Pancreatita acuta

Student: Voropanov Ion AlexandruStudent: Voropanov Ion Alexandru

Anul III, Gr.83, U.M.F."Carol Davila"Anul III, Gr.83, U.M.F."Carol Davila"

Pancreatita acuta

PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTAPancreatita acuta – expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica.Caracteristici:

-Gravitatate -Asincronism - evolutie

- complicatii

Fiziopatologie:– Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu

autodigestie– Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare– Evolutia presupune 4 etape.

PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA

– Etapele fiziopatologice de evolutie: Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie –

alterarea membranelor – se produc mici cantitati de tripsina activa

Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza

Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica – soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica

Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice


Etiologie:– Cauze extrapancreatice:

Biliare – litiaza, angiocolita, oddite, paraziti Alcool etilic Iatrogene – medicamente, explorari invazive, operatii Traumatice Metabolice – hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie,

hemocromatoza Endocrine - hiperparatiroidism Infectioase – parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoida Boli sistemice – LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. Crohn Toxice – alcool metilic, insecticide, venin

– Cauze pancreatice: Congenitale – absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas

divisum Castigate – tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza


PANCREATITA ACUTA - CLASIFICARE

Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)- PA usoara- PA severa

Dupa aspectul morfopatologic- PA edematoasa- PA necrotica – necroza sterila / necroza

infectata- abcesul pancreatic- pseudochistul postacut

PANCREATITA ACUTA - CLINIC

durerea abdominala:– simptom major, frecvent (95%)– debut brusc – intense, violente, continue– sediul epigastric sau periombilical cu iradiere „în bară” şi

posterioară greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente

(85-90%) subfebrilitate sau chiar febră agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice, tahicardie,

tahipnee

PANCREATITA ACUTA – EX. CLINIC sensibilitate abdominală difuză împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă

epigastrică distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma

pseudoocluzivă semne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitonitică în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot

apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox)

semne de şoc – paloare, transpiratii, extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterială

semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, respiratorie, renală, metabolică, hematologică

PANCREATITA ACUTA Investigaţii biologice:

– hemoglobina, hematocrit – nr. leucocite– amilazemie, amilazurie, lipaza– glicemie– uree, creatinină sanguină– calcemia– proteinemie, albuminemia– bilirubină totală, bilirubină directă– LDH– ALAT, ASAT– Na+, K+– TS, TQ– rezerva alcalină– pO2

Markerii de sepsis – procalcitonina– proteina C reactivă– număr leucocite

PANCREATITA ACUTA Radiografia toracică – efectuată în urgenţă de obicei, a arătat:

– revărsat pleural stâng – atelectazie pulmonară bazală– infiltrat alveolar difuz – ridicarea hemidiafragmului stâng

Radiografia abdominală pe gol în ortostatism :– ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei

pancreatice (”ansa sentinelă”)– ileus paralitic – absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului

”amputat”)– dilataţie colică – estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneală)– mărirea distanţei gastrocolice (revărsat în loja pancreatică)– dislocarea marii curburi gastrice

PANCREATITA ACUTA

Ecografia creşterea în volum a pancreasului, în totalitate sau la

nivelul unei părţi a glandei reducerea echogenităţii sau neomogenitatea

pancreasului prezenţa colecţiilor lichidiene peripancreatice apariţia complicaţiilor pancreatitei de tip pseudochist

sau abces dilatare wirsungiană evidenţiază sau exclude litiaza biliară

PANCREATITA ACUTA CT abdominal – clasificarea Balthasar:

– Stadiul Aspect CT

– A pancreas normal– B pancreas marit in volum (segmentar,

difuz), hipodensitate heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandulara

– C B + infiltratia grasimii peripancreatice– D C + colectie lichidiana unica la distanta– E B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz

pancreatice sau extrapancreatice

PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE

Debut

ziua 1 – 4

ziua 6 –21

săptămâna 4-7

PANCREATITA PANCREATITA ACUTĂACUTĂ

PA edematoasăPA edematoasă PA necroticăPA necrotică

necrozănecrozăsterilăsterilă

necrozănecrozăinfectatinfectat

ăă

Pseudochist Pseudochist pancreaticpancreatic

Abces Abces pancreaticpancreatic

?

Remisiune Remisiune (fără(fără

complicaţiicomplicaţii)

PANCREATITA ACUTA – ETAPE DE EVOLUTIE

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE

Flagon pancreatic - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute pancreatitis) este consecinţa extravazării şi difuzării enzimelor pancreatice în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales, retroperitoneale. +/- citosteatonecroza şi mici focare de necroză tisulară

Sechestru pancreatic – 60-71% din PA necrotice, este consecinţa modificărilor ischemice combinate cu acţiunea enzimelor proteolitice activate şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale a organismului faţă de ţesutul pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin.

Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului ductal în procesul de necroză glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în parenchim şi/sau peripancreatice ► colecţie lichidiană intra- şi/sau peripancreatică

Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de pereţii inflamatori ce formează o capsulă sau pseudocapsulă distinctă, situate în parenchimul pancreatic şi/sau regiunea peripancreatică


Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu - se clasifică în externe şi interne

Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor vasculare în procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.

Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită hemoragică din vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID.

Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).


Necroza căilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei şi perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic.

Necrozele şi fistulele digestive - necrozele şi fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă a pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a peretelui digestiv, secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE

Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este definit de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :

1. sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)2. sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)3. sistemul renal (IRA)4. sânge (CID, trombopenie)5. sistemul nervos (encefalopatie)6. endoteliul vascular (edeme generalizate)7. ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE

Complicaţii cardio-circulatorii - insuficienţa cardio-circulatorie (poate simula un infarct miocardic)

Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul de detresă respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie; embolia pulmonară; atelectazia.

Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficienţa renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului).

Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor digestive)

Encefalopatia pancreatică – (2-30%) tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se manifestă ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie însoţită de halucinaţii.

PANCREATITA ACUTA – ALTE COMPLICATII

diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar care dispare odată cu remisiunea pancreatitei acute;

endocardita bacteriană; insuficienţa cardiacă congestivă complicaţii splenice - tromboza extensivă a venei splenice,

infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar ruptura splenică;

hipocalcemia marcată cu tetanie; pileflebita; septicemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA – FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA

Clinici :– persistenţa sau accentuarea sindromului dureros– pareza digestivă– alterarea stării generale– febră de tip septic

Biologici :– leucocitoza marcată– proteina C reactivă (CRP)– testul la procalcitonină

Imagistici :– echografie– CT abdominal

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Ziua 2-5:– absenta alimentatiei orale– supletie volemica si electrolitica

Ziua 3-7:– realimentare– dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide

Peste 7 zile:– dieta normala cu evitarea exceselor de lipide


Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie Intensivă – monitorizarea funcţiilor vitale– resuscitare volemică– terapia durerii– antibioterapia– nutriţia enterală precoce– terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a

trombozei venoase profunde, suportul ventilator (în ARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)


Antibioterapia cea mai eficientă a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat în ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragică - incidenţa formelor supurate a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin extensive. – Doza a fost de 500mg la 6 ore – Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.

Deasemenea am mai folosit ciprofloxacină 800-1200mg/zi în asociere cu metronidazol 1-2g/zi.

Terapia antifungică trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în contextul utilizării unei antibioterapii prelungite.


Tratamentul nutritional: Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:Energetic - 20-40 kcal/kgcorpFluide - 40ml/kgcorpProteine - 15-20% din aportul energetic,

1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dlCarbohidrati - 30-70% din aportul energetic,

2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dlLipide - 15-30% din aportul energetic,

0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl


- Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o.

- Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h

(functie de toleranta digestiva)

- Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)


Laparostomia – metoda indicata in tratamentul PA

Va multumesc!Va multumesc!

Documents

Pancreatita acuta