PANDUAN PRAKTIK KLINIK

  • Upload
    lisa

  • View
    243

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    1/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    UAP/NSTEMI

    ICD X 120.0

    1. Pengertian

    (definisi)• Angina pektoris tak stabil (Unstable angina = UA) dan infark miokard akut

    tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial infaction =  NSTEM) diketa!ui

    merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran

    klinis se!ingga pada prinsipn"a penatalaksanaan keduan"a tidak berbeda.

    #iagnosis NSTEM ditegakkan $ika pasien dengan manifestasi klinis UA

    menun$ukkan bukti adan"a nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker 

     $antung• %e$ala "ang paling sering dikelu!kan adala! n"eri dada& "ang men$adi sala!

    satu ge$ala "ang sering didapatkan pada pasien.

    '. lasifikasi CCS Fu!"#$%& C&%''##!%"#$ $ A#% *

    • elas Angina !an"a selama aktivitas fisik "ang berat atau berkepan$angan

    • elas pembatasan aktivitas sedikit& angina !an"a selama aktivitas fisik 

    "ang kuat

    • elas %e$ala dengan kegiatan !idup se!ari!ari& "aitu keterbatasan

    moderat

    • elas * etidakmampuan untuk melakukan aktivitas apapun tanpa angina

    atau angina saat istira!at

    +. riteria diagnosis

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    2/64

    Algoritme evaluasi dan management A,S

    %e$ala didapatkan rasa tidak enak di dada "ang tidak selalu sebagai rasa sakit&

    tetapi dapat pula sebagai rasa penu! di dada& tertekan& n"eri& ter-ekik atau rasa

    terbakar. asa tersebut dapat ter$adi pada le!er& tenggorokan& daera! antaratulang skapula& daera! ra!ang ataupun lengan. Se/aktu angina ter$adi&

     penderita dapat sesak napas atau rasa ema! "ang meng!ilang setela! angina!ilang. #apat pula ter$adi palpitasi& berkeringat dingin& pusing ataupun !ampir 

     pingsan.

    • Pemeriksaan fisik 

    Se/aktu angina dapat tidak menun$ukkan kelainan. Pada auskultasi dapat

    terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daera! apeks.

    0rekuensi den"ut $antung dapat menurun& menetap atau meningkat pada /aktu

    serangan angina.

    • E%

    %ambaran E% penderita dapat berupa depresi segmen ST& depresi segmen ST

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    3/64

    disertai inversi gelornbang T& elevasi segmen ST& !ambatan -abang ikatan is

    dan tanpa peruba!an segmen ST dan gelombang T.

    En2imTroponin& , NA,& ,M3. adar en2im dapat normal atau meningkat tetapi

    tidak melebi!i nilai 456 di atas normal.

    7. Tatalaksana 1. Anti is-!aemik agent

    • 3eta bioker (3)

    • %olongan nitrat oral maupun intravena (,)

    • ,,3 (3)

    •  Nifedipin dan golongan di!idropiridin (3)

    '. Anti koagulan(U0&8M**& 0ondaparinu9& 3ivalirudin (&A)

    • Pada pasien iskemik dengan risiko perdara!an (&3)

    • Pada strategi invasif dini U0 (1&5)& eno9aparin (a&3) atau bivalirudin (&

    3)

    • Pada situasi nonurgent : 0ondaparinu9 (& A)& Eno9aparin (a& 3)& 8M;

    (a&3)

    • Pada prosedur P, : U0 (& ,)& eno9aparin (a&3)& 3ivalirudin (&3)&

    tamba!an U001 45155 iu

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    4/64

    -. ipertensi

    d. Stress

    e. @besitas

    f. urang aktifitas

    g. #iabetes Mellitus

    !. Pemakaian kontrasepsi oral

    '. T#% %+%" #u,%-

    a. Usia

     b. enis elamin

    -. as

    d. erediter 

    FAKTOR PENCETUS SERANGAN

    0aktor pen-etus "ang dapat menimbulkan serangan :

    1. Emosi'. Stress

    +. er$a fisik terlalu berat

    7. a/a terlalu panas dan lembab

    4. Terlalu ken"ang

    =. 3an"ak merokok 

    >. omplikasi   • nfark miokard akut

    • ,ardia- arrest

    • Aritmia

    B. Prognosis Tergantung pen"ebab& beratn"a ge$ala& dan respon terapi

    C. Penatalaksanaan

     pada kondisi

    tertentu

    1. ;anita

    • ;anita dengan UA

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    5/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    HENTI ANTUNG (CARDIAC ARREST)

    K$ * ICD. 134.5

    1. Pengertian

    (definisi) dan

    Etiologi

    enti $antung (cardiac arrest) adala! !ilangn"a fungsi $antung se-ara mendadak 

    untuk memperta!ankan sirkulasi normal dara! untuk memberi kebutu!an oksigen

    ke otak dan organ vital ainn"a akibat kegagalan $antung untuk berkontraksi se-ara

    efektif. ilangn"a fungsi $antung se-ara tibatiba dan mendadak& bisa ter$adi pada

    seseorang "ang memang didiagnosa dengan pen"akit $antung ataupun tidak. ;aktuke$adiann"a tidak bisa diperkirakan& ter$adi dengan sangat -epat begitu ge$ala dan

    tanda tarnpak. #iakibatkan ole! gangguan irama sebagai berikut irama s!o-kable

    dan tidak s!o-kable. rama s!o-kable: *entrikel takikardi (*T)& *entrikel fibrilasi(*0)& sedangkan irama tidak s!o-kable :  Pulseles Electrical Activity (PEA) dan

    asistol.

    Menurut Ameri-an eart Asso-iation ('515)& seseorang dikatakan mempun"ai

    risiko tinggi untuk terkena -ardia- arrest dengan kondisi:

    a. Adan"a $e$as di $antung karena serangan $antung terda!ulu atau ole! sebablainD $antung "ang ter$e$as atau mengalami pembesaran karena sebab tertentu

    -enderung untuk mengalami aritmia ventrikel "ang mengan-am $i/a. Enam

     bulan pertaria setela! seseorang mengalami serangan $antung adala! periode

    risiko tinggi untuk ter$adin"a -ardia- arrest pada pasien dengan pen"akit $antung atherosclerotic.

    b. Penebaian otot $antung (cardiornyopathy) karena berbagai sebab (umumn"akarena tekanan dara! tinggi& kelainan katub $antung) membuat seseorang

    -enderung untuk terkena cardiac arrest.

    c. Seseorang sedang menggunakan obatobatan untuk: $antungD karena beberapakondisi tertentu& beberapa obatobatan untuk $antung (anti aritmia) $ustru

    merangsang timbuln"a aritmia ventrikel dan berakibat -ardia- arrest. ondisi

    seperti ini disebut  proarrythmic effect. Pemakaian obatobatan "ang bisa

    mempengaru!i peruba!an kadar potasiurn dan magnesium dalam dara!

    (misaln"a penggunaan diuretik) $uga dapat menvebabkan aritmia "ang

    mengan-am $i/a dan cardiac arrest.

    d. elistrikan "ang tidak normalD beberapa kelistrikan $antung "ang tidak normalseperti olff!Par"insonhite!Syndrome dan sindroma gelombang T "ang

    meman$ang bisa men"ebabkan cardiac arrest pada anak dan de/asa muda.

    e. Pembulu! dara! "ang tidak normal& $arang di$umpai (k!ususn"a di arterikoronari dan aorta) sering men"ebabkan kematian mendadak pada de/asa

    muda. Pelepasan adrenalin ketika berola! raga atau melakukan aktifttas fisik 

    "ang berat& bisa men$adi pemi-u ter$adin"a cardiac arrest apabila di$umpai

    kelainan tadi.

     f. Pen"ala!gunaan obatD pen"ala!gunaan obat adala! faktor utama ter$adin"a

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    6/64

    cardiac arrest pada penderita "ang sebenarn"a tidak mempun"ai kelainan pada

    organ $antung.

    '. Anamnesis Adan"a ri/a"at sakit $antung dan pembulu! dara! (kardiovaskular)

    sebelumn"a seperti $antung koroner& kelainan katup& penebalan otot $antung&

    !ipertensi& dll.

