Upload
phungliem
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTORSemester GASAL ta. 2014/2015
Formulir Pendaftaran
Nama Program Program Studi Bidang Keahlian Kelas (Khusus MMT) Nomor Tes
: : : : : :
_________________________________________________ MAGISTER / DOKTOR (coret yang tidak perlu) _________________________________________________ _________________________________________________ PROFESIONAL / EKSEKUTIF (coret yang tidak perlu) ______________________ (diisi petugas pendaftaran)
Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh Nopember – Surabaya
Kampus ITS SukoliloSurabaya, 60111
Telp :(031) 5992526, 5994251 ext.
Formulir yang Harus Diisi
Halam
an 2
Untuk Peserta Program Magister (S2):
No Formulir yang harus diisi
Halaman
Tipe PelamarPelamar BPP
DN
Pelamar dgn biaya instansi
Pelamar dgn biaya
sendiri/lain1. Data Calon
Mahasiswa4 s/d 6
2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d 12 7. Formulir F 13 8. Formulir G 149. Lampiran 15
Untuk Peserta Program Doktor (S3):
No Formulir yang harus diisi
Halaman
Tipe PelamarPelamar BPP
DN
Pelamar dgn biaya instansi
Pelamar dgn biaya
sendiri/lain1. Data Calon
Mahasiswa4 s/d 6
2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d 12 7. Formulir F 138. Formulir G 14 9. Formulir H 15
10. Lampiran 15
Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN – DIKTI (S2 & S3):
a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS harus mempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).
Informasi dan Persyaratan Pendaftaran1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan
jelas.
2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 2 lembar (ditempel di formulir
pendaftaran)b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (ditempel oleh panitia di kartu
ujian)
3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 400.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3) pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran program pascasarjana ITS:
4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.
5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan sendiri ke alamat:
Direktur Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh
NopemberKampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111
6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:
S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 3 Maret – 30 April 2014S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 3 Maret – 30 Mei 2014
7. Ujian Masuk :
S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 13 Mei 2014S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 10 Juni 2014
Pengumuman Hasil Ujian Masuk (Beasiswa dan Non Beasiswa) : 8 Juli 2014
8. Kuliah Penyegaran Beasiswa dan Non Beasiswa : 4 – 29 Agustus 2014
9. Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Program Pascasarjana (S2 dan S3) BPP DN dan Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS
10.Kegiatan Semester Gasal 2014 / 2015 Program Pascasarjana (S2 dan S3) BPP DN dan Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS
11.Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.
12.Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website PPs ITS.
Informasi dan Persyaratan Pendaftaran
Data Calon MahasiswaH
alaman 5
A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)
1. Program Studi : ____________________________________________________2. Bidang Keahlian : ____________________________________________________3. Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI
❏ BPP DN ❏ Lainnya________________________4. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)
jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________
B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)
1. Nama Lengkap : ________________________________________________________2. NIP/NIPY : ________________________________________________________3. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________4. Alamat Surat : ________________________________________________________
________________________________________________________ Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________ Telepon : _______________________ , HP : ___________________________ E-mail : ________________________________________________________5. Agama : _______________________ , Golongan darah : _______________6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)
C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)
1. Nama Instansi : _____________________________________________________2. Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________ Kota : ______________________ , Kode Pos : ___________________ Telepon : ______________________3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)4. Tahun mulai bekerja : ______________________
-------*) coret yang tidak perlu
Data Calon MahasiswaH
alaman 5
D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIKD.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA
1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________
2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai :
____________________ Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)4. IPK S-1 : _____________ IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)5. Gelar : Sarjana _____________________
D.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)
1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________
2. Jurusan / Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________4. IPK S-2 : _________________5. Gelar S-2 : _________________
D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH
(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama
Pendidikan
D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING
1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) `2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
-------*) coret yang tidak perlu
Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: _______(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)
Data Calon MahasiswaH
alaman 5
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
-------*) coret yang tidak perlu
Halam
an 10
Data Calon MahasiswaD.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN
1. Penelitian, cantumkan :Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
2. Publikasi, cantumkan :Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)
E. REKOMENDASIMenyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.
F. INFORMASI LAINTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
G. KETERANGANKeterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
………………..…., ……………………..20…
(……………….
