Pae Terapia

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    Carrera de Enfermera- Fac. Medicina- UMSS

    PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

    "TERAPIA INTENSIVA"

    I. DATOS GENERALES

    Inciales : J. A. H.

    Sala : UTI

    Cama : 9Edad : 20 aos

    Estado civil : Soltera

    Oc!aci"n : Estdiante

    #rocedencia : Coc$a%am%a

    &rado de escolaridad : Crsando la Secndaria

    'eli(i"n : Cat"lica

    )irecci"n actal : Av. *lanco &alindo +m 2

    ,ec$a de in(reso : -/0/--

    ,ec$a de valoraci"n : 21/0/--

    II. HISTORIA MDICA

    2.1. Antecedentes !#$#!%es&

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    Antecedentes P!t($)*#c(s

    En4ermedades de la nie6: I.'.A.S.

    En4ermedades recientes: emona en tratamiento

    Internaciones !revias: #eritonitis 20-0

    Aler(ias: o re4iere

    Otros:

    2.+. M(t#,( de c(ns-$t!

    Cadro clnico de m;s o menos 8 meses de evolci"n caracteri6ado !or !resentar na tos

    !rodctiva mco!rlenta< !erdida de !eso< de%ilidad msclar 5e 4e amentando con

    intensidad< con disnea las ltimas 2 semanas< recrre a n medico !articlar lo cal lo

    receto medicamentos em!e6" a calmar el cadro n !oco< le(o de nos das volvi" los

    mismos sntomas en es!ecial la disnea de re!oso 3 tos con e=!ectoraci"n mco!rlenta

    !or lo cal acde al servicio de r(encias de esta institci"n.

    2.. D#!*n(st#c( /d#c( !ct-!$>de 4ec$a -/0/--?:

    a. Clnico:

    )=: emona Esta4iloc"cica

    Se!sis severa

    ,alla mltior(;nica.

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    III. DESCRIPCIN DEL DIAGNOSTICO MEDICO

    Ne-(n0!

    DEFINICIN.

    a nemona es na in4ecci"n de los !lmones 5e a4ecta a los !e5eos sacos de aire

    >alv@olos? 3 los teidos circndantes. A mendo< la nemona em!ie6a tras na in4ecci"n de

    las vas res!iratorias altas >na in4ecci"n de nari6 3 (ar(anta?. En estos casos los sntomas

    de nemona se !onen de mani4iesto dos o tres das des!@s de $a%er contrado n catarroo

    dolor de (ar(anta.

    CASAS

    a nemona no es na en4ermedad Bnica< sino mc$as en4ermedades di4erentes< cada na

    de ellas casada !or n microor(anismo distinto. #or lo (eneral< la nemona se !resenta

    tras la in$alaci"n de nos microor(anismos< !ero a veces la in4ecci"n es llevada !or el 4lo

    san(neo o mi(ra a los !lmones directamente desde na in4ecci"n cercana.

    En los adltos< las casas m;s 4recentes son las %acterias< como

    Stre!tococcs!nemoniae< Sta!$3lococcsares< e(ionella 3 Hemo!$3lsin4len6ae.

    os virs< como los de la (ri!e 3 la varicela< !eden tam%i@n casar nemona. El3co!lasma!nemoniae< n microor(anismo semeante a na %acteria< es na casa

    !articlarmente 4recente de nemona en nios ma3ores 3 en adltos "venes Al(nos

    http://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/cold_esp.htmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/cold_esp.html
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    a nemona !ede a!arecer des!@s de na cir(a< es!ecialmente la a%dominal< o de n

    tramatismo< so%re todo na lesi"n de t"ra=< de%ido a la consecente res!iraci"n !oco

    !ro4nda< a la disminci"n de la ca!acidad de toser 3 a la retenci"n de la mcosidad. Con

    4recencia los a(entes casantes son el Sta!$3lococcsares< los nemococos 3 el

    Hemo!$3lsin4len6ae o %ien na com%inaci"n de estos microor(anismos.

    TIPOS DE NEMONA SEG3N LA CASA&

    Ne-(n0! est!#$(c)c#c!

    El Sta!$3lococcsares casa solamente el 2 !or ciento de los casos de nemona

    ad5irida 4era del $os!ital< !ero en cam%io ocasiona entre el -0 3 el - !or ciento de

    nemonas 5e se ad5ieren en los $os!itales< donde estos !acientes $an sido internados

    !ara reci%ir tratamiento !or otros trastornos. Este ti!o de nemona tiende a desarrollarse en

    !ersonas m3 "venes o m3 ma3ores 3 en individos de%ilitados !or otras en4ermedades.

    Tam%i@n tiende a !rodcirse en los alco$"licos. El ndice de mortalidad es de n - a n 80

    !or ciento< de%ido en !arte a 5e los individos 5e contraen nemona esta4iloc"cica !or

    lo (eneral 3a est;n (ravemente en4ermos.

    S0nt(!s

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    am!ollas< vesclas< a%scesos? o !rocesos m;s (raves< como nemona !acientes con mioma mBlti!le? sin em%ar(o en alco$"licos es donde

    e=iste ma3or !eli(ro de as!iraci"n. #or otra !arte la nemona nosocomial > ad5irida en el

    $os!ital? es na casa de mor%ilidad 3 mortalidad im!ortante.

    SIGNOS 4 SNTOMAS

    os sntomas de nemona varan< de!endiendo de la edad del nio 3 de la casa de la

    nemona. Al(nos de los sntomas m;s 4recentes son:

    4ie%re

    escalo4ros

    v"mitos

    dolor tor;cico

    http://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/fever_esp.htmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/vomit_esp.htmlhttp://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/fever_esp.htmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/vomit_esp.html
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    Selen ser !arecidos a los de la nemona nemoc"cica. os ras(os di4erenciales

    son escalo4ros recidivantes< necrosis tislar con 4ormaci"n de a%scesos#CA?< como n elemento

    4isio!atol"(icamente clave !ara el maneo de la Se!sis Severa< dadas ss

    !ro!iedades:a. AntiFcoa(lantes

    http://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/paradigmas/paradigmas.shtml#quesonhttp://www.monografias.com/trabajos5/teorsist/teorsist.shtml#homehttp://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/paradigmas/paradigmas.shtml#quesonhttp://www.monografias.com/trabajos5/teorsist/teorsist.shtml#home
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    c? #ro!iedades #roF4i%rinlticas.F,inalmente< e=!resa ss !ro!iedades !roF

    4i%rinolticas

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    E56enes c('$eent!%#(s

    L!7(%!t(%#( c$0n#c(

    Hemo(rama con di4erencial< conteo de !la5etas< coa(lo(rama< (asometra

    arterial< mono(rama< (licemia< creatinina< rea 3 !re%as4ncionales $e!;ticas

    >ASAT< AAT< %ilirr%inas< 4os4atasa alcalina< al%Bmina

    He(c-$t#,( 8 (t%(s c-$t#,(s de !c-e%d( !$ t#'( de '!c#ente

    Cltivo de secreciones res!iratorias< de orina< de $eces 4ecales< secreciones de

    $eridas s@!ticas o de !s

    Cltivo de l5ido ce4alorra5deo >adem;s de cito5mico 3 tinci"n de&ram?. as

    indicaciones de t@cnicas es!eciales< como tinta c$ina< de%en seres!eci4icadas !or el

    m@dico

    I!*en($(*0!

    '= de t"ra=

    Otros si !roceden >'= a%domen< ltrasonido< ecocardio(rama<

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    )eterminar la !resi"n venosa central se(Bn indicaci"n del 4acltativo

    edir la !resi"n intrarterial media si !rocede

    Esta%ili6aci"n $emodin;mica

    trici"n !reco6 del !aciente< !re4eri%lemente enteral o mi=ta.

    Evitar em!leo de anti%i"ticos !ro4il;cticos !erio!eratorios m;s all; deltiem!o

    !rotocoli6ado.

    ,isiotera!ia res!iratoria !reco6 en el !osto!eratorio de t"ra= 3 a%domen< ascomo

    tratamiento !reco6 del dolor.

    Uso de antis@!ticos locales drante el aseo de la cavidad %cal.

    Adecada dis!osici"n del material est@ril 3 el material scio 3 desec$a%le.

    Control< mediante drenae o evacaci"n< del 4oco s@!tico si lo $%iere.

    'etirada de 4entes !ro%a%les de in4ecci"n como cat@teres 3 !r"tesis.

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    FALLA MLTIORGANICA

    DEFINICON&

    Es la disminci"n !otencialmente reversi%le en la 4nci"n de no o m;s "r(anos$i!o=emia?.

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    t"ra=< se o%serva na distri%ci"n (enerali6ada< mal de4inida< con %ordes di4sos de

    color (ris;ceo< distinta al del edema cardio(@nico 5e !resenta na distri%ci"n

    central.

    +9 He(d#n!#!& a dis4nci"n $emodin;mica se caracteri6a !or $i!otensi"n e

    $i!o!er4si"n tislar mantenidas. Se $a%la de dis4nci"n cando crsa con

    $i!otensi"n. Si se tomara en centa na de estas dos como la de ma3or valor es la

    $i!o!er4si"n tislar la m;s im!ortante< 3a 5e na !ersona con na #.A. de 0mmH( de sist"lica !ede estar caminando< en cam%io na !ersona con

    $i!o!er4si"n no. o 5e caracteri6a esta $i!otensi"n es 5e !ede ser corre(ida

    con volmen< !or lo tanto se $a%la de na dis4nci"n de !rimer orden< es decir na

    $i!otensi"n de se!sis. En cam%io si esta $i!otensi"n no !ede ser corre(ida con

    volmen 3 se $ace necesaria la tili6aci"n de inotr"!icos estamos en !resencia den s$oc s@!tico >SS? o se!sis con s$oc. El SS tiene en s e=!resi"n m;s 4loridavitamina E< C 3 %etacarotenos?< 4ortalecida con (ltamina1? X (otas

    Cidados de en4ermera:

    Usar con !recaci"n al !aciente. Con ICC. con

    ins4iciencia renal< en4ermedad ner"tica 3

    ci4rotica o $i!o!roteinemia a administraci"n. Inmediatamente des!@s de la

    cir(a< !ede !rodcir retenci"n e=cesiva de sodio 7i(ilar cam%ios en el e5ili%rio 3 dese5ili%rio de

    acido W %;sico 7i(ilar constantemente el e5i!o de venoclisis< si

    $a3 !resencia de edemas< 4le%itis< in4iltraci"n< mala!osici"n< etc

    7i(ilar si(nos de so%re $idrataci"n

    ota: Instalar con mc$a lentitd veri4icar si la

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    S($-c#)n C$!s##c!c#)n Desc%#'c#)n

    )e=trosa

    K

    ,armacol"(ica:

    Solci"n

    Tera!@tica:

    'estitci"n de

    (lcosa en

    !lasma.

    Com!osici"n:

    ( / l +cal/l mOsm/l

    &lcosaVVV.0VV....2000VVVV.2Q

    Indicaciones:

    'estarador ener(@tico. )es$idrataci"n

    $i!ertonica< como ve$clo en medicaci"n

    s!lementaria.

    Contraindicaciones:

    )ia%etes mellits< des$idrataci"n $i!ot"nica1? X (otas

    Cidados de en4ermera:

    Usar con !recaci"n al !aciente. Con ICC. con

    ins4iciencia renal< en4ermedad ner"tica 3ci4rotica o $i!or!oteinemia

    a administraci"n. Inmediatamente des!@s de la

    cir(a< !ede !rodcir retenci"n e=cesiva de sodio 7i(ilar cam%ios en el e5ili%rio 3 dese5ili%rio de

    acido W %;sico 7i(ilar constantemente el e5i!o de venoclisis< si

    $a3 !resencia de edemas< 4le%itis< in4iltraci"n< mala!osici"n< etc

    7i(ilar si(nos de so%re $idrataci"n

    ota: Instalar con mc$a lentitd veri4icar si la

    solci"n esta an clara< de no ser As no sarlo. 7eri4icar la 4ec$a de cadcidad

    7i il t t t l i d li i

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    MEDICAMENTOS

    Med#c!ent(

    C$!s##c!c#)n

    Desc%#'c#)n

    Ce4tria

    =ona -

    (ramo

    ,armacol"(ic

    a:

    ce4alos!orina

    de 1ra (eneraci"n

    Tera!@tica:

    Anti%i"tico

    ,armacocin@tica:

    #bsorcin: a%sor%e com!letamente en administraci"n

    I con concentraciones m;=imas !lasm;ticas entre dos3 tres $oras.

    Distribucin:am!liamente teidos 3 l5idos< atraviesa

    la %arrera !lacentaria 3 a!arece en !e5eas dosis en la

    lec$e materna

    etabolismo:en el $(ado

    $&crecin:Se e=creta !or va rinaria

    a semiFvida de esta ce4alos!orina es de a 9 $oras. Sconcentraci"n en la %ilis es %astante elevada.

    ,armacodinamia:

    #ccin antibacteriana< es !rinci!almente %actericida 3

    %acteriost;tico. ActBa ad$iri@ndose a las !rotenas %acterianas4iadoras de !enicilina< in$i%iendo as la sntesis de la !ared

    cellar

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    3 ami(dalitis.

    Contraindicaciones:

    Hi!ersensi%ilidad a las ce4alos!orinas 3 tener

    !recaci"n en !acientes con ins4iciencia renal.

    E4ectos secndarios:

    A!arato di(estivo. F n;seas< v"mitos 3 diarrea so%re

    todo con dosis elevadas.

    San(re.F eosino4ilia< a(ranlocitosis 3 trom%ocito!enia

    ocrren raramente.

    H(ado.F alteraciones de las en6imas $e!;ticas 3

    ictericia colest;tica >raro?.

    Hi!ersensi%ilidades.F !ede !rovocar reacciones de

    $i!ersensi%ilidades caracteri6adas (eneralmente !or

    er!ciones ct;neas< rticaria< !rrito< artral(ias 3 !or

    veces< an5e raramente< reacciones ana4il;cticas.

    7as de administraci"n:

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    Med#c!

    ent(

    C$!s##c!c#)n Desc%#'c#)n

    etrocl

    o!rami

    da -0

    m(

    ,armacol"(ica:

    )erivado del

    acido !ara aF

    mino%en6oico

    >#A*A?

    Tera!@tica:

    Antiem@tico

    del miocardio.

    Otras: 'eacci"n ana4ilactoide o de $i!ersensi%ilidadDtrom%oem%olismoD (anancia de !esoD amento del a!etitoDn;sea< malestar. Con la in3ecci"n de corticosteroides se

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    Control de !eso diario Identi4icar !resencia de edemas en el cer!o.

    Med#c

    !ent

    (

    C$!s##c!c#)

    n

    Desc%#'c#)n

    7itamina +

    ,armacol"(i

    ca: 7itamina +

    Tera!@tica:

    odi4icador

    de la

    coa(laci"nSan(nea.

    ,armacocin@tica:

    #bsorcin:'e5iere la !resencia de sales %iliares !araa%sor%erse en via &ID el di4os4ato s"dico de menadiol

    !ede a%sor%erse en asencia de sales minerales. Una ve6

    a%sor%ida< la vitamina + entra directamente a la san(re.

    )es!@s de la in3ecci"n I7 s comien6o de acci"n es mas

    r;!ido< !ero de draci"n mas corta 5e el 5e ocrredes!@s de la in3ecci"n s%ct;nea o intramsclar.

    Distribucin:la vitamina + se concentra en el $(ado. a

    acci"n de la 4itonadiona !arenteral comien6a en - a 2

    $orasD la $emorra(ia sele controlarse de 1 a $orasD 3

    los valores normales d e!rotom%ina se alcan6an en -2 a

    28 $oras. a 4itonadiona oral comien6a a actar dentro de

    a -0 $orasD el di4os4ato s"dico de menadiol !arenteral

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    a 4onadiona >vitamina +? es na 4orma sint@tica de

    vitamina +< 3 tam%i@n es li!osol%leD el di 4os4ato sodio

    de menadiol>vitamina + 8? es n derivado $idrosol%le

    convertido en el cer!o a menadiona> vitamina + 1?la

    cal tiene actividad similar a la vitamina + de ori(en

    natral. a vitamina + no contrarresta la acci"n de la

    $e!arina.

    #resentaci"n:

    )i4os4ato s"dico de menadiol

    Ta%letas: m(

    In3ecci"n: m(/m< 1Q. m( /m .-0m(/ ml

    ,itonadiona

    Ta%letas: m(

    In3ecci"n >solci"n acona coloidal?: 2m(/m

    In3ecci"n: >dis!ersi"n acsa?: 2 3 -0 m(/m

    )osis:

    !or va intravenosa na dosis de -0F20 m( 4itomenadiona.

    Indicaciones:

    Hemorra(ias o !eli(ro de $emorra(ias !or

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    des$idro(enasa >ries(o de anemia $emoltica?. Se

    administrar; con !recaci"n en !acientes con

    ins4iciencia renal o cando se sos!ec$e na trom%osis.

    Al(nos !re!arados de menadiona contienen alco$ol 9P

    como e=ci!iente< 5e !ede ser casa de ries(o en

    !acientes con en4ermedad $e!;tica< alco$olismoin4recente? 3 anemia $emoltica.

    dermatol"(icas como dermatitis e=4oliativaASICAS MASLO?@ ALISH

    .1 NECESIDAD DE OBIGENO

    A. ATECE)ETES: 'e4iere la mam; de la !aciente 5e anteriormente se

    encontra%a $os!itali6ada con )=. emona 3 se le dieron de alta< al !oco tiem!o

    de salir del $os!ital !resento di4icltad !ara res!irar< con e=!ectoraci"n 4lemosa

    amarilla< de%ilidad msclar< lo cal es llevada a n centro $os!italario !articlar

    donde le atendi" 3 receto medicamentos con resltado !ositivo !ero al !oco tiem!o

    volvi" a !resentar los mismos sntomas di4icltad res!iratoria sa%a mBsclos

    accesorios de la res!iraci"n en lo cal madre re4iri" trasladarla inmediatamente al

    servicio de Ur(encias del Hos!ital 7iedma donde se toma la condcta de

    internaci"n al servicio de UTI.

    >. )ATOS ACTUAES:

    a !aciente se encentra %ao sedaci"n en mal estado (eneral reci%iendo a!orte de

    o=i(eno !or 7entilador ec;nico modo *I#A#F SI7 W AS*

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    san(re 4@tida en a%ndante cantidad< !or %oca secreci"n mco amarilla con

    secreci"n salival en a%ndante cantidad.

    Cello: Cilndrico< sim@trico< no !resenta nin(na alteraci"n< !lso carotideo

    !al!a%le.

    Cora6"n: Arrtmico< con na 4recencia de -20 =[< sin ridos so%re a(re(ados.

    T"ra=: Sim@trico< elasticidad 3 e=!ansi%ilidad conservada< !resenta cat@ter venoso

    central en lado derec$o< c%ierto con (asa lim!ia 3 seca< !ermea%le in(resando

    solciones< con drenae %ao sello de H2O lado i65ierdo drenando li5ido !leral.

    #lmones: 'idos !lmonares alterados roncos< si%ilancia< mrmllo vesiclar

    disminido en am%os cam!os !lmonares.

    A%domen: Tim!;nico< distendido< cicatri6 s!ra media intraW m%ilical a la

    !al!aci"n $(ado de a cm del %orde costal derec$o 3 a lado i65ierdo con -0cm

    del re%orde costal< ridos$idro a@reos >'HA F? $i!o activos< con cat@ter en

    cadrante in4erior i65ierdo drenando li5ido asctico a!ro=imadamente de 800cc.

    E=tremidades: 'es!esta motora ne(ativa< edema de 1 crces< dro en miem%ros

    in4eriores< !lsos !eri4@ricos !resentes< llenado ca!ilar m;s de dos se(ndos.

    erol"(ico: #act@ se encentra %ao sedaci"n contina< nerol"(icamente con na

    !ntaci"n de &las(o de 1/-< no !resenta res!esta oclar< nin(na res!estaver%al< res!esta motora ne(ativa.

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    Sat. O2:VVVVVVVVV.Q8K W 9 K

    *E%:VVVVVVVVVV.F8 mmol/ F 2D M 2 mmol/

    HCO1:VVVVVVVVV..-9

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    antener na %en !osici"n !ara na meor ventilaci"n

    O%servar la tolerancia del !aciente al TET 3 al ventilador mec;nico.

    Com!ro%ar la colocaci"n de la S& 3 t%o endotra5eal.

    antener con el satro metro constante. Sat O2

    7eri4icar la !ermea%ilidad de la S&. 3 e=istencia del !eristaltismo intestinal.

    antener %ien 4iada el TET !ara evitar la e=t%aci"n.

    As!irar secreciones con t@cnica est@ril !or TET 3 recolectar mestra !ara cltivo.

    As!irar contenido cavidad oral evitando la acmlaci"n de secreciones< a!licar n

    antis@!tico %cal 3 vaselina a los la%ios.

    Cam%iar la cinta de seci"n del TET evitando !ntos de !resi"n contina.

    'evisar resltado de (asometra arterial.

    .2 NECESIDAD NTRICIONAL

    A. ATECE)ETES: a madre re4iere 5e s alimentaci"n era variada antes de

    s $os!itali6aci"n< de%ido a s en4ermedad em!e6" a !erder !eso:

    #eso: 8+(. Talla: -. cm.

    )ieta varia%le.

    >. )ATOS ACTUAES: Se encentra en #O anteriormente reci%a dieta licada

    !or S& !resento resid o (;strico distenci"n a%dominal se le descontin " s

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    SOLICITD RESLTADO VALORES DE

    REFERENCIA

    Seria 'oa Eritrocitos 8.-1 8.2F.0 mill/mm1

    Hemo(lo%ina 9.1 -2F-(rK

    Hematocrito 2 1QF-K

    Serie *lanca

    ecocitos Q.00 8000 a --000/mm1

    Coa(laci"n #la5etas 1Q1.000 -0000F800000mm1

    T. 20

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    #otasio Q

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    'eali6ar craciones en las $eridas 5irBr(icas con t@cnicas de ase!sia 3 antise!sia.

    7eri4icar si(nos de in4ecci"n.

    F Amento de la tem!eratra.F '%or.F Ardor.

    Ins!eccionar el ;rea en %sca de 4(as< acodadras del cat@ter.

    Conservaci"n del e5ili%rio de l5idos.

    *Bs5eda de si(nos de des$idrataci"n.

    .+. NECESIDAD DE LI=IDOS 4 ELECTROLITOS@ NECESIDAD DE

    ELIMINACION

    A. ATECE)ETES: #aciente consma l5idos sin nin(na di4icltad en

    cantidades no canti4icadas en varias o!ortnidades se(Bn re4iere la madre.

    *. )ATOS ACTUAES: a !aciente reci%e solciones isot"nicos !or cat@ter venoso

    central< !resiones %aas se le reali6a car(as con solciones isot"nicas !ara

    amentar la !recar(a< se encentra con sonda con sonda naso (;strica a cada con

    de%ito %ilioso de -0 cc< drenae tor;cico %ao sello de a(a < cat@ter en cadrante

    in4erior i65ierdo a cada drenando li5ido asc@tico de 800 cc< sonda ,ole3 a

    cada conectado a %olsa colectora diresis ne(ativa >F?< !resenta n cam%io de la

    tem!eratra cor!oral.

    C. EZAE ,ISICO: !aciente en !osici"n semi4oler reci%iendo o=i(eno !or TET

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    #aracentesis >li5ido asc@tico?X

    --00 cc

    #erdidas insensi%les XQ29 cc

    Total X 8908 cc Total X

    2Q9 cc

    *alance Hdrico: VVVVVV..V. M 202

    )iresis Horaria:VVVVVVV.VV >F?

    *alance Hdrico Acmlado:VVV..M 8808

    ). #'O*EAS:

    Alteraci"n $emodin;mica

    So%re $idrataci"n

    )ese5ili%rio $idroelectroltico

    E. AAISIS )E ITE'#'ETACIO : Se(Bn la $oa de control de l5idos e=iste

    retenci"n de l5idos

    ,. )IA&OSTICO )E E,E'E'IA:

    Alteraci"n del e5ili%rio $idroelectroltico relacionado a la $idrataci"n

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    Control de la #resi"n 7enosa Central. Cada trno.

    Cidados del drenae tor;cico 3 canti4icar

    Cidados de la sonda ,ole3.

    Control de la orina cada $ora 3 determinar las caractersticas de la orina.

    F CantidadF Color.F Olor.

    En caso de disminci"n de orina administrar dir@tico< se(Bn indicaci"n.

    En caso de !resentar orina mas de 00 cc/$r re!oner con na car(a con solci"n

    isot"nica el 0K< an5e este reci%iendo manitol.

    Control de e4ectos de so%re $idrataci"n 3 des$idrataci"n.

    7alorar e inter!retar la%oratorios de electrolitos san(neos.

    )isminir la tem!eratra tili6ando medios 4sicos 3 5micos.

    .. NECESIDAD DE COMODIDAD REPOSO 4 SEO

    A. ATECE)ETES: a madre de la !aciente re4iere 5e s $ia dorma sin nin(na

    di4icltad !or las noc$es< cando em!e6" a tener !ro%lemas !ara res!irar se

    encontra%a in5ieta.

    *. CA'ACTE'ISTICAS ACTUAES )E SUE\O: )e acerdo a la sitaci"n de la

    !aciente se encentra %ao sedaci"n contina con n seo !ro4ndo sin lle(ar a

    des!ertar ante cal5ier estimlo.

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    #'IO'I)A) )E E,E'E'IA: disminir las 6onas de !resi"n.

    ITE'7ECIOES )E E,E'E'IA.

    Cam%ios de !osici"n cada dos $oras.

    Utili6ar n colc$"n de a(a si se centa en el servicio.

    Cidados de la !iel.

    F *ao de es!ona.

    F asaes en la !iel

    F Hidrataci"n

    antener en elevaci"n las 6onas de !resi"n.

    antener la ro!a de cama lim!ia 3 %ien tendida.

    'eali6ar craciones de las $eridas 5irBr(icas.

    #ro!orcionar se(ridad 3 con4ian6a.

    .:. NECESIDAD DE HIGIENE&

    A. ATECE)ETES: Se(Bn la madre s $ia siem!re se asea%a cada da sin nin(na

    di4icltad.

    *. )ATOS ACTUAES: En4ermera reali6a el aseo de rtina< %ao de es!ona 3 aseo

    !erineal en cada trno o las veces 5e necesita la !aciente.

    C. EZAE ,ISICO: cosa semi$medas< !;lidas< cavidad %cal con !resencia de

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    Cam%iar la cinta de seci"n del TET !ara evitar 6ona de !resi"n.

    Cidados de la !iel.

    F 'eali6ar masaes.F A!licar crema $idratante si centa.

    antener $Bmedas e $idratadas la mcosa oral.

    F A!licar na (asa de vaselina en la %oca

    As!irar secreciones en cada trno o cada 5e necesita< determinar 3 re(istrar las

    caractersticas :F Cantidad.F Color.F Olor.

    .;. NECESIDAD DE MOVIMIENTO 4 EERCICIO@ NECESIDAD DE

    PROTECCION 4 SEGRIDAD.

    A. ATECE)ETES: FSin di4icltad en esta necesidad.

    *. )ATOS ACTUAES: o e=iste nin(na res!esta motora.

    C. EZAE ,ISICO: iem%ros in4eriores de encentran con vendae el;sticointermitente< no se o%serva nin(Bn movimiento.

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    im!iar savemente con a%"n el meato rinario drante el %ao.

    ,iar el t%o de drenae.

    antener la $oa de in(reso 3 e(reso de l5idos.

    Control de diresis $orariaD %alance $drico.

    7eri4icar los si(nos de in4ecci"n.

    .. NECESIDADES SOCIALES@ ESTIMA@ ATOESTIMA@

    ATOREALIJACION@ NECESIDAD DE APRENDIJAE.

    A. ATECE)ETES: Se(Bn re4erencia de la madre< tenia ami(]s< no tena nin(Bn

    !ro%lema< se lleva %ien con ss 4amiliares.

    *. )ATOS ACTUAES: E=iste n trastorno com!leto en s entorno 4amiliar !or s

    estado de sald de la !aciente.

    os 4amiliares no sa%en como actar son la sitaci"n de la !aciente 3 a s

    em!eoramiento. o cal el !adre !ide na (aranta acerca de s meora de la

    !aciente 3 as lle(ara a com!rar los medicamentos necesarios 5e necesita.

    El (asto econ"mico 5e tienen es n !ro%lema !ara ellos< de acerdo a s

    dia(nostico reservado !or los m@dicos los 4amiliares deciden llev;rselo a s

    domicili" !ara 5e no s4ra mas.

    C. EZAE ,ISICO: #aciente en mal estado (eneral sin meora al(na.

    ). #'O*EAS:

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    #ro!orcionar al m;=imo de intimidad !osi%le.

    7alorar la !osi%le necesidad de remitir a la 4amilia a otros servicios.

    #re!ararles convenientemente !ara los servicios !os merte.

    Conversar con la 4amilia 5e ti!o de atenci"n re4iere.

    Or(ani6ar atenci"n es!irital a!ro!iada se(Bn ss creencias 4amiliares 3/ o ss

    a4licciones.

    #ermanecer en contacto con ss 4amiliares.

    #ro!orcionar la a3da necesaria< si la 4amilia eli(e cidarla en casa.

    .1K. NECESIDADES ESPIRITALES

    A. ATECE)ETES: #aciente de reli(i"n cat"lica.

    *. )ATOS ACTUAES: os 4amiliares !iden mediante oraciones so%re s meora de

    la !aciente.

    C. #'O*EAS: nin(na

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    PLANIFICACION

    -? Alteraci"n del intercam%io (aseoso relacionado a la inca!acidad de mantener la

    ventilaci"n es!ont;nea secndario aldese5ili%rio entre la ca!acidad ventilatoria 3

    necesidades ventilatorias.

    2? Alto ries(o de %ronco as!iraci"n relacionado al amento de !rodcci"n de secreciones

    secndario al ventilador mec;nico.

    1? Alteraci"n del e5ili%rio $idroelectroltico relacionado a la $idrataci"n e=cesiva!osici"nsemi4oler?.

    1. 7alorar el estadonerol"(ico.

    F ivel de consciencia. F Escala de &las(o.

    8. #ro!orcionar n nivel a!ro!iadode a!o3o ventilatorio.a? odo SI7 / AS*

    . 7alorar la e4iciencia del

    1. a monitori6aci"n cardiaca!ede contri%ir a detectar lasalteraciones cardiacas de la ,C. 3arritmias 5e ocasionan ^ del&C3 re4lean alteraciones del!atr"n de la O2.

    2. Se lo(ra ma3or e=!ansi"n!lmonar m;=ima cando el!aciente esta tan erecto como sea!osi%le.

    +. a ^ del nivel de consciencia4entanil?.%? *en6odiace!inas.F >mida6olan?F 7i(ilar la in4si"n

    directa o contina.c? Adrenocorticoides.F

    >Hidrocortisona?

    9. #revenir el desarrollo decom!licaciones relacionado al7.:

    a? *arotrama >emot"ra=?.%? Atelectasia.c? To=icidad de o=i(eno.d? )ao de tr;5ea< 4istla tra5eo

    eso4;(ico.e? Inca!acidad del !aciente de

    inde!endi6arse del ventilador.4? Hi!erca!nia W Acidosis res!.(? Hi!oca!nia W Alcalosis res!.

    -0. )isminir el e4ecto 4isiol"(ico de

    redce la sensaci"n de disnea.%? )e!rimen el SC 3 !eden

    !rodcir $i!erventilaci"nalveolar 3 acidosis res!iratoria.

    c? Amenta los e4ectos de los%roncodilatadores anta(onistasde %eta 3 son antiin4lamatoria.as dosis de%en mantenerse ^!ara evitar s!resi"n s!rarrenale $i!o4isiaria.

    9. a? Se !rodce cando n(radiente de ` !resi"n entre elalveolo 3 el ta%i5e vasclarad3acente da rotra del alveolo.

    %? Es el cola!so del!ar@n5ima !or oclsi"n del!aso a@reo con rea%sorci"nde (as en la !arte distal a laoclsi"n.

    c? Administraci"n!rolon(ada de `concentraciones de O2< laso%redosis casa ce(era.

    d? #or !resi"n e=cesiva del

    man(ito de la sondade%ido a la ins4laci"ne=cesiva o redcci"n del4lo san(neo en latr;5ea lo cal !rodceis5emia.

    e? a 7 4acilita el tra%. de

    . Se encentra con

    sedantes !or %om%ade in4si"n.

    . se le reali6a '= t"ra=!ara la veri4icaci"n

    del TET

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    la 7.:a? E4ectos res!iratorios.%? E4ectos cardiovasclares.F 7alorar la #7C c/trno

    c? E4ectos nerol"(icos.d? E4ectos renalese? E4ectos di(estivos.4? E4ectos !sicol"(icos.

    la res!. en los !acientesdi4iclta la transmisi"n a lares!. sin ventilador.

    4? #or ventilaci"n

    inadecada 5e condce aretenci"n de H2OD CO2 3 ^del #H.

    (? #rodcci"n !or $i!erventilaci"n< lo calamenta la eliminaci"n deCO2` del #H.

    -0. a?Se !rodce cando n(radiente de ` !resi"n entreel alveolo 3 el ta%i5e

    vasclar ad3acente da rotradel alveolo. %? a #resi"n 7enosa

    Central indica el volmende san(re 3 es eliminada !orel cora6"n.

    c? Ha3 ` de la #ICD ^ elretorno venoso de la #A.

    d? a !resi"n !ositiva intrator;cica nida ala !resi"n

    a%dominal 3 al ^ del &C!eden !rovocar descensoen el 4lo san(neo renal.

    e? )e%ido a la ^ del 4losan(neo a%dominalasociada a la 7 se !ededesarrollar !otencias

    1K. Se o%serva 5e e=iste4alla a nivel renal !or

    la asencia de orina.

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    diversas alteraciones de lamotilidad (;strica< lcerasde la mcosa 3 $emorra(iasdi(estivas.

    4? a de!endencia del!aciente a las ma5inasa4ecta a los 4amiliares 3!ersonal de sald.

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    PLAN DE CIDADOS

    INICIALES& 7..A DIAGNOSTICO MEDICO&emona Esta4ilococia W Se!sis W ,alla mltior(;nica

    DIAGNOSTICO DEENFERMERI

    A

    O>ETIVOESPERADO

    INTERVENCIONES DEENFERMERIA

    PRINCIPIOCIENTIFICO

    EVALACION

    Alto ries(o de

    %ronco

    as!iraci"n

    relacionado al

    amento de la

    !rodcci"n de

    secreciones

    secndario a

    7entilador

    ec;nico

    )isminir elries(o de*rancoas!iraci"ncomo:

    Conservar

    la!ermea%ilidad de lasvas a@reas.

    eoramiento de laeliminaci"ndesecreciones.

    -. Control de si(nos vitales: ,recencia 'es!iratoria:

    a? 'itmo%? #ro4ndidad.

    2. Elevar la ca%ecera de 10P a 80P>!osici"n semi4oler?.

    1. #ro!orcionar o=i(enotera!iacon 7 modo SI7.

    8. 7aloraci"n del estado 4ncionaldel !lm"n:

    a? Ascltar !lmones cada trno.

    %? MSimetra de movimientostor;=icos.c? 7eri4icar drenaes 3 a!"sitos.

    . Conservar la !ermea%ilidad delas vas a@reas

    a? As!irar las secreciones

    -. os si(nos vitales sonindicadores de los "r(anosvitales cere%ro< cora6"n

    2. Se lo(ra ma3or e=!ansi"n!lmonar m;=ima cando el!aciente esta tan erectocomo sea !osi%le.

    1. El 7 4acilita el tra%aores!iratorio. a ventilaci"no%li(atoria sincroni6ada!ermite variar el nivel dea!o3o ventilatorio !arcialETIVOESPERADO

    INTERVENCIONES DEENFERMERIA

    PRINCIPIOCIENTIFICO

    EVALACION

    Alteraci"n del

    e5ili%rio

    $idroelectrolt

    ico

    relacionado a

    la $idrataci"n

    e=cesiva2. a #resi"n 7enosa Centralindica el volmen de san(re3 es eliminada !or elcora6"n. Ha3 ` de la #ICD ^el retorno venoso de la #A.

    1. El ` del 4lo san(neorenal ` el &C.

    8. El volmen 3 ti!o del5idos 5e se administrade!ende de la #resi"narterial< los la%oratorios deelectrolitos s@ricos 3 delnitr"(eno reico en san(re

    &U 3 valoraci"n del estadodel !aciente.

    . os niveles ` de a en lasan(re indican retenci"n dea(a e=tracellar.

    as !rotenas!lasm;ticas ^ la !resi"n

    - a 4recencia cardiaca seencentra elevada -10 = 3la !resi"n arterial seencentra con Q0/10mm$(.

    2 a #7C es de M -9 cmH2O.

    1 Se reali6a car(a dein4si"n son solci"nisot"nica !ara amentar la!resi"n de la !aciente.

    8 a !iel se encentraedema ti6ada< na !alide6(enerali6ada.

    Se encentran disminidaslas !rotenas !or d@4icit deconsmo.

    Se reali6a el control del5idos en la $oa de4lo< lo cal se o%serva

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    . Control 3 re(istro de l5idosin(resados 3 eliminados.

    a? Com!arar el !eso diario.%? Considerar !erdidas

    insensi%les.c? 'e(istrar la cantidad delli5ido asctico >!aracentesis

    d? )iresis Horaria< *alanceHdrico acmlado.F Identi4icar caractersticas

    de la orina Color Olor Consistencia

    F antener cerrado eldrenae rinario.

    F ,iar el t%o de drenae.

    Q.F 'estrin(ir el consmose a 3 l5idos E7 se(Bneste !rescrito.

    . 7alorar a%domen en %sca deascitis:

    a? edir diariamente lacircn4erencia a%dominal.

    %? #eso diario.c? ,orma.

    9. Administraci"n 4armacol"(icaen caso de disminci"n de

    onc"tica del !lasma.. #ermite valorar con

    e4ectividad el t= 3 eladecado in(reso 3 e(reso

    de l5idos. a !aracentesis sereali6a !ara retirar l5ido dela cavidad a%dominalres!ectivamente. a )H ^ indica 5ee=iste na 4alla a nivel de los(lom@rlos. a orina es clara eincolora. El drenae cerrado

    !ermite ^ el ries(o dein4ecci"n. a 4iaci"n del drenae!reviene el movimiento 3desli6amiento del t%o.

    Q. inimi6a la 4ormaci"n deascitis 3 edema.

    . )rante la !aracentesisa(da el !lasma sele !asar

    a la cavidad a%dominal conlo 5e el volmen de lasan(re ^.

    9. a !ersistencia de la $i!o!er4si"n renal 3 a !esar dela reanimaci"n volm@tricasti4icada las

    )H >F? en lo cal se a!lica4rosemida 20 m( E7 en%olo con e4ecto ne(ativoorina?

    intervenciones4armacol"(icas. a 4rosemida actBa

    como dir@tico 3

    elevador del '*,cando se administracon Clor$idrato dedo!amina

    as dosis de in4si"ncontina siem!re seinician con dosisdisminidas.

    -0. a 4nci"n renal esETIVOESPERADO

    INTERVENCIONES DEENFERMERIA

    PRINCIPIOCIENTIFICO

    EVALACION

    'ies(o de

    in4ecci"n

    relacionada a

    t@cnicas

    invasivas

    >t%o

    endotra5eal.

    Cat@ter

    venoso

    central< sonda

    naso (;strica!ersonal 3 visitantes.?

    -. os si(nos 3 sntomas dena in4ecci"n !eden ^ en!acientesinmnocom!rometidos. laidenti4icaci"n r;!ida dein4ecciones 3 el comien6oinmediato del tratamiento

    redcen la mor%ilidad 3mortalidad !or in4ecciones

    os e5i!osventilatorios 3 tera!@ticos!eden ser los !ortadoresTET< S&< C7C< drenaetor;cico< a%dominal 3sonda ,ole3?

    2. Se in4orma al m@dico sereali6a medios 4sicos sea!lica metani6ol - ( E7se(Bn indicaci"n m@dicacon e4ecto !ositivo.

    1. Se enva mestra desecreci"n de TET 3 se loda a los 4amiliares lo calno lo llevan !or5e ven5e 3a no es necesario.

    8. Se encentra en na salaaislada< tiene restrin(ida

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    c? Indicar al !ersonal 5e selave las manos< en 4ormaminciosa antes 3 des!@sde entrar a la sala.

    d? Usar la t@cnica deas!iraci"n est@ril medianteel sistema de sonda a%iertao cerrada.

    e? Cam%iar los a!"sitos delC7C< drenae tor;cicoETIVOESPERADO

    INTERVENCIONES DEENFERMERIA

    PRINCIPIOCIENTIFICO

    EVALACION

    Alto ries(o de

    deterioro de la

    inte(ridad

    ct;nea

    relacionada

    con la

    e=istencia de

    6onas de

    !resi"n

    secndarias a

    la

    inmovilidad.

    Conservarla inte(ridadct;nea.

    1. Cam%iar de !osici"ncada 2/$rs 3 con ma3or4recencia si $a3 altories(o.

    2.En 6onas eritematosas a? o tili6ar a%ones

    cosm@ticos< !er4mesvesclas? 5e se $a3a4ormado

    %? Evitar lavado 4recentede la 6ona

    c? A!licar !omadasrecetadas

    d? Si $a3 secreci"n< a!licarna ca!a 4ina de a!"sito devaselina.O%servar 3 valorar lainte(ridad de !iel

    8. #ermite valorar el estadode la !iel.

  • 7/26/2019 Pae Terapia

    90/90

    PLAN DE CIDADOS

    INICIALES& 7..A DIAGNOSTICO MEDICO&emona Esta4ilococia W Se!sisDIAGNOSTI

    CO DEENFERMERI

    A

    O>ETIVOESPERADO

    INTERVENCIONES DEENFERMERIA

    PRINCIPIOCIENTIFICO

    EVALACION

    Alteraci"n de

    la mcosa

    oral

    relacionada a

    la lceraci"n

    !or el T%o

    endotra5eal

    3 c;nla de

    ma3o.

    )isminir el

    ries(o de

    lceraci"n

    de la %oca 3

    la%ios.

    -. 7alorar el estado de la

    mcosa ora.F Color F ConsistenciaF Hmedad.2. Cam%iar la cinta de

    seci"n del t%o

    endotra5eal1. Cam%iar de !osici"n del

    TET.8. 'eali6ar aseo %cal con

    antis@!tico.. A!licar vaselina en las

    6onas secas del la%io.

    . Hmedecer con (asa$Bmeda.

    -. a valoraci"n com!rende la

    ins!ecci"n de los la%ios del

    individo< es im!rescindi%le

    el so de (antes !ara evitar

    la diseminaci"n de

    microor(anismos.2. Evita la !roli4eraci"n 3

    mlti!licaci"n de a(entes

    5e !eden casar

    in4ecci"n.1. Evita la !resi"n en la 6ona.8. )ismin3e la !roli4eraci"n

    de microor(anismos.. #reviene la se5edad