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Parto prematuro: Se le llama al recién nacido que nace entre las 22 y 37 semanas; y/o > 500 grs. de peso fetal y/o > 25 cm longitud cefalo-nalgas (LCN).

El límite inferior de la edad gestacional (EG), que establece el límite entre el parto prematuro y el aborto es, de acuerdo a la OMS: 22 semanas de gestación, 500g de peso o 25cm de longitud cefalonalga.

Entonces si yo no tengo edad gestacional y llega un RN donde no sabemos nada, se pesa y si pesa más de 500grs es

prematuro, si mide más de 25cm LCN y no tengo pesa, es prematuro. Esos son los 3 criterios para decir si es o no un

prematuro.

El parto prematuro tiene una incidencia de 5-6% y Prevalencia: 5 - 8 % la cual no ha variado en los últimos años. Es importante porque es la causa única de morbilidad y mortalidad perinatal, dependiendo del riesgo de muerte o enfermedad de los prematuros, del peso del nacimiento y de la edad gestacional al nacer.

La prematurez menor a 32 semanas conlleva a una mayor morbimortalidad neonatal y mayor tasa de secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, déficit visuales, déficit auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral.

Estos datos aparecen en las guias del MINSAL, recordemos que el parto prematuro es GES.

Factores predisponentes

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Definiciones Síntomas de PP o SPPT = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (1 cada 10 minutos ó 6 en 30 minutos

durante al menos una hora de observación clínica y/o registro electrónico) con cambios cervicales al tacto,

borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical mayor de 1 cm.

Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatación cervical igual o mayor de 3 cm antes de las

37 semanas. En general uno tiene que tratar de tomar todas las medidas antes de llegar a esta etapa. Cuando ya

estamos en esta etapa es poco probable que podamos frenar las contracciones y alcanzar a madurar el feto.

La idea es hacer un diagnóstico rápido de síntomas de parto prematuro, es lograr la maduración pulmonar.

Una consideración especial, tiene que ver con una patología, que la vamos a ver más adelante que se llama incompetencia cervical; que se refiere a la dilatación progresiva y silenciosa del cuello uterino pro desde el orificio cervical interno al orificio cervical externo, por lo tanto si uno coloca el especulo por fuera se ve el cuello cerrado, si uno hace una ecografía se da cuenta que el cuello esta dilatado casi completo adentro y solo cerrado afuera. Estas pacientes no tiene contracciones, y cuando consultan ya tienen todas las membranas afuera, y son causa de aborto muy tardío, alrededor de las 20-22 semanas, o de prematuros muy extremos tipo 24 semanas, y se repiten embarazo tras embarazo.

En estos casos es necesario preguntarle, ¿Cuántas semanas tenia?, ¿Cómo fue?, y la paciente dice reiteradamente que tenía como 4 meses y que no sintió nada y llego con todo afuera, por lo tanto con esa historia el diagnostico de incompetencia cervical prácticamente está hecho.

A este tipo de pacientes se les puede ofrecer un procedimiento que se llama cerclaje, uno puede ir a amarrar el cuello del útero. Es cerclaje es colocar una cinta, que se llama cervistep, en el cuello del útero y se coloca alrededor de las 14 semanas en las pacientes que ya sabemos que les va a pasar, para evitar que lleguen a eso y lograr que mantengan un embarazo viable.

Otras veces la paciente tiene muchas contracciones, pero uno hace el tacto y no tiene modificaciones cervicales, y ahí puede ser que esté usando algún tipo de droga ilícita, habitualmente no lo dicen, o tuvo un coito reciente, o está bajo un estrés importante. Porque si bien tiene dolor uterino, un útero muy irritable, no es suficiente para provocar cambios cervicales.

Las causas generales de parto prematuro, son 3, no han variado en el tiempo, la mayoría no sabemos la causa, algunas son por indicación médica, que se asocia a una patología aguda, y ahí el medico decide tomar la decisión antes de las 36 semanas, y otra causa es por rotura de membranas.

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Otras causas de parto prematuro: incompetencia cervical, sobre infección sobre la pared uterina que provoca contracciones(se da en embarazos gemelares, oligohidramnios).

Fisiopatología:

Diagnóstico:

Se hace con la presencia de dinámica uterina (DU) y modificaciones cervicales (MC) antes de las 37 semanas.

Cuando uno hace el diagnóstico de parto prematuro, en una paciente primigesta, 34 semanas, se hospitaliza para administrarle tocoliticos que sirven para disminuir las contracciones uterinas. Para la maduración pulmonar se le agregan corticoides.