    Adan"a ri/a"at pemakaian obatobatan "ang dapat men-etuskan aritmia

    (antiaritmia) dan obatobatan "ang dapat mengganggu keseimbangan elektiolit

    seperti diuretik serta pen"ala!gunaan obat (Narkotika& psikotropika& dan 2at

    adiktif lainn"a) dan intoksikasi (kera-unan).

    etiadaan respon (kolaps) se-ara mendadak dan dapat ter$adi dimana sa$a.

    +. Pemeriksaan 0isik Tanda tanda cardiac arrest "aitu:

    a. etiadaan responD pasien tidak berespon ter!adap rangsangan suara& tepukan di

     pundak ataupun -ubitan.

     b. etiadaan pernafasan normalD tidak terdapat pernafasan normal ketika $alan

     pernafasan dibuka.

    -. Tidak teraba den"ut nadi di arteri besar (karotis& femoralis& radians)& tekanan

    dara! tidak terukur.

    7. riteria #iagnosis 1. %e$ala klinis

    etiadaan responD pasien tidak berespon ter!adap rangsangan suara& tepukan di

     pundak ataupun -ubitan. etiadaan pemafasan normalD tidak terdapat

     pernafasan normal ketika $alan pernafasan dibuka.

    '. Pemeriksaan fisik :

    Tidak teraba den"ut nadi di arteri besar (karotis& fernoralis& radialis)& tekanan

    dara! tidak terukur& pernafasan berat sampai dengan apnu.

    +. Pemeriksaan penun$ang

    E% : eban"akan korban !enti $antung diakibatkan ole! timbuln"a

    aritmia: fibrilasi ventrikel (*0)& tak!ikardi ventrikel (*T)& aktifitas

    listrik tanpa nadi (PEA)& dan asistol.

    %) F#,r#&%'# 6"r#& * Merupakan kasus terban"ak "ang sering

    menimbulkan kematian mendadak& pada keadaan ini $antung tidak 

    dapat melakukan fungsi kontraksin"a& $antung !an"a mampu bergetar 

    sa$a. Pada kasus ini tindakan "ang !arus segera dilakukan adala! ,P (-ardiopulmonar resusitasi) dan #, s!o-k atau defibrilasi.

    ,) T%-#%r# 6"r#& * Mekanisme pen"ebab ter$adin"an tak!ikardi

    ventrikel biasan"a karena adan"a gangguan otomatisasi (pembentukan

    impuls) ataupun akibat adan"a gangguan konduksi. 0rekuensi nadi

    "ang -epat akan men"ebabkan fase pengisian ventrikel ki! akan

    memendek& akibatn"a pengisian dara! keventrikei $uga berkurang

    se!ingga -ura! $antung akan menurun. *T dengan keadaan

    !emodinamik stabil& pemili!an terapi dengan medika mentosa lebi!

    diutamakan. Pada kasus *Tdengan gangguan !emodinamik sampai

    ter$adi !enti $antung (*T tanpa nadi)& pemberian terapi defibrilasi

    dengan menggunakan #, s!o-k dan ,P adala! pili!an utama.

    !) Pu&'&'' Electrical Activity (PEA)

    Merupakan keadaan dimana aktifitas listrik $antung tidak meng!asilkan

    kontraktilitas atau meng!asilkan kontraktilitas tetapi tidak adekuat

    se!ingga teka!an dara! tidak dapat diukur dan nadi tidak teraba. Pada

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    7/64

    kasus ini ,P adala! tindakan "ang !arus segera dilakukan.

    ) A'#'"$&

    eadaan ini ditandai dengan tidak terdapatn"a aktifitas listrik pada

     $antung& dan pada monitor irama "ang terbentuk adala! seperti garis

    lures. Pada kondisi ini tindakan "ang !ams segera diambil a-iala! ,P 

    4. #iagnosis Tidak adan"a nadi "ang teraba& dengan gambaran E% dapat berupa *T& *0& PEA

    atau asistof (8i!at E%)

    =. #iagnosis

    3anding

    1. Sinkop

    '. Aritmia

    >. Pemeriksaan

    Penun$ang

    1. Saturasi oksigen

    '. E%

    +. 8aboratorium : elektrolit& analisa gas dara!& en2im $antung& toksikologi& dll

    7. ontgent t!ora9

    4. E-!o-ardiografi

    B. Terapi Pada penanganan korban cardiac arrest dikenal istila! rantai untuk berta!an !idup

    (chin of survival)# -ara untuk menggambarkan penanganan ideal "ang !arus

    diberikan ketika ada ke$adian -ardia- arrest. ika sala! satu dart rangkaian ini

    terputus& maka kesempatan korban untuk berta!an !idup men$adi berkurang&

    sebalikn"a $ika rangkaian ini kuat maka korban mempun"ai kesempatan besar 

    untuk bisa berta!an !idup. chin of survival terdiri dari 7 rangkaian: early acces$

    early ,P& early defibrillator$dan early advance care.a.  Early acces% kemampuan untuk mengenali

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    8/64

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    9/64

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    10/64

    Ku%"%' CPR (!%r#$+u&$%r r'u'#"%'#)*

    ekuatan tekanan ' in-!i F 4 -m) dan ke-epatan 1559

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    11/64

     bi-arbonat selama

    asidosis

     berlangsung

     bi-arbonat

    ipokalemia %elombang T

    fiat& gelombang

    U& S melebar&

    T

    meman$ang& /ide

    komplekstakikardi

    e!ilangan kalium

    abnormal&

     pemakaian diuretik 

    ,8&

    Tamba!kan

    magnesium $ika

    !enti $antung

    iperkatemia %elombang T

    tinggi dan lan-ip&

    gelombang P

    lebi! ke-il& S

    melebar& sine/ave PEA

    i/a"at gagal

    gin$al& diabetes&

    dialisis& obat

    obatan

    alsium klorida&

     Natrium

     bikarbonat&

    glukosa plus

    insulin&albuterol

    ipotermia atau gelombang

    osbom

    i/a"at

    ekspos su!u

    dingin& su!u

    tubu!

    Pemanasan

    sesuai protokol

    "g ada

    Tension

     pneumot!ora9

    ompleks

    sempit& slo/ rate

     Nadi tdk teraba dg

    ,P& trak!ea

    deviasi&distensi

    vena le!er&

    suara nafas tdk 

    seimbang& kesulitan

    ventilasi

    #ekompresi

     $arum& Tube

    t!orakostomi

    (,!est tube)

    Tamponade

     $antung

    ompleks

    sempit& rapid rate

     Nadi tdk teraba dg

    ,P& distensi vena

    le!er 

     peri-ardlos rite

    sis

    Toksin Prolonged T 3radikardi& pupil

    dan pemeriksaan

    neurologi& botol

    kosong ditempat

    ntubasi&

    antidotum

    spesifik 

    Trombosis

     paru

    ompleks

    sempit& rapid rate

     Nadi tdk teraba dg

    ,P& distensi vena

    le!er& ri/a"at tes

    #*T atau emboli

     paru (I)

    3eda!

    emboiekomi&

    fibrinolisis

    Trombosis

     $antung

    %elombng & ST

    -!anges& T

    inverted

    i/a"at& en2im

     $antung& nadi baigk 

    dengan -pr 

    S@P SA

    C. Prognosis ematian otak dan kematian permanen dapat ter$adi !an"a dalam $angka /aktu

    B sampai 15 menit dari seseorang tersebut mengalami !enti $antung. ondisi

    tersebut dapat di-ega! dengan pemberian resusitasi $antung paru dan defibrilasi

    segera (sebelum melebi!i batas maksimai /aktu untuk ter$adin"a kerusakan

    otak)& untuk se-epat mungkin mengembalikan fungsi $antung normal. esusitasi

     $antung paru dan defibrilasi "ang diberikan antara 4 sampai > menit dari korban

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    12/64

    mengalami !enti $antung& akan memberikan kesempatan korban untuk !idup

    ratarata sebesar +56 sampai 74 6. Sebua! penelitian menun$ukkan ba!/a

    dengan pen"ediaan defibrillator "ang muda! dia"ses di tempattempat umum

    seperti pelabu!an udara& dalam arti meningkatkan kemampuan untuk bisa

    memberikan pertolongan (defibrilasi) sesegera mungkin& akan meningkatkan

    kesempatan !idup ratarata bagi korban cardiac arrest sebesar =76 (Ameri-an

    eart Assosia-ion.'515).

