CAT devant une paralysie faciale

périphériques

Introduction

- C’est la septième paire crânienne.- La PF est fréquente (0,5% des urgences).- Le VII est le nerf de l’émotion et de

l’expression du visage => sa paralysie est source de troubles fonctionnels mais aussi psychologiques sévères allant bien au-delà du simple handicape moteur.

- Nécessité de connaître l’anatomie et la physiologie du VII afin de bien appréhender la CAT.

- ORL = PF périphérique.

Rappel anatomique

• Portion intracrânienne:

- dans le parenchyme cérébral.

- intrapétreuse (OI,OM).

• Portion extracrânienne.

Physiologie du nerf facial

Physiopathologie du nerf facial

• Les mécanismes de souffrance à l’échelon du nerf:

Macroscopiquement, le NF peut être:

- sectionné.

- élongé.

- comprimé.

. extrinsèque.

. intrinsèque (canal de Fallope).

- infecté.

- dévascularisé.

• Les mécanismes de souffrance à l’échelon de la cellule nerveuse:

CAT aux urgences

1- la reconnaître.

2- la quantifier.

3- la localiser.

4- rechercher une étiologie.

5- décider de la thérapeutique initiale et de l’orientation.

(univoque)

- PF globale = tout le territoire du nerf facial.

- PF partielle = prédomine sur un territoire.

- PF complète = selon le degré du déficit moteur.

La reconnaître• Chez le sujet conscient: - très facile => asymétrie du visage. - circonstances d’apparition: . Fièvre, infection . signes otologiques . ATCD ou atteinte neurologique • Chez le sujet inconscient: - observation de la face. - manœuvre de Pierre Marie Foix.

• A ce stade on doit pouvoir départager:

- PF périphérique => Tjrs GLOBALE.

- PF centrale => Tjrs PARTIELLE (inf).

•PF périphérique => ORL

•PF centrale => neurologie

La quantifier• Temps capitale car il constitue

« l’examen de référence » auquel seront comparé les suivants, et en terme de PF c’est de l’évolution clinique que dépendront les indications thérapeutiques à court et moyen terme.

• Le testing musculaire de FREYSS ( score sur 30 )

- 0 : pas de contraction.

- 1 : contraction minime.

- 2 : contraction ample mais sans force.

- 3 : contraction normale.

Testing musculaire de FREYSS

La localiser• A ce stade il est encore difficile de

localiser l’atteinte sauf avec des éléments d’orientation comme par exemple:

- une plaie ouverte.

- une hyperacousie douloureuse (RS -)

- nécessité d’examens topographiques.

Recherche d’une étiologie • Examen clinique complet: - examen neurologique. - examen otologique +++. - examen de la région parotidienne. - examen ORL complet. • Examens paracliniques: - test de Shirmer, RS, gustométrie, sécrétion

salivaire. - tests éléctrophysiologiques (stimulation, EMG,

ENG). - radiologie : TDM, IRM

Le choix thérapeutique initial• A ce stade on prend la décision d’orienter le

patient:

- PF centrale => (H) en neurologie.

- PF périphérique de Dgc évident par le contexte ( traumatique, infectieux, Tm) ou par l’examen (signes otologiques)=> (H) en ORL.

- PF périphérique apparemment isolée, mais sévère car complète => (H) en ORL.

- PF périphérique, isolée, et incomplète avec un assez bon tonus => PF « a frigore » (CTC, collyre, RDV contrôle en ORL après qlq jours).

• Cas particuliers: - le nouveau-né et le petit enfant: Dgc plus

difficile plus évident lors des cries, (H) systématique en pédiatrie.

- le grand enfant: comme chez l’adulte mais l’(H) est systématique en pédiatrie.

- la femme enceinte: la PF est assez classique sur ce terrain, problème de TRT, mais bon Pc.

- la PF récidivante: hospitalisation systématique, et recherche d’une Tm ou d’un synd de Melkersson-Rosenthal (langue fissurée, chéilite, œdème faciale ou orbitaire)

Les 24 premières heures

• Dans tous les cas de PF, il faudra: - TRT protecteur de l’œil (vit A

pom+collyre). - occlusion palpébrale passive.

• La CAT durant les 24 premières heures va dépendre de l’étiologie.

• PF post-traumatique.• PF otogène. - OMA - OMC cholestéatomateuse: - Otite chronique simple - Otite maligne externe

• PF zostérienne ou maladie de Ramsay-Hunt.

• Autres PF.• PF a frigore.

• Le plus souvent due a une fracture du rocher, sinon trauma balistique, plaie de la région parotidienne ou trauma opératoire de l’OM.

• La prise en charge est CHIRURGICALE en urgence ( sutures si on retrouve les tranches de section sinon greffe ).

PF post-traumatique

PF otogène

• Il existe une OMA: (déhiscence 2ème portion) :

- srt jeune enfant.

- otoscopie => OMA.

- (H) systématique.

- TRT = ATB IV + CTC grle IV + paracentèse.

• Il existe une OMC cholestéatomateuse:

- (H) systématique.

- TDM systématique en urgence.

- indication opératoire est une urgence différée.

• Il existe une otite chronique simple:

- tjrs craindre une atteinte tuberculeuse.

- (H) systématique.

- prélèvement systématique de l’otorrhée avec recherche de TBK.

- TRT antituberculeux, et chirurgie a qlq semaines si évolution défavorable.

• Il existe une otite maligne externe:

- (H) systématique.

- TDM.

- équilibre du diabète.

- ATB IV active sur le pyocianique en urgence.

PF zostérienne ou maladie de Ramsay-Hunt

• Récurrence du VZV.• Snyd infectieux, état grippal => PF.• Ex: éruption de la zone de RH.• TRT doit être précoce et urgent, Pc pas

bon.• TRT tjrs médicamenteux: anti-viraux+CTC• Chirurgie: peut être précoce ou tardive

selon les auteurs.

Autres PF• Tumorales:

- PF d’installation progressive sans récupération.

- EX parotide => Tm

• Autres atteintes infectieuses:

- maladie de Lyme (spirochètes)(PF frqt).

- VIH.

- polio, rougeole, oreillons, MNI, syphilis, paludisme, lèpre…….

• Maladies générales.

PF a frigore• La plus fréquente.

• Étiolopathologie virale est élucidée: réactivation du virus Herpes Simplex.

• Survenu brutale (exposition au froid, ……..).

• C’est un diagnostic d’ELIMINATION.

• TRT:

- PF globale et complète=> (H)+CTC+aciclovir.

- PF globale et incomplète=> TRT ambulatoire => CTC+ aciclovir (cp)+ RDV de contrôle ORL indispensable +/- rééducation et acupuncture.

Conclusion