DU (+) y uno de los criterios de MC

50% de las pacientes con diagnóstico SPPT, DU desaparecen sin necesidad de tratamiento

infección o inflamación:

Infección de la cavidad amniótica: 10- 13% con membranas integras. Ingreso de Gérmenes cavidad amniótica: 4 vías

o Hematógena: Neumonía, pielonefritis

o Retrógrada: Peritonitis

o Directa: amniocentésis

o Ascendente Flora cervico-vaginal:

principal vía Los microorganismos son capaces de desatar respuesta inflamatoria sistémica fetal

IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetal IL6 > 11 pg/ml:

o Parto inminente ( 88% a las 48h) o Infección intrauterina (72%) o Morbilidad neonatal severa (78%)

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Hay que ver si es necesario usar antibióticos anti estreptococo, realizar exámenes para ver si tiene infección urinaria, y realizar todos los exámenes que correspondan tanto de vigilancia fetal como materna.

Las pacientes que se embarazan y tenían un DIU puesto, la típica T de cobre, y rompen membranas, ellas tienen a demás la posibilidad de tener candida albicans pegado en el dispositivo, y eso aumenta aun mas el riesgo de parto prematuro, por lo que hay mayor riesgo fetal, y solo en ellas podemos usar fluconazol sistémico, porque no esta autorizado en el embarazo, también agregarle antibióticos, corticoides.

Manejo Certificar Diagnóstico

1. Tocolisis 2. Corticoides 3. Profilaxis infección por estreptococo grupo B 4. Descartar ITU 5. Ultrasonido y vigilancia antenatal 6. Descartar Infección intra-amniótica

¿Porque se usar tocoliticos?

Porque se ha visto que estos pueden prolongar los síntomas de parto prematuro por más de 48 horas, son capaces de prolongarlos por al menos 7 dias. Nosotros necesitamos al menos 48 horas para lograr maduración pulmonar con los corticoides. Si existe alguna contraindicación va a ser necesario interrumpir el embarazo. Criterios de Uso: Edad gestacional > 24 - < 35 semanas, Diagnóstico SPP.

¿En qué edad gestacional se realiza maduración

pulmonar?

En las pacientes que tienen mas de 34 semanas de embarazo, pero en Chile se estipulo em la guía GES mas de 35 semanas, por lo tanto entre las 24 y las 34 + 6, eso no quiere decir que si tenemos una paciente con 35 + 5 o 36 y yo decida poner corticoides sea un pecado, pero la guía GES se basa en la mayor población de riesgo.

Dentro de las complicaciones si el registro fetal me dice que el pronóstico es ominoso (posible muerte del feto), no voy a esperar 48 horas para sacar el bebe.

Complicaciones Edema pulmonar Insuficiencia

cardiaca Isquemia coronaria Hiperglicemia Hipokalemia Hipotensión Arritmias

Nifedipino: 2 tipos: retard y absorción inmediata 90% absorción v.o. 60- 70% biodisponibilidad después del paso hepático Actúa en 20 min. Peak plasmático : 30 – 60 min T1/2: 2 – 3 horas Acción reversible

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Los tocoliticos mas usados son los B- miméticos, este no es especifico de las fibras miometriales, por lo que tiene efecto secundarios importantes. Se han evaluado otros tocoliticos y los que se usan hoy como primera línea son:

Bloqueadores de canales de calcio NIFEDIPINO Es mas efectivo en la fibra miometrial y tiene menos efectos

secundarios, lo mejor es que es de administración oral, y prolonga los síntomas de parto prematuro entre 48 horas y 7 dias, y también nos da tiempo para la maduración pulmonar. No hay diferencias en la farmacocinética de las embarazadas, es de acción rápida (20 min). La dosis de carga es de 20mg c/20 min. Entonces cuando llega una paiente con síntomas lo primero que tenemos que hacer es certificar el diagnostico, luego dar corticoides y cargar con nifedipino, esto se hace antes de derivarla, mientras espera la ambulancia. Si responde bien al nifedipino se indica 10mg cada 6 horas, si no responde tengo que pensar que puede haber una infección intramniotica, por lo que tengo que realizar una amniocentesis a través de una punción transabdominal, para sacar liquido amniótico y mandarlo al laboratorio.

CORTICOIDES Reducen la incidencia de : -Distress respiratorio ( 50%) -Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración de corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal --> Asociado a un probable incremento de infección neonatal -A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles),como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo. -A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana. -Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.

Cidoten rapilento ® 3mg IM c/24h por 2 veces 1° linea -Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o -Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces

-Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)

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-Sin contraindicaciones, los 3 logra maduración pulmonar antes de las 48 horas con la 1° dosis. Su uso es transitorio hasta 7 dias. Entonces hoy en día primera línea como tocolitico nifedipino, 2 linea como tocolitico los B miméticos, y se han usado otros como la indometacina, el oxido nítrico, ninguno de estos está disponible como uso rutinario, solo en estudios.

