Journal Reading A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:

Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure

Pembimbing: dr. Nanny Djaja, Sp. GK

dr. Ane Rahardja, Sp. GK

Disusun oleh: Felix Tasbun 2011-061-033 Precisza Fanny Faranita 2011-061-038Prisca Gisella 2011-061-040 Sharon Claudia 2011-061-041 Michael Carrey 2012-061-040 Dicky Stefanus 2012-061-045

Pembahasan

• Latar belakang • Metodologi • Pedoman praktis dan rasional • Referensi

Latar belakang

• ARF → AKI → Akut & kronis • Gejala & penyebab bervariasi • Mortalitas AKI & CKD ↑ • Tujuan panduan klinis ini dibuat: evaluasi

bukti

Metodologi

• Anggota A.S.P.E.N tenaga kesehatan profesional

• Misi A.S.P.E.N• Peraturan penting dari A.S.P.E.N aman dan

efektif• Tugas A.S.P.E.N• Dasar guideline klinis A.S.P.E.N • Pengguna guideline ini

Metodologi (2)

• Sumber literatur: Medline, the Cochrane Central Registry of Controlled Trials, and the Cochrane Database of Systematic Reviews

• Diperiksa kembali oleh pakar dari A.S.P.E.N maupun dari luar

• Diperiksa dan disahkan oleh A.S.P.E.N board of directors

Metodologi (3)

Guidelines ini disusun berdasarkan tingkat kepercayaan studi yang digunakan RCT double blind yang terkuat untuk terapi intervensi

Metodologi (4)

Panduan praktis dan rasional

Tabel 3: Rekomendasi Dukungan Nutrisi pada Pasien Dewasa dengan Gagal Ginjal Akut dan Kronik

Panduan praktis dan rasional (2)

1. Pasien dengan penyakit ginjal harus menjalani penilaian nutrisi, termasuk evaluasi terhadap inflamasi, dengan perkembangan dari rencana terapi nutrisinya (Grade: D)

Panduan praktis dan rasional (3)

Dasar: Penelitian kohort cross-sectional terhadap

pasien dengan AKI dan CKD stage V memaparkan hubungan antara konsentrasi albumin serum dengan mortalitas

(Tabel 4)

Panduan praktis dan rasional (4)

Panduan praktis dan rasional (5)

Panduan praktis dan rasional (6)

Panduan praktis dan rasional (7)

• Pasien dengan AKI dan CKD stage V kadar sitokin ↑

Panduan praktis dan rasional (8)

Pada praktiknya, saat ini, belum mencakup metode untuk mengurangi respon inflamasi dan mengevaluasi protein serum dan penanda inflamasi (C- reactive protein) untuk:a. membantu mengidentifikasi pasien yang resiko tinggi mengalami kematian b. pasien mana yang harus diberi dukungan terapi nutrisi

Panduan praktis dan rasional (9)

• Pasien dengan AKI dan CKD protein and energy wasting

• Menurut Subjective Global Assessment : Dengan penambahan albumin pada pasien

dengan albumin < 3,8 g/dl:

Panduan praktis dan rasional (10)

• Inflamasi memperburuk asupan nutrisi dan status nutrisi perlu dievaluasi inflamasi dan status nutrisi

• Penelitian ke depan menetapkan marker inflamasi yang disepakati untuk setiap stage penyakit ginjal, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi status nutrisi

Panduan praktis dan rasional (11)

• Inflamasi albumin rendah?• Dibutuhkan lebih banyak indikator untuk

mengevaluasi inflamasi

Panduan praktis dan rasional (12)

2. Formula nutrisi parenteral asam amino standard harus digunakan pada gagal

ginjal akut (Grade: C) Dasar: • 2 percobaan kecil membandingkan

penggunaan asam amino essensial saja atau kombinasi asam amino esensial dan non esensial

Panduan praktis dan rasional (13)

Metode: • Mengacak 45 pasien dengan AKI yang belum

dilakukan dialisis

Panduan praktis dan rasional (14)

Studi lain: • Pasien diacak untuk menerima glukosa hipertonis

(n=7), nutrisi parenteral dengan asam amino esensial (n=12), atau nutrisi parenteral dengan asam amino esensial/nonesensial (n=11), dan beberapa menerima dialisis

• Hasil: keseimbangan nitrogen pasien negatif, tidak ada perbedaan signifikan pada 2 kelompok nutrisi parenteral, namun pada kelompok glukosa saja keseimbangan nitrogen negatif cukup besar

Panduan praktis dan rasional (15)

3. Nutrisi parenteral dalam proses dialisa tak diperbolehkan untuk penggunaan sebagai nutrisi suplementasi (Grade: C)

Panduan praktis dan rasional (15)

Dasar: Nutrisi parenteral intradialisis pada pasien hemodialisis malnutrisi memberi dampak baik di penelitian tertentu, serta berdampak buruk pada penelitian lainnya

Panduan praktis dan rasional (16)

4. Pasien gagal ginjal yang memerlukan nutrisi tambahan sebagai terapi harus memperoleh nutrisi melalui saluran pencernaan jika fungsi usus memungkinkan (Grade: E)

Panduan praktis dan rasional (15)

Dasar: Pemberian nutrisi pada pasien AKI sebaiknya lewat enteral/usus bila memadai, karena prinsip penyerapannya sama seperti kontrol sehat. Pemberian lewat parenteral tidak seutuhnya baik, karena bisa meningkatkan risiko infeksi

Panduan praktis dan rasional (17)

5. Kebutuhan energi pada pasien dengan penyakit ginjal harus dievaluasi

menggunakan kalorimetri secara tak langsung jika memungkinkan. Jika kalorimetri tak memungkinkan, penilaian asupan energi secara membandingkan individual dengan pasien lain yang memerlukan bantuan nutrisi sangat disarankan (Grade: D)

Panduan praktis dan rasional (15)

Dasar: AKI dan sepsis meningkatkan kebutuhan energi sebanyak 30% dibandingkan dengan orang normal Tahun 2005, suatu studi membandingkan keseimbangan nitrogen pada 10 pasien AKI dan dialisis yang menerima protein 1,5 g/kg/hari dan salah satunya 30 kcal/kg/hari atau 40 kcal/kg/hari, hasilnya keseimbangan nitrogen positif ESPEN merekomendasikan nutrisi enteral untuk gagal ginjal 20-30 kcal/kg/hari, parenteral ≥ 30-35 kcal/kg/hari

Panduan praktis dan rasional (18)

6. Untuk mengusahakan positive nitrogen balance pada pasien AKI, asupan protein disesuaikan dengan kecepatan

katabolisme, fungsi ginjal, dan protein yang terhilang saat dialisis. (Grade: D)

Panduan praktis dan rasional (19)

Panduan praktis dan rasional (20)

Dasar: Beberapa penelitian menyarankan asupan protein sebesar 1,8 – 2,5 g/kg/hari diberikan kepada pasien yang menerima CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)Pasien dengan CKD stage V tidak memiliki fungsi ginjal intrinsik yang baik, oleh karena itu mereka membutuhkan ≥ 3x terapi hemodialisis setiap minggu atau dengan memakai CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

Panduan praktis dan rasional (21)

• Rekomendasi asupan protein untuk pasien yang menerima terapi hemodialisis teratur adalah 1,2 g/kg/hari

• Untuk pasien yang menjalani terapi CAPD, asupan protein yang direkomendasikan 1,3 g/kg/hari

• Protein yang direkomendasikan guna memenuhi albumin dan asam amino yang hilang selama terapi dialisis

Panduan praktis dan rasional (22)

• Pada pasien dengan CKD stage III atau IV dimana fungsi ginjal hanya terganggu separuhnya, asupan protein dikurangi menjadi 0,3–0,6 g/kg/hari dengan tujuan memperlambat progresifitas kerusakan ginjal

Panduan praktis dan rasional (23)

Panduan praktis dan rasional (24)

Panduan praktis dan rasional (25)

7. Pasien dengan gangguan ginjal harus dimonitor elektrolitnya (Grade: D)

Panduan praktis dan rasional (26)

Dasar: •Pada pasien trauma dengan AKI yang mendapat parenteral nutrition dan CRRT, kehilangan kalsium dan magnesium pada cairan dialisa•Untuk itu dibutuhkan infusi kalsium dan magnesium selama proses dialisis•Pada pasien yang mendapat terapi CRRT, insidensi hipokalemia lebih sedikit dibandingkan yang mendapat terapi hemodialisis secara intermiten

Referensi

• Brown RO, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:366

Terima kasih