Pascualama Barrick

Industrial e InfraestructuraRevision Tiempo Perdido

P6SL Lama – San Juan Argentina

GV20110363005.ppt© 2011 Fluor. All Rights Reserved.

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PROYECTO PASCUA LAMA ARGENTINA

CM GERENTE EN TERRENO

GEORGE RABB

CM GERENTE CONSTRUCCIÓN

ANTHONY WIEDNER

CM GERENTE SEGURIDAD DE TERRENO DAVID WILLIAMS


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Informe de Investigacion de Incidente

Fecha: 11-25-2012 Hora: 15:30 Tipo de Trabajo:

Levantamiento de Aceros Tarea: Empleados

estaban retirando y asegurando el jib al boom.


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Descripción de Proyecto

Fluor Techint es un proyecto conjunto en el que está construyendo una planta de producción para procesar oro para el cliente Barrick. El proyecto se ubica en Argentina y tiene un costo estimado de 8 mil millones de dólares.


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Información de Lesión

Tipo Incidente: Accidente clasificado DART-L Lugar Incidente : Edificio Stock Pile(apilado)

Eje 2 Columna A Tipo de Trabajo: Izaje de Acero Lesión: Amputación de primera falange de mano

izquierda en dedo del medio y dedo anular. Estado actual del Empleado: En casa con

reposo.


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Información del Empleado

Nombre: Oscar Robledo Edad: 35 Cargo: Supervisor de Maniobras de Izaje. Clasificación: Oficial #1 Años de Experiencia: Información no disponible

Tiempo en el Proyecto: 11 meses Fecha de Contratación: Diciembre 16, 2011 Supervisor: Antonio Cáceres


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Información de Empleado

Dirección: Gral. Paz Este 2260 – Santa Lucia Teléfono: 0264-155240600 Numero Empleado:4378 DNI:26547723 Estado Civil: Casado Niños: Información no disponible Incidentes anteriores: No registra Capacitaciones: Manual de Manejo de Cargas., Trabajo

en alturas, Identificación de Peligros, Inducción a hombre nuevo y Capacitación de Primer Auxilio.


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Eventos Principales

A las 8:00 el equipo de levantamiento en acero realizó la reunión de ATS para la instalación de piezas livianas de acero estructural.

A las 8:30 el equipo comenzó el levantamiento de acero en el eje 2 del Edificio de apilados (Stock Pile).

A las 12:00 el equipo se fue almorzar. A las 13:00 el equipo de levantamiento de acero continuo

instalando acero estructurales en el eje 2 columna M-P. A las 14:00 El Supervisor llamo al encargado para retirar

el jib. A las 14:30 El operador les explica al equipo de

levantamiento como retirar el jib.


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Descripción de Incidente

Un equipo de levantamiento de acero fue llamado para retirar un camión jib de Grúas Grove modelo RH-760E.

El Supervisor y 5 trabajadores se trasladan al sector sur de Eje 2 donde había mas espacio para hacer el trabajo.


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Descripción de Incidente

El operador de la grúa procede a explicar al equipo de como hacer el trabajo. La tarea tiene tres pasos: – Retirar el boom– Verificar que el enganche del jib

este alineado. – Instalar pasador de seguridad para

transporte.

El equipo firmó el ATS.

Los empleados fueron posicionados de acuerdo a lo

explicado (ver diagrama siguiente diapositiva). El rigger fue asignado para dirigir el trabajo.


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2

1

3

4

56

2

3

4

5

6

Oscar Robledo (lesionado)

Lucas Bustamante

Anibal Tobares

Luis C Línea etiqueta (Tag Line)

Fabián Alarcón (Signal Man)

Fuensalida Andrés (Operador de Grua)

1

Descripción de Incidente: Posicionamiento de empleado


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Descripción de Incident

El Rigger advirtió a los trabajadores que la maniobra estaba comenzando y los trabajadores respondieron.

El operador de la grúa retira boom para asegurar jib. El Sr. Robledo comienza a gritar cuando se da cuenta que

sus 2 dedos estaban atrapados entre el enganche del jib. El Sr. Bustamante quien estaba delante del Sr. Robledo,

reaccionó de inmediato y le dijo al operador de la grúa que extendiera el brazo de la grúa, para liberar los dedos.

El Sr. Robledo fue bajado de la grúa y el supervisor fue avisado inmediatamente.

El Plan de Emergencia fue activado.


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Metodologia de Root Snap ChartSecuencia de eventos

A B

Charla de Seguridad de 5 min en Seguridad

de Eslingas.

25/11/2012 08:00 hrs. ATS Completado para

instalación acero estructural liviano.