Recordar que los corticoides no solo ayudan a nivel pulmonar también disminuye el riesgo y las complicaciones de una posible hemorragia intracraneana.

La dosis de rescate se usa cuando uno uso corticoides antes de las 34 semanas, sobre todo en la 26 – 28 semanas, y pasaron más de 15 días, la paciente se fue grave y empieza de nuevo con dinámica uterina con cambios en el diámetro cervical y yo creo que ahora es inminente que se produzca el parto; está autorizado para colocar de nuevo un pulso completo de corticoides. Su efecto dura 7 días, máximo 10 días.

Lo otro nuevo tiene que ver con neuroproteccion, son medicamentos como el sulfato de magnesio, que se uso hace 50 años como 1° y 2°linea en los tocoliticos.

Lo que se hizo después fue comparar aquellos recién nacidos que habían nacido después fenoterol u otros versus los que usaban sulfato de magnesio como tocolitico, y lo que se concluyo es que los que usaron sulfato de magnesio tenían mayor protección del punto de vista neurológico, para evita parálisis cerebral y disfunción motora severa, esto está pensado principalmente en prematuros extremos, antes de las 32 semanas de gestación.

Por lo tanto lo que se hace hoy en día aparte de indicar tocoliticos, corticoides, y antibióticos si corresponde, si esta entre las 28 y 32 semanas, y es inminente que se va a producir el parto e usa sulfato de magnesio. La dosis utilizada es de 4-10gr, como dosis de carga y luego se mantiene hasta que se prduzca el parto.

El sulfato de magnesio no se usa como tocolitico ahora, solo se usa en caso de prematurez extrema hasta las 32 semanas, si tiene mas semanas es necesario usar otro tocolitico..

Otras medidas: Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital: Obviamente cuando hospitalizo a la paciente

hay que descartar infecciones, hacer ecografías, evaluar contracciones maternas fetales.

Ultrasonido y vigilancia antenatal: Principalmente orientado a la investigación de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal. La ecografía me permite ver la presentación, estimar el peso fetal (EPF), ver el líquido, localizar la placenta, evaluar crecimiento, también permite medir cérvix, el cuello uterino, Oligoamnios o polihidroamnios, DPPNI, Anomalías congénitas. Doppler umbilical: Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado.

AMCT: indicaciones

-Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de -dilatación cervical a pesar de tocolisis -Sospecha clínica de infección ovular -Fiebre de origen no precisado -Presencia de dispositivo intrauterino

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-Certificación de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicación de tocolisis entre 32 y 35 semanas. Madurez pulmonar: Fosfatidilglicerol >5 o 85%, L/E >2, Clements +/+/+

Coriomanionitis: Criterios de Corioamnionitis Clínica

– Fiebre 38°C más 2 de los sgtes:

1. Taquicardia materna

2. Taquicardia fetal

3. Sensibilidad uterina

4. Leucocitosis > 15000

5. Descarga materna

• Manejo: Ab EV.

• Si DU se detiene o es escasa, inducir o acelerar

respectivamente para provocar el parto dentro

de las siguientes 6-12 horas.

• Cesárea de acuerdo a condiciones obstétricas

Infección intra-amniótica (subclínica)

– Suspender tocolísis y agregar antibióticos. La gran mayoría de las pacientes evolucionará a fase activa en forma

espontánea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:

o EG>de 30-32 semanas: interrupción del embarazo.

o EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibiótica y vigilancia materna y fetal estricta.

Antibióticos

• Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuro

• Efecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:

– Prolonga embarazo

– Reduce infección materna

– Reduce distress respiratorio

– Reduce ECN

– Reduce infección neonatal

Prevención de SPP

1. Identificación de bacteriuria asintomática

2. Manejo del habito tabáquico

3. Alivio del stress

4. Enfermedad periodontal

5. US cuello

6. Fibronectina

7. Pesquisa de vaginosis bacteriana

Enfermedad Periodontal

• Las citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de parto pretérmino.

• La enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentración intraamniótica del TNF- así como de PGE2, mediadores fisiológicos del parto, precipitándolo.

• 322 pacientes sometidas a estudio entre las 6 y 20 semanas de gestación randomizadas en 2 grupos. • odds ratio 6.02; 95% CI 2.57–14.03 > 35 semanas

Evaluación sonográfica cervical en la predicción del parto prematuro sintomático:

Canal cervical < 20 mm: -50-80% riesgo PP < 35 sem. -riesgo de infección intrauterina de 20-25%.

