15
Referat Terapi Paliatif Dan Nyeri Pada Kanker Oleh: Alfred H L Toruan Pembimbing: Dr. Budianto T, SpB-KOnk PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/ RSUP DR HASAN SADIKIN/RSUD ULIN BANJARMASIN 2014 1

Paliatif Terapi untuk Kanker

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Paliatif

Citation preview

TERAPI PALIATIF DALAM BIDANG ONKOLOGI DAN NYERI PADA KANKER

ReferatTerapi Paliatif

Dan Nyeri Pada Kanker

Oleh:Alfred H L ToruanPembimbing:

Dr. Budianto T, SpB-KOnk

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/

RSUP DR HASAN SADIKIN/RSUD ULINBANJARMASIN2014Terapi Paliatif dalam bidang onkologi dan nyeri pada kanker

PendahuluanPada permulaan abad XX ini hampir tidak ada orang yang dapat disembuhkan dari kanker maka kini di akhir abad ini diperkirakan baru 1/3 penderita yang dapat khemosensitif sedang sisanya cepat atau lambat sebagian besar akan meninggal karena kanker yang dideritanya.

Sebagaimana kita ketahui bahwa macam terapi di bidang onkologi meliputi : tindakan bedah, kemoterpi, terapi hormonal, dan imunoterapi. Cara tersebut dapat dilakukan sendiri-sendiri maupun kombinasi dan beberapa cara penanganan tersebut, sesuai dengan diagnosa dan kondisi pasien. Dalam menangani pasien tersebut kita harus mengetahui tujuan dari tindakan tersebut, yaitu apakah tindakan tersebut bersifat kuratif (penyembuhan) atau tindakan tersebut bersifat paliatif (meringankan)Garis petunjuk yang dapat dipergunakan untuk titik tolak mengenai pemberian pelayanan yaitu :

Berilah keterangan dan informasi yang adekuat mengenai penyakitnya, kepada penderita dan lingkungannya. Bicarakan dengan pederita tentang rencana penanganannya. Dengarkanlah keluhan penderita, bantulah dan tenangkan sebanyak mungkin. Perhatikan tanda-tanda problema psikologik Rujuklah penderita, jika perlu untuk konsultasi psikiatri. Waspadai kemungkinan untuk bantuan psikologik, misalnya oleh psikiater, rohaniwan atau perkumpulan tertentu didalam masyarakatJika diagnosa kanker sudah ditegakkan dan bersifat lokal tanpa bukti-bukti penyebaran, maka tujuan terapi adalah untuk membasmi kanker dan menyembuhkan pasien. Jika kanker telah telah menyebar melampaui kemampuan terapi lokal, maka terapi ditujukan untuk paliatif.

Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai terapi dan perawatan paliatif dalam bidang onkologi dan juga akan dibahas mengenai nyeri pada kanker dan penanganannya karena keluhan tersebut banyak muncul pada kanker terutama yang lanjut.

Terapi Paliatif

Terapi paliatif adalah terapi atau tindakan aktif untuk meringankan beban penderita kanker dan memperbaiki kualitas hidupnya terutama yang tidak dapat disembuhkan lagi.Fase paliatif terminal biasanya dimulai dengan berita buruk, jika tidak ada lagi kemungkinan untuk terapi. Sering berita buruk ini sulit untuk dicerna oleh keluarga daripada pemberitahuan terdahulu bahwa penyakitnya memeang kanker. Pada waktu itu masih ada gambaran untuk terapi tapi sekarang tidak ada lagi dan yang dihadapi adalah kematian.Tujuan terapi paliatif adalah :1. Meningkatkan kualitas hidup penderita

2. Menghilangkan nyeri dan keluhan berat lainnya3. Menjaga keseimbangan fisik, psikologik, dan sosial penderita

4. Membantu penderita agar dapat aktif sampai akhir hayatnya

5. Ikut berduka cita atas kematian penderitaPerawatan paliatif bukan untuk mempercepat atau menunda kematian penderita, juga bukan untuk eutanasia (membunuh penderita) baik aktif maupun pasif, tetapi untuk meringankan penderitaan penderita supaya dalam menjalani penyakitnya dan menyongsong ajalnya, tidak dalam keadaan berat baik secara fisik maupun mental.Bagi banyak penderita, bantuan rohani dapat memberikan arti kepada kehidupan sehari-hari. Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan pada bantuan rohani ini yaitu, keterasingan dari lingkungannya, kecemasan, rasa berdosa, rasa kehilangan atau kehilangan harapan.Cara terapi paliatif

Cara terapi paliatif sama dengan terapi kuratif yaitu dengan operasi, radioterapi, dan khemoterapi ditambah dengan hormon terapi hanya saja prosedurnya jauh lebih sederhana dan lebih kecil serta proporsi penggunaannya yang berbeda. Pada terapi kuratif lebih kearah operasi, sedangkan terapi paliatif lebih kearah radioterapi dan khemoterapi. Resiko komplikasi biaya operasi atau tindakan pada terapi paliatif lebih kecil daripada terapi kuratif.

