PAKSA: Patakaran sa Tulong Pinansyal MULA SA

PAKSA: Patakaran sa Tulong‐Pinansyal MULA SA: Administrasyon

NUM NG PATAKARAN: EXEC‐P.2006 PETSA NOONG BINAGO: 8/30/2016 PETSA NG PAGKAKAROON NG BISA: 9/26/2016

PUMAPALIT SA: Patakarang may petsang 2/13/2015 Inaprubahan ng Board of Directors noong Agosto 30, 2016

I. LAYUNIN

Alinsunod sa aming misyon at mga pinahahalagahan, nakatuon ang Rehabilitation Hospitalof the Pacific (“REHAB”) sa pagbibigay ng tulong‐pinansyal sa mga pasyenteng mayroongmga medikal na kinakailangang serbisyo ng pangangalagang pangkalusugang nauugnay sarehabilitasyon at hindi makakapagbayad batay sa kanilang indibidwal na pinansyal nasitwasyon. Layunin ng patakarang ito na magtatag ng hindi nagtatangi‐tangi, patas atunipormeng proseso sa pagbibigay ng tulong‐pinansyal sa mga naturang pasyente.

Hindi nalalapat ang patakarang ito sa:

Mga serbisyong hindi itinuturing na medikal na kinakailangan, ayon sa inilalarawan saSeksiyon III.B. at

Mga serbisyong ipinagkakaloob ng mga non‐REHAB na provider na maaaringmanggamot o magkaloob ng mga serbisyo sa mga pasyenteng nasa mga lokasyon ngREHAB. Nakalista sa Exhibit A ng patakarang ito ang mga non‐REHAB na provider nanagkakaloob ng mga serbisyo sa mga lokasyon ng REHAB.

Maaaring magbago ang mga tuntunin ng patakaran anumang oras sa pagpapasya ng REHAB.

II. MGA KAHULUGAN

Para sa layunin ng patakarang ito, ang kahulugan ng mga kataga sa ibaba ay angsumusunod:

Mga Halagang Sinisingil sa Pangkalahatan: Ang halagang sinisingil sa pangkalahatan mulasa mga pasyenteng may insurance na sumasagot sa naturang medikal na kinakailangangpangangalaga. Kinakalkula ang mga halagang sinisingil sa pangkalahatan batay sainaasahang pamamaraan at tinutukoy ito batay sa pinagsamang halagang matatanggapmula sa Medicare at sa benepisyaryo ng Medicare para sa serbisyo.

Pamilya: Isang pangkat ng dalawa o higit pang taong nananahan nang magkasama atnauugnay sa isa’t isa dahil sa pagiging magkamag‐anak, sa pamamagitan ng kasal, o ngpag‐aampon. Kung tinutukoy ng pasyente ang isang indibidwal bilang umaasa sa kanyangU.S. income tax return, maaari itong ituring na umaasa para sa mga layunin ng patakarangito.

Num ng Patakaran: EXEC‐P.2006 Binago noong: 08/30/2016

Pahina 2 Rehabilitation Hospital of the Pacific Patakaran sa Tulong‐Pinansyal

Kinikita ng Pamilya:

Kabilang ang kinita (bago kaltasan ng buwis) na tinutukoy bilang mga kinikita,kabayaran sa walang trabaho, kabayaran sa manggagawa, Social Security, kinikita saSupplemental Security, ayuda sa publiko, mga bayad para sa mga beterano, mgabenepisyo ng survivor, pensiyon o kinita ng retirado, interes, mga dibidendo, renta,royalty, kinita mula sa mga ari‐arian, trust, tulong pang‐edukasyon, sustento, suportasa anak, tulong mula sa labas ng sambahayan, at iba pang iba‐ibang pinagkukunan;

Kabilang ang kinita para sa lahat ng indibidwal na kabilang sa kahulugan ng “Pamilya”.Hindi kabilang ang kinita para sa mga hindi kamag‐anak, gaya ng mga kasambahay;

Hindi kabilang ang mga benepisyong hindi pera (gaya ng mga food stamp at ayuda sapabahay); at

Hindi kabilang ang mga capital gain o loss.

Mga Liquid Asset ng Pamilya:

Kabilang ang mga pinagkukunang pera o mababayaran ng pera kapag hiningi at

Kabilang ang mga liquid asset para sa lahat ng indibidwal na kabilang sa kahulugan ng“Pamilya”. Hindi kabilang ang mga liquid asset para sa mga hindi kamag‐anak, gaya ngmga kasambahay.

Kahirapang Medikal: Kawalan ng kakayahang bayaran ang bahagi o lahat ng medikal na bayarin kung saan ang kabuuang medikal na bayarin ay lampas sa 15% ng kita ng pamilya.

Medikal na Kinakailangan: Ayon sa Medicare, “mga serbisyo o supply ng pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan upang ma‐diagnose o magamot ang isang sakit, pinsala, karamdaman, sakit, o ang mga sintomas nito at nakakatugon sa mga kinakailangang pamantayan ng medisina” (https://www.medicare.gov/glossary/m.html, Agosto, 2016).

Walang insurance: Pasyenteng walang insurance o tulong ng ikatlong partido upang matugunan ang kanyang mga obligasyong magbayad sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan.

Kulang ang insurance: Pasyenteng may kaunting insurance o tulong ng ikatlong partido upang matugunan ang obligasyong magbayad sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan ngunit maaaring may mga gastusin mula sa sariling bulsa na lampas sa kanyang pinansyal na kakayahang magbayad.

III. PATAKARAN

A. Mga Pamatnubay

Ipinapagkaloob lang ang tulong‐pinansyal para sa mga serbisyong medikal na kinakailangan para sa mga pasyenteng nakakatugon sa mga kinakailangan sa pagiging



kwalipikado sa ilalim ng patakarang ito. Ipinapagkaloob ang tulong‐pinansyal sa pamamagitan ng libre o may diskuwentong pangangalaga batay sa kinikita ng pamilya.

Ang tulong‐pinansyal ay hindi itinuturing na panghalili sa personal na responsibilidad. Inaasahang susunod ang mga pasyente sa mga pamamaraan ng REHAB sa pagkuha ng tulong‐pinansyal at tutulong sa mga gastusin ng kanilang pangangalaga batay sa kanilang indibidwal na kakayahang magbayad. Maaaring tulungan ang mga pasyente sa paghahanap ng iba pang paraan ng pagbabayad bago ang pag‐apruba para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito.

Ang mga indibidwal na walang insurance ngunit may pinansyal na kakayahang bumili ng insurance na pangkalusugan ay maaaring hikayating bumili nito upang matiyak ang access sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para sa pangkalahatang personal na kalusugan at kapakanan ng pasyente.

Hindi nagkakaloob ang REHAB ng pang‐emergency na medikal na pangangalaga at wala itong emergency room o mga espesyal na kakayahan upang maging angkop itong tumanggap ng mga indibidwal na nangangailangan ng pang‐stabilize na paggamot para sa isang pang‐emergency na medikal na karamdaman. Ang mga indibidwal na nangangailangan ng pang‐emergency na medikal na pangangalaga ay ililipat sa ibang pasilidad sa paraang sumusunod sa 42 CFR 482.12(f)(2).

B. Mga Kwalipikadong Serbisyo

Kwalipikado ang mga sumusunod na serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito:

Mga serbisyong pang‐rehabilitasyong ipinapagkaloob ng REHAB para sa isangkaramdaman na, kung hindi agarang gagamutin, hahantong sa masamang pagbabagosa status ng kalusugan ng indibidwal; Batay ang mga serbisyo sa plano ng paggamot ngdoktor at/o ng therapist na batay sa pangangailangang medikal at functional napakinabang at

Kabilang sa mga kwalipikadong serbisyo ang mga isinasagawa ng mga provider nanagtatrabaho sa REHAB ayon sa nakalista sa Exhibit A.

Hindi kwalipikado ang mga sumusunod na serbisyo para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito:

Mga serbisyong hindi medikal na kinakailangan, kabilang ang mga serbisyong para samabuting kapakanan at

Mga serbisyong ipinagkakaloob ng mga non‐REHAB na provider na maaaringmanggamot o magkaloob ng mga serbisyo sa mga pasyenteng nasa mga lokasyon ngREHAB. Nakalista sa Exhibit A ng patakarang ito ang mga non‐REHAB na provider na



nagkakaloob ng mga serbisyo sa mga lokasyon ng REHAB. Ang mga serbisyong mula sa mga non‐REHAB na provider ay maaaring singilin sa mga pasyente nang hiwalay.

C. Pagiging Kwalipikado ng Pasyente

Hindi dapat isaalang‐alang sa pagtukoy sa pagiging kwalipikado ng pasyente ang edad, kasarian, lahi, sekswal na oryentasyon o relihiyon.

