of 100/100
7/21/2019 p18 19 Als - Intoxicatii http://slidepdf.com/reader/full/p18-19-als-intoxicatii 1/100  Pediatric Advanced Life Support PALS

p18 19 Als - Intoxicatii

  • View
    239

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

med

Text of p18 19 Als - Intoxicatii

  • Pediatric Advanced Life SupportPALS

  • IstoricAnii 80 : The Golden HourApar primele protocoale de resuscitareAlex J Haller Jr et al (The Johns Hopkins Children Hospital) APLS Course (Advanced Pediatric Life Support)In SUA, apare in 1983 prima lucrare de tip monografic in medicina de urgenta pediatrica Textbook of Pediatric Emergency Medicine, sub redactia Fleisher & Ludwig.Aceasta a stat la baza recunoasterii sub-specialitatii pediatrice de critical-careIn 1992, sub egida American Board of Pediatrics afiliat la American Board of Emergency Medicine apar primii specialisti acreditati in Pediatric Emergency Medicine

  • ROMANIASRTIPN Societatea Romana de Terapie Intensiva Pediatrica si Neontala 2007Curs PALS initiat in 1999 la IOMC de Dr. Cirstoveanu

  • COPIL = ADULTStopul cardiac etapa finala a insuficentei respiratoriiHipoxemieHipercapneeAcidozaBradicardieHipotensiuneStopFibrilatie ventricularaTahicardie ventriculara fara puls

  • Fazele Socului la copil

    PRECOCE (compensat) TARDIV (decompensat)

    SUPRAVIETUIRE STOP MOARTE AMANATA

    INTACT SUFERINTA ORGANICA MULTIPLA

  • Statisticisufera stop cardiac in afara spitalului supravietuire 6%sufera stop cardiac in afara spitalului cu raspuns medical de urgenta rapid supravietuire 8%Resuscitare intraspitaliceasca - supravietuire 27%

  • Basic Life Support (BLS)

    Pediatric Advanced Life Support (PALS)

  • Basic Life Support

  • BLS Infant - pubertate

  • Pediatric chain of survival1. Preventie2. Resusciatare cardio-pulmonara (CPR)3. Acces prompt la raspuns medical de urgenta4. PALS5. Acces la ingrijire performanta post stop cardiac

  • ABC or CABABC = Airway, Breathing/Ventilation, Chest Compressin/Circulation

    Adult stop VF rational sa se inceapa cu copmresie torace (30 compresii) apoi 2 respiratiiCopil stop prin insuficienta respiratorie - debate

  • Secventa BLSSiguranta salvatorului si a victimeiEvaluare rapida nevoie de CPRVerificare raspuns victimaVerificare respiratie

  • Secventa BLSCompresie toracePush hard, Push fast30 compresii100 compresii/minutMinimalizare intreruperiRevenire torace completa dupa fiecare compresieEvitati ventilatie excesivaCompresia de calitate asigura flux sanguin corespunzator catre organele vitalePlan rigid

  • InfantCompresie stern cu 2 degete sub linia intermamaraNu comprimati pe xifoidNu comprimati cu una sau 2 maini risc ruptura hepaticaComprimati 4 cm (1/3 din diametrul antero-posyerior al toracelui)CopilCompresie cu una sau doua maine (rezultate mai bune cu 2 maini oboseala redusa)Compresie in jumatatea inferioara sternNu comprimati pe xifoid sau coasteComprimati 5 cmIntre 2 compresii revenire completaa a toracelui

  • Secventa BLSAsigurare cale aeriana ventilatieSalvator singur rata compresie/ventilatie 30/2Dupa cele 30 compresii initiale asigurati 2 respiratiiDeschideti caile aerine prin manevra tilt-chin lift (victima ranita sau nu)Infant gura la gura-nasCopil gura la guraFiecare respiratie 1 secundaDaca pieptul nu se ridica repozitionati capul, reasigurati contactul gura la gura

