PATHOLOGIES BUCCO -DENTAIRESPATHOLOGIES BUCCO -DENTAIRES

• Docteur Pierre GANGLOFF

• Service d’Odontologie

CHR Metz-Thionville• IFSI (Mars 2010)

Interactions avec les autres appareils et systèmes

Exemple de l’endocardite d’Osler

PLAN DU COURSPLAN DU COURS

• Complexe stomatognatique

• Histologie • Physiologie • Carie dentaire• Foyers infectieux

dentaires et manifestations à distance

• Traumatismes• Transplantations• Implantologie

LE COMPLEXE STOMATOGNATIQUELE COMPLEXE STOMATOGNATIQUEKAWAMURA 1973KAWAMURA 1973

« Chaque élément du complexe stomatognatique peut, lorsqu’il est perturbé ou altéré, induire l’apparition d’un cercle vicieux qui intéresse le complexe dans son ensemble »

Encéphale

Dent - Périodonte

Structure parodontale A.T.M

Muscles masticateurs

HISTOLOGIE DE L’ORGANE HISTOLOGIE DE L’ORGANE DENTAIREDENTAIRE

• Aspect macroscopique

• Aspect microscopique

• Environnement de la dent

Incisive :

coupe

longitudinale

avec

alvéole et

ligament

EMAIL DENTAIREEMAIL DENTAIRE• Substance la plus minéralisée de l’organisme 97% minéral avec des cristaux d’hydroxy- apatite (Ca)10 (PO4)6 – X2

X= hydroxy (OH)X= Carbonato (CO3)

X=Fluoro (F) résistance +++ aux acides,

Excès de fluor = fluorose

• Émail = subst.et non tissu. Non vascularisé, non innervé, plus de ¢, extrême résistance importance dans

identifications médico-légales

Carie amélaire indolore

Émail dentaire (micro électronique à balayage)

LES DENTINESLES DENTINES

Tissu avec

prolongements ¢ innervé, vascularisé

Carie dentinaire

= sensibilité

Sécrétion d’une prédentine, puis minéralisation en dentine

Mantle dentine, dentine primaire, 2re, tertiaire

LA PULPE DENTAIRELA PULPE DENTAIRE

• Tissu conjonctif spécialisé avec des ¢,

des vaisseaux, des nerfs

• Complexe dentino-pulpaire = unité biologique fondamentale et indissociable

• Si atteinte pulpaire : inflammation d’un tissu dans une cavité inextensible

Douleurs +++

PHYSIOLOGIE DE L’ORGANE DENTAIRE

• Nomenclature OMS et numérotation des dents

Denture lactéaleDenture lactéale

• 20 dents lactéales

soit par hémi-arcade:

Incisives (2)

Canine (1)

Molaires (2)

Denture lactéaleDenture lactéale• Numérotation

des dents en chiffre romain (I,II,III,IV,V) ou cadran 5, 6, 7et 8

• 20 dents lactéales

• Évolution étalée de naissance à 3 ans

Denture définitiveDenture définitive

• 32 dents soit par hémi-arcade: 2 incisives, 1 canine, 2 prémolaires, 3 molaires

Denture définitiveDenture définitive

• Numérotation des dents en chiffre arabe (18,17,…)

• 32 dents définitives• Évolution de 6 à

18-25 ans.

Examen orthopantomogramme

PATHOLOGIEPATHOLOGIE DENTAIREDENTAIRE

1 - La carie de l’émail

2 - Les caries dentinaires

3 - Les pulpopathies

4 - La desmodontite

5 - Les complications

1 – 1 – LA CARIE DE L’EMAILLA CARIE DE L’EMAIL

Maladie infectieuse due à des bactéries cariogènes responsables de la destruction des tissus durs de la dent. 3ème fléau OMS

Trilogie de KEYES :

• Accumulation de plaque bactérienne ( hygiène)

• Présence de sucres fermentescibles ( acides)

