Editorial ...............�pag.1-2

Managementul aspectelor medicalesi de îngrijire ...............�pag.3-8

Pacientul și familia/Voluntarii...............�pag.9

Aforisme și reflexii...............�pag.10

Organizare...............�pag.11

Informatii utile...............�pag.13

PALIAȚIA on-lineAnul I, Nr 3

Moartea este un fenomen biologic implacabil, obli-gatoriu, de o inexorabilă fatalitate, dar atitudinea faţăde moarte este o manifestare culturală. Nemurirea bio-logică nu există, în schimb moartea poate fi dominatăla modul ideal, încredinţând memoriei oamenilor gân-durile şi gesturile muritorilor. Capodoperele culturale aufăcut aceasta din totdeauna.

Medicul îşi trage forţa de acţiune din cultura sa pro-fesională şi nu mai puţîn din tezaurul marii culturi. Po-ziţia faţă de moarte trebuie să exprime conjugarea con-ceptelor oferite de biologie, medicină, psihologie, filo-sofie, cultură, religie.

Deşi atitudinea faţă de moarte este de ordin strictpersonal, în funcţie de concepţia fiecăruia despre lume,medicul are şansa să treacă dincolo de acceptarea eica om obişnuit, supus destinului biologic şi să i se opună,

atât cât îi este cu putinţă, să lupte pentru ca suferinţelesă fie cât mai mici, cât mai bine suportate, ceea ce în-seamnă că, în această ultimă etapă a vieţii, scopuluivindecării să îi ia locul calitatea vieţii. Moartea, deşi esteopusul vieţii, este firească şi integrată logicii viului.

Perceperea morţii ca semnificând eşecul profesiei,al propriului exerciţiu medical, trebuie eliminată. În plussă nu se uite că moartea nu este un moment, ci un procescare ”se construieşte” din momentul instalării ireversi-bilităţii funcţionale.

Aceasta va însemna că medicul trebuie să-şi înfrângă rezerva firească faţă de bolnavul grav,bătrân la sfârşitul existenţei sau muribund, rezervăizvorâtă din faptul că în imaginea acestuia el vedeproiecţia propriului său destin biologic de care, in-stinctiv, încearcă să fugă.

SUMARSUMAR

Redactor coordonatorMarinela Olaroiu

Colectivul deredactie Constatin Bogdan Vasile ManoiuSorina Covlescu

EditarecomputerizataOlga Cimpeanu Dragos Baldescu

RREEDDAACCȚȚIIEE

1

Iulie 7, 2008

MEDICINA DUPA MEDICINA MEDICINA DUPA MEDICINA EDITORIALEDITORIAL

Medicina dupa medicina. Prof. Asociat Dr. Constantin Bogdan

-Bazele anatomofiziologice si fiziopatologice ale producerii șiconștientizarii durerii. Dr. Vasile Manoiu, medic oncolog

-Strategii terapeutice in cancerul de prostata. Dr Justin Aurelian,medic rezident urologie

Drepturile pacientului care sufera de durere

Societatea romana de paliatilogie si tanatologie (SRPT)

Selectate de Prof. Asociat Dr Constantin Bogdan

Ziua Internaţionalăa Îngrijirilor Paliative

11 Octombrie

2

Este adevărat că medicina nu acceptă lesnemoartea ca pe un fenomen natural, ci o socoteşte uneşec, fiindcă misiunea ei este s-o înfrângă, aceasta înmod ideal, dar, în realitate, niciodată medicina nu vaputea înregistra doar victorii.

Nu în orice moarte, medicul va trebui să vadăo probă de vinovăţie, incompetenţă sau ineficacitate;el trebuie să-şi amintească învăţătura lui Hipocratvalabilă şi astăzi: ”medicul vindecă uneori, amelioreazăadesea şi alină totdeauna”.

Este limpede însă că datoria medicului în ast-fel de momente este să nu îngăduie izolarea. Numaimoartea într-un climat de participare colectivă, de asi-stenţă medicală, de permanenţă umană, imprimă celuiîn cauză senzaţia de împlinire, şi de împăcare, dedesprindere umană de viaţă şi de lume; este o misiu-ne morală de mare nobleţe a profesiei.

Dincolo de rezervele medicului, care cu toatămotivaţia expusă nu pot fi acceptate nici moral şi nicimedical, moartea şi, de fapt, mai ales perioada care oprecede nu pot fi excluse din asistenţa medicală, medi-cul nu poate ocoli obligaţiile, e drept mai ales morale(dar nu întreaga medicină trebuie să fie o emanaţie amoralei ?) care-i revin în calitatea pe care o are.

�i totuşi, din păcate, lucrurile stau uneori astfel: muribundul, poate adesea conştient, îşi petrece ulti-mele clipe într-o dramatică izolare ; de cele mai multeori, el îşi petrece ultimele suferinţe în spital, unde sesimte mai dureros izolarea; are senzaţia că este scosdin viaţă mai devreme, cu atât mai mult cât, uneori maisperă la o îndepărtare sau amânare a morţii.

Există autori ca Delore şi alţii, ca de altfel şipaliatologii în general, care nu subscriu la aplicarea demanopere terapeutice şi investigatorii laborioase laagonizanţi, considerându-le inutile. Alţii afirmă catego-ric : tratamentul muribundului nu va fi suspendat pânăîn ultimul moment (”l’acharnement therapeutique”).

Este drept că soluţia adoptată trebuie să aibăîn vedere, de la caz la caz şi apărarea medicului deunele posibile acuzaţii, fie de non-asistenţă, fie dedecizia pentru intervenţii disproporţionate cu mare riscde precipitare a exitus-ului.

Pentru a îndeplini şi datoriile care-i revin dinmomentul în care mijloacele curative devin inoperante(etapa ”medicină după medicină), medicul are avanta-jul experienţelor trăite ; fiecare medic practician se aflăîncă de la începuturile activităţii sale şi în preajmamorţii ; depinde de fiecare să extragă din acestemomente, de mare intensitate, lecţia vieţii pe care ace-stea o conţin şi să înţeleagă că prezenţa alături demuribund face parte integrantă din profesia medicală,o profesie care nu încetează de a fi odată cu sentinţa”nu mai este nimic de făcut”, sau când subiectul are oanumită vârstă. Aceasta este o atitudine conformăprincipiului respectului vieţii, care animă şi înobileazăprofesia noastră, viaţa încheindu-se numai cu ultimarespiraţie şi ultima bătaie de inimă.

Prof. Asociat Dr. Constantin Bogdan, PreşedinteSocietatea Română de Paliatologie şi Tanatologie

Iulie 7, 2008

3

MANAGEMENTUL ASPECTELOR MEDICALE ȘI DE ÎNGRIJIRE

Durerea este, prin urmare, ceea ce bolnavul spune cadoare. Este ceea ce pacientul descrie si nu ceea cecred ceilalti ca e.- durerea ete prezenta la 40% din bolnavii cu afectiunineoplazice inca de la debut- ¾ din bolnavii de cancer, in stadii avansate acuzadurere

Producerea si constientizarea durerii presupune par-curgerea urmatoarelor etape:I. producerea unei leziuni tisulare: acute (traumatism,

inflamatie, spasm al organelor cavitare/tubulare) saucronice (neoplazica sau non neoplazica: reumati-ca,etc.)

II. Aparitia unor stimuli, secundari producerii leziunilortisulare, medatori: fizici(presiune, distensie, caldura)dar mai ales chimici: ioni de potasiu si hidrogen, ATP,peptide: histamina, serotonina, bradichinine, tahichi-nine, hipoxia secundara modificarilor ischemice cuacumulare ade acid lactic, citochine: TNF,Interleukine: IL-1, IL-6 , eliberete de celulele imunemigrate la locul lezat(mastocite, keracinocite, fibrobla-sti si macrofage); (IL-1 induce producerea SubstanteiP, la nivelul terminatiei neuronale, care la randu-ideteremina prin feeabak pozitiv eliberarea de noi cito-kine, intrandu-se intr-un cerc vicios ce determinadurere care se distribuie pe o arie ce depaseste foca-rul lezional strict localizat; un posibil antagonist al IL-1ar cupa durerea), Prostaglandinele E1 si E2, prepon-derent eliberete la nivelul leziunilor osoase neoplazicesi non neoplazice, caracterizate prin procese distruc-tive sau neoformatoare.

III. Excitarea prin acesti stimuli a receptorilor neuronalide la locul producerii leziunilor creaza potentiale deactiune care se propaga pe caile ascendente nuronalecatre cortex; Exista doua tipuri de recptori:

-receptorii periferici, prin intermediul carora se initiazaproducerea si transmiterea senzatiei dureroase la cortex-receptori intranevrtaxiali, situati la nivelul sinapselor lanivel medular sau encefalic care au rol in modulareasenzatiei dureroase ajunsa la cortex, fie prin diminua-rea fie prin augmentarea intensitatii acesteia

Fig.:Durerea: receptori, mediatorii,cai ascendente, cai inhibitorii

Iulie 7, 2008

Durerea este o experienta senzoriala si emotionala neplacuta, asociata cu leziuni tisulareactuale sau potentiale, sau descrisa in termenii unei astfel de leziuni; durerea este intotde-auna subiectiva.(definitia IASP-Asociatia Internationala pentru studiul Durerii)

BAZELE ANATOMOFIZIOLOGICE SI FIZIOPATOLOGICEBAZELE ANATOMOFIZIOLOGICE SI FIZIOPATOLOGICE

ale producerii și conștientizarii dureriiale producerii și conștientizarii durerii

Dr. Vasile Manoiu, medic oncologDr. Vasile Manoiu, medic oncolog

4

Iulie 7, 2008

a) Receptorii periferici: Se mai numesc nociceptori si dupa localizare sunt somatici, localizati in structurile anato-mice somatice(piele, os, muschi, tesut conjunctiv articular, periarticular, fascii, tendoane, seroasele perietale) siviscerali localizati pe suprafata organelor cavitare, capsulelor celor parenchimatoase, seroaselor viscerale.Din punct de vedere anatomic, acestia sunt terminatii nervoase libere ale primului neuron al caii senzitive ascen-dente, de doua tipuri:-Fibre Aδ, 10% ca pondere, groase, mielinizate, ceea ce le confera o viteza de progresie a potentialelor de actiu-ne crescuta de 3-10m/s, fibre rapide; sunt mediatoare pentru tact, durere si temperatura, cu rol in a localiza sidetermina intensitatea durerii(mediaza senzatia de durere acuta de intepatura, taietura), formeaza tractul neospi-notalamic si se proiecteaza in nucleii ventroposterolaterali ai talamusului.-Fibre C, subtiri, amielinice, 90% pondere, viteza de progresie a potentialelor de actiune fiind mult scazuta, 0,3-2m/s, fibre lente; senzatia dureroasa transmisa de acestea are un caracter intarziat cu nuanta de arsura, dureresurda; activitatea acestora se transmite prin tractul paleospinotalamic in substanta reticulata a SNC, in regiuneamediala a talamusului si in final in nucleii ventrroposterolaterali ai talamusului, ca si in cazul fibrelor Aδ.

b) Receptorii intranevraxiali: Sunt localizati la nivelul sinapselor de la nivelul maduvei spinarii, mezncdefal, tala-mus si cortex, pe caile ascendente senzoriale ale transmisiei potentialului de actiune concretizat in producereasenzatiei dureroase si sunt de 2 categorii:

-receptori inhibitori ai durereii(analgezici)-receptori potentatori ai senzatiei dureroase( hiperalgezici)

Receptorii inhibitori- receptorii opioizi: µ,κ si δ, localizati in terminatiile presinaptice, au functie antalgica, de redu-cere sau de blocare a tranmiterii senzatiei dureroase sub actiunea substantelor opioide endogene (endorfine) elibe-rate dupa activarea neuronilor inhibitori din cornul medular posterior, stimulati de activarea cailor inhibitorii des-cendente din creier sau din alte fibre senzoriale din acelas segment medular; endorfinele care stimuleaza receptoriiopioizi sunt: morfina pentru µ , dynorfina pentru κ si enkefalina pentru δ; acesti receptori sunt tinta tratamentuluidurerii cu opioide exogene.

Receptorii potentatori ai senzatiei dureroase,hiperalgezici, localizati pe terminatiile postsinaptice; sunt

-receptorii NMDA(pentru N-metil D aspartat),excitarea lor sub actiunea glutamatului eliberat din presinapsa, pro-duc patrunderea Ca in spatiul postsinaptic si iesirea magneziului in spatiul intersinaptic cu producerea consecu-tiva de NO(oxid de nitrogen), un gaz care fuzeaza liber in presinapsa generind sinteza de glutamat care la randulsau excita receptorii MNDA, inchizand un cerc vicios cu efec hiperalgezic; Ketamina blocheaza acesti receptori,cupand Durerea.

-receptorii pentru AMPA(alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4izoxazole Propionic Acid), provoaca hiperalgezie prinpompa de K/Na la nivlul postsinapsei(vezi figura de mai sus);un eventual blocant al acestori receptori il reprezintaCNQX( cyano-7-nitroqinoxalin-2,3-diona), experimentat pe animale, suprima durerea.

-receptorii GABA( gama aminobutiric acid), provoaca hiperalgezie cand sunt stimulati(prin intrarea Ca inspatiul postsinaptic); Gabapentinul ii blocheaza conducand la atenuarea dureri.

IV.Caile algoconductoare, ascendente si inhibitorii,descendente, ale durerii:1.-Caile algoconductoare ascendente ale sensibilitatii dureroase nociceptive sunt comune pentru sensibilitateadureroasa somatica si viscerala si se realizeaza prin intermediul a trei neuroni:

5

Iulie 7, 2008

-Primul neuron se afla situat in ganglionul spinal, prin terminatiile dentritice libere (receptori nociceptivi) culegestimulii nociceptivi din zona lezata; axonul se indreapta pe calea nervilor spinali prin radacina dorsala, in cornulposterior al maduvei spinarii unde la nivelul patrunderii in maduva sau dupa un traiect ascenden sau descendent,direct sau indirect, prin intermediul unor interneuroni face sinapsa cu cel de-al II-lea neuron (in lamina I a cornu-lui posterior, fibrele C; in lamina V fibrele Aδ); o parte din fibrele nervoase viscerale (cca. 20%) patrund in madu-va prin radacina ventrala, ceea ce explica esecul unor rizotomii dorsale in controlul durerii viscerale.-axonii celui de Al doilea neuron ajung, dupa incrucisarea maduvei la nivelul comisurii anterioare la talamus prinitermediul tracturilor spinotalamice ascendente contralaterale; o anaumita proportie din acestia nu efectueazadecusatia ajungind la talamus prin tractul ipsilateral; pe linga tractusurile spinotalamice ascendente exista si altecai ascendente (accesorii), prin itermediul celulelor reticulare din substanta gelatinoasa a nevraxului, implicate inmai mica masura in conducerea sensibilitatii dureroase, lucru demonstrat de incompleta intrerupere a durerii prinsectionarea tractului spinotalamic.