  • Secventa BLSCoordonati compresiile toracelui cu ventilatia30 compresii/2 respiratii timp de 2 minute, apoi activare serviciul de urgenta (in trecur raportul era de 15/2)

  • Secventa BLSActivati raspunsul medical de urgenta1 singur salvator 30/2 timp de 2 minute apoi apelare 1122 salvatori unul incepe rapid CPR, celalat activeaza 112

  • BLS pesonal medicalDe obicei sunt in echipaSalvator singur 30 compresii/2 respiratiiDoi salvatori - 15 compresii/2 respiratiiPresupunere cauza stop (ex: adolescent colaps subit probabil fibrilatie ventriculara)PulsMaxim 10 secundeInfant artera brahialaCopil artera femuralaRespiratie neadecvata cu puls prezent12-20 respiratii/minut

  • Bradicardie cu perfuzie deficitaraPuls sun 60/sec si semne de perfuzie deficitara (paloare, marmorare, cianoza) se incepe compresia toraceIn copilarie, debitul cardiac, decpinde in mare parte de frecventa cardiacaBradicardia cu perfuzie deficitara va duce iminent la stop

  • Compresie toraceSalvator singur 30 compresii/2 respiratiiDoi salvatori - 15 compresii/2 respiratiiInfant - Compresie cu 2 degete, degetul mare, cu mainile in jurul toracelui

  • Ventilatie30 compresii (15 compresii pentru doi salvatori), deschidere cai aeriene apoi apoi 2 respiratiiPentru 2 salvatoi unul exectuta compresia toracelui, celalalt ventilatia cu o rata de 15/2. Cele 2 respiratii vor fi acordare cu intrerupere minima in compresia toraceluiDispozitiv bariera (fasa care evita contactul direct al salvatorului cu victima. Anumiti salvatori evita procedura de respiratie gura-la-gura fara acest dispozitiv)Folosire lui nu scade rata de trans,itere a unor eventuale infectiiPoate reprezenta o bariera pentru fluxul de aer

  • Ventilarea cu mascaInfant volum de 450-50 mlCopil mic 500 mlCopil mare 1000 mlMarime coresounzatoare a mastiiContact corect intre masca si fataTrainig periodic al personalului medicalNu este recomandata pentru salvator singurDe evitat ventilatia excesivaPosibilitate atasate tub oxigenEvitare inflatie gastrica (regurgitatie)

  • DefibrilareFibrilatia ventriculara si tahicardia ventriculara fara puls sunt denumite ritmuri shocabileDefibrilatoare niveluri de energie pentru copii sub 8 aniSe incepe cu doza de 2J/KgDaca este necesara o a doua doza aceasta va fi de 4J/Kg

    Salvatorii trebuie sa coordoneze compresia toracica cu administrarea de shocuri pentru a minimiza timpul dintre acestea

  • Aspiarea de corp strain90% din decesele prin aspirare de corp strain apar la copii sun 5 aniLichidele sunt cea mai frecventa cauzaSemneInstalare brusca a insuficeintei respiratoriiTuse, innecatura, stridor, wheezingObstructie moderata NU se intervineObstructie severa manevra pentru elibare cai respiratoriiCopil presiune subdiafragmatoca pana la eliminare obiect (manevra Heimlich)Infant cicluri a cate 5 lovituri in spate (fara presiune abdominala afectare hepatica)Daca victima nu raspunde 30 compresii, se deschide calea aeriana, se extrage obiectul obiectul daca este posibil, se incearca 2 respiratii, se repeta cixlul pana obiectul este eliminat sau 2 minute, apoi 112

  • InnecRezultatul victimei salvate de la innec depinde de durata submersiei, temperatura apei si de cat de rapid se acorda CPR.Se incepe CPR dupa scoaterea victimei sau chiar in apa pentru personal cu traqining corespunzator. Nu se efectueaza compresii torace in apa.Se corda cicluri de 30 compresii/2respiratii timp de 2 minute apoi se apeleaza serviciul medical de urgenta

