PARALIZIILE CEREBRALEINFANTILEInfirmitatea motorie cerebral(IMC)Fr. Infirmit motrice crbraleEngl. Cerebral palsy

Copii cu paralizie cerebral

Definiie:Reprezint un grup heterogen de tulburri ale motricitii i posturiiDatorate unor suferine cerebrale dobndite n stadiile timpurii ale dezvoltrii SNC al copilului:Ante-, peri- sau postnatal (3-5 ani)Au caracter neprogresiv dar definitivApar datorit unor cauze variate care acionez pe un creier imatur deficien mintal, epilepsie (boal cronic cerebral caracterizat prin crize epileptice recurente datorate unei excitabiliti excesive a neuronilor cerebrali. Criza epileptic poate fi sezitiv, motorie, senzorial, psihic pierderea contienei)

Caracteristici:Dezvoltarea motorie mult ntrziat Afectarea motorie influeneaz dezvoltarea psihicCaracter neevolutiv:Leziunea cerebral este neevolutiv, dar consecinele periferice sufer transformri pe parcursul dezvoltriin funcie de IQ:IMC cu pstrarea normal a dezvoltrii psihiceIMC cu deteriorarea dezvoltrii psihice

Inciden:1,5-2 A crescut n ultimii ani, probabil datorit perfecionrii tehnicilor de reanimare i supravieuire a prematurilor cu greutate mai mic de 1000 g

Etiologie:

Factori antenatali (44%)Factori perinatali(22%)Factori postnatali sub (10%)PrematuritateAnomalii obstetricale materneMalformaii cerebraleFactori genetici i de mediu (iradiere, infecii, toxice)Hemoragie cerebralTraumatism obstetricalAsfixia la natereBoli congenitale ale inimiiInfeciiTraumatismeMeningite

* 24% cauze neidentificate

Caracteristici:1. Apariia unui deficit motor (motricitatea voluntar)Intensitate variabil:Parez - intensitate mai micPlegie accentuatEste extins la:Un hemicorp hemiparez/hemiplegieMembrele inferioare paraparez/paraplegieToate membrele tetraparez/tetraplegieUn singur membru monoparez/monoplegie

2. Apariia tulburrilor de tonus muscularSpasticitate (hipertonie de tip piramidal)Spasticitatea afecteaz muchii antagoniti celor paralizai atitudini caracteristice

3. Exagerarea reflexelor osteotendinoase (prin ntreruperea cii piramidale, arcul reflex spinal simplu este lipsit de controlul scoarei cerebrale)4. Abolirea reflexelor cutanate (ex.: abdominale - la stimularea tegumentelor cu un ac bont se obine normal o contracie muscular. )5. Apariia reflexelor patologice i persistena reflexelor primitive peste vrsta de 12 luni

Afeciuni asociate:Ortopedice:Atitudini vicioase (se permanentizeaz n timp)Flexumul genunchiului, piciorul echin, coxa flexa, lordoze, cifoze, scoliozeSenzitive: tulburri de sensibilitate profundtulburri ale stereognoziei (recunoaterea prin palpare a formei i consistenei obiectelor)Senzoriale:tulburri de vederetulburri de auzIntelectuale:afecteaz memoria, procesul de nvare

Tulburri de vorbiredefecte de pronunareperturbri ale micrilor legate de vorbireTulburri emoionale sau de comportamenthipersensibilitate,anxietate,depresieEpilepsie Altele: tulburri de creteretulburri trofice cutanate, osoase etc.