Dapat masapatan ang lahat na tatlong sumusunod na panukatan para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito:

1. Pagsusuri sa Mga Liquid Asset: Ang mga liquid asset ng pamilya ay katumbas ng o walapang $50,000;

2. Pagsusuri sa Kita: Ang mga pasyenteng may kinikita ng pamilya na 300% o masmababa sa Federal Poverty Guideline para sa Hawaii (FPG) na may bisa sa panahon ngpagtukoy ay nakasasapat sa panukatan ng Pagsusuri sa Kita. Tinutukoy ang mgadiskuwento sa pamamagitan ng sliding scale gaya ng sumusunod:

Antas ng Kinikita ng Pamilya Diskuwento Nasa o mas mababa sa 200% ng FPG 100% Mas mataas sa 200% ngunit mas mababa sa 250% ng FPG

75%

Mas mataas sa 250% ngunit mas mababa sa 275% ng FPG

50%

Mas mataas sa 275% ngunit mas mababa sa 300% ng FPG

25%

Ang mga pasyenteng may kinikita ng pamilya na lampas sa 300% ng FPG ay kwalipikadong makatanggap ng mga may diskuwentong presyo para sa kahirapang medikal kung saan ang kabuuang bayaring medikal ay lampas sa 15% ng kinikita ng pamilya. Ang mga may diskuwentong rate ay hindi dapat higit sa mga halagang sinisingil sa pangkalahatan.

3. Pagsusuri sa Pananahan: Ang pasyente ay dapat isang mamamayan ng U.S. o legal nadayuhang permanenteng nananahan sa Hawaii.

Ipinapagpalagay na Pagiging Kwalipikado sa Tulong‐Pinansyal: Kapag walang sapat na suporta upang matukoy ang pagiging kwalipikado ng pasyente para sa tulong‐pinansyal gamit ang tatlong pamantayan sa itaas, maaaring gumamit ang REHAB ng iba pang pinagkukunan upang matukoy ang pagiging kwalipikado at mga halaga ng diskuwento sa ilalim ng patakarang ito. Maaaring matukoy ang ipinapagpalagay na pagiging kwalipikado batay sa mga partikular na sitwasyon ng pasyente na maaaring kabilangan ng:



Kawalan ng matitirhan o tumatanggap ng pangangalaga mula sa isang tahanan para samga walang matirhan;

Pagiging kwalipikado sa mga estado, pederal o lokal na programa ng tulong‐pinansyal,tulad ng mga programa para sa Mga Kababaihan, Sanggol at Bata (Women, Infants andChildren program o WIC), mga food stamp, mga programa ng naka‐subsidize na pakainsa paaralan, pabahay para sa mababa ang kinikita/naka‐subsidize na pabahay; at

Pagkamatay ng pasyente walang nalalaman na ari‐arian.

D. Proseso ng Aplikasyon at Pagsusuri

Dapat gawin ng pasyente/guarantor ng pasyente na sagutan ang Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal, (Exhibit B) at magsumite ng personal, pinansyal at iba pang impormasyon at dokumentasyong hihilingin ng REHAB.

Ang mga pasyenteng tutukuyin bilang posibleng kwalipikado para sa Medicaid/Quest ay hihilinging mag‐apply at sumunod nang ganap upang tapusin ang aplikasyon sa Medicaid/Quest.

Susuriin ng REHAB ang naisumiteng Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal at sumusuportang dokumentasyon at tutukuyin ang pagiging kwalipikado batay sa pamantayang nakasaad sa Seksiyon III.C. Pagiging Kwalipikado ng Pasyente.

Aabisuhan ang pasyente sa pamamagitan ng sulat tungkol sa pagtukoy ng kanyang pagiging kwalipikado. Ang termino ng pagiging kwalipikado sa tulong‐pinansyal ay para sa anim na buwan mula sa petsa ng pagtukoy. Pagkalipas ng anim na buwan, dapat muling mag‐apply ang pasyente para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito. Ang pangangailangan ng tulong‐pinansyal ay maaaring muling suriin anumang oras na may mapag‐alamang karagdagang impormasyong nauugnay sa pagtukoy ng pagiging kwalipikado.

Ilalapat ang mga diskuwentong inilarawan sa itaas sa kasalukuyang balanse ng pasyente sa petsa ng pagtukoy at sa mga balanse sa hinaharap sa loob ng anim na buwan mula sa petsa ng pagtukoy. Ang mga pasyenteng kwalipikado sa tulong‐pinansyal ay hindi aatasang magbayad ng higit sa mga halagang karaniwang sinisingil sa mga pasyenteng may insurance na sumasagot sa naturang medikal na kinakailangang pangangalaga.

Inirerekomenda ngunit hindi inaatas na magkaroon ng kahilingan para sa tulong‐pinansyal at ng pagtukoy ng pinansyal na pangangailangan bago magbigay ng mga medikal na kinakailangang serbisyo. Gayunpaman, ang pagtukoy ay maaaring gawin sa anumang punto sa proseso ng pagkolekta.