  • TraumatismAnticipati obstructia de cai aeriene prin fragmente dentare, sange,alte resturiOpriti sangerarile externe prin presiune directaDaca in traumatism este implicata colana minimizati miscarea coloanei cervicaleDeschidere cale aerianaAsigurare, cel putin, coapse, pelvis, umeri pe plan durDatorita mrimii craniului de copil este nevoie de uport occipital pentru a evita hiperextensia gatului

  • PALS

  • Desfasurare in mediu cu acces la servicii medicale si de rasouns avandateEchipa, pot fi mobilizate multe persoaneEchipele de resuscitare au acces la dispozitive invazive, dispozitive de monitorizare, medicatie

  • BLS in timpul PALSCompresia toracelui trebuie inceputa imediat de un memcru al echipeiA doua persoana pregateste dispozitivul de ventilareCPR necesita o rata de 100 compresii / minut cu deformarea eficienta a toracelui si revenire corespunzatoare

  • Insuficienta respiratorieAnticipati insufienta respiratorie daca:Tahipnee cu effort respiratorCianoza sub oxigenoterapie si folosire musculatura accesorie

  • SoculVolum neadecvat de sange si oxigen pentru a satisface nevoile tisulareCauze la copil:HipovolemicHemoragicDistributiv, cardiogenic, obstructiv- rar

  • SoculCompensatTahicardieExtremitati reci, palideReumplemere capilara mai lunga de 2 secundePuls periferic slab comparativ cu cel centralTA sistolica normalaDecompensatStatus mental alteratOligurieAcidoza metabolicaTahipneePuls central slabTegumente marmorate

  • Evaluare reumplere capilaraAliura ventricularaPulsTA

  • Hipotensiune0-28 zile -
  • Calea aerianaVentilatia pe mascaInfant volum de 450-50 mlCopil mic 500 mlCopil mare 1000 mlMarime coresounzatoare a mastiiContact corect intre masca si fataTrainig periodic al personalului medicalNu este recomandata pentru salvator singurDe evitat ventilatia excesivaPosibilitate atasate tub oxigenEvitare inflatie gastrica (regurgitatie)

  • Calea aerianaOxigenAdministrati oxigen 100%Monitorizare prin puls-oximetrieDificil de interpretat la pacienti intoxicati cu monoxid de carbon, methemoglobinemie, perfuzie periferica deficitara

  • Calea aerianaVentilati prin tub endotrahealTehinca intubarii necesita personal calificatPosibila folosirea de sedative miorelaxante pentru intubare rapidaPot fi folosite tuburi cu balon (selectie mai corecta a marimii, rata redusa de reintubare, fara aspirare secretii regurgitate)Alegere corecta dimensiune tub (sa nu intampine rezistenta crescuta sau sa nu existe scapari de aer)Verificare plasarii corecte a tubului de intubatie

  • Calea aerianaVerificare plasarii corecte a tubului de intubatieMiscari bilatera torace, zgomote respiratorii egale (axile)Ausculate zgomote gastrice sa NU fie prezenteVerificarea CO2 expiratVerificare saturatie prin puls-oximetrieLaringoscopie pentru vizualizare tubRxSecurizare tub intubatieCapul intr-o pozitie neutra flexia gatului poate impinge tubul, extensia il poate extrage

  • Calea aerianaDaca stare unui pacient intubat se detioreazaconsiderati:Displacement of the tubeObstruction of the tubePneumothoraxEquipment failure

    D O P E

  • Acces VascularEsential pentru adminisrare medicati si recoltareAcces venos acceptabil, dar de multe ori dificil de obtinut la un pacient pediatric in socAcces venos central important pentru administrare medicatie (adenosina este mai eficienta cand este administrata mai aproape de inima. Calciul, amiodarona, procainamida, simpatomimeticele pot fi iritante cand sunt administrate periferic)Acces intraosos rapid, sigur, eficient, acceptabil la copil

