WOUND ASSESSMENT Konsep Dasar Keperawatan Luka

Adi Subrata, M.Kep

SI Ilmu Keperawatan FIKES UMMGL 2015

5 Basic Skills of Wound Caring

1. Anfis integumentum

2. Memahami 3 tahapan

proses penyembuhan

luka (inflamasi,

proliferasi dan maturasi)

3. Pengkajian luka

4. Cleansing Luka

5. Memilih topikal terapi

Kelenjar

minyak

Urat saraf

Folikel rambut Vena Arteri Akar

rambut

Serabut saraf

sensor

Kelenjar

keringat

Penerima

sensor

Batang rambut

5 MAIN OBJECTIVES 1. Mendapatkan informasi yang relevan

tentang pasien dan luka

2. Memonitor proses penyembuhan luka

3. Menentukan program perawatan luka

pada pasien

4. Mengevaluasi keberhasilan perawatan

5. Memudahkan perawat untuk

mensistematiskan intervensi yang

dimulai dari pengkajian

Efek GULA DARAH TINGGI A. Neuropati sensorik (baal, kurang

peka terhadap stimulan invasif)

B. Neuropati motorik (kelemahan

otot, atropi)

C. Neuropati otonom (kaki kering et

causa defisit fungsi kelenjar

keringat)

D. Disfungsi Sel darah putih

Gambaran Luka Kronis

MONITORING – OBSERVATION – INSPECTION

Daily monitoring of a

patient skin,

observation the

dressing, especially if

dressing stay in place

for several days

Documentation :

Dressing dry and intact,

surrounding skin within

normal limits

HOLISTIC ASSESSMENT

1. Identitas, RPS, RPD

2. Etiology

3. Duration of the wound / age

4. Factor that impede healing

1. ETIOLOGY. Ex:Dekubitus/ulkus DM

Kerusakan jaringan kulit akibat adanya penekanan antara jaringan lunak dengan daerah

tulang yang menonjol pada support surface yang keras, dalam jangka waktu yang

panjang dan terus menerus

ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM

Penyebab kejadian : kombinasi dari gangguan vaskular, peripheral neuropathy dan peningkatan faktor resiko infeksi pada penderita

Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya

2. Duration of wound

The age of the

wound

Guidelines for

pressure ulcer and

arterial wounds that

has not improve, 2 –

4 weeks recommend

biopsy

3. Factor that impede healing Comorbid condition

(malignancies, diabetics, etc)

Medications

(chemotherapy, corticosteroid)

Decreasse oxygeation and tissue perfussion

Alteration in nutrition and hydration

Psychosocial barriers

(Family factors, financial, etc)

Wound Location

Betes Jensen Wound Assessment

1. Ukuran luka

2. Kedalaman luka

3. Tepi luka

4. GOA

5. Tepi jaringan nekrosis

6. Jumlah jaringan nekrosis

7. Tipe Eksudat

8. Jumlah eksudat

9. Warna kulit sekitar luka

10. Jaringan edema

11. Pengerasan jaringan tepi

12. Jaringan granulasi

13. Jaringan epitelisasi

Bates-Jensen Wound

Assessment Tool.pdf

(1)Ukuran dan (2)kedalaman luka

Pengkajian 2 dimensi (Panjang x lebar)

Metode WOUND TRACING

Menggunakan plastic transparan

DIGITAL WOUND IMAGING (Aranz Medical Silhoutte Mobile)

Pengukuran luka 3D

Panjang x lebar x kedalaman

Pengukuran kedalaman luka

(3)Tepi luka • Tepi luka yang baik adalah halus,

tipis dan lunak.

• Tepi luka yang tebal harus

ditipiskan, yang kasar harus

dihaluskan, yang kotor harus

dibersihkan dan yang keras harus

dilunakkan.

• Luka akan mengalami

penyembuhan yang optimal jika

sekitar luka utuh, tidak bengkak,

tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak

mengeras, tidak sianosis.

