TEHNIK V-Y PALATOPLASTY

I. PENDAHULUAN

Celah langit-langit (palatoschisis) merupakan suatu kelainan cacat bawaan yang

banyak ditemukan. Celah langit-langit merupakan suatu keadaan dimana pada langit-

langit rongga mulut terdapat celah yang dapat mengenai langit-langit keras, langit-langit

lunak ataupun keduanya (Mc. Carthy, 1990 ; Peterson 1998)

Adanya celah pada langit-langit dapat menimbulkan gangguan pada fungsi bicara,

penelanan, pendengaran, keadaan malposisi gigi-geligi, fungsi pernafasan,

perkembangan wajah dan gangguan psikologis (Peterson, 1998)

Untuk mengatasi keadaan diatas, maka dilakukan suatu tindakan penutupan celah

langit-langit tersebut. Banyak metoda yang telah dikembangkan untuk menutup celah

langit-langit tersebut, antara lain metode V-Y retroposition yang ditemukan dan

dikembangkan oleh Veau, Wardil dan Kilner yang akan dibahas pada makalah ini

II. ANATOMI LANGIT-LANGIT

1. ANATOMI (Gambar 1)

Langit-langit merupakan struktur tulang yang memisahkan rongga mulut dengan

rongga hidung serta memisahkan sinus maksilaris dengan rongga mulut. Pada

garis tengahnya terdapat sutura yang memisahkan tulang palatina, maksila dan

premaksila kiri dan kanan. Bagian ini disebut palatum durum dan pada bagian

posterior terdiri dari jaringan lunak yang disebut sebagai palatum molle.

Langit-langit keras dibentuk oleh maksila, premaksila dan tulang palatum

dimana terdapat bagian-bagian penting yaitu foramen palatinus mayus dan minus

serta foramen insisivum. Langit-langit lunak dibentuk oleh otot-otot yaitu m.

tensor veli palatini, m.levator veli palatini, m. palatoglossus, m. palatopharingeus

dan m. uvulae

Langit-langit dilapisi oleh lapisan mukoperiosteum pada bagian rongga

mulut yang merupakan lapisan epitel berlapis gepeng dengan ketebalan bervariasi,

sedangkan bagian nasal dilapisi oleh lapisan epitel kubus pseudostratified.

1

Gambar 1. Anatomi Palatum

Palatum dibatasi oleh papila atau foramen insisivum dibagian anterior dan

meluas kedaerah posterior meliputi struktur langit-langit keras, langit-langit lunak

dan uvula. Struktur yang terletak dibagian anterior foramen insisivum terdiri dari

alveolus, bibir atas dan ujung hidung yang disebut sebagai struktur prepalatal atau

palatum primer, sedangkan daerah posterior foramen insisivum disebut palatum

atau palatum sekunder. Sedangkan foramen insisivum merupakan batas pemisah

antara keduanya.

Maksila bertemu satu dengan yang lain pada garis tengan pada palatum

normal. Pertemuan maksila dibagian anterior pada foramen insisivum dan meluas

kearah posterior dengan dua tulang palatum. Arah superior, maksila membentuk

parit tulang yang memegang septum karilago nasal dianterior dan vomer

diposterior. Premaksila terletak ditengah dan anterior dari foramen insisivum.

Premaksila meliputi spina nasalis dan empat gigi insisif. Tulang palatum meliputi

tepi posterior palatum keras, termasuk foramen palatinus mayus dan minus pada

kedua sisi yang mengandung arteri untuk vaskularisasi utama palatum maupun

syaraf untuk inervasi sensoris yang berasal dari N.trigeminus. Pada foramen

insisifum juga dilewati pembuluh darah dan sayaraf.

2

Tulang palatum bertemu dengan lempeng medial dari tulang

sphenopterigoideus yang membentuk hamulus pterigoideus. Hamulus ini berperan

sebagai katrol untuk otot tensor velipalatini.