  • MonitorizareEKG monitorizati ritmul cardiac cat mai repede posibil pentru identificarea ritmurilor anormale si evaluare eficientei terapieiPetCO2PetCO2
  • DefibrilatorulPadele corespunzatoare ca marime pentru copilInterfata padele-perete toracic gel special pentru electrozi. NU cu padele libere, alcool, gel ecografic, betadina, serPozitie: partea superiara a torcacelui drept si apexul cardiac (stanga mamelon stang) astfel incat inima sa fie intre cele doua padele. Aplicati presiune fermaDozare energie (initial 2J/Kgc apoi 4J/Kgc)INtegrare defibriliare cu secventa de resuscitare

  • Situatii speciale de resuscitareSoc septic reechilibrare volemica cu solutie cristaloida sau coloida, ventilatie asistataSoc hipovolemic reechilibrare volemica cu solutie cristaloida (ser fiziologic, Ringer lactat). NU exista beneficii pentru folosirea de solutii coloide (albumina). 20ml/Kg. Solutiile cristaloide sunt asociate cu o supravietuire mai buna pentru socul rezultat in urma arsurilor, traumatism, traumatism cerebralTraumatism

  • Stabilizare postresuscitareMonitorizareRespiratieCordSistem nervosRinichiDurere

  • Transport interspitalicescEchipa antrenata si cu experienta in managementul copilului ranit sau cu stare generala grava

  • Incheierea efortului de resuscitareNU exista evidente clare care sa indice oprirea resuscitarii pediatriceVariabile asociate cu supravietuireaDurata CPRNumarul de doze de epinefrinaVarstaPromptitudinea interventiei

  • Intoxicatii

  • Toxindroame1. Anticolinergic2. Simpatomimetic3. Colinergic4. Opioid5. Sedativ-hipnotic

  • TOXSINDROMUL ANTICOLINERGICBLOCAREA RECEPTORILOR MUSCARINICI

    Membrane, mucoase uscateTegumente eritematoase Retenie urinara Reducerea sunetelor abdominale Alterarea constienei: delir Midriaza Cicloplegie (lipsa acomodarii de aproape)

  • TOXSINDROMUL ANTICOLINERGIC Antihistaminice Antidepresoare triciclice Antipsihotice Relaxante ale mm scheletice Antipsihotice Antiparkinsoniene Alacaloizi de belladonna Amantadina: Amanita muscariaCiumafaie (datura stramonium)

  • TOXSINDROMUL SIMPATOMIMETIC Agitaie psihomotorie HTA Tahicardie Hiperpirexie Diaforeza Midriaza tremor

  • TOXSINDROMUL SIMPATOMIMETIC Cocaina Teofilina Amfetaminele Cafeina Fenciclidinele Decongestionantele eliberate fara reeta: fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina

  • TOXSINDROMUL SIMPATOMIMETICMecanism de aciune: eliberarea de catecolamine = amfetamineleInhiba repreluarea catecolaminelor= cocainaInterferene cu metabolismul: IMAOStimularea directa a locului receptor: epinefrina

  • TOXSINDROMUL COLINERGIC Sialoree Lacrimare Urinare Diaforeza Golirea stomacului /intestinelor: diaree Emesis: voma Bradicardie Bronhoree (edem pulmonar) Bronhospasm Convulsii

    SLUDGEBBBC

  • TOXSINDROMUL COLINERGICMecanism:Activitate excesiva anticolinergicaVariai receptori stimulai dominantMuscariniciNicotiniciColinergici centrali

  • TOXSINDROMUL COLINERGIC

  • TOXSINDROMUL COLINERGICEtiologieOrganofosforiceCarbamai: fizostigmina, carbarylCiuperci: clitocibi, inocibiNicotinaProfesii:AgicultoriMilitari, grupuri antiteroriste: sarin

  • TOXSINDROMUL OPIODDepresia SNCMiozaDepresie respiratorie + efecte perifericeBradicardiehTAscaderea motilitaii gastrice

  • TOXSINDROMUL OPIODMec: legarea de receptorii opioizi centraliFentanilMorfinaMetadonaHeroina