Pas Foto4 x 6
Halam
an 10
Data Calon Mahasiswa………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Formulir A (untuk Pemohon BPP DN)
Halam
an 10
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………
Dosen tetap : ………………………………………………………………………………
NIP/NIPY : ………………………………………………………………………………
menyatakan berminat mengikuti program :
Magister Doktor
di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________
Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.
____________, _______________ 20___Yang menyatakan,
( ____________________________)
Formulir B (untuk Pemohon BPP DN)
Halam
an 10
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan
Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus
dosen tetap yayasan)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :
______________________
_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh
Nopember.
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
___________, ______________ 20___
Dir/Ket/RektorAkad/Poltek/ST/Inst./Univ.
( _____________________________ )NIP/NIPY.
Formulir C (untuk Pemohon BPP DN)
Halam
an 10
RIWAYAT PEKERJAAN1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)
Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)
Alamat kantor : _____________________________________________________________
___________________________,Telp. ____________________________
2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun
Mata Kuliah Semester Tahun
3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :
Jabatan Struktural Antara Tahun
Rektor / Ketua / Direktur Pembantu Rektor / Ketua / DirekturDekan / DirekturPembantu Dekan / Asisten DirekturKetua JurusanSekretaris JurusanKetua Lembaga / Pusat
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Formulir D (untuk pelamar dengan biaya instansi)
Halam
an 10
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSIDalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr. __________________________________________________________________________
Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada
Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri
sipil)
NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan
Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen
tetap yayasan)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :
_________________________
___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh
Nopember.
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.
_________________, ________________20___
Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________
( _____________________________________ ) NIP/NIPY.
Formulir D (untuk pelamar dengan biaya instansi)
Halam
an 10
Formulir E - RekomendasiH
alaman 12
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1. Nama calon: _______________________________________________________________
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/
mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
Formulir E - RekomendasiH
alaman 12
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Uraian Luar Biasa Baik
Baik Seka
li
Baik
Rata-rata
Kurang baik
a. Kemampuan intelektual
b. Ketekunan belajar/bekerja
c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu
d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Pemberi rekomendasi :
NAMA : _______________________________________________________
JABATAN : _______________________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________________
_______________________________________________________
TELEPON : _______________________________________________________
TANGGAL : _______________________________________________________
TANDA TANGAN : _______________________________________________________
-------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
Formulir F – Usulan Topik TesisH
alaman 13
USULAN TOPIK PENELITIANCALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama : _____________________________________________________
Program Studi : _____________________________________________________
Bidang Keahlian : _____________________________________________________
Usulan Topik :
-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
Formulir G – Usulan Topik DisertasiH
alaman 15
RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASICALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA ITSNama : _______________________________________________________
Program Studi : _______________________________________________________
Bidang Keahlian : _______________________________________________________
Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 – 20 halaman, sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS (bisa didownload di website PPs ITS atau datang langsung ke Sekretariat PPs ITS).
-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
Formulir H – Kesediaan Calon Pembimbing
Halam
an 15
KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBINGUNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTORINSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1. Nama Calon : _________________________________________________________
2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana penelitian dengan baik ?
3. Apakah saudara menyetujui tema penelitian yang diusulkan pendaftar ?
4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagi pendaftar yang bersangkutan jika yang bersangkutan lulus ujian masuk program S-3 ?
Calon Promotor :Nama : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing : ________________________
Alamat : ____________________________________________________________
TELEPON : ____________________________________________________________
TANGGAL : ____________________________________________________________
TANDA TANGAN : __________________________________________________
-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
L A M P I R A NH
alaman 16
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya :
No
Berkas Jumlah Cek *)
1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat
2 lembar
2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)
2 lembar
3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah
2 lembar per
sertifikat
4. Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya. 2 lembar
5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPP DN atau Peserta dengan biaya Instansi.
2 lembar
6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS
2 lembar
7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi)
1 set per rekomendas
i
8. Surat keterangan sehat 2 lembar
9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 2 lembar
10.
Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat Formulir F) 2 rangkap
11.
Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) program Doktor (lihat Formulir G) 3 rangkap
*) tandai jika sudah