Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS TDK ADA BMS

2 ADA MS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA TDK ADA BMS

6

TDK ADA TDK ADA BMS

7

TDK ADA TDK ADA BMS

8

TDK ADA TDK ADA BMS

9

TDK ADA TDK ADA BMS

10

11TDK ADA TDK ADA BMS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

12

TDK ADA TDK ADA BMS

13

TDK ADA TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

14

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

15

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 2

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS TDK ADA BMS

2 ADA MS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

TDK ADA TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

21

TL BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA TDK ADA

2 ADA TDK ADA

3 TDK ADA TDK ADA

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA TDK ADA

6

TDK ADA TDK ADA

7

TDK ADA TDK ADA

8

TDK ADA TDK ADA

9

TDK ADA TDK ADA

10

11TDK ADA TDK ADA

12

TDK ADA TDK ADA

13

TDK ADA TDK ADA

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 4

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

21

TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

1 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..)

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Partai : PKPI

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

9

10

11

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

TIM PEMERIKSA,

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

( ………………………………………………………….)

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ………………………………………………………….)

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

TIM PEMERIKSA,

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

8

9

10

11

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

8

9

10

11

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Calon 7 Calon 8

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

14

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

15

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Calon 7 Calon 8

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 2

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

12

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ………………………………………………………….)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

TIM PEMERIKSA,

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik Indonesia

di negara setempat

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

5

6

7

8

9

10

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

11

12

13

a. Surat pengajuan pengunduran

diri

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan pengunduran

diri sebagai anggota

DPR/DPRD Provinsi, dan

DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah dijatuhi

pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c.Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada publik

sebagai mantan terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada publik

sebagai terpidana karena

kealpaan ringan (culpa levis)

atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

19

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang dilegalisasi

oleh pejabat yang berwenang di

perguruan tinggi yang

bersangkutan bagi bakal calon

mencantumkan riwayat pendidikan

di atas sekolah menengah atas

atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 4

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

8

9

10

11

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12

13

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

12

13

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

TIM PEMERIKSA,

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ………………………………………………………….)

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik Indonesia

di negara setempat

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

5

6

7

8

9

10

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

11

12

13

a. Surat pengajuan pengunduran

diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan pengunduran

diri sebagai anggota

DPR/DPRD Provinsi, dan

DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah dijatuhi

pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c.Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada publik

sebagai mantan terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada publik

sebagai terpidana karena

kealpaan ringan (culpa levis)

atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang dilegalisasi

oleh pejabat yang berwenang di

perguruan tinggi yang

bersangkutan bagi bakal calon

mencantumkan riwayat pendidikan

di atas sekolah menengah atas

atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Partai : ……………………………………………..

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1

2

3

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

6

7

8

9

10

11

12

13

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

TIM PEMERIKSA,

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

( ………………………………………………………….)

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS TDK ADA BMS

2 ADA MS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Calon 6 Calon 7

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

TL GMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS TDK ADA BMS

2 ADA MS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS TDK ADA BMS

2 ADA MS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

21

TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN (PKPI)

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

2 ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

3 TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

10

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

11TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

13

TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

21

TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi