Paget's Disease of the Skin

8/17/2019 Paget's Disease of the Skin

1/14

Mammary and Extramammary Paget’s Disease

Pendahuluan

Penyakit Paget merupakan suatu adenokarsinoma intraepitel, yang kasus

pertamanya dipaparkan oleh James Paget pada tahun 1874 sebagai lesi di payudara. Sejak

saat itu, muncul kontroversi, spekulasi dan ketertarikan dari berbagai bidang kesehatan,

diantaranya ahli bedah, ahli patologi dan ahli kulit. imana lesi berada di sepanjang garis

payudara, terutama ditemukan di sekitar puting susu yang melibatkan kelenjar apokrin

diba!ahnya dengan akumulasi produk sekretori di dalamnya "misalnya, susu dan kelenjar

keringat#.1 Penyakit ini kemudian dikenal sebagai $ammary Paget disease "$P# % Penyakit

Paget Payudara. Selain itu, terdapat pula penyakit paget diluar payudara, yang dikenal dengan

&'tramammary Paget isease "&$P#.1

(asus pertama terkait &'tramammary Paget isease "&$P# dipaparkan pada tahun

188) oleh *rocker.1 +erbeda dengan penyakit Paget Payudara, yang hampir selalu dikaitkan

dengan keganasan payudara, pada penyakit Paget uar Payudara mungkin atau tidak

mungkin terkait dengan keganasan.- (etika keganasan internal yang mendasari hadir, lokasi

ini terkait dengan lokasi penyakit Paget uar Payudara, misalnya lokasi perianal dapat

berhubungan dengan adenokarsinoma dari saluran pencernaan. Sedangkan penis, skrotum,

atau lokasi selangkangan mungkin menandakan keganasan di saluran genital dan traktus

urinarius. Penyakit Paget uar Payudara cenderung terjadi sebagai lesi yang perlahan/lahan

tumbuh yang mungkin invasi0 atau non/invasi0 secara patologis. atal "pruritus# di daerah

yang terkena adalah satu/satunya keluhan pada sebagian besar pasien, meskipun beberapa

pasien mengeluh iritasi atau muncul bercak. 2yeri dan perdarahan dapat terjadi dalam kasus/

kasus lama.4

Epidemiologi

Penyakit Paget sering dijumpai pada !anita (aukasia pascamenopause, dengan usia

rata/rata di diagnosis sekitar 73 tahun.1 $P merupakan neoplasma ganas dengan

keterlibatan putting susu dan areola mamae dengan mani0estasi klinis yang menyerupai

dermatitis eksim kronik "1/4 dari payudara kanker#. Penyakit ini, biasanya terjadi pada

!anita dibanding laki/laki, dengan rentang usia lebih dari 53 tahun. (ejadian langka bila

$P ini terjadi pada laki/laki. Pertama/tama mungkin asimtomatik "tidak menimbulkan

1


2/14

keluhan maupun gejala# atau mungkin terdapat keluhan pada kulit seperti gatal, terasa nyeri,

panas seperti terbakar, sampai bisa menimbulkan ulserasi serta invaginasi puting susu

"ambar 1#.5

&$P juga merupakan neoplasma yang terletak di anogenital dan kulit ketiak,

histologisnya identik dengan mani0estasi klinis mirip dengan $P "ambar -#.5 Penyakit ini,

me!akili kurang dari 1 dari neoplasma vulva.1

Sering tidak terdiagnosis selama bertahun/

tahun dan hanya diobati dengan pengobatan untuk kandidosis intertriginosa yang tidak

menunjukan perbaikan. Penyakit ini merupakan penyakit langka yang lebih sering terjadi

pada orang tua.4

6anita (aukasia berusia 3/an dan 73/an tampak lebih berisiko.

