Panduan Kelulusan Kemudahan Perubatan Untuk Pesara

BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN

No. Siri : BP 2/03No. Fail : JPA(BKP)548/1/12Pindaan : 00/2009

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

PANDUANKELULUSAN KEMUDAHAN PERUBATAN UNTUK

PESARA PERKHIDMATAN AWAM PERSEKUTUAN

“JPA PENERAJU PERUBAHAN PERKHIDMATAN AWAM”

JPA

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

PANDUANKELULUSAN KEMUDAHAN PERUBATAN UNTUK PESARA

PERKHIDMATAN AWAM PERSEKUTUAN

Kata-kata AluanKetua Pengarah Perkhidmatan Awam Malaysia

Assalamualaikum w.b.t dan salam sejahtera,

Bersyukur ke hadrat ilahi kerana dengan limpah rahmat dan inayah-Nya, maka Buku Panduan JPA Edisi Keempat dapat diterbitkan sebagai satu usaha murni ke arah meningkatkan sistem penyampaian perkhidmatan.

Rancangan Malaysia Kesembilan (RMK-9) yang dibentangkan oleh Y.A.B. Perdana Menteri meletakkan harapan yang tinggi terhadap keupayaan perkhidmatan awam sebagai penggerak kemajuan negara. Ia dizahirkan melalui teras kedua dan kelima RMK-9 yang menekankan aspek modal insan yang berminda kelas pertama dan meningkatkan keupayaan organisasi.

Realitinya, persekitaran perkhidmatan awam tidak lagi seperti biasa. Justeru, JPA perlu terus relevan melaksanakan peranan untuk menjelmakan manifestasi stakeholders kepada rakyat. JPA harus sentiasa mengamalkan prinsip kaizen bagi memastikan perkhidmatan yang disampaikan adalah berkualiti dan melangkaui kebiasaan.

Saya berharap agar semua usaha JPA dapat diterjemahkan melalui penerbitan Buku Panduan JPA Edisi Keempat ini. Semoga dengan penerbitan Buku Panduan JPA, segala urusan antara pelanggan dengan JPA dapat dipermudahkan dan dipercepatkan.

Sekian, terima kasih.

(TAN SRI ISMAIL ADAM)

1

KANDUNGAN

PENDAHULUAN 3

SIAPA YANG LAYAK 3

JENIS-JENIS KEMUDAHAN & CARA MEMPEROLEHNYA 4

1. Rawatan Perubatan & Pergigian di Hospital & Klinik Kerajaan

4

2. Rawatan di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. 5

3. Rawatan Kepakaran di Hospital Swasta Dalam Negeri 5

4. Rawatan di Luar Negeri 6

5. Permohonan Bayaran Balik Perbelanjaan Rawatan, Ubat atau Alat Yang Ditanggung Oleh Pesara

8

(a) Rawatan Kecemasan 8

(b) Rawatan Kemandulan 9

(c) Ubat 10

(d) Alat Ortopedik/Anggota Palsu 11

(e) Perkhidmatan Perubatan 12

(f) Rawatan Penyakit Buah Pinggang 13

6. Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Untuk Pembayaran Terus Kepada Pembekal Alat Ortopedik Atau Pusat Haemodialisis Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan

14

MAKLUMAT PENTING

Kemudahan perubatan yang diterangkan dalam Buku Panduan ini adalah hanya untuk Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan, keluarga mereka dan penerima pencen terbitan bagi Perkhidmatan Awam Persekutuan sahaja. Pesara Perkhidmatan Awam Negeri dan pesara Perkhidmatan Pihak Berkuasa Berkanun atau Tempatan serta penerima pencen teribtan bagi perkhidmatan tersebut hendaklah merujuk kepada Pihak Berkuasa Negeri, Berkanun atau Tempatan yang berkenaan bagi memperoleh penerangan mengenai kemudahan perubatan yang diberi kepada mereka oleh Pihak tersebut.

Untuk penjelasan lanjut dan juga untuk mendapatkan borang-borang yang ditunjukkan di dalam Buku Panduan ini, sila hubungi :

Jabatan Perkhidmatan Awam(Bahagian Pasca Perkhidmatan),

Unit Kecil Perubatan,Aras 5, Blok C1, Kompleks C

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan62510 W.P PUTRAJAYA

Tel. : 03-8885 4873 / 4853 / 4875Faks : 03-8889 2196 / 03-8885 4872

2

LAMPIRAN : CONTOH KAD PESARA & BORANG-BORANG

A - Kad Pesara (lama dan baru)

B - Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kepakaran Di Hospital Swasta [SARAUBAT JPA (RPS)]

C - Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan di Luar Negeri [SARAUBAT JPA (RLN)]

D - Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kecemasan Di Hospital/Klinik Swasta [SARAUBAT JPA (RCS)]