Forme clinice. ClasificriDiversitate mare n ceea ce privete tulburrile motorii - ca severitete i distribuie anatomicClasificare:Forme spastice (piramidale)-75%Forme dischinetice (extrapiramidale)-20%Forme ataxice (cerebeloase)-lipsa de coordonare pe parcursul micrilor voluntareForme mixte

Forma spastic a paraliziei cerebraleCea mai frecvent form - din PCLeziunea intereseaz cile piramidale cu afectarea micrilor voluntareTonus muscular crescut anormal: contractur de tip piramidal:exagerarea flexiei la nivelul membrelor superioareexagerarea extensiei la nivelul membrelor inferioareSemnul lamei de briceag: cedarea brusc a spasticitii la sfritul mobilizrii pasive a unui membruSemnul elasticitii: revenirea muchiului la poziia iniial ca un resortSe realizeaz cu dificultate deprinderile motorii de baz

clasificaren funcie de localizare:Hemiplegia spasticParaplegia spastictetraplegia spastic

Forme de paralizie spastic

Hemiplegia spastic 20% din formele spasticetrece neobservat n primele lunidevine evident la 4-5 luni o dat cu dezvoltarea prehensiunii sunt afectate: membrul superior (mai mult) imembrul inferior de aceeai parte leziunea se afl pe emisfera cerebral controlateral

Membrul superior afectat prezint:bra adduscot semiflectatantebra n pronaiedegete flectate n pumn peste policereflexul gata pentru sritur lipsete

Membrul inferior prezint:genunchi semiflectatpicior equindiferene de lungime (2-3 cm)semnele se observ o dat cu nceperea mersului

Alte tulburriParalizie facial (asimetrie facial)Reflexe osteotendinoase viiBabinski prezent peste vrsta fiziologicReflexe tranzitorii persistente peste 1 anRetard mental 18-50% din cazuriPrognosticul cel mai bun: mersul la 3 ani; membrul superior va pute fi folosit doar pasiv

Diplegia spastic Paraplegia/pareza spastic (boala Little)Mai frecvent la fetieSe corelez semnificativ cu prematuritatea (50%)Diplegie - sunt afectate predominant membrele inferioare dar i membrele superioare (n mai mic msur)Paraplegie - sunt afectate strict membrele inferioare (sindrom piramidal la nivelul membrelor inferioare)

Paraplegie spastic

Diplegia spastic-membrele inferioare prezint:old addus, flectat, n rotaie internsemiflexia genunchilorpicior varus equinmersul (la 2-3 ani) este forfecathiperlordoz lombaratitudini vicioasehipotrofie muscularluxaie de old

Cnd sunt afectate membrele superioare:tremurturidisabilitatea pentru micri fineTulburri intelectuale: dificulti de spaializare (la mbrcare)probleme de nvare, integrare colar i profesionalTulburri senzoriale: strabism, vicii de refracieMersul independent este posibil (baston crje, cadru etc.)

Tetraplegia spasticAfrectarea membrelor n mod egal sau membrele superioare sunt mai mult afectate dect cele inferioareForma cea mai grav

Tetraplegia spastic prezintspsticitate la nivelul membrelor superioare i inferioare poziii vicioase - n tripl flexiecapul n hiperextensieortostatismul i mersul sunt imposibile

Alte aspecte clinice:tulburri de deglutiie, fonaie, sialoreeretard mentaltulburri senzoriale (surditate, tulburri de vedere)microcefalieepilepsienu se pot autoservi, au nevoie de nsoitor permanentposibiliti de recuperare reduse

DiagnosticulPrecoce este important (nainte de 6-7 luni)Examenul clinicExaminri paraclinice: ecografie transfontanelar, CT, RMN (evidenierea leziunii cerebrale)

Semne clinice precoce (Bobath)Poziia n extensie a capului i trunchiului n decubit dorsal

Reacii posturale anormale:Imposibilitatea meninerii capului la examinarea reaciei de traciune (ridicarea din decubit dorsal prin traciune la nivelul minilor)

Evoluia normal a reaciei de traciune

rotirea capului ntr-o parte nu este urmat de cea a trunchiului de acea partePersistena reflexului Moro peste 7 luniAbsena reflexului gata pentru sritur etc.

Tratament Complex, multidisciplinarKineticMedicamentos al spasticitii: diazepam, baclofen, toxin botulinic .a. rezultate modesteOrtopedic i chirurgical: corectarea contracturilor, stabilizarea unor articulaii, transplantri musculare etc.tratamentul problemelor de comunicare, de nvare, de alimentaie etc.

