PANCREATITA ACUTA - Seria ?· Pancreatita acuta severa si recurenta ... • Alcool precipitarea proteinelor in ducte Obstructie ductala Calcificari intraductale (calculi)

  • Published on
    31-Jan-2018

  • View
    219

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • PANCREATITA ACUTA

    Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii intrapancreatice a enzimelor diges-tive; 50% episoade recurente; 10 - 50 cazuri/100.000/an; Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara;

    ETIOLOGIE LITIAZ BILIAR ALCOOL MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina,ACE, Furosemid,Tiazide, Estrogeni, Tetraciclina) INFECII (Ascariasis,Virus urlian, Coxakie, CMV, Salmonella, Micoplasma Criptosporidium,

    Legionella,Toxoplasma) METABOLIC (Hipertrigliceridemie :>1000 mg/dl, deficit de apolipoproteina C II, Hipercalcemie : Ca activeaza

    tripsinogenul, NEOPLAZIC (Tumori ampula Vater, Tumori pancreatice) MALFORMAII (Pancreas divisum, Pancreas anular) AFECIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli periampulari, ulcer peptic penetrant) VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica trombocitopenica) AUTOIMUN EREDITAR (< 20ani), mutatia genei CFTR, SPINK1 Post ERCP TRAUMATISME ABDOMINALE INTERVENII CHIRURGICALE IDIOPATIC (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi)

    PATOGENIE Activarea zimogenilor in cel. acinara; Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului pancreatic.

    FIZIOPATOLOGIE Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni locale si sistemice; Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala, mezouri, mediastin, cav. peritoneala (ascita) SIRS: T, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12.000 Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita) Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala, noduli subcutanati Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala Detresa respiratorie CID Insuficienta multipla de organ

    SIMPTOMATOLOGIE Durere (95%): epigastric , reg. periombilicala

    o Iradiere posterioar, flancuri, abdomen inf, toraceo Constanto Se amelioreaz la flexia trunchiului

    Grea i vrsturi (75-90%) Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)

  • EXAMEN FIZIC Sensibilitate abdominal, fara contractura Febr Tahicardie, hipotensiune,soc Oligurie Icter (10-20%) Zgomote intestinale absente Ascita Manifestari pleuropulmonare (15%) Noduli cutanati eritematosi paniculita lobulara Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu)

    DIAGNOSTIC DE LABORATOR Amilaza seric

    - crete n 24 ore de la debutul durerii- scade gradat n 3-5 zile- de 3-4 ori normalul

    Lipaza seric- marker mai bun din punct de vedere anamnestic- nivelul seric scade mai lent (7 -14 zile)- specificitate mai mare

    Proteina C reactiv Hemogram (leucocite, hematocrit >44%) BUN, Creatinina Electrolii:Na, K, Ca, Mg Glucoz serica(glucagon, catecolamine glucocorticoizi) Biochimie hepatic: bilirubina, transaminaze, Fa Hipoxemia arteriala

    La internare i la 48 ore cuantific severita-tea atacului de pancreatit

    TESTE URINARE Amilazuria persist crescut o perioad mai lung Tripsinogenul 2 urinar - test rapid (dipstick)

    EXAMENE RADIOLOGICE Radiografia toracic

    o lichid pleuralo detres respiratorie (semne de edem pulmonar)

    Radiografie abdominalo n clinostatism calculi sau calcificri pancreaticeo n ortostatism exclude perforaia gastrointestinalo ansa sentinel (ileus secundar)

    ECOGRAFIA ABDOMINAL Test screening pentru etiologia biliara Vizualizeaz 95% din cazuri litiaza vezicular/ dilatarea de ci biliare Nu vizualizeaz pancreasul n 25-50% din cazuri (anse intestinale dilatate) Edem, necroz, colecii lichidiene peripancreatice

    CT Dinamic (contrast: P.interstitiala/P. necrotizanta Cuantific severitatea (scor Balthazar) Necroz, abces, pseudochist n asociere cu puncia pancreatic pentru evidenierea necrozei sterile sau infectate

  • RMN

    ERCP Esenial n diagnosticul etiologic al pancreatitei acute recidivante Permite abordri terapeutice: sfincterotomii cu extragerea calculilor

    ECHOENDOSCOPIE Sensibilitate foarte bun pentru calculii de cale biliar principal, pseudochist, abces

    DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita acuta Litiaza coledociana Perforatie viscerala Obstructia acuta intestinala Ischemia/infarctul mezenteric Anevrismul disecant de aorta Vasculite (boli de colagen) Ceto-acidoza diabetica Infarctul miocardic

