PARTIE 1 - s2.static-footeo.coms2.static-footeo.com/.../Medias/Dossier_VAE_BMF_Partie_1__n0vk3y.pdf · Si vous demandez une partie du diplôme, précisez les épreuves ou unités

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LIGUE Nord Pas de Calais de Football 47, avenue du Pont de Bois, BP 363, 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX Mail: [email protected] / Web: http://nordpasdecalais.fff.fr Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 31 59 07562 59 auprès du préfet de la région Siret n° 783 707 961 00026 - Code NAF : 9312Z

Seules les pièces absolument indispensables à l’étude de votre dossier vous sont demandées, le jury se réservant la possibilité d’effectuer les contrôles qu’il jugera utiles. LIGUE NORD PAS DE CALAIS DE FOOTBALL 47, avenue du pont de Bois BP 363 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX

Votre identité

Votre demande

Votre expérience

PARTIE 1

Recevabilité du dossier

Votre formation

DOSSIER DE VALIDATION DES ACQUIS DE

L’EXPERIENCE

BREVET DE MONITEUR DE FOOTBALL (BMF)

Niveau IV (code NSF : 335) Titre à finalité professionnelle délivré par la Fédération Française de Football

inscrit au RNCP (arrêté du 10 août 2012 publié au Journal officiel du 22 août 2012)

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L’ACCUEIL ET L’INFORMATION

VOUS VOTRE INTERLOCUTEUR

La Ligue Nord Pas de Calais de Football

- Vous demandez un dossier. - Vous remet ou vous adresse un dossier

LA RECEVABILITE DE VOTRE DOSSIER



- Vous déposez en 3 exemplaires la première partie de votre dossier en précisant si vous souhaitez un entretien avec le jury.

Vous adresse un accusé de réception et vous attribue un numéro de dossier à rappeler dans toute correspondance.

Examine votre dossier et vous notifie un avis de recevabilité dans un délai de deux mois après l’accusé de réception.

- Votre dossier est recevable. Vous indique la date et le lieu de réunion des prochains jurys fixés dans le calendrier national des examens.

LA VALIDATION DES ACQUIS DE VOTRE EXPERIENCE


- Vous adressez trois exemplaires de votre dossier complet (1° et 2° partie), en veillant à respecter la date de clôture des inscriptions.


- Vous avez demandé un entretien avec le jury ou le jury a souhaité s’entretenir avec vous.

- Vous adresse une convocation pour cet entretien.

- Vous notifie la décision du jury qui peut : - vous attribuer le diplôme - ne pas vous attribuer le diplôme - vous attribuer une partie du diplôme ; vous devez dans les 5 ans obtenir la totalité du diplôme.

Rappel des conditions de recevabilité de la demande : - Etre âgé de 18 ans révolus,

- Etre titulaire de l’Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou de la Prévention et Secours Civique niveau 1

(PSC1),

- Justifier d’un volume horaire de trente cinq heures consacré à l’arbitrage en football.

- Justifier d’un volume horaire d’activité professionnelle ou bénévole dans l’encadrement sportif en football, équivalent à 1 000

heures sur un minimum de trois ans correspondant au domaine des activités visées par le Brevet de moniteur de football pour le

BMF

LES ETAPES DE LA

PROCEDURE DE VAE

Première phase

Deuxième phase

Troisième phase

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LES VALIDATIONS DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE

PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Madame Monsieur

(Votre nom de naissance) Votre nom d’époux (se)

Vos prénoms

Votre date de naissance

Votre nationalité

Adresse

Code postal Commune

Tél. domicile Autre (travail, portable)

Adresse professionnelle (facultative)

Code postal Commune

Etes-vous : salarié travailleur indépendant bénévole demandeur d’emploi

Dans une autre situation (précisez) :

Entretien demandé :

- Par le candidat oui non

PHOTO

Vous-même

Votre adresse

Votre situation actuelle

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PARTIE 1

N° de dossier

Date de réception du dossier

A remplir par l’LIGUE

5



PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Quel diplôme / UC souhaitez-vous obtenir ?

