Universidad Particular De ChiclayoFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ASIGNATURA: Taller de Instrumentacin Quirrgica

ALUMNAS:

LUZ MERI ESTELA PERZECHEVERRY ARBILDO LILIA

DOCENTES: MG. SILVIA PEREZ VARGAS

CICLO: VIII

CHICLAYO, NOVIEMBRE DEL 2014

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a todas aquellas personas que descubren en su vocacin la posibilidad de ayudar a dar vida, con los cuidados y atenciones que este acontecimiento merece.

AGRADECIMIENTO

A DIOS: Por brindarnos la oportunidad de viviry por permitirmos disfrutar cada momento de nuestra vida y guiarnos por el caminoque ha trazado para nosotras.

A LA UNIVERSIDAD DE CHICLAYO:

Por ser nuestra Alma Mater, y por preocuparseen brindarnos una educacin de calidadcon maestros profesionales altamentecapacitados y por brindarnos tambin laposibilidad de convertirnos en personascapaces de brindar ayuda y apoyoa quienes lo necesitan.

A TODAS LAS PERSONAS:Que una manera u otra forma hicieron posible Que este proyecto de investigacin se realizara

INDICE

INTRODUCCIN------------------------------------------------------------ Pg. OBJETIVOS-------------------------------------------------------------------pg.I. VALORACIN -------------------------------------------------------------Pg. 1.-Eleccin del caso---------------------------------------------------------------Pg.1.1 Datos de Filiacin1.2 Motivo de ingreso1.3 Antecedentes Patolgicos1.4 Diagnstico mdico1.5 tratamiento mdico 2. Recoleccin de datos: ----------------------------------------------------Pg. 2.1.-Valoracin segn Dominio 2.2.-Datos objetivos 2.3.-Datos de medicin: Laboratorio 3.- Organizacin de datos ----------------------------------------------------Pg. 4.- Confrontacin con la Literatura (anlisis e interpretacin) ------Pg.II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pg. 2.1. Formulacin del Diagnstico de Enfermera

III. PLANIFICACIN ---------------------------------------------------------Pg.3.1. Plan de cuidados de enfermera

IV. EJECUCIN --------------------------------------------------------------Pg.4.1. Anotaciones de enfermera: SOAPIE

V. EVALUACIN-----------------------------------------------------------------Pg.VI. BIBLIOGRAFA ------------------------------------------------------------- Pg.VII. ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pg.

INTRODUCCINEl PCE clnico es aplicacin del mtodo cientfico al estudio de las necesidades bsicas del paciente., familia y comunidad sana o enferma, en un sistema de planificacin partiendo de una realidad observada.Esto es importante para la enfermera, ya que muestra al campo especifico de la atencin misma del neonato, adems estimula la creatividad y capacidad de solucin de problemas, caractersticas bsicas e indispensables de una verdadera profesional de enfermera.El PCE consta de cinco pasos:1. Valoracin:Es la primera fase del Proceso de enfermera que consiste en la recoleccin y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.2. Diagnstico de enfermera:Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera.3. Planificacin:Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas as como promocionar la salud.4. Ejecucin:Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.5. Evaluacin:Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

OBJETIVOS

A.-GENERAL:

Brindar cuidado de enfermara con calidad y calidez humana a la adulta mayor con diagnstico mdico prolapso cpula vagina; diagnostico operatorio colporrafia antero posterior, en el servicio de centro quirrgico del hospital regional Chiclayo- sanidad de polica nacional del Per.

B.-ESPECFICOS:Se formul los siguientes objetivos del plan de cuidados

Aplicar los cuidados de enfermera en periodos de pre-operatorio, trans-operatorio y post-operatorio, para que as el paciente se reincorpore al mbito familiar y social en las mejores condiciones.

identificar los problemas reales y potenciales de enfermera en la adulta mayor en el momento dela intervencin de la intervencin quirrgica de colporrafia antero posterior.

Elaborar los diagnsticos de enfermera en la adulta mayor en los periodos de pre-operatorio, trans-operatorio y post-operatorio de intervencin la intervencin quirrgica de colporrafia antero posterior.

Planificar y brindar los cuidados de enfermera en la adulta mayor con intervencin quirrgica de colporrafia antero posterior.

VALORACION

PROCESO DEL CUIDADO ENFERMEROI.-FASE DE VALORACION.1.-Eleccin del caso:Paciente adulta madura de inciales FVS de 64 aos de edad procedente de Chiclayo que ingresa el da 15 de octubre del 2014 a las 10:00 am, a centro quirrgico con diagnostico operatorio colporrafia anteroposterior; a travs del servicio de ginecologa del hospital regional polica nacional del Per Chiclayo, con diagnostico medico prolapso cpula vaginal.Paciente a la entrevista se le encuentra en posicin supina, se le observa lucida, orientada en tiempo espacio y persona; presente adems va endovenosa en miembro superior izquierdo perfundiendo cloruro de sodio; paciente refiere: Srta.: hay seorita, usted cree que voy a salir bien, el doctor me dijo que si pero me preocupa, Dios me cuide que no exista ninguna complicacin en mi operacin, siento miedo por la operacin que me van hacer; pero no tengo otra alternativa que operarme porque se escapa la orina al toser o al momento de alzar peso y eso es incmodo para m...Al control de funciones vitales: *P.A= 100/60 * F.C= 72 x min. *T= 36 C *F.R= 20 x min. Durante el periodo transoperatorio se observ: colocacin de anestesia epidural; paciente en posicin litotoma, sangrado en la pared vaginal al momento del procedimiento quirrgico; el ambiente de sala de operaciones con aire acondicionadoDurante el periodo post-operatorio se observa paciente plida, con piel fra a la palpacin, herida operatoria con apsitos limpios y secos; con sonda Foley conectada a bolsa colectora de orina. Fue trasladada a la unidad post anestsico; con indicacin mdica 3 das con sonda vesical, control de funciones vitales, reposo en cama, nada por va oral y tratamiento ceftriaxona 1gr c/12hras y metamizol 2gr c/12hras.