    Antidot: NALOXONA

  • TOXSINDROMUL SEDATIV-HIPNOTICDepresie pe centrii respiratoriBradicardieStatus mental deprimatDepresia SNCPupile normale, posibil hiporeactiveTegumente, mucoase normaleTranzit intestinal normal

  • TOXSINDROMUL SEDATIV-HIPNOTICBenzodiazepineBarbituriceAntihistaminiceAlcool

  • Managementul general al intoxicatiilor1. Evaluarea rapida a pacientuluiStare de constienta Respiratiecirculatie

  • Managementul general al intoxicatiilor2. Stabilizarea pacientuluiRespiratoriePermeabilizarea cailor respiratoriiDezobstructie, aspirareHiperextensia capuluiVentilatieIntubatia oro-traheala +/- ventilatie mecanicaMonitorizare FR, SpO2Cardio-circulatorVerificare activitate cardiacaMasuri resuscitareMontare PEV endo-venosMonitorizare (EKG, AV, TA)SNCCoctail pentru coma (GLUCOZA HIPERTONA, TIAMINA, NALOXONA)Oxigenoterapie 5-6 L/minDiazepam (convulsii)

  • Managementul general al intoxicatiilor3. Scadera absorbtieiDecontaminare externa (tegumente, conjunctiva)Intoxicatii acute cu pesticide, arsuri chimiceDecontaminare internaEmeza sirop de ipeca, maxim 4-6 h postingestie. De considerat contraindicatiileSpalatura gastrica ser fiziologic pe sonda nazo-gastrica, la pacientiicomatosi, cu risc de convulsii. NU in cazul corozivelor si causticelorCarbune activat eficient in primele 4-6 ore. Nu in ingestia de corozive/caustice, insecticide, metale electroliti

  • Managementul general al intoxicatiilor4. Diagnostic completAnamnezaExamen obiectivDiagnosticul toxicologic analiticDe certitudineProbe biologice pentru examenul toxicologic urina, sange

  • Managementul general al intoxicatiilor5. Cresterea eliminarii toxiculuiDiureza fortata toxicul trebuie sa se elimine urinar nemodificat, sa se distribuie in compartimentul extracelularElectrolit slabLegare scazuta proteine plasmaticeDIURETICE DE ANSA (Furosemid), DIURETICE OSMOTICE (Manitol)Modificarea pH-ului plasmatic si urinar (modifica raportul dintre fractia ionizata (creste) si cea neionizata (scade), cu redistribuirea toxicului)AlcalinizareAcidifiere

  • Managementul general al intoxicatiilor5. Cresterea eliminarii toxiculuiHemodializa:Toxicul: hidrosolubil, masa moleculara mica, volum aparent de distributie mic, legare redusa de proteine plasmatice, clearence endogen scazut, distributie monocomportamentalaEtilenglicol, metanol, barbiturice,paracetamol,litiu, teofilina, glutetimida, salicilati,digitalice, ciuperci

  • Managementul general al intoxicatiilor5. Cresterea eliminarii toxiculuiHemoperfuzia (pasajul sangelui printr-un dispozitiv care contine particule de carbune sau rasini schimbatoare de ioni)Barbiturice cu durata scurta de actiune, sedativ-hipnotice nebarbiturice (glutetimida, meprobanat), Paration, Malation

  • Managementul general al intoxicatiilor5. Cresterea eliminarii toxiculuiPlasmaferezaIndepartarea plasmei si reintroducerea componentei celulare in circulatia pacientuluiToxine cu legare majora de proteineExsangvinotransfuziaCazuri de hemoliza toxica masiva

  • Managementul general al intoxicatiilor5. Cresterea eliminarii toxiculuiOxigen hiperbarMonoxid de carbonHidrogen sulfuratCianuri

    ComplicatiiRuptura traumatica de timpanNevrita opticaPneumotoraxconvulsii

  • Managementul general al intoxicatiilor6. AntidotismulAntagonism competitiv la nivelul receptoruluiAntagonism necompetitivChimicPrecipitare cu saruri de Ca (oxalat de Ca, Acid Fluorhidric)Chelare (Deferoxamina, Dimecarpol, Penicilinamina)Reducere (Albastru de Metil)Electrostatic (Sulfat de Protamina)Fizic (dilutie corozive cu apa sau lapte)Fizico-chimic adsobtieNeutralizare tip antigen-anticorpRectie enzimatica organofosforiceBlocare geneza metaboliti toxiciGeneza compusi cu afinitate superioara pentru toxic