Teoria portii: (gate theory) emisa de Melzack si Wall(1965): pornesc de la intuitia ca celulele gelatinoase din sub-stanta reticulata actioneaza ca o poarta care in mod normal este mentinuta deschisa, prin activitatea tonica afibrelor subtiri care permit transmiterea stimulior durerosi la cortex; anumite situatii (si modele experimentale) careproduc o descarcare crescuta de-a lungul fibrelor groase, pot sa inchida aceasta poarta, inhibind transmisia lanivel cortical a senzatiei dureroase., pe de alta parte fibrele Aδ, datorita vitezei mai mari de conducere a influxuluidureros, determina activarea cailor inhibitoare ale durerii, inaintea propagarii influxului nervos prin fibrele C, prepon-derente(90%), atenuand perceptia senzatiei dureroase. -al treilea neuron: talamic, isi trimite terminatiile axonice catre centrii corticali:

2.- Caile inhibitorii, descendente ale perceptiei durerii, Mecanismul major endogen al inhibitiei stimulilor durero-si consta in suprimarea impulsurilor dureroase la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, prin caile descen-dente din mezencefal si punte; acesti centrii primesc impulsuri din cortex, talamus si alti centrii din mezencefal siprin variate cai descendente stimuleaza interneuronii inhibitori din cornul medular posterior, producand analgeziesau reducand durereaNeurotransmitatorii cailor inhibitorii descendente sunt Nonadrenalina si Serotonina ;se explica astfel de ceAmitrptilina care blocheaza rezorptia presinaptica si creste actiunea postsinaptica a acestor mediatori atenueazasau suprima durerea.

V.Centri corticali de integrere a durerii:- lobul parietal: care permite localizarea si interpretarea durerii- sistemul limbic, implicat in raspunsul afectiv si autonom la durere- lobul temporal, implicat in memorarea senzatiei dureroase- lobul frontal, impl;icat in evalurea cognitiva a durerii si a raspunsului emotional la durereDurerea se poate prezenta, d.p.d.v. al aspectului anatomo-fiziologic sub mai multe forme;

-Durerea nociceptiva, cea descrisa, care se caracterizeaza prin faptul ca structurile neuronale ascendente aleconducerii stimulilor algici si caile inhibitorii desgendente sunt integre:

-durerea nociceptiva viscerala este cea mai responsiva la stupefiante.-durerea nociceptiva somatica, partil responsiva la stupefiante.

-Durerea neuropatica , cea produsa de leziuni care afecteaza structurile neuronale, prin compresie sau chiar lizaa acestora la nivelul nervilor spinali , plexurilor nervoase, maduvei spinarii, etajelor superioare ale SNC ( mezen-cefal, talamus, cortex), urmare a unor afectiuni neoplazice (tumori primare sau metastaze) sau non neoplazice, cain cazul unor afectiuni inflamatorii degenarative vertebrale, s.a.; este durere cu cel mai slab raspuns la stupefian-te, necesitind asocierea de AINS, coanalgezice, si chiar de tratamente chirugicale(rizotomii) sau fizicale(TENS-sti-mulare electrica transdermala, infiltratii cu anestezice,etc..Exista si alte tipuri de duree, acute sau cronice, neoplazice sau nonneoplazice, cu particularitati anatomofiziolo-gice propii, care vor fi detailate in alt capitol

Iulie 7, 2008

6

Prostata este la barbati organul cel mai frecvent implicat in afectiuni benigne sau maligne,iar cancerul de prostata este cea mai frecvent diagnosticata forma de cancer si a doua cauza dedeces prin neoplazie la barbati, dupa cancerul pulmonar. Conform Ligii Romane de Cancer, actual-mente se remarca tendinta de crestere in lume a incidentei acestui tip de cancer, datorata pe de oparte cresterii longevitatii populatiei, iar pe de alta parte progresului inregistrat de tehnicile de depi-stare a acestui tip de cancer. Totusi, spre deosebire de alte cancere, care au o incidenta maxima lao anumita varsta, incidenta cancerului de prostata continua sa creasca odata cu avansarea in varsta.

Mai multi factori principali de risc(4) pentru cancerul de prostata au fost identificati:- varsta: riscul de aparitie al cancerului de prostata creste semnificativ dupa varsta de 50 ani;- rasa: barbatii de culoare au un risc crescut de a dezvolta un cancer de prostata cu evolutieletala;- istoricul familial: riscul unui barbat care are tatal sau un frate bolnav de cancer de prostata, dea dezvolta boala este cu mult crescut fata de un barbat fara un astfel de istoric;- dieta: dieta bogata in grasimi si obezitatea cresc considerabil riscul de cancer.

Tumora poate fi localizata in orice portiune a glandei, iar afectarea a doua sau trei arii simultaneste prezenta la o treime din pacienti. Tipul cel mai frecvent al neoplasmului este adenocarcinomul(prezent la mai mult de 90% dintre pacienti).

Fig. 1. Localizarea tumorii la nivelul prostatei. (Mayo Clinic)

Diagnosticul histologic de cancer de prostată se face, în majo-ritatea cazurilor, prin punctie biopsie prostatica. Cancerului deprostata rar este simptomatic in faze incipiente. Astfel, suspici-unea de cancer de prostată care recomanda o punctie-biopsie,este cel mai adesea ridicata de anomalii găsite la tuseul rectal(TR) sau cresteri ale PSA (antigen specific prostatic).

Deşi există controverse cu privire la beneficiile diagnosticarii precoce, s-a demonstrat că o descope-rire precoce a cancerului de prostată este cel mai bine realizata folosind o combinaţie de TR si PSA.Punctia biopsie prostatica sub ghidaj ecografic transrectal este cea mai fiabilă metodă, în prezent,pentru a se asigura prelevarea de probe precise de tesut prostatic la pacientii considerati cu risc cre-scut de a avea cancer de prostata.

Scopul stadializarii cancerului este de a determina amploarea bolii cat mai precis posibil pen-tru a evalua prognosticul si strategia terapeutica de urmat. Invazia locala a tumorii detectata prin TR,nivelul PSA inainte de punctie biopsie si gradul tumorii se coreleaza cu extinderea bolii si este utila inetapele de evaluare a barbatilor cu adenocarcinom al prostatei. Metodele mai puţin invazive de pre-levare de ganglioni limfatici (limfadenectomie laparoscopica) au fost utilizate pentru a detecta boalametastatică la barbatii considerati a fi cu un risc crescut de a avea metastaze ganglionare, pe bazaevaluării preliminare prin TR, nivel PSA seric, şi stadiul tumorii.

Nu toti pacientii cu o concentratie ridicată a PSA au cancer al prostatei. Alti factori care includnivel seric al PSA ridicat sunt BPH, manipulari uretrale, infectii, infarctizari ale prostatei sau masajenergic al prostatiei. Indurarea prostatei este asociata nu numai cu cancer al prostatei, dar şi cu pro-statita cronica granulomatoasa, transuretrorezectii ale prostatei (TUR-P) in antecedente, punctii ante-rioare ale prostatei sau calculi prostatici.

STRATEGII TERAPEUTICESTRATEGII TERAPEUTICE

IN CANCERUL DE PROSTATAIN CANCERUL DE PROSTATADr. Justin Aurelian, Dr. Justin Aurelian, medic rezident, urologie medic rezident, urologie

7

Iulie 7, 2008

Cancerul de prostată este rar manifest clinic precoce in cursul bolii, deoarece majoritateaadenocarcinoamelor apar în periferia glandei la distanta de uretra. Prezenta simptomelor ca urmarea cancerului de prostata sugereaza boala avansata local sau metastaze la distanta. Creştereatumorii în uretra sau in vezica urinara poate duce la semne obstructive (de exemplu, disurie, micti-une in doi timpi, diminuarea jetului urinar, senzatia de evacuare vezicalaincompleta) şi iritative (deexemplu, polakiurie nocturna, imperiozitate mictionala, disconfort mictional).

Tratamentul optim al tuturor stadiilor de neoplasm al prostatei ramane un subiect de dezbatere.Deciziile terapeutice sunt bazate pe stadiul tumorii si gradul de diferentiere (scorul Gleason)(4),speranta de viata a pacientului, posibilitatea fiecarui tratament de a asigura supravietuirea, morbi-ditatea asociata si nu in ultimul rand, dorinta pacientului.

Tratamentul cancerului de prostata localizat. Prin cancer de prostata localizat se consid-era tumorile limitate la nivelul prostatei, fara adenopatie si fara metastaze. Desi in acest stadiutratamentul de electie este reprezentat de prostatectomia radicala4, nu s-au demonstrat beneficiileacestei metode in cazul pacientilor aflati intr-un stadiu precoce al bolii. Barbatii afectati sunt de celemai multe ori in varsta si au si alte comorbiditati. Totodata, cancerele mici, localizate si bine dife-rentiate, sunt asociate cu o rata de progresie lenta. Astfel de multe ori este de preferat o atitudinede asteptare, sub o supraveghere atenta.

Prostatectomia radicala consta in extirparea in bloc a prostatei, veziculelor seminale si atesutului grasos periprostato-seminal, urmata de anastomoza uretro-vezicala. Interventia este pre-cedata de limfadenectomie loco-regionala pentru evidentierea lipsei de invazie ganglionara care permitecontinuarea interventiei si deci ablatia tumorii prostatice. Complicatiile intraoperatorii cele mai frec-vente sunt hemoragia, lezarea nervilor obturatori, a rectului si ureterelor.

Radioterapia se adreseaza stadiilor fara adenopatie neoplazica si fara diseminari metastati-ce. Metoda este o alternativa viabila in cazurile in care prostatectomia radicala este riscanta, estecontraindicata sau este refuzata de bolnav. Telecobaltoterapia se realizeaza sub control tomograficsi foloseste un simulator pentru localizarea corecta a prostatei si protectia tesuturilor inconjuratoare.

Crioterapia este o forma mai putin invaziva de tratament pentru cancerul de prostata localizat.Metoda se bazeaza pe inghetari progresive ale tesutului prostatic pana la temperaturi de – 40° C.Pe termen scurt se obtin biopsii negative si niveluri scazute sau nedetectabile ale PSA seric.

Tratamentul cancerului de prostata in faza local avansata. Se adreseaza cancerelor ce audepasit capsula prostatica, dar fara adenopatie neoplazica si fara metastaze. Tratamentul de elec-tie in aceasta faza este radioterapia ce poate fi asociata cu terapie hormonala neoadjuvanta(3), inaceasta combinatie fiind obtinute succese notabile. Agentii antiandrogeni sunt printre cei mai folositin acest scop, fiind de 2 tipuri: antiandrogeni steroidieni si antiandrogeni puri.