1.1.-DATOS DE FILIACIN: Nombre: FVS Sexo: feminino Etapa de vida: Adulta Mayor Edad cronolgica: 64 aos Lugar de Nacimiento: Chiclayo Fecha de Nacimiento: 09-10-1950 Grado de Instruccin: secundaria completa Ocupacin : ama de casa Estado Civil: casada Nmero de hijos: 03 Religin: Catlica Domicilio: urb. santa ngela lote 10 santa victoria

1.2.- MOTIVO DE INGRESO:Paciente mujer que aproximadamente desde hace 1 ao le sale la orina al momento de toser o de alzar peso, tambin refiere tener un bulto en la vagina motivo por el cual se hospitaliza el 13 de octubre del 2014 y operacin quirrgica electiva es programada para el da 15 de octubre a las 9:30am.

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Se le diagnostico hipertensin hace 2 aos. Hace 30 aos fue operada de histerectoma.

1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Prolapso cpula vaginal. 1.5. TRATAMIENTO MEDICO: ceftriaxona 1gr c/12hras EV metamizol 2gr c/12hras EV2.- RECOLECCIN DE DATOS:DATOS GENERALES Nombre del paciente: FVS Fecha de Nacimiento: 09-10-1950 Edad: 64 aos Servicio: centro quirrgico Fecha de ingreso al servicio: 15-10-2014 Persona de referencia: hija Telf. No tiene Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro: hospitalizacin Forma de llegada: Ambulatorio( ) Silla de ruedas( ) Camilla( x ) Peso: 55Kg Talla 1.55cm. Signos vitales*P.A= 100/60 * F.C= 72 x min. *T= 36 C *F.R= 20 x min. Fuente de Informacin: Paciente ( X ) familiar ( ) amigo ( ) Otro: .

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si ( X) No ( ) Especifique: Hace 30 aos fue operada de histerectoma. Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )Especifique: .Signos y sntomas: Ninguno

2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la SaludClase 1: Toma de ConcienciaUd. cuida su salud: Si (x) No ( )Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x) No ( )Frecuencia: cada vez que el mdico me indique.Estilos de vida / Hbitos:USO DE TABACOUSO DE ALCOHOLSi ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x )Cant./Frec. .Cant./Frec. ..Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:Qu toma actualmente?Dosis /Frec.Ult. Dosis.Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia:..Estado de higiene:Corporal: buen estado de higiene.Estilo de alimentacin: seora refiere como de todo

Clase 2: Manejo de la Salud.Est en algn programa de atencin integral Si ( x ) No ( )Cumple con sus citas Si ( x ) No ( )Cumple con el rgimen indicado Si ( x ) No ( )Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x )Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( x ) No ( )

Dominio 2: NutricinClase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: MetabolismoClase 1: IngestinApetito: Normal (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )Dificultad para deglutir:Si ( ) No ( x )Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( x )Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( ) Alimentacin por SNG ( ) Comentarios: Srta. en mi casa se come de todo

Clase 2: Digestin Nauseas ( ) Pirosis ( )Abdomen: Normal (x ), Distendido ( ) Doloroso ( )Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )Ausentes ( x )

Clase 3: AbsorcinCambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( ) No ( x )Peso actual: 55kg. Talla1.55cm Comentarios: .

Clase 4: MetabolismoPiel: Normal ( ) enrojecida ( ) Plida (x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).Comentarios: Se observa piel plida al culminar el periodo transoperatorio.

Clase 5: HidratacinPiel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )Signo del pliegue ( )Mucosas: Hmedas ( x ) Secas ( )Sed: aumentadas( ) Disminuidas( ) Comentarios: ..

Dominio 3: EliminacinClase 1: Sistema UrinarioHabito, vesicales: frecuencia: 6 a 7 veces al daDisuria ( ) Retencin( ) Incontinencia ( x ) Polaquiurea ( )Nicturia ( ) Hematuria( ) Anuria ( ) Oliguria ( )Paal ( ) Sonda( x ) Fecha de colocacin: 15 -10-2014Colector ( ) Fecha de colocacin: 15 -10-2014Comentarios: paciente refiere: ... seorita la orina me sale por s sola, al momento de toser o de alzar peso.... Se le coloco sonda Foley conectado a bolsa colectora de orina inmediatamente despus del periodo transoperatorio.

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: 1 a 2 veces diariasIncontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) CaractersticasEstreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad: Caractersticas: Comentarios:Srta. orino normalmente

Clase 3: Sistema TegumentarioSudoracin: Normal ( x)Diaforesis( )

Clase 4: Sistema PulmonarRespiracin: Disnea ( ) polipnea ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal ( ) Tos: No ( x ) Si ( ) Tipo: Frecuencia.Secreciones No ( x ) Si ( ) Caractersticas: .Cantidad..Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminudos ( ) Roncantes ( )Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )Respirador ( ) traqueostoma ( )

Dominio 4: Actividad y ReposoClase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo: Interrumpido .Se despierta temprano ( )Sueo: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )Comentarios: en mi casa si duermo bien y tranquila.

Clase 2: Actividad y ejercicioCapacidad de autocuidado0 = Independiente ( x )1= Ayuda de otros ( )2 = Ayuda de personal equipo ( )3 = Dependiente incapaz ( )Grado de dependencia del paciente:

Actividades0123

Movilizacin de la camaX

DeambulaX

Ir al bao/baarseX

Tomar alimentosX

VestirseX

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )Movilidad de miembros:Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Especificar: .Fuerza muscular: Conservada ( x ) Disminuida ( )Especificar: ..

