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    Universidad del mar

    ALUMNO: ELIEZER MARTINEZ MATEOS.

    Camerino

    2012

    08/11/2012

    Universidad del mar

    ALUMNO: ELIEZER MARTINEZ MATEOS.

    Camerino

    2012

    08/11/2012

    NDICE

    1. INTRODUCCIN

    2. JUSTIFICACIN

    3. OBJETIVOS

    4. MARCO TEORICO

    I. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

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    5. VALORACION

    II. RESUMEN HISTORIA CLNICA

    III. VALORACIN POR DOMINIOS

    IV. ORGANIZACIN DE DATOS

    6. PLAN DE CUIDADOS

    7. EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS

    8. EVALUACION DEL PLAN

    Introduccin

    La preeclampsia es una complicacin importante y potencialmente grave del embarazo. En sus

    formas leves puede no tener gran trascendencia clnica pero en sus formas graves, aunque

    ocurren raramente, puede llegar a producir la muerte del feto o de la madre.

    Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna

    y morbimortalidad fetal en todo el mundo.

    Las pacientes embarazadas hipertensas estn predispuestas al desarrollo de complicaciones

    potencialmente mortales; desprendimiento de placenta, coagulacin extravascular diseminada

    (CID), hemorragia cerebral, insuficiencia heptica y renal.

    El nmero de mujeres que presentan hipertensin en el curso del embarazo puede estimarse en

    alrededor del 10%, con incidencia de hasta el 20% si la paciente es nulpara. A su vez, la

    prevalencia de la hipertensin crnica en los embarazos difiere segn la etnia y el rea geogrfica

    que se considere entre el 1 y 5%.

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    La preeclampsia grave se desarrolla en el 5% de las embarazadas, habitualmente en las

    primigrvidas y en las mujeres con hipertensin o enfermedad vascular preexistente. La incidencia

    es directamente proporcional a la edad gestacional y aumenta en los casos de gestacin mltiple,

    mola hidatdica e hidramnios.

    Justificacin.

    El proceso enfermero se realiza con la finalidad de adquirir ms habilidades en la realizacin de

    diagnsticos enfermeros especficos y brindarle la atencin de calidad a l derecho habiente.

    Objetivo

    Se Aplicara el Proceso de Enfermera a la paciente gineco obstetra con diagnstico mdico

    preeclampsia donde se le proporcionaran cuidados especficos de enfermera de acuerdo a las

    manifestaciones y complicaciones que presenta de gran importancia.

    Objetivos Especficos

    * Valorar el estado de salud de la paciente seleccionada mediante la recopilacin de datos

    objetivos y subjetivos para la identificacin de las necesidades y/o problemas que interfieren en su

    salud y bienestar.

    * Organizar los datos recopilados priorizando las necesidades y/o problemas detectados en lapaciente para la realizacin de los diagnsticos de enfermera.

    * Realizar los planes de cuidado de enfermera jerarquizando las necesidades y/o problemas de la

    paciente en estudio.

    * Ejecutar los cuidados de enfermera brindndole a la paciente una atencin de acuerdo a sus

    necesidades.

    * Evaluar los resultados obtenidos en la aplicacin de los cuidados de enfermera.

    Marco terico.

    CONCEPTO

    La preeclampsia es un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin

    y proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo, que conlleva cambios patolgicos

    principalmente isqumicos, que afectan diversos rganos como placenta, rin, hgado, cerebro,

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    entre otros. De las complicaciones graves del embarazo es la ms comn y temida, por lo que se

    debe diagnosticar y tratar rpidamente, ya que en casos severos pone en peligro la vida de la

    madre y el feto.

    ETIOPATOGENIA.

    Se desconoce an la etiologa de la preeclampsia, pero ahora sabemos que existe interaccin

    entre una perfusin placentaria disminuida y la alteracin en la funcin endotelial materna,

    probablemente por razones inmunolgicas de rechazo parcial a la placentacin normal. La

    contribucin materna es de factores que anteceden al embarazo, influenciados por las

    adaptaciones metablicas usuales. No existe un gen nico que pueda explicar la preeclampsia,

    pero conocer la predisposicin materna permite prevenir la preeclampsia en algunos grupos de

    mujeres.

    EPIDEMIOLOGA

    Los desordenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones medicas ms comunes delembarazo, con una incidencia reportada entre el 5 y el 10 por ciento de todas las embarazadas. La

    incidencia vara entre hospitales, regiones y pases.

    La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones mltiples, al 30% de los embarazos en

    mujeres diabticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica.

    FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES. | FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES. | OTROS FACTORES

    DE RIESGO. | ASOCIADAS AL EMBARAZO |

    - Primigrvida. - Gestantes tempranas y tardas. - Hipertensin arterial crnica. - Obesidad. - Raza

    negra. - Antecedente personal de PE. | - Nivel socio econmico bajo - mala adaptacin inmune -Antecedente familiar en 1 o 2 grado de consanguinidad. - Tabaquismo. - Baja ingesta de calcio en

    la dieta. | - Incremento de triglicridos y colesterol LDL - Disminucin del colesterol HDL -

    Hiperhomocisteinemia - Dieta baja en calcio. | - Embarazo molar. - Diabetes gestacional -

    Embarazos gemelares. - Hydrops fetalis. - Anomalas cromosmicas - Infeccin de vas urinarias. |

    CUADRO CLINICO

    La presentacin clnica de la preeclampsia puede ser insidiosa o fulminante, algunas mujeres

    pueden encontrarse asintomticas con presiones arteriales altas y proteinuria; o por el contrario

    presentar mltiples sntomas de preeclampsia severa o inminencia de eclampsia; por lo que el

    acercamiento inicial a la gestante independientemente de su motivo de consulta debe incluir:

    preguntas sobre potenciales factores de riesgo para preeclampsia (antes mencionados), se debe

    indagar sobre la historia obsttrica previa especficamente sobre trastornos hipertensivos y /o

    preeclampsia en embarazos previos, pues 40% de las pacientes eclmpticas tienen historia previa

    de preeclampsia.

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    Toma sistemtica de tensin arterial en la gestante segn protocolo:

    - Luego de 5 min de reposo.

    - En posicin sentada y lateral izquierdo.

    - Equipo calibrado y adecuada medida de brazalete.

    - 2 tomas seriadas con intervalo de mas de 2 horas.

    - Prueba de Gant (Roll Over Test): tomar la tensin arterial en decbito lateral izquierdo y repetir

    el procedimiento cinco minutos despus de adoptar el decbito supino. La prueba es positiva si

    aumenta en 20 mmHg la presin arterial diastlica. Durante el tercer trimestre del embarazo.

    Edema generalizado o en zonas de no declive.

    Examen obsttrico de fetocardia, signos indirectos de RCIU.

    Evalu dao a rgano blanco o inminencia de eclampsia:

    Hiperreflexia, clonus, cambios en la retina.

    Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho y con menos frecuencia ictericia, prdromo

    eclmptico o eclampsismo que presenta: excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital,

    diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos, parestesia.

    Presencia de 3 o 4 ruido como signo de insuficiencia cardiaca.

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades,

    incluida la hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, trastornos de vescula biliar y pncreas,

    patologas inmunolgicas o del colgeno (sndrome antifosfolpido) por lo que debe tenerse en

    cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, ms all de 20

    semanas de gestacin.

    Puede presentarse como un reto diagnstico complicado el diagnstico diferencial entrepreeclampsia pura y otros trastornos hipertensivos del embarazo pues aunque el tratamiento y la

    conducta obsttrica tienen similitudes, no as el pronstico, por lo que ceirse a los criterios

    diagnsticos (previamente expuestos) minimiza errores.

    PLAN DIAGNSTICO

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    El enfoque clnico de la paciente con cifras tensinales elevadas est dirigido a evaluar la severidad

    del sndrome hipertensivo, realizar el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de

    hipertensin del embarazo y precisar la magnitud del dao causado por la HTA en los parnquimas

    maternos (encfalo, corazn, riones, vasos sanguneos) y en la unidad feto placentaria; los signos

    y sntomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria,

    trastornos visuales (amaurosis-escotomas) y descompensacin cardiopulmonar. En el examenobsttrico se evaluar la vitalidad, el crecimiento fetal y su relacin con la edad gestacional.

    Tratamiento

    La terapia de la paciente con PE que desarrolla un sndrome de hiperperfusin enceflica (o EHT

    en la terminologa ms antigua) consiste en: reducir la presin arterial, usar sulfato de magnesio e

    interrumpir el embarazo.

    Respecto del tratamiento de la HTA, se recomienda disminuir 20 a 25% la presin arterial media, o

    la presin arterial diastlica a 100 a 110 mmHg, en 1 a 2 horas (4, 5, 14). Se debe evitar bajarla

    ms rpidamente o a niveles inferiores, pues existe riesgo de producir infartos por hipoperfusin.Se estima que una disminucin mayor del 40% de la presin arterial media produce hipoperfusin

    enceflica. Luego de logrado estos niveles, se recomienda mantener la presin arterial media

    entre 105 a 125 mmHg, y la presin arterial diastlica entre 90 y 105 mmHg (2, 28). Cuando la

    presin arterial es mayor a 170/110 mmHg, o la presin arterial media > a 130 mmHg, se

    recomienda el uso de hipotensores intravenosos.

    a.- Labetalol: utilizado en bolos de 5 a 10 mg por va intravenosa. Se puede repetir cada 20

    minutos.

    b.- Nifedipino: 10 mg. sublingual.

    c.- Nitroprusiato de sodio: requiere un manejo en una unidad de cuidado intensivo, e induccin del

    parto precozmente por fetotoxidad.

    HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

    Perodo-Patognico

    Perodo-Patognico

    Perodo Pre-patognico

    Perodo Pre-patognico

    ETAPA

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    C

    L

    NICA

    ETAPA

    C

    L

    NICA

    Muerte: muerte materno- fetal

    Muerte: muerte materno- fetal

    Concepto: Es un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin y

    proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo

    Agente: Factores de riesgo individuales.

    Factores de riesgo ambientales

    Husped:

    Mujeres embarazadas

    Medio Ambiente: universal

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    Concepto: Es un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin y

    proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo

    Agente: Factores de riesgo individuales.

    Factores de riesgo ambientales

    Husped:

    Mujeres embarazadas

    Medio Ambiente: universal

    Secuelas: falla renal , Embolia

    Secuelas: falla renal , Embolia

    Complicaciones: eclampsia

    Complicaciones: eclampsia

    Signos y sntomas especficos:

    Cefalea frontooccipital, diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos, parestesia

    Signos y sntomas especficos:

    Cefalea frontooccipital, diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos, parestesia

    Signos y sntomas inespecficos: hipertensin, proteinuria, Edema generalizado,

    Hiperrreflexia, clonus, cambios en la retina, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho

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    *

    Signos y sntomas inespecficos: hipertensin, proteinuria, Edema generalizado,

    Hiperrreflexia, clonus, cambios en la retina, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho

    *

    PREVENCIN PRIMARIA | PREVENCIN SECUNDARIA. | PREVENCIN TERCIARIA |

    PROMOCIN DE LA SALUD: | PROTECCIN ESPECFICA. | DIAGNSTICO PRECOZ. |

    TRATAMIENTO OPORTUNO. | LIMITACIN DE LA INCAPACIDAD. | REHABILITACIN. |

    * Evaluar las necesidades humanas bsicas * Recomendaciones sobre los cuidados especficos en

    el paciente. * Fomento de las medidas de higiene. * Control prenatal * Educacin en la

    alimentacin | * Vigilancia de signos de alarma obsttricos | * Urocultivo * Sedimento de

    orina en fresco * Proteinuria de 24 hrs * Uricemia Nitrgeno ureicoCreatinina plasmtica *

    Hematocrito * Hemoglobina * Recuento de * plaquetas * Pruebas de coagulacin * (TP-TPT) *SGOT /SGPT * LDH | * Colocar vas venosas de calibre adecuado * Labetalol * Nifedipino *

    Nitroprusiato de sodio: | incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el manejo del

    stress restriccin de sodio | Hbitos de alimentacin especficos |

    HISTORIA CLINICA

    Paciente femenina de 16 aos de edad , procedente del municipio de San Pedro Mixtepec de lamisma comunidad la cual ingresa el da 10- 05 -12 al servicio de urgencias por diagnostico de

    preclampsia mas AHS en el embarazo a las 5 de la tarde pasa a quirfano por elevacin del la TA,

    la refieren a cuidados intensivos por presentar presin arterial de 210/120 mmhg mantenindose

    ah por cuatro das, el da 14- 05-12 pasa a piso con el diagnostico de puerperio quirrgico mas

    OTB , HAS con preclamsia controlada.

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    Se refiere los siguientes antecedentes heredofamiliares hermano padece diabetes mellitus , madre

    fallecida por infarto agudo al miocardio

    Originaria de San Pedro Mixtepec vive en unin libre ocupacin ama de casa , escolaridad primaria

    , habita en casa de tabique cuenta con todos los servicios , refiere aseo diario y niega toxicomanas

    Con tratamiento actual:

    Hidralazina de 40mg VO c/6hrs

    Alfametildopa 500mg VO c/8hrs

    Nifedipino 30mg VO c/8hrs

    Se realiza bao y cambio de ropa todos los das al igual que su unidad por la enfermera.

    Los hbitos alimenticios que el tiene es de acuerdo a su patologa, dieta especial hiposodica , con

    apetito y sin dificultad para deglutir, con peristaltismo. Con labios hmedos y hidratados de color

    rosados as como dentadura completa con presencia de caries, mucosa oral hidratada, con piel y

    tegumentos de adecuada coloracin.

    El cual se encuentra tranquila, consiente orientada sin compromiso neurolgico sin compromiso

    cardiopulmonar

    Frecuencia cardiaca: 130/80

    Frecuencia respiratoria: 22 x .

    Llenado capilar de 2 a 3 segundos.

    Con pulsos perifricos palpables.

    Temperatura 36.3 c.

    CON LOS SIGUIENTES LABORATORIALES:

    HB: DE 12.7 MG

    PLAQUETAS: 309 A+ EG CON LEUCOCITOS DE 20-25 X CAMPO

    BACTERIAS ++, SANGRE++, NITRITOS +, PROTENAS NEG,

    TPX 11.9

    TPT 25.3

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    GLUCOSA 71 MG/DL

    CRETININA 0.4

    AC. URICO 6.8

    DHL 120

    FA 122

    TGP26

    TGO 23

    ORGANIZACIN DE DATOS

    DATOS HISTORICOS | DATOS ACTUALES |

    | DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS |

    * Paciente femenino de 16 aos de edad * Procedente de San Pedro Mixtepec. * hermano padece

    diabetes mellitus , madre fallecida por infarto agudo al miocardio Menarca a los 12 aos de edad *

    IVSA 20 aos de edad * No Utilizo mtodos anticonceptivos | * Mucosa oral hidratada * Pupilas

    isocoricas * T/A: 210/120 * FC: 87 * T: 37 C * Llenado capilar de 3 a 4 segundos | * Fatiga,

    ansiedad * Angustia * Edema * Dolor agudo en la regin plvica |

    Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

    Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

    Direccin de Enfermera

    Comisin Permanente de Enfermera

    Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

    Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

    Direccin de Enfermera

    Comisin Permanente de Enfermera

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    Anexo 5

    Anexo 5

    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) |

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    DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

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    ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

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    Perfusin tisular perifrica ineficaz

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    (00204)

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    FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

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    Hipertensin

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    CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas).

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    Edema

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    DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

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    ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

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    Perfusin tisular perifrica ineficaz

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    (00204)

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    FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

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    Hipertensin

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    CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas).

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    Edema

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    Clase: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar

    Clase: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar

    Dominio4: actividad reposo

    Dominio4: actividad reposo

    RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIN | PUNTUACINDIANA |

    Severidad de la sobrecarga de liquidos (0603) | Edema de manos 060302Edema de

    piernas060305Aumento de peso060318 | 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5.

    Ninguno 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. LeveNinguno 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4.

    Leve 5. ninguno 6. | Mantener a:3Aumentar a: 4Mantener a:3Aumentar a: 4Mantener a:3

    Aumentar a:4 |

    RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIN | PUNTUACINDIANA |

    Severidad de la sobrecarga de liquidos (0603) | Edema de manos 060302Edema de

    piernas060305Aumento de peso060318 | 6. Grave 7. Sustancial 8. Moderado 9. Leve 10.

    Ninguno 5. Grave 6. Sustancial 7. Moderado 8. LeveNinguno 7. Grave 8. Sustancial 9. Moderado

    10. Leve 11. ninguno 12. | Mantener a:3Aumentar a: 4Mantener a:3Aumentar a: 4Mantener a:3

    Aumentar a:4 |

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    INTERVENCIN (NIC): manejo de liquidos (4120)

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    -realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin

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    -monitorizar signos vitales si procede

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    -evaluar la ubicacin de edema, si lo hubiera

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    -controlar la ingesta de alimentos /lquidos y calcular la ingesta calrica diaria , si procede

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    INTERVENCIN (NIC): manejo de liquidos (4120)

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    -realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin

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    -monitorizar signos vitales si procede

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    -evaluar la ubicacin de edema, si lo hubiera

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    -controlar la ingesta de alimentos /lquidos y calcular la ingesta calrica diaria , si procede

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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    1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier.

    Madrid Espaa 2008

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    -------------------------------------------------

    2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.

    Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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    3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin,

    Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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    1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier.

    Madrid Espaa 2008

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.

    Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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    3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin,Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

    Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

    Direccin de Enfermera

    Comisin Permanente de Enfermera

    Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

    Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

    Direccin de Enfermera

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    Comisin Permanente de Enfermera

    Anexo 5

    Anexo 5

    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Dolor agudo 00132 |

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    DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

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    -------------------------------------------------

    ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    Dolor agudo

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    (00132)

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

    -------------------------------------------------

    Agentes lesivos

    -------------------------------------------------

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    CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas).

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    -------------------------------------------------

    Informe verbal de dolor, conducta expresiva como inquietud.

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    DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

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    ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

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    -------------------------------------------------

    Dolor agudo

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    (00132)

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    -------------------------------------------------

    FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

    -------------------------------------------------

    Agentes lesivos

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas).

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    Informe verbal de dolor, conducta expresiva como inquietud.

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    -------------------------------------------------

    Clase: 1 confort fsico

    Clase: 1 confort fsico

    Dominio: 12 confort

    Dominio: 12 confort

    RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIN | PUNTUACINDIANA |

    Control del dolor(1605) | Reconoce el comienzo del dolor160502Reconoce factores

    causales160501Refiere dolor controlado160511 | 1. Nunca demostrado 2. Raramente

    demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado 1.

    Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentementedemostrado 5. Siempre demostrado 13. Nunca demostrado 14. Raramente demostrado 15. A

    veces demostrado 16. Frecuentemente demostrado 17. Siempre demostrado | Mantener a:4

    Aumentar a: 5Mantener a:4Aumentar a: 5Mantener a:3 Aumentar a:4 |

    RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIN | PUNTUACINDIANA |

    Control del dolor(1605) | Reconoce el comienzo del dolor160502Reconoce factores

    causales160501Refiere dolor controlado160511 | 6. Nunca demostrado 7. Raramente

    demostrado 8. A veces demostrado 9. Frecuentemente demostrado 10. Siempre demostrado 6.Nunca demostrado 7. Raramente demostrado 8. A veces demostrado 9. Frecuentemente

    demostrado 10. Siempre demostrado 18. Nunca demostrado 19. Raramente demostrado 20. A

    veces demostrado 21. Frecuentemente demostrado 22. Siempre demostrado | Mantener a:4

    Aumentar a: 5Mantener a:4Aumentar a: 5Mantener a:3 Aumentar a:4 |

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    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): Manejo del dolor 1400

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    - asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes

    -------------------------------------------------

    - Explorar con el paciente los factores que alivian empeoran el dolor

    -------------------------------------------------

    - Evaluar con el paciente y el equipo de cuidado, la eficacia de las medidas asadas del control del

    dolor que se hayan utilizado

    -------------------------------------------------

    - Ayudar el paciente y a la familia y obtener y proporcionar apoyo

    -------------------------------------------------

    - proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durara y las

    incomodidades que se esperaran debido a los procedimientos

    -------------------------------------------------

    - seleccionar y desarrollar aquellas medidas farmacolgicas que facilite el alivio del dolor

    -------------------------------------------------

    - ensear los principios dl control del dolor

    -------------------------------------------------

    -considerar y el timo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo

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    -

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    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): Manejo del dolor 1400

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    - asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes

    -------------------------------------------------

    - Explorar con el paciente los factores que alivian empeoran el dolor

    -------------------------------------------------

    - Evaluar con el paciente y el equipo de cuidado, la eficacia de las medidas asadas del control del

    dolor que se hayan utilizado

    -------------------------------------------------

    - Ayudar el paciente y a la familia y obtener y proporcionar apoyo

    -------------------------------------------------

    - proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durara y las

    incomodidades que se esperaran debido a los procedimientos

    -------------------------------------------------

    - seleccionar y desarrollar aquellas medidas farmacolgicas que facilite el alivio del dolor

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    -------------------------------------------------

    - ensear los principios dl control del dolor

    -------------------------------------------------

    -considerar y el timo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo

    -------------------------------------------------

    -

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): Administracin de analgsicos 2210

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    _ -determinar caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de la medicacin

    -------------------------------------------------

    -comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico

    prescrito

    -------------------------------------------------

    -comprobar alergias al medicamento

    -------------------------------------------------

    - elegir la va I.V., en ves de I.M para inyecciones frecuentes de medicacin contra el dolor, cuando

    sea posible

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    -------------------------------------------------

    - elegir el analgsico adecuados cuando se prescriba ms de uno

    -------------------------------------------------

    -Determinar la seleccin del analgsico

    -------------------------------------------------

    -atender a las necesidades y oras actividades que ayuden a la relajacin ara facilitar respuesta a la

    analgesia

    -------------------------------------------------

    -administrar analgsicos a la ora prescrita para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente

    con el dolor severo

    -------------------------------------------------

    -Registrar la respuesta del analgsico y cualquier otro efecto

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): Administracin de analgsicos 2210

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    _ -determinar caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de la medicacin

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    -------------------------------------------------

    -comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico

    prescrito

    -------------------------------------------------

    -comprobar alergias al medicamento

    -------------------------------------------------

    - elegir la va I.V., en ves de I.M para inyecciones frecuentes de medicacin contra el dolor, cuando

    sea posible

    -------------------------------------------------

    - elegir el analgsico adecuados cuando se prescriba ms de uno

    -------------------------------------------------

    -Determinar la seleccin del analgsico

    -------------------------------------------------

    -atender a las necesidades y oras actividades que ayuden a la relajacin ara facilitar respuesta a la

    analgesia

    -------------------------------------------------

    -administrar analgsicos a la ora prescrita para evitar picos y valles de la analgesia, especialmentecon el dolor severo

    -------------------------------------------------

    -Registrar la respuesta del analgsico y cualquier otro efecto

    -------------------------------------------------

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

    -------------------------------------------------

    1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier.

    Madrid Espaa 2008

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.

    Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin,

    Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

    -------------------------------------------------

    1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier.

    Madrid Espaa 2008

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.

    Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin,

    Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCION (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    INTERVENCIN (NIC):

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    ACTIVIDADES

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    -------------------------------------------------

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    INTERVENCIN (NIC):

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

    Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

    Direccin de Enfermera

    Comisin Permanente de Enfermera

    Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

    Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

    Direccin de Enfermera

    Comisin Permanente de Enfermera

    Anexo 5

    Anexo 5

    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: riesgo de infeccin (00004) |

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    DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

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    ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

    -------------------------------------------------

    Riesgo de infeccin

    -------------------------------------------------

    (00004)

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

    -------------------------------------------------

    Procedimientos invasivos

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas).

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    Informe verbal de dolor, conducta expresiva como inquietud.

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    DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

    -------------------------------------------------

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    ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

    -------------------------------------------------

    Riesgo de infeccin

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    (00004)

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    43/50

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    FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

    -------------------------------------------------

    Procedimientos invasivos

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas).

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    Informe verbal de dolor, conducta expresiva como inquietud.

    -------------------------------------------------

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    Clase: 1 infeccin

    Clase: 1 infeccin

    Dominio: control de riesgo y seguridad

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    Dominio: control de riesgo y seguridad

    RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIN | PUNTUACINDIANA |

    Control de riesgo proceso:Infeccioso 1924 | Reconoce las consecuencias personales asociadasa la infeccin 192402Identifica signos y sntomas personales que indican riesgo potencial

    192405Mantiene un entorno limpio 192411 | 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado

    3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado 1. Nunca

    demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5.

    Siempre demostrado 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4.

    Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado | Mantener a:4 Aumentar a: 5Mantener

    a:4Aumentar a: 5Mantener a:3 Aumentar a:4 |

    RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIN | PUNTUACINDIANA |

    Control de riesgo proceso:Infeccioso 1924 | Reconoce las consecuencias personales asociadas

    a la infeccin 192402Identifica signos y sntomas personales que indican riesgo potencial

    192405Mantiene un entorno limpio 192411 | 6. Nunca demostrado 7. Raramente demostrado

    8. A veces demostrado 9. Frecuentemente demostrado 10. Siempre demostrado 6. Nunca

    demostrado 7. Raramente demostrado 8. A veces demostrado 9. Frecuentemente demostrado 10.

    Siempre demostrado 6. Nunca demostrado 7. Raramente demostrado 8. A veces demostrado 9.

    Frecuentemente demostrado 10. Siempre demostrado | Mantener a:4 Aumentar a: 5Mantener

    a:4Aumentar a: 5Mantener a:3 Aumentar a:4 |

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): cuidados de la herida (3660)

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    ACTIVIDADES

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    45/50

    -------------------------------------------------

    -cuidar el sitio de incisin segn sea necesario

    -------------------------------------------------

    -aplicar un vendaje apropiado al tipo de vida al tipo de herida

    -------------------------------------------------

    -cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y drenaje

    -------------------------------------------------

    - inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de un vendaje

    -------------------------------------------------

    -ensear al paciente o a miembros de la familia los procedimientos del cuidado de la herida

    -------------------------------------------------

    -ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): cuidados de la herida (3660)

    -------------------------------------------------

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    46/50

    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -cuidar el sitio de incisin segn sea necesario

    -------------------------------------------------

    -aplicar un vendaje apropiado al tipo de vida al tipo de herida

    -------------------------------------------------

    -cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y drenaje

    -------------------------------------------------

    - inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de un vendaje

    -------------------------------------------------

    -ensear al paciente o a miembros de la familia los procedimientos del cuidado de la herida

    -------------------------------------------------

    -ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

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    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): control de infecciones (6540)

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    ACTIVIDADES

    -------------------------------------------------

    _ lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente

    -------------------------------------------------

    -poner en prctica precauciones universales

    -------------------------------------------------

    - asegurar una tcnica de cuidados de herida adecuada

    -------------------------------------------------

    - fomentar la ingesta nutricional adecuada

    -------------------------------------------------

    Fomentar reposo

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    INTERVENCIN (NIC): control de infecciones (6540)

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    ACTIVIDADES

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    _ lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente

    -------------------------------------------------

    -poner en prctica precauciones universales

    -------------------------------------------------

    - asegurar una tcnica de cuidados de herida adecuada

    -------------------------------------------------

    - fomentar la ingesta nutricional adecuada

    -------------------------------------------------

    Fomentar reposo

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

    -------------------------------------------------

    1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier.

    Madrid Espaa 2008

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.

    Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin,

    Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

    -------------------------------------------------

    1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier.

    Madrid Espaa 2008

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.

    Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

    -------------------------------------------------

    3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin,

    Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

    -------------------------------------------------

    EJECUCION

    Etapa del proceso enfermero donde se aplican los cuidados de enfermera en forma continua y

    progresiva, realizando una jerarquizacin de acuerdo a las necesidades del paciente.

    Se aplico el conocimiento cientfico apegado a la teora

    Valorando las necesidades del paciente se enfoca

    Se aplicaron los cuidados necesarios para estabilizar su enfermedad.

    S li l id d d d l t bl l i tit i t bl