Tratamentul cancerului de prostata in faza metastatica.Deoarece moartea datorata cancerului de prostata este aproape invariabil datorata esecului de acontrola boala metastica, un efort considerabil a fost depus in incercarea de a imbunatati controlulaparitiei metastazelor.Este cunoscut faptul ca neoplasmul prostatic este hormonodependent si ca aproximativ 70-80%dintre barbatii cu metastaze raspund la diverse forme de blocare androgenica(2). Folosirea agonistilorde LH-RH a permis aceasta blocare fara realizarea concomitenta a unei orhidectomii sau admini-strarii de dietilstilbestrol. Totusi blocarea atat a androgenilor de origine suprarenala cat si a celor deorigine testiculara permite un control mai precoce si de mai lunga durata a evolutiei bolii. Astfel s-aajuns la o blocare androgenica completa realizabila fie prin asocierea orhidectomiei cu antiandrogeni(castrare chirurgicala), fie prin asocierea agonistilor de LH-RH cu antiandrogeni (castrare chimica).

Tratamentul paleativ, se bazeaza pe actiunea agentilor endocrini, in cazul pacientilor asimptomaticifolosindu-se una dintre metodele de blocare androgenica completa prezentate mai sus.

Iulie 7, 2008

8

In cazul aparitiei obstructiei urinare, tratamentul hormonal va fi acompaniat de incercareadeblocarii caii urinare pe cale endoscopica prin transuretrorezectia prostatei (TUR-P). Daca acea-sta procedura este contraindicata de diverse comorbiditati ale pacientului, se poate opta pentru osonda uretro-vezicala permanenta.

Durerile osoase datorate metastazelor la acest nivel se trateaza prin radioterapie in doze de2000-3000 Rd timp de 2-3 saptamani, sau hormonoterapie si antalgice majore(1).Pacientii cu metastaze la nivel pelvin, manifestate prin obstructie la nivel rectal, ureteral sau uretralvor beneficia de colostomii de salvare, ureterostomii sau alte forme de derivatii urinare.

Cancerul de prostata reprezinta o provocare atat pentru societate cat si pentru medici. Uniipacienti traiesc cu aceasta afectiune ce ramane stabila timp de cateva decenii fara nici o forma detratament. In alte cazuri, cancerul evolueaza rapid si agresiv fara rezultate notabile ale tratamentului,decesul survenind in decurs de cativa ani.

Bibliografie.1. Angelescu N. – “ Tratat de patologie chirurgicala”, Editura Medicala, Bucuresti 2003.2. Graham S., Glenn J. – “Glenn's Urologic Surgery 5th edition”, Lippincott Williams & WilkinsPublishers 1998.3. McAninch J., Tanagho E. – “Smith's General Urology”, McGraw-Hill/Appleton & Lange 2003.4. Walsh P. – “Walsh: Campbell's Urology, 8th ed.”, Elsevier 2002.

9

Pacientul Pacientul șș i familia/Voluntariii familia/Voluntarii

DREPTURILE PACIENTULUI CAREDREPTURILE PACIENTULUI CARE

SUFERA DE DURERESUFERA DE DURERE

Iulie 7, 2008

• SĂ FII CREZUT ATUNCI CAND SPUI CĂ TE DOARE• Să ţi se prevină şi trateze durerea• Să ţi se facă o anamneză corectă a durerii şi a medicaţiei pe care ai pri-mit-o• Să răspunzi liber la intrebarile legate de durere• Să participi alături de doctorul tău la alcătuirea unui plan de tratamental durerii• Să ştii la ce medicaţie, proceduri terapeutice şi anestezice vei fi supus• Să cunoşti riscurile, beneficiile şi efectele secundare ale tratamentului• Sş ştii ce alternative de tratament pentru durere sunt disponibile• Să semnezi un consimţământ înaintea aplicării oricărui tratament• Să ţi se evalueze durerea în maniera individualizată• Să ţi se evalueze durerea conform scalei 0 = fără durere, 10 = durereacea mai puternică• Să ceri modificarea tratamentului atunci când durerea persistă• Să ţi se acorde ingrijire medicală cu compasiune şi simpatie• Să refuzi fără prejudecăţi tratamentul pe care ţi-l recomandă medicul• Să afli o a doua opinie sau să consulţi un specialist în durere• Să ţi se dea spre consultare documentaţia medicală• Să incluzi familia în luarea deciziilor

(după Jim Roache)(după Jim Roache)

10

Iulie 7, 2008

AAFORISME FORISME ȘȘ I I RRELFEXII ELFEXII

Moartea, când te gândeşti la ea, este mai uşor de suportat decât gândul morţii, când nimic nu te ameninţă. B. Pascal

*Invaţă a muri ! Cine învaţă să moară, nu ştie să mai fie rob. El este deasupra sau cel puţin în

afara oricărei împilări. Seneca

*Dispreţuieşte moartea. De îndată ce scăpăm de frica ei, nu mai e nimic apăsător.

Seneca

*Viaţa e un grabnic drum spre nefiinţă.

Dante Alighieri

*Vindecarea nu este singura finalitate în medicină.

J.P. Aquino

*Cu toate că ne temem de o singură moarte, murim în fiecare clipă.

Gh. Marinescu

*Spune-mi cum se moare în spital şi îţi voi spune cât valorează acel spital.