ambar 1. Penyakit Paget Payudara dengan gambaran plak psoriasi0orm yang telah menghilangkan bagian

areola dan puting. Serta terdapat benjolan di payudara dan massa kecil di aksila.5

ambar -. &$P dengan gambaran plak eritem, berbatas tegas, dengan erosi dan tampak basah pada skrotum

dan lipat dalam inguinal laki/laki tua. esi umumnya mirip (andidosis intertriginosa.5

2


3/14

ambar . &$P penis, skrotum, dan daerah inguinal dengan plak eritema berulang selama beberapa tahun

pada laki/laki usia )4 tahun.5

Etiologi

9sal/usul sel Paget masih kontroversial. 9da empat teori berbeda yang menjelaskan

beberapa pola. Satu teori memaparkan bah!a sel/sel induk terkait penyakit paget muncul di

lapisan sel basal dari epidermis berubah menjadi sel/sel Paget sebagai akibat dari rusaknya

perkembangan dari sel/sel ini dalam usaha untuk tumbuh menjadi struktur apokrin.7

:ipotesis teori kedua memaparkan bah!a sel/sel epidermis Paget berasal dari sel/sel

yang telah bermigrasi dari !ilayah malignan, baik terkait sebagai adneksa kelenjar keringat

yang berdekatan atau mukosa anorektal atau dari struktur yang berdekatan lain.7

;eori ketiga menunjukkan bah!a sel/sel Paget mungkin merupakan kelainan yang

muncul dari bentuk metastase, tapi tidak dalam &$P. 7 +agaimanapun, protein :&


4/14

Selain itu terdapat sebuah penanda tumor baru "


5/14

dari yang terlihat pada sel karsinoma payudara yang mendasarinya, sehingga disimpulkan

bah!a secara genetik sel/sel Paget epidermal berbeda dengan sel = sel karsinoma payudara.11

$ekanisme sel/sel Paget mengin0iltrasi dan menyebar ke lapisan atas epidermis

puting dan areola diinduksi oleh 0aktor mobilitas "heregulin/alpha# melalui reseptor

:&


6/14

Diagnosis

Mammary Paget’s Disease (MPD)

$P adalah suatu neoplasma malignan yang secara unilateral melibatkan puting susu

atau areola dan ia hampir sama dengan dermatitis atopik kronik. Penyakit ini merupakan

penyebaran dari carcinoma intraduktus yang berdekatan di payudara "1/4 kanker payudara#.

Anset dapat bervariasi dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. esi di kulit

menunjukkan eritem, plak bersisik, oval dengan batas yang ireguler "tidak tegas#. +ila sisik

diangkat, lapisan kulit diba!ahnya lembab dan merembes cairan. >kuran lesi berkisar dari

3. hingga 15 cm "milier/plakat#. Pada tahap a!al penyakit, tidak ada indurasi plak

seterusnya indurasi dan in0iltrasi berkembang sehingga nodul/nodul bisa dipalpasi di

payudara. (ebanyakan lesi adalah unilateral dan sangat jarang untuk bilateral. $etastasis ke

kelenjar getah bening terjadi lebih sering pada penyakit Paget yang mempunyai massa yang

bisa teraba.5

ambar 4. Plak eritematosa berbatas tegas yang menyerupai ec?ema atau psoriasis di puting susu. ;erdapatsedikit indurasi dan skuama. ;iap lesi yang menyerupai ec?ema di daerah putting susu dan areola yang tidak

merespon pada pengobatan kortikostreroid topikal !ajib dibiopsi.5

iagnosis penyakit Paget dapat ditegakkan dengan menggabungkan hasil dari

anamnesis, pemeriksaan 0isik dan yang paling penting biopsi pada lesi. +iopsi harus

dilakukan dengan mengangkat jaringan epidermis dan sebagian duktus lakti0erus dengan

mempertimbangkan untuk melakukan open surgery biopsy. :al ini karena lokasi sel/sel Paget

6


7/14

terletak di epidermis dan duktus/duktus lakti0erus. Pe!arnaan immunohistochemical seperti

carcinoembryonic antigen "*&9#, mucin atau :er/- oncoprotein telah disarankan dapat

membantu dalam menegakkan diagnosis namun hasil yang negati0 dari pe!arnaan ini tidak

menolak dari diagnosis penyakit Paget, dan maka dari itu open surgery biopsy adalah standar

untuk menentukan diagnosis dari penyakit ini.14

xtramammary Paget’s Disease (MPD)

&$P adalah neoplasma pada kulit anogenital dan aksila, secara histologi mirip

dengan $ammary Paget isease. Penyakit ini adalah perluasan dari adenocarcinoma pada

kelenjar apokrin atau gastrointestinal bagian ba!ah, saluran kemih atau traktus genitalis

perempuan. 2amun, ia tidak ada hubungan dengan kanker yang sudah ada.

:istogenesis pada &$P tidak beraturan. Sel paget didapatkan di epidermis dan

perluasan keatas adenocarcinoma pada kelenjar yag lebih dalam. $ungkin juga terdapat

sumber multi0okal di dalam epidermis atau jaringan berdekatannya. ;umor primer pada

anorectum bisa muncul di dalam mukosa rectum atau kelenjar intramural. 14

Pemeriksaan immunohistochemical sangat penting bagi membedakan &$P dengan

+o!en disease, melanoma amelanotik yang menyebar dan untuk menentukan sama ada ia

penyakit primer atau sekunder.5

;erdapat onset yang berbahaya, penyebaran perlahan, ditambah dengan gatal/gatal.

esinya berbentuk plak eritematosus, berskuama, erosi, crusting, eksudasi dan lesi berbentuk

sepeti ec?ema yang berbatas tegas, dan kon0igurasi geogra0ik. Setiap lesi !ajib dibiopsi.

Secara histopatologi, karatakteristik sel Paget menyebar antara keratinosit, biasanya dalam

kluster, sampai ke struktur adne'a lainnya "0olikel rambut, duktus#. +iasanya akan ditemukan

adenocarcinoma adne'a jika dicari dengan teliti.14

ambar 5. &'tramammary Paget disease. embap, berbatas tegas, dengan erosi, oo?ing, dan plak eriteatosis

pada skrotum dan lipat paha dalam. +iasanya sering keliru dengan lesi pada *andida intertrigo.

7


8/14

Diagnosis Banding

Mammary Paget’s Disease (MPD)

iagnosis banding Paget disease termasuk perubahan in0lamatori seperti dermatitis

kontak atau atopik, ec?ema kronik, psoriasis, ectasia duktus mamary "pelebaran duktus#

dengan nipple discharge, +o!enBs disease, basal cell carcinoma, melanoma maligna yang

menyebar ke super0isial "terutama pada lesi hiperpigmentasi# dan hiperplasia kelenjar

mamary ";oker cells#.

:istopatologi pada Paget disease adalah adanya sel/sel Paget. Sel ini sering

menghasilkan gumpalan di basal epidermis dan menyebar seperti melanosit. >ntuk

membedakan Paget disease dari melanoma lebih sukar, terutama bila sel karsinoma tersebut

mengandung melanin berpigmen. $elanin dapat hadir pada kedua proses namun sel pada

melanoma menunjukkan sarang yang mencolok pada perbatasan dermoepidermal, dimana sel

pada Paget disease menyebar secara di0us. Penglibatan batas dermoepidermal dengan

kepanjang langsung kedalam papola dermis adalah karakteristik khas dari melanoma

maligna.14

esi kronik penyakit ini menunjukkan hiperkeratosis yang mencolok dan

parakeratosis dengan hiperplasia epidermis, elongasi rete ridges dan keratinosit bereakti0 atipikal. Pada situasi ini, Paget disease biasanya tersalah diagnosis sebagai +o!en diease.

Pada Paget disease terdapat musin intraselular, sel signet, struktur kelenjar dan 0ormasi acini.