Maaaring makakuha ng impormasyon tungkol sa patakarang ito at ng tulong sa pagsasagot sa Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal sa Patient Financial Services



department na nasa 226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817 o sa pamamagitan ng pagtawag sa telepono sa (808)544‐3340.

E. Pagpapaalam ng Patakaran sa Tulong‐Pinansyal sa Mga Pasyente at sa Komunidad

Magsasagawa ang REHAB ng mga makatuwirang pagsusumikap upang maipaalam ang pagkahanda ng patakarang ito at ng tulong‐pinansyal bago magsagawa ng anumang Hindi Ordinaryong Aktibidad ng Pagkolekta (Extraordinary Collection Activities o ECA). Ang pagpapaalam tungkol sa pagkahanda ng tulong‐pinansyal ay ipagkakaloob sa iba‐ ibang paraan na maaaring kabilangan ng, ngunit hindi limitado sa:

Pagpapaskil ng mga nakikitang mga abiso sa mga lugar ng pagtanggap atpagpaparehistro, Patient Financial Services at iba pang pampublikong lokasyon sapasilidad ng ospital ayon sa pasya ng REHAB;

Kabilang sa mga bayarin ng pasyente ang madaling maunawaang pahayag nanagpapaalam sa pasyente tungkol sa pagkahanda ng tulong‐pinansyal at kung paanomakakuha ng karagdagang impormasyon;

Ang impormasyon kabilang ang patakaran, Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal atBuod ng Tulong‐Pinansyal (Buod na Madaling Maunawaan) (Exhibit C) ay isasapublikorin sa website ng REHAB sa internet at gagawin makukuha kapag hiniling at nang libre,pati na rin sa pamamagitan ng koreo; at

Ipapamigay ang mga naturang abiso at buod ng impormasyon sa iba pang lugar sakomunidad na pinaglilingkuran ng REHAB sa pamamagitan ng mga pangkawang‐gawang aktibidad sa komunidad ng REHAB.

Magsasagawa ng mga makatuwirang pagsusumikap upang matukoy kung kwalipikado ang isang pasyente para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito bago magsagawa ng ECA ayon sa sumusunod:

Magbibigay ng apat na buwanang billing statement sa pasyente/guarantor. Kabilangsa bawat statement ang pahayag na madaling maunawaan na nagpapaalam sapasyente/guarantor tungkol sa pagkahanda ng tulong‐pinansyal at kung paanomakakuha ng karagdagang impormasyon at mag‐ apply. Gagawin ng pang‐apat nabuwanag statement ng pagsingil (huling nasusulat na abiso) na ilarawan angpagkahanda ng tulong‐pinansyal, tukuyin ang ECA na nilalayong gawin ng REHABupang makakuha ng bayad at magsama ng deadline kung kailan maaari nangmagsimulang magsagawa ng ECA (na dapat ay 30 araw man lang pagkatapos ng petsang huling nasusulat na abiso). Ibibigay ang Buod ng Tulong‐Pinansyal (Buod naMadaling Maunawaan) kasama ng pang‐apat na buwanang billing statement;

30 araw man lang bago ang pagsisimula ng ECA, susubukang sabihan ang pasyentetungkol sa pagkahanda ng tulong‐pinansyal at kung paano makakuha ng karagdagangimpormasyon at mag‐ apply; at



Susuriin ng Controller ang mga makatuwirang pagsusumikap. Hindi magsisimula ngECA nang walang paunang pag‐apruba ng Controller at nang hindi nagsasagawa ngmga makatuwirang pagsusumikap.

Kapag natukoy ng Controller na nakapagsagawa na ng mga makatuwirang pagsusumikap upang matukoy ang pagiging kwalipikado sa tulong‐pinansyal, maaaring magsagawa ang REHAB ng ECA kabilang ang pag‐uulat ng hindi pagbabayad sa mga ahensiya ng pagkolekta at/o pag‐uulat ng credit at pagsasampa ng mga kaso. Hindi magsisimula ng ECA bago ang 120 araw pagkatapos maibigay ang unang buwanang billing statement (billing statement pagkalabas ng ospital).

