PARTO PREMATURO

Dra. Margot Acuña S.M.

Gineco- Obstetra

Definición

Parto Prematuro es aquel que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación; y/o > 500 grs. de peso fetal y/o > 25 cm longitud cefalo-nalgas.

• OMS, AAP Y FIGO

Generalidades

Prevalencia: 6- 8 % , sin variaciones en las última década

IMPORTANTE: – 65% MPN son menores a 37 semanas.

– > riesgo de morir en el primer año de vida

– secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, déficit visuales, déficit auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral.  

• Cedip 2013

Definiciones

Síntomas de PP = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (6 en 30 min durante al menos una hora de observación clínica y/o registro electrónico) con cambios cervicales borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical de > 1 cm.

Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatación cervical igual o mayor de 3 cm antes de las 37 semanas.

Diagnóstico: DU (+) y uno de los criterios de MC

•50% de las pacientes con diagnóstico SPPT, DU desaparecen sin necesidad de tratamiento

Incompetencia

cervical

– DU (-) con MC (+)

– Aumenta el riesgo de:

• IIA

• PP

DU (+) con MC (-)

– Considerar:

• Coito reciente

• Drogas ilícitas

• Estrés materno

IIA: Infección intra-amniótica

Causas de Parto Prematuro

IDIOPATICO

1/3IATROGENICO (materna, fetal,

ovular)

1/3

ASOCIADO A RPM

1/3

FISIOPATOLOGÍA

Infección / Inflamación

Infección de la cavidad amniótica: 10- 13% con membranas integras.

Ingreso de Gérmenes cavidad amniótica: 4 vías Hematógena:

– Neumonía, pielonefritis Retrógrada:

– Peritonitis Directa:

– amniocentésis Ascendente

– Flora cervico-vaginal: principal vía

Infección / Inflamación

Los microorganismos son capaces de desatar respuesta inflamatoria sistémica fetal

IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetal– IL6 > 11 pg/ml:

• Parto inminente ( 88% a las 48h)• Infección intrauterina (72%)• Morbilidad neonatal severa (78%)

Isquemia uteroplacentaria Hallazgos

histológicos de isquemia: 30% de PP

Asociado a DPPNI, RCIU y doppler de art uterinas alterado

Fenómeno común además con PreE

MANEJO

Manejo

Certificar Diagnóstico– Tocolisis

– Corticoides

– Profilaxis infección por estreptococo grupo B

– Descartar ITU

– Ultrasonido y vigilancia antenatal

– Descartar Infección intra-amniótica– Embarazo con DIU: Tcu en paciente con RPO aumenta el riesgo

de IIA por candidas sp. Se recomienda la adición de terapia antimicótica con Fluconazol 150 mg/día oral por 7 – 10 días.

Tocolisis

Produce una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico de SPP y el parto de 48 horas.

Evidencia reciente sugiere que este período podría prolongarse hasta 7 días.

En este período se debe administrar siempre la terapia corticoidal.

Criterios de Uso– Edad gestacional > 24 - < 35 semanas– Diagnóstico SPP

Contraindicaciones de Tocolisis

MATERNAS– Corioamnionitis

– Metrorragia severa

– Preeclampsia severa

– Inestabilidad hemodinámica

FETALES

– Registro estresante ominoso

– Muerte fetal en embarazo único

– Anomalía congénita incompatible con la vida

– Madurez pulmonar documentada

B- miméticos

Ritodrine Mecanismo de acción:

– Activa adenilciclasa, AMPc fosforilando el canal de calcio impidiendo su entrada a la célula: RM

Pruebas de eficacia: – Los meta-análisis publicados

concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.

CONTRAINDICACIONES

– Enfermedades cardíacas o arritmias maternas

– Diabetes – Tirotoxicosis– Hipertensión severa– Hipertensión pulmonar– Desprendimiento

prematuro de placenta

Complicaciones del uso de B- Miméticos

B- miméticos

– Edema pulmonar

– Insuficiencia cardiaca

– Isquemia coronaria

– Hiperglicemia

– Hipokalemia

– Hipotensión

– Arritmias

Bloqueadores canales de Ca ++

Grupo de compuestos que actúan a nivel de:Grupo de compuestos que actúan a nivel de: Sistema excito-conductor cardiaco: depresión de nodo Sistema excito-conductor cardiaco: depresión de nodo

sino auricular y AVsino auricular y AV Músculo liso de los vasos: vaso dilatación y Músculo liso de los vasos: vaso dilatación y PA PA