    15. Tingkat Evidens Pemberian sulfas atropin tidak ada eviden-e "ang menguntungkan pada kasus

    !enti $antung menurut AA (ameri-an eart Asso-iation)& karena itu AA

    tidak merekomendasikan pemakaian sulfas atropin (SA) pada keadaan !enti

     $antung.

    11. Tingkat

    ekomendasi

    1'. Penelaa! ritis 1. Prof. #r. Ali %!anie& SpP#& *

    '. #r. Er/in Sukandi& SpP#& *+. #r. Taufik ndra$a"a&SpP#& *

    7. #r. S"amsu ndra& SpP#& *

    4. #r. 0err" Usni2ar& SpP#& *

    1+. ndikator Medis

    17. 8ama Pera/atan

    14. epustakaan 1. A,8S. Ameri-an eart Asso-iation. '511

    '. 3uku A$ar limu Pen"akit #alam. PAP#. '517

    Mengeta!ui < Men"etu$ui

    a. #epartemen Pen"akit #alam

    dr. Norman #$amaludin& SpP#& @M

     NP.

    Palembang& Mei '514

    etua. #ivisi ardiologi

    Prof. dr. Ali %!anie& SpP#& *

     NP.

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    13/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    ANGINA PEKTORIS STABIL

    ICD 120.8

    Pengertian

    (definisi)

     N"eri dada "ang ter$adi akibat suatu episode akibat ketidak-o-okan permintaan <

     pasokan oksigen miokard "ang reversibel& terkait dengan iskemia atau !ipoksia "ang

     biasan"a diinduksi ole! lati!an& emosi atau stres lainn"a& tetapi $uga dapat ter$adi se-ara

    spontan.

    Ter$adi lebi! dari =5 !ari tanpa adan"a peruba!an dalam kekerapan& dera$at& laman"a&

    faktor pen-etus J -ara !ilangn"a.

    lasifikasi 3erdasarkan &anadian &ardiovascular Society &lassification$ dera$at angina pektorisdibagi men$adi :

    • elas : Aktivitas tidak men"ebabkan angina& seperti ber$alan dan menaiki tangga

    • elas : eter!atasan ringan dari aktifitas& angina "ang ter$adi saat ber$atan&

     ber$alan atau menaiki tangga sesuda! makan& pada paparan -ua-a dingin&

    angin atau stres:& emosional& atau beberapa $am setela! bangun tidur.

    Menaiki ' anak tangga pada kondisi normal

    • elas : #itandai dengan keterbatasan aktifitas diluar ruma!. Angina pada saat

     ber$alan satu atau ' anak tangga pada kondisi normal

    • elas * : etidakmampuan melakukan aktifitas tanpa kelu!an tak n"aman pada

    dadasindroma angina mungkin timbul pada saat istira!at.

    Anamnesis suatu n"eri dada "ang a/aln"a berat berangsurangsur turun kuantitas dan intensitasn"a

    dengan atau tanpa pengobatan& kemudian menetap (misaln"a !eberapa !ari sekali& atau barti timbul pada beban

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    14/64

    ombinasi dari keempat diatas

    • Angina saat istira!at& disebabkan :

    *asospasme (fokal atau difus) 0okal epikardial

    #ifus epikardial

    Mikrovaskuler 

    ombinasi dari keempat diatas

    • Angina Pektoris asimptomatik :

    arena berkurangn"a iskemia dan atau disfungsi ventrikel kiri

    skemia atau disfungsi ventrikel kiri

    • skemik ardiomiopati

    riteria

    #iagnosisPr#'%% F#'# *

    • #apat sa$a normal& atau tergantung adan"a faktor resiko seperti !ipertensi& infark 

     $antung atau kelainan katub.• Pada saat serangan dapat di$umpai aritmia& gallop ba!kan murmur& split S'

     paradoksal& ronk!i basal dikedua paru& "ang meng!ilang lagi pada saat n"eri

     ber!enti. 0oto t!orak biasan"a normal& ke-uali pada beberapa keadaan "ang

    mendasari.

    A&$r#" I. D#%$'"# A9%& P%'# % A#% P"$r#' S"%,#&

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    15/64

    Pr#'%% Pu:% :

    R$%'# K&%' Level of 

    evidence

    8aboratorium :

    • Troponin

    • #ara! lengkap (b& t& ;b-& trombosit& #iff.

    ,ount)

    • 3SS& 3SN& 3SPP& TT%@& bA1,

    • reatinin& ,,T

    • Profil 8ipid (kolesterol total& #8& 8#8&

    trigliserida)

    • 0ungsi tiroid (0T7& TS& $ika indikasi)

    • Tes fungsi !ati (S%@T& S%PT& 3ilirubin& pada

    a/al terapi dengan statin)

    • reatin kinase (pada pasien "ang diterapi

    dengan statin dan ge$ala m"opati)

    • 3NP

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    16/64

    E% (resting)

    E% (ambulator") dengan suspek aritmia

    dengan suspek angina vasospastik 

    Ekokardiografi

    US% arteri karotis

    ontgen T!ora9

    pada atipikal dan suspek pen"akit pulmoner 

    suspek gagal $antung

    a

    a

    a

    3,

    ,

    ,

    ,

    ,

    A&$r#" 2. Pr#'%% N$ I6%'#6 P%'# Su'+ A#% P"$r#' S"%,#& J

    PTP #"r#%"

    Tatalaksana Penatalaksanaan Medikal pasien angina pektoris stabil berdasarkan prognosis

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    17/64

    P%"%&%'%%% *

    ekomendasi Terapi 0armakologi pada Pasien dengan Angina Pektoris Stabil

    I#%'# K&%' L6&

    Pr"#,%% uu

    Pengobatan medi- "ang optimal dengan 1 obat untuk 

    menguranai angina

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    18/64

     pasien angina pektoris stabil

    ,lopidogrel diindikasikan !an"a untuk alternatif pada

    intoleransi aspirin

    3

    Statin direkomendasikan pada semua pasien angina

     pektoris stabil

    A

    #irekomendasikan untuk penggunaan A,E in!ibitor (atau

    A3) $ika terdapat kondisi lainn"a (!eart failure&!ipertensi& diabetes& dll)

    A

    Terapi invasiv pada pasien Angina Pektoris Stabil

    • Penatalaksanan ter!adap pen"akit pen"erta (diabetes& dislipidemia& dll)

    • Penatalaksanaan ter!adap komplikasi

    Edukasi   • Mengontrol faktor resiko& edukasi pasien dan keluarga

    omplikasi   • Aritmia

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    19/64

    • nfark miokard

    • #isfungsi ventrikel

    Prognosis  •

    Pada umumn"a ringan& estimasi mortalitas 1&' K '&76• e$adian !enti $antung 5&= dan 1&76

    • Prognosis buruk pada :

    penurunan fraksi e$eksi dan gagal $antung&

    menderita pen"akit vaskuler&

    lokasi stenosis koroner "g proksimal&

    iskemia ekstensif& kerusakan kapasitas fungsi&

    usia lan$ut&

    depresi signifikan

    angina berat

    epustakaan   • ES, %uidelines '51+

    • 3raun/aldLs eart #isease: evie/ And Assessment&Nint! Edition& '51'

    3uku A$ar limo Pen"akit #alam edisi ke=& '517

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    20/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    PENYAKIT ANTUNG HIPERTENSI

    ICD 111.0Pr"#%

    (D##'#)

    Penebalan konsentrik otot $antung (!ipertrofikonsentrik) akibat kompensasi

     $antung meng!adapi tekanan dara! tinggi ditamba! dengan faktor 

    neuro!umoral

    K&%'##%'# 3erdasarkan NHA (*e+ ,or" -eart Association)$ dera$at pen"akit $antung

    !ipertensi dibagi men$adi :

    • elas : Aktivitas fisik tidak terbatas

    • elas : Aktifitas fisik sedikit terbatas

    • elas : Aktifitas fisik sangat terbatas

    • elas * : Sesak saat istira!at.

    A%'#'

    L

    %e$ala klinis : sering asimptomatik& $ika simptomatik disebabkan ole!:

    • Peninggian tekanan dara! itu sendiri& seperti :

    berdebardebar& rasa mela"ang (diy)

    impoten.

    • Pen"akit $antung

    -epat -apek&

    sesak napas&

    sakit dada (iskemia miokard atau diseksi aorta)&

    bengkak kedua kaki atau penit.