BREVET DE MONITEUR DE FOOTBALL (B.M.F)

UC 1 du BMF

UC 2 du BMF

UC 3 du BMF

UC 4 du BMF

Si vous demandez une partie du diplôme, précisez les épreuves ou unités dont vous sollicitez la validation.

Pour indiquer le libellé des épreuves consultez l’arrêté du diplôme et ses annexes au bulletin officiel disponible. 1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________________

Si vous ne remplissez pas les conditions d’accès (les pré-requis) définis dans l’arrêté du diplôme visé, précisez votre demande de dispense de ces conditions. Justifiez votre demande en joignant tout document susceptible de l’appuyer :

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PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Votre parcours scolaire et universitaire : Vous avez suivi une scolarité Jusqu’en classe de 5è 4è 3è 2è 1è Terminale Vous avez obtenu un ou des diplômes, 1. En quelle année ?

2. En quelle année ?


Vous avez suivi des études universitaires, lesquelles ? 1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

Vous avez obtenu un ou des diplômes,




Vous avez suivi d’autres études, lesquelles ? 1.________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________

Vous avez obtenu un ou des diplômes,




Attention : votre parcours de formation peut éclairer le jury sur votre profil mais il n’est pas une condition nécessaire pour obtenir la

validation des acquis de votre expérience.

Pour justifier de vos diplômes, joindre une attestation de stage ou une photocopie du ou des diplôme(s) en

votre possession.

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PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Vos autres formations

(formation professionnelle ou autres formations réalisées dans le cadre de vos activités salariées, non salariées ou bénévoles).

Contenu de la formation

NOM ET PRENOM DU CANDIDAT

Date de début : NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT

Date de fin :

S’agit-il d’une formation en alternance ? oui non

SIGNATURE DU RESPONSABLE ET CACHET DE L’ORGANISME

Vous avez obtenu un diplôme, lequel ?

En quelle année ? :

Contenu de la formation


Date de début : NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT

Date de fin :

S’agit-il d’une formation en alternance ? oui non

SIGNATURE DU RESPONSABLE ET CACHET DE L’ORGANISME

Vous avez obtenu un diplôme, lequel ?

En quelle année ? :

Pour justifier de vos formations, vous avez trois possibilités : Joindre une attestation de stage ou une photocopie du diplôme en votre possession. Faire établir par votre organisme de formation une attestation Demander à votre organisme de formation d’apposer la signature du responsable et le cachet de l’organisme dans le tableau ci-

dessous.

Formation ou stage

Formation ou stage

Vous pouvez photocopier cette page autant de fois que nécessaire

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PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Votre expérience professionnelle salariée, non salariée ou bénévole : Vous devez mentionner :

Votre expérience actuelle ou, si vous n’avez plus d’activité, votre dernière fonction bénévole ou votre dernier emploi ;

Toutes vos expériences en relation avec le diplôme que vous demandez. Pour cette rubrique, vous devez produire les justificatifs, pour un minimum de trente-six mois cumulé, consécutifs ou non.

Vos autres expériences dans des domaines différents Vous pouvez faire le choix de ne pas mentionner tout ce que vous avez réalisé, mais il est intéressant pour le jury d’avoir une vision d’ensemble de tous vos acquis, y compris dans des secteurs d’activités différents.

Pour les emplois ou les fonctions mentionnés dans cette rubrique, vous n’avez pas à produire de justificatifs.

Pour justifier de votre activité actuelle et de vos trois années d’expérience minimum dans des activités en lien

avec le diplôme que vous avez demandé, vous avez cinq possibilités :

1. Joindre un certificat de travail en votre possession ou si vous êtes travailleur indépendant la déclaration

fiscale 2035 et son annexe ou la déclaration 2342 et la déclaration URSSAF.