(4)GOA/cavity/undermining/sinus

Mengkaji GOA

(5)Tipe jaringan nekrosis

• Wajib dihilangkan

• Kerusakan

jaringan sebagai

efek defisit

oksigen

• Jenis: Slough,

black necrosis

Maggot Debridement Therapy

Maggot Debridement Therapy

Raynaud Phenomenon

Raynaud PHENOMENON in LUPUS

(6)Jumlah jaringan nekrosis

(7)Tipe eksudat

Eksudatcairan hasil

reaksi inflamasi

ekstravaskular dengan

berat jenis tinggi (diatas

1.020) dan seringkali

mengandung air, elektrolit,

nutrient, mediator

inflamasi, trombosit, enzim

pencerna protein, growth

factor

Tipe eksudat

Tipe eksudat

Tipe eksudat

(8)Jumlah eksudat

Kategori jumlah eksudat

Warna kulit

sekitar luka

(9)Warna kulit

sekitar luka

KULIT SEKITAR LUKA / PERIWOUND SKIN

a. Gatal

b. Maserasi (Kulit terus menerus dalam keadaan basah. Kulit menjadi lebih lunak, berubah warna menjadi putih, dan dapat dengan mudah terinfeksi oleh bakteri dan jamur)

c. Peripheral edema

d. hiperpigmentasi

(10)Jaringan edema

Faktor pencetus edema pada luka kronis

Faktor pencetus edema pada luka kronis

(11)Pengerasan tepi luka

Pengerasan tepi luka adalah

permasalahan tersendiri saat

pengkajian luka karena jika hal

tersebut dibiarkan luka ketika

sembuh akan menjadi

hipergranulasi.

Maka dari itu solusinya bisa

dengan dilunakkan terlebih

dahulu kemudian bisa

dilakukan cutting pada area

yang berlebih

Pengerasan tepi luka

Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka :

a. Peripheral Edema

b. Nekrosis

c. infeksi

Pengkategorian “wound induration”

1 = Tidak ada

2= Pengerasan < 2 cm di sebagian

kecil sekitar luka

3= Pengerasan 2-4 cm menyebar <

50% di tepi luka

4= Pengerasan 2-4 cm menyebar >

50% di tepi luka

5= Pengerasan > 4 cm di seluruh

tepi luka

“wound induration”

(12)Jaringan granulasi

SKORING

1= kulit utuh atau stage 1

2= terang 100 % jaringan granulasi

3= terang 50 % jaringan granulasi

4= granulasi 25 %

5= tidak ada jaringan granulasi

Jaringan Granulasi Jaringan granulasi adalah

jaringan fibrosa yang terbentuk dari

bekuan darah sebagai bagian dari

proses penyembuhan luka

Ciri: berwarna merah, lembab,

lembut jika disentuh, dan memiliki

penampilan yang bergelombang

Jaringan Granulasi Pembentukan granulasi berfungsi

a. untuk menyuplai vitamin,

mineral, glukosa, dan asam amino

ke fibroblas

b. Untuk memaksimalkan

pembentukan kolagen

c. Untuk membebaskan jaringan

dari nekrosis, benda asing, dan

infeksi sehingga mempercepat

penyembuhan

Warna dasar luka

a. Red : granulasi (merah cerah) /

epitelisasi (merah muda)

b.Yellow : Kuning, lembek menempel di

area kulit sebagai dampak kematian

bakteri di area luka. Sifat avaskuler,

KKI (kontaminasi, kolonisasi, infeksi)

c. Black : Hitam, keras, wajib

dihilangkan, KKI.

(13)Jaringan epitelisasi

1 =100 % epitelisasi

2 = 75 % - 100 % epitelisasi

3 = 50 % - 75% epitelisasi

4 = 25 % - 50 % epitelisasi

5 = < 25 % epitelisasi

Epitelisasi (Fase Proliferasi) Fibroblas mengeluarkan

“keratinocyte growth factor

(KGF) yang berperan dalam

stimulasi mitosis sel epidermal.

Keratinisasi akan dimulai

dari pinggir luka dan akhirnya

membentuk barrier yang

menutupi permukaan luka

Ciri: warna merah muda, mulai

terjadi penutupan luka

BAU TIDAK SEDAP / ODOR Bau dapat disebabkan

oleh adanya kumpulan bakteri yang menghasilkan protein

Apocrine sweat glands (kaki, ca mamae, ketiak)

CA MAMAE

CA CERVIX

CA CERVIX

TANDA INFEKSI ?

Proses inflamasi / peradangan yang memanjang : kemerahan (rubor), odema (tumor), nyeri (dolor), panas (kalor), functio laesa (defisit fungsi organ)

Cara Pengambilan Kultur

a. Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan

b. Cuci tangan

c. Buka balutan luka lama

d. Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN antiseptik

e. Keringkan dengan kasa steril

f. Tunggu sampai eksudat keluar

g. Lakukan pengambilan sampel kultur dengan mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan yang mewakili seluruh area luka

h. Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman harus disimpan dalam almari es / suhu dingin

Cara Pengambilan Kultur

Pengambilan Kultur

Pengambilan Kultur

WOUND PAIN An unpleasant

sensory and emotional experience with tissue damage

Hypnonursing management : pain relief

Wong Baker FACES