    SCORURI PROGNOSTICE Majoritatea cazurilor sunt uoare (85%)

    o P.edematoasa (interstitiala)o P. necrotizanta (hemoragica)

    15% evoluie spre decompensare hemodinamic i insuficien multipl de organ

    CRITERII ATLANTA (1992) Insuficienta unui organ

    - TA sistolica 25mg/dl2. Tulburare mentala3. SIRS4. Varsta >60 ani5. Revarsat pleural

    3 criterii primele 24 h

    Total = 5 puncte ( 3, risc de mortalitate, complicatii(necroze pancreatice)

    SCORUL RANSONINITIAL LA 48 OREVarsta >55 ani PaO2 < 60 mm HgLeucocite >16.000/mm3 Scadere Ht cu >10%LDH > 350 UI/L Cresterea azotului urei sangvin cu >5

    mg%Glucoza > 200 mg/dl Calciu seric 250 UI/L Deficit baze > 4mEg/L

    Sechestrare de fluide >6L

  • SCORUL BALTHAZARGRADUL PANCREATITEI ACUTE PUNCTE

    Pancreas normal 0Creterea dimensiunilor pancreasului 1Inflamaia panc. i grsimiiperipancreatice

    2

    O colecie lichidian peripancreatic 32 colecii lichidiene peripancreatice 4GRADUL DE NECROZ PANCREATIC PUNCTEAbsent 01/3 21/2>

    46

    FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT- 3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3- Hematocrit > 44%, Ca 30 Kg/m2, varsta >60 ani- SIRS >48 ore- Prot. C reactiva >150mg/l- soc cu TAs < 90 mmHg- detres respiratorie PaO2 < 60 mmHg- IRA : DU 2 mg%- Sngerare gastrointestinal > 500 ml/ 24 ore

    TRATAMENT Analgezice: meperidin 50-100mg iv,im /4-6 h, morfin Reechilibrare hidroelectrolitic (sol cristaloide 0,9% 2-3l albumina umana- 12g/L) Repaus digestiv (nutriie oral - de evitat n primele zile) Sond nasogastric previne riscul de pneumonie de aspiraie, trat. ileus) Nutriie enteral sond nasojejunal, jejunostoma; nutriie parenteral total predispune la complicaii

    severe (septicemie, translocatia bacteriana)

    Tratament antibiotic imipenem (Germeni Gram neg, anaerobi) Antagoniti PAF - lexipafant (mortalitatea in primele 48 h ?) Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc mortalitatea fara sc scada complicatiile Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP + sfincterotomie + extragere de calculi biliari

    scade mortalitatea i complicaiile generale)

    COMPLICAII, TRATAMENT Necroza pancreatic infectat

    - cea mai sever complicaie (7-21 zile)- bacterii enterice (E. Coli) translocare- mortalitate 40-70% (vs 11% necroza steril)- septicemie- debridare chirurgical imediat (necrosectomie), drenaj (walled off necrosis- 3 saptamani)

    Colecii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice)- se rezolv spontan n marea majoritate a cazurilor- > 4 sptmni = pseudochist (conine suc pancreatic i detritusuri inflamatorii si necrotice)- compresia organelor vecine (durere recidivanta)

  • - enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/ pseudoanevrisme (a. splenica, a. pancretic-duodenala)

    - Infectia, perforatia- Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic, chirurgical)

    Ascita pancreatic- fistule ntre ductul pancreatic sau pseudochist i cavitatea peritoneal- amilaze crescute, albumina crescuta- Sindrom de compartiment abdominal ischemie intestinal, complicaii renale, cardiovasculare,

    pulmonare, intracerebrale- decompresie abdominal (evit insuficiena de organ)CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic

    Hemoragia acut- HDS prin erodare vascular, intraperitoneal sau retroperitoneal

    - Tratament chirurgical Fistule

    - Ascit, pleurezie, rar pericardit- Interne cu tractul biliar, intestinul subire, colonul- Externe la tegument- Stentarea ductului pancreatic- Administrarea de somatostatin

    Necroza gras Retinopatia Purtscher : agregate granulo-citare in a.ret.post. Hematologice: CID Insuficienta multipla de organ

    COMPLICATII SISTEMICEPulmonare: Atelectazia, Rev. pleural, Abces mediastinal Detresa respiratorieCardiovasculare: HipoTA, Hipovolemie, Moarte subita, Modificari nespecifice ST, T, Rev. pericardicHematologice: CIDGastrointestinale: Ulcer, Gastrita eroziva, Tromboza VP (varice ), HDS

    Renale: Azotemie, Tromboza de a. sau v. renala, Necroza tubulara acutaMetabolice: Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, Hipocalcemia, Encefalopatia, AmaurozaSNC: Psihoza, Embolia grasa