• Notion de « terrain » : émail et dentine propices à la carie

DIAGRAMME DE KEYES 1962

Interactions flore / hôte

Amélogénèse imparfaite

Plaque bactériennePlaque bactérienne

• Accumulation hétérogène de bactéries aérobies et anaérobies au sein d’une matrice intercellulaire muco protéique

• Développement en quelques heures en l’absence de brossage

Écosystème buccalÉcosystème buccal

• Bouche = site anatomique septique

• 108 à 109 bactéries/ mg de plaque

• 220 à 250 espèces bactériennes • Entre 10 et 50 mg de plaque ds cav. buccale

• Plus de bactéries que de ¢ (1013) dans le corps humain !!!

• Écosystème en équilibre

Écosystème buccal

Bactéries cariogènesBactéries cariogènes : Streptococcus mutans : utilise et transforme le saccharose nécessaire à sa croissance et à sa survie, produit en retour des acides organiques

(pH )

A partir du saccharose, synthétise des polysaccharides extracellulaires insolubles participant au développement de la plaque : favorisent la cohésion des bactéries entre-elles et leur adhérence aux surfaces dentaires. Autres bactéries : Actinomyces - Lactobacillus

Rôle du pH sur la plaqueRôle du pH sur la plaque

Exposition de

la plaque

bactérienne aux

sucres

fermentescibles

pH par production d’acides organiques

Pouvoir tampon de la salive débordé

Déminéralisation de l’émail par passage de Ca et phosphates en solution

AlimentationAlimentation

• Sucres fermentescibles (saccharose) rôle clé dans production acide et polysaccharides par les bactéries

• Ex: Sd du biberon (polycaries chez enfant)

HôteHôte• Pathologies Générales exposant à la carie

modification de sécrétion salivaire :

Déséquilibre hormonal (diabète)

Lupus érythémateux, polyarthrite rhum.

Sd de Gougerot Sjögren (mal. auto-imm.)

Irradiation cavité buccale, Chimiothérapie

Pathologie pancréatique, hépatique, neuro, toxicomanie, …

Caries radiques, dents d’ébène:conséquences de la radiothérapie

ORN mandibulaire

Traitements responsables de la Traitements responsables de la diminution du débit salivairediminution du débit salivaire

• antidépresseurs• anti-psychotiques• anticholinergiques

• antihistaminiques• anti-hypertenseurs

• diurétiques

• hypnotiques• anti-parkinsoniens

Prévention de la cariePrévention de la carie• Hygiène + + +• Consultation odontologique ts les

6 mois (prévention + +)• Bilan individuel de cariosusceptibilité• Scellements des sillons (sealants)

• Éducation collective et individuelle + +• Bon équilibre alimentaire• Vaccin contre la carie : prob ++• Génie génétique : équipe Suédoise modifie le génome d’une bactérie (lactobacillus) gène capable de tuer Steptococcus Mutans (Nature 2002)

Le fluorLe fluor = agent carioprophylactique = agent carioprophylactique Sel fluoré = méthode communautaire offerte à tous ,

utilisable dès la diversification de l’alimentation de l’enfant

Ne pas utiliser si eau de boisson contient plus de 0,3mg de F/ l (DRASS)

Cp ou gouttes non prescrits si :

• Enfant consomme du sel fluoré

• Enfant avec brossage régulier avec dentifrice fluoré

Enfant 3 ans : pas de dentifrice fluoré car ingestion

Enfant de 3 à 6 ans : dentifrice fluoré faiblement dosé en F ( 250 à 600 ppm)

Enfant 6 ans : dentifrice familial ( F : 1000 à 15OO ppm)

• Eau de boisson teneur en F 0,3 mg/l

2 – LES CARIES DENTINAIRES2 – LES CARIES DENTINAIRES

Évolution vers la dentine de caries de l’émail non traitées. Parfois : dysplasies de l’émail ou lésions dystrophiques

Signe : douleur (inconstante) spontanée ou provoquée par irritation thermique ( chaud, froid) ou chimique ( sucre, acide)