  • Managementul general al intoxicatiilor6. Antidotismul

  • Managementul general al intoxicatiilor6. Antidotismul

  • Managementul general al intoxicatiilor7. Terapia de sustinere a intoxicatului acutMonitorizare continua pentruToxicitate intarziata (paracetamol)Toxicitate in faze multiple (etilenglicol, salicilati)Atentie la Infectii nosocomialeTulburari hidro-electroliticeEfecte adverse ale terapieiEvaluare psihiatrica

  • INTOXICATIA ACUTA CU PARACETAMOLAnalgetic si antipiretic, terapie de electie in combaterea febrei la copilAbsorbtie digestiva rapida (varf plasmatic la 70 minute de la ingestie pana la 4 ore)Metabolizare hepatica N-acetil-benzo-paraquinonimina se metabolizeaza folosind rezervele de glutation- in intoxicatii sunt insuficiente metabolitul activ se leaga de hepatocit si provoaca necroza hepatica centrolobularaSaturarea prin supradoza de acetaminofen a caii sulfat cu producerea de toxic intermediar toxicitate hepatica, renala, miocardica

  • Semne clinice >80mg/Kgc

  • PROTOCOL DE TRATAMENT

    1. SPALATURA GASTRICA + ADMINISTRAREA DE CRBUNE ACTIVAT numai n prima ora de la ingestie.

    2. Peste o or pn la 4 ore de la ingestie ADMINISTRAREA DE CRBUNE ACTIVAT

    3. La internare se vor recolta urmtoarele probe ce reprezint valori de referin: Hemogram Astrup Transaminaze (ALT,AST) Uree Fosfataz alcalin Creatinina Bilirubina Timp de Protrombina +/- Nivel seric de paracetamol(NSP) -sub patru ore de la ingestie nu are decit valoare de a demonstra ingestia de paracetamol

  • 4. SCHEMA DE TRATAMENT CU N-ACETILCISTEINAdministrare intravenoas a N-ACETILCISTEINEISe va folosi schema cu 13 doze utilizat in SUA: doza de atac =140 mg/kg urmata de 12 doze a 70 mg/kg la interval de 4 ore timp de 48 de ore .Dilutia N-Acetilcisteinei -n 100-200ml ser fiziologic sau glucoz 5% -pe injectomat ntr-o or.Durata tratamentului :se poate opri la cele 13 doze sau se poate prelungi astfel: -la pacienii fr insuficien hepatic pn cnd ALT< 1000UI/L -la pacienii cu insuficien hepatic pan cnd : timpul de protrombin (PT) este normal sau semnele de encefalopatie hepatic dispar.

  • METHEMOGLOBINEMIA ACUTA TOXICADEFINITIE : Methemoglobinemia reprezinta acumularea intraeritrocitara a methemoglobinei(derivat de hemoglobina impropriu transportului de oxigen in sange). MetHb este o fractiune a hemoglobinei in care fierul este in stare de fier trivalent fiind rezultatul oxidarii fierului divalent din hemoglobina normala .Hematiile produc in jur de 3% methemoglobina care este permanent redusa prin diverse sisteme reducatoare enzimatice sau chimiceCAUZE: 1.anomalii ale hemoglobinei: methemoglobinemia congenitala metHb anormala nu poate fi redusa de sistemele enzimatice 2.anomalii ale sistemului enzimatic reducator, incapabil de a reduce cantitatea fiziologica de metHb formata in mod normal 3.intoxicatia cu agenti oxidanti care depaseste capacitatea reducatoare a sistemului enzimatic : -compusi anorganici: nitriti,nitrati,oxizi de azot (NO,NO2), clorati(hemolizanti) -compusi organici:sulfamide, sulfone (sulfhemoglobinizant), nitrobenzen, nitrotoluen si drivati(hemolizanti), aminobenzen(anilina), fenilacetamida, fenazopirida, metoclopramid (numai la nou-nascuti prematuri), nitriti organici,nitroglicerina, primaquina si pentachina, benzocaina, albastru de metilen, chinina, rezorcina