    • %angguan vaskular lainn"a atiala!

    epistaksis&

    !ematuria& pandangan kabur karena perdara!an retina&

    transient cerebral ischenne.• Pen"akit dasar seperti pada !ipertensi sekunder :

    polidipsia& poliuria& dan kelema!an otot pada aldosteronisme primer.

    Peningkatan berat badan dengan emosi "ang labil pada sindrom ,us!ing.

    0eokromositoma dapat mun-ul dengan kelu!an episode sakit kepala& palpitasi&

     ban"ak keringat dan rasa mela"ang saat berdiri (postural 

    diy).

    riteria

    #iagnosis

    .

    #iagnosis

    Pemeriksaan 0isik 

    • menilai keadan umum.

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    21/64

    • Adan"a keadaan k!usus seperti:

    ,us!ing

    0eokromasitorna&

    Perkembangan tidak proporsionaln"a tubu! atas dibanding ba/a! "ang sering

    ditemukan pada koartasio aorta.

    Pengukuran tekanan dara! ditangan kiri dan kanan saat tidur dan berdiri. 0unduskopi dengan klasifikasi eit!;agener3arker sangat berguna untuk

    menilai prognosis.

    • Palpasi dan auskultasi arteri karotis untuk menilai stenosis atau oklusi.

    • Pemeriksaan $antung :

    3atas $antung "ang melebar 

    S' mengeras di katup aorta

    Murmur diastolik 

    egurgitasi aorta

    S7 (gallop atrial atau presistolik)

    S+ (gallop ventrikel atau protodiastolik)

    • Pemeriksaan paru :

    onk!i basa! atau ronk!i kering (mengi)

    • Pemeriksaan abdomen& adala!:

    Aneurisma

    epatomegali

    Spleenomegali

    elainan gin al

    As-ites

    3ising sekitar kiri dan kanan umbilikus (stenosis arteri renalis)

    • Pemeriksaan Penun$ang :

    L%,$r%"$r#ur * #ara! lengkap (b& 8eukosit& t& Trombosit& !itung $enis)

    3SN

    Ureum& kreatinin

    Profit 8ipid (kolesteroi total& #E& 8#8& trigliserida)

    0ungsi tiroid (0T7

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    22/64

    A3

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    23/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    SYOK KARDIOGENIK 

    K$ * ICD. 2?=. [email protected]

    1. Pengertian danetiologi

    S"ok kardiogenik adala! ketidakmampuan $antung mengalirkan -ukup dara! ke $aringan untuk memenu!i kebutu!an metabolisme basal akibat gangguan fungsi

     pompa $antung. #efinisi klinis di sini men-akup -ura! $antung "ang buruk dan bukti

    adan"a !ipoksia dengan adan"a volume dara! intravaskular "ang -ukup. *entrikel kingagal beker$a sebagai pompa dan tidak mampu men"ediakan -ura! $antung "ang

    memadai untuk memperta!ankan perfusi $aringan.

    E"#$&$# S7$ K%r#$# *

    1. %angguan kontraktilitas miokardium.'. #isfungsi ventrikel kiri "ang berat "ang memi-u ter$adin"a kongesti paru

    dan. kardiomiopati (m"o-ardiopat!"& gangguan otot $antung "ang tidak diketa!ui

     pen"ebabn"a).

    B. A-ute mitral regurgitation.

    C. *alvular !eart disease.

    15."pertrop!i- obstru-tive -ardiom"opat!".

    '. Anamnesis 3ila dibandingkan dengan pasien infark miokard akut "ang tidak mengalami

    s"ok& maka pasien "ang mengalami s"ok biasan"a berumur lebi! tua& lebi!

    sering mengalami infark miokard di anterior& seringkali dengan ri/a"at infarksebelumn"a& dan lebi! sering pada mereka "ang mempun"ai ri/a"at 7ngina atau

    ri/a"at gagal $antung kongestif.

    +. Pemeriksaan

    0isik 

    Tanda klasik s"ok kardiogenik adala! tekanan dara! renda!& nadi -epat dan lema!&

    !ipoksia otak "ang termanifestasi dengan adan"a konfusi dan agitasi& penurunan

     produksi urin& serta kulit "ang dingin dan lembab.

    7. riteria

    #iagnosis

    1. G:%&% #'

    sindrom klinis "ang terdiri dari !ipotensi seperti "ang disebut di atasD tandatanda

     perfusi $aringan "ang buruk& "aitu oliguria (urin ? +5 ml

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    24/64

    ter!adap faktorfaktor nonmiokardial "ang turut berperan memperburuk perfusi

     $aringan dan disfungsi miokard& "aitu !ipovolemia& aritmia& !ipoksia& dan asidosis.

    0rekuensi napas meningkat& frekuensi nadi biasan"a G 155 9imenit bila tidak ada

     blok A*

    2. Pr#'%% #'# *

    Tensi turun ? B5C5 mmg.

    Takipneu dan dalam.

    Takikardi.

    Nadi -epat& ke-uali ada blok A*.

    Tandatanda bendungan paru: ronki basa! di kedua basal paru.

    3un"i $antung sangat lema!& bun"i $antung ll sering terdengar.

    Sianosis.

    #iaforesis (mandi keringat).

    Ekstremitas dingin.

    Peruba!an mental.+. Pemeriksaan penun$ang

    E% : Pada sebagian besar kasus s"ok kardiogenik didapatkan tandatanda

    infark miokard akut& dengan atau tanpa gelombang . Amplitudo gelombang

    S "ang renda! dapat ditemukan pada keadaan efusi perikardial dengan tanda

    tanda tamponade $antung. Pada infark ventrikel kanan& dapat ditemukan adan"a

    gambaran elevasi seamen ST pada sadapan *7.

    8aboratorium : #ara! rutin& urinalisis& ureurnikreatinin& elektrolit& Analisis gas

    dara!& En2im $antung (,P& ,M3& troponin T) dapat meningkat $ika

     pen"ebabn"a infark miokard

    0oto Toraks : Pemeriksaan foto toraks biasan"a menun$ukkan $antung normal

    atau membesar disertai tandatanda edema paru. Pada infark ventrikel kanan&

    didapatkan gambaran foto toraks normal.

    Ekokardiografi#apat menggambarkan pen"ebab gagal $antung: kelainan katup& !ipertrofiventrikel kiri (!ipertensi)& segmental /all motion abnormalit" (pen"akit $antung

    koroner).

    4. #iagnosis 3ila tersedia monitor !emodinamik& maka diagnosis ditegakkan dengan adan"a

    kombinasi dari tekanan dara! sistolik "ang renda! (? C5 mmg atau +5 mmg di

     ba/a! dara! basal)& peningkatan arteriovenous o/ygen difference (0 4&4 ml

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    25/64

    memperta!ankan P@' >51'5 mmg.

    +. oreksi !ipoksia& gangguan elektrolit& dan keseimbangan asam basa "ang ter$adi.

    7. 3ila terdapat takiaritmia& !arus segera diatasi takiaritmia supraventrikular dan

    fibrilasi atrium dapat diatasi dengan pemberian digitalis. Sinus bradikardi dengan

    frekuensi $antung ? 45 95 mmg disertai ge$ala dan tanda s"ok  sangat $elas :

    berikan fluid -!alenge test normal salin 145-- dapat diulangi bila ada perbaikan

    sampai 455-- dan berikan simpatomimetik bila tidak respon

    Norepinefrin 5&4+5m-g

    +. #r. Taufik lndra$a"a&SpP#& *

    7. #r. S"amsu ndra& SpP#& *

    4. #r. 0err" Usni2ar& SpP#& *

    1'. ndikatorMedis

    1+. 8ama

    Pera/atan17. epustakaan 1. A,8S. Ameri-an eart Asso-iation. '511

    '. 3uku A$ar lmu Pen"akit #alam. PAP#. '517

    Mengeta!ui < Men"etu$ui Palembang& Mei '514

    a. #epartemen Pen"akit #alam etua. #ivisi ardiologi

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    26/64

    dr. Norman #$amaludin& SpP#& @M Prof. dr. Ali %!anie& SpP#& *

     NP. NP.