Traitement : excision de la dentine pathologique, coiffage dentinaire et mise en place d’une obturation

3- LES PULPOPATHIES3- LES PULPOPATHIES

soit : évolution et complication de carie dentaire ou amélodentinaire non traitée,

ou traumatisme, ou irritation chimique / physique ,

ou infection parodontale (pulpite à rétro)

Traitement : pulpectomie

Si absence de traitement évolution vers :

Pulpite aiguë (douleurs spontanées, intenses, avec paroxysmes nocturnes) Pulpite purulente ( douleurs spontanées moins nettes)

Pulpite nécrosante ou gangreneuse ( disparition des douleurs spontanées, odeur putride à l’exploration)

4 – LA DESMODONTITE : atteinte inflammatoire du ligament parodontal

• Conséquence d’une pulpite non traitée

• Douleur continue, irradiant, intense, pulsatile

• Mobilité de la dent causale

• Impression de « dent longue »

• Sensibilité à la percussion axiale

• Phase congestive suppuration

5 – COMPLICATIONS loco-régionales

• Granulome radiculo-dentaire = épithelio-granulome

• Kyste radiculo-dentaire

• Ostéo-périostite

• Cellulite ou phlegmon

Granulome radiculo-dentaireGranulome radiculo-dentaire : :

• Image radio-claire (raréfaction osseuse à l’apex)

Tumeur inflammatoire localisée à l’apex d’une dent

• évolution à bas bruit

• Subit des poussées inflammatoires

Kyste radiculo-dentaireKyste radiculo-dentaire

Évolution du granulome non traité

Déformation osseuse

Disparition progressive de la corticale osseuse

Accident de surinfection kystique

Ostéo-périostiteOstéo-périostite

• Migration du pus depuis l’apex vers l’extérieur puis fistulisation au périoste

• Douleur intense et pulsatile, intra-osseuse

Les cellulites odontogéniquesLes cellulites odontogéniques

formes topographiques ( génienne, mentonnière,…)

inflammation du tissu celluleux périmaxillaire (tissu de remplissage)

• Fistulisation au périoste, le pus pénètre les tissus mous

• formes anatomo-pathologiques (séreuse, suppurée, gangreneuse)

Cellulites odontogéniques : formes anatomo-pathologiques

• CAC séreuse : prédominance vasodilatation et œdème

• CAC suppurée : collection purulente (flot)

• CAC gangreneuse : + grave, + rare, zone de nécrose intéresse muqueuse, peau, os, muscles…

• cas particuliers : terrain (immunodéprimés, TTT agressifs, germes anaérobies)

Clinique d’une C.A.C suppuréeClinique d’une C.A.C suppurée

• Signes généraux : fièvre à 38°-39°, A.E.G, fatigue, appétit

• Douleur continue, intensité moyenne, si dent causale postérieure :trismus

• Tuméfaction d’une région périmaxillaire + signe du flot

Formes topographiquestopographiques des cellulites

Abcès sous périosté

Extraction dent causale, drainage chirurgical, antibiothérapie

Cellulites chroniquesCellulites chroniques

• Traitement difficile tjrs avec séquelles

• Évolution sur plusieurs mois , voire années

• Nœud celluleux = tuméfaction dure localisée

• Pas de signes fonctionnels majeurs

• Fistulisation vers la peau ou CB

• Aspects inesthétiques

Cellulites diffuses Cellulites diffuses Cas particulier : NOMANOMA

• Perte de substance +++ de la CB, et structures adjacentes

• Afrique subsaharienne

• Stomatite gangreneuse foudroyante cancrum oris = visage de la pauvreté

Complications infectieuses régionalesComplications infectieuses régionales

• Sinusite (dents maxillaires antrales)

• Thrombophlébite de la Veine Faciale

• Staphylococcie maligne de la face

• Adénite, adéno-phlegmon

• Atteintes OPH (uvéites,…)