2. OTOT-OTOT

Langit–langit lunak terdiri dari serabut-serabut otot yang berfungsi

menggerakan bagian langit-langit lunak untuk menjalankan aktivitas dan fungsi

palatum terutama fungsi bicara dan penelanan. Otot-otot tersebut terdiri dari

(gambar 2.):

A. M. Tensor Veli Palatini

Otot ini berorigo pada fossa scaphoidea os sphenoidale pada lamina

lateralis cartilago tubae auditivae, lamina membranacea tuba auditivae dan

spina angularis os sphenoidale. Semua serabut-serabut otot ini berinsersi pada

palatum molle, kearah ventral, medial dan caudal, lalu membelok ke medial.

Belokkan ini disebabkan karena harus melewati hamulus processus

ptrigoideus dari lateral dan kaudal, sehingga tepat pada belokan ini jaringan

otot sementara diganti oleh jaringan ikat. Dengan demikian tempat ini

merupakan salah satu katrol.

B. M. Levator Veli Palatini

Otot ini berorigo tepat disebelah ventral foramen karotikus eksternus pada

facies kaudalis pyramid os temporalis, lalu pada lamina cartilaginea medialis

tuba auditivae. Jurusan serabut otot ini kearah ventromediocaudal dan

berakhir pada palatum molle. Otot ini menyebabkan penonjolan pada dinding

nasopharing disebelah caudaventral torus tubarius. Kontraksi otot ini

mempengaruhi ukuran lebar tuba auditivae.

C. M. Palatopharyngeus

Otot ini berorigo pada linggir dorsal lamina thyroidea disebelah ventral

dari m. constrictor pharyngeus inferior dan tempat insersinya pada palatum

molle

3

D. M. Glossopalatinus

Mulai dari pinggir lateral bagian dorsal lidah dan sekaligus berhubungan

dengan m. tranversus linguae. Insersinya berada pada palatum molle

E. M. Uvulae

Terletak didalam uvula serta berhubungan erat dengan insersi m.tensor veli

palatini.

Gambar 2. Anatomi otot-otot palatum

3. PERSYARAFAN

Dinding lateral dan posterior pharing dipersyarafi oleh syaraf sensoris

glossofaringeus (N.IX). Otot-otot pada palatum molle dipersyarafi oleh syaraf

motorik cabang dari nervus vagus (N.X.) kecuali m.tensor veli palatini oleh

cabang nervus mandibularis. Sedangkan pada palatum durum dipersyarafi oleh

(gambar 3.):

A. N. Palatinus Mayus

Nervus palatinus mayus merupakan cabang ganglion sphenopalatinus

yang terbesar, turun melalui kanalis palatinus mayus bersama-sama arteri

palatinus mayus cabang dari arteri maksilaris. Saraf dan arteri keluar ke

palatum melalui foramen palatinus mayus berjalan kearah insisivus dan

berhubungan dengan cabang terminal saraf sphenopalatinus.

4

B. N. Nasopaltinus

Nervus nasopalatinus berasal dari ganglion sphenopalatinus, memasuki

rongga hidung melalui foramen sphenopalatinos. Nervus ini memasuki kanalis

insisivus dan keluar melalui foramen insisivus dan memasuki rongga mulut

sebagai nervus nasopalatinus yang mempersyarafi mukoperiosteum palatum

durum

C. N. Palatinus Minus

Cabang ganglion sphenopalatinus yang berjalan ke inferior, membawa

serabut N. fasialis (N.VII), kemudian keluar melalui foramen palatinus minus

untuk menginervasi langit-langit lunak bagian postero-lateral

Gambar 3. Persyarafan pada palatum

4. VASKULARISASI (gambar 4)

A. Arteri Palatinus Mayus

Arteri Palatinus mayus merupakan cabang dari arteri maksilaris interna

yang berjalan ke inferior sebagai arteri palatina descendens, melalui fisura

pterigopalatinus sampai ke fossa pterigopalatinus, berjalan bersama-sama nervus

palatinus mayus , mensuplai darah ke mukoperiosteum palatum durum

5

B. Arteri palatinus Minus

Merupakan cabang posterior arteri palatina descendens yang keluar

melalui foramen palatinus minus dan mensuplai darah ke palatum molle

C. Arteri Nasopalatinus

Merupakan cabang dari arteri sphenopalatinus yang keluar melalui

foramen insisivum dan beranastomose dengan arteri palatinus mayus

D. Arteri Faringeus Ascendens

Arteri ini merupakan cabang dari arteri fasialis yang berjalan ke kranial

kemudian membelok ke kaudal bersama otot levator veli palatini memasuki

palatum molle.