Canal cervical > 30 mm: -5-10% riesgo PP < 35 sem. -riesgo bajo de infección intrauterina < 3%

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En la medición del cuello uterino han habido múltiples estudios; los primeros se hicieron en Inglaterra, donde formaron pacientes de screening de población general entre las 20 y 24 semanas y a todas aparte de hacerle ecografía, median longitud del cuello y se dieron cuenta de que cuando este cuello media < 15mm, su riesgo de parto prematuro era de un 52%, antes de las 32 semanas, o sea altísimo. Otros estudios concluyeron que en la población general, cuando mides el cuello uterino entre las 20 y 24 semanas y mide menos de 15mm, se les va a producir un parto prematuro espontaneo, y ahí se empezó a usar progesterona, donde se observó que en las pacientes con cuello corto, si uno usaba progesterona desde el mes que se hacia el diagnostico hasta las 34 semanas, versus no hacer nada, es paciente disminuía su riesgo de hacer parto prematuro. Por lo tanto ahora hay un protocolo donde hay que medir cuello a la población general, ojala a todas las embarazadas, y si tienen un cuello corto menos de 15mm uno usa progesterona vía vaginal en la noche, hasta las 34 semanas para evitar el riesgo de parto prematuro.

Guías Clínicas Prevención parto prematuro MINSAL 2010

• Se establece protocolo en < 35 sem, que se concentra en el grupo de mayor riesgo. Si viene una guagüita de 36 semanas igual es prematura, lo más probable es que no requiera ningún recurso adicional del punto de vista neonatal, y que va a tener ben pronostico. No asi un bebe de 28,26,30 semanas.

• El protocolo de la guía ges que ustedes lo pueden bajar, estableció estrategias de prevención primaria, secundaria, terciaria para disminuir el parto prematuro. Ente el 2010 y el 2005 no ha habido cambios.

Prevención primaria:

• Control Preconcepcional: – corregir hábitos y adicciones – Control enfermedad periodontal

– Fortificación ácido fólico 1 año antes del embarazo: riesgo PP en 50-70 % según un estudio realizado en EEUU, este estudio no se ha reproducido en otros países. Como recomendación general si la paciente lleva utilizando ácido fólico hace más tiempo tendría sentido no solo para prevenir el SNC si no también para el parto prematuro. Es por esto que algunas empresas farmacéuticas han incorporado el ácido fólico en algunos anticonceptivos.

• Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actual • Control Prenatal: búsqueda infección tracto urinario • Medición cervix 22-24 sem; la verdad es que a nivel primario no hay disponibilidad de ecógrafo

transvaginal. FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PREMATURO Los más importantes son la gestación múltiple y el antecedente de un parto prematuro previo. Cuando uno evalúa el riesgo relativo, el factor as importante es haber tenido parto prematuro en el embarazo anterior.

• Población de riesgo de PP. Población que presenta un mayor riesgo de parto prematuro según los siguientes criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisión):

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• Embarazo actual – Infecciones Genito-urinarias durante la gestación – Gestación Múltiple actual – Metrorragia segunda mitad del embarazo – Polihidroamnios – Embarazo con DIU – Ant. Hospitalización por SPP en este embarazo

• Embarazo previo – Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional – Antecedentes de Isquemia placentaria – Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas – Antecedentes de Incompetencia cervical

Intervenciones Prevención Primaria

En todas las mujeres embarazadas se realiza: • - Búsqueda de Criterios de riesgo: De acuerdo a los mencionados previamente.

Con factores de riesgo derivar al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez días de establecida la condición de riesgo; el resto de la población continua en control habitual en el nivel primario.

• - Búsqueda de infección del tracto urinaria: En el primer control de embarazo se solicita un urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestación. Se ha visto disminución de parto prematuro en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomática que recibe

tratamiento con antibióticos (NTF x 7 días). • Medición de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la población general • Cervix menor de 15 mm: al 30 % de la población que va a tener parto antes de las 35 semanas.

– En prevención secundaria, la administración de progesterona disminuye en más de un 40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello corto.

Prevención secundaria

Se establece el sistema de búsqueda de vaginosis bacteriana, medir el cuello uterino ecografía, hacer doppler, y ofrecer cerclaje a los pacientes que tienen incompetencia cervical, cuello demasiado corto en dos ecografías seriadas a menos de 15mm, pero antes de las 23 semanas. No en embarazos gemelares.

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Prevención terciaria

Esta prevención implica hacer el

diagnostico, hospitalizar a la

paciente y hacer una canasta ges

donde se ven las prestaciones

que el sistema público de salud

ofrece a la paciente que incluye:

tocolisis, corticoides, exámenes y

también la resolución del parto.

Algoritmo manejo parto prematuro