Parenteral Ernæring til Cancer-patienten · 2018-04-29 · Parenteral Ernæring til Cancer-patienten ? En Case – Og data vedrørende komplikationer forbindelse med HPN til Cancer-Patienter

Parenteral Ernæring til Cancer-patienten ?

En Case –

Og data vedrørende komplikationer

forbindelse med HPN til Cancer-Patienter

Palle Bekker Jeppesen, Overlæge, Professor, dr.med., ph.d., dls

Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling CA-2121,

Rigshospitalet

Adjungeret Professor, Institut for Human Ernæring,

Afdeling for Klinisk og Eksperimentel Ernæring,

Københavns Universitet

[email protected]

Udfordringen

Moderne cancerbehandling

inkluderer hyppigt

• samtidig/sekventiel/gentagen

• kemo- og/eller stråle-terapi samt kirurgi,

for primær eller metastaserende sygdom

Udfordringen

• I den multi-disciplinære, multimodale behandling er ansvaret for initiering/kontrol af ernærings-staus er ofte uklar og risikoen for malnutrition stor

Guidelines = Evidens

Stor patient heterogenitet

Stor effekt heterogenitet

Komplekst/dyrt studie med stor risiko for negativt outcome

Evidens-Udfordringen ved Ernæringsstudier

Individualiseret ernæringsterapi

• Behov – Adapteret/Hypermetabolisk

• Rute – Oral/Enteral/Parenteral/kombi

• Varighed – dage/uger/måneder

• Sammensætning – Fedt/kulhydrat/protein/mikronæringsstoffer

• Andre forhold – Potentielle komplikationer – Praktiske forhold – Patient-compliance

Individualised Medicine? (Fru Thomasen)

vs.

Evidenced Based Medicine

”Lack of Evidence Lack of Effect”

01.03.2012 (dag 0)

• 67 årig kvinde

• Fraset type 2 diabetes, tidligere rask

• Henvist til Hæmatologisk afd

– Thrombocytopeni + Leukopeni

– Vægttab (65 kg til 62 kg siden 01.01.2012); Højde 164 cm

– BMI 23 kg/m2

Vægt udvikling Dag 60

40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Vægt (kg)

Vægt % af oprindelig

Vægt (kg)


Dage Dage Dage

95 % af oprindelig vægt Vægt 62 kg

MR-scanning og endoskopier

• T3N2-tumor i rektum + tumor i proximale colon transversum

• Multiple lever metastaser i højre leverlap + to små (< 1 cm) i venstre lap (segm. 4)

• Biopsier: Adenocarcinom

Plan

Før kirurgi;

• Samtidig kemo- and stråle behandling

– 2 Gy x 25 F/W

– Oxaliplatin og Xeloda

Status 11.05.12 Onkologisk Afd: Dag 131

• Indlagt grundt diarre (x 10/dgl)

• Vægt 58,2 kg

• Forværret almen tilstand

• Hb 6,9, K 2,0, Na 123 mmol/l, Creatinin 31 mol/l, Albumin 17 g/l, CRP 99

Operation planlagt om 4-6 uger men med indlæggelse på Gastromedicinsk afdeling mhp ”præoperativ optimering”


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Vægt (kg)


Vægt (kg)


Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e

19.06.2012 Gastromedicinsk afd: Dag 170

– Vægt 52 kg

– Anæmi 4,9 mmol/l

– Albumin 12 g/l

– Creatinin 28 mol/l

– CRP 95

– Fækal incontinens pga svær diarre

– Reduceret oral indtag

• Centralt vene-kateter anlagt – Mixamin 1 L/d stigende til 2 L/d


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Vægt (kg)


Vægt (kg)


Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

16.08.2012 Dag 228

Vægt 58,0 kg præoperativt

Hb 6,9, Albumin 34, K 3,8, Na 134, CRP 11, creatinin 43

• Højresidig hepatectomi

• Loop enterostomy 70 cm from IC klap grundet colon-obstruktion

• RF-ablation x 2 i segment 4 i venstre side af leveren


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Vægt (kg)


Vægt (kg)


Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

05.10.2012 Dag 278

Mixamin 750 mL/d siden seneste operation Vægt 58 kg præoperativt, Hb 7,5, Creatinin 59, K 4,2, Na 134, albumin 39

• Proctocolectomi + end-ileostomi (resektion af yderligere 30 cm ileum, således 100 cm fjernet ialt)

• Parenterale tilskud seponeret efter opstart af antisekretorisk og anti-diarre-midler

• Vægttab til 54 kg • Plan adjuverende Folfox (Oxaliplatin+Leucovorin; 50% dosis

reduktion) • Yderligere fald i vægt til 52 kg men med stabilisering med

enterale tilskudsdrikke


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Vægt (kg)


Vægt (kg)


Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt

04.09.2013 Dag 612

Vægt 54 kg. Hb 7,1, creatinin 94, Albumin 45, CRP 86

• PET-CT scanning med lunge-tumor i venste underlap + tumor i venstre lever-lap

• 16.09.13; Resektion af lungetumor (adenocarcinom metastase)

• 22.11.13; RF-ablation af lever tumor


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Vægt (kg)


Vægt (kg)


Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt

16.09.13; Resektion af lungetumor 22.11.13; RF-ablation af lever tumor

05.03.2014 Dag 794

Vægt 53 kg, Hb 7,4, Creat 100, Alb 36

• 2 nye infiltrater i højre lunge (nær pleura)

• 21.03.2014; Resektion gennem anterior incision

• Enteral drikketilskud for at accelerere recovery


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt


21.03.2014; Lunge-resektion gennem anterior incision

Ente

ral s

up

po

rt

18.09.2015 Dag 1354

Vægt 53 kg. Hb 7,2, Alb 34, creat 104

• Fokal tumor i venstre side af leveren (segment 3)

• 19.10.15 Atypisk lever resektion


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt


21.03.2014; Lunge-resektion gennem anterior incision

19.10.15 Atypisk lever resektion

Ente

ral s

up

po

rt

25.08.16 Dag 1698

Vægt 52 kg. Hb 7,2, creat 122, Na 136, k 4,4, Albumin 34

• Ny tumor i øvre lap af venstre lunge

• 03.10.2016; Lobectomia pulmonis endoscopica percutanea


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Dage Dage Dage


Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt


21.03.2014; Lunge-resektion gennem anterior incision 19.10.15 Atypisk lever resektion

03.10.2016; Lobectomia pulmonis endoscopica percutanea

Ente

ral s

up

po

rt

16.01.2017 Dag 1842

Vægt 54.7 kg, BMI 20,3 kg/m2

Hb 7,9, creat 122, Na 140, K 3,9, Albumin 37

• CT-scanning af thorax og abdomen: Ingen metastaser


40

60

80

100

0 500 1.000 1.500 2.000

Dage Dage Dage

84 % af oprindelig vægt Vægt 54,7 kg

Kem

o+S

trål

e/

Dia

rre

Pare

nte

ral S

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt

Ente

ral s

up

po

rt


21.03.2014; Lunge-resektion gennem anterior incision 19.10.15 Atypisk lever resektion

03.10.2016; Lobectomia pulmonis endoscopica percutanea

Evidence = Guidelines

Fast Track / Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) siden 1990

Management of patients in fast track surgery. Wilmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6

Intra-operative Nutrition

Reduced Costs

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11222424







Peri-operativ Ernæring mhp:

• Bevare patientens eræringsstatus og fysiske funktion efter kirurgi

Via

• hyper-metaboliske stres-respons efter kirurgi

• immuno-inflammatoriske respons efter kirurgi

• risikoen for bakteriel translokation og relateret systemisk infektion

• Forkorte rekonvalescens

Cancer Kirurgi

• Den umiddelbare peri-operative ernæring er en væsentlig ERAS komponent i de kirurgiske bestræbelser på at reducere risiko for progressiv malnutrition

• ESPEN Guideline 2017:

“ERAS does not, however, include comprehensive preoperative nutrition counseling as part of the preparation for surgery”….

Fast Track / Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) siden 1990

Management of patients in fast track surgery. Wilmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6

Intraoperative Nutrition








Dilemmaer i cancer-kirurgi:

• Operation: ”Så snart som muligt” for at undgå tumor vækst/spredning

• Svær malnutrition er ofte tilstede og vil (om overhovedet muligt) tage en del tid at korrigere

• Post-operative komplikationer ses hyppigst hos patienter med dårlig præoperativ ernæringsmæssig status

Skal vi anvende sparsomme ressourcer før eller efter kirurgi? – og på hvem? – og i hvilket regi?

Cancer Kirurgi: Prehabilitation, Nutritional

Conditioning og Rehabilitation

• Vil præ-operativ ernærings-intervention overhovedet påvirke outcome?

• Hvem skal der interveneres på og hvordan?

• Hvordan defineres præ-operativ?

ESPEN 2017:

• In order to optimize the mildly malnourished patient short-term (7-10 days) nutritional conditioning has to be considered

• In severely malnourished patients longer periods of nutritional conditioning are necessary and this should be combined with resistance exercise (Pre-habilitation)

Prehabilitation

Minella-EM .ACTA ONCOLOGICA, 2017 VOL. 56, NO. 2, 295–300

Only Severely Malnourished?

5-6 weeks? ONS/EN/PN?

Udfordringen

• Hvem skal inkluderes?

• Hvordan skal Prehabilitation Protokollen se ud?

• Standardised/Individualised

– Exercise intensity

– ONS/EN/PN/HPN (combination?)

– Mental preparation?

Den videnskab, der inkluderer Prehabilitering

indenfor Cancer-terapi, er endnu i sin vorden….

Konklusion

Prehabilitering er et logisk næste trin til inklusion i

Enhanced Recovery After Cancer (ERAC) protokoller

Det er en vanskelig videnskab hvor rette patientselektion og intervention

formentlig bliver afgørende for om rette cost/benefit ration kan etableres

ESPEN cancer recommendation

There is strong evidence supporting prehabilitation to mitigate the side effects of therapy in patients with cancer. Meaningful changes in functional capacity take 4-5weeks of prehabilitation and were recently shown for patients undergoing liver resection. Patients with low functional and physiological reserve such as the elderly, frail, sarcopenic and cancer patients could benefit more from prehabilitation than other patient populations. This possibility needs to be studied. Further studies with special regard to elderly cancer patients are needed to determine the impact of prehabilitation as part of the preoperative optimization on postoperative outcome (complications, length of hospital stay, readmission rate).

Silver JK, Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatment-related morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2013;92:715-27. Dunne DF, Jack S, Jones L, Lythgoe DT, Malik HZ, Poston GJ, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation before planned liver resection. Br J Surg 2016;103:504-12.

PBJ; Really?

PBJ; Yes, but morbidity/mortality?

PBJ; Cost/Benefit Analyses needed. Logistics?

Parenteral Ernæring til Cancer-patienten

• Hvem?

• Hvordan?

• Er det farligt?

Hvem?

• Patienter uden aktiv cancer – underernæring er en konsekvens af cancer-behandlingen

(kemo/stråle/kirurgi) • ”Oral failure”; Smagsforstyrrelser, dysfagi, mucositis, abdomiale

smerter/dysmotilitet

• Patienter med aktiv cancer – underernæring er en hindring for yderligere kurativ eller

pallierende behandling • Behov for ”accelereret” bedring i ernæringstilstand

• Patienter med udbredt cancer – Underernæring per se skønnes at føre til død (før død af

canceren) Og hvor oral/enteral ernæring er insufficient….

14/04/2018

Presentation by

IF Type 2 + 3:

Copenhagen

Department of Medical Gastroenterology/

The Intestinal Failure Unit (30 Beds) at Rigshospitalet (1000 beds)

Surgery: GI Surgeon/

“Liaison Gastroenterologist”

Transplantation Team

Oversight of Management Strategy and

and Multidisciplinary Team in Intestinal Rehabilitation (IR):

IR Clinic Team

Local/Home Healthcare

METABOLISM

ABSORPTION

PARENTERAL

SUPPORT Sepsis Resolving Team: Surgeon/Interventional Radiologist/

Microbiologist/Gastroenterologist

Pain Management: Anesthesiologist/nurse

Wound and Stoma Care: Nurse

Anatomy Mapping: Radiologist, Gastroenterologist

Catheter Placement: Anesthesiologist/

Intervention al Radiologist/ Surgeon

Oral, Enteral, Parenteral

Support and Pharmacological

Management: Gastroenterologist, Dietician, Pharmacist,

Lab. technicians

General Hospital Care: Nurse, Physiotherapy

Supportive Mental Care: Psychiatrist, Psychologist,

Priest, Social Worker

Parenteral Support Education,

Discharge Liaison: Nurse

Complication Specialists: Clinical Biochemistry

Microbiology

Radiology

Clinical Physiology/nuclear medicine

Infectious Disease

Hepatology

Nephrology

Urology

Cardiology

Endocrinology

Orthopedic surgery

Oncology

Others

IR Laboratory/

Quality Assurance/

Database/Research/

Development: Head of Laboratory/

Gastroenterologist/

Laboratory Technicians/

Ph.D.-students/ Post-docs

Outpatient Clinic Care: Gastroenterologist+

Nurses:

“Liaison home-clinic” nurse

“Liaison home-pharmacy” nurse

Local Co-Monitoring: Home doctor office

Regional hospital and laboratory

Home Support: Family members

Home Care Nurse

Social worker

IF Type 3

IF Type 3

IF Type 2

DiBaise JK. Short Bowel Syndrome: Practical Approach to Management

(2016). Chapter 1, Jeppesen P.

I palliativt øjemed….

Udvikling i nye HPN patienter på RH

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009

Benign

Cancer Active

Cancer Radical

Uklarheder omkring HPN og Cancer

• Hvem er kandidater?

• Hvilke specialer?

– Kirurgi

– Onkologi

– Hæmatologi

• Hvordan?

• Follow-up?

Documents

Parenteral Ernæring til Cancer-patienten · 2018-04-29 · Parenteral Ernæring til Cancer-patienten ? En Case – Og data vedrørende komplikationer forbindelse med HPN til Cancer-Patienter