Clasificación Clasificación Fenilalquilamina: verapamiloFenilalquilamina: verapamilo Benzotiazepina: diltiazemBenzotiazepina: diltiazem Dihidropiridina: NifedipinoDihidropiridina: Nifedipino

Son los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la Son los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la contracción miometrial, tienen menor efecto en el sistema excito-contracción miometrial, tienen menor efecto en el sistema excito-conductor, acción NS y NAV mínimaconductor, acción NS y NAV mínima

Nifedipino: (nf)Nifedipino: (nf)

• 2 tipos: retard y absorción inmediata2 tipos: retard y absorción inmediata• 90% absorción v.o.90% absorción v.o.• 60- 70% biodisponibilidad después del paso hepático60- 70% biodisponibilidad después del paso hepático• Actúa en 20 min.Actúa en 20 min.• Peak plasmático : 30 – 60 minPeak plasmático : 30 – 60 min• T1/2: 2 – 3 horasT1/2: 2 – 3 horas• Acción reversible Acción reversible

Nifedipino……….

Farmacocinética en embarazadaFarmacocinética en embarazada Niveles plasmáticos similaresNiveles plasmáticos similares [ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosis[ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosis

Dosis: Dosis: 20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces)20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces) mantención 10 mg c/ 6 hrsmantención 10 mg c/ 6 hrs Dosis máx.: 120 mg/díaDosis máx.: 120 mg/día

Efectos colaterales:Efectos colaterales: Rubor facial, cefalea nauseasRubor facial, cefalea nauseas Palpitaciones, mareos, angor, congestión nasalPalpitaciones, mareos, angor, congestión nasal

Nifedipino v/s Ritodrine

Mec. de acción– Bloqueo entrada de

calcio a la célula muscular miometrial.

Contraindicaciones de uso de nifedipino– No tiene

11 Estudios - 870 pacientes

Dosis 30-160 mg 7día partos 48 hrs. y 7

días partos 34 sem. peso RN, SDR,

ictericia

Cochrane 2002

Nifedipino

Inicio 20 mg oral Repetir en 20 minutos si persiste la DU

(máximo 3 dosis). Si luego de 1 hora persiste la DU planificar

AMCT y decidir conducta según resultado. Si luego de 1 hora (o antes) la DU ha

desaparecido indicar 10 mg cada 6 horas

Otros

Inhibidores de receptores de oxitocina (Atosiban).

Indometacina: inhibidor síntesis de prostaglandinas no selectivo (COX -1 y COX-2): cierre precoz ductus arterioso fetal.

Óxido Nítrico: isquemia uteroplacentaria

Si 1 hora post-

tocolisis DU

(+)

Corticoides

Reducen la incidencia de :

– Distress respiratorio ( 50%)

– Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración de corticoides,  muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal

Asociado a un probable incremento de infección neonatal

Corticoides

A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles),como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo.

A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.

Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.

Corticoides

Cidoten rapilento ® 12mg IM c/24h por 2 veces Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces

Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)

Sin contraindicaciones

Nuevo en Corticoides

Dosis de rescate:

Segundo curso completo si han pasado más de 15

días desde el primer curso

• Si existe fuerte evidencia que el parto ocurrirá antes

de las 34 semanas

Protección Neurológica del RN

Otras Medidas

Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital

Ultrasonido y vigilancia antenatal – Principalmente orientado a la investigación de

causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal

Evaluación sonográfica cervical en la predicción del parto prematuro

Ultrasonido y vigilancia antenatal

Presentación Biometría EPF PBF Oligoamnios o

polihidroamnios Localización placentaria

DPPNI Anomalías congénitas Doppler umbilical:

Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado

Evaluación sonográfica cervical en la predicción del parto prematuro sintomático

Canal cervical < 20 mm: – 50-80% riesgo PP < 35 sem. riesgo de infección intrauterina de 20-25%.

Canal cervical > 30 mm: – 5-10% riesgo PP < 35 sem. riesgo bajo de infección intrauterina < 3%.

AMCT: Indicaciones

Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatación cervical a pesar de tocolisis

Sospecha clínica de infección ovular Fiebre de origen no precisado Presencia de dispositivo intrauterino Certificación de madurez pulmonar en casos de edad

gestacional dudosa o dudas sobre indicación de tocolisis entre 32 y 35 semanas  

Madurez pulmonar

– Fosfatidilglicerol >5 o 85%

– L/E >2

– Clements +/+/+

Coriomanionitis

Criterios de Corioamnionitis Clinica– Fiebre 38°C más 2 de los

sgtes:

• Taquicardia materna

• Taquicardia fetal

• Sensibilidad uterina

• Leucocitosis > 15000• Descarga materna

Manejo: Ab EV. Si DU se detiene o es

escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas.

Cesárea de acuerdo a condiciones obstétricas

Infección intra-amniótica (subclínica)

– Suspender tocolísis y agregar antibióticos.  La gran mayoría de las pacientes evolucionará a fase activa en forma espontánea.  Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:

• EG>de 30-32 semanas: interrupción del embarazo.

• EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibiótica y vigilancia materna y fetal estricta.

Antibióticos

Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuro

Efecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:

– Prolonga embarazo

– Reduce infección materna

– Reduce distress respiratorio

– Reduce ECN

– Reduce infección neonatal

Prevención de SPP

Identificación de bacteriuria asintomática Manejo del habito tabáquico Alivio del stress Enfermedad periodontal US cuello Fibronectina Pesquisa de vaginosis bacteriana

Enfermedad Periodontal

Las citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de parto pretérmino.

La enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentración intraamniótica del TNF- así como de PGE2, mediadores fisiológicos del parto, precipitándolo.

J Periodontol 2002 Aug;73(8):911-24

Periodontal infection and preterm birth: successful periodontaltherapy reduces the risk of preterm birth. BJOG 2010

Medición de cuello

En pctes asintomáticas ( screening)– Screening 20-24 sem.– 1.5% tiene canal <

15mm– Riesgo de parto antes de

35 sem.• <30mm: 13%• <25mm: 18%• <20mm: 26%• <15mm: 52% (32 sem.)

Antecedentes recientes

24620 embarazadas población general 20-25 sem:

413 cervix < 15 mm (1.7%) Progestrona 200 mg vía vaginal 1 por noche

hasta las 34 semanas versus placebo.

– New Engl J Med 2007;357:462-9.

Antecedentes recientes

La tasa de parto prematuro antes de 34 semanas fue menor en el grupo de pacientes con progesterona que en el grupo placebo (19,2% vs. 34,4%; RR: 0,56; IC95%: 0,36-0,86).

• Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. New Engl J Med 2007;357:462-9.

Guías Clínicas Prevención parto prematuro MINSAL 2010

Se establece protocolo en < 35 sem. Incluye:

– Prevención primaria: • Control Preconcepcional:

– corregir hábitos y adicciones– Control enfermedad periodontal– Fortificación acido folico 1 año antes del embarazo: riesgo PP en 50-70

%

• Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actual• Control Prenatal: búsqueda infección tracto urinario• Medición cervix 22-24 sem

Guías Clínicas MINSAL 2010Factores de riesgo

Población de riesgo de PP. Población que presenta un mayor riesgo de parto prematuro según los siguientes criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisión):

Embarazo actual– Infecciones Genito-urinarias durante la gestación– Gestación Múltiple actual– Metrorragia segunda mitad del embarazo– Polihidroamnios– Embarazo con DIU– Ant. Hospitalización por SPP en este embarazo

Embarazo previo– Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional– Antecedentes de Isquemia placentaria– Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas– Antecedentes de Incompetencia cervical

Intervenciones Prevención Primaria

En todas las mujeres embarazadas se realiza:

- Búsqueda de Criterios de riesgo: De acuerdo a los mencionados previamente.

Con factores de riesgo derivar al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez días de establecida la condición de riesgo; el resto de la población continua en control habitual en el nivel primario.

- Búsqueda de infección del tracto urinaria: En el primer control de embarazo se solicita un urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestación. Se ha visto disminución de parto prematuro en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomática que recibe

tratamiento con antibióticos (NTF x 7 días).

Otras Intervenciones

Medición de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la población general

Cervix menor de 15 mm: al 30 % de la población que va a tener parto antes de las 35 semanas.

– En prevención secundaria, la administración de progesterona disminuye en más de un 40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello corto.

Prevención Secundaria

RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino

Progesterona natural micronizada (200mg/día

intravaginal)

En embarazo gemelar aumenta riesgo de PP en

150%

Prevención Terciaria

Algoritmo Manejo Parto Prematuro

G R A C I A S

P R E G U N T A S