Clase 3: Equilibrio de la EnergaFiebre: Si ( ) No ( x ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratoriasPulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )Pulso perifrico:Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )Comentario: tiene un pulso de FC: 72xmin, esta adecuado.Cambios en el EKG: ningunoEdema: Si ( ) No ( x ) Localizacin:Distensin yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x ) Ciantica ( ) Llenado capilar Normal..Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( x ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( x ) Retraccin intercostal Si ( ) No ( x )Retraccin xifoideaSi ( ) No ( x )Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( x )

Dominio 5: Percepcin y CognicinClase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: CognicinOrientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x )Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No (x )Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No (x )Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )Defectos del lenguaje: noQu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Hace 1 ao me sale la orina al momento de toser o de alzar peso, y tengo un bulto en la vagina, el doctor me examino y me dijo que tena un desprendimiento de vagina por eso me sale la orina y que me tienen que operar.Clase 5: ComunicacinAlteracin del habla: Afona Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)Medicamentos ( )Dominio 6: AutopercepcinClase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporalParticipacin en el autocuidado: Si ( x) No ( )Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Clera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( )Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apata: Si ( ) No ( x ); Ansiedad Si ( x ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( ) No ( x )Acepta sus puntos fuertes: Si (x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x) No ( )Expresiones negativas sobre s mismo: Si ( ) No (x)Resistencia al cambio: Si ( ) No (x ); Autoestima: Alta ( x ) Baja ( )Aceptacin de la imagen corporal Si ( x ) No ( )Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( x )Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( x )Comentarios: Srta.: siento miedo por la operacin que me van hacer; pero no tengo otra alternativa que operarmeDominio 7: Rol / RelacionesClase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rolClase 1: Rol del cuidadorEstado civil: casada Profesin: ama de casaCon quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otrosCuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )Cansancio ( ) Otros : Participacin activa de los miembros de la familia

Clase 2: relaciones familiaresRelacin individual y de la familia frente a estos acontecimientosProblemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )Composicin familiar:Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Clase 3: Desempeo del rolRol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( )Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )Especifique: mi familia es unida.

Dominio 8: SexualidadClase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.Ultima menstruacin: seora refiri que no se acuerda. Problemas menstruales: Si ( ) No ( x ) Especifique.Secreciones anormales: Si ( ) No ( x ) Especifique.Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( )Usa algn medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )Especifique: .

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al EstrsClase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Ansiedad (x)Tristeza y negacin a prdida de familiares:Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.Tiempo de fallecimiento: Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno hay seorita, usted cree que voy a salir bien, el doctor me dijo que si pero me preocupa, Dios me cuide que no exista ninguna complicacin en mi operacinsiento miedo por la operacin que me van hacer; pero no tengo otra alternativa que operarme

Dominio 10: Principios VitalesClase 1: ValoresJusticia ( x ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( x ) Tolerancia( x ) Respeto( x ) Solidaridad ( x) Prudencia( x ) Amistad(x )Comentario: los valores son muy importantes, por eso yo los practico y tambin les ensee a mis hijos que si una persona acta con valores sern cada da mejores. Clase 2: Creencias;Religin: Catlico PrcticaSi (x) No ( ) Confa en su lder espiritual Si ( x) No ( )Comentario: yo soy una persona que cree mucho en Dios y es el quien me ayuda en todo y me proteger en esta operacin.Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creenciasPasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Msica Si ( ) No (x)Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)Comentario lo que yo hago es reunirme con mis hijos los fines de semana y compartir en familia.

Dominio 11: Seguridad y proteccinClase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales; Clase 5 : Procesos defensivosIntegridad cutnea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( ) No ( ) Zonas de presin: Si (x ) No ( )Catteres: Perifrico Si ( ) No ( x )Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: va endovenosa en miembro superior izquierdoSujeciones: Si ( ) No ( x ) Barandas Si ( ) No ( x)Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10CONDUCTA EXPLORADA CriteriosPUNTUACIN

Respuesta de Apertura de los ojos Espontnea A estmulos verbalesAl dolorNinguna 4321

Respuesta Verbal OrientadoConfusoPalabras InadecuadasIncoherenteNinguna 54321

Respuesta Motora Obedece rdenesLocaliza el dolorRetira al estmulo dolorosoFlexin al dolor (decorticacin)Extensin al dolor (descerebracin) Ninguna 654321

Puntuacin Mxima de 15; Mnima de 315

Clase 6: TermorregulacinT= 36 CCalor al tactoDominio 12: Confort.Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort SocialDolor / Molestias: Si ( x ) No ( )Especificar Intensidad: siento miedo por la operacin que me van hacer; pero no tengo otra alternativa que operarme Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( x)Actividades recreativas: Si ( ) No (x )Relacin Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familiaComentarios: me reno con toda mi familia los fines de semana

Dominio 13: Crecimiento y desarrolloClase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.Actividades Psicomotrices en relacin con edad:Diagnsticos Nutricionales:Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), Crnica reagudizada ( )Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( ) 2.2.-DATOS OBJETIVOSEXAMEN FISICO:Cabeza: Crneo Normocfalo, no adenopatas.Cabello: escaso, corto, buena implantacin.CARA: simtrica, normal, forma ovalada Ojos: Simtricos, sin presencia de secreciones.Orejas: Pabelln auriculares normal, en buen estado de higiene.Boca: lengua y mucosas hmedas, piezas dentarias ausentesNariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones Cuello: Mvil, cilndrico, sin adenopatas, Trax: Simtrico, no masas en mamas.Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplosAbdomen: normalrea perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higieneMiembros superiores: Tono muscular conservadoMiembros Inferiores: Tono muscular conservadoPiel: Seca, tibia al tacto.Genitales: ano y recto normal, no presenta ulceras.Locomotor: Miembros superiores e inferiores simtricos.

2.3. DOCUMENTOS O MEDICIN

Peso: 55 Kg. Talla: 1.55 cm Hoja Grfica: T: 36C Fc: 72 X min. Fr: 20 xmin. Pa: 110/60Exmenes de laboratorio:NOMBRERESULTADOVALORE NORMALES

Glbulos rojos4,00-4,90 mill/mm3

Hematocritos 35 40 %

Hemoglobina 11.5 13.5 mg/dl

Neutrfilos40 60%

Monocitos2 8%

Linfocitos20 40%

Abastonados %0.0 0.5%

Segmentados %35 65 %

Eusinofilos %0 4%

Basfilos0 1%

Plaquetas150.00 350 mil/mm3

Leucocitos4,50 11.00 mil/mm3

glucosa 70 110 mg/dl

Urea15 45 mg/dl

Grupo sanguneo: O- Rh+

3.-ORGANIZACIN DE DATOS

Dominio 3: Eliminacin incontinencia ... seorita la orina me sale por s sola, al momento de toser o de alzar peso....

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Temorsiento miedo por la operacin que me van hacer; pero no tengo otra alternativa que operarme

Ansiedadhay seorita, usted cree que voy a salir bien, el doctor me dijo que si pero me preocupa, Dios me cuide que no exista ninguna complicacin en mi operacin

Dominio 11: seguridad y proteccin Procedimientos invasivos No tiene integridad cutneaVa endovenosa en miembro superior izquierdo.

