Pae Medicina

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL EN ENFERMERA FILIAL - TARMA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACIN 1.1. DATOS DE FILIACIN

Nombre: Edad: Sexo: Ocupacin: Estado civil:

Rosa Segovia Puente 81 aos femenino ama de casa casada

Grado de instruccin: secundaria completa Religin: catlica

Lugar de nacimiento: Tarma Persona responsable: esposo Residencia: Tarma

METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DE MEDICINA

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1.2.

DATOS HISTRICOS Y ACTUALES

EXAMEN FSICO Rosa Segovia Puente de 81 aos, sexo femenino, procedente de Tarma, nacida en 1930, casada con domicilio en Tarma. Rosa Segovia Puente es de contextura gruesa, se encuentra de cbito dorsal. Sus signos vitales son temperatura axilar es de 37.2 C, 20 respiracin por minuto, 68 pulsaciones por minuto, presin diastlica de 96 mmHg, presin sistlica de 60 mmHg, su peso es de 56 Kg y talla 1.59 m. Examen fsico de la cabeza: La cabeza es de forma redonda, proporcional al cuerpo, distribucin simtrica del cabello, no se observa parsitos, cuero cabelludo integro, cabello de color marrn rojizo, hay presencia de canas, de apariencia opaca. A la palpacin el cabello es delgado y quebradizo, no hay resistencia del cabello al hacer los jalones, no existe depresiones. Examen fsico de la cara: La cara de forma redonda, proporcional al cuerpo, hay simetra en ambas hemicaras, la faz es de preocupacin, la piel es triguea clara, no presenta movimientos involuntarios, no presenta vellos en la cara. A la palpacin la temperatura de la piel es tibia, no presenta masa ni depresiones. Examen fsico de los ojos: Los prpados se ocluyen, la posicin de los bordes son iguales, la piel esta integra, hay rima parpebral, las pestaas estn bien implantadas, son largas, distribuidas simtricamente, el aparato lacrimal est permeable e ntegro, la conjuntiva parpebral y bulbar son transparentes, ntegros y lubricados; la esclertica es blanca irrigada por vasos sanguneos, ntegros y transparentes; la crnea esta integra ; el iris es de forma redonda, esta integra , es de forma redonda y de color pardo oscuro; el cristalino y cmara anterior levemente opacos; las pupilas son simtricas, redondas y foto reactivas. A la palpacin de los dos ojos no hay presencia de dolor, la consistencia es blanda.


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Examen fsico del odo: El pabelln auricular se localiza en la regin temporal, unida a la cabeza, ntegros y simtricos; proporcionales a la cabeza; no presenta cicatriz; en los conductos auditivos externos se observa la piel, lisa e integra, con presencia de cerumen. A la palpacin no hay presencia de dolor, es semi blanda, la temperatura es tibia; a la prueba de audicin, dirige su cabeza hacia el lugar de origen del ruido solo si este es de volumen alto. Examen fsico de la nariz: La nariz es de forma alargada, proporcional a la cara, la posicin del tabique es recta, simtrica en ambas hemicaras; la piel es de color trigueo claro, hay presencia de vellos; no presenta aleteo nasal; las fosas nasales no estn permeables; ho presentan masas. A la palpacin no presenta crepitaciones. Examen fsico de orofaringe: El labio inferior es ligeramente ms prominente que el superior, es proporcional a la cara; son de color rosceo; ligeramente secos, presenta lesiones. La mucosa bucal es de color rosado, esta hmeda e integra. Los dientes y encas presentan sarro y restos de comida. La lengua es simtrica y proporcional a la boca, frenillo integro; no presenta movimientos involuntarios, se encuentra hmedo y se observa los orificios del conducto de la glndula submandibular. El paladar esta integro. Examen fsico del cuello: El cuello tiene la piel color trigueo claro, es simtrico ambos hemicuellos, desarrollo muscular atrofiado debido a la edad, no se observa pulsaciones ni masas; si realiza los movimientos de flexin, extensin, inclinacin y rotacin pero con dificultad. A la palpacin la temperatura es tibia, no presenta sensibilidad, es palpable el pulso carotideo, no son palpables las cadenas ganglionares, la trquea es recta y uniforme. Examen fsico del trax: La piel es lisa, de color trigueo claro, integro, se observa pliegues propios de la edad, no hay presencia de vellos, de forma ovoide; las escpulas, las clavculas y los hombros son simtricos; la respiracin es torcica, de 20 expansiones por minuto. La columna presenta una desviacin. A la palpacin no presenta dolor, no hay presencia de masas, la temperatura es tibia.


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Examen fsico de abdomen: La piel es lisa; es de forma cilndrica, asimtrica, ligeramente voluminosa. A la palpacin no hay presencia de dolor, en la fosa iliaca derecha presenta una masa, su abdomen est ligeramente distendido. A la percusin se escucha un sonido mate en hgado, pncreas y colon; y un sonido timpnico en estomago e intestino delgado. Examen fsico del musculo esqueltico: La cabeza y cuello se encuentran agachados, hombros cados, columna desviada a nivel de las vrtebras lumbares, tono muscular disminuido, dolor e inflamacin en las articulaciones de las rodillas, acompaado de movimientos involuntarios; pulsos perifricos palpables, fuerza muscular disminuida, movilidad normal en cuello y miembros superiores, movilidad disminuida en miembros inferiores. Examen fsico del sistema nervioso: De entre todos los pares craneales, solo presenta deficiencias el II par craneal (ptico), el reflejo rotuliano es lento, no puede caminar debido al dolor en ambas rodillas.

1.3.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS Dominio 1: Promocin de la salud. La paciente no maneja una informacin completa sobre su enfermedad. Refiere: asista a una clnica y me dijo el mdico que tena osteoporosis y me dio medicamentos para esa enfermedad, no entiendo porque empeore, ni porque me tiemblan las rodillas Dominio 2: Nutricin. La paciente mantiene el apetito normal, la regin de hipogastrio lo tiene ligeramente distendido. Dominio 3: Eliminacin La paciente hace dos das que no evacua. Refiere: joven, no voy al bao, primero estaba con diarrea ahora no s qu paso. Orina aproximadamente cuatro veces al da.


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Dominio 4: Actividad / reposo A la paciente se le administra un alprazolan cada 12 horas. La paciente refiere: no he podido dormir en la noche, a cada cierto tiempo me despertaba porque me dalia la rodilla. Necesita ayuda de otros para cumplir con sus actividades de autocuidado. La paciente refiere: no me baan desde que me internaron. Presenta dificultades en los movimientos de los miembros inferiores, ha disminuido su tono muscular y por ende su fuerza. La paciente refiere: no tengo fuerzas, siento todo mi cuerpo cansado. Actividad circulatoria con pulsaciones normales, pulsos perifricos palpables, no hay presencia de cianosis en zona perifrica distal, presenta catter perifrico. No presenta edema, solo una inflamacin a nivel de las articulaciones de las rodillas. Actividad respiratoria normal, presenta tos con poca secrecin. Dominio 5: Percepcin / cognicin. Alcanza el puntaje de 14 en la Escala de Glasgow, se orienta en el espacio, tiempo y persona; presenta algunas lagunas mentales; tiene alterada el sentido de la vista. Dominio 6: Autopercepcin. Descuido personal, alta de higiene. La paciente refiere: yo haca mis cosas sola, era bien activa, ahora no estoy aburrida Dominio 7: Rol / relaciones. La paciente se relaciona muy amistosamente con los cuidadores. Dominio 8: Sexualidad. La paciente debido a su edad es post-menopasica.


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Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrs. Su reaccin frente a su enfermedad es de preocupacin, temor, ansiedad y tristeza. A esto se suma la depresin causada por el fallecimiento de una hija. Debido a la que se encuentra postrada en cama, su tono muscular ha disminuido. La paciente refiere: me duele mucho la rodilla, Qu tengo?.

Dominio 10: Principios vitales. La paciente profesa la religin catlica, sin restricciones religiosas.

Dominio 11: Seguridad y proteccin. La paciente se encuentra en posicin de cubito dorsal, no puede trasladarse, su piel presenta enrojecimiento en las zonas de presin adems se encuentra grasosa.

Dominio 12: Confort. La paciente refiere: me duele muy fuerte las rodillas, ms cuando hace frio, ya no lo soporto.

Dominio 13: crecimiento y desarrollo La paciente no presenta desnutricin, presenta fatiga, disminucin en la motricidad gruesa y fina.


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1.4.

ESQUEMA DE SELECCIN DE DATOS

DATOS RELEVANTES SUBJETVOS/OBJETIVO S

DOMINIO (PATRON)

BASE TOERICA Suele aceptarse que el dolor se inicia con la estimulacin de las terminaciones nerviosas sensoriales localizadas en la superficie del cuerpo o en estructuras profundas. En algunas reas del cuerpo se tiene un gran nmero de terminaciones nerviosas sensoriales libres, sensibles a estmulos dolorosos, en tanto que en otras no las hay. Abundan en la piel y en rganos internos. Una vez que se inicia el impulso del dolor por la estimulacin de un receptor sensorial se transmite por las neuronas de primer nivel hasta la porcin lateral de filamentos en las vas espino talmicas de la medula espinal y de ah al tlamo, en donde se efecta unas eleccin general de los impulsos de dolor que se transmiten por neuronas del tercer nivel hasta los centros del cerebro. La higiene personal es el concepto bsico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Aunque es una parte importante de nuestra vida cotidiana, la higiene personal no es solo acerca de tener el cabello bien peinado y cepillarse los dientes; es importante para la salud y la seguridad de cada persona. El lavado bsico de las manos y el cuidado de la piel puede prevenir exposicin a grmenes y enfermedades tambin puede prevenir la contaminacin por ingestin de los alimentos.

PROBLEMA

RELACIO NADO

- La paciente refiere : me duele muy fuerte las rodillas, ms cuando hace frio, ya no lo soporto - Se observa al paciente con facies de angustia.

Confort

Dolor agudo (00132)

Inflamacin de las articulacion es de la rodilla.

- Paciente refiere no me baan desde que me internaron. - La piel y cabello se encuentra grasosa; las uas de las manos de gran longitud

Actividad / reposo

Dficit de autocuidado: bao / higiene (00108)

Incapacida d para trasladarse y deterioro de la fuerza muscular.


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- Paciente refiere no he podido dormir en la noche, a cada cierto tiempo me despertaba porque me comenzaba a doler la rodilla. - Se observa al paciente con fascia de cansancio.

Actividad / reposo

El sueo es un estado de reposo uniforme de un organismo. En contraposicin con el estado de vigilia, el sueo se caracteriza por los bajos niveles de actividad fsica (presin sangunea y respiracin) y por una respuesta menor ante estmulos extraos. El vocablo sueo designa tanto el acto de dormir como el deseo de hacerlo (tener sueo).

Trastorno de patrn sueo (00198)

Dolor a nivel de las articulacion es de ambas rodillas secundado por ansiedad.

-

-

Presenta dificultades en los movimientos de los miembros inferiores, ha disminuido su tono muscular y por ende su fuerza. La paciente refiere: no tengo fuerzas, siento todo mi cuerpo cansado.

Actividad / reposo

El problema de conservar la capacidad funcional de los msculos en desuso y evitar su degeneracin, es comn en todos los pacientes con reposo prolongado en cama en quienes no utilizan sus msculos por alguna razn. Como los procesos degenerativos afectan la piel, los msculos y huesos, en personas encamadas y en quienes estn deterioradas las habilidades motoras hay problemas para conservar la piel en buen estado.

Deterioro de la movilidad fsica (00085)

Disminuci n de la fuerza muscular y dolor en ambos miembro inferiores.

- La paciente se encuentra en posicin de cubito dorsal, no puede trasladarse, su piel presenta enrojecimiento en las zonas de presin adems se encuentra grasosa.

Seguridad / proteccin

La integridad de la piel es la primera lnea de defensa del cuerpo contra las infecciones. La inmovilidad causa que las regiones sometidas a la presin del hueso contra la superficie, con el paso del tiempo se necrose, con prdida de epidermis, dermis y tambin tejido subcutneo, estas lesiones son conocidas como ulceras por presin.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047)

Inmovilizac in fsica y cambios en el tersor de la piel.


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- Se observa en la paciente facies de preocupacin, temor, ansiedad y tristeza. - La paciente refiere: me duele mucho la rodilla, Qu tengo?.

Afrontamiento / tolerancia al estrs

La ansiedad es una respuesta emocional a la anticipacin de un peligro real o imaginario. Puede ser leve, moderada, grave o convertirse en pnico. Tiende a aumentar la actividad mental ocasionando que la persona no descanse o padezca de pesadillas,

Ansiedad (00146)

Tiempo de hospitaliza cin y desconoci miento sobre su enfermeda d.


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II.

DIAGNOSTICO: PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DETERMINANT E X CONDICIONANT E DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Dolor agudo r/c Inflamacin de las articulaciones de la rodilla. (00132) Dficit de autocuidado: bao / higiene r/c Incapacidad para trasladarse y deterioro de la fuerza muscular. (00108) Trastorno de patrn sueo r/c Dolor a nivel de las articulaciones de ambas rodillas secundado por ansiedad. (00198) Deterioro de la movilidad fsica r/c Disminucin de la fuerza muscular y dolor en ambos miembro inferiores. (00085) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilizacin fsica y cambios en el tersor de la piel. (00047) Ansiedad r/c tiempo de hospitalizacin y desconocimiento sobre su enfermedad. (00146)

REAL X

POTENCIAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


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III.

PLANIFICACION:

DIAGNSTICO Dolor agudo r/c inflamacin de las articulaciones de la rodilla. (00132)

OBJETIVO -

La paciente deber expresar alivio del dolor durante el 1 turno en el servicio de medicina.

INTERVENCION PRINCIPIO CIENTIFICO Realizar masajes en los miembros inferiores para disminuir el dolor. Cambiar de posicin. La percepcin del dolor puede Recomendar al mdico la alterarse por algunos factores prescripcin de algn fsicos y emocionales. analgsico. Pedir a la paciente que me platique sobre una experiencia agradable Durante la vida ocurren cambios en la piel, las mucosas, el cabello, las uas y los dientes.

Dficit de autocuidado: bao / higiene r/c El paciente lograra relajarse y Incapacidad para trasladarse y deterioro sentirse cmodo una vez que su de la fuerza muscular. cuerpo este bien asedo. (00108)

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Realizar el aseo matutino. Realizar el bao de esponja. Realizar el lavado de cabello. Realizar el aseo de uas.

Con el agua y jabn se arrastran los tejidos muertos adyacentes a la piel. Si se conserva la piel seca y limpia se evita la proliferacin de bacterias patgenas y excoriaciones.


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Trastorno de patrn sueo r/c dolor a nivel de las articulaciones La paciente lograra relajarse y de ambas rodillas descansar por una hora en el 1 secundado por turno en el servicio de medicina. ansiedad. (00198)

- Realizar el tendido de cama. - Realizar un masaje en la zona de dolor. - Acomodar al paciente en una posicin propicia para q descanse, disminuyendo el dolor. - Brindarle un ambiente ventilado y sin ruidos.

Los periodos definidos de sueo son un componente esencial del ritmo circadiano del hombre. Para su funcionamiento fisco y psicosocial ptimo, el individuo necesita dormir el tiempo adecuado. El tendido de cama y el ambiente ventilado, relajan al paciente y as podr descansar cmodamente.

Deterioro de la movilidad fsica r/c Disminucin de la fuerza muscular y dolor en ambos miembro inferiores. (00085)

La paciente deber progresar hacia un mayor nivel de actividad con la ayuda del cuidador durante el 1 turno en el servicio de medicina.

- Realizar masajes teraputicos valorando zonas de presin. - Realizar ejercicios de flexin, extensin, pronacin, supinacin.

Los masajes teraputicos y fisioterapia ayudan a evitar la flacidez muscular y contribuyen a la circulacin.


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Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilizacin fsica y cambios en el tersor de la piel. (00047)

La paciente lograr sentirse relajada, disminuir su ansiedad y describir su enfermedad durante el 1 turno en el servicio de medicina. -

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La piel es la primera lnea de defensa contra los microorganismos, la de esta Cambiar de posicin a la descontinuacin producira mayor malestar al paciente cada hora. Realizar masajes en las zonas paciente. de presin. El masaje y ejercicio estimulan la Realizar ejercicios de rotacin y circulacin y mejorana si la flexin con los miembros nutricin de las clulas. superiores e inferiores. Realizar el bao de esponja. Si se conserva la piel seca y limpia se evita la proliferacin de bacterias patgenas y excoriaciones. La mecanismo de accin del alprazolam es deprimir el sistema nervioso central, tambin se une al receptor GABAA que es responsable de mediar los efectos de cido gammaaminobutrico (GABA) en el cerebro sobre el sistema activador reticular ascendente bloqueando la excitacin tanto cortical como lmbica.

Ansiedad r/c tiempo de hospitalizacin y desconocimiento sobre su enfermedad. (00146)

La paciente lograr sentirse relajada, disminuir su ansiedad y describir su enfermedad durante el 1 turno en el servicio de medicina.

- Controlar que se le administre el alprazolam a la hora indicada. - Informar la paciente sobre su enfermedad y su actual estado de salud. - Indicar al paciente q arrugue y extienda un trozo de papel, para que de esta manera alivie Todo lo desconocido causa temor. su estrs.

Con frecuencia es posible aliviar la ansiedad con distracciones.


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IV. EJECUCION:

FECHA Y HORA

INTERVENCION DE ENFERMERIA

RESPONSABLES

27/06/11 7:00 am 7:10 am 7:30 am 7:45 am 8:00 am 8:30 am 9:30 am 10:30 am 11:00 am 12:00 am

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Presentacin ante el paciente. Control de funciones vitales T: 37.8 C P: 74 x R: 21 x P/A: 96/58 mmHg Realizar el aseo matutino (lavado de cara, peinado de cabello, aseo de dientes y manos). Acomodar las cubiertas de la cama y cambiar de posicin. Acomodar al paciente para la visita mdica. Acomodar al paciente para el desayuno. Realizar el bao de esponja. Aplicar masajes con locin a las zonas de presin y cambiar de posicin. Recopilar datos para elaborar el Proceso de Atencin de Enfermera. Acomodar a la paciente para el almuerzo.

El personal de enfermera (alumno de prcticas Jos Antonio Ureta Trujillo).


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28/06/11 7:00 am 7:30 am 7:45 am 8:00 am 8:30 am 9:30 am 10:00 am 11:00 am 12:00 am

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Control de funciones vitales T: 37.2C P: 75 x R: 21 x P/A: 110/58 mmHg Realizar el aseo matutino (lavado de cara, peinado de cabello, aseo de dientes y manos). Acomodar las cubiertas de la cama y cambiar de posicin. Acomodar al paciente para la visita mdica. Acomodar la paciente para el desayuno. Realizar lavado de cabello. Cambiar de posicin y realizar masajes en los miembros inferiores mientras duerme. Realizar ejercicios con las manos, brazos y piernas. Acomodar al paciente para el almuerzo.



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Control de funciones vitales T: 37.2C P: 68 x R: 20 x P/A: 96/60 mmHg Realizar el aseo matutino (lavado de cara, peinado de cabello, aseo de dientes y manos). Acomodar las cubiertas de la cama y cambiar de posicion. Acomodar al paciente para la visita mdica. Acomodar la paciente para el desayuno. Realizar bao de esponja. Cambiar de posicin y realizar masajes en zonas de presin y miembros inferiores mientras duerme. Informar la paciente sobre su enfermedad Acomodar al paciente para el almuerzo.



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Control de funciones vitales T: 36.2C P: 67 x R: 22 x P/A: 98/58 mmHg Realizar el aseo matutino (lavado de cara, peinado de cabello, aseo de dientes y manos). Acomodar las cubiertas de la cama y cambiar de posicin. Acomodar al paciente para la visita mdica. Acomodar la paciente para el desayuno. Realizar aseo de mano y corte de uas. Realizar masajes en los miembros inferiores mientras duerme. Realizar ejercicios con las manos, extensin, rotacin de brazos. Acomodar al paciente para el almuerzo.


V. EVALUACION 5.1 EVALUACION DEL PROCESO: El proceso de enfermera se realiz en un 60% ya que la apariencia fsica de la persona aun esta alterada por los malos hbitos de higiene, el dolor aun es intenso en las articulaciones de ambas rodillas, aun no recupera su fuerza y las intervenciones solo se realizaron por un periodo de cuatro das razn por la cual algunos resultados no son perceptibles en un 100%. 5.2 EVALUACION POR ETAPAS DEL PROCESO: DE LA ETAPA DE VALORAZION: se realiz al 90% con los datos seleccionados. DE LA ETAPA DE DIAGNOSTICO: se realiz al 100% conforme. DE LA ETAPA DE PLANEACION: se realiz al 100% con los datos seleccionados. DE LA ETAPA DE EJECUCION: se realiz al 90% las actividades planificadas. DE LOS RESULTADOS: los resultados esperados fueron perceptibles durante el primer turno en ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss.s el servicio de medicina.


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