  • 1.Nitratii din apa de put sau din legumele contaminate cu ingrasaminte azotate Conversia nitratilor in nitriti sub actiunea bacteriilor din tubul digestiv poate produce methemoglobinemii fatale la sugarii care sunt alimentati cu apa de put cu o concentratie crescuta de nitrati. Sugarii,in special in primele 3 luni, sunt cei mai predispusi la producerea MetHb datorita imaturitatii sistemului enzimatic. Stresul oxidativ resultat in cadrul infectiilor gastrintestinale sau urinare reprezinta de departe cele mai frecvente cauze de methemoglobinemie la copil.

    2.Sulfamidele contraindicate inainte de 6 saptamini

    3.crema EMLA amestec de lidocaina si prilocaina

    4.Monoxidul de azot in inhalatie continua la copii care beneficiaza de acest tratament se va monitoriza MetHb la 2 zile

    5.Metoclopramidul numai la nou nascutii prematuri dupa o doza de 0,1 mg/kg /doza sau 0,5mg/kg/zi

  • SIMPTOME IN FUNCTIE DE NIVELUL METHEMOGLOBINEI

    Nivelul MetHb Simptome

    0-15% Asimptomatic 5-20% Cianoza 20-45% Sange ciocolatiu 45-55% Dispnee, astenie, vertij, cefalee, sincopa 55-70% Depresie SNC,coma convulsii, insuficienta circulatorie,tulburari de ritm >70% Deces posibil

  • DIAGNOSTICUL POZITIV:

    1. CLINIC a.CIANOZA CENTRALA: cianoza generalizata cutaneo-mucoasa ce are urmatoarele caracteristici: -apare brusc in plina stare de sanatate in afara unei patologii respiratorii sau cardiace -PaO2 normala sau usor crescuta in timp ce SaO2 este scazuta -pulsoximetria nu este relevanta (SpO2) in prezenta unei MetHb -nu se remite sub oxigen + b. SINGE CIOCOLATIU evidentiat la punctia venoasa care nu se modifica in contact cu aerul sau dupa barbotarea de oxigen

    2.PARACLINIC METHEMOGLOBINEMIE peste 1% , peste 2% la nou nascut normal si 1,5% la prematur

    3.ANAMNESTIC IDENTIFICAREA PRODUSULUI TOXIC

  • MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU METHEMOGLOBINEMIE TOXICA

    1. Internare obligatorie2. Recoltare probe biologice obligatorii: -Hemograma -Determinare MetHB -Ionograma -Sideremie -ALT -Uree +/-Alte teste specifice in functie de simptomele pacientului

    3.TRATAMENT a.Tratamentul simptomatic -se instituie din momentul preluarii pacientului -stabilizarea pacientului (respiratorie si cardiaca) -tratarea convulsiilor -administrarea de O2 desi ar parea ilogica in fata unei anomalii de transport a oxigenului, totusi permite cresterea cantitatii de oxigen dizolvat precum si saturarea hemoglobinei ramasa inca functionala. -montarea unei PEV cu glucoza si electroliti b.Decontaminarea se face simultan cu tratamentul simptomatic -intoxicatiile prin contact:-indepartarea hainelor si spalarea abundenta cu apa si sapun -intoxicatiile prin ingestie spalatura gastrica

  • c. Tratamentul antidotic: ALBASTRU DE METIL STERIL

    -Numai pe cale endovenoasa in urgenta -Solutie 1%, fiole de 50mg/5ml1ml=10mg -DOZA: 1-2 mg/Kg/doza intravenos lent -Dilutia: 1ml +9 ml glucoza 5% 10 ml=10 mg 1ml=1 mg