Dominio 12: confort Dolor/molestiassiento miedo por la operacin que me van hacer; pero no tengo otra alternativa que operarme

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4.- CONFRONTACIN CON LA LITERATURADATOS RELEVANTESDEDUCCION / BASE TEORICAPROBLEMAFACTOR ETIOLOGICO

incontinencia

INCONTINENCIA URINARIA

Laincontinencia urinariaes la prdida del control vesical e implica un importante impacto psicolgico y social. Puede condicionar el estilo de vida del paciente, aunque es comn que el paciente afectado de incontinencia no le d la importancia que merece, sin intentar aclarar el tipo y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinin especializada.Las causas son mltiples, entre las que destacan la inestabilidad del detrusor (vejiga espstica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, la impactacin fecal en pacientes de edad avanzada o simplemente una incontinencia funcional.

Tambin puede ser secundaria a anormalidades anatmicas, esfuerzo fsico,cistocele, urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso, o el goteo que acompaa a una vejiga flccida distendida en exceso.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017)

Informacin de perdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al toser y hacer esfuerzo.

DATOS RELEVANTESDEDUCCION / BASE TEORICAPROBLEMAFACTOR ETIOLOGICO

Ansiedad

Temor

ANSIEDAD

Laansiedades una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carcter displacentero, aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. La ansiedad tiene una funcin muy importante relacionada con la supervivencia, junto con elmiedo, laira, latristezao lafelicidad. Para preservar su integridad fsica ante amenazas el ser humano ha tenido que poner en marcha respuestas eficaces y adaptativas durante millones de aos: lareaccin de lucha o huida.La ansiedad en pacientes que tienen que someterse a una operacin quirrgica conlleva un estado emocional negativo y genera una activacin fisiolgica en la preparacin del organismo para afrontar el peligro percibido en dicha operacin que puede perjudicar el correcto desarrollo del procedimiento quirrgico. Este trabajo pretende determinar qu estrategias son las adecuadas en el mbito hospitalario para disminuir los niveles de ansiedad en los pacientes pre-quirrgicos. A partir de los datos consultados se puede concluir que para evitar niveles de ansiedad perjudiciales se requiere un trato personalizado, un modelo de comunicacin adecuando entre el personal sanitario y los pacientes, ensear al enfermo el manejo de un locus de control interno y entender la infraestructura y la rutina hospitalaria a partir de las necesidades de los usuarios, sin menoscabo de los requerimientos que se determinen para el correcto funcionamiento del centro de salud.

Puede ser difcil diagnosticar los trastornos por ansiedad.Puede ser difcil establecer la diferencia entre los miedos normales relacionados con el cncer y los miedosanormalesgraves que se pueden describir como trastornos por ansiedad. El diagnstico se basa en la manera en que lossntomasde ansiedad afectan lacalidad de vidadel paciente, los tipos de sntomas que se presentaron desde el diagnstico o el tratamiento del cncer, el momento en que se presentaron los sntomas y su duracin.Los trastornos por ansiedad pueden causar sntomas serios que afectan la vida diaria; entre ellos, los siguientes: Sentirse preocupado todo el tiempo. No poder concentrarse. No poder "apagar los pensamientos" la mayor parte del tiempo. Dificultad para dormir la mayora de las noches. Crisis frecuentes de llanto. Sentir miedo casi todo el tiempo. Sufrir sntomas como latidos cardacos rpidos, boca seca, temblor en las manos, agitacin o sentirse en el lmite. Ansiedad que no se alivia con las formas habituales de disminuir la ansiedad, como mantenerse ocupado paradistraerse.

TEMOR

Elmiedootemores unaemocincaracterizada por una intensa sensacin, habitualmente desagradable, provocada por la percepcin de unpeligro, real o supuesto, presente, futuro o incluso pasado. Es una emocin primaria que se deriva de la aversin natural alriesgoo la amenaza, y se manifiesta en todos losanimales, lo que incluye alser humano. La mxima expresin del miedo es elterror. Adems el miedo est relacionado con la ansiedad.Existe miedo real cuando la dimensin del miedo est en correspondencia con la dimensin de la amenaza. Existe miedo neurtico cuando la intensidad del ataque de miedo no tiene ninguna relacin con el peligro. Ambos, miedo real y miedo neurtico, fueron trminos definidos porSigmund Freuden su teora del miedo. En la actualidad existen dos conceptos diferentes sobre el miedo, que corresponden a las dos grandes teoras psicolgicas que tenemos: elconductismoy la psicologa profunda. Segn el concepto conductista el miedo es algo aprendido. El modelo de la psicologa profunda es completamente distinto. En este caso, el miedo existente corresponde a un conflicto bsico inconsciente y no resuelto, al que hace referencia.En una intervencin quirrgica la persona siente temor a distintos procedimientos: a que la anestesia sea excesiva, quedarse dormido ms de lo debido, la confianza en el equipo mdico, el miedo al dolor en la operacin y hasta pensar en la muerte son algunas de las principales incertidumbres que manifiestan los adultos a la hora de someterse a una intervencin quirrgica.

Ansiedad (00146)

Temor (00148)

Expresin de preocupaciones debidas a la operacin

Informes de sentirse asustada.

DATOS RELEVANTESDEDUCCION / BASE TEORICAPROBLEMAFACTOR ETIOLOGICO

Procedimientos invasivos

No tiene integridad cutnea INFECCIONES NOSOCOMIALES

La integridad de la piel y mucosas es la primera lnea de defensa del cuerpo contra la invasin de agentes infecciosos.Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.La fuente de los microorganismos que causan infecciones nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endgena) o el ambiente y personal hospitalario. (Fuente exgeno).Siempre que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de una intervencin, un traumatismo o una enfermedad los microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una infeccin. Las infecciones nosocomiales son ms frecuentes cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos, como una va intravenosa, una va de presin venosa central, una herida quirrgica, o una traqueostoma. Los microorganismos contaminan la zona de puncin I.V durante la canulacin. Un catter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se inserta y proporciona a los microorganismos una va de entrada.Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del catter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su insercin, por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catter. Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un objeto extrao. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan en el trombo.

Riesgo de infecciones agregadas

Procedimientos invasivos: Va endovenosa en miembro superior izquierdo.