Pagkatapos magsimula ng ECA, kapag ipinaalam sa REHAB ang kagustuhang mag‐apply para sa tulong‐pinansyal sa ilalim ng patakarang ito ng pasyente/guarantor, magbibigay ang REHAB ng Buod ng Tulong‐Pinansyal (Buod na Madaling Maunawaan), Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal at nakasulat na abiso tungkol sa deadline ng pagsusumite ng napunan na Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal. Ang deadline ay ang mas mahuhuli sa 30 araw mula sa petsa ng nakasulat na abiso o 240 araw pagkatapos ng unang buwanang billing statement (billing statement pagkalabas ng ospital). Pagkatanggap ng napunan na Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal pagkatapos magsimula ng ECA, isususpinde ang naturang ECA sa habang nagsasagawa ng pagsusuri. Kapag walang natanggap na napunan na Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal hanggang sa deadline na nakadetalye sa nakasulat na abiso, maaaring magpatuloy ng ECA ang REHAB.

Kapag naaprubahan ang tulong‐pinansyal, at pagkatapos ay napag‐alamang nakatanggap ang pasyente ng kabayaran para sa mga pinsala/sakit na ginamot ng REHAB, aatasan ang pasyenteng ibalik ang bayad sa REHAB. Halimbawa, kung nakatanggap ang pasyente ng tulong‐pinansyal at pagkatapos ay nakatanggap ng kabayaran para sa mga pinsalang natamo sa isang aksidente sa sasakyan at ginamot ng REHAB ang pasyente para sa mga naturang pinsala, responsibilidad ng pasyenteng bayaran ang kanyang bayarin sa REHAB, at ibabalik ang anumang pagsasaayos ng tulong‐pinansyal.

MGA ATTACHMENT:

Exhibit A – Mga Doktor na Nagkakaloob ng Mga Serbisyo Na, at Mga Doktor na Nagkakaloobng Mga Serbisyo Na Hindi Sinasaklaw sa Ilalim ng Patakarang Ito

Exhibit B – Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal

Exhibit C – Buod ng Tulong‐Pinansyal (Buod na Madaling Maunawaan)

S:policies:exec:exp2006 (9/26/16)

Rehabilitation Hospital of the Pacific Patakaran sa Tulong‐Pinansyal

EXHIBIT A Mga Doktor na Nagkakaloob ng Mga Serbisyo Na, at Mga Doktor na Nagkakaloob ng Mga

Serbisyo Na Hindi Sinasaklaw sa Ilalim ng Patakarang Ito

EXHIBIT A


Listahan ng Mga Provider ng REHAB na Nagkakaloob ng Mga Serbisyong Sinasaklaw sa Ilalim ng Patakarang Ito Noong 10/01/2021

• Bien, Gina, PhD

Listahan ng Mga non‐REHAB na Provider na Nagkakaloob ng Mga Serbisyo sa Mga Lokasyon ng REHAB Na Hindi Sinasaklaw sa Ilalim ng Patakarang Ito

Noong 10/01/2021

• Beringer, William, D.O.

• Burdick, Daniel, M.D.

• Burgos, Ricardo, M.D.

• Chinn, Stephen K.B., M.D.

• Graner, Sarah, M.D.

• Harpstrite, Jeffery K., M.D.

• Kollarova, Tamara, M.D.

• Kosut, Shephard, M.D.

• Lamport-Hughes, Nancy, PhD

• Lee, Eugene M.C., M.D.

• Luttrell, Michael, APRN-Rx

• Marumoto, Jay, M.D.

• Mun, Eluned, APRN-Rx

• Muraoka, Nicholas, D.O.

• Nishikawa, Owen, M.D.

• Nomura, Ryan Y.A., M.D.

• Oishi, Stephen M., M.D.

• Oshiro, Shari Ann, M.D.

• Pien, Brian, M.D.

• Sandoval, Sanders, APRN-Rx• Shinha, Takashi, M.D.

• Somal, Amendeep K., M.D.

• Uyeno, Brent, M.D.

• Wong, Russell D, M.D.

• Yamamoto, Kent S., M.D.

• Yee, Melvin H.C., M.D.

• Yeoh, Jeffrey KC, M.D.


EXHIBIT B Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal

The Rehabilitation Hospital of the Pacific | 226 N. Kuakini Street, Honolulu, HI 96817 |ph.(808) 531‐3511 | www.rehabhospital.org

Kamusta,

Alinsunod sa aming misyon at mga pinahahalagahan, nakatuon ang Rehabilitation Hospital of the Pacific (REHAB) sa pagbibigay ng tulong‐pinansyal sa mga pasyenteng mayroong mga medikal na kinakailangang serbisyo ng pangangalagang pangkalusugang nauugnay sa rehabilitasyon at hindi makakapagbayad batay sa kanilang indibidwal na pinansyal na sitwasyon. Nagbibigay‐daan ang aming programa para sa tulong‐pinansyal sa mga pasyenteng hindi naka‐insure at kulang ang insurance na nakakatugon sa mga kinakailangan sa pagiging kwalipikado na makatanggap ng pinansyal na suporta upang makatulong sa pagbabayad para sa kwalipikadong medikal na kinakailangang pangangalaga.