Pada beberapa kasus dimana kelenjar tidak dapat dibedakan, immunohistochemistry biasanya

dapat menyelesaikan masalah ini.14

;abel 1. Perbedaan penyakit Paget dengan ec?ema di puting susu.15

8


9/14

xtramammary Paget’s Disease (MPD)

iagnosis banding &P adalah termasuk semua plak/plak eritematosus dermatitis

atopik%iritan, lichen simple' chronicus, lichen sclerosus et atropicus, lichen planus, inverse

pattern psoriasis, *andida intertrigo, s!uamous cell carcinoma ("##), dan human papiloma

virus yang terinduksi S**. Pada pemeriksaan immunohistochemical, cutaneus melanoma

ditemukan $elan 9, S133 dan :$+45 tapi tidak ada antbodi lainnya, sementara +o!en

disease ditemukan 9&19&, p dan *(7. alam 53 kasus &P primer, ditemukan marker

*@P/15 "atau +paya untuk lebih menentukan luasnya penyakit di &$P termasuk aplikasi 5/

0luorouracil topikal pra operasi untuk menggambarkan luasnya penyakit sebelum operasi

micrographic $ohs. +eberapa biopsi sebelum terapi untuk menentukan margin juga telah

digunakan. Photodynamic therapy (PD$) telah digunakan untuk menentukan batas sebelum

perusakan oleh laser *A - atau sebagai terapi tambahan untuk penyakit residual setelah

radiasi atau eksisi lokal luas.

P; juga telah dikombinasikan dengan teknik $ohs untuk meminimalkan kehilangan

jaringan dan menurunkan risiko kekambuhan di &$P. Pendekatan multimodal dari P;,

9


10/14

teknik $ohs, dan pe!arnaan sitokeratin 7 pada komponen $ohs menjanjikan kemungkinan

tingkat kekambuhan yang rendah.4

2on/surgery

%adiotherapy


11/14

mialgia, dan sakit kepala. (egagalan dengan pengobatan imiCuimod dilaporkan dalam kasus

yang sangat sedikit, dan 0aktor/0aktor yang berkontribusi terhadap pengobatan gagal tidak

sepenuhnya dipahami. iduga bah!a kegagalan dapat dikaitkan dengan adanya penyakit

invasi0 yang luput pada biopsi a!al dan komplikasi oleh variabilitas ketebalan lesi.

(egagalan kepatuhan juga bisa menjadi penyebab kegagalan terapi.

Surgery

Micrographic Mohs


12/14

Komplikasi

(egagalan untuk mengidenti0ikasi dan pengobatan yang tidak memadai pada kasus

&$P dapat menyebabkan penyakit metastatik dengan prognosis buruk. $P, jika tidak

ditangani, dapat menjadi invasi0 dengan hasil yang kurang menguntungkan.

Pencegahan

&$P dan $P adalah kedua penyakit yang tidak dapat dicegah. Sebaliknya,

pentingnya diagnosis dini adalah kunci untuk prognosis yang menguntungkan, dan ruam

ec?ematous unilateral pada payudara atau di pangkal paha yang tidak menanggapi kursus

yang tepat !aran pengobatan topikal biopsi. mamogra0i rutin memungkinkan deteksi dini

kanker payudara yang mendasari pada !anita usia skrining yang tepat.

Edukasi

Pasien harus diberitahu bah!a Peget desease dari komplek puting areola jarang

berasal dari kanker payudara yang secara klinis ditandai dengan perubahan eksematosa di

puting. ejala klinis termasuk eritema, gatal, terbakar sebuah sensasi, penebalan kulit, inversi

puting, dan kadang/kadang puting berdarah. +iasanya, gejala yang hadir selama bulan atau

lebih sebelum dideteksi dan kanker payudara yang mendasarinya. +iopsi harus segera

dilakukan pada semua lesi yang mencurigakan dari daerah puting untuk diagnosis dan

pengobatan yang akurat.

