Panduan Assesmen Pasien RS Permata Medis

8/18/2019 Panduan Assesmen Pasien RS Permata Medis

1/27


2/27

Adalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien.

Tu&uannya untuk men&amin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebuti. #eperawatan

Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan

kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengka&ian sampai denganevaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera&at kesehatan yang optimal

&. Dietisienadalah seorang pro essional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi

tentang gi/i dan penggunaan diet khusus untuk men'egah dan mengobati penyakit

0. A1(**A2AT A1AN

Registrasi

#asus bedah3+erlu 4*S3

+rosedur penun&ang

+asien4asuk poliklinik

D+ +

4enulis surat permintaanenun an

*ekam medis4emeriksa kelengkapan administrasi danmengentri data pasien ke poli yang ditu&u

D+ +Asesmen medis5 anamnesis dan pemeriksaan isik

+rosedur tindakan atau

one day 'areSelesai


3/27

ya ya

tidak

ya ttt

tidak

tidak ya

ya

*A2AT INA+

ya

ya

+erlu tindakan3

+erlu penun&ang3

Dp&p bedah4enulis permintaan 4*S4engentri a'ara operasi

D+ +4enulis resep- surat'ontrol- ru&uk balik

*egristrasi

DPJP4engasesmen awal medis5

!. Anamnesis dan pemeriksaanisik

". Diagnosis ker&a$. +emeriksaan penun&ang%. *en'ana terapi

D+ +!. 4enulis resep- alkes dalam ++T". 4eminta pemeriksaan penun&ang

+erlu terapi gi/i3

+asienTandatangani persetu&uan perawatan dalam *4

• Asesmen kebutuhan rohani• Asesmen resiko &atuh• Asesmen nyeri

Keperawatan4engasesmen awal keperawatan

!. #eluhan utama". #enyamanan- aktivitas-

proteksi$. +ola makan dan eliminasi%. *espon emosi6. Sosio7 spiritual

Dietisien4engasesmen status gi/i

#olaborasi pemberiannutrisi

Apoteker 4enyiapkan obat- alkes


4/27

0elum meninggal

ya

#eperawatanAsuhan keperawatan5

• Data khusus- o'us• 4asalah- d8 keperawatan• Tgl dan &am intervensi• Tgl dan &am evaluasi 9S:A+;

D+ +4elakukan terapi sesuai ++# dan

+

Sembuh3

D+ +- #eperawatan- Dietisien4engasesmen ulang medis- keperawatan- gi/i• :bservasi tanda vital, nyeri, dan balan'e 'airan• +erkembangan terintegrasi• 4onitor harian

D+ +• 4elakukan penanganan lan&utan• 4engisi orm ++T

D+ + dan keperawatan4eren'anakan pemulangan pasien

D+ +- #eperawatan- Apoteker- Dietisienis4emberikan edukasi pada pasien dan keluarga

+asien pulang+rosedur kamar &ena/ah

D+ +

4enulis sebab kematian

D+ +• 4engisi orm resume medis• 4embuat surat kontrol poli


5/27

0A0 IIENIS7 ENIS ASES4EN

A. ASES4EN A2A1Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidenti ikasi dan menangani kondisi

yang mengan'am nyawa, ber okus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan

tulang belakang, men&aga patensi &alan napas, pernapasan,dan sirkulasi.Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen

awal hendaknya dilakukan dengan 'epat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik

hingga satu menit. Asesmen awal yang 'epat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal

yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan

pelayanan segera7gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan

apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan

pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat &alan ataupun rawat inap. Sehingga dengan

adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan se'ara

optimal. +anduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut5


6/27

!. #eadaan (mumIdenti ikasi keluhan utama- mekanisme 'ederaTentukan status kesadaran 9dengan )lasgow oma S'ale 9) S;; dan orientasiTemukan dan atasi kondisi yang mengan'am nyawa

(ntuk pasien geriatri' pada geriatri dapat mempersulit pengka&ian status

kesadarannya. (ntuk in ormasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga

atau pengasuh sehari7hari.". alan Na as

+astikan patensi &alan napas 9head tilt dan 'hin7li t pada pasien kasus medi'

dan &aw thrust pada pasien trauma;Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko 'edera spinalIdenti ikasi adanya tanda sumbatan &alan napas 9muntah, perdarahan, gigi

patah ! tahun, nilai arteri brakialisAtasi perdarahan yang mengan'am nyawa dengan memberi tekanan langsung

9dire't pressure; dengan kassa bersih+alpasi arteri radialis. nilai kualitas 9lemah- kuat;, ke'epatan denyut 9lambat,

normal, 'epat;, teratur atau tidak Identi ikasi tanda hipoper usi- hipoksia 9'apillary re ill, warna kulit, nilai

ulang status kesadaran;. Atasi hipoper usi yang ter&adi(ntuk pasien geriatri'. +ada pasien geriatri seringkali di&umpai denyut nadi yang

irreguler. ?al ini &arang sekali berbahaya. Akan tetapi rekuensi nadi, baik itu

takikardi 9terlalu 'epat; maupun bradikardi 9terlalu lambat; dapat mengan'am nyawa.


7/27

0. ASES4EN 0E*#E1AN (TAN4erupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat trans er ke

rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.!. Tu&uan

4enilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan

intervensi tambahan4engevaluasi e ekti itas intervensi sebelumnya4enilai ulang temuan klinis sebelumnya

". Assesmen berkelan&utan

+ada pasien stabil ulangi dan 'atat asesmen pasien maksimal dalam waktu !6menit+ada pasien tidak stabil ulangi dan 'atat asesmen pasien maksimal dalam

waktu 6 menit.i. Nilai ulang status kesadaran

ii. +ertahankan patensi &alan napasiii. +antau ke'epatan dan kualitas pernapasaniv. Nilai ulang ke'epatan dan kualitas denyut nadiv. +antau warna dan suhu kulit

vi. Nilai ulang dan 'atat tanda vital

(langi asesmen ter okus sesuai dengan keluhan pasien+eriksa intervensii. +astikan pemberian oksigen adekuat

ii. 4ana&emen perdarahaniii. +astikan intervensi lainnya adekuat

. ASES4EN NE(*:1:)I!. Dilakukan pada pasien dengan 'edera kepala atau gangguan neurologis". +emeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi

pasien selan&utnya

$. Tahapan asesmen berupaTanda vital5 nilai keadekuatan ventilasi 9kedalaman, ke'epatan,

keteraturan,usaha napas;4ata5 ukuran dan re leks 'ahaya pupil+ergerakan5 apakah keempat ekstremitas bergerak simetrisSensasi5 nilai adanya sensasi abnormal 9'uriga 'edera spinal;


8/27

Status kesadaran menggunakan )lasgow oma S'ale 9) S;5 se'ara akurat

menggambarkan ungsi serebri+ada anak ke'il, ) S sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat

mem okuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

tangisan normal.


9/27

D.

ASES4EN +SI#:1:)IS, S:SIA1 DAN E#:N:4I A2A1Asesmen psikologis menetapkan status emosional 9'ontoh5 pasien depresi,

ketakutan atau agresi dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain;. +engumpulan

in ormasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial

pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan aktor penting yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat

sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan

dan pre erensi pasien dalam proses asesmen ini.Setiap pasien wa&ib dika&i status emosionalnya. aktor ekonomis dinilai sebagai

bagian dari asesmen sosial atau se'ara terpisah bila pasien atau keluarganya yang

bertanggung &awab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau

waktu keluar dari rumahsakit. 0erbagai sta yang berkuali ikasi memadai dapat terlibat


10/27

dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia

bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dika&i melalui data sosial

pasien yang men'akup peker&aan dan status pembiayaan 9pribadi atauasuransi-

perusahaan;. Asesmen psikososial ini dika&i terhadap pasien rawat &alan dan rawat inap

dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASES4EN (1AN)Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar ++T 5!. 0agian subyekti 9 S ;5 berisi in ormasi tentang pasien yang meliputi in ormasi yang

diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.

enis in ormasi dalam bagian ini meliputi5#eluhan-ge&ala7ge&ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,

menggunakan kata7katanya sendiri 9keluhan utama;.*iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge&ala7ge&ala 9riwayat

penyakit saat ini;.*iwayat penyakit dahulu 9pada masa lampau;.*iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan e ek samping 9dari pasien,

bukan dari pro@l obat yang terkomputerisasi;.Alergi.*iwayat sosial dan-atau keluarga.Tin&auan-ulasan sistem organ

". 0agian ob&ekti 9 : ; 5 berisi in ormasi tentang pemeriksaan @sik, tes tes diagnostik

dan laboratorium dan terapi obat$. 0agian asesmen 9 A ; menilai kondisi pasien untuk diterapi%. 0agian plan 9 + ; berisi ren'ana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, ren'ana

terapi yang akan diberikan dan ren'ana pemantauan khusus yang akan dilakukan

untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan ormat dokumentasi yang

sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar ++T akan men&adikan

ren'ana berbagai asuhan pasien men&adi lebih e@sien. atatan ++T adalah ormat

yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gi/i dalam

ren'ana terapi - terapeutik serta asuhan pasien.F. ASES4EN ANA# DAN NE:NAT(S

+enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya se'ara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak

atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan

neonates


11/27


12/27

e. 06• Na su makan baik, menurun dan rekuensi• 4inum &enisnya dan 'ara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,

puasa• Anus ada-tidak • 0ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah-lender • +erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristalti' berapa kali permenit• 00 lahir, 4*S, saat ini berapa gram, re ek krooting ada-tidak ada• #elainan labio s'hi/is, palato s'hi/is, gnatos'hi/is• 1idah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi ;0• +ergerakan sendi5 bebas, terbatas.• 2arna kulit pu'at, i'terus, sianotik,hiperpigmentasi• Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, pte'hiae, lesi• #epala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau•

Turgor baik, sedang, &elek • :edem tidak ada-ada• #ekuatan otot B, !, ", $, %, 6

C. Alat genital• 1aki7laki testis sudah-belum turun, rugae &elas-tidak &elas, hipospadi ada-tidak

ada• +erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor

sama menon&ol. Sosial ekonomi

• 0iaya perawatan sendiri, perusahaan• Status anak diharapkan-tidak diharapkan• #ontak mata ya-tidak • 4enggendong ya-tidak

). ASES4EN #E0IDANANSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan

dilakukan se'ara sistematis untuk mengidenti@kasi masalah kebidanan pada pasien,

antara lain5!. #eluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya

gangguan, diantaranya adalaha. A ter pain 9ken'eng7ken'eng pada perut;

b. 4asalah pengeluaran pengeluaran lo'hea'. Nyeri pada bekas &ahitand. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASIe. emas karena belum bisa bertemu bayinya

". *iwayat #eluhanApa sa&a yang pernah dirasakan oleh ibu


13/27

$. *iwayat 4enstruasia. 4enar'he

b. Siklus'. Teratur d. Tidak teratur

e. 1ama. Golumeg. #eluhan saat haid

%. *iwayat +erkawinana. Status

b. 0erapa kali'. (mur menikahd. Tahun menikahe. 'erai

6. *iwayat :bstetria. #ehamilan keberapa

b. (mur kehamilan'. enis persalinand. +enolonge. 001

. #eadaaan anak sekaragg. 4enyusui

. *iwayat #0a. #apan

b. enis'. 1amanya

C. *iwayat ?amil IniAN yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan

. *iwayat +enyakit yang 1alu+enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya

sekarangH. *iwayat Alergi

Apakah pernah mengalami alergi

!B. *iwayat +enyakit #eluargaApa sa&a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat

ini yang derita oleh ibu!!. *iwayat )inekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi!". #ebutuhan 0io7psiko7sosial

a. +ola makan b. +ola minum'. +ola eliminasid. +ola istirahate. +sikologi


14/27


15/27

+rosedur dan pedoman asesmen pasien )awat Darurat *S( +ermata 4edika

#ebumen adalah sebagai berikut5!. +asien yang datang ke (nit )awat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang 'epat

dan tepat. +ada pasien7pasien dilakukan asesmen berikut se'ara berurutan

a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan ungsi memberikan responsyang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.

b. Asesmen menyeluruh'. Asesmen berkelan&utan

". Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi

medis harus dilakukan se'ara 'epat dan tepat$. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa men&alani

perawatan rawat &alan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

I. ASES4EN +ASIEN *A2AT A1AN*S( +ermata 4edika #ebumen dengan berdasarkan peraturan perundang7

undangan menyusun dan menetapkan suatu kebi&akan asesmen dan prosedur yang harus

diperoleh dari pasien rawat &alan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat

mengarahkan pihak7pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di *S( +ermata

4edika #ebumen se'ara lebih tepat dan akurat.+edoman asesmen untuk rawat &alan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau

pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme 'edera signi ikan, dengan okus pada

keluhan utama pasien dan pemeriksaan isik terkait. +rosedur dan pedoman asesmen

pasien rawat &alan *S( +ermata 4edika #ebumen adalah sebagai berikut!. Identitas pasien rawat &alan harus selalu dikon irmasi pada awal pemberian pelayanan

kesehatan.". Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di (nit

*awat alan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di (nit )awat Darurat.

+asien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditrans er ke (nit )awat Darurat.$. Dokter melakukan asesmen ter okus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi

pasien.%. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk

men'eritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk

berobat.6. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan7 pertanyaan yang berhubungan

dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien men&adi lebih lengkap dan terperin'i


16/27

. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau

pemakaian obat sebelumnya.C. +erawat melakukan pengukuran tanda7tanda vital5 kesadaran, tekanan darah,

rekuensi nadi, rekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama

untuk pasien anak7anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan

yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.

H. +erawat mengka&i status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat &alan.

+engka&ian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah

ditetapkan.!B. Apabila diperlukan, dokter mengan&urkan untuk melakukan pemeriksaan penun&ang

baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penun&anglainnya seperti patalogi

anatomi dan lain7lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien se'aralebih pasti.

!!. Dokter membuat kesimpulan dari semua in ormasi yang diperoleh selama proses

rawat &alan berupa diagnosa sementara dan di erensial diagnosa.!". Dokter memberikan pengobatan dan- atau ren'ana pelayananan selan&utnya seperti

rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. (ntuk rawat inap,

pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. #onsultasi spesialisasi

harus dilakukan se'ara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi

di'atat dalam rekam medis.!$. Tindakan dilakukan setelah adanya persetu&uan tindakan medis 9in ormed 'onsent;

dari pasien atau keluarga pasien.!%. Semua in ormasi diatas wa&ib diperoleh dari pasien dan- atau keluarga pasien dan

harus di'atat se'ara lengkap dan terperin'i dalam status rawat &alan dan

didokumentasikan dalam buku rekam medis.!6. (ntuk pelayanan kesehatan gigi di +oliklinik )igi ditambahkan odontogram dalam

rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan4enurut +eraturan 4enteri #esehatan *epublik Indonesia Nomor " H-4EN#ES-

III- "BB tentang *ekam 4edis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat &alan pada

sarana pelayanan kesehatan sekurang7kurangnya memuat!. Identitas pasien". tanggal dan waktu$. hasil anamnesa, men'akup sekurang7kurangnya keluhan dan riwayat penyakit


17/27

%. hasil pemeriksaan isik dan penun&ang medi'6. Diagnosis

. *en'ana penatalaksanaanC. +engobatan dan atau tindakan

. +elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

H. (ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik !B. +ersetu&uan tindakan bila diperlukanIsi minimal asesmen pasien rawat &alan adalah in ormasi atau data minimal yang

harus dika&i dari pasien rawat &alanIsi minimal asesmen pasien rawat &alan *umah Sakit +ermata 4edika mengikuti

+eraturan 4enteri #esehatan *epublik Indonesia Nomor " H-4EN#ES- III- "BB dan

pedoman dari #omite Akreditasi *umah Sakit9#A*S; adalah sebagai berikut!. Identitas pasien". Tanggal dan waktu$. ?asil anamnesa, men'akup sekurang7kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status

psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya%. ?asil pemeriksaan isik dan penun&ang medik serta skala nyeri6. Diagnosis


. +elayanan lain yang telah diberikan kepada pasienH. (ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik !B. +ersetu&uan tindakan bila diperlukan

. ASES4EN +ASIEN *A2AT INA+*awat inap merupakan kelan&utan dari pelayanan kesehatan rawat &alan atau

pelayanan gawat darurat. +elayanan rawat inap bertu&uan untuk melakukan pemantauan

lebih lan&ut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensi

atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan7

tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.*awat inap bertu&uan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat

diberikan se'ara komprehensi dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam

waktu yang lebih 'epat. (ntuk itu, diperlukan pengka&ian dan pengamatan yang lebih

menyeluruh dan terperin'i serta berulang7ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasienyang mungkin sa&a ter&adi selama perawatan.

+rosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap *umah Sakit Ibu dan Anak

+uri bunda adalah sebagai berikut!. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikon irmasi pada awal pemberian pelayanan

kesehatan.


18/27

". D+ + melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa

asesmen awal kembali, asesmen segera dan ter okus, asesmen menyeluruh maupun

asesmen berkelan&utan.$. 0erdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, D+ + memberikan pengobatan dan

meren'anakan pelayanan selan&utnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.%. D+ + dapat melakukan pemeriksaan7 pemeriksaan penun&ang lainnya bila diperlukan.6. D+ + memberikan pen&elasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi

pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan7

pemeriksaan penun&ang yang dilakukan, ren'ana pelayanan dan tindakan selan&utnya,

perkiraan lama rawatan dan ren'ana pemulangan 9dis'harge plan; kepada pasien dan

keluarganya.. D+ + &uga memberikan pen&elasan terhadap pertanyaan7pertanyaan yang dia&ukan

oleh pasien dan atau keluarga.C. D+ + dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang

spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah

ada.. D+ + melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite

dan men&elaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan ren'ana pengobatan

kepada pasien dan keluarga atau penanggung &awab pasien.H. +erawat men&alankan pelayanan sesuai dengan ren'ana pengobatan yangdiistruksikan

oleh D+ +.

!B. +erawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yangtelah ditetapkan.

!!. +erawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen &atuh pada setiap pasien rawat inap

sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada!". +engka&ian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa

ter&adi se'ara tiba7tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus

diketahui dan dilaporkan kepada D+ +!$. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetu&uan dari pasien

atau keluarga- penanggung &awab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetu&uan

9in ormed 'onsent ;!%. Seluruh in ormasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang

diberikan kepada pasien harus didokumentasikan se'ara terintegrasi dalam rekam

medis dan dapat diakses sewaktu7waktu apabiladiperlukan.


19/27

!6. D+ + membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan

yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.! . (ntuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap4enurut +eraturan 4enteri #esehatan *epublik Indonesia Nomor " H-4EN#ES-

III- "BB tentang *ekam 4edis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang7kurangnya memuat!. Identitas pasien". tanggal dan waktu$. hasil anamnesa, men'akup sekurang7kurangnya keluhan dan riwayat penyakit%. hasil pemeriksaan isik dan penun&ang medi'6. Diagnosis


. +ersetu&uan tindakan &ika diperlukanH. atatan observasi klinis dan hasil pengobatan!B. *ingkasan pulang 9dis'harge summary;!!. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan!". +elayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan!$. (ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi minimal asesmen pasien rawat &alan *umah Sakit +ermata 4edika mengikuti

+eraturan 4enteri #esehatan *epublik Indonesia Nomor " H-4EN#ES- III- "BB dan

pedoman dari #omite Akreditasi *umah Sakit9#A*S; adalah sebagai berikut!. Identitas pasien". Tanggal dan waktu$. ?asil anamnesa, men'akup sekurang7kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status

psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya%. ?asil pemeriksaan isik dan penun&ang medik6. serta penilaian skala nyeri dan mana&emennya

. DiagnosisC. *en'ana penatalaksanaan dan ren'ana pulang 9dis'harge planning;

. +engobatan dan atau tindakanH. atatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan

!B. *ingkasan pulang 9dis'harge summary;!!. +elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9in ormasi mengenai penyakit,

edukasi kepada keluarga;!". +ersetu&uan tindakan bila diperlukan!$. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang

memberikan pelayanan kesehatan!%. (ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik


20/27

0A0 III*(AN) 1IN)#(+

#omponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat &alan adalah

asesmen pasien untuk memperoleh in ormasi terkait status medis pasien. #husus pasien rawat

inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gi/i.(ntuk dapat berhasil memberikan terapi -asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam

prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam

melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber7sumber lain

9misalnya5 pro@l terapi obat, rekam medis, dan lain7lain;. Asesmen pasien dibutuhkan dalam

membuat keputusan7keputusan terkait5 9a;status kesehatan pasienJ 9b; kebutuhan dan

permasalahan keperawatanJ 9'; intervensi guna meme'ahkan permasalahan kesehatan yang

sudah teridenti@kasi atau &uga men'egah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatangJ

serta 9d;tindak lan&ut untuk memastikan hasil7hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. +roses

asuhan kepada pasien saling berhubungan- ter&adi kolaborasi antara dokter, perawat dan gi/i.

Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan

keperawatan dan terapi gi/i

A. Asesmen MedisD+ + se'ara menyeluruh dan sistematis mengidenti@kasi masalah kesehatan pasien

dengan melakukan 5i. Anamnesis

!. #eluhan utama". *iwayat penyakit sekarang$. *iwayat penyakit dahulu dan terapinya%. *iwayat Alergi6. *iwayat penyakit dalam keluarga

. *iwayat peker&aanC. *iwayat tumbuh kembang


21/27

ii. +emeriksaan Fisik !. )eneralis

a. #epala b. 4ata'. T?T 1eher

d. 4ulute. antung = pembuluh darah. Thoraks, paru paru, payudara

g. Abdomenh. #ulit dan sistem lim atik i. Tulang belakang dan anggota tubuh

&. Sistem sara k. )enitalia, anus dan re'tum

". 1okalisira. Inspeksi

b. +alpasi

'. +erkusid. Auskultasie. 1akukan deskripsi terhadap status lokalis

$. Skrining NyeriSemua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. 9lihat

+anduan 4ana&emen Nyeri;.

B. Asesmen KeperawatanAsesmen awal keperawatanSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan

pemeriksaan se'ara sistematis untuk mengidenti@kasi masalah keperawatan pada pasien,

antara lain5!. #eluhan utama

a. *iwayat penyakit sekarang b. *iwayat penyakit dahulu5 D4, ?T, &antung, paru, dll'. *iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

". #enyamanan nyeria. Digunakan Skala ! !B

b. #ualitas terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll'. 2aktu hilang timbul, terus menerus, lamanyad. Dikatagorikan berdasarkan usia

e. 1okasi$. Akti@tas dan istirahat

a. 0edrest, ambulasi di tempat tidur b. Ambulasi &alan tidak ada kesulitan'. penurunan kekuatan otot, sering &atuh

%. +roteksia. Status mental5 orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon

b. *esiko &atuh5 tidak resiko, rendah, tinggi


22/27


23/27

mengalami penyakit akut dan sangat sedikit-tidak terdapat asupan makanan K

6 hari, diberikan skor "d. 1angkah %5 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah !, " dan $ untuk

menilai adanya risiko malnutrisi 5•

Skor BM risiko rendah• Skor !M risiko sedang• Skor "M risiko tinggi

e. 1angkah 65 gunakan panduan tatalaksana untuk meren'anakan strategi

keperawatan berikut ini 5• *isiko rendah

+erawatan rutin5 ulangi skrining pada pasien dirumah sakit 9tiap minggu;,

pada pasien rawat &alan 9tiap bulan;• *isiko sedang

:bservasi5 atat asupan makanan selama $ hari. ika asupan adekuat, ulangi skrining 5 pasien di rumah sakit 9tiap

minggu;, pada pasien rawat &alan 9tiap bulan;.ika tidak adekuat, ren'anakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan

asupan nutrisi, pantau dan ka&i ulang program pemberian nutrisi se'ara

teratur • *isiko tinggi

Tatalaksana5 *u&uk ke ahli gi/i, +erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,

+antau dan ka&i ulang program pemberian nutrisi5 +ada pasien di rumah

sakit 9tiapminggu;, pada pasien rawat &alan 9tiap bulan;.• (ntuk semua kategori5

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan &enis

makanan, atat katagori risiko malnutrisi, atat kebutuhan akan diet

khusus dan ikuti kebi&akan setempat$. Asesmen )i/i +asien Anak

a. Asesmen )i/i +asien Anak K 1ima Tahun 4enggunakan gra@k D dengan

rumus 5 O I02 M 9 00 Aktual - 00 Ideal; 8 !BB O#lasi@kasi O I02 5• :besitas 5 K !"B O 00 Ideal•

:verweight5 K !!B O 7 !"B O 00 Ideal• )i/i Normal5 HB O 7 !!B O 00 ideal• )i/i #urang 5 CB O 7 HB O 00 Ideal• )i/i 0uruk 5 > CB O 00 Ideal

b. Asesmen )i/i +asien Anak > 1ima Tahun Dengan melihat gra@k L S'ore

2?: "BB6 5 00 - T0, 00 - (. T0-(. (sia : " tahun laki laki warna biru


24/27

dan perempuan warna merah muda. (sia " 6 tahun laki laki warna biru

dan perempuan warna merah muda. #riteria 5• K$ SD 5 :besitas• " SD $ SD5 )i/i 1ebih• " SD " SD5 )i/i baik • " SD 7 7 $ SD5 )i/i kurang• $ SD5 )i/i buruk

D. Pemeri"saan Pen#n$an%(ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan kon@rmasi pemeriksaan

penun&ang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua 'atatan hasil pemeriksaan

penun&ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

0A0 IG#E*AN)#A 2A#T( +E1A#SANAAN ASES4EN

2aktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada

pasien dapat berlangsung dengan 'epat, tepat dan berman aat. #e'epatan pelayanan dan kualitas

pelayanan harus se&alan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu "% &am

sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan


25/27

untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan

tersedia lebih dini- 'epat. adi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan

untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih 'epat dari "% &am.Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal

ini harus ter&adi sebelum$B hari. Apabila telah lebih dari $B hari maka riwayat kesehatan harus

diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan isik ulang. (ntuk asesmen medis yang dilakukan

dalam waktu $B hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus di'atat

pada waktu mulai dirawat

0A0 G

D:#(4ENTASI

*ekam 4edis 4endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. ?al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran

bahwa P &ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaQ. Dokumentasi

adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan

dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal

terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk

mendokumentasikan asuhan pasien. 0eragam ormat 'etakan dan perangkat lunak komputer

tersedia untuk membantu armasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari

sekedar mengisi ormulirJ akan tetapi, harus mem asilitasi asuhan pasien yang baik. iri7'iri


26/27

yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar berman aat untuk pertemuan dengan pasien

meliputi5 In ormasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan 'epat

RE&ERENSI

1u'as ountry Emergen'y 4edi'al Servi'es. Tab BB5 pre7hospitalpatient assessment. :leh 5ToledoJ "B!B.

4ontana State ?ospital +oli'y and +ro'edure. +atient assessmentpoli'yJ "BBH.

+atient assessment de@nitions.

San 4ateo ountry E4S Agen'y. +atient assesment, routine medi'al'are, primary andse'ondary surveyJ "BBH.

Danver +aramedi' Division. +re7hospital proto'olsJ "B!".

4alnitrition Advisory )roup5 a Standing ommitees o 0A+EN,4alnutrition (niversalS'reening Tool 94(ST;, "B!B.

Si/ewise. (nderstanding all risk, prevention, and prote'tion, (SA5#ansas.

Sentara 2illiamsburg ommunity ?ospital.+ain assesment andmanagement poli'yJ "BB .

National Instute o ?ealth warren )rant 4agnuson lini'al enter,+ain intensity instruments5numeri' rating s'aleJ "BB$.

+ain management. 9diakses tanggal "$ Februari "B!";,Diunduhdari5 www.hospitalsoup.'om.


27/27

raig +, Dolan +, Drew #, +e&akovi'h +, Nursing assesment, plain o 'are, and patient edu'ation5the oundation o patient 'are. (SA5? +ro, In'J "BB

Documents

Panduan Assesmen Pasien RS Permata Medis