Monnerat-Dumaine

*De câte ori moare un bolnav, odată cu el moare şi o părticică din mine.

Norman Bethune

*Durerea este un despot al omenirii mai îngrozitor decât chiar moartea însăşi.

Albert Schweitzer*

culese şi selectate de Prof. Dr. Asociat Constantin Bogdan

OORRGGAANNIIZZAARREESSOOCCIIEETTAATTEEAA RROOMMAANNĂĂ DDEE

PPAALLIIAATTOOLLOOGGIIEE ��II TTAANNAATTOOLLOOGGIIEE ((SSRRPPTT))

Fondată în anul 1998, la iniţiativa Dr. Constantin BOGDAN, la care a aderat un grupde medici care s-a constituit în primul comitet director : Dr. Maria LUNGU, Dr. GabrielaRAHNEA-NIŢĂ, Dr. Sorin PETREA, Dr. Sebastian NICOLAU, Dr. Dan RAHNEA-NIŢĂ.

Din 1999 este membru al Asociaţiei Medicale RomâneÎn anul 2000 devine membru colectiv al forului european de profil : European

Association for Palliative Care (E.A.P.C.)

Preşedinte : Dr. Constantin BOGDAN, medic primar boli interne şi geriatrie-gerontologie, doctor în medicină, profesor asociat Universitatea Bucureşti, Facultatea de Sociologie şi Asistenţă Socială

Prim vicepreşedinte : Dr. Lucian SANDU, medic primar ATI, doctor în medicină, fondatorşi primul preşedinte al Asociaţiei Române pentru Studiul Durerii (ARSD)

Vicepreşedinte : Dr. Sorin PETREA, medic primar boli infecţioase, medic specialist în epidemiologiabolilor transmisibile, şef secţia de zi pentru copii– Institutul de Boli Infecţioase ”Dr. Matei Balş”

Vicepreşedinte : Dr. Gabriela RAHNEA-NIŢĂ, medic primar oncolog, şef secţie oncologie – îngrijiripaliative, Spitalul de Bolnavi Cronici şi Geriatrie Sf. Luca, competenţă în îngrijiri paliative, doctor înmedicină

Membru : Ioana OMER, psiholog, , Spitalul de Bolnavi Cronici şi Geriatrie Sf. Luca, lector universitar doctorand Universitatea Spiru Haret

COMITETUL DIRECTOR, ÎN PREZENT : COMITETUL DIRECTOR, ÎN PREZENT :

Structura pe departamente :oncologie paliativăgeriatrie paliativădemenţe – îngrijiri paliativeSIDA – îngrijiri paliative

departament – Formarebaze clinice formare – Secţia oncologie paliativă

Spitalul de Boli Cronice şi Geriatrie ”Sf. Luca”– Centrul Medico-Social ”Sf. Luca” – geriatrie + demenţe– Secţia de zi – copii, Institutul de Boli Infecţioase “Dr. Matei Balş“ - SIDA

SRPT are circa 200 de membri, aparţinând majorităţii specialităţilor clinice : oncologie, geriatrie, chirurgie, aneste-zie-terapie intensivă, psihiatrie, neurologie, medicină internă, medicină generală/ medicina familiei, psihologi, asistenţimedicali.

Are mai multe filiale judeţene : Argeş, Vâlcea, Olt, Constanţa, Iaşi, Alba, Galaţi, Cluj, Ilfov.

11

Iulie 7, 2008

12

ACTIVITĂŢI :ACTIVITĂŢI :- organizarea de manifestări ştiinţifice naţionale, regionale, judeţene, activităţi formative (cursuri pentru medicişi asistenţi medicali)- participări în parteneriat la programe naţionale şi internaţionale- participări la manifestări ştiinţifice internaţionale- elaborarea de studii şi cercetări ştiinţifice- editarea de periodice- activitate publicistică – articole ştiinţifice, articole de educare şi sensibilizare- cooperare cu alte organizaţii (instituţii de asistenţă medicală, de cercetare) non-guvernamentale, de servicii,îngrijiri la domiciliu

(Institutul Oncologic Bucureşti, “Casa Speranţei“ Braşov, Fundaţia de Îngrijiri Comunitare, Mobimed,Crucea Alb-Galbenă etc.)

Activităţi mai importante :- Sinaia 1999 – Conferinţa Naţională cu participare internaţională “Ingrijirile Paliative – parte integrantă, obliga-torie a îngrijirilor de sănătate“. Au participat personalităţi europene de vârf ale domeniului. Manifestarea a fost inclusăîn calendarul oficial al EAPC

- Din anul 2000 (Bucureşti, Iaşi, Slatina, Cluj) SRPT a organizat anual o manifestare ştiinţifică – conferinţă, sim-pozion, masă rotundă, ca şi ateliere în cadrul altor manifestări organizate de societăţile de geriatrie, oncologie, medicinăgenerală/medicina de familie

- 2004 Bucureşti : Congresul Internaţional de Îngrijiri Paliative – Experienţe şi perspective în îngrijirile paliativeîn România, organizat în colaborare cu Olanda – Programul MATRA-PACARO şi Asociaţia de MedicinăGenerală/Medicină de familie