Ang programa para sa tulong‐pinansyal ng REHAB ay nalalapat lang sa mga kwalipikadong serbisyo sa aming Patakaran sa Tulong‐Pinansyal (Financial Assistance Policy o FAP). Ang mga serbisyong mula sa mga provider na hindi kabilang sa REHAB sa mga lokasyon ng REHAB ay hindi kwalipikado sa ilalim ng aming FAP at maaaring singilin sa mga pasyente nang hiwalay.

Para sa pagiging kwalipikado, dapat ay isa kang mamamayan ng United States o isang legal na dayuhang permanenteng naninirahan sa Hawaii. Ang mga asset at kita ng iyong pamilya ay susuriin upang malaman kung nakakatugon ang mga ito sa mga alituntunin ng patakaran para sa pagbibigay ng tulong‐pinansyal. Kung nakakatugon ang mga ito, bibigyan ng diskwento ang iyong mga bayarin sa REHAB. Ang aktwal na halaga ng diskwento ay nakadepende sa kita ng iyong pamilya.

Para mag‐apply, pakikumpleto ang Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal na ito. Dapat kang maglakip ng kamakailang dokumentasyon sa iyong aplikasyon para suportahan ang mga tugon mo. Nakadetalye sa Tulong‐Pinansyal – Checklist ng Dokumentasyon (nakalakip) ang kinakailangang impormasyon.

Gagamitin lang ang impormasyong ibinabahagi mo sa amin para sa aplikasyong ito. Ituturing itong kumpidensyal na impormasyon.

Pakisumite ang iyong nakumpletong aplikasyon at mga kopya ng sumusuportang dokumentasyon sa Patient Financial Services department na nasa unang palapag ng REHAB Hospital o ipadala ito sa pamamagitan ng koreo sa:

The Rehabilitation Hospital of the Pacific ATTN: Mga Serbisyong Pinansyal para sa Pasyente 226 North Kuakini Street Honolulu, HI 96817

Kung mayroon kang anumang tanong, mangyaring makipag‐ugnayan sa Patient Financial Services ng REHAB sa (808) 544‐3340.

The Rehabilitation Hospital of the Pacific | 226 N. Kuakini Street, Honolulu, HI 96817 |ph.(808) 531‐3511 | www.rehabhospital.org

Tulong-Pinansyal ‒ Checklist ng Dokumentasyon

Kapag isinusumite ang iyong aplikasyon, mangyaring magsama ng mga kopya ng mga sumusunod na dokumento, na kinakailangan upang suportahan ang iyong Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal:

Driver’s License, Birth Certificate at/o iba pang may larawang ID o card ng dayuhan;

Pinakabagong income tax return ng Pederal at Estado

Mga dokumentong nagpapakita ng kita ng iyong pamilya, kabilang ang:

Mga stub ng bayad o W‐2

Mga statement ng social security o liham ng award

Mga dokumentong nagpapakita ng pondo ng pampublikong tulong o mga liham ng award

Liham ng Pagtukoy ng Status ng Naka‐insure para sa mga benepisyo para sa walang trabaho

Liham ng award ng benepisyo para sa kabayaran ng manggagawa

Buwanang statement para sa pensyon/mga benepisyo para sa retirado

Buwanang statement para sa mga benepisyo ng beterano

Liham ng award ng benepisyo para sa suporta sa anak o sustento

Buwanang statement para sa kita sa renta

Mga kamakailang statement mula sa iba pang ospital, doktor, laboratoryo, atbp. nanagpapakita ng mga halagang kailangang bayaran sa mga medikal na bayarin ng pamilya

Mga dokumentong nagpapakita sa mga liquid asset ng pamilya, kabilang ang:

Mga buwanang statement mula sa mga pinansyal na institusyong nagpapakita ng mgabalanse, kinikitang interes, at dibidendo

Mga dokumentong nagpapakita ng iba pang liquid asset ng pamilya

Naisumiteng aplikasyon ng Medicaid mula sa Estado ng Hawaii at liham ng pag‐apruba/pagtanggi

Kung walang available sa mga dokumentong ito, mangyaring magbigay ng nakasulat na paliwanag kung bakit hindi naisumite ang mga naturang dokumento kasama ng iyong nakumpletong aplikasyon.