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    EDEMA PARU AKUT

    K$ * ICD. ?24. 51

    1. Pengertian #anetiologi

    Edema paru akut adala! akumulasi -airan di paruparu se-ara tibatiba akibat gagal $antung akut. %agal $antung akut adala! penurunan fungsi $antung "ang mendadak

    dengan atau tanpa dida!ului kelainan $antung. elainan dapat merupakan

    gangguan fungsi sistolik& fungsi diastolik& gangguan irama& atauketidak!armonisan preload dan afterload. eseimbangan antara beban pengisian

    (preload) dan beban pengosongan (afterload) "ang beruba! se-ara -epat dan

    men"olok diikuti gagaln"a mekanisme kompensasi sistem kardiovaskular dapat

    menimbulkan penumpukan dara! diluar $antung sisi kin& "akni divaskular paru(bendungan vaskular)& "ang bila berlan$ut ter$adi ekstravasasi ke$aringan

    interstitial dan alveoli (edema paru) berakibat fatal.

    Trias kardiovaskular "ang !arus dinilai pada kasus edema paru akut :

    R%" +r$,& Pu+ +r$,&

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    27/64

    '. Anamnesis i/a"at sesak nafas "ang bertamba! !ebat dalam /aktu singkat ($am atau !ari)

    disertai gelisa!& batuk dengan sputum berbusa kemera!an.

    +. Pemeriksaan 0isik Sianosis sentral Sesak nafas dengan bun"i nafas seperti mukus berbui!

    onki basa! n"aring di basal paru kemudian memenu!i !ampir seluru! lapangan

     paru& kadangkandang disertai ronki kering dan ekspirasi meman$ang akibat

     bronkospasme&

    da!ulu dikenal dengan asma kardiale

    Takikardia dengan gallop S+

    Murmur bila ada kelainan katup

    7. riteria #iagnosis 1. %e$ala klinis

    i/a"at sesak nafas "ang bertamba! !ebat dalam /aktu singkat ($am atau !ari)

    disertai gelisa!& batuk dengan sputum berbusa kemera!an.

    '. Pemeriksaan fisik :

    Sianosis sentral

    Sesak nafas dengan bun"i nafas seperti mukus berbui!

    onki basa! n"aring di basal paru kemudian memenu!i !ampir seluru!

    lapangan paru& kadangkandang disertai ronki kering dan ekspirasi

    meman$ang akibat bronkospasme& da!ulu dikenal dengan asma kardiale

    Takikardia dengan gallop S+

    Murmur bifa ada kelainan katup

    +. Pemeriksaan penun$ang

    E% : 3isa sinus takikardia dengan !ipertrofi atrium kiri atau fibirilasi

    atrium& tergantung pen"ebab gagal $antung& gambaran infark& !ipertrofi

    ventrikel kid atau aritmia bisa ditemukan

    8aboratorium : #ara! rutin& urinalisis& ureum

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    28/64

    4. E-!o-ardiografi

    Terapi Ada + tindakan untuk mengatasi edema paru akut

    A. Tindakan pertama : 8etakan pasien posisi duduk se!ingga meningkatkan volume dan kapasitas

    vital paruparu& mengurangi usa!a otot pernafasan& dan menurunkan aliran

    dara! vena balik ke$antung.

    @ksigen =14 liter

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    29/64

     pemeriksaan penun$ang untuk menentukan status !emodinamik dan pertolongan

    segera diberikan se-ara intensif. Trias kardiovaskular meliputi irama den"ut

     $antung (rate)& miokard untuk memompa (pump)$ dan sistem vaskular& !ams

    diupa"akan segera dinilal dan dievaluasi sebab semua pasien !ipotensi

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    30/64

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    31/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    GAGAL ANTUNG KONGESTIF

    ICD X 1?0.0

    1. Pengertian

    (definisi)

    %agal $antung adala! suatu keadaan patofisiologis berupa

    kelainan fungsi $antung se!ingga $antung tidak mampu memompa dara! untuk 

    memenu!i kebutu!an metabolisme $aringan dan atau kemampuann"a !an"a ada

    kalau disertai peninggian volume diastolik se-ara abnormal.

    %agal $antung kongestif (,0) suatu sindroma klinik "ang disebabkan ole!

     berkurangn"a volume pemompaan $antung untuk keperluan relatif tubu! disertai!ilangn"a -ura! $antung dalam memperta!ankan aliran batik vena.

    '. lasifikasi lasifikasi NHA (Ne/ Hork eart Asso-iation) .

    •  NHA : Tidak ada batasan aktifitas fisik 

    •  NHA : 3atasan ringan dalam aktivitas fisik 

    •  NHA : 3atasan sedang dalam aktivitas fisik 

    •  NHA * : Tidak dapat beraktivitas dengan normal tanpa ketidakn"amanan

    +. riteria

    diagnosis

    riteria 0raming!am dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis gagal $antung

    kongestif.

    Kr#"r#% %7$r*

    • Paro9ismal No-turnal #ispneu

    distensi vena le!er • ronk!i paru

    • kardiomegali

    • edema paru akut

    • gallop S+

    •  peninggian tekanan vena $ugular< refluks !epato$ugular

    Kr#"r#% #$r*

    • edema ekstremitas

    •  batuk maLam !ari

    • dispneu de effort

    • !epatomegali

    • efusi pleura• takikardi

    •  penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal

    Kr#"r#% %7$r %"%u #$r

    • Penurunan berat badan G 7&4 kg dalam 4 !ari setela! terapi

    • #iagnosis ditegakkan dari ' kriteria ma"or atau 1 kriteria ma"or dan 1 kriteria

    minor 

    D#%$'#' HF REF ,u"u-% "#% $#'# 7% -%ru' #+u-#*

    • %e$ala k!as 0

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    32/64

    • Tandatanda k!as 0A

    • 8*E0 berkurang

    D#%$'#' HF PEF rr&u% +%" $#'# 7% -%ru' #+u-#*• %e$ala k!as 0

    • Tandatanda k!as 0A

    •  Normal atau !an"a sedikit berkurang 8*E0 dan 8* tidak melebar 

    • Pen"akit $antung struktural "ang relevan (8* !ipertrofi < 8A pembesaran ) dan <

    atau disfungsi diastolik 

    %ambar 1. Algoritrne diagnosis gagal $antung

    7. Pemeriksaan

     penun$ang

    nvestigasi pada semua pasien:

    • Transtorakal ekokardiografi &,

    • E% : &,

    • Pemeriksaan kimia dara! (sodium& potasium& kaisium& Urea

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    33/64

    • E9-er-ise testing : a&,

    4. Tatalaksana Terapi farmakologis

    1. Angiotensin -onverting en2"me in!ibitors (&A) (3ena2epril& ,aptopril&Enalapril& 8isinopril& uinapril& perindopril& ramipril& -ila2april& fosinopril&

    trandolapril).'. #iuretik (&A) (loop diureti-& tia2id& metola2on)

    +. 3blo-ker (&A). Pada disfungsi sistolik post infark miokard (&3)& (bisoprolol&

    karvedilol& metoprolol suksinatoebivolol)

    7. Antagonist reseptor aldosteron (&3)

    4. Antagonis pen"ekat reseptor angiotensin (a&3)& Pada infark miokard akut

    dengan disfungsi ventrikel (1&A)

    =. %likosida $antung (&3)

    >. *asodilator (&A)

    B. Nitrat tamba!an bila ada kelu!an angina (a&,)

    C. @bat pen"ekat kalsium (&,)15. notropik positif (&A)

    11. Anti trombotik 

    • Pada gagal $antung kronik disertai fibrilasi atrium (&A)

    • Pada gagal $antung kronik disertai pen"akit $antung koroner (11a&3)

    1'. Anti aritmia

    • Tidak dian$urkan& ke-uali pada atrial fibrilasi dan ventrikel takikardi

    • Amiodaron efektif untuk supraventrikel dan ventrikel aritmia (&P)

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    34/64

    %ambar '. Algoritme pemili!an terapi pada gagal $antung

    1+. Edukasi   • @la!raga

    • Stop merokok dan minum alko!ol

    • *aksinasi influen2a dan pen"akit pneurnokokus

    • Mengurangi berat badan

    • Mengurangi asupan garam

    17. omplikasi   • Stroke

    • Pen"akit katup $antung

    • nfark miokard

    Emboli pulmonal• ipertensi

    14. Prognosis Tergantung pen"ebab& beratn"a ge$ala& dan resOon terapi

    1=.

    Penatalaksanaan

     pada pen"akit

     pen"erta

    • ipertensi (A,E in!ibitor& A3& 3eta blokers

    • #islipidemia (statin)

    • @besitas dan diabetes mellitus (A,E in!ibitor& A3)

    1>. epustakaan   • ES, %uidelines for t!e diagnosis and treatment of a-ute and -!roni- !eart

    failure '51'

    • '51+ A,,0

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    35/64

    •  National nstitute for ealt! and ,are E9-ellen-e.

