28
1 OŠTEĆENJE KIČMENIH KORENOVA I PLEKSUSA (CERVIKOBRAHIJALGIJA, “IŠIJAS”…) Prim.Dr. Mihailo M. Mirković neurolog www.dialab-drmirkovic.co.rs Postoji 31 par spinalnih nerava: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 par kokcigealnih nerava. Svi spinalni nervi, izuzev prvog i poslednjeg imaju po dva korena: prednji (radix ventralis) i zadnji (radix dorsalis). Prednji koren sadrži motorna i vegetativna vlakna. U sastav zadnjeg korena ulaze centralni nastavci senzitivnih neurona koji su smešteni u ganglionu zadnjeg korena. Prednji i zadnji koren idu naniže kroz kičmeni kanal, gde se u predelu odgovarajućeg intervertebralnog otvora spajaju gradeći kratki, mešoviti spinalni nerv. Svaki spinalni nerv se neposredno po izlasku iz kičemonog kanala deli na prednju ili ventralnu (ramus anterior) i zadnju ili dorzalnu granu (ramus posterior). Najdeblje, prednje grane u visini vratnog dela kičmenog stuba obrazuju plexus cervicalis i plexus brachialis, u visini slabinskog dela kičmenog stuba plexus lumbalis, a u visini krsne i trtične kosti plexus sacralis, plexus pudendus i plexus coccygeus. Zbog postojanja pleksusa, vlakna iz jednog spinalnog živca ulaze u sastav više perifernih nerava. Svaka prednja grana u torakalnom delu kičmenog stuba predtsvalja po jedan međurebarni (interkostalni nerv). Zadnje grane spinalnih nerava su tanke i kratke. One inervišu paraspinalne mišiće vrata i trupa, kao i kožu iznad njih. Nerva vlakna sa svojim omotačima zauzimaju 35%-50% površine preseka intervertebralnih otvora (foramina intervertebralis), tako da i male patološke promene koje kompromituju ovaj prostor vrše kompresiju na nervna vlakna. Spinalni korenovi su približno desetostruko osetljiviji na istezanje od perifernih nerava, s obzirom da nemaju epi i perineuralne omotače i poseduju male količine kolagena. Zbog fiziološki odsutne krvno-moždane barijere na nivou zadnjih korenova podložniji su zapaljenskim oštećenjima u odnosu na periferne nerve. Glavni spletovi nerava koji služe za inervaciju ruku i nogu su plexus brachialis (inervacija ruku) i plexus lumbosacralis (inervacija nogu). Plexus brachialis sačinjavaju prednje grane od C5-Th1 spinalnih nerava. Njegove završne grane su n. radialis, n. axilaris, n. musculocutaneus, n. medianus, n. cutaneus brachii i n. cutaneus antebrachii medialis. Plexus lumbosacralis se sastoji od lumbalnog pleksusa koga čine prednje grane Th12-L4 spinalnih nerava i sakralnog pleksusa, koga čine prednje grane L4-S3 spinalnih nerava. Glavne

OŠTEĆENJE KIČMENIH KORENOVA I...2 završne grane lumbalnog pleksusa su n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius i n. femoralis, dok su završne grane sakralnog pleksusa n

  • Upload
    others

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • 1

    OŠTEĆENJE KIČMENIH KORENOVA I

    PLEKSUSA (CERVIKOBRAHIJALGIJA,

    “IŠIJAS”…)

    Prim.Dr. Mihailo M. Mirković neurolog www.dialab-drmirkovic.co.rs

    Postoji 31 par spinalnih nerava: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 par kokcigealnih nerava. Svi spinalni nervi, izuzev prvog i poslednjeg

    imaju po dva korena: prednji (radix ventralis) i zadnji (radix dorsalis). Prednji koren sadrži

    motorna i vegetativna vlakna. U sastav zadnjeg korena ulaze centralni nastavci senzitivnih

    neurona koji su smešteni u ganglionu zadnjeg korena. Prednji i zadnji koren idu naniže kroz

    kičmeni kanal, gde se u predelu odgovarajućeg intervertebralnog otvora spajaju gradeći kratki,

    mešoviti spinalni nerv.