APLIKASYON PARA SA TULONG-PINANSYAL

The Rehabilitation Hospital of the Pacific | 226 N. Kuakini Street, Honolulu, HI 96817 | Ph. (808)531-3511 | www.rehabhospital.org

IMPORMASYON NG PASYENTE Pangalan ng Pasyente: Social Security#: Petsa ng Kapanganakan: Telepono sa Bahay ng

Pasyente/Guarantor:

Pangalan ng Guarantor: Social Security#: Petsa ng Kapanganakan: Cell Phone ng Pasyente/Guarantor:

Permanenteng Address ng Pasyente/Guarantor:

Mamamayan ng U.S.: Oo Hindi

Email ng Pasyente/Guarantor:

MGA KAPAMILYA SA BAHAY Pangalan: Kaugnayan: Petsa ng Kapanganakan: Social Security#:

Pangalan: Kaugnayan: Petsa ng Kapanganakan: Social Security#:



IMPORMASYON NG PAGTATRABAHO Employer at Address ng Pasyente/Guarantor: Titulo ng Trabaho:

Employer at Address ng Asawa: Titulo ng Trabaho:

MGA LIQUID ASSET NG PAMILYA: Ilista ang kabuuang liquid asset para sa lahat ng kapamilya (Dapat maglakip ng mga kopya ng mga sumusuportang dokumento) Mga Bank/CU Checking Acct: $ Mga Bank/CU Savings Acct: $ Mga Money Market Acct: $ Hawak na Pera: $

Mga Investment (mga stock/ bond):

$ Iba pa (tukuyin): $ Iba pa (tukuyin): $ Iba pa (tukuyin): $

KITA NG PAMILYA: Ilista ang kabuuang kita para sa lahat ng kapamilya (Dapat maglakip ng mga kopya ng mga sumusuportang dokumento) Mga sahod/sweldo: $ Social Security: $ Pampublikong Tulong/Para sa Walang Trabaho: $ Kabayaran sa Manggagawa: $

Pensyon/Retirement: $ Renta: $ Suporta sa Anak/Sustento: $ Benepisyo ng Beterano: $

Iba pa (tukuyin): $

MGA MEDIKAL NA GASTUSIN NG PAMILYA: Ilista ang kabuuang medikal na gastusin para sa lahat ng kapamilya (Dapat maglakip ng mga kopya ng mga sumusuportang dokumento)Provider (Ospital/Doktor/Lab): Halagang Kailangang Bayaran: $ Uri ng (mga) serbisyo: Buwan/Taon ng Serbisyo:

Provider (Ospital/Doktor/Lab): Halagang Kailangang Bayaran: $ Uri ng (mga) serbisyo: Buwan/Taon ng Serbisyo:

Provider (Ospital/Doktor/Lab): Halagang Kailangang Bayaran: $ Uri ng (mga) serbisyo: Buwan/Taon ng Serbisyo:

KARAGDAGANG IMPORMASYON Nakapag-apply ka na ba para sa Medicaid o iba pang pinansyal na programa?

Oo Hindi Kung OO, petsa ng aplikasyon:

Mga resulta ng aplikasyon, pakitukoy:

Mayroon bang anumang nakabinbing kaso, kabayaran o award na nauugnay sa iyong mga serbisyo sa REHAB?

Oo Hindi

Ilarawan:

PAHAYAG NG APLIKANTE: Pinapatunayan kong tama at tumpak ang impormasyon sa itaas sa abot ng aking kaalaman. Nauunawaan kong maaaring patunayan ng REHAB ang anuman at ang lahat ng impormasyong ibinigay. Kung mali ang anumang impormasyon, nauunawaan kong hindi ako magiging kwalipikado para sa tulong-pinansyal sa REHAB at magkakaroon ako ng pananagutan para sa mga singilin para sa mga serbisyong ibinigay.

Sumasang-ayon akong makipagtulungan nang lubos sa REHAB sa pamamagitan ng pag-a-apply para sa anumang tulong-pinansyal (kabilang ang pag-a-apply sa Medicaid/Quest) na available sa akin para makapagbayad sa aking mga bayarin sa REHAB. Nauunawaan kong ang lahat ng iba pang insurance at third party na pinagmumulan ng pagbabayad ay dapat ilapat sa mga bayarin bago ilapat ang tulong-pinansyal. Ibibigay o ibabayad ko sa REHAB ang anumang halagang saklaw para sa mga bayaring ito mula sa anumang pinagmumulan, gaya ng kabayaran, hatol o insurance.

Nauunawaan kong sinasaklaw lang ng tulong na ito ang mga kwalipikadong medikal na kinakailangang serbisyong ipinapagkaloob ng REHAB. Bukod pa rito, nauunawaan kong maaaring bawiin ng REHAB ang aking saklaw ng tulong-pinansyal anumang oras sa anumang dahilan.