Gambar 4. Vaskularisasi pada paltum

III. KASIFIKASI

Beberapa ahli telah mengemukaan klasifikasi celah langit-langit sebagai berikut :

1. klasifikasi menurut Veau (Smith, 1983) (gambar 5):

A. Celah langit-langit lunak saja

B. Celah langit-langit lunak dan keras, yang tidak melewati foramen insisivum

C. Celah langit-langit unilateral komplit yang melibatkan tulang alveolar

D. Celah langit-langit dan alveolar bilateral komplit

6

Gambar 5. Klasifikasi celah langit-langit menurut Veau

2. klasifikasi menurut Kernahan dan Stark (Smith, 1983) (gambar 6)

A. Celah palatum primer unilateral inkomplit kiri

B. Celah palatum primer unilateral komplit kiri dan berakhir pada foramen insisivum

C. Celah palatum primer bilateral komplit

D. Celah palatum sekunder inkomplit

E. Celah palatum sekunder komplit

F. Celah palatum primer kiri dan sekunder komplit

G. Celah palatum primer dan sekunder komplit bilateral

H. Celah palatum primer inkomplit kiri dan celah palatum sekunder inkomplit

IV. WAKTU PEMBEDAHAN CELAH LANGIT-LANGIT

Waktu untuk dilakukannya tindakan operasi penutupan celah langit-langit masih

merupakan masalah kontroversial. Apabila dilakukan tindakan operasi yang tidak tepat

dapat menimbulkan gangguan fungsi bicara ataupun hambatan dalam perkembangan

wajah. Umumnya disepakati bahwa perbaikan celah langit-langit dilakukan pada saat usia

7

18 bulan dengan harapan fungsi bicara dan perkembangan serta pertumbuhan rahang

dapat berjalan secara maksimal (Soegondo, 1981 ; Peterson, 1998)

Menurut Witt dan Marsh (1998), terdapat 3 pilihan waktu untuk dilakukan

penutupan celah langit-langit, sebagai berikut :

1. Penutupan celah langit-langit secara lengkap pada waktu dini (early) saat penderita

berusia kurang dari 12 bulan, dengan harapan akan mendapatkan hasil fungsi bicara

yang memuaskan

2. Penutupan celah langit-langit secara lengkap pada waktu yang lambat (delayed) saat

penderita berusia 12 sampai 24 bulan. Hal ini merupakan kompromi antara hasil

bicara dan pertumbuhan wajah yang diharapkan

3. Penutupan palatum lunak yang dilakukan saat penderita berusia 6 bulan kemudian

diikuti penutupan paltum keras saat penderita berusia 6 tahun. Hal ini bertujuan untuk

mendapatkan hasil bicara yang baik dengan menutup palatum lunak secara dini dan

mencegah gangguan pertumbuhan wajah dengan menutup palatum keras pada umur 6

tahun

Gambar 6. Klasifikasi celah langit-langit menurut Kernahan dan Stark

V. TEHNIK V-Y PALATOPLASTY (Smith, 1983 ; Bardach, 1990)

Teknik ini menekankan “pushing back” langit-langit lunak sebagai langkah

penting untuk menghasilkan fungsi bicara yang maksimal. Teknik ini ditemukan dan

8

dikembangkan oleh Veau, Wardil dan Kilner dan biasanya dilakukan untuk penutupan

celah langit-langit inkomplit (Bardach, 1990 ; Sando, 1990)

Satu keuntungan dengan flap oral mukoperiosteal V-Y yaitu flap V dapat

dirapatkan sebagai Y untuk memperoleh pemanjangan. Untuk memperoleh pemanjangan

ini, lapisan mukosa nasal harus juga diperpanjang dengan teknik Z-plasty (Smith, 1983).