    -Eficienta tratamentului se apreciaza prin evaluarea clinica a pacientului si determinarea MetHb la o ora de la administrareTRATAMENT EFICIENTdisparitia cianozei si scaderea nivelului MetHb ESECUL TRATAMENTULUIpersistenta cianozei peste o ora se repeta doza de 1mg/KgDOZA MAXIMA 7mg/Kg

    CAUZELE ESECULUI TRATAMENTULUI -toxicitate foarte mare a agentului etiologic(clorati, anilina) -deficitul de G6PD , NADPH-methemoglobin reductaza -Sulfhemoglobinemiaunele toxice produc atat MetHb cat si SulfHb

  • INTOXICATIA CU MONOXID DE CARBON

    Este prima cauza de deces prin intoxicatii accidentale.CO este un gaz foarte difuzibil, incolor, inodor care provine din arderea incompleta a materialelor folosite in dispozitivele de incalzire,din incendii (asociere cu cianuri),din gaze de esapament in camere inchise garaje.Fiziopatologie Monoxidul de carbon patrunde pe cale respiratorie, se leaga de Hb avand o afinitate de 23 ori mai mare decat a O2 carboxihemoglobina = HbCO, inapta sa transporte O2. Nivelul de HbCO depinde de: -Concentratia de CO in aerul inspirat -Durata expunerii -Ventilatia pacientului -Nivelul de HbCO initial. HbCO provoaca deplasare spre stanga a curbei HbO2, elibereaza dificil O2 la tesuturi. Intracelular CO se fixeaza pe hemoproteinele intracelulare: -mioglobina -enzime mitocondriale.

  • Risc toxic important la copilRisc mare la sugari: dezvolta intoxicatii grave - frecventa respiratorie mare cu absorbtie rapida a CO - activitate metabolica intensa cu toxicitate importantaRisc mare la gravide: CO traverseaza placenta - se fixeaza pe Hb fetala - induce anoxie tisulara.Semnele la debut1. La sugar: - refuzul alimentatiei - iritabilitate - plans - somnolenta2. La copilul mare:Digestive: greata, varsaturi, diareeNeurologice: convulsii, cefalee, atonie, vertij, crize hipertone cu febraNeuropsihice: agitatie neuropsihica, dislalie, confuzie, lipotimii, sincope. In formele grave:Soc si SDA prin varsaturi si diareeAtingere miocardica hipoxicaInsuficienta respiratorieComa cu hipotermie.

  • Examenul clinic in urgenta noteaza:Tulburari de ventilatie: insuficienta respiratorie acutaSoc +/- SDATulburari de constientaSindrom piramidal sau extrapiramidalHipotonie, hipertonieSindrom cerebelos ParaclinicECG: semne de hipoxie miocardica, tulburari de conducereProbe de laborator: - hepatice - pancreaticeAcidoza metabolicaMasurarea nivelului de HbCO Complicatii edem pulmonar cardiogenic edem cerebral cu hipertensiune intracraniana rabdomioliza cu sau fara insuficienta renala acuta sechele neurologice - imediate: anoxice - tardive: apreciate dupa 3 saptamani

  • Tratamentul de urgenta al intoxicatiei cu CO1. Etapa prespitaliceasca scoaterea intoxicatului din atmosfera cu CO O2 administrat imediat pe masca rehidratare dirijata la nevoie intubatie pentru convulsii: diazepam intrarectal intoxicatie mixta: CO + cianuri din incendiu: hidroxicobalamina2. In spitaloxigenoterapie normobara pe masca cu debit mare, cel putin 12 orecontactarea unui departament care poate face oxigenoterapie hiperbarareechilibrare hidroelectroliticaintubatie si ventilatieoxigenoterapie hiperbara daca: - HbCO > 20-40% - sugari - semne neurologice grave - hipoxie miocardica ischemica

  • It's easy to play any musical instrument: all you have to do is touch the right key at the right time and the instrument will play itself.

  • To play without passion is inexcusable!

    Ludwig van Beethoven