    Svaki spinalni nerv se neposredno po izlasku iz kičemonog kanala deli na prednju ili ventralnu

    (ramus anterior) i zadnju ili dorzalnu granu (ramus posterior). Najdeblje, prednje grane u visini

    vratnog dela kičmenog stuba obrazuju plexus cervicalis i plexus brachialis, u visini slabinskog

    dela kičmenog stuba plexus lumbalis, a u visini krsne i trtične kosti plexus sacralis, plexus

    pudendus i plexus coccygeus. Zbog postojanja pleksusa, vlakna iz jednog spinalnog živca ulaze u

    sastav više perifernih nerava. Svaka prednja grana u torakalnom delu kičmenog stuba predtsvalja

    po jedan međurebarni (interkostalni nerv). Zadnje grane spinalnih nerava su tanke i kratke. One

    inervišu paraspinalne mišiće vrata i trupa, kao i kožu iznad njih.

    Nerva vlakna sa svojim omotačima zauzimaju 35%-50% površine preseka intervertebralnih

    otvora (foramina intervertebralis), tako da i male patološke promene koje kompromituju ovaj

    prostor vrše kompresiju na nervna vlakna.

    Spinalni korenovi su približno desetostruko osetljiviji na istezanje od perifernih nerava, s

    obzirom da nemaju epi i perineuralne omotače i poseduju male količine kolagena. Zbog

    fiziološki odsutne krvno-moždane barijere na nivou zadnjih korenova podložniji su zapaljenskim

    oštećenjima u odnosu na periferne nerve.

    Glavni spletovi nerava koji služe za inervaciju ruku i nogu su plexus brachialis (inervacija

    ruku) i plexus lumbosacralis (inervacija nogu). Plexus brachialis sačinjavaju prednje grane od

    C5-Th1 spinalnih nerava. Njegove završne grane su n. radialis, n. axilaris, n. musculocutaneus,

    n. medianus, n. cutaneus brachii i n. cutaneus antebrachii medialis.

    Plexus lumbosacralis se sastoji od lumbalnog pleksusa koga čine prednje grane Th12-L4

    spinalnih nerava i sakralnog pleksusa, koga čine prednje grane L4-S3 spinalnih nerava. Glavne

  • 2

    završne grane lumbalnog pleksusa su n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius i n. femoralis,

    dok su završne grane sakralnog pleksusa n. glutei superior i inferior, a glavna pobočna grana n.

    ischiadicus.

  • 3

    RADIKULOPATIJE (OŠTEĆENJE SPINALNIH KORENOVA)

    Najčešći uzroci oštećenja spinalnih korenova (radiksa):

    1. Degenerativne promene kičmenog stuba (hernijacija intervertebralnog diskusa, kompresija

    osteofitom u nivou intervertebralnog otvora)

    2. Trauma (hernijacija intervertebralnog diskusa, fraktura prešljenskog tela, avulzija korena,

    spondilolisteza)

    3. Infekcija (osteomijelitis, tuberkuloza, epiduralni apsces, herpes zoster, neuroborelioza, HIV,

    lues, bakterijski, gljivični meningoradikulitis)

    4. Kongenitalne (razvojne) anomalije (siringomijelija, deformiteti kičmenog stuba, arteriovenske

    malformacije, ciste, spondilolisteza)

    5. Neoplazme (primarni tumori, metastatski tumori, karcinomatozni meningitis)

    Među njima su daleko najčešće degenerativne promene i protruzije diska u cervikalnoj i

    lumbosakralnoj regiji.

    PROTRUZIJA INTERVERTEBRALNOG DISKA I SPONDILOZA

    Dva faktora doprinose promenama intervertebralnih diskusa: degenerativne promene i trauma.