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    ARITMIA

    K$ * ICD> I.38

    Pengertian(definisi)

    adala! variasivariasi di luar irama normal $antung "ang kelainann"a mungkinmengenai ke-epatan& keteraturan& tempat asal impuls atau urutan aktivasi& dengan

    atau tanpa adan"a pen"akit $antung struktural "ang mendasari

    Terdapat ' $enis aritmia :

    3radiaritmia

    Takiaritmia

    %ambaran klinik 3radiaritmia :

    %e$ala : Sesak napas& N"eri dada& pusing& kesadaran menurun& lema!& pingsan

    (sinkop)

    Tanda : den"ut $antung ? =5 menit& !ipotensi atau s"ok& oedem paru& akaral dingin&

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    36/64

     penurunan produksi urin

    Takiaritmia

    #en"ut $antung G 1559

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    37/64

    Takiaritmia

    • ardioversi& direkomendasikan untuk S*T tidadk stabil& atrial fibrilasi tidak 

    stabil& atrial flutter tidak stabil& *T monomorfik tidak stabil

    • #osis energi pada atrial fibrilasi 1'5'55. ika gagal& dosis ditingkatkan se-ara

     berta!ap

    • ardioversi pada atrial flutter dan S*T energi inisial 45155 . ika gagal dosis

    ditingkatkan se-ara berta!ap• *T monomorfik dimulai pada dosis 155 dan ditingkatkan se-ara berta!ap bila

    gagal

    • Pada S*T terapi a/al dengan melakukan manuver vagal. 3ila tidak respon&

     berikan adenosin = mg iv se-ara -epat diikuti flus! menggunakan -aftan salin '5

    ml. ika irama tidak beruba! dalam 1' menit& berikan adenosin 1' mg iv se-ara

    -epat diikuti flus! dengan salin '5 ml. Adenosin tidak bole! diberikan pada psien

    asma.

    • 3ila manuver vagal dan adenosin gagal& berikan ,,3 non di!iropiridin

    (verapamil dan diltia2em) atau 3eta 3lo-ker:

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    38/64

    (1) *erapamil '&44mg iv bolus selama ' merit. ika tidak ada respon dan tidak 

    ada efek samping obat& dosis berulang 4 15mg diberikan 14+5 menit

    dengan total dosis '5 mg. ontraindikasi verapamil pasien dengan fungsi

    ventrikel menurun atau gagal $antung.

    (') #iltia2em& dosis 14'5mg (5&'4 mg

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    39/64

    mg

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    40/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    MITRAL REGURGITASI

    ICD

    1. Pengertian

    (definisi)

    Suatu keadaan di mana terdapat aliran dara! batik dari ventrikel kiri ke dalam

    atrium kiri pada saat sistol& akibat tidak dapat menutupn"a katup mitral se-ara

    sempurna.

    '. Anamnesa   • Sesak napas dan rasa lamas "ang berlebi!an "ang timbul se-ara tibatiba apabila

    adan"a ruptur -!orda.

    •  N"eri dada& orthopnea$ paro/ysmal nocturnal dispnea dan rasa lela!.

    • !emoptisis

    • Pada M akut berat !ampir selalu ada ge$ala& biasan"a berat sedangkan pada M 

    kronis ge$ala dapat tidak mun-ul.

    • Pada sindrom M*P ge$ala "ang paling sering mun-ul adala! sakit dada& ge$ala

    M organik adala! leti!

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    41/64

    7. 0oto T!oraks

    4. E-!okadiografi

    =. #iagnosis Mitral egurgitasi

    >. #iagnosis

    3anding

    B. Pemeriksaan

    Penun$ang

    1. 0oto T!oraks

    '. E%

    +. E-!okardiografi

    C. Terapi 1. *asodilator arterial seperti sodium nitropusid se-ara intravena $ika

    '. tidak ter$adi !ipotensi

    +. ntra aorti- ballon -ounter pulsation

    7. Untuk pasien A0 perlu diberikan digoksin atau beta bloker untuk 

    4. kontrol frekuensi detak $antung

    =. Antikoagulan !arus diberikan

    >. 3eta bloker merupakan obat pili!an utama pada sindrom M*P

    B. #iuretik  

    C. A-e in!ibitor 

    15. ntervensi perkutan

    11. Terapi @perasi

    15. Edukasi

    11. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    42/64

    Ad sanationam : dubia ad bonam

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    43/64

    DOKUMENTASI

    (format ppk)

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    AORTA STENOSIS

    ICD

    Pengertian

    (definisi)

    Aorta stenosis merupakan suatu keadaari di mana ter$adi gangguan aliran dara! dari

    ventrikel kiri melalui katup aorta karena obstruksi pada level katup aorta. elainan

    struktur aorta ini men"ebabkan gangguan pembukaan se!ingga timbul total -ardia-

    output pada saat sistol.

    Anamnesa eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas& dapat $uga n"eri dada& diiness dan pingsan.

    Pada stenosis aorta "ang bermakna dapat mengalami gagal $antung tanpa pen"ebab

    "ang $elas.

    Pemeriksaan 0isik  Murmur sistolik J t!rill di aorta dan ape9

    Perabaan nadi menurun (pulsus parvus et tardus)

    riteria #iagnosis 1. Anamnesis

    '. Pemeriksaan 0isik 

    +. 0oto T!oraks : gambaran klasikn"a adala! !ipertrofi konsentrik ventrikel kiri

    7. Ekokardiografi #oppler 

    4. Ekokardiografi Transesofageal

    =. ateterisasi

    #iagnosis Stenosis aorta

    #iagnosis 3anding 1. egurgitasi aorta

    Pemeriksaan

    Penun$ang

    1. E%

    '. 0oto T!oraks+. Ekokardiografi #oppler 

    7. Ekokardiografi Transesofageal

    Terapi 1. AS asimptomatik tidak ada terapi medikamentosa

    '. AS simptomatik repair or repla-e katub sebelumn"a

    e-!o-ardiograp!" da!ulu :

    • Trans valvular velo-it" G 7 m

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    44/64

    >. ndikasi Trans-at!eter Aorti- *alve mplantation: pasien AS berat dgn ge$ala "g

    tidak dpt dilakukan pembeda!an

    B. ndikasi @perasi:

    • 3ila area katub ?1 -m' atau 5&=-m

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    45/64

    %ambar 1. Algoritme managemen aorta stenosis berat

    '

     Ad vitam : dubia ad bonam

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    46/64

    Mengeta!ui

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    47/64

    BAB I<

    DOKUMENTASI

    (format ppk)

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    AORTA REGURGITASI

    ICD

    Pengertian

    (definisi)

    Aorta regurgitasi merupakan suatu keadaan di mana ter$adi gangguan aliran dara!

    dari ventrikel kiri melalui katup aorta karena obstruksi pada level katup aorta.

    elainan struktur aorta ini men"ebabkan gangguan penutupan se!ingga timbul

    gangguan total -ardia- output pada saat sistol.Anamnesa   • eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas saat

    aktifitas& dapat $uga artifisial nokturna dispneu dan angina pe-toris pada ta!ap

    ak!ir.

    Pemeriksaan

    0isik • Nadi selar (tekanan nadi "g besar J tekanan artifisial renda!)

    • %allop J bising artifisial besarn"a -ura! sekun-up dan regurgitasi dara! dari

    aorta ke ventrikel kiri

    • Tabrakan regurgitasi aorta "g besar J aliran dara! dari katub mitral bising

    mid

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    48/64

    • Sesak nafas (A akut berat dgn ge$ala)

    • #imensi sistolik ventrikel kiri 44 mm < fra-tional s!ortening '46

    •#imensi diastolik ak!ir G >5 mm

    • E0 456

    %ambar 1. Algoritme managemen pada aorta regurgitasi'

    Ad vitam : dubia ad bonam

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    49/64

    ournal

    Mengeta!ui

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    50/64

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    ST ELE 1.25

    Pengertian

    (definisi)

    Adala! rusakn"a bagian otot $antung& se-ara permanen "ang ditandai ole! kelu!an

    n"eri dada& peningkatan en2im $antung dan ST elevasi pada perneriksaan E%.

    STEM menandakan adan"a pembulu! dara! koroner tertentu "ang tersumbat total

    se!ingga otot $antung "ang diperdara!i tidak mendapat oksigen kemudian men$adi

    infark 

    Anamnesa N7r# %% *• 8okasi : substernal& retrosternal& dan prekordial

    • Sifat n"eri : seperti ditekan rasa terbakar& ditindi! 3enda berat& seperti ditusuk&

    rasa diperas dan dipelintir 

    • Pen$alaran : biasan"a ke lengan kirk ke le!er& ra!ang ba/a!& gigi&

     punggung

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    51/64

    Men-apai pun-ak += !ari

    embali normal B17 !ari

    riteria#iagnosis

    • Anamnesis : n"eri dada "ang k!as

    • E% : adan"a ST elevasi G 'mm& minimal pada ' sandapan prekordial "an g

     berdampingan atau G 1 mm pada ' sandapan ekstremitas

    • 8aboratorium : peningkatan en2im $antung

    lasifikasi 3erdasarkan klasifikasi illip

    KELAS DEFINISI

    *

    Tak ada tanda gagal $antung kongestif

    %allop S+dan 4 mg

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    52/64

    P%%% di IGD

    • Mana$ernen& terrnasuk diagnosis dan tatalaksana dimulai pada saat kontak 

     pertama kali dengan petugas kese!atan (irst 3edical &ontact 3&)

    • ,ek tanda vital& evaluasi saturasi oksigen

    • Segera berikan oksigen 71

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    53/64

    • 3erikan nitrogliserin sublingual samapi + kali dengan interval +4 menit.

    ontraindikasi : !emodinamik tidak stabil ( T# ? C5 mmg atau G +5 mmg

    lebi! renda! dari pemeriksaan T# a/al& bradikardia ? 4594

    mg

    • E,% 1' lead !arus dilakukan se-epatn"a dengan target kurang dari 15 mend

    • E% monitoring !alals dilakukan segera pada semua pasien dengan ke-urigaan

    STEM

    • Pasien dengan ge$ala dan tanda dalam serangan iskemik miokard /alaupun

    gambaran E% tidak k!as $uga memerlukan penanganan "ang sama seperti pasien

    STEM

    Penanganan pre!ospital pada pasien STEM !arus berdasarkan kepada sistemru$ukan regional untuk mendapat terapi reperfusi se-ara -epat dan efektif dan

    mengupa"akan untuk dapat dilakukan primar" P, kesetiap pasien bila

    memungkinkan

    • Pusat pela"anan P, !arus siap mela"ani '7 $am dan melakukan primar" P,

    se-epat mungkin dalam =5 menit dari informasi a/al.

    • Setiap ruma! sakit dan seluru! EMS "ang berpatisipasi dalam pela"anan pasien

    dengan STEM !arus men-atat dan memantan /aktu untuk men$aga dan

    mendapatkan !asil "ang diinginkan& "aitu :

    −  irst medical contact dengan E% pertama kali Q 15 menit

    −   irst medical contact kali dengan terapi reperfusi :

    0ibrinolisis Q +5 menit

    Primar" P, ?C5 menit (?=5 menit $ika pasien menun$ukkan 1'5 menit ge$aladari onset atau lanasung menu$u ruma! sakit "ang dapat melakukan P,)

    Tr%+# R+ru'#

    • Terapi reperfusi diindakasikan kepada semua pasien dengan ge$ala durasi ? 1'

     $am dan gambaran E% persisten ST Elevasi atau 8333 "ang barn

    • Terapi reperfusi diindikasikan bila bila terdapat ongoing iskemik& /alaupun ge$ala

    mungkin barn dimulai G 1' $am atau $ika n"eri dan peruba!an E%

    Pr#%r7 PCI

    • Primar" P, adala! reperfusi terapi "ang lebi! direkomendasikan dibandingkan

    dengan fibrinolosis $ika dilakukan ole! tim "ang berpengalaman dalam 1'5 menitsetela! serangan

    • Primar" P, diindikasikan bagi pasien dengan gagal $antung akut "ang berat atau

    s"ok kardiogenik& pasien STEM usia G >4 ta!un& Pasien dengan kontraindikasi• Stenting direkomendasikan pada primar" P,

    TEAP 03N@8SS TEAP N*AS0 (P,)

    • @nset ? + $am

    • Terapi invasif bukan pili!an (tidak 

    ada akses ke fasilitas P, atau akses

    vaskular sulit) atau akan

    menimbulkan penundaan:

    −  ontak medi"!balloon  atau door 

    • @nset ? + $am

    • Tersedia a!li P,

    −  ontak medi"!balloon  atau door 

    balloon ? C5 menit

    −  (door balloon)  minus (door niddle)

    ? 1 $am

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    54/64

    balloon G C5 menit

    −  (door balloon) minus (door niddle)

    lebi! dari 1 $am

    • Tidak terdapat kontradikasi

    fibrinolisis

    • ontraindikasi fibrinosis& termasuk 

    risiko perdara!an dan perdara!an

    intraserebral

    • STEM risiko tinggi (,0& killip R

    +)

    • #iagnosis STEM diragukan

    • Terapi dual antiplatelet "aitu aspirin dan A#P re-eptor blo-ker "ang

    direkomendasikan adala! :

    Prasugel& bila ada ri/a"at stroke TA dan usia ? >4 ta!un

    Ti-agrelor 

    Atau -lopidogrel bila prasugrel atau ti-agrelor tidak tersedia atau kontraindikasi

    A"#$%u&%• Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEM "ang mendapat pengobatan

    dengan l"ti-s !ingga ter-apai revaskularisasi atau bila lama tinggal dirurna! sakit

    sarnpai B !ari. Antikoagulan dapat berupa :

    Eno9aparin i.v dilan$utkan dengan s.-

    Unfra-tionated !eparin diberikan berdasarkan berat badan se-ara i.v bolus dan

    infus

    Pada pasien "ang diterapi dengan streptokinase& 0ondaparinu9 i.v bolus

    dilan$utkan dengan s.- '7 $am kemudian

    • Antikoagulan in$eksi diberikan

    3ivalirudin lebi! disarankan daripada !eparin dan %Plbillla blo-ker 

    Eno9aparin dapat disarankan dibanding unfra-tionated !eparin Unfra-tionated

    !eparin dapat diberikan pada pasien "ang tidak mendapat bivalirudin daneno9aparin

    Tr%+# F#,r#$"# 

    • Terapi fibrinolitik direkomendasikan dalam 1' $am setela! ge$ala timbul pada

     pasien tanpa kontraindikasi apabila primar" P, tidak dapat dilakukan ole! tim

    "ang berpengalaman dalam 1'5 menit setela! first medi-al -onta-t (0MS)

    • Pada pasien dengan /aktu ? ' $am setela! timbul ge$ala memiliki infark "ang luas

    dan resiko perdara!an "ang renda!& fibrinolisis dapat dipertimbangkan bila /aktu

    dari first medi-al -onta-t ke infalasi balon G C5 menit

    • 3ila memungkinkan fi!ronolisis dapat dilakukan pada saat persiapan ke ruma!

    sakit

    • Agen fibrin spesilik (tene-teplase& alteplase& reteplase& streptokinase) lebi!

    direkomendasikan dibandingkan dengan agen non fibrin spesifik • #osis streptokinase 1&4 $uta U dilarutkan dalam 155 -- Na,l 5&C6 atau de9trose 4

    6 diberikan se-ara infus selama +5=5 menit.

    • 0ibrinolitik diberikan pada pasien : ST Elevasi& 8333 baru& infark miokard luas&

    usia muda.

    • ontraindikasi absolut : perdara!an intrakranial& stroke iskemik + $am + bulan&

    diseksi aorta& tumor intrakranial& perdara!an internal aktif atau gangguan

     pembekuan dara!& -edera kepala tertutup + bulan terak!ir.

    • ontraindikasi relatif : T# tidak terkontrol (sistolik G1B5ming& diastolik G 115

    mmg)& ri/a"at stroke iskemik G + bulan& demensia& trauma atau P lama (G 15

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    55/64

    menit)& operasi besar ? + bulan. Perdara!an internal '7 minggu. ruptur pembulu!

    dara! "ang sulit dilakukan penekanan& ri/a"at mendapat streptokinase G 4 !ari

    "ang lalu& alergi ter!adap streptokinase& !amil& ulkus peptikum aktif& mendapat

    antikoagulan dengan N tinggi

    • Meru$uk ke pusat pela"anan P, diindikasikan bagi semua pasien "ang mendapat

    fibrinolisis

    • es-ue P, diindakasikan segera apabila fibrinolisis gagal (ST segment ?456

    dalam =5 menit)

    • Emergen-" P, diindikasikan pada kasus iskemik "ang rekuren atau reeklusi

    setela! pemberian a/al fibrinolitik 

    • Emergen-" angiograp!" diindikasikan pada pasien dengan gagal   $antung C5541551 NP.