(egagalan untuk mendidik pasien tentang potensi karsinoma payudara invasi0 yang

terkait dengan P adalah kesulitan tersendiri tanpa pengetahuan dapat menunda pemeriksaan

mamogra0i diagnostik lebih lanjut dan mungkin menunda deteksi kanker payudara yang

paling mendasar.

Prognosis

Secara keseluruhan kelangsungan hidup pada pasien dengan &$P dipengaruhi oleh

status kelenjar getah bening dan adanya massa payudara yang mendasarinya. Pasien dengan

kelenjar getah bening negati0 telah terbukti memiliki tingkat kelangsungan hidup 13/tahun

dari 75 persen menjadi )5 persen, sedangkan mereka dengan kelenjar getah bening yang

positi0 memiliki tingkat kelangsungan hidup -3 persen menjadi 45 persen. Pasien dengan

massa payudara teraba memiliki 5/tahun kelangsungan hidup probabilitas 5 persen menjadi

12


13/14

51 persen dibandingkan dengan 75 persen untuk delapan puluh dua persen pada pasien tanpa

teraba massa.

Prognosis untuk &$P utama terbatas pada epidermis sangat baik dengan

pengobatan yang tepat. pemantauan hati untuk deteksi dini kekambuhan lokal adalah penting

mengingat pola multi0okal sering hadir di &$P. Sebaliknya, invasi0 &$P memiliki

tingkat tinggi metastasis dan memba!a prognosis yang buruk. (edalaman invasi tampaknya

menjadi 0aktor prognostik yang penting, dengan penyakit invasi0 mikroskopis "kurang dari 1

mm# memiliki prognosis yang lebih menguntungkan dibandingkan dengan mereka dengan

invasi lebih dalam.

Dnvasi ymphovascular dan metastasis kelenjar getah bening regional yang nyata

mengurangi tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan dan menunjukkan prognosis

yang sangat buruk. &$P klitoris telah terbukti memiliki insiden yang lebih tinggi dari rom

kematian penyakit dibandingkan dengan lokasi vulva &$P lainnya. alam kasus &$P

sekunder, prognosis berhubungan dengan karsinoma yang mendasari.

Kesimpulan

Penyakit paget dibedakan menjadi mammary yang merupakan tumor ganas kulit padadaerah areola mammae unilateral dengan gambaran dermatitis kronik, terdapat makula atau

plak eritematosa berbatas tegas diameter 3,/15 cm dengan skuama diatasnya yang dapat

diperiksa melalui pemeriksaan histoatologi dan mammogra0i, dan penatalaksanaan yaitu

bedah eksisi yaitu e'sisi kelenjar lim0e regional bila terlibat serta radioterapi dan kemoterapi.

Sedangkan e'tramammary yang merupakan tumor ganas kulit pada daerah anogenital

dan aksila sering kali merupakanEpenyebaran adenokarsinoma kelenjar sekretorik,

gastrointestinal, saluran kemih,maupun genital ke intraepidermal. Penyebabnya belum jelas

namun kemungkinan dari kelenjar apokrin, sel pluripotensial, atau penyebaran langsung

adenokarsinoma diba!ahnya. Predileksi terletak pada daerah anogenital, aksila, liang telinga

luar, kelopak mata, periumbilikal atau pubis. esi berupa makula atau plak eritematosa

berbatas tegas dengan diameter 3,/15 cm dengan skuama dan krusta diatasnya dapat disertai

eksudasi, pemeriksaan penunjangnya yaitu pemeriksaan histopatologik, pem rektal,

sikmoideskopi, enema barium, cytoskoy, pyelogram intravena dan pemeriksaan pelvis

sedangkan untuk penatalaksanaannya sendiri sama seperti terapi pada paget tipe mammary.

13


14/14

Daftar Pustaka

1. Journal o0 $edicine and $edical Sciences. 9 revie! o0 e'tramammary pagetBs

diseaseF *linical presentation, diagnosis, management and prognosis.Gol. 4"4# p. 14/

48.-31. Dnternational

Documents

Paget's Disease of the Skin