Es una actividad del día a díaLegenda

Barreras Quebrada

Oportunidades para mejoramiento

Barreras de seguridad

Factor Causal

FC

25/11/2012 12:00hs

ALMUERZO

25/11/2012 14:00hs

Instrucciones de retiro de Grúa Jib Grove

RT760E

Grupo había trabajado por 6 meses

Empleado firma ATS para retiro de jib.

Área estaba liberada de obstrucciones

25/11/2012 14:30hs

Operador de grúa explica los pasos de

retirar el jib.

Ningún procedimiento formal escrito estaba disponible

Buena condiciones de clima

El encargado estaba en el área de trabajo.

Personal estaba posicionado correctamente.


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C D


25/11/2012 15:30 hrs.

Oscar Robledo, se le atrapa mano entre enganche de jib.

Mano izquierda, dedo del medio y anular.

25/11/2012 15:00hs

Movimiento de maquinaria comienza

El hombre de señal advirtió el retiro del boom.

25/11/2012 15:30hs

Un colega le grito al Operador de Grúa para que extendiera el boom para liberar los dedos.

Operador de Grúa bajo a ver el problema.

25/11/2012 15:25hs

Oscar Robledo coloca mano en el enganche

del jib.

Todo personal respondió a las instrucciones del hombre

de señal.

Todo personal estuvo esperando el movimiento

del boom.

CF

Ningún interferencia externo

El emergencia fue activado


15

E F


25/11/2012 15:35hs

Sr. Robledo fue llevado al 3100 servicio medico.

El empleado fue estabilizado y atención medica fue dada.

25/11/2012 15:40hs

Empleado fue traslado a San Juan para atención medica

en clínica Mercedario

Procedimiento para preservar falanges amputado.


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Fotos de Incidente


17

Fotos de Incidente


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Condiciones del Clima

El tiempo era soleado con temperaturas entre 8 y 15 grados. La ráfaga de viento tenía una velocidad máxima de 40 kilómetros por hora.


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Factores Contribuyente

1. La metodología del trabajo se explicó verbalmente por el operador de la grúa.

2. El punto de enganche no tiene una etiqueta de precaución que advierta sobre el peligro de enganche.

3. Al empleado se le dio la tarea de solamente enganchar o instalar el pasador.

4. Era la primera ves que el trabajador hacia este tipo de trabajo. No hubo capacitación formal.


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Causa Raíz(es)

Error Humano, El empleado posicionó su mano justo en el punto de enganche, cuando el operador de grúa retiraba el boom para alinear y proceder con la instalación del pasador de seguridad.

La falta de controles para mitigar no estaban en su lugar.


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Causa Raíz(es)

Falta de conocimiento y capacitación con configuración nueva de grúa y su operaciones.

El equipo entero tenia poca experiencia con este tipo de Grúa y su desmovilización.

Complacencia, por no estar alerta a la comunicación y los procedimientos.


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Acciones Correctiva Acciones & Seguimiento

Causa Raíz Acciones Correctiva Responsable Fecha de Finalización

Error Humano #1 – Un ART va ser completado para samblaje y desamblaje de grúas.

Lazaro Bertorello December 8, 2012

Falta de Controles en el lugar, precauciones.

#2 – Todo puntos de enganche del jib de las grúas van hacer pintado para destacar la precaución.

Lazaro Bertorello December 16, 2012

Falta de comunicación apropiada, capacitación.

#3 – Un equipo va ser designado para traslado, asemablaje y desamblaje de grúas.

Lazaro Bertorello TBD


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Acción Correctiva Acción #2 Fotos


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Lecciones Aprendido

La práctica hace la perfección. Practica el procedimiento antes de implementar, asegura que todos los involucrados están advertidos de su entorno y de los peligros asociados con cada tarea. En este caso el punto de enganche nunca fue identificado.

SOP (Procedimiento Estándar de Operación) debe ser escrito y comunicado a todo involucrados.

El ATS debe incluir riesgos asociados a puntos de enganche en la configuración del tipo de grúa.


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Lecciones Aprendido

Empleados que regularmente se ubican y requieren tener sus manos cerca de puntos de peligro, siempre deben estar alerta o pendientes a los movimientos de rotación o peligros de los equipos.

Capacitar a todos los involucrados en desmovilización de grúas antes de comenzar una tarea.

Identificar y marcar todos los peligros potenciales con mayor riesgo.

Los trabajadores durante el desarrollo de la tarea, deberán mostrar que las manos estén libre y fuera de peligro. Para mostrar que el mensaje fue entendido.

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