2. Si vous êtes gérant de société, voir la liste des pièces à joindre p.13 de ce dossier. Le cas échéant vous

devez joindre un extrais Kbis.

3. Faire établir par votre employeur ou votre président d’association une attestation.

Si vous occupez des fonctions à titre bénévole, le conseil d’administration de l’association doit être

informé de la délivrance de l’attestation visée par le président.

4. Demander à votre employeur ou votre président d’apposer sa signature et le cachet de l’entreprise ou de

l’organisme dans les tableaux pages suivantes.

5. Joindre vos bulletins de salaire (les récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez ou ne souhaitez pas

demander d’attestation à votre employeur. Néanmoins, si vos bulletins de salaire ne font pas mention de

votre fonction, l’attestation de votre employeur reste indispensable.

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PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Votre emploi actuel ou votre fonction bénévole actuelle Si cet emploi ou cette fonction a un lien avec le diplôme visé, indiquez le nombre total d’heures effectuées jusqu’à la date de dépôt de la première partie de ce dossier.

L’emploi ou la fonction que vous exercez effectivement :


NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR OU L’ORGANISME

Votre statut : salarié(e) indépendant bénévole

Depuis le :

Durée : nombre d’heures par semaine : SIGNATURE DU RESPONSABLE ET CACHET DE L’ENTREPRISE OU L’ORGANISME

Total des heures effectuées dans cette fonction ou cet emploi :

Le dernier emploi ou la dernière fonction que vous avez exercé effectivement :




Depuis le :

SIGNATURE DU RESPONSABLE ET CACHET DE L’ENTREPRISE OU L’ORGANISME

Jusqu’au :

Durée : nombre d’heures par semaine :


Votre emploi actuel ou votre fonction

Votre dernier emploi ou fonction si vous n’avez plus d’activité

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PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Vos emplois précédents ou fonctions bénévoles précédentes en lien avec le diplôme visé





Depuis le :


Jusqu’au :







Depuis le :


Jusqu’au :



Vous devez justifier d’un volume horaire équivalent à 1000 heures (B.M .F) 2000 heures (B.E.F) sur un minimum de

3 ans (36 mois cumulés) d’activité salariée, non salariée ou bénévole.

Nature de l’emploi ou de la fonction bénévole



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PARTIE 1

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Vos emplois précédents ou fonctions bénévoles précédentes en lien avec le diplôme/UC visé





Depuis le :


Jusqu’au :







Depuis le :


Jusqu’au :





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PARTIE 1





Depuis le :


Jusqu’au :



Pour calculer le total des heures effectuées dans vos différents emplois et fonction en lien avec le diplôme visé additionnez toutes les heures mentionnées ci-dessus. Attention pour calculer le total du nombre de mois d’activité, vous ne comptez qu’un mois même si vous avez exercé deux ou plusieurs emplois ou fonctions dans le même mois.

Total des heures effectuées dans tous vos emplois et fonctions en relation avec le diplôme visé.

NOMBRE D’HEURES

NOMBRE DE MOIS D’ACTIVITE


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PARTIE 1

*

Votre identité

Votre demande

Votre formation

Votre expérience

Vos autres emplois ou fonction bénévoles, sans lien direct avec le diplôme visé

Nom et prénom

Nature précise de l’emploi ou de la fonction


Nom de l’employeur ou de l’organisme :

Depuis le : Jusqu’au :

Nom et prénom





Nom et prénom





Nom et prénom





Votre emploi actuel ou votre fonction

Attention : Vous pouvez mentionner tous les emplois ou fonctions qui peuvent attester de votre expérience. Vous n’avez pas à fournir de pièces justificatives pour ces expériences.


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PARTIE 1

Je soussigné(e) (nom et prénom du candidat) : certifie sur l’honneur l’exactitude de toutes les informations figurant dans le présent dossier et déclare ne pas déposer pour cette année civile : plus de trois demandes pour des diplômes différents.

Fait à : _______________________________

Le :

Signature du candidat :

L’LIGUE ou la FFF se réserve la possibilité de vérifier l’exactitude de vos déclarations. En cas de fausses déclarations, l’obtention du diplôme vous sera refusée, et l’administration sera tenue de déposer plainte contre vous. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de même à causer un préjudice et accomplie par quelques moyen que ce soit dans un écrit ou toute autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 450 000 d’euros d’amende » (code pénal, art. 441-1) « Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende. Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d'obtenir d'une administration publique ou d'un organisme chargé d'une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu ». (code pénal, art. 441-6).

Joignez toutes les pièces justificatives qui vous sont demandées en fonction de votre situation Remplissez l’accusé de réception

Trois exemplaires que vous adressez à la Ligue Nord Pas de Calais de Football Un exemplaire que vous conservez et que vous joindrez à la PARTIE 2 du dossier avec la notification d’avis

de recevabilité pour adresser au jury un dossier complet.

VOUS VENEZ DE TERMINER DE REMPLIR LA PARTIE 1 DE VOTRE DOSSIER DE DEMANDE

VOUS VENEZ DE TERMINER DE REMPLIR LA PARTIE 1 DE VOTRE DOSSIER DE DEMANDE

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PARTIE 1

Récapitulatif des pièces à joindre à votre dossier

Photocopie de la carte d’identité recto verso ou du passeport ou de la carte de séjour en cours de validité

Photocopie des diplômes

Attestation de stage ou de formation

Si vous êtes gérant de société salarié

Soit un certificat de travail en votre possession. Soit une attestation dont vous trouverez le modèle Soit vos bulletins de salaire si vous ne souhaitez pas

ou si vous ne pouvez pas demander d’attestation à votre employeur (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent).

La déclaration fiscale 2031.

Si vous êtes gérant de société non salarié

La déclaration fiscale 2035 et son annexe ou la

déclaration 2342. La déclaration URSSAF. Le cas échéant un extrait Kbis

La déclaration fiscale 2065, si la société est assujettie

à l’impôt sur les sociétés.

Une attestation Dans le seul cas ou l’association n’existe plus toute

pièce justifiant de votre activité (déclaration de l’association en préfecture, témoignage d’usagers ou toute autre pièce justificative).

POUR JUSTIFIER DE VOTRE IDENTITE

POUR ATTESTER DE VOS DIPLOMES

POUR JUSTIFIER DE VOTRE FORMATION

POUR JUSTIFIER DE VOS 3 ANS MINIMUM D’EXPERIENCE EN LIEN AVEC LE DIPLOME VISE

POUR VOS EMPLOIS SALARIES

POUR VOS EMPLOIS SALARIES

POUR VOS FONCTIONS BENEVOLES

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PARTIE 1

Accusé de réception de la demande de validation des Acquis de l’Expérience

Madame Monsieur

Nom de naissance Nom d’époux, d’épouse

Prénom

Votre date de naissance

Adresse

Diplôme demandé

Si mon dossier remplit les conditions de recevabilités, je souhaite un entretien avec le jury : oui non Madame, Monsieur, J’accuse réception de votre dossier de demande de validation des acquis de l’expérience. Votre dossier est enregistré par mes services, sous le n° ___________________________ Vous voudrez bien conserver ce numéro et le rappeler dans toute correspondance concernant votre demande.

La LIGUE Signature du responsable de la LIGUE : Nom du signataire

A REMPLIR PAR LE CANDIDAT

Date de réception, le :

(cachet)

A remplir par la LIGUE

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PARTIE 1

Documents

PARTIE 1 - s2.static-footeo.coms2.static-footeo.com/.../Medias/Dossier_VAE_BMF_Partie_1__n0vk3y.pdf · Si vous demandez une partie du diplôme, précisez les épreuves ou unités