Paed Malaria 2019 - tropdoc.chtropdoc.ch/doc/Paed_Malaria_2019.pdf · PaediatrieMalaria 2019 Bernhard Beck [email protected] 5 B. R. Beck Bellevue, Zürich Fieber? •Fiebergefühlkein

Paediatrie Malaria 2019

Bernhard Beck [email protected] 1

B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniversitätsSpital Zürich

Medical Adviser EBPI, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

Malaria

Bernhard R. BeckPädiater Olten 2019

V 19-04-04

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Impact of RDT (rapid diagnostic tests)

Use of RDT increased in most WHO regions since 2010

10Kahama‐Maro et al, Malaria Jour 2011

Increasing Histidine-rich protein 2 deletions (HRP2) -> false negative test results

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Fieber?

• Fiebergefühl kein Grund für eine Notfallabklärung!

• Patient(in) soll Fieber messen• Ohne Fieber ist i. d. Regel die

Bedrohungslage wesentlich geringer(CAVE immunologisch veränderte Patienten)


Fieber

Prinzip: Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Malaria

Ziel: Malaria-Ausschluss innert der ersten 24 Stunden Fieber.

«Malaria tertiana»

Inokulation P.v.

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Fieber nach Reisen

• Welche Krankheiten sind häufig ?

• Welche Krankheiten darf ich nicht verpassen ?– Gefährlich für Patienten– Gefährlich für Umgebung

Alarmsymptom


InformationsquellenQuelle Informationen

www.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei)

www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)www.ecdc.eu Europäische Gesundheitsbehördewww.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der

ganzen Welt (auch Pflanzen und Tiere)www.healthmap.org Karten mit Ausbrüchenwww.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheitenwww.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der

Travel-Kliniken der Welt)www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert)www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei

Reisendenwww.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»www.osir.ch Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo


Einfluss der Impfungen

• Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impf-verhütbar

Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395


Und der Patient

• Auf Anfrage hin:– Wurde von Mücken gestochen– Keine «Malaria-Prophylaxe»– Hat «alle» Impfungen gemacht– Getränke mit Eiswürfeln– War «ayurvedisch» unterwegs– Keine besonderen Kontakte

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• WBB– Differenzial Blutbild

• Hb, Tc• Malaria / Dengue• Urinstatus

• Transaminasen• CRP• And. RDT

• Dengue• Chikungunya

• D-Dimere• Blutkultur• Stuhlkultur/PCR

• Serologie(Serumprobe aufbewahren)

Laboruntersuchungen

RDT: Rapid Detection Test B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Malariadiagnose Praxis

• Indirekte Parameter– Fieber– Thrombopenie– Splenomegalie

• EDTA-Blut ans Laboroder Patient zum Spezialisten/Notfall

IMMER NOTFALLMÄSSIG Resultat noch gleichentags

Malariaabklärung


Diagnose der Malariainfektionen

• Mikroskopie = Standardmethode für individuelle Diagnostik; der ‚dicke Tropfen‘ ist 20 mal sensitiver als der dünne Ausstrich

• Antigentests (so genannte Schnelltests: HRP-2, pLDH) mittels Immunochromatographie (ICT, Paramax)

• PCR (Resistenzmuster, Mischinfektionen)• QBC (Capillary tube containing acridine orange)

• Post mortem: Gehirngefässe

Antikörperuntersuchung (Serologie) selten angezeigtB. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Schnelltest: einfach??

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Paramax-Test


Malaria-ArtenP.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi

Malaria Falciparum-Malaria (früher M.tropica)

Vivax-Malaria Früher M.tertiana)

Ovale-Malari(Früher M.Tertiana)

Malariae-Malaria(Früher M.quartana)

Knowlesi-Malaria

Vorkommen Weltweit, tropisch

Weltweit, auch subtropisch

Afrika / Pazifik (Selten)

Weltweit (selten) Borneo (sehrselten)

Erytrocytenbefall Alle Alterstufen Junge Ec Junge Ec Reife Ec Alle Formen (?)

Inkubationszeit 12 d (8-21) 14 d (10 –30 +)

15 d (10-20 +)

18 d (15-25) 6-15d

Zyklusdauer 36-48 h 48 h 48 h 72 h 24 h

Parasitendichte Hoch (-50%) <2 % < 2% <1‰ Hoch (-30%)

Erkrankungsgrad schwer (†) subjektiv schwer

mittel-leicht

leicht schwer (†)

Relaps nein möglich möglich nein nein

modifiziert by BB 2012 nach www.uptodate.com


Parasitennachweis direkt

• Mikroskopische Untersuchung– Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung) Malaria ja/nein Sehr sensitiv


Malaria Untersuchungen

Dicker Tropfen

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Der ideale „Dicke Tropfen“


Wofür würden Sie sich entscheiden ?


P. falciparum

DickerTropfen


Parasitennachweis direkt

• Mikroskopische Untersuchung– Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung) Malaria ja/nein Sehr sensitiv

– Ausstrich (nur mit richtiger Färbung aussagekräftig) Artbestimmung Quantifizierung der Infektion

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P. falciparum

Doppel-Kerne


P. falciparum

Maurer


P. falciparum

DickerTropfen


P. vivax

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Keine Malaria

Artefakt


Empfindlichkeit abhängig von Parasitämie

Empfindlichkeitslimite für Mikroskopie (DT):5-10 Parasiten /µl

Empfindlichkeitslimite für guten Schnelltest:60-70 Parasiten / µl

PCR (Real time)0.1 – 1 / µl


Prozedere bei Malariatherapie

• Tag 1: Beginn Akutbehandlung (Artemether/Lumefantrin, Proguanil/Atovaquon, Mefloquin)

• Tag 2: Feedback/(klinische) Kontrolle• Tag 3: Laborkontrolle (Parasiten?) Entscheid über weitere Therapie

• Tag 7: Laborkontrolle (Transaminasen?)• Tag 28: Laborkontrolle (Parasiten, Hb?)


Schwere MalariaWichtiges in Kürze

• Lungenödem: – Keine Flüssigkeitsüberlastung– Klinische Kontrollen

• Hypoglykämie– Bei Verschlechterung BZ bestimmen– Regelmässige Bestimmung BZ

• Zerebralen Zustand beobachten• Kreislauf kontrollieren• Nierenfunktion kontrollieren• Lactatbestimmung als Indikator

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Gründe für verpasste Diagnose

• Ungenügende Reiseanamnese– Kurzaufenthalte (Zwischenlandungen)– Nichtbeachten der Inkubationszeit Minimal 6 Tage Maximal mehrere Jahre

o Bis mehrere Monate (P. falciparum)o Bis mehrere Jahre (P.vivax)

– «Keine Stiche erinnerlich»


Gründe für verpasste Diagnose

• Malariasymptome fehlgedeutet– Husten und Tachypnoe: Pneumonie– Erbrechen, Bauchschmerz: abdominaler Infekt– Durchfall: Dysenterie– Kopfschmerz: Meningitis, Sinusitis– Ikterus: Hepatitis

• Malaria zusätzlich zu anderem Infekt

Bei Fieber immer Malaria ausschliessen


Danke für Ihre Geduld

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