Naka-print na Pangalan:

Lagda: Petsa ng Aplikasyon: Kaugnayan sa Pasyente:


EXHIBIT C Buod ng Tulong‐Pinansyal

(Buod na Madaling Maunawaan)

Makakuha ng Tulong sa Medikal

226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817 | ph. 808.531.3511| www.rehabhospital.org

Buod ng Tulong-Pinansyal

PROGRAMA PARA SA TULONG-PINANSYAL

Alinsunod sa aming misyon at mga pinahahalagahan, nakatuon ang Rehabilitation Hospital of the Pacific (REHAB) sa pagbibigay ng tulong‐pinansyal sa mga pasyenteng mayroong mga medikal na kinakailangang serbisyo ng pangangalagang pangkalusugang nauugnay sa rehabilitasyon at hindi makakapagbayad batay sa kanilang indibidwal na pinansyal na sitwasyon. Nagbibigay‐daan ang aming programa para sa tulong‐pinansyal sa mga pasyenteng hindi naka‐insure at kulang ang insurance na nakakatugon sa mga kinakailangan sa pagiging kwalipikado na makatanggap ng pinansyal na suporta upang makatulong sa pagbabayad para sa kwalipikadong medikal na kinakailangang pangangalaga.

KWALIPIKADO BA AKO PARA SA TULONG‐PINANSYAL?

Upang malaman kung kwalipikado ka para sa tulong‐pinansyal, pakikumpleto ang Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal. Susuriin namin ang impormasyong ibibigay mo upang matukoy kung kwalipikado ka para sa tulong sa ilalim ng aming programa o kung may iba pang programa ng pamahalaan kung saan maaari ka naming tulungang mag‐apply.

Sa pangkalahatan, nagbibigay ang REHAB ng buong tulong‐pinansyal para sa mga kwalipikadong serbisyo kung:

Ang mga liquid asset ng iyong pamilya ay katumbas ng o wala pang $50,000; at

Ang kita ng iyong pamilya ay o mas mababa sa 200% ng kasalukuyang Federal Poverty Guidelinepara sa Hawaii; at

Ikaw ay mamamayan ng U.S. o legal na dayuhang permanenteng naninirahan sa Hawaii.

Maaaring may iba pang diskwentong available sa ilalim ng aming programa upang makatulong sa iyong mga medikal na gastusin.

PAANO AKONG MAKAKAPAG‐APPLY SA O MAKAKAHANAP NANG HIGIT PANG IMPORMASYON TUNGKOL SA TULONG‐PINANSYAL?

Makakakuha ka ng aming Patakaran sa Tulong‐Pinansyal (Financial Assistance Policy o FAP), Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal o ng buod na ito nang libre sa:

• PERSONAL: Patient Financial Services department na nasa unang palapag ng REHAB Hospital sa Nuuanu, 226 North Kuakini Street

• SA PAMAMAGITAN NG TELEPONO: Tumawag sa isang kinatawan ng Patient Financial Services sa (808) 544‐3340 (Lunes‐Biyernes, 8:00AM hanggang 4:30PM)

• ONLINE: https://www.rehabhospital.org/how-does-billing-work• SA PAMAMAGITAN NG EMAIL: [email protected]

Makakatulong kami sa pagkumpleto ng Aplikasyon para sa Tulong‐Pinansyal. Pakibalik ang iyong nakumpletong aplikasyon at mga kopya ng sumusuportang dokumento sa Patient Financial Services department sa 226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817.

MAY MGA TANONG?

Para sa mga tanong tungkol sa tulong‐pinansyal, makipag‐ugnayan sa Patient Financial Services ng REHAB sa (808) 544‐3340.

Makakuha ng Tulong sa Medikal

226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817 | ph. 808.531.3511| www.rehabhospital.org

Buod ng Tulong-Pinansyal

Nalalapat lang ang programa para sa tulong‐pinansyal ng REHAB sa mga kwalipikadong serbisyong inilalarawan sa aming FAP. Ang mga serbisyong ipinapagkaloob ng mga provider na hindi kabilang sa REHAB sa mga lokasyon ng REHAB ay hindi kwalipikado sa ilalim ng aming FAP at maaaring singilin sa mga pasyente nang hiwalay.

Ang mga pasyenteng kwalipikado para sa tulong‐pinansyal ay hindi aatasang magbayad nang higit sa mga halagang sinisingil sa pangkalahatan sa mga pasyenteng may insurance na sumasaklaw sa naturang medikal na kinakailangang pangangalaga.

Documents

PAKSA: Patakaran sa Tulong Pinansyal MULA SA