    Intervertebralni disk se sastoji iz dva dela, centralnog mekanog jastučeta, nucleus pulposusa, i

    okolnog vezivnog prstena, annulus fibrosusa. Tokom godina se, kao rezultat starenja, u disku

    smanjuje količina vode, a elastična kolagena vlakna zamenjuju fibroznim vezivnim tkivom, što

    zajedno smanjuje elastičnost diska i redukuje njegov visinski promer. Ovakve promene

    uslovljavaju izrazito povećanje istezanja na nivou gornjih i donjih aurikularnih nastavaka, sa

    posledičnim razvojem degenerativnih promena i hipertrofije fasetnih zglobova (spondiloza). Uz

    takve promene, relativno male traume koje izazivaju oštećenje vlakana annulusa fibrosusa i

    konačno, hernijaciju diska („curenje“ nucleus pulposusa korz napukli anulus fibrosus), doprinose

    suženju spinalnog kanala i radikularnom oštećenju. Ove hernijacije se uglavnom odigravaju u

    trećoj i četvrtoj deceniji života, kada su centralne strukture diska još uvek gelatinozne.

    Zanimljivo je da u mnogim slučajevima ne postoje anamnestički podatci o traumi koja je

    prethodila pojavi radikulopatije. Klinička slika zavisi od tri faktora: nivoa protruzije, njene

    veličine i lokalizacije. Medijalna (centralna) protruzija diska u cervikalnom delu kičmenog

    kanala može dovesti do kompresije kičmene moždine sa posledičnom cervikalnom

    mijelopatijom, paramedijalno (posterolateralno) do kompresije odgovarajuće polovine medule, a

    lateralna, inače najčešća forma protruzije cervikalnog diskusa, širi se ka intervertebralnom

  • 4

    prostoru, gde pritiskom na koren izaziva cervikalnu radikulopatiju. U slučaju velike centralne ili

    paracentralne protruzije u ovom regionu može se javiti kombinacije lezije korenova i kičmene

    moždine – radikulomijelopatija. Protruzija diska u nivou lumbalne kičme gde se nalaze

    isključivo nervni korenovi (cauda equina) dovodi do kompresije kaude (centralna protruzija) ili

    pojedinačnog korena (lateralna protruzija).

    KLINIČKI ZNACI RADIKULOPATIJE

    Sindrom radikulopatije se javlja akutno, često, mada ne i obavezno, usled naglih, posebno

    rotacionih pokreta ili teških naprezanja kao što je podizanje tereta sa podloge iz polusavijenog

    položaja trupa. Osnovni simptomi i znaci oštećenja spinalnih korenova su:

    (1) radikularni bol, tj. bol u distribuciji zahvaćenog korena (uvek prisutan kod akutnih lezija).

    Radikularni bol je po pravilu intenzivan, oštar i ima karakter probadanja ili žarenja, sa

    prostiranjem u kožne zone (tzv. dermatome) ili delove mišića (tzv. miotome) inervisane od datog

    korena. Tipično je da se pogoršava pri napinjanju (kašalj, kijanje, defekcija), istezanju (npr.

    tokom izvođenja Bickelesovog ili Lazarevićevog znaka) ili pokretanju.

    (2) Bol prate parestezije u specifičnom dermatomu, posebno u njegovim distalnim delovima.

    (3) U dermatomima koje inervišu oštećeni korenovi postoji smanjenje senzibiliteta za dodir i

    bol. Gubitak senzibiliteta uzrokovan oštećenjem samo jednog, izolovanog korena se teško može

    dokazati, s obzirom na preklapanje susednih dermatoma. To posebno važi za senzibilitet lakog

    dodira, dok se gubitak za bol u jednom dermatomu može lakše otkriti.

    (4) Pareza mišića inervisanih oštećenim korenom.

  • 5

  • 6

    (5) Nije retka ni hipotrfoija mišića inervisanih oštećenim korenom, mada je ona manje izražena u

    odnosu na hipotrofije koje prate oštećenje perifernih nerava i obično se može uočiti tek 3 nedelje

    posle nastanka radikularne lezije.

    (6) Sniženi ili ugašeni mišićni refleksi u čijim refleksnim lukovima učestvuje oštećeni koren.