Titik berat perawatan paliatif ini ditujukan kepada perawatan dan solidaritas. Ada beberapa titik perhatian dalam melaksanakan pembicaraan. Dalam hal ini harus dinilai seberapa penting pembicaraan memenuhi kebutuhan hidup penderita dan dilaksanakan secara dua arah.

Perawatan paliatif dapat dilangsungkan di rumah penderita sendiri, di rumah penampungan atau di rumah sakit tergantung pada kemauan penderita dan keluarganya. Biasanya yang terbaik adalah perawatan dirumah karena pada umumnya penderita merasa tenang di dekat keluarganya. Dalam fase akhir kehidupan ini harus diberikan kesempatan kepada penderita untuk bersama dengan keluarga dan partnernya sampai menuju ke saat akhir.

Nyeri pada kanker

Nyeri adalah suatu perasaan dan keadaan emosi yang tidak menyenangkan sebagai suatu kenyataan karena adanya kerusakan atau yang berhubungan dengan jaringan rusak, karena itu nyeri bersifat subjektif dan gejala objektif yang dapat dilihat sebagai parameter adalah meringis, takikardi atau hipertensi.

Nyeri pada kanker biasanya baru timbul pada tahap lanjut akibat penyusupan jaringan yang peka seperti periosteum atau plexus saraf, atau karena komplikasi. Nyeri ini dapat ringan, sedang atau berat sampai mengganggu aktivitas penderita.

Nyeri pada kanker dini jarang, sedangkan pada kanker lanjut sering dan diperkirakan 1/3 penderita kanker tidak nyeri dan 2/3-nya merasakan nyeri. Nyeri merupakan suatu masalah subjektif yang sangat mengganggu penderita, disamping badan lemas, tidak ada nafsu makan, dsb. Dan masalah objektif seperti ulkus yang berbau, sesak nafas, dsb. Rasa nyeri sangat menurunkan kualitas hidup penderita.Asal nyeri

Nyeri pada penderita kanker dapat berasal dari:

1. somatik

Nyeri somatik berasal dari adanya kerusakan jasmaniah akibat adanya kanker tersebut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri :

Nosiseptif

Nyeri nosiseptif ialah nyeri karena rangsangan pada nosiseptor aferen saraf perifer yang diakibatkan oleh prostaglandin E, kerusakan, infiltrasi atau tekanan pada jaringan karena adanya kanker tersebut.

Neurogenik

Nyeri neurogenik ialah nyeri karena demyelinasi atau diferensiasi saraf, akibat tekanan atau infiltrasi saraf oleh kanker tersebut.

2. PsikogenikBanyak gejala-gejala gambaran psikiatrik yang dapat disebabkan oleh aktivitas tumor atau terapinya, walaupun tidak ada penelitian epidemologik yang baik mengenai problema psikiatri pada penderita kangker. Gejala-gejala yag mungkin timbul adalah depresi berat, ketakutan, bahaya bunuh diri, sukar untuk tidur, kelelahan, mual dan muntah serta nyeri.

Nyeri psikogenik adalah nyeri kejiwaan akibat adanya stress, depresi, marah, cemas, dsb.

Pada kanker ini nyeri dapat disebabkan oleh :

kehilangan pekerjaan, kedudukan, dan peran dalam masyarakat

kehilangan harapan

perubahan bentuk tubuhNyeri pada seorang penderita kanker dapat berasal dari kelainan jasmaniah, kejiwaan atau kedua-duanya.SEBAB NYERINyeri pada penderita kanker dapat disebabkan oleh :

a. kanker itu sendiriNyeri karena kanker itu sendiri diperkirakan sebanyak 70%. Nyeri itu dapat karena :

Kanker, terutama pada saraf otak, saraf atau tulang.