  • PANCREATITA CRONICA

    Definitie: Inflamatia cronica a pancrea -sului cu fibroza urmata de distrugerea tesutului exocrin si ulterior depierderea functiei endocrine a pancreasuluiETIOLOGIE: Pancreatita cronica obstructiva : tumori, stenoze, pseudochist, ano-malii congenitale Pancreatita cronica calcifianta (95%): alcool (60-70%)

    CLASIFICARE ETIOLOGICA (TIGAR-O)Toxic Metabolica

    o Alcoolo Fumato Hipercalcemia (hiperparatiroidism)o Hiperlipidemia (controversata)o Insuficienta renala cronica

    Idiopaticao Tropicala

    Geneticao Autosomal dominanata (Tripsinogen PRSS1)o Autosomal recesiva (Mutatii genetice: CFTR, SPINK1, deficit de 1 antitripsina

    Autoimunao Izolatao Asociata: Colangita sclerozanta primara

    Sindrom Sjogren Ciroza biliara primara Diabet zaharat tip1

    Pancreatita acuta severa si recurentao Postnecrotica, vasculara (ischemie), iradiere

    Obstructivao Pancreas divisum, disfunctia sf. Oddi, tumori ductale

    FIZIOPATOLOGIE Procesul care initiaza inflamatia pancre-asului nu este complet cunoscut Alcool precipitarea proteinelor in ducte Obstructie ductala Calcificari intraductale (calculi)toxic direct:

  • Malabsorbtie (Insuficienta pancreatica):- steatoree, vit. liposolubile (A,D,E,K);-ponderala, Vitamina B12;

    Diabet- insulina (dependent), hipoglicemie ( glucagon)

    PROBE BIOLOGICE Amilaza serica Lipaza serica

    atac acut, devin N tardiv, prin fibroza pancreasului

    Bilirubina, fosfataza alcalina (20%); Teste hepatice; Hipoalbuminemia; Hipocalcemia, Fa (vit.D); Tulburari de coagulare (vit K); Anemie macrocitara (B12); Glicemie

    Malabsorbtie

    Elastaza-1 (fecala)

  • o enzime pancreatice - lipaza 30000 U/ masa - 10 tb/ masa: Cotazim (6cp), VioKase (8cp) Creon(2cp), Zymase (3cp). pH gastric >4 -1h post- prandial : PPI (p.conventionale).Preparate enterosolubile (pH >6)

    o Suport nutritiv : mese mici (proteine), TG lant mediu (vena porta) Proliferarea bacteriana: Tetraciclina 500mg/4/zi, Metronidazol 500mg/3/zi -7-14

    zile Diabet : doze mici de insulina

    COMPLICATII Malabsorbtia B12 (40%) enz. pancreatice Retinopatia nondiabetica (vit.A) Fistule (pleura, peritoneu, pericard) Sangerare gastrointestinala: pseudochist ce erodeaza duodenul, varice esofagiene (gastrice), pseudoanevrisme Obstructie cronica :icter, colangita, ciroza biliara, obstuctie duodenala Cancer pancreatic Pseudochist - 10 % P. cr, corp/coada, asimptomatice; - complicatii: ruptura, hemoragie, infectie; - drenaj extern (ch/perc) intern (ch/end); Stricturi - dilatare endoscopica (balon); Calculi - litotripsie extracorporeala/ERCP; Ascita - octreotide, paracenteza; - stent (ERCP), Fistule - pacreaticopleurala toracenteza; Obstructie coledoc : stent (end)/ bypass chirurgical; HT portala - tromboza sau compresie vs/vp decomp.ch.

    PROGNOSTIC Mortalitate:

    - 25 ani 50%;- 20% exacerbari acute- alte cauze sinucideri

    cirozamalnutritiedependenta droguriinfectii

    CANCERUL DE PANCREAS Incidenta s-a triplat in ultimii 40 ani; barbati, > 60 ani; supravietuire 1-2% dupa 5 ani; medie < 6 luni; anatomie patologica ADK ductale 90%

    T. endocrine 1-2%Tumori chistice

    localizare: T. acinare 1%- cap (70%)- corp (5-10%)/coada (10-15%)

    FACTORI DE RISCEreditari Istoric familial de cancer pancreatic; Pancreatita cronica ereditara Alte conditii: Sd. Peutz-Jeghers, polipoza familiala adenomatoasa, Sd.Lynch II, DZ fara istoric familial.