DATOS RELEVANTESDEDUCCION / BASE TEORICAPROBLEMAFACTOR ETIOLOGICO

Dolor/molestias

DOLOREldolores una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de unsistema nervioso central. Es una experiencia asociada a unalesintisularo expresada como si sta existiera. La ciencia que estudia el dolor se llamaalgologa.

El sntoma prominente en el derrame pleural es el dolor torcico caracterstico de tipo pleurtico: dolor en costado que aumenta con la respiracin, con la tos, y con los movimientos del trax, y puede desaparecer o minimizarse con la apnea. En dependencia con la causa puede haber fiebre u otros signos y/o sntomas asociados.

La pesadilla del cncer de mama no acaba cuando la paciente se ha sometido a ciruga y a terapia. El malestar fsico acompaa a un buen nmero de mujeres aun cuando han transcurrido dos o tres aos desde la operacin. En el caso del cncer de mama, los mecanismos que lo provocan incluyen eldao del nervio por la tcnica quirrgicaempleada. Adems, entre las alteraciones sensoriales que tambin pueden sufrir las pacientes se encuentran laquemazn y la sensacin de prdida. Por otra parte, las terapias adyuvantes o asociadas, como la quimioterapia y la radioterapia, pueden constituir un factor importante en el dolor en el cncer de mama, al tiempo que existen otros elementos de riesgo comoser menor de 40 aos, el estatus psicosocial o haber sufrido dolor en la mama antes de la operacin.

Dolor

proceso de su enfermedad

DIAGNOSTICOS

Dominio / ClaseCdigoEtiqueta DxEtiqueta DiagnsticaFactor Etiolgico

RealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionante

Dominio 2: Nutricin.Clase 1: Ingestin00002desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Saciedad inmediata despus de ingerir los alimentos

Dominio 4: actividad y reposoClase 1: sueo y reposo

Clase 2 : actividad y ejercicio00095insomnio

Factores del entorno. Ansiedad, depresin, temor

00085Deterioro de la movilidad fsica

Intolerancia a la actividad, dolor malestar, debilidad.

Dominio 6: autopercepcinClase 1: autoconcepto

Clase 2 : autoestima

00124

desesperanza deterioro del estado fisiolgico

(00120)

Baja autoestima situacional.alteracin de la imagen corporal

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al EstrsClase2: respuestas de afrontamiento

00048

temor

Informes de sentirse asustada

Dominio 11: Seguridad y proteccin

00004Riesgo de infecciones Procedimientos invasivos catter endovenoso perifrico

Dominio 12: confort00133Dolor crnico proceso de su enfermedad

DIAGNOSTICO desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c Saciedad inmediata despus de ingerir los alimentos e/p rechazo a la comida, plida, adelgazada, Peso 47kg. Talla: 1.55cm , comentario en mi casa anteriormente coma de todo, pero ahora con la enfermedad que tengo ya ni hambre me da, adems en el hospital no da gusto comer sola y la comida no es como la preparaba en mi casa

Insomnio r/c Factores del entorno m/p no puede dormir, me he despertado como 4 veces en la noche, los ruidos del hospital y adems cuando prenden la luz eso fastidia y hace que me despierte.

Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad, dolor malestar, debilidad m/p mi hija o abecs las seoritas del hospital me ayudan a movilizarme, cambiarme o ir al bao, yo sola no puedo me tiemplan las piernas y siento dolor al pararme parece que mi espalda explota.

desesperanza r/c deterioro del estado fisiolgico e/p prdida de peso, palidez, decaimiento .comentario estoy cada da ms flaca, ya ni ganas tengo de levantarme o de comer, solo Dios es mi fortaleza y mis hijos

Baja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal m/p me sacaron un seno, en eso momento me sent una persona curiosa que mi cuerpo le falte alguna parte es feo no me gusta estar as, solo ruego a Dios siempre y cada da que me fuerzas para enfrentar esta enfermedad.

Temor r/c Informes de sentirse asustada m/p como toda persona tengo temor al dolor y a la muerte.

Dolor crnico r/c proceso de su enfermedad m/p Siento dolor en la espalda, y cuando quiero toser el dolor es ms fuerte, tambin siento puntaciones muy dolorosas en mi seno, esas s que duelen horrible

riesgo de infeccin (00004) r/c procedimientos invasivos(Catter endovenoso en miembro superior derecho, sistema de drenaje pleural).

PLANIFICACIN

DX DE ENFERMERA OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADOINTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN DE LAS INTERVENCIONESEVALUACIN

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c Saciedad inmediata despus de ingerir los alimentos e/p rechazo a la comida, plida, adelgazada, Peso 47kg. Talla: 1.55cm , comentario en mi casa anteriormente coma de todo, pero ahora con la enfermedad que tengo ya ni hambre me da, adems en el hospital no da gusto comer sola y la comida no es como la preparaba en mi casa

mejorar el nivel nutricional del paciente durante la hospitalizacin con ayuda del personal de salud y la nutricionista

Paciente logra ingerir pocas cantidades de alimentos para que en cada 10 das aumente 150gr.

Restablecer y valorar el estado nutricional del pacienteLa valoracin del estado nutricional del paciente nos permite detectar alteracionesObjetivo alcanzado, el paciente logro mejorar su nivel nutricional, ya que el paciente no disminuyo de peso, logro ingerir pocas cantidades de alimentos.

Coordinar con el nutricionista para que equilibre su dieta segn requerimiento La dieta es necesaria para administrar requerimientos nutricionales al organismo y prevenir el deterioro nutricional del paciente.

Pesar al paciente de acuerdo a parmetros establecidos.El peso es una medida antropomtrica que permite determinar si hay aumento de la masa corporal y la efectividad de la intervencin

Asegurar la nutricin adecuadaFavorece la recuperacin del paciente

Ensear y reforzar al paciente y a la familia los conceptos de una buena nutricin

Promover una nutricin optima y proporcionar y los alimentos nutricionales necesarios para recuperar su salud

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico

El expediente clnico proporciona informacin , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervencin sea continuada por otros integrantes del equipo de salud

DX DE ENFERMERA OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADOINTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN DE LAS INTERVENCIONESEVALUACIN

Insomnio r/c Factores del entorno m/p no puede dormir, me he despertado como 4 veces en la noche, los ruidos del hospital y adems cuando prenden la luz eso fastidia y hace que me despierte.