Tratamentul kinetic-recuperatorIndividualizatEvaluri i reevaluri periodiceObiective generale:Educarea capacitii de autoservireObinerea autonomiei de deplasarencadrarea copilului ntr-o via de familie i social ct mai aproape de normalIniierea prinilor i implicarea lor n terapie

Obiective specifice:Corectarea posturii anormaleScderea spaticitii, rigiditii,distoniilor pentru facilitarea micrilor-prin identificarea unor posturi relaxante i utilizarea unor reflexenvarea posturilor i micrilor n secvenialitatea dezvoltrii motorii normaleReeducarea sensibilitii proprioceptiveProfilaxia contracturilor i deformaiilornvarea utilizrii dispozitivelor ortopedice de mobilitate: crje, scaun rulant, cadru etc.

Mijloace utilizateEvaluarea: realizarea bianului dezvoltrii neuromotorii:Inspecia atitudinii i a micrilor spontaneExaminarea tonusului muscularStudierea funciei posturaleAnaliza tulburrilor de coordonareEvaluarea tulburrilor ortopedice asociate stabilirea nivelului de evoluie motorie individualizarea tratamentului alegerea metodelor de reeducareMetode de reeducare neuromotorie:Majoritatea pornesc de la furnizarea unor informaii senzoriale modificate n vederea inducerii/educrii micrii funcionale

Metoda Bobathurmrete transmiterea pacientului secvenialitatea normal i coordonat a micrii, pornind de la etapele normale ale dezvoltrii (posturi cheie ex. postura ppuii, aezat etc.)Pentru reducerea spaticitii:identificarea unor posturi reflex-inhibitoare, individualizatesunt posturi complet/parial opuse posturilor anormale spasticeReeducarea echilibrului: ex. prin dezechilibrri

Metoda Vojta (Prof.dr. Vojta Valav 1917-2000)Folosete stimularea proprioceptorilor din anumite puncte cheie (9):principaleauxiliarepentru a facilita modele demicri la nivelul capului,trunchiului i membrelor subform de rostogolire i trre

Efectele terapiei Vojtaefecte favorabile asupra respiraieidecontracturare muscular (triceps sural.; adductorii coapsei)echilibreaz sistemul nervos vegetativefecte favorabile asupra motricitii orofaciale

Metoda Kabat (Herman Kabat-1913-1995)Tehnic de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP)Este o metod verbal (comenzi), necesit colaborarea pacientului se poate aplica la copilul mai mare i care nu trezint retard mentalUtilizeaz informaii de origine superficial (tactil) i de origine profund (poziia articular, ntinderea tendoanelor, a muchilor) pentru a excita sistemul nervos i consecutiv, s determine contracie muscular

Se pornete de la premisa c micrile au o traiectorie diagonal fa de axul vertical al corpuluiKabat propune:4 scheme de micare (cte 2 pt. m. superioare i 2 pt. m. inferioare)

Alte metodePet pedagogie conductivTemple-Fay (utilizeaz reflexele tonice cervicale)Metoda PhiladelphiaFrenkel

Fizioterapia ElectroterapieTerapia cu ultrasuneteIonoterapiaGalvanizarea etc.Termoterapia, hidroterapiaCura balnear (climat sedativ: colinar, mediteraneean; bi srate, sulfuroase, termale slab radioactive)

Hidrokinetoterapian ap este posibil reeducarea activ a unor grupe musculare care pe uscat nu ar putea executa micareaFacilitez micrile efectuate antigravitaionalT=25-32CAtent supraveghere

Terapia cu oxigen hiperbar

Se inspir oxigen 100% sub presiune atmosferic ridicatDuce la creterea concentraiei de O2 n snge pn la de 20 ori mai mareoxigenare mai bun a esuturilorCrete imunitatea i regenerarea esuturilorAlte indicaii: intoxicaii cu monoxid de carbon, embolie gazoas, arsuri infectate, cancer