E - Borang Permohonan Bayaran Balik Perbelanjaan Alat, Ubat-ubatan dan Rawatan (JPA.BP.UBAT.B03)

F - Borang Perakuan dan Pengesahan Oleh Pegawai Perubatan Kerajaan [SARAUBAT JPA (PPK)]

G - Borang Permohonan Pembiayaan Peralatan Ortopedik/Anggota Palsu (JPA.BP.UBAT B02a)

H - Borang Permohonan Pembiayaan Rawatan Hemodialisis (JPA.BP.UBAT.B01a)

3

PENDAHULUAN

Buku Panduan ini bertujuan menerangkan kemudahan perubatan yang diberi kepada pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan dan ahli keluarga mereka yang layak serta penerima pencen terbitan bagi Perkhidmatan Awam Persekutuan, sepertimana terdapat di dalam Peringkat Am, Bab F, Perubatan (1974) dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001; Pelaksanaan Kemudahan Perubatan. Ianya juga bertujuan menjelaskan syarat serta tatacara bagi memperolehnya.

SIAPA YANG LAYAK

Orang yang layak menerima kemudahan perubatan yang dinyatakan dalam Buku Panduan ini ialah :

(a) Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen atau sekurang-kurangnya telah layak menerima ganjaran (selepas ini dirujuk sebagai pesara);

(b) Isteri atau suami pesara;

(c) Anak kandung, anak tiri atau anak angkat pesara yang ditanggung sepenuhnya oleh pesara dan berumur di bawah 18

tahun atau, sekiranya masih menerima pendidikan, di bawah umur 21 tahun (had umur ini tidak terpakai sekiranya anak itu adalah daif kerana kelemahan otak atau jasmani);

(d) Balu atau duda yang menerima pencen terbitan bagi gemulah pegawai atau pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan; dan

4

(e) Anak yang menerima pencen terbitan bagi gemulah pegawai atau pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang berumur di bawah 18 tahun atau, sekiranya masih menerima pendidikan, di bawah 21 tahun (had umur ini tidak terpakai sekiranya anak itu adalah daif keranan kelemahan otak atau jasmani).

Ibu bapa pesara atau bekas pegawai Perkhidmatan Awam tidak layak menerima kemudahan perubatan ini.

JENIS-JENIS KEMUDAHAN DAN CARA MEMPEROLEHNYA

1. Rawatan Perubatan dan Pergigian Di Hospital dan Klinik Kerajaan

1.1 Kemudahan asas bagi orang yang layak ialah rawatan atau pergigian, (termasuk pembekalan ubat, alat otopedik dan anggota palsu tetapi tidak termasuk gigi palsu) yang percuma yang ada di hospital atau klinik Kerajaan, termasuk hospital Angkatan Tentera Malaysia dan institusi perubatan bukan swasta yang dikendalikan oleh universiti awam di bawah Kementerian Pendidikan.

1.2 Sungguhpun rawatan diberi percuma, orang yang layak yang dimasukkan ke dalam hospital sebagai pesakit dalam (warded patient) perlu menanggung sendiri pembayaran caj wad mengikut kadar yang ditetapkan oleh hospital berkenaan.

5

1.3Kad Pesara (contoh seperti di Lampiran A) dan Kad Pengenalan hendaklah ditunjukkan sebagai pengenalan diri pesara, isteri/suaminya atau penerima pencen setiap kali ia

memerlukan kemudahan perubatan yang diterangkan dalam Buku Panduan ini. Bagi orang yang layak yang namanya tidak dicetak di atas Kad Pesara pula, bukti pengenalan diri ialah

Surat Pengesahan JPA atau Sijil Kelahiran anak.

2. Rawatan di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd.

2.1Kemudahan rawatan penyakit jantung disediakan percuma di Institut Jantung Negara Sdn.Bhd. (IJNSB) dengan syarat pesakit terlebih dahulu mendaftar di hospital Kerajaan / swasta serta diperiksa dan seterusnya dirujuk oleh Pakar Kardiologi hospital Kerajaan / swasta itu untuk mendapatkan rawatan di IJNSB. Perbelanjaan bagi rawatan IJNSB yang diperoleh tanpa memenuhi syarat ini hendaklah ditanggung sepenuhnya oleh pesakit, melainkan rawatan itu diperlukan dalam keadaan kecemasan di mana permohonan bayaran balik perbelanjaan yang dikenakan boleh dipohon untuk pertimbangan JPA.