La persona restablece su patrn de sueo y descanso durante la hospitalizacin

La persona duerme de 6 a 8 horas sin interrupcin durante su estancia hospitalaria

Conocer las prcticas ordinarias del paciente para dormir

La mayora de las personas siguen un ritual a la hora de acostarse, que forman parte de su hbito de dormir.Objetivo parcialmente alcanzado ya que refiri la licenciada que paciente se ha despertado en la madrugada 3 veces por ruidos hospitalarios.

Reducir o eliminar las distracciones ambientales: ruidos. Iluminacin excesiva

Es medida de comodidad , la disposicin de un ambiente en ptimas condiciones de limpieza y fsicas(iluminacin tenue , eliminacin de ruidos innecesarios, acercamiento de artculos personales y de comunicacin)

Bao de esponja por la noche.Las medidas higinicas contribuyen a que los pacientes se sientan cmodos y descansados.

Arreglar cama, cambiar ropa de cama y la del Paciente.Una cama con las sbanas bien estiradas produce bienestar al paciente

Realizar masajes en la espalda del paciente

Los masajes disminuyen la tensin muscular ,y ayuda a movilizar secreciones bronquiales facilitando su eliminacin

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnicoEl expediente clnico proporciona informacin , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervencin sea continuada por otros integrantes del equipo de salud

DX DE ENFERMERA OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADOINTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN DE LAS INTERVENCIONESEVALUACIN

Baja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal m/p me sacaron un seno, en eso momento me sent una persona curiosa que mi cuerpo le falte alguna parte es feo no me gusta estar as, solo ruego a Dios siempre y cada da que me fuerzas para enfrentar esta enfermedad.

La persona conserva su autoestima ,acepta sus limitaciones durante la hospitalizacin

La persona se mantiene tranquila y participa en su autocuidado a pesar de sus limitaciones

Brindar apoyo emocional: con palabras y con el contacto fsico (caricias, tocar la cabeza etc.)Los pacientes de edad avanzada son particularmente vulnerables a la depresin, y necesitan el apoyo de otras personas.Objetivo parcialmente alcanzado ya que el paciente al estar confuso an no se puede determinar totalmente su tranquilidad o aceptacin de sus limitaciones, pero si se brid orientacin a familiar para que lo hiciera

Ayudar a expresar sus sentimientos y pensamientosEs la oportunidad para explorar las causas de su malestar emocional y adems si la persona no tiene con quien entablar comunicacin, tiende a tornarse introspectivo y pensar en sus problemas.

Escuchar, no impedir las expresiones de llanto, enojo etc.Los sentimientos tambin pueden compartirse sin palabras que en ocasiones no son necesarias, para el paciente es til simplemente tener cerca de alguien que sea benvolo.

Implicar al paciente en su autocuidado. Es un medio para ayudarlo a que sienta que an tiene cierto control de su persona.

Alentar cuando intente una tarea o tcnica.Gran parte de la autoestimacin de una persona deriva de cmo percibe su bienestar fsico y de lo que es capaz de hacer por ello

Proporcionar oportunidades para relaciones sociales positivas: permitir el contacto con familiares y compaeros. Y orientarlos a que siempre alienten al paciente.

El individuo tambin necesita la sensacin de pertenecer a la especie humana y de que es parte de un sector particular de ella y sobre todo que es aceptado es aceptado por ellos a pesar de las limitaciones que est presente

Coordinar con psicologa para intervenir a la paciente cuando haya recuperado sus facultades mentalesEL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado del paciente, el aspecto emocional a veces se requiere del apoyo de especialistas.

Coordinar con fisioterapista para su rehabilitacin

Las personas con secuela de ACV a nivel motor requieren de la rehabilitacin para recuperar su fuerza y tono muscular.

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico El expediente clnico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermera y los resultados obtenidos

DX DE ENFERMERA OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADOINTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN DE LAS INTERVENCIONESEVALUACIN

Dolor crnico r/c proceso de su enfermedad m/p Siento dolor en la espalda, y cuando quiero toser el dolor es ms fuerte, tambin siento puntaciones muy dolorosas en mi seno, esas s que duelen horrible

Disminuir el dolor progresivamente del paciente durante la guardia diurna de enfermera

paciente no presente facies de dolor, durante guardia diurna de enfermera

valorar el dolor del usuario segn escala la valoracin con la escala nos ayuda a determinar el umbral del dolor una escala que va de 1-10Objetivo totalmente alcanzado, paciente no refiere dolor, durante guardia diurna de enfermera.

disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (iluminacin y ruidos)

el control de factores ambientales ,el brindar comodidad y confort y el uso de mtodos no farmacolgicos fomenta la relajacin y aumenta la sensacin de control que puede reducir la dependencia farmacolgica

brindar comodidad y confortemplear mtodos no farmacolgicos como la distraccin, la relajacin.

si el empleo de mtodos no farmacolgicos no alivia el dolor, el tratamiento debe ser mediante prescripcin mdica y su administracin debe seguir un horario regular

administracin de analgsicos para calmar el dolor segn prescripcin medica

Es un analgsico de accin central que acta en el sistema nervioso sobre los receptores especficos del sistema de percepcin del dolor.

Realizar una evaluacin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin y frecuencia intensidad o severidad.El valorar y documentar la congruencia de las expresiones verbales y no verbales del paciente nos proporciona informacin para as poder que grado de dolor presenta.

Evaluar la eficiencia de las medidas de alivio de dolor atreves de una b}valoracin continua de la experiencia dolorosa

Las medidas de comodidad de confort reducen la intensidad del dolor y disminuye el estrs de la persona.

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico

El expediente clnico proporciona informacin , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervencin sea continuada por otros integrantes del equipo de salud

DX DE ENFERMERA OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADOINTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN DE LAS INTERVENCIONESEVALUACIN

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (catter endovenoso en miembro superior derecho, sistema de drenaje pleural )

La persona presentara ausencia de infeccin en venopuncin durante la hospitalizacin

La persona presenta zona de venopuncin libre de signos de flebitis(enrojecimiento calor y dolor)durante la estancia hospitalaria

Lavado de manos antes de atender al paciente.Evita infecciones cruzadas

Objetivo totalmente parcialmente alcanzado, paciente no presento ningn singo o sntoma de infeccin, pero el catter y drenaje pleural an no ha sido retirado del paciente

Cambiar las gasas y /o tegaderm que protegen la va endovenosa aplicando tcnicas de asepsia

Las tcnicas aspticas en un procedimiento invasivo evitan la infeccin secundaria y el paso de bacterias a otras reas del cuerpo.

Verificar la permeabilidad de va endovenosa

La acumulacin de lquido sanguneo en la extensin de la va endovenosa da lugar a la formacin de trombos que pueden originar complicaciones cardiovasculares

Valorar signos de enrojecimiento, inflamacin, drenaje y dolor en zona de venopuncin.Identificar signos de alteracin cutnea permite actuar en forma oportuna y evitar complicaciones.

Realizar el aseo personal considerando ciertas precauciones.La piel y las mucosas pueden lesionarse por agentes qumicos, mecnicos, trmicos y microbianos.

Al extraer el Catter endovenoso hacerlo con lentitud y cuidado.

El catter endovenoso presenta alto riesgo de infeccin, por lo que es necesario el registro de instalacin para realizar el cambio o retirarlo oportunamente

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico

El expediente clnico proporciona informacin , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervencin sea continuada por otros integrantes del equipo de salud

EJECUCIN

N:1Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

S en mi casa anteriormente coma de todo, pero ahora con la enfermedad que tengo ya ni hambre me da, adems en el hospital no da gusto comer sola y la comida no es como la preparaba en mi casa

ORechazo a la comida, plida, adelgazada, Peso 47kg. Talla: 1.55cm

A

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c Saciedad inmediata despus de ingerir los alimentos e/p rechazo a la comida, plida, adelgazada, Peso 47kg. Talla: 1.55cm , comentario en mi casa anteriormente coma de todo, pero ahora con la enfermedad que tengo ya ni hambre me da, adems en el hospital no da gusto comer sola y la comida no es como la preparaba en mi casa

Pmejorar el nivel nutricional del paciente durante la hospitalizacin con ayuda del personal de salud y la nutricionista

IRestablecer y valorar el estado nutricional del paciente

Coordinar con el nutricionista para que equilibre su dieta segn requerimiento

Pesar al paciente de acuerdo a parmetros establecidos.

Asegurar la nutricin adecuada

Ensear y reforzar al paciente y a la familia los conceptos de una buena nutricin

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del expediente clnico

EObjetivo alcanzado, el paciente logro mejorar su nivel nutricional, ya que el paciente no disminuyo de peso, logro ingerir pocas cantidades de alimentos.

N:2Insomnio

S no puede dormir, me he despertado como 4 veces en la noche, los ruidos del hospital y adems cuando prenden la luz eso fastidia y hace que me despierte.

O

AInsomnio r/c Factores del entorno m/p no puede dormir, me he despertado como 4 veces en la noche, los ruidos del hospital y adems cuando prenden la luz eso fastidia y hace que me despierte.

PLa persona restablece su patrn de sueo y descanso durante la hospitalizacin

IConocer las prcticas ordinarias del paciente para dormirReducir o eliminar las distracciones ambientales: ruidos. Iluminacin excesivaBao de esponja por la noche.Arreglar cama, cambiar ropa de cama y la del Paciente.Realizar masajes en la espalda del paciente Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico

EObjetivo parcialmente alcanzado ya que refiri la licenciada que paciente se ha despertado en la madrugada 3 veces por ruidos hospitalarios.

N:3Baja autoestima situacional

S me sacaron un seno, en eso momento me sent una persona curiosa que mi cuerpo le falte alguna parte es feo no me gusta estar as, solo ruego a Dios siempre y cada da que me fuerzas para enfrentar esta enfermedad.

OExtirpacin de mama derecha.

ABaja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal m/p me sacaron un seno, en eso momento me sent una persona curiosa que mi cuerpo le falte alguna parte es feo no me gusta estar as, solo ruego a Dios siempre y cada da que me fuerzas para enfrentar esta enfermedad.

PLa persona conserva su autoestima ,acepta sus limitaciones durante la hospitalizacin

IBrindar apoyo emocional: con palabras y con el contacto fsico(caricias , tocar la cabeza etc)

Ayudar a expresar sus sentimientos y pensamientos

Escuchar, no impedir las expresiones de llanto, enojo etc.Implicar al paciente en su autocuidado.

Alentar cuando intente una tarea tcnica.

Proporcionar oportunidades para relaciones sociales positivas: permitir el contacto con familiares y compaeros y orientarlos a que siempre alienten al paciente.

Coordinar con psicologa para intervenir a la paciente cuando haya recuperado sus facultades mentales

Coordinar con fisioterapista para su rehabilitacin

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del expediente clnico

EObjetivo parcialmente alcanzado ya que el paciente al estar confuso an no se puede determinar totalmente su tranquilidad o aceptacin de sus limitaciones, pero si se brid orientacin a familiar para que lo hiciera

N:4Dolor crnico

S Siento dolor en la espalda, y cuando quiero toser el dolor es ms fuerte, tambin siento puntaciones muy dolorosas en mi seno, esas s que duelen horrible

O

ADolor crnico r/c proceso de su enfermedad m/p Siento dolor en la espalda, y cuando quiero toser el dolor es ms fuerte, tambin siento puntaciones muy dolorosas en mi seno, esas s que duelen horrible

PDisminuir el dolor progresivamente del paciente durante la guardia diurna de enfermera.

Ivalorar el dolor del usuario segn escala disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor

controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (iluminacin y ruidos)brindar comodidad y confort

Emplear mtodos no farmacolgicos como la distraccin, la relajacin.

administracin de analgsicos para calmar el dolor segn prescripcin medica

Realizar una evaluacin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin y frecuencia intensidad o severidad.

Evaluar la eficiencia de las medidas de alivio de dolor atreves de una valoracin continua de la experiencia dolorosa

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico

EObjetivo totalmente alcanzado, paciente no refiere dolor, durante guardia diurna de enfermera.

N:5Riesgo de infecciones

S

Oprocedimientos invasivos (catter endovenoso en miembro superior derecho, sistema de drenaje pleural )

ARiesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (catter endovenoso en miembro superior derecho, sistema de drenaje pleural )

PLa persona presentara ausencia de infeccin en venopuncin durante la hospitalizacin

ILavado de manos antes de atender al paciente.

Cambiar las gasas y /o tegaderm que protegen la va endovenosa aplicando tcnicas de asepsia

Verificar la permeabilidad de va endovenosa

Valorar signos de enrojecimiento, inflamacin, drenaje y dolor en zona de venopuncin.

Realizar el aseo personal considerando ciertas precauciones.

Al extraer el Catter endovenoso hacerlo con lentitud y cuidado.

Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del Expediente clnico

EObjetivo totalmente parcialmente alcanzado, paciente no presento ningn singo o sntoma de infeccin, pero el catter y drenaje pleural an no ha sido retirado del paciente

EVALUACIN

EVALUACIN DEL LOGRO DE OBJETIVOS

El proceso de cuidado de enfermera, permiti las acciones de enfermera siguiendo en forma adecuada los pasos para la satisfaccin de las necesidades de la persona a mi cuidado que son:I. Valoracin No tuve ninguna dificultad al realizar la entrevista que plantear: Logre informacin, referida por mi paciente y su familiar, tambin obtuve informacin de la historia clnica que me fue de gran ayuda.

II. DiagnsticoAl comienzo tena dificultad para poder realizar un buen diagnstico ya que haban cambiado algunas cosas y aumentado que para m era diferente.

III. Planificacin En esta etapa me pude plantear los objetivos los cuales me van a ayudar para plantear mis cuidados de enfermera

IV. EjecucinNo tuve ningn problema ya que aplique los cuidados de mi planificacin.

V. EvaluacinFrente a esta etapa logre cumplir con el 70 % de mis cuidados de enfermera planificado.

BIBLIOGRAFA

1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermera medicoquirrgica. Ed. Interamericana. 4 ed. Vol. II Mxico 1995: 1279.2. CARPENITO, L. Diagnsticos de Enfermera. Aplicacin a la prctica clnica. Ed. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 19953. Diagnsticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasificacin2009-2011. Ed. Elseiver 20094. Du Gas. Tratado de Enfermera Practica. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana; 2000. 5. Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermera. Mxico; Interamericana: 1999.

ANEXOS

FICHAS FARMACOLGICASRANITIDINA Laranitidina(INN) es unantagonista H2, uno de los receptores de lahistamina, que inhibe la produccin decido gstrico(cido estomacal), comnmente usado en el tratamiento de lalcera pptica(PUD) y en elreflujo gastroesofgico(ERGE). Habitualmente se comercializa con varios nombres, como lamarca registradaZantac, deGlaxoSmithKline, y con varios otros nombres por muchas otras compaas.CEFALEXINA Cefalexinaes unantibiticodel grupo de lascefalosporinasde los conocidos como de primera generacin. Activa principalmente sobre bacterias Gram positivas, y algunas Gram negativas. Es utilizado para tratar infeccionesbacterianasen el tracto respiratorio (neumona,faringitis), la piel, los huesos, el odo (otitismedia). Puede ser til en casos de pacientes con hipersensibilidad a lapenicilina. Tiene una vida media de 9 horas y es eliminado del organismo por va renal.Es de venta bajo receta.TRAMADOL Eltramadol(DCI) es unanalgsicode tipoopioideque alivia el dolor actuando sobreclulas nerviosasespecficas de lamdula espinaly delcerebro. Su comportamiento es atpico comparado con otros opioides del tipo de lamorfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente dbil sobre los receptores opioides , su efecto analgsico en gran parte se debe a su accin en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptacin de la norepinefrina.GABAPENTINA Lagabapentinaes un medicamento originalmente desarrollado para el tratamiento de laepilepsia. Posteriormente se empez a utilizar para el tratamiento deldolor, especialmente el de origen neuroptico. Es bien tolerada por la mayora de los pacientes y es eliminada por el organismo prcticamente sin metabolizar. La gabapentina fue sintetizada inicialmente para mimetizar la estructura qumicadelneurotransmisorcido gamma-aminobutrico oGABAy se cree que acta en los mismos receptores cerebrales. Se desconoce su mecanismo de accin exacto, pero se piensa que su accin teraputica en el dolor neuroptico implica loscanales inicosde calcio tipo N dependientes de voltaje. Se piensa que se une a la subunidad 2 de los mismos en elsistema nervioso central.CLORFENAMINA Laclorfenaminaoclorfeniramina(maleatode clorfenamina) es un compuesto qumico utilizado en medicina comofrmaco antihistamnico.En cuadrosalrgicosse usa para aliviar larinitis, larinorrea; la urticaria; elestornudo; la picazn de ojos, nariz y garganta; la comezn por picaduras de insectos,hiedravenenosa y ronchas causadas por alimentos o cosmticos.Es unantihistamnicode primera generacin, generalmente produce sueo. No debe administrarse en elembarazoni durante lalactancia, ni a menores de 1 ao, tampoco es recomendable si se va a manejar maquinaria peligrosa.Es un derivado de lapropilamina, que compite con lahistamina por losreceptores H1, presentes en lasclulas efectoras; por consiguiente evitan, pero no revierten las respuestas mediadas slo por lahistamina. Las accionesantimuscarnicasproducen efecto secante en lamucosa oral; atraviesa labarrera hematoenceflicay producesedacindebida a la ocupacin dereceptores H3cerebrales, que estn implicados en el control de los estados de vigilia. Impide las respuestas a laacetilcolina mediadas porreceptores muscarnicos.Se absorbe bien tras la administracin oral oparenteral. Su unin a lasprotenases de 72 por ciento. Se metaboliza en el hgado. Su vida media es de 12 a 15 horas. La duracin de la accin es de 4 a 25 horas. Se elimina por varenal.PARACETAMOLEl paracetamol (DCI) o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparicin del dolor. Adems, tiene efectos antipirticos. Se presenta habitualmente en forma de cpsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administracin oral.A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se asocia con problemas de adiccin, tolerancia y sndrome de abstinencia.