Infections focalesInfections focales

= Manifestations à distance par divers mécanismes étiopathogéniques des foyers infectieux et/ou pathologies bucco-dentaires.Historiquement: 1891 Miller (C.Buccale = source d’infection)

1912 Billings (Arthrite chronique et infection orale)

Etiopathogénie des infections focales:

Théorie infectieuse,

immuno-allergique,

irritative réflexe

Formes cliniques d’infections à distanceFormes cliniques d’infections à distance en en relation avec un foyer dentairerelation avec un foyer dentaire

• Thrombose du sinus caverneux

• Choc septique et septicémies

• Abcès pulmonaire

• Maladie coronaire (foyers parodontaux)• Arthralgies• Abcès hépatique

• Endocardite infectieuse (OSLER) +++• Abcès cérébral• Méningite

par

incidence

décroissante

Théorie de Van Velzen

• Infection métastatique (colonisation à distance)

• Libération de toxines par les organismes

(réactions plaquettaires infarcissement tissulaire)

• Inflammation métastatique en relation avec traumatisme immunologique

Pathologie dermatologique

• Pelade

• Eczémas

• Allergies streptoccociques et staphyloccociques

• Prurigo

• Urticaire

• Acné rosacé

• Périartrite noueuse cutanée

Pathologie ophtalmique

• Uvéite séreuse, exsudatives

• Pathologie du vitré• Neuropathies optiques • Manifestations

secondaires à des épines irritatives dentaires

Maladies parodontales- pathologies générales

• Processus infectieux et réaction inflammatoire tissus de soutien de la dent

• Gingivite - Parodontite

• Diabète - Patho cardiovasculaires - Respiratoire- Naissances prématurées

• Diagnostic précoce et prise en charge +++

Kystes d’origine dentaire

• Liés au développement de la dent ( non plus d’origine infectieuse)

12

3 4

• Perles d’Epstein kystes gingivaux du Nné

• Kystes gingivaux de l’adulte• Kératokystes odontogènes

isolés ou multiples (Naevomatose basocellulaire)

• Kystes folliculaires ou dentigères

• Kystes d’éruption

Tumeurs odontogèniques bénignes

• Améloblastome• Tumeur

odontogénique épidermoide

• Tumeur de Pindborg• Odontomes composés

et complexes

Traumatismes dentairesTraumatismes dentaires

• Fêlures

• Fracture coronaire

• Fracture radiculaire• Contusion

• Subluxation

• Luxation complète

Traumatismes dentairesTraumatismes dentaires

• Fréquence élevée chez enfants 8 -11ans

• Surtout dents antérieures (luxation incisives)

• Denture temporaire : risque retentissement sur les dents sus-jacentes (définitives)

• Denture définitive : CAT en cas luxation complète

Traumatismes dentairesTraumatismes dentaires

• Fêlure : problème herméticité

• Fracture coronaire, radiculaire : restauration ou avulsion

• Luxation partielle: traitement contention 4 à 6 semaines

• Luxation complète : réimplantation immédiate et contention Délai +++

Rôle de l’IDE face à une luxation Rôle de l’IDE face à une luxation complète dentairecomplète dentaire

•Conservation de la dent dans milieu approprié : sérum physiologique stérile, salive vestibule buccal, lait, à T° de 37° C

• Rassurer patient et parents +++

• Ne pas essuyer la dent (conservation des fibres ligamentaires ++)

• Ne pas rincer la dent sous l’eau

• Ne pas immerger la dent dans solution antiseptique

Transplantation - Réimplantation

• Utilisation d’un germe dentaire et transplantation à la place d’une dent délabrée non conservable

• Présentation d’un cas clinique

ImplantologieImplantologie

• Critères et sélection des patients +++

état de santé, évaluation locale (hygiène, os disponible, obstacles anatomiques, occlusion, tissus gingivaux…) bilan radiographique, type de restauration prothétique

• Branemark (Suède) 1969

• Racine artificielle titane: ostéo-intégration

• Avenir +++

• Coût +++