    (7) Fascikulacije se retko viđaju kod radikularnih lezija.

    (8) Ukoliko se pritisak na koren ostvaruje proksimalno od izdvajanja zadnje (dorzalne) grane

    javlja se paravertebralni senzorni deficit.

    (9) Kao mehanizam koji sprečava preterane pokrete kičmenog stuba u predelu radikulopatije

    se javlja spazam paravertebralne muskulature, sa gubljenjem fiziološke lordoze u regionu

    lumbosakralne kičme, akutnom skoliozom.

    Radikulopatije se najčešće javljaju u lumbosakralnoj (60%-90% svih radikulopatija; u narodu

    popularni išijas), a zatim u cervikalnoj (5%-35% svih radikulopatija; tzv. cervikobrahijalgija),

    dok su u torakalnoj regiji one retke.

    Lumbosakralna radikulopatija. U lumbosakralnom regionu 95% svih radikulopatija se odnosi

    na L5 i S1 koren, dok je zahvaćenost L4 ili viših korenova veoma retka. U S1 radikulopatiji, bol

    se širi iz krsta u glutealnu regiju i nadole, sa zadnje strane noge („klasični išijas“), često se

  • 7

    prostire do ispod kolena, sa parestezijama koje zahvataju zadnju stranu potkolenice i lateralni

    deo stopala ka malom prstu. Usled hipotonije m. gluteus maximusa kod oštećenja S1 korena,

    glutealna brazda na strani lezije je niže postavljena u odnosu na zdravu stranu.

    U L5 radikulopatiji distribucija bola je slična, ali su parestezije prisutne na spoljnjem delu

    potkolenice, svodu stopala i palcu.

    Nalaz tokom pregleda bolesnika sa lumbalnom hernijacijom diska:

    1. Simptomi i znaci na kičmenom stubu (zaravnjena fiziološka lordoza, moguća skolioza,

    smanjena pokretljivost kičmenog stuba, bol provociran pokretom, bolna osetljivost

    odgovorajućeg spinoznog nastavka na palpaciju, često spazam paravertebralne muskulature).

    2. Znaci iritacije korena (pozitivan znak Lazarevića, ponekad pozitivan reverzni Lazarevićev

    znak (velika hernijacija ili slobodni intraspinalni fragment protrudiranog diska, bolna osetljivost

    na palpaciju Valleixovih tačaka, saginjanje put napred izaziva fleksiju u kolenu na strani lezije –

    (Nerijev znak).

    3. Neurološki ispadi (motorni – slabost m. gluteus maximusa, ekstenzora kolena, dorzifleksora

    stopala i palca, plantarnih fleksora; mišićna hipotrofija – treba meriti obim lista i natkolenice;

    radikularni ispadi senzibiliteta – ako se sumnja na kompresiju caude equine, treba ispitati

    postojanje ispada senzibiliteta po tipu „jahaćih čakšira“; oslabljeni ili ugašeni odgovarajući

    mišićni refleksi; poremećaj sfinktera, posebno mokraćne bešike).

    Glavni radikularni sindromi:

    1. C6 koren: deficit senzibiliteta (bol u vratu i ramenu, utrnulost radijalne strane podalktice i

    palca); motorni deficit (slabost m. bicepes brachii i m. brachioradialisa); mišićni refleksi (snižen

    ili ugašen refleks m. biceps brachii).

  • 8

    2. C7 koren: deficit senzibiliteta (bol u vratu, ramenu i lopatici, utrnulost ekstenzorne strane

    podlaktice do srednja tri prsta); motorni deficit (slabost m. tricepsa brachii, m. pronator teresa i,

    povremeno, fleksora prstiju - često se vidi atrofija tenara); mišićni refleksi (snižen ili ugašen m.

    triceps brachii).

    3. L4 koren: deficit senzibiliteta (bol i trnjenje u prednjem delu natkolenice, kolenu i medijalnom

    delu potkolenice); motorni deficit (slabost dorzifleksije stopala, otežan ili nemoguć hod na peti -

    slabost kvadricepsa i m. tibialis anteriora); mišićni refleksi (snižen patelarni refleks).