3. Rawatan Kepakaran di Hospital Swasta Dalam Negeri

3.1Kemudahan rawatan di hospital swasta dalam negeri yang ditanggung perbelanjaannya oleh Kerajaan boleh dipertimbangkan sekiranya :

6

(a) pesakit mendaftar di hospital Kerajaan dan disahkan oleh Pakar Perubatan hospital Kerajaan bahawa beliau memerlukan rawatan khas yang tidak boleh diperoleh di hospital Kerajaan;

(b) Ketua Pengarah Kesihatan mengesahkan rawatan sedemikian tiada ada di hospital Kerajaan; dan

(c) pesakit diluluskan mendapatkan rawatan di hospital swasta dalam negeri oleh Jabatan Perkhidmatan Awam sebelum memulakan rawatan.

3.2 Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan

(a) Borang permohonan SARAUBAT JPA (RPS) – Lampiran B;

(b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan;

(c) Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia; dan

(d) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan.

4. Rawatan Di Luar Negeri

4.1 Kemudahan rawatan di luar negeri yang ditanggung perbelanjaannya oleh Kerajaan boleh dipertimbangkan sekiranya :

7

(a) pesakit mendaftar di hospital Kerajaan dan disahkan oleh Lembaga Perubatan bahawa beliau

memerlukan rawatan khas yang tidak boleh diperoleh di Malaysia;

(b) Ketua Pengarah Kesihatan mengesahkan rawatan sedemikian tidak ada diperolehi di hospital

Kerajaan; dan

(c) pesakit diluluskan mendapatkan rawatan di luar negeri oleh Jemaah Pegawai Bagi Rawatan Luar Negeri.

4.2Perbelanjaan yang ditanggung oleh Kerajaan ialah :

(a) kos rawatan di hospital;

(b) perbelanjaan sara hidup (makan dan sewa hotel/lojing) tidak melebihi 5 hari setelah sampai di

negara berkenaan dan tidak melebihi 5 hari sebelum kembali ke Malaysia untuk pesakit (dan seorang pengiring, jika diperakukan oleh Lembaga

Perubatan); dan

(c) tambang kapal terbang kelas ekonomi dan balik bagi pesakit (dan seorang pengiring, jika

diperakukan).

8

4.3 Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan

(a) Borang permohonan SARAUBAT JPA (RLN) – Lampiran C;

(b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan; dan

(c) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan

Surat perakuan Ketua Pengarah Kesihatan akan diurus oleh Bahagian Pasca Perkhidmatan

5. Permohonan Bayaran Balik Bagi Perbelanjaan Rawatan, Ubat Atau Alat Yang Ditanggung Oleh Pesara

5.1 Perbelanjaan pesara atau penerima pencen bagi beberapa jenis rawatan serta ubat atau alat ortopedik/anggota palsu boleh dituntut balik daripada Kerajaan sekiranya memenuhi syarat-syarat dan menepati tatacara

permohonan seperti berikut :

(a) Rawatan Kecemasan

(i) Perbelanjaan bagi rawatan kecemasan di hospital swasta dalam negeri yang berhampiran dengan tempat kejadian kecemasan boleh dipertimbangkan dengan syarat rawatan berkenaan adalah bagi kes yang benar-benar memerlukan rawatan serta-merta untuk menyelamatkan nyawa pesakit dan status kecemasan berkenaan disahkan oleh Pegawai Perubatan hospital swasta itu.

9

Perbelanjaan yang dipertimbangkan meliputi perbelanjaan rawatan bagi tempoh

kecemasan sehingga pesakit boleh dipindahkan ke hospital Kerajaan, tetapi pesakit dikehendaki menanggung bayaran wad mengikut kadar kelayakan di hospital Kerajaan.

(ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke

Bahagian Pasca Perkhidmatan

(a) Borang permohonan SARAUBAT JPA (RCS) – Lampiran D;

(b) Surat / Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Swasta;

(c) Bil terperinci; dan


Bahagian Pasca Perkhidmatan akan mendapatkan ulasan Kementerian Kesihatan Malaysia sebelum permohonan dapat

dipertimbangkan.Rawatan susulan tidak ditanggung oleh Kerajaan melainkan mendapat kelulusan khas Bahagian Pasca Perkhidmatan.

(b) Rawatan Kemandulan

(i) Perbelanjaan rawatan kemandulan di Lembaga Penduduk dan Pembangunan

Keluarga Negara (LPPKN) boleh dipertimbangkan untuk mengatasi primary infertility sahaja, iaitu bagi mereka yang tidak pernah mengandung dan menghadapi

10

kesukaran mengandung, tetapi tidak meliputi perbelanjaan proses mengandung secara bukan semulajadi seperti In Vitro Fertilization dan perbelanjaan rawatan sampingan seperti Hysterosasphingogram yang terdapat di hospital Kerajaan.

(ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan

(a) Borang permohonan JPA.BP.UBAT.B03 – Lampiran E

(b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan;

(c) Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia; dan


(c) Ubat

(i) Perbelanjaan bagi pembelian ubat (tidak termasuk makanan tambahan [food supplements] dan ubat alternatif [alternative medicine]) boleh dipertimbangkan sekiranya ubat itu diperakukan (prescribe) oleh Pegawai Perubatan Kerajaan, terdapat dalam senarai ubat-ubat Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)/hospital universiti berkenaan tetapi disahkan tidak dapat dibekalkan oleh hospital Kerajaan.

11

Perbelanjaan bagi pembelian ubat yang tiada dalam senarai ubat-ubat tersebut boleh dipertimbangkan sekiranya tiada alternatif bagi ubat berkenaan dan diluluskan oleh Bahagian Perkembangan Perubatan, KKM (bagi rawatan di hospital KKM) atau Pengarah Hospital Universiti (bagi rawatan di hospital universiti).

(ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca

Perkhidmatan

(a) Borang permohonan JPA.BP.UBAT.B03 – Lampiran E;

(b) Surat Pengesahan Pakar Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA (PPK) – Lampiran F;

(c) Resit rasmi yang jelas butir tuntutan dan amaunnya; dan


(d) Alat Ortopedik/Anggota Palsu

(i) Perbelanjaan bagi pembelian alat ortopedik dan anggota palsu (artificial limbs) serta alat yang

perlu dipasang (implant) dalam tubuh pesakit untuk menyelamatkan nyawanya (seperti

pacemaker) boleh dipertimbangkan sekiranya diperakukan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan dan disahkan tidak dapat

dibekalkan oleh hospital Kerajaan.

12

Perbelanjaan bagi membaik pulih atau menggantikan anggota palsu (tetapi bukan semata-masa untuk kecantikan) boleh juga

dipertimbangkan sekiranya diperakukan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan dan disahkan tidak dapat dibekalkan oleh

hospital Kerajaan.

(ii) Tatacara Permohonan – pesara / penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan

(a) Borang permohonan JPA.BP.UBAT.03 – Lampiran E;

(b) Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA

(PPK) – Lampiran F;



(e) Perkhidmatan Perubatan(i) Perbelanjaan bagi mendapatkan

perkhidmatan perubatan seperti CT Scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) boleh dipertimbangkan sekiranya diperakukan keperluannya oleh Pegawai Perubatan Kerajaan dan disahkan tidak dapat disediakan oleh hospital Kerajaan.

13

(ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pencen


(b) Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA




(f) Rawatan Penyakit Buah Pinggang

(i) Perbelanjaan bagi mendapatkan rawatan berkaitan dengan penyakit kegagalan buah pinggang (End Stage Renal Failure) seperti haemodialisis dan ubat serta alat pakai buang (disposables) bagi Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) boleh

dipertimbangkan sekiranya diperakukan keperluannya oleh Pakar Nefrologi hospital Kerajaan dan disahkan tidak dapat disediakan oleh hospital Kerajaan. Perbelanaan untuk haemodialisis adalah berasaskan kos rawatan sebenar, terhad kepada maksimum RM200 setiap rawatan. Ubat atau ujian yang diperoleh dari pusat rawatan swasta tidak boleh dipertimbangkan sekiranya ia boleh diperolehi daripada hospital Kerajaan.

14

(ii) Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca Perkhidmatan


(b) Pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan;



6. Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Untuk Pembayaran Terus Kepada Pembekal Alat Ortopedik Atau Pusat Haemodialysis Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan

6.1 Kerajaan boleh mempertimbangkan permohonan surat pengesahan tanggungan Kerajaan (Letter of Guarantee) untuk membolehkan pembayaran terus kepada :

(a) pembekal alat ortopedik; dan

(b) pusat rawatan haemodialisis swasta/ pertubuhan bukan Kerajaan.

15

Sekiranya pesara atau penerima pencen yang memerlukan alat atau rawatan berkenaan tidak mampu menanggung perbelanjaan sendiri yang kemudiannya dituntut bayaran balik seperti dijelaskan di perenggan 5(D) dan 5(F) di atas.

6.2 Senarai pembekal alat ortopedik dan pusat rawatan haemodialisis swasta/pertubuhan bukan Kerajaan boleh diperoleh daripada Unit Kecil Perubatan, Bahagian Pasca Perkhidmatan, JPA.

6.3 Tatacara Permohonan – pesara/penerima pencen perlu mengemukakannya ke Bahagian Pasca

Perkhidmatan

(a) Bagi alat ortopedik

(i) Borang permohonan surat pengesahan tanggungan Kerajaan bagi pembelian

alat ortopedik – JPA.BP.UBAT. B02a – Lampiran G;

(ii) Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan di atas Borang SARAUBAT JPA


(iii) Sebut harga dari pembekal alat ortopedik;

(iv) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan.

16

(b) Bagi rawatan di pusat haemodialisis swasta/pertubuhan bukan Kerajaan

(i) Borang permohonan surat pengesahan tanggungan Kerajaan bagi rawatan haemodialisis – JPA.BP.UBAT.B01a – Lampiran H;

(Pesara hendaklah terlebih dahulu menghubungi pusat rawatan haemodialisis yang dipilih untuk memastikan bahawa pusat tersebut boleh memberi perkhidmatan kepada beliau).

(ii) Pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan; dan

(iii) Salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan.

Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pasca Perkhidmatan, JPA akan kemukakan surat kelulusan terus kepada pembekal alat ortopedik / anggota palsu atau pusat haemodialisis, dengan dihantar sesalinan kepada pesara / penerima pencen. Seterusnya,pesara / penerima pencen hendaklah hubungi Hospital Kerajaan (untuk pemasangan alat ortopedik) atau pusat haemodialisis (untuk memulakan rawatan).

17

LAMPIRAN A

CONTOH KAD PESARA BARU

CONTOH KAD PESARA BARU

2. Butir Rawatan di Hospital Swasta

Jenis Rawatan Yang Diperlukan

Tarikh Rawatan Dijangka

Kelas Wad

Tempat Rawatan(Nama dan Alamat Hospital)

Kos Rawatan di Hospital

BORANG BORANG PERMOHONANPERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KEPAKARAN DI HOSPITAL SWASTA * PERBELANJAAN RAWATAN KEPAKARAN DI HOSPITAL SWASTA *

1. Butir Diri Anggota / Pesara / PesakitNama Penuh Anggota /Pesara

Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara)

SARAUBAT JPA (RPS)

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001][Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001]

Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara

Suami Isteri Anak

BapaIbu

Tahun

Memilih SSB Tidak memilih SSB

Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Daif

a) Taraf ibu bapa yang sah

Tiri AngkatKandung

a) UmurJika anak, nyatakan-

Jika ibu bapa anggota, nyatakan-

3. Dokumen SokonganDokumen berikut disertakan

Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan

Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas.

Tarikh Nama penuh Tandatangan

5. Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan

Tarikh

Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 / 2001. Permohonan adalah disokong / tidak disokong

Nama penuh Tandatangan dan cop jabatan

Surat Pengesahan Pakar Perubatan Kerajaan

Lain-lain dokumen (jika perlu)Salinan Kad PesaraSurat Sebutharga

Kadar Caj Wad Sehari

dari hingga

4. Pengesahan Anggota / Pesara

Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah

b) Sama ada Anggota-

b) Sama ada-

(Tandakan di mana berkaitan)

No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara

No. Kad Pengenalan Pesakit

Baru Lama

Baru Lama

LAMPIRAN B

18

2. Butir Perbelanjaan Rawatan di Luar Negeri

Jenis Rawatan Yang diperlukan

Tarikh Rawatan Dijangka

Tempat Rawatan(Nama dan Alamat hospital)

Hubungan Pengiring dengan Anggota/Pesara*

RM

Kos Rawatan di Hospital (Anggaran)

Nama Pengiring (Jika diperaku oleh Lembaga Perubatan)

BORANG BORANG PERMOHONANPERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN DI LUAR NEGERI * PERBELANJAAN RAWATAN DI LUAR NEGERI *

1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit

Nama Penuh Anggota /Pesara


SARAUBAT JPA (RLN)



Isteri AnakTahun Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Daif

a) UmurJika anak,nyatakan-

3. Dokumen SokonganDokumen berikut disertakan

Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan

Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas.


5. Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan

Tarikh

Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001. Permohonan adalah disokong / tidak disokong


Laporan Lembaga Perubatan Lain-lain dokumen (jika ada)Salinan Kad Pesara


Suami

Tambang Kapal TerbangPergi dan Balik

Kos Makan SehariSeorang

RMRMRM

Kos Penginapan Sehari Seorang

b) Sama ada -

Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah

hinggadari

Kos: RM

Kos lain (nyatakan jenis kos, jika ada)

(Tandakan di mana berkaitan)



Baru Lama

Baru Lama

LAMPIRAN C

19

1

Alamat Hospital / Klinik Swasta Kos Yang Dituntut (Lampirkan bil terperinci / resit)

Rawatan RM

3. Butir-butir Rawatan Kecemasan

Jenis Rawatan / Kecederaan

Wad RM

Lain-lain RM

Jumlah dituntut RMKelas wad semasa rawatan

Suite Sebilik Seorang Sebilik Dua Orang Sebilik Tiga Orang Sebilik Empat Orang

Tarikh Dimasukkan Ke Hospital Masa Dimasukkan Ke Hospital Tarikh dan Masa Pembedahan / Rawatan Kecemasan

Tarikh Masa

Tarikh Keluar Hospital Masa Keluar Hospital

Tempoh Rawatan Pemulihan (Selepas ICU / Wad Biasa)

Daripada Tarikh Hingga Tarikh

BORANG BORANG PERMOHONANPERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL/KLINIK SWASTA * PERBELANJAAN RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL/KLINIK SWASTA *

1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit

Nama Penuh Anggota /Pesara


SARAUBAT JPA (RCS)



Suami Isteri Anak

BapaIbu

Tahun

Memilih SSB Tidak memilih SSB

Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Daif

a) Taraf ibu bapa yang sah

Tiri AngkatKandung

a) UmurJika anak, nyatakan-

Jika ibu bapa anggota, nyatakan-

2. Kelayakan Wad di Hospital Kerajaan

Kelas 1 Bilik Seorang Kelas 1 Bilik Berdua Kelas 1 Bilik Bertiga Kelas 2 Kelas 3

Nama Hospital / Klinik Swasta

b) Sama ada-

b) Sama ada Anggota-

Nota: * Lihat panduan am di muka surat 4 (Tandakan di mana berkaitan)



Baru Lama

Baru Lama

LAMPIRAN D

20

4. Kejadian Kecemasan

Tarikh Alamat Semasa Berlaku Kecemasan

Masa

Jarak Dengan Hospital Kerajaan Yang Terdekat Kilometer

Alasan Kenapa Anggota/Pesara Tidak Sepatutnya Menanggung Sendiri Perbelanjaan di Klinik/Hospital Swasta selaras dengan Perintah Am 4, Bab F

Sebab Kenapa Tidak Dibawa Pesakit Terus Ke Hospital Kerajaan Yang Terdekat

5. Justifikasi Permohonan

Jarak Dengan Hospital Swasta Yang Diperolehi Rawatan Kilometer

Keadaan Pesakit semasa dibawa ke Hospital (pengsan dsb) Keadaan persekitaran semasa kejadian (trafik dsb)

Orang Yang Membawa Pesakit Ke Hospital dan Hubungan dengan Pesakit

2

SARAUBAT JPA (RCS)

21

6. Kronologi Kes (Urutan Peristiwa Berlaku Kecemasan Sehingga Pesakit Keluar Daripada Hospital Swasta

Tarikh/Masa Tempat Peristiwa

3

7. Dokumen SokonganDokumen berikut disertakan-

Laporan Polis (kes kemalangan/jenayah)

Bukti bayaran (resit dsb)

Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas.


9. Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan

Tarikh

Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4/2001. Permohonan sebanyak adalah dilulus / tidak dilulus


Laporan Klinikal Hospita/Klinik Swasta Lain-lain dokumen (jika perlu)

Salinan Kad Pesara


Bil Terperinci

SARAUBAT JPA (RCS)

22

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN BAYARAN BALIK PERBELANJAAN ALAT, UBAT-UBATAN DAN RAWATAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*).4. Potong mana-mana yang tidak berkenaan pada yang

bertanda (**).

A MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN

4. Alamat

No. Rujukan Perubatan :

Tarikh Terima :

Hari Bulan Tahun

/ /

3. Nama

JPA.BP.UBAT.B03

9. Alamat e-mel

6. Bandar

8. No. telefon

-

7. Negeri

MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara)B

3. No. Sijil Lahir

4. Nama

1. No. Kad Pengenalan Semasa

2. No. Kad Pengenalan Dahulu



2a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu *

1a. Kategori Kad Pengenalan Semasa *

01 02 04Baru Lama Tentera03 Polis






5. Poskod

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

-1-

Kod Negeri

LAMPIRAN E

23

MAKLUMAT TUNTUTAN ALAT, UBAT-UBATAN DAN RAWATAN (Sila sertakan resit asal berkaitan)C

PENGESAHAN PESARA / PENERIMA PENCEND

1. Saya mengesahkan bahawa** saya / suami / isteri / anak telah membeli alat/ubat-ubatan/menjalani rawatan serta segala tuntutan yang dibuat adalah sebenarnya telah dibayar oleh saya.

2. Bersama-sama ini disertakan surat pengesahan dari Hospital Kerajaan bahawa bekalan ubat yang berkenaan tidak dapat dibekalkan.

NO. RESITTARIKH RESIT JUMLAH (RM)

______________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Tarikh :

1. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

2. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

3. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

4. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

5. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

6. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

7. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

8. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

9. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

10. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

11. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

12. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

13. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

14. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

15. …………………… ……………………. ………………….. ……… …………………………

JUMLAH (RM) …………………………

Nota: Resit-resit hanya sah diperlakukan dalam tempoh 12 bulan dari tarikh resit dikeluarkan.

-2-

Bulan Tahun

/ /

5. Tarikh lahir 6. Hubungan dengan pesara *

I SIsteri Suami A Anak Hari

NAMA ALAT/UBAT/RAWATAN

Disemak Oleh:

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh:

Nama : Jawatan :

Unit :

Tarikh :


JPA.BP.UBAT.B03

24

BORANG BORANG PERAKUAN DAN PENGESAHANPERAKUAN DAN PENGESAHAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN * OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN *[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 ][ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 ]

1. Nama Pesakit 2. No. Kad Pengenalan

6. Saya memperakukan kemudahan di butiran 4 dan / atau 5 diperlukan oleh pesakit, walau bagaimanapun ianya disahkan tidak dapat dibekalkan / disediakan oleh hospital atas sebab di butiran 3.

4. Nama Ubat yang diperakukan

8. Tandatangan, Nama dan Cop Pegawai Perubatan & Hospital

SARAUBAT JPA (PPK)

7. Tarikh

10. Tarikh

9. Penggunaan ubat yang tiada dalam senarai seperti di butiran 4 adalah diluluskan / tidak diluluskan

11. Tandatangan, Nama dan Cop KKM / Pengarah hospital universiti

3. Ubat /alat /perkhidmatan / rawatan di butiran 4 dan / atau 5 di bawah, diperlukan oleh pesakit tetapi tidak dapat dibekalkan/ disediakan oleh hospital atas sebab berikut-

Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan

5. Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan yang diperakukan (Gunakan lampiran, jika perlu)

Bil.

Kehabisan stok Kemudahan tiada di hospitalKemudahan rosakLain-lain (nyatakan sebab di ruang di bawah)

Bil. Nama Ubat Tandakan sama ada ubat ada / tiada * * dalam senarai KKM/ hospital universiti

Ada Tiada

Ada Tiada

Ada Tiada

Ada Tiada

Ada Tiada

Pastikan kelulusan penggunaan ubat daripada Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) Bahagian Perkembangan Perubatan / Pengarah hospital universiti berkenaan di butiran 9,10 dan 11 di bawah

* *

* *

* *

* *

* *

* *

Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah [ Tandakan dimana berkaitan ]

* *

LAMPIRAN F

25

PERMOHONAN BAYARAN PEMBIAYAAN PERALATAN ORTOPEDIK / ANGGOTA PALSU

2. No. pesanan belian (Purchase order)

1. Nama pembekal

MAKLUMAT PEMBEKAL A

5. Jumlah tuntutan (RM)

.


JPA.BP.UBAT.B02b


Hari Bulan Tahun

/ /


2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*).


Tarikh Terima :

3. No. pesanan penghantaran (Delivery order)

4. No. invois

Saya mengesahkan bahawa rawatan/pembedahan untuk memasangkan alat ortopedik / anggota palsu telah dilakukan.

C PENGESAHAN PESAKIT

___________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Tarikh :


3. No. Sijil Lahir

Hari Bulan Tahun

/ /

5. Tarikh lahir

4. Nama

6. Hubungan dengan pesara *

I SIsteri Suami A Anak



-1-






LAMPIRAN G

26

D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN

E PENGESAHAN PEMBEKAL

Saya mengesahkan bahawa alat ortopedik/anggota palsu telah dibekalkan bagi pembedahan/rawatan di atas.

Hari Bulan Tahun

/ /

______________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Kepakaran :

Cop Rasmi :

Tarikh :

______________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi :

Tarikh :

Saya mengesahkan rawatan/pembedahan untuk memasang alat ortopedik / anggota palsu pada pesakit telah dilakukan dengan jayanya pada

-2-

Disemak Oleh:

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh:

Nama : Jawatan :

Unit :

Tarikh :


JPA.BP.UBAT.B02b

27



PERMOHONAN PEMBIAYAAN RAWATAN HEMODIALISIS


2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*).

A MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN



Tarikh Terima :

Hari Bulan Tahun

3. No. Sijil Lahir

/ /

3. Nama

4. Nama

JPA.BP.UBAT.B01a

4. Alamat






-1-





5. Poskod

6. Bandar

7. Negeri

9. Alamat e-mel8. No. telefon

-

No. Rujukan Panel :





Kod Negeri

LAMPIRAN H

28

PENGAKUAN PESARA / PENERIMA PENCEND

Saya ingin memohon kemudahan pembiayaan rawatan hemodialisis seperti mana diperuntukkan di bawah Perintah Am 8, Bab F 1974 dan dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah betul.

PENGESAHAN PUSAT HEMODIALISISE

Adalah disahkan bahawa perkhidmatan hemodialisis boleh diberikan kepada pesakit yang dinamakan di atas di pusat ini.

MAKLUMAT PUSAT HEMODIALISIS C

1. Nama Pusat Rawatan

2. Nama Pegawai untuk dihubungi

___________________________________ (Tandatangan)

Nama :

Tarikh :

______________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi :

Tarikh :

8. Alamat e-mel

3. Alamat

5. Bandar

7. No. telefon

-

6. Negeri

-2-

Bulan Tahun

/ /

5. Tarikh lahir 6. Hubungan dengan pesara *

I SIsteri Suami A Anak Hari

4. Poskod

Disemak Oleh:

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh:

Nama : Jawatan :

Unit :

Tarikh :


Kod Negeri

JPA.BP.UBAT.B01a

29

30

PROSES PERMOHONAN

Untuk Rawatan Kepakaran di Hospital Swasta Dalam Negeri(Perenggan 3) dan Rawatan di Luar Negeri (Perenggan 4)

Pesara/penerima pencen memperoleh perakuan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (bagi rawatan

kepakaran)/Lembaga Perubatan (bagi rawatan luar negeri) dan pengesahan Ketua Pengarah

Kesihatan bahawa rawatan berkenaan diperlukan.

1PERAKUAN RAWATAN

DIPERLUKAN

Pesara/penerima pencen mengemukakan Borang Permohonan SARAUBAT JPA (RPS)/

SARAUBAT JPA (RLN) serta salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan ke Bahagian Pencen, JPA

2HANTARAN

PERMOHONAN

Bahagian Pencen, JPA mempertimbangkan permohonan rawatan kepakaran/mengemukakan permohonan rawatan luar negeri kepada Jemaah

Pegawai Rawatan Luar Negeri untuk pertimbangan.3

PERTIMBANGAN KE ATAS

PERMOHONAN

Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pencen, JPA memaklumkan pesara/penerima pencen

menghubungi hospital swasta/hospital luar negeri serta menguruskan perjalanan pesakit (dan

pengiring, jika diluluskan) ke luar negeri. Bayaran akan diuruskan oleh Bahagian Pencen.

4

KELULUSAN DIMAKLUMKAN

& TINDAKAN SUSULAN OLEH

JPA

31

Pesara/penerima pencen memperoleh perakuan Pegawai Perubatan Kerajaan/Pakar Perubatan di atas Borang Permohonan SARAUBAT JPA yang berkenaan

bahawa rawatan, ubat atau alat itu diperlukan tetapitidak diberi percuma oleh hospital

1

PERAKUAN RAWATAN, UBAT

ATAU ALAT DIPERLUKAN

Pesara/penerima pencen mengemukakan Borang Permohonan SARAUBAT JPA yang berkenaan,resit rasmi serta salinan Kad Pesara dan Kad

Pengenalan ke Bahagian Pencen, JPA2

HANTARAN PERMOHONAN

Bahagian Pencen, JPA mempertimbangkan permohonan (dan mendapatkan kelulusan Bahagian

Perkembangan Perubatan, KKM atau PengarahHospital Universiti, jika perlu)

3PERTIMBANGAN

KE ATAS PERMOHONAN

Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pencen, JPA menyediakan cek pembayaran dan

menghantarkannya ke pesara/penerima pencen secarapos berdaftar

4

PENYEDIAAN DAN

HANTARAN CEK BAYARAN

PROSES PERMOHONAN

Untuk Bayaran Balik Perbelanjaan Rawatan, Ubat Atau Alat Yang Ditanggung Oleh Pesara (Perenggan 5)

32

Pesara/penerima pencen memperoleh pengesahanPakar Perubatan Hospital Kerajaan (bagi alat

ortopedik) /Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan (bagi Rawatan haemodialisis) bahawa alat ortopedik atau rawatan Haemodialysis diperlukan tetapi tidak boleh

diberi oleh hospital

1PERAKUAN RAWATAN

DIPERLUKAN

Pesara/penerima pencen mengemukakan Borang Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan, surat pengesahan Pakar Perubatan

Hospital Kerajaan dan sebut harga pembekal alat ortopedik/surat pengesahan Pakar Nefrologi Hospital

Kerajaan serta salinan Kad Pesara dan Kad Pengenalan ke Bahagian Pencen, JPA

2 HANTARAN PERMOHONAN

Bahagian Pencen, JPA mempertimbangkan permohonan Surat Pengesahan Tanggungan

Kerajaan3

PERTIMBANGAN KE ATAS

PERMOHONAN

Sekiranya permohonan diluluskan, Bahagian Pencen, JPA memaklumkan pembekal alat ortopedik/pusat

haemodialysis dan memaklumkan pesara/penerimapencen bahawa alat ortopedik akan dibekalkan/

Rawatan haemodialysis boleh dimulakan. Bayara akan Diuruskan oleh Bahagian Pencen, JPA

4

KELULUSANDIMAKLUMKAN

& TINDAKANSUSULAN OLEH

JPA

PROSES PERMOHONAN

Untuk Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Untuk Pembayaran Terus Kepada Pembekal Alat Ortopedik Atau Pusat Haemodialisis Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan

(Perenggan 6)

Documents

Panduan Kelulusan Kemudahan Perubatan Untuk Pesara