  • Factori de mediu Fumatul de tigarete Dieta (grasimi, carne rosie) Reducerea seleniului Obezitatea, H. Pylori

    MANIFESTARI CLINICE Initial nespecifice, : anorexie, in G, greata, diaree, tulburari psihice (depresie); Durere epigastrica :75%, irad post, invad n splanh.; Cap / corp, coada

    - icter colest. progresiv/ tardiv - meta hepatice;- obstructie duodenala /- ;- hematemeza (stomac)/ - ;- colangita, pancreatita acuta recurenta/ - ;

    SEMNE FIZICE Tumora palpabila (epigastru) pacienti; Ascita - invazie peritoneu, HT portala; Semn Courvoisier; Semn Troissier (gg. scv stg); Icter S. Paraneoplazice: TF migratorie, endocardita marantica, Sd. Cushing Necroza grasa metastatica (EN - like, artrite).

    DIAGNOSTIC Markeri tumorali: CEA (50%), CA 19-9 (80%) ; Ecografia abd. - masa in P, dilat CBI si CBE; CT (spirala), RMN, Colangio RMN; PET (recidiva) ERCP (lavaj, periaj), inf. CT spirale pt. stadializare, invazie vasculara ; Ecoendoscopia (sup. CT pt T.mici, invazie v.splenice sau v.porte) Aspirat citologic (EUS) Laparoscopia (metastaze mici hepatice, peritoneale)

    DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Carcinom ampular - 10 mai rar, Adk;

    - coledoc, pancreas, duoden, ampula;- icter intermitent initial, apoi progresiv;- colangita, pancreatita, sangerari digestive;- ecografia: dilatatie CBI/CBE, obstruc. distala;- ERCP - dublu duct : dilat. CBE si duct pancreas; Colangiocarcinom - icter rapid agravat, nedureros, colangita; Pancreatita cronica.

    STADIALIZAREStadii Caracteristici Tratament Supravietuire

    Boala localizata/rezecabila

    Nu blocheaza tr.celiac sau AMS;confluenta VMS-VP permeabila; faraboala extrapancreatica

    Rezectie chirurgi-calacu RT,CHT adjuvanta

    10-25%-5 ani

    Boala localaavansata

    Tumora extinsa cu interesarea tr.celiac,sau AMS sau ocluzie venoasa (VMS,VP);fara boala extrapancreatica

    RT si CHT 10 luni

    Boala metastatica Metastaze :ficat, peritoneu, plamani CHT 6 luni

  • TRATAMENT Radical: chirurgical - 15%;

    - Pancr.duod.ectomie (Whipple)/ P. ectomie distala;- tumori 5ani 10 - 20%; Paleativ:

    - Icter- nechirurgical (stent) chirurgicalERCP PTC (perc) ambele C/J anast G/J anast- Durere - opioide sulfat de morfina 20mg /2zi, radioterapie externa, blocarea perc. pl.celiac.- Chimioterapie radioterap., Gemcitabine, 5FU;

    TUMORILE CHISTICE 10% din chistele pancreatice, 1% din cancerele pancreatice; Pseudochist Chistadenoamele seroase benigne; Chistadenocarcinoamele mucinoase premaligne; Chistadenocarcinoamele mucinoase maligne; Neoplasme mucinoase papilare intraductale.

    CT, RMN, EcoendoscopiaEx citologic al lichidului(aspitatie cu ac fin): amilaza, ACE

    TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE MEN - neoplazia endocrina multipla : paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala, pancreas Tumori functionale - secretie excesiva neregulata hormonala, sindroame clinice variate; Tumori nefunctionale : obstructii locale - cai biliare, duoden, hemoragie digestiva, mase abd.Tumora Hormoni Localizare Simptome si semne

    ACTHom ACTH Pancreas S. CushingGastrinom Gastrina Pancreas(60%)

    Duoden (30%) Alte(10%)Dureri abd, ulcer, diaree

    Glucagonom Glucagon Pancreas Intoleranta la glucoza, anemie, G

    GRFom Factor de eliberarea STH

    Plaman (54%),Pancreas (30%),jejun (7%) alte (13%)

    Acromegalie

    Insulinom Insulina Pancreas Hipoglicemie (post)

    Somatostatinom Somato-statina Pancreas (56%),duoden/jejun (44%)

    Intoleranta la gluco-za, diaree, calculiVB

    Vipom VIP Pancreas (90%)alte (10%)

    Diaree apoasa severa, flush, K,acidoza

    Diagnostic CT, RMN; Octreo-Scan (scintigrafie) tumorile exprima rec somatostatinici Angiografie selectiva Echoendoscopie

    TRATAMENT T. limitate la pancreas fara metastaze (exceptie insulinom) Rezectie chirurgicala; Boala metastatica: chimioterapie (streptozocin+ 5F-Uracil sau Doxorubicina), embolizarea arterei hepatice,

    analogi...

Recommended

View more >