    4. L5 koren: deficit senzibiliteta (bol i trnjenje u zadnjoj strani natkolenice, spoljašnjoj strani

    potkolenice, ka palcu stopala); motorni deficit (oslabljena dorzifleksija palca – m. extensor

    hallucis longus je inervisan isključivo od L5, u manjoj meri i stopala); nema oštećenja mišićnih

    refleksa.

  • 9

    5. S1 koren: deficit senzibiliteta (bol u zadnjoj strani natkolenice i potkolenice, utrnulost

    spoljašnje strane stopala ka malom prstu); motorni deficit (oslabljena plantarna fleksija stopala i

    prstiju, otežan ili nemoguć hod na prstima); mišićni refleksi (ugašen Ahilov refleks – rani znak

    S1 oštećenja).

  • 10

    Cervikalna radikulopatija. U vratnom predelu najčešći nivoi hernijacije diska su C5-6 i C6-7,

    sa oštećenjem C6 i C7 korena (70% svih cervikalnih radikulopatija), dok su C5 i C8 korenovi

    retko zahvaćeni. Dominantni znaci cervikalne radikulopatije su bol u vratu, četo prinudni položaj

    glave i radikularni bol. Početak može biti akutan ili, češće, subakutan, kada se simptomi i znaci

    pogoršavaju tokom jednog ili dva dana. Oštećenje korena C6 je praćeno bolom u ramenu, uz

    širenje niz nadlakticu i spoljašnji deo podlaktice do palca, dok su parestezije prisutne u palcu i

    kažiprstu. U slučaju kompresije C7 korena, bol je nešto širi, zahvata rame, grudi, podlakticu i

    šaku, a parestezije se manifestuju na dorzalnoj strani srednjeg prsta. Istezanjem u ramenu

    ispružene ruke unazad provocira se bol koji zrači niz ruku, sa dopunskim pogoršanjem bola ako

    se istovremeno glava okreće na suprotnu stranu (Bickelessov znak).

    Dijagnoza radikulopatije postavlja se na osnovu detaljne anamneze (početak bola, njegov

    karakter i trajanje, distribucija, uslovi pod kojim se pojačava ili smanjuje, motorni i senzitivni

    simptomi, oštećenje funkcije sfinktera, prisustvo drugih bolesti), somatskog i neurološkog

    pregleda. Dijagnozu je neophodno potvrditi EMNG i radiološkim pregledom (KT, NMR ili

    mijelografija), kao i analizom likvora (može da ukaže na zapaljensku etiologiju, tumor i dr.).

    Lečenje radikulopatije je u svim slučajevima sa poznatim uzrokom kauzalno, što znači da je

    usmereno na otklanjanje uzroka koji je doveo do radikularne lezije (u slučaju tumora to je

    hirurško lečenje, u slučaju zapaljenja specifična antibiotska terapija, itd). Terapija radikularnog

  • 11

  • 12

    sindroma uzrokovanog degenerativnim promenama u vratnoj ili lumbosakralnoj regiji obuhvata

    samo kratkotrajno mirovanje (3-4 dana) sa primenom meke kragne u cervikalnim

    radikulopatijama, nakon čega se pristupa brzom aktiviranju bolesnika sa intenzivnom fizikalnom

    terapijom koja je ovde od presudnog značaja. Od lekova se preporučuju analgetici i

    antiiflamatorna sredstva (acetaminohen ili nesteroidni antiinflamatorni lekovi), a ređe i

    miorelaksanti (u slučajevima gde je dokazan bolni spazam paravertebralnih mišića ili je

    prethodno uočen povoljan odgovor na ovu grupu lekova). U težim slučajevima se pristupa

    kratkotrajnoj primeni kortikosteroida, pa čak i opijatnih analgetika (fentanil, morfijum), ali ne

    duže od 7-14 dana. Na hirurško lečenje u clučaju cervikalnih radikulopatija odlučujemo se (a)

    ako klinički i radiološki znaