STATUS NEUROLOGIS

Paraparese flaccid e.c SOL medulla

spinalis intermeduller

Nomor Status : 4No.Register RSIF : 00593737

Nama : Tn. NUmur : 52 tahunKelamin : laki-lakiAgama : IslamSuku/Bangsa : MakassarAlamat : desa wanua morini, Laosu,Konawe

Tgl pemeriksaan : 12 februari 2013Oleh asisten/dr.bangsal : dr. ririBangsal/kamar : kamar 5 kelas 3Masuk RS. : tgl 12 feb 2013 jam 14.59 witaKeluar RS. : tgl ……………...jam……Meninggal : tgl ………………jam…...DIAGNOSIS MASUK : paraparese flaccid e.c SOL medulla spinalis intermedullar.DIAGNOSIS KELUAR : - code :

I. ANAMNESE : 1. Keluhan utama : lemah kedua tungkai

nyeri pinggang (VAS. 6-7)

2. Anamnese terpimpin : - Informasi mengenai keluhan utama

lemah ke-2 tungkai Dialami sejak +- 1 tahun yang lalu, . Nyeri hilang timbul dan pasien tidak bisa jalan +- 3 bulan yg lalu. Dan awalnya dirasakan keram-keram mulai dari telapak kaki dan dirasakan sejak +- 9 bulan yang lalu. Bertambah berat jika pasien beraktivitas (membungkuk- duduk lama).

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit2 yg pernah diderita)Riwayat trauma (-)Riwayat DM (-)Riwayat HT (-)

- Anamnese sistematis :Demam (-) batuk lama (-)Mual (-) BAB tidak lancar sejak 3bulan terakhirMuntah (-) BAK normalPusing (-)Sesak (-)

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dsbnyaPasien memiliki warung dan beraktifitas sehari – hari diwarung.-II PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan Umum- Kesan : Sakit sedang- Kesadaran : Composmentis- Gizi : Baik - Tensi : 130/60 mmHg- Nadi : 88x/menit- Suhu : 36,2 derajat celcius- Pernapasan : 16x/menit

- Anemi : -- Ikterus : -- Sianose: -TORAKS : - Inspeksi : dbn

- Palpasi :dbn• Paru-paru : - Perkusi :dbn

- Auskultasi :dbn• Jantung : Perkusi :dbn

- Auskultasi :dbnABDOMEN : - Inspeksi :dbn

- Palpasi/perkusi: Lemas / tegang : dbn Hepar : dbn Lien : dbn

Pemeriksaan Psikiatris- Emosi dan effek : tdp- Proses berfikir : tdp- Kecerdasan : tdp- Penyerapan : tdp- Kemauan : tdp- Psikomotor : tdp

Status Neurologis : GCS = E4 M6 V51. Kepala :

Posisi : central penonjolan: -Bentuk/ukuran : mesocephalAuskultasi : bruit (-)

2. Urat saraf kranial :N.I ( olfaktorius ) : penghidu normalN.II ( optikus ) : OD OS - ketajaman penglihatan : dbn dbn - lapangan penglihatan : dbn dbn - funduskopi : dbn dbnN. III, IV, VI* Celah kelopak mata- - ptosis : - -- -exoftalmus : - -* Ptosis bola mata : - -

OD OS* Pupil Ukuran/ bentuk : diameter 2,5 mm / bundar Isokor/anisokor : isokor isokor Refleks cahaya langsung : +/+ +/+ /tak langsung Refleks akomodasi : normal normal• Gerakan bola mata : Parese kearah : - _ Nistagmus : - -

N V (trigeminus) :• Sensibilitas : N.V1 : dbn

N.V2 : dbnN.V3 : dbn

• Motorik : inspeksi/palpasi : dbn (istirahat/menggigil)• Refleks dagu/masseter : dbn• Refleks cornea : dbn

N. VII (facialis) : • Motorik m.frontalis m.orbik okuli m.orbik

oris• Istirahat : dbn dbn dbn• Gerakan/mimik : dbn dbn dbnN. VIII (auskultasi) :• Pendengaran : dbn• Test rinne/weber : dbn• Fungsi vestibularis : dbnN. IX/X ( Glossopharingeus/vagus) :• Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : dbn• Refleks telan/muntah : dbn• Pengecapan 1/3 lidah bahagian belakang : dbn• Suara : dbn• Takhikardi/bradikardi : dbnN.XI (accecorius) :• Memalingkan kepala dgn/tanpa tahanan : dbn• Angkat dahu : dbnN.XII (hypoglossus) :• Deviasi lidah : dbn • Fasciculasi : dbn• Atrofi : dbn• Tremor : dbn• Ataxia : dbn

3. Leher :• Tanda2 perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : -

- kernig’s sign : -/-• Kelenjar lymphe : tdk ada pembesaran• Arteri karotis : palpasi : dbn

auskultasi : dbn• Kelenjar gondok : -4. Abdomen :• Refleks kulit dinding perut : dbn5. Kolumna vertebralis :- Inspeksi : dbn - palpasi : dbn- Pergerakan : dbn - perkusi : dbn- Motorik : kanan kiri kanan kiri * pergerakan : N N menurun menurun * kekuatan : 5 5 2 2 * tonus otot : N N menurun menurun * bentuk otot : N N N N- Otot yg terganggu ;- Refleks fisiologik :- * biceps N N KPR menurun menurun- * triceps N N APR menurun menurun

kanan kiri kanan kiri

• Radius - - - -• Ulna - - - -- Klonus : Lutut : - - Kaki : - -Refleks patologik :• Hoffmann-tromner - -babinski menurun

menurunchaddock- -gordon - -schaefer - -oppenheim - -

- Topik - Sensibilitas :- * ekstroseptif :

- nyeri dbn dbn dbn dbn- suhu dbn dbn dbn

dbn- -RRH dbn dbn hipestesi hipestesi• Proprioseptif :- Rasa sikap: dbn dbn dbn

dbn- Rasa nyeri dlm: dbn dbn dbn dbn

kanan kiri kanan kiri• Fungsi kortikal :- Rasa diskriminasi dbndbn dbn dbn- Stereognosis dbn dbn dbn dbn7. Pergerakan abnormal yg spontan : -8. Ganggguan koordinasi : - test jari hidung : dbn - test pronasi-supinasi : dbn - test tumit : dbn - test pegang jari : dbn9. Gangguan keseimbangan : - test romberg : dbn10. Gait : dbn11. Pemeriksaan fungsi luhur : - memori : dbn - fungsi bahasa : dbn - visuospasial : dbn - fungsi eksekutif : dbn - fungsi psikomotorik (praksia ) : dbn - kalkulasi : dbn - gnosis : dbn

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM- Darah : Hb : 14,6 gr/dl leukosit : 7.600/ mm3Eritrosit : 4.880.000/ mm3LED : 99 jam I , 117 jam IITrombosit : 241.000/mm3Limfosit : 24 %Monosit : 5 %SGOT : 21 U/LSGPT : 21 U/LUreum darah : 21 U/LKreatinin : 0,7 mg/dlGDS : 141 mg/dl

- Urine : -- Liquor cerebrospinalis : -

IV .PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN2.MRI : - Lesi hiperintens T2W1 tidak menyangat post kontras T1W1 pd intramedullar setinggi level CV. T7-T12, suspek multiple sklerosis yg menyebabkan stenosis canalis spinalis pd level trsbt.-Facet joint edema kiri pada level T9-T10.- Spondylisis thoracalis

V. RESUMESeorang laki-laki 52 thn datang dengan keluhan lemah kedua tungkai dan nyeri pinggang. Dialami sejak +- 1 tahun yg lalu dgn riwayat dari motor (KLL), nyeri timbul dan pasien tidak bisa jalan +- 3 bulan yg lalu. Dan awalnya dirasakan keram-keram mulai dari telapak dan dirasakan sejak +- 9 bulan yg lalu. Bertambah berta jika pasien beraktivitas.VI. DIAGNOSAKalau dapat ditetapkan :- Diagnose klinis : paraparese flaccid- Topis : medulla spinalis- Etiologi : SOL medulla spinalis

intermeduller.VII. DIAGNOSA BANDING :-

VIII. THERAPI :- RL 20 tpm- Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ IV- Metilprednison 125 mg/12 jam/IV- Kalmeco 1 amp/ 24 jam / im- Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/IV - Simuvastatin 20 kg/ o-o-I- Gabapentin 300 mg 1x1- Ketolorac 1 amp/ 8jam/IV

IX PROGNOSA :- Qua ad vitam : dubia- Qua ad sanatinoem : dubia

X. ANJURAN : radioterapi .