28
PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR Semester GASAL ta. 2014/2015 Formulir Pendaftaran Nama Program Program Studi Bidang Keahlian Kelas (Khusus MMT) Nomor Tes : : : : : : _________________________________________________ MAGISTER / DOKTOR (coret yang tidak perlu) _________________________________________________ _________________________________________________ PROFESIONAL / EKSEKUTIF (coret yang tidak perlu) ______________________ (diisi petugas pendaftaran) Program Pascasarjana Institut Teknologi Sepuluh Nopember – Surabaya Kampus ITS Sukolilo Surabaya, 60111 Telp :

pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTORSemester GASAL ta. 2014/2015

 

Formulir Pendaftaran

Nama  Program Program Studi Bidang Keahlian Kelas (Khusus MMT) Nomor Tes 

: : : : :  :

_________________________________________________ MAGISTER / DOKTOR (coret yang tidak perlu) _________________________________________________ _________________________________________________ PROFESIONAL / EKSEKUTIF (coret yang tidak perlu) ______________________ (diisi petugas pendaftaran)

Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh Nopember – Surabaya

Kampus ITS SukoliloSurabaya, 60111

Telp :(031) 5992526, 5994251 ext.

Page 2: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir yang Harus Diisi

Halam

an 2

Untuk Peserta Program Magister (S2):

No Formulir yang harus diisi

Halaman

Tipe PelamarPelamar BPP

DN

Pelamar dgn biaya instansi

Pelamar dgn biaya

sendiri/lain1. Data Calon

Mahasiswa4 s/d 6

2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d 12 7. Formulir F 13 8. Formulir G 149. Lampiran 15

Untuk Peserta Program Doktor (S3):

No Formulir yang harus diisi

Halaman

Tipe PelamarPelamar BPP

DN

Pelamar dgn biaya instansi

Pelamar dgn biaya

sendiri/lain1. Data Calon

Mahasiswa4 s/d 6

2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d 12 7. Formulir F 138. Formulir G 14 9. Formulir H 15

10. Lampiran 15

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN – DIKTI (S2 & S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.

b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS harus mempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).

Page 3: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Informasi dan Persyaratan Pendaftaran1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan

jelas.

2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 2 lembar (ditempel di formulir

pendaftaran)b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (ditempel oleh panitia di kartu

ujian)

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 400.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3) pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran program pascasarjana ITS:

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.

5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan sendiri ke alamat:

Direktur Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh

NopemberKampus ITS Sukolilo

Surabaya, 60111

6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:

S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 3 Maret – 30 April 2014S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 3 Maret – 30 Mei 2014

7. Ujian Masuk :

S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 13 Mei 2014S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 10 Juni 2014

Pengumuman Hasil Ujian Masuk (Beasiswa dan Non Beasiswa) : 8 Juli 2014

8. Kuliah Penyegaran Beasiswa dan Non Beasiswa : 4 – 29 Agustus 2014

9. Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Program Pascasarjana (S2 dan S3) BPP DN dan Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS

10.Kegiatan Semester Gasal 2014 / 2015 Program Pascasarjana (S2 dan S3) BPP DN dan Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS

11.Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

12.Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website PPs ITS.

Page 4: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Informasi dan Persyaratan Pendaftaran

Page 5: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Data Calon MahasiswaH

alaman 5

A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)

1. Program Studi : ____________________________________________________2. Bidang Keahlian : ____________________________________________________3. Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI

❏ BPP DN ❏ Lainnya________________________4. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)

jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________

B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________2. NIP/NIPY : ________________________________________________________3. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________4. Alamat Surat : ________________________________________________________

________________________________________________________ Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________ Telepon : _______________________ , HP : ___________________________ E-mail : ________________________________________________________5. Agama : _______________________ , Golongan darah : _______________6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Instansi : _____________________________________________________2. Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________ Kota : ______________________ , Kode Pos : ___________________ Telepon : ______________________3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)4. Tahun mulai bekerja : ______________________

-------*) coret yang tidak perlu

Page 6: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Data Calon MahasiswaH

alaman 5

D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIKD.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________

2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai :

____________________ Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)4. IPK S-1 : _____________ IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)5. Gelar : Sarjana _____________________

D.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________

2. Jurusan / Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________4. IPK S-2 : _________________5. Gelar S-2 : _________________

D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama

Pendidikan

D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) `2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

-------*) coret yang tidak perlu

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: _______(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)

Page 7: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Data Calon MahasiswaH

alaman 5

3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

-------*) coret yang tidak perlu

Page 8: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Halam

an 10

Data Calon MahasiswaD.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

1. Penelitian, cantumkan :Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

2. Publikasi, cantumkan :Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

E. REKOMENDASIMenyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.

F. INFORMASI LAINTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

G. KETERANGANKeterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

………………..…., ……………………..20…

(……………….

Pas Foto4 x 6

Page 9: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Halam

an 10

Data Calon Mahasiswa………………………..)

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Page 10: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir A (untuk Pemohon BPP DN)

Halam

an 10

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Dosen tetap : ………………………………………………………………………………

NIP/NIPY : ………………………………………………………………………………

menyatakan berminat mengikuti program :

Magister Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 20___Yang menyatakan,

( ____________________________)

Page 11: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir B (untuk Pemohon BPP DN)

Halam

an 10

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan

Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus

dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :

______________________

_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh

Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 20___

Dir/Ket/RektorAkad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )NIP/NIPY.

Page 12: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir C (untuk Pemohon BPP DN)

Halam

an 10

RIWAYAT PEKERJAAN1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)

Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur Pembantu Rektor / Ketua / DirekturDekan / DirekturPembantu Dekan / Asisten DirekturKetua JurusanSekretaris JurusanKetua Lembaga / Pusat

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 13: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir D (untuk pelamar dengan biaya instansi)

Halam

an 10

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSIDalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr. __________________________________________________________________________

Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri

sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan

Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen

tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :

_________________________

___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh

Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ________________20___

Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________

( _____________________________________ ) NIP/NIPY.

Page 14: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir D (untuk pelamar dengan biaya instansi)

Halam

an 10

Page 15: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir E - RekomendasiH

alaman 12

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon: _______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

-------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Page 16: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir E - RekomendasiH

alaman 12

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar Biasa Baik

Baik Seka

li

Baik

Rata-rata

Kurang baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

-------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Page 17: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir F – Usulan Topik TesisH

alaman 13

USULAN TOPIK PENELITIANCALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _____________________________________________________

Program Studi : _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________

Usulan Topik :

-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Page 18: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir G – Usulan Topik DisertasiH

alaman 15

RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASICALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR

PROGRAM PASCASARJANA ITSNama : _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 – 20 halaman, sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS (bisa didownload di website PPs ITS atau datang langsung ke Sekretariat PPs ITS).

-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Page 19: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

Formulir H – Kesediaan Calon Pembimbing

Halam

an 15

KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBINGUNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTORINSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama Calon : _________________________________________________________

2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana penelitian dengan baik ?

3. Apakah saudara menyetujui tema penelitian yang diusulkan pendaftar ?

4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagi pendaftar yang bersangkutan jika yang bersangkutan lulus ujian masuk program S-3 ?

Calon Promotor :Nama : ______________________________________________________

Jabatan : ______________________________________________________

Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing : ________________________

Alamat : ____________________________________________________________

TELEPON : ____________________________________________________________

TANGGAL : ____________________________________________________________

TANDA TANGAN : __________________________________________________

-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Page 20: pasca.its.ac.idpasca.its.ac.id/dataq/file_content/File/form_pendaftaran... · Web viewData Calon Mahasiswa. Data Calon Mahasiswa. Formulir C (untuk Pemohon BPP DN) Formulir C (untuk

L A M P I R A NH

alaman 16

Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya :

No

Berkas Jumlah Cek *)

1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat

2 lembar

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)

2 lembar

3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah

2 lembar per

sertifikat

4. Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya. 2 lembar

5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPP DN atau Peserta dengan biaya Instansi.

2 lembar

6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS

2 lembar

7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi)

1 set per rekomendas

i

8. Surat keterangan sehat 2 lembar

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 2 lembar

10.

Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat Formulir F) 2 rangkap

11.

Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) program Doktor (lihat Formulir G) 3 rangkap

*) tandai jika sudah