Teknik V-Y Wardil-Kilner adalah sebagai berikut :

1. Disain garis insisi dimulai dekat pilar tonsila anterior terus ke tuberositas maksilaris

dan raphae pterygomandibular dekat dengan cekungan alveolar, kemudian diperluas

kearah anterior diantara alveolus dan foramen palatum mayus. Disain dilanjutkan

mengikuti lengkung alveolar dan berakhir pada daerah kaninus maksila. Disain ini

dibuat pada kedua sisi. Disain kedua merupakan perluasan yang dimulai dari bagian

paling anterior kearah apeks celah. Ini juga dilakukan pada kedua sisi, dan insisi ini

membentuk huruf V dibagian anterior yang menghadap kearah celah (gambar 7).

2. Disain pada tepi celah dilakukan sepanjang pertemuan mukosa oral dan nasal

(gambar 8)

3. Dilakukan pemberian anastesi lokal yang berisi lidokain dan adrenalin dengan

perbandingan 1:100.000 atau 1:200.000, yang berfungsi sebagai hemostatik dan

menambah ketebalan jaringan. Anastesi ini dilakukan sepanjang garis insisi dan

biarkan cairan anastesi masuk dan menyebar sepanjang permukaan jaringan hingga

keujung uvula (gambar 9).

Gambar 7 Gambar 8.

9

4. Insisi lateral pada bagian posterior dilakukan dengan pisau no.15 sampai ke otot-otot

dibawahnya, berjalan ke anterior diantara tuberositas maksilaris dan foramen

palatinus mayus. Mata pisau harus berkontak dengan tulang agar lebih mudah

melakukan insisi dan menjamin insisi hingga pe periosteum (gambar 10)

Gambar 9 Gambar 10.

5. Daerah pterygomandibular raphe diperdalam dengan ujung gunting kecil

(metzenbaum) hingga hamulus terbuka (gambar 11)

6. Tendon dan otot tensor v. palatini didorong ke posterior dari hamulus dengan kuret.

Hamulus diangkat dengan hemostat tonsil. Hal ini dilakukan pada kedua sisi (gambar

12).

Gambar 11 Gambar 12.

10

7. Tepi celah diinsisi sepanjang garis insisi dengan pisau no.11 atau 15 dari arah anterior

kearah uvula sehingga terlihat lapisan otot paltum lunak. Tidak ada jaringan yang

dibuang (gambar 13).

8. Mukoperiosteum kemudian dibuka dengan elevator atau kuret dengan gerakan

mengangkat (gambar 14)

Gambar 13 Gambar 14.

9. Berkas pembuluh darah (bundle) diangkat keluar dari foramen dengan menarik flap

dan dipisahkan dari flap (gambar 15)

10. Mukoperiosteum nasal diangkat sepanjang tepi celah dan pada sudut medial tepi

posterior paltum keras. Pemisahan diperluas hingga kedalam apponeurosis palatum

lunak dan otot-ototnya. Hal ini dilakukan pada kedua sisi hingga lapisan mukosa oral

dan nasal serta otot-otot dapat dirapatkan secara terpisah (gambar 16)

Gambar 15 Gambar 16

11

11. Penutupan dimulai dari lapisan nasal didaerah apeks celah hingga keujung uvula

dengan menggunakan chromic catgut atau vicryl 4-0 (gambar 17)

12. Puncak atau ujung uvula disatukan dengan silk 6-0. Jahitan pertama digunakan untuk

traksi ketika melakukan penjahitan permukaan nasal uvula (gambar 18)

Gambar 17 Gambar 18

13. Setelah penjahitan permukaan nasal di uvula, dilakukan penjahitan permukaan oral

dari uvula (gambar 19)