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    56/64

    BAB I<

    DOKUMENTASI

    PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

    DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

    MITRAL STENOSIS

    ICD

    Pengertian

    (definisi)

    Mitral stenosis merupakan suatu keadaan di mana ter$adi gangguan aliran dara! dari

    atrium kiri melalui katup mitral karena obstruksi pada level katup mitral. elainanstruktur mitral ini men"ebabkan gangguan pembukaan se!ingga timbul gangguan

     pengisisan ventrikel kin pada saat diastol.

    3erdasarkan luasn"a area katup mitral& dera$at mitral stenosis sebagai berikut.• Minimal : bila area G '&4 -m'

    • ingan : bila area 1&7'&4 -m'

    • Sedang : bila area 11&7 -m'

    • 3erat : bila area ? 1&5 -m'

    • eaktif : bila area G 1 -m'

    ubungan antara gradien dan luasn"a area katup serta& /aktu pembukaan katup mitraladala! sebagai berikut.

    Dr%:%" A20?S"$'#' #"r6%& Ar% Gr%#

    ingan G 115 mse- G 1.4 -m ? 4 mrng

    Sedang B5115 rnse-& G1 dan ? 1&4 -m 415 mmg

    3erat ? B5 mse- ? 1 -m G 15 mmg

    A' @S : ;aktu antara penutunan katup aorta -art dan pembukaan katup mitral

    #era$at Mitral Stenosis

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    57/64

    Anamnesa   • eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas& dapat

     $uga fatigue.

    • Pada stenosis mitral "ang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas se!ari

    !ari& paroksismal nokturnal dispnea& ortopnea atau edema paru "ang tegas.

    • emoptisis "ang ter$adi karena (1) apopleksi pulrrional akibat rupturn"a akibat

    rupturn"a vena bronkial "ang melebar& (') sputum dengan ber-ak dara! pada saat

    serangan paroksismal nokturnal dispnea& (+) sputum seperti karat (pin" frothy) ole!

    karena edema paru "ang $elas& (7) infark paru& (4) bronkitis kronis ole! karena edema

    mukosa bronkus.

    •  N"eri dada pada sebagian ke-il pasien• omplikasi mitral stenosis& seperti tromboemboli& infektif endokarditis atau simtom

    karena kompresi akibat besam"a atrium kin seperti disfagi dan suara serak.

    Pemeriksaan fisik    • Atrial fibrilasi

    • 4pening snap dan bising diastol kasar (diastolic rumble) pada daera! mitral

    • Terdengar S1 "ang rnengeras

    • #i apeks rumbel diastolik dapat diraba sebgai thrill.

    • Terdengar P' "ang mengeras

    riteria diagnosis 1. Anamnesis'. Pemeriksaan 0isik 

    +. 0oto T!oraks : gambaran klasikn"a adala! pembesaran atrium kiri serta

     pembesaran arteri pulmonalis Edema intersisial berupa garis erle".

    7. Ekokardiografi #oppler 

    4. Ekokardiografi Transesofageal

    =. ateterisasi

    #iagnosis Mitral Stenosis

    #iagnosis

     banding

    1. AS#

    '. *S#

    +. Mitral regurgitasi

    Pemeriksaan

     penun$ang

    1. 0oto T!oraks

    '. Ekokardiografi #oppler 

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    58/64

    +. ;ilkins s-ore

    Abas-al e-!o-ardiograp!i- s-ore for mitral stenosis

    T%,&. D"r#%"' $ "- E!-$!%r#$r%+-#! M#"r%&

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    59/64

     Association (A&&A-A) dipakai klasifikasi indikasi diagnostik prosedur terapi& sebagai

     berikut.

    las : keadaan di mana terdapat bukti atau kesepakatan umum ba!/a prosedur atau

     pengobatan itu bermanfaat dan efektif.

    las : keadaan di mana terdapat konflik. Evaluasi rutin stenosis ringan dan klinis stabil

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    60/64

    R$%'# E$%r#$r%# Tr%''$%%& (ETT)

    I#%'# K&%'

    1. Untuk menentukan ada tidakn"a trounbus atrium kiri pada pasien

    dengan ren-ana balon valvotomi atau kardioversi

    a

    '. Evaluasi morfologis katup bila data transtorakal kurang optimal a

    +. Evaluasi rutin rnorfologis katup mitral bila data transtorakal -ukup

    optimal

    R$%'# K%""r#'%'# %"u

    I#%'# K&%'

    1. Pada pasien se-ara selektif

    '. Menentukan gradasi stenosis pada ren-ana balon valvotomi dimana

    gambaran klinis dan eko tidak sesuai

    a

    +. Evaluasi arteri pulmonal& atrium kiri& tekanan diastolik ventrikel kiri

     $ika simtom tidak sesuai dengan '# e-!o dan dappler 

    a

    7. Evaluasi respons !emodinamik arteri pulmonal dan tekanan artrium

    kiri ter!adap stres bila simtorn klinis dan !emodinamik pada istira!at

    tidak sesuai

    a

    4. Evaluasi !emodinamik katup mitral bila data '# dan doppler sesuai

    dengan temuan klinis

    Terapi 1. #iuretik $ika terbukti adan"a kongesti vaskular paru

    '. Antibiotik golongan penisilin& eritromisin& sulfa& sefalosporin untuk demam

    reumatik atau pen-ega!an endokarditis sering dipakai.

    +. @bat inotropik negatif seperti 3bloker atau ,abloker 

    7. #igitalis pada keadaan fibrilasi atrium& dapat dikombinasikan dengan 3bloker 

    atau antagonis kalsium. 3ila perlu pada keadaan tertentu di mana terdapat

    gangguan !emodinamik dapat dilakukan kadioversi& dengan pemberian !eparin

    intravenous sebelum pada saat ataupun sesuda!n"a.

    4. Antikoagulan /arfarin sebagai pen-ega!an embolisasi sitemik.

    R$%'# P%%#% A"#$%u&%'#%

    I#%'# K&%'

    1. 0ibrilasi atrial paroksisrnal atau kronik

    '. i/a"at ke$adian emboli sebelumn"a

    +. Stenosis berat dengan dimensi atrium kiri G 44 mm b

    7. Seluru! pasien dengan stenosis mitral

    =. *alvotomi mitral perkutan dengan balon

    R$%'#

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    61/64

    mmg pada istira!at& =5 mmg dengan lati!an)& tanpa adan"a

    trombus di atrium kiri atau regurgitasi mitral sedangberat

    +. Pasien dengan klasifikasi NHA * gradasi sedang berat (area

    ?1&4 -m')& katup tidak poliable disertai klasifikasi dengan risiko

    tinggi operasi& tanpa adan"a trombus diatrium kiri atau regurgitasi

    mitral sedang dan berat

    a

    7. Pasien asimtomatik gradasi sedangberat (area ?1&4 -m')& morfologi

    katup memenu!i s"arat untuk valvotomi balon disertai onset atrial

    fibrilasi "ang baru& tanpa adan"a trombus diatrium kiri atau

    regurgitasi mitral sedang berat

    b

    4. lasifikasi NHA *& gradasi sedangberat (area ?1&4 -m ')& katup

    kaku disertai klasifikasi dan risiko renda! untuk operasi

    b

    =. Pasien dengan stenosis mitral ringan

    @. I"r6'# ,%-> r+%r%'# %"%u %"# %"u+

    %ambar 1 Algoritme pada pasien stenosis (from 3ono/ & et& Al A,,

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    62/64

    %ambar '. Algoritme pasien dengan stenosis mitral dengan simtom klafikasi (0rom

    3ono/ . et. Al A,,

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    63/64

    Edukasi 1. #iet renda! garam

    '. 8ati!an fisik tidak dian$urkan& ke-uali lati!an ringan !an"a untuk men$aga

    kebugaran

    Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

  • 8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

    64/64

    Mengeta!ui