- Centru de formare în Îngrijiri Paliative. Cursuri EMC pentru medici şi asistenţi medicali, susţinute de formato-rii acreditaţi ai SRPT (în anul 2004, 20 de medici au obţinut competenţe în îngrijiri paliative, formaţi în cadrul SRPT,inclusiv prin stadii practice în secţia de oncologie paliativă a Spitalului de Bolnavi Cronici şi Geriatrie Sf. Luca)- Participări la ateliere de lucru, grupuri de experţi în dezbaterea unor probleme de terapia durerii, utilizareastupefiantelor, legislaţie

- Participări cu lucrări la congrese internaţionale : Bruxelles, Geneva, Palermo, Haga, Budapesta- Contribuţii apreciate şi recunoscute în domeniile îngrijirilor paliative în onco-geriatrie, demenţe, îngrijiri ladomiciliu ( Dr. Constantin Bogdan, Dr. Gabriela Rahnea-Niţă)

- Articole în publicaţii ştiinţifice şi de informare : Medicina Internă, Revista Medicală Română, Revista Românăde Bioetică, Durerea, Viaţa Medicală, Sănătatea noastră, publicaţii proprii ale SRPT, reviste străine – Journal ofPalliative Care

- Editare cărţi – monografii, capitole în alte cărţi de specialitate :- Geriatrie, Ed. Medicală, Dr. Constantin Bogdan- Geriatrie, Ed. Amalteea, sub redacţia Constantin Bălăceanu-Stolnici- Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu, volum editat în cadrul programului

MATRA-PACARO- Elemente de îngrijiri paliative oncologice şi non-oncologice, monografie, Ed.

Universitară, 2006, Constantin Bogdan (coordonator), Lucian Sandu, Sorin Petrea, Gabriela Rahnea-Niţă, Ioana Omer, Odette Chirilă

Secţia de Oncologie Paliativă din cadrul Spitalului Sf. Luca – înfiinţată în 1995, acreditată pen-tru îngrijiri paliative din 2003, şef de secţie dr. Gabriela Rahnea-Niţă, asigură asistenţa în echipă (medici, psiholog, asi-stente medicale, asistent social, preot) a bolnavilor de cancer în stare terminală – 1600 pacienţi in medie pe an, bază deformare pentru stagiile practice în programele de formare efectuate de SRPT.

Activităţi în învăţământul superior : Constantin Bogdan, Universitatea Bucureşti şi Ioana Omer Universitatea SpiruHaret, predau – în cadrul cursurilor pe care le susţin – Ingrijirile paliative.

Iulie 7, 2008

13

INFORMATIIINFORMATIIUTILEUTILE

Iulie 7, 2008

ZIUA INTERNAŢIONALĂ ZIUA INTERNAŢIONALĂ A ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE A ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE

ZIUA INTERNAŢIONALĂ A ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE

Ziua Internaţionalăa Îngrijirilor Paliative

11 Octombrie

Anul acesta sambata 11 Octombrie se va sarbatori in toata lumea si pentru apatra oara consecutiv ziua internationala a ingrijirilor paliative. Prima celebrare a ZileiInternationale a Miscarii Hospice si a Ingrijirilor Paliative a avut loc pe 8 octombrie2005 la propunerea organizatiei Help the Hospices din Regatul Unit al Marii Britanii.De atunci se organizeaza in fiecare an in peste 70 de tari de pe toate continentelenumerose activitati cu scopul de a raspandi informatii asupra semnificatiei si continu-tului ingrijirilor paliative in randul publicului larg si al profesionistilor din sanatate.Pentru miscarea hospice este de fiecare data un bun prilej pentru strangerea de fondu-ri avand in vedere faptul ca o mare parte dintre activitatile sustinute in aceste unitatiprovin din donatii.

Centrul de Expertiza pentru Ingrijiri Paliative din Slatina va organiza cu aceastaocazie o intilnire la care vor fi invitati sa participe politicieni, profesionistii din sanata-te si reprezentanti ai ONG-urilor din Judetul Olt cu tema: ‘’Ingrijiri paliative pentrutoti’’. Scurte materiale informative despre semnificatia acestei zile vor fi distribuitemass-mediei locale. Mai multe amanunte vor fi publicate in cursul lunii septembrie pewebsite-ul centrului www.repacaro.ro/CREIP/Programul de activitati.

14

Iulie 7, 2008

-trimiteti textul pe adresa repacaro_slatina@yahoo.com cu menitunea pentru paliatia on-line si insotitde numele integral, specialitatea, institutia/locul de munca, de adresa postala unde se va trimite core-spondenta si de numarul de telefon-specificati pentru care rubrica a revistei -confirmarea primiri textului se va primi in termen de cel mult doua saptamani de la data trimiterii -marimea: ce mult 4000 de cuvinte inclusiv un sumar de maximum 150 de cuvinte-bibliografia in stilul Vancouver -referirile bilbliografice se vor nota cu cifre arabe intre paranteze la locul potrivit din text-tabele , schemele si figurile insotite de titlu si enumerate se vor trimite pe o pagina separata- redactia isi abroga dreptul de schimba titlul si subtitlurile, de a reduce si de a modifica textul

INSTRUCTIUNI pentru AUTORIINSTRUCTIUNI pentru AUTORI

MEDIA DOM EXPRESS