Terapia cu toxin botulinic este o protein (endopeptidaz) produs de bacteria Clostridium botulinum. Forma A i B sunt utilizate terapeuticscade n mod selectiv, temporar i focal hiperactivitatea muscular (n cazul de fa-spsticitatea). Este un efect complet reversibileste un tratament simptomaticutilizarea la copil trebuie s respecte: doza/kg corp (indicat de productor), doza/muchi, intervalul de administrare (min. 12 sptmni)efectele adverse sunt de regul minore i reversibilecel mai frecvent efect advers este o parez intens a musculaturii vizate i a celei nvecinate prin difuziune. Consecina este o deteriorare temporar funcional (instabilitate n ortostatism i la mers)

Hipoterapia (equinterapia, clrie terapeutic) - vezi S. Down efectele psihologice pozitive care rezult din interaciunea copilului cu calulPoziia clare pe spatele calului este deosebit de avantajoas deoarece implic: o abducie important a membrelor inferioare, verticalizarea bazinului, o ncrcare simetric presarea clcielor de flancurile calului induce o rotaie extern n articulaie oldului i corectez piciorul equinCldura emanat de corpul calului are un efect relaxant

Chiar i copilul cu disabiliti importante reuete s perceap micrile calului i nva s intre n rezonan cu acestea.Micrile percepute nu sunt numai cele de naintare, ci i de lateralitate, pe vertical i pe diagonal oferind astfel copilului stimuli multidimensionali, contribuind la educarea echilibrului. cei cu disabiliti moderate vor reui s nvee s clreasc fr susinere din partea kinetoterapeutului.

Clrie terapeutic

Terapia cu delfini(vezi S. Down)

Sportul adaptat

(Boccia)

Sportul adaptatObiective:stimularea i susinerea motricitii voluntarerelaxarea muscular (muchii spastici)ameliorarea deprinderilor motrice funcionalerealizarea i meninerea unei posturi ct mai corecte Cretea forei musculare - Nu constituie un obiectiv deoarece la nivelul membrelor exist un dezechilibru muscular care ar putea fi accentuat(antagonitii muchilor paralizai sunt spastici - cretere anormal a tonusului muscular)

Mersul pe tricicletAccentul nu se pune pe vitez, ci pe aliniamentul corporal corectaua se regleaz mai sus permite extensia oldului

triciclete

notPluta/not spate: realizeaz extensia oldului induce relaxareaatenie la respiraia corectnot brasse poate realiza numai la cei cu afectare minimexerseaz micri reflex inhibitoare (opuse modelului spastic) la nivelul membrelor utiliznd rezistena apei - favorabile

Schi (Outrigger ski)exerseaz echilibrulEx.: realizarea de urme paraleleNu viraje (dificil)Este necesar echipament special (monoschi)

Schi adaptat

Popice, tir cu arcul, vslitExerseaz partea superioar a trunchiului i membrele superioareSunt micri cu rezistenDiminueaz spasticitatea de la nivelul cefei, umerilor, braelor

Sport n scaunul rulant

BibliografieBobath B., Bobath K., 1989, Die motorische Entwicklung bei Zerebralparesen, 3. unvernderte Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New YorkFeldkamp, M.,1996 - Das zerebralparetische Kind, PflaumVerlag, MnchenFlehming I., 1983, Normale Entwicklung des Suglings und ihre Abweichungen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New YorkGeorgescu,A., Anca, I., 2010 -Compendiu de pediatrie, Ediia aIII-a, ed.ALL, Bucureti Hter-Becker, A., Dlken, M., 2010, Physiotherapie in der Pdiatrie, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New YorkMiroiu, R., 2005, Kinetoterapia n afeciunile neurologice, Ed. Universitii Naionale de Aprare, BucuretiVojta, V., Peters, A., 1997, Das Vojta-Prinzip, Muskelspiele n Reflexfortbewegung und motorischer Ontogenese, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York