14. Penjahitan matras horizontal dilakukan untuk merapatkan lapisan otot palatum lunak

(gambar 20)

Gambar 19 Gambar 20

12

15. Flap mukoperiosteal oral dirapatkan dengan penjahitan yang dimulai dari uvula

hingga ke anterior dengan memakai vicryl 4-0 (gambar 21)

16. Setelah selesai penutupan mukosa oral, flap mukosa oral dirapatkan ke palatum keras

dengan menjahitkan secara rapat ke mukosa nasal (gambar 22)

Gambar 21 Gambar 22

17. Bentuk insisi V dan Y dirapatkan dan dijahit dengan 2 atau lebih jahitan dari flap

tertinggi hingga dasarnya (gambar 23)

18. Celah pada daerah processus hamular dapat dirapatkan dengan jahitan atu dibiarkan

terbuka dengan memasukkan bahan surgicel didalamnya (gambar 24)

Gambar 23 Gambar 24

13

VI. KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada rekonstruksi celah langit-langit antara

lain timbulnya perdarahan, hambatan jalan nafas, luka terbuka atau dehisensi dan

terbentuknya fistula (Soegondo, 1981)

1. Perdarahan

Salah satu komplikasi yang paling banyal ditemuka pada tindakan palatoplasti adal;ah

perdarahan. Hal ini dapat ditanggulangi dengan kauter atau penyuntikan

vasokonstriktor (adrenalin 1:100.000 sampai 1;200.000) sebelum dilakukan insisi

untuk pembuatn flap

2. Hambatan jalan nafas

Komplikasi ini lebih banyak terjadi pada saat pasca operasi akibat adanya perdarahan

dan sekret yang yang menyumbat jalan nafas serta kemungkinan adanya oedem

laring. Untuk mengatasi keadaan ini dapat dilakukan tindakan secara lokal atau

sistemik. Tindakan lokal yang dapat dilakukan yaitu dengan melakukan penyedotan

sekret, sedangkan secara sistemik pemberian kortikosteroid untuk oedem laring.

3. Dehisensi

Penjahitan flap mukoperiosteal palatum molle dalam keadaan tegang dapat

menimbulkan dehisensi pada saat penderita menangis, berbicara ataupun saat makan.

Untuk mengatasi hal ini, pembuatan flap haruslah dalam keadaan rileks tanpa

tegangan ketika dilakukan penjahitan

4. Fistula

Terbentuknya fistula pasca bedah dapat disebabkan karena insisi yang tidak sempurna

pada saat pembuatan flap, adanya infeksi pada luka operasi ataupun terbukanya

jahitan sebelum terjadi penyembuhan luka.

14

VII. KESIMPULAN

Dalam melakukan tindakan penutupan celah langit-langit diperlukan suatu

mobilisasi jaringan palatal yang adekuat tanpa adanya tegangan ketika dilakukan

penjahitan jaringan mukosa palatal.

Teknik operasi Wardill V-Y Flap merupakan salah satu teknik untuk

menutup celah langit-langit inkomplit, dan mempunyai keuntungan dapat

memperpanjang palatum lunak arah anteroposterior.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bardach J. 1990. Multidisciplinary Management of Cleft and Palate. WB. Saunders

Com. Philadelphia.

2. Peterson L. et al. 1998. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 3th. Edition.

Mosby Company. St. Louis.

3. Soegondo D. 1981. Sumbing Bibir dan Langitan. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta.

4. Smith H.W. 1983. The Atlas of Cleft Lip and Palate Surgery. Grune and Stratton.

New York

5. Sando, WC and Jurkiewicz MJ. 1990. Cleft Palate. In : Juerkiewicz MJ. Et al. Plastic

Surgery, Principle and Practice. Mosby Year Book. St. Louis.

6. Witt PD and Marsh JL. 1998. Cleft Palate Deformitas. In : Benzt ML. Pediatric

Plastic Surgery. Appleton and Lange. Stamford

15