Infiltasi kanker ke saraf, tulang atau kanker lanjut

Metastase kanker, antara lain di tulang, organ, otak

Komplikasi kanker

Fisik : destruksi, fraktur, nekrose

Psikis : depresi, cemas, dsb.b. komplikasi pengobatan kankerNyeri karena komplikasi pengobatan kanker diperkirakan sebanyak 10-20%

Komplikasi bedah : infeksi, fibrosis, hematom, edema

Komplikasi radioterapi : radionekrose, fibrosis, dermatitis

Komplikasi khemoterapi : neuritis, mukositis, myositis

c. tidak berhubungan dengan kanker

Nyeri disini dapat timbul bersama-sama dengan proses kanker tetapi tidak berhubungan dengan langsung, biasanya penyakit-penyakit yang berhubungan dengan getiatri misalnya rheumatoid arthritis, migraine, dll.

INTENSITAS NYERIIntensitas nyeri itu dapat :

a) Ringan

Nyeri yang tidak menggangu penderita bekerja

b) Sedang

Nyeri yang mengganggu bekerja, tetapi masih dapat ditahan

c) Berat

Nyeri yang menyebabkan penderita tidak dapat bekerja dan atau nyeri itu tidak dapat ditahan oleh penderita.

Intensitas nyeri itu dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti :

a) Beratnya penyakit

Pada umumnya kanker stadium dini tidak nyeri. Nyeri timbul pada kanker stadium lanjut. Sering juga terjadi tidak ada korelasi antara beratnya penyakit dan rasa nyeri yang ditimbulkannya

b) Kepribadian

Seperti emosi, kecemasan, keadaan lingkungan

Terapi Nyeri pada Kanker

Penanganan nyeri harus didasarkan pada fase-fase nyeri yang dijumpai. Pemberantasan nyeri pada kankerbukan merupakan suatu monotrapi karena banyaknya keluhan-keluhan yang menyertai gejala tumor tersebut seperti nausea, kelelahan, insomnia dsb.

Walau tersedia banyak obat nyeri dan banyak cara untuk menghilangkan nyeri, banyak penderita kanker tidak mendapatkan pengobatan dan penanganan yang memuaskan. Sebelumnya perlu disadari bahwa nyeri sangat diperngaruhi oleh kecemasan dan ketakutan akan nyeri.

Terapi nyeri hendaknya ditujukan terhadap semua jenis nyeri yang dirasakan oleh penderita. Terlebih dahulu harus ditentukan penyebab nyeri.

Terapi ini dapat berupa :

A. Terapi kausaTerapi utama adalah terapi yang ditujukan pada nyeri yang disebabkan oleh kanker atau komplikasinya.

Pada umumnya nyeri itu akan hilang setelah diberi terapi spesifik untuk kanker itu, misalnya :

Eksisi tumor-ulkus-nekrose

Radioterapi

Khemoterpi

Hormonterapi

B. Terapi SimpatomatikHanya untuk meringankan gejala, contohnya dengan medika mentosa, teknik invasif atau teknik-teknik khusus

Teknik medikamentosa

Terapi medikamentosa masih merupakan terapi yang terpenting untuk menangani nyeri, karena terpi ini masih dapat diterapkan oleh semua dokter, sifatnya reversibel dan dapat ditoleransi oleh penderita.

Dianjurkan untuk permulaan pemberian tidak memberikan dosis yang terlau rendah. Dengan ini akan diperoleh kepercayaan dari penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Pengobatan yang diberikan harus juga diberikan pada waktu-waktu yang tetap berdasarkan anamnesis nyeri dan sifat farmako kimia dari obat. Dengan cara ini dapat diatur kadar obat didalam darah yang cukup dan mengindarkan penderita dari keterlambatan efek karena analgesinya.

Who merekomendasikan bahwa untuk meredakan nyeri kanker, pengobatan diberikan sesuai dengan pola sebagai berikut:

1. By mouth : Jika mungkin analgetika harus diberikan lewat mulut.Pemberian oral merupakan metoda efektif dan tidak mahal untuk mengobati pasien. Pengobatan ini mudah dititrasi dan merupakan metoda pemberian obat terpilih, dibndingkan pengobatan melalui dubur dan infus.2. By the Clock: Pasien mendapatkan obat nyeri secara rutin dan teratur setiap harinya, yaitu dengan selang waktu tertentu. Dosis berikutnya harus diberikan sebelum dosis yang sebelumnya hilang sama sekali. Hal ini membuat nyeri reda secara berkesinambungan dan memperkecil episode nyeri pasien yang biasa mengeluh nyeri selama 24 jam. Tujuannya yaitu mencegah nyeri lebih baik daripada bereaksi terhadap nyeri.

3. By the Ladder: Tipe pengobatan nyeri harus berubah tergantung parahnya nyeri.Tahap pertama yang diberikan adalah yang non opioid, jika hal ini tidak meredakan rasa nyerinya, harus ditambahkan opioid untuk nyeri ringan sampai sedang, kemudian bila nyeri masih tidak dapat diredakan maka diganti dengan opoid untuk nyeri sedang sampai berat. Hanya satu obat yang boleh digunakan pada saat yang sama pada masing-masing kelompok. Jika suatu obat tidak manjur, jangan diganti dengan obat yang sama kemanjurannya (misalnya dari kodein ke dekstiopropoksifen). Tetapi berikanlah obat yang betul-betul lebih kuat, contohnya morfin.

4. On an Individual Basis: Setiap pasien harus diobati secara individual. Setiap pasien membutuhkan dosis dan/atau intervensi yang berbeda untuk meredakan nyerinya. Tidak ada dosis yang baku untuk obat-obat opioid. Dosis yang tepat adalah dosis yang dapat meredakan nyeri dari pasien.5. With Attention to Detail: Pasien perlu dimonitor ketat untuk efektifitas intervensi dan timbulnya efek samping selama terapi. Pola pemberian obat harus dituliskan secara lengkap untuk digunakan oleh penderita dan keluarganya, termasuk nama obat, alasan penggunaan (Misalnya untuk nyeri, untuk usus), dosis (jumlah ml, jumlah tablet) dan berapa kali seharinya.Program pemberian analgetika tersusun sebagai berikut :

1. Meliputi analgetika non opioid

Misalnya adalah salisilat, mengurangi sensitifitas nosireseptor dengan menghambat sintesa prostaglandin. NSAID dapat juga meringankan efek nyeri pada kanker.

2. Mengkombinasikan analgetik non opioid dengan kodein

Syaratnya bahwa kerja kedua obat ini dapat menguatkan efek. Contohnya adalah Tramadol, yang merupakan opioid lemah dengan efek adrenergik

3. Meliputi analgetika opioid dalam bentuk pemberian oral

Contohnya adalah pemberian morfin dan metadon tablet. Hal ini perlu diwaspadai karena kedua obat ini meiliki waktu paruh yang panjang, sehingga harus diwaspadai kemungkinan adanya akumulasi.

Untuk penambahan nyeri jangka pendek yang timbul secara periodik dapat dipergunakan opiat yang bekerja singkat disamping pengobatan rumatan. Contohnya Thalmonal. (droperidol + fentanil)

4. Morfin yang diberikan secara epidural atau spinal

Ko analgetikaMerupakan obat-obatan yang bukan analgetik tetapi kombinasinya dengan analgetik mempunyai efek aditif.

Upaya menghilangkan nyeri invasif

1. Infus analgetika yang terus menerus

Dapat diberikan secara subkutan maupun intravena. Tempat yang cocok ada pada daerah infraklavikular dan hipokondrium. Jarum melalui pipa plastik perpanjangan dihubungkan dengan pompa infus (portabel). Jarum dapat tinggal selama 1 minggu yang kemudian dapat dipindahkan ke sisi lainnyaDapat pula diberikan secara spinal (epidural atau intratekal). Indikasinya diberikan pada pemberantasan nyeri yang tidak memadai dengan pemberian obat oral yang tidak memadai. Pada infus spinal ini pemberian obat diberikan langsung kepada medulla spinalisnya sehingga efek analgesiknya akan lebih baik. Efek sampingnya adalah terjadinya fibrosis pada ruangan epidural2. Blokade saraf

Pada blokade saraf neurolitik dibuat lesi seefektif mungkin pada sisterna afektif nosireceptif. Dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan suntikan zat neurolitik seperti fenol dan alkohol atau melalui pembuatan lesi panas dengan arus bolak balik frekuensi tinggi (lesi RF atau lesi radiofrekuen)

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidayat & Wim de Jong, edisi revisi, Buku ajar Bedah 1997 p 516 518

2. Lipincott Williams & Wilkins, CancerPain : Neurological perspective,2000 p 1350

3. C.J.H Van de Velde et al, Onkologi : Nyeri dan Pemberantasan Nyeri Pada Kangker, 1999.

4. E.M.L Haagedoorn, et al, Essensial Onclogy for Health Profesionals, Cancer Pain Management, 1994 p 325 3395. Del Regato J.A, Spjut H.J. Cox., Ackerman and Del regators Cancer Diagnosis, Treatment and prognosis, 6 th edition. The C.V. Mosby Co. St Louis 1985 p 59 -68

6. WHO, Cancer Pain Relief, 2nd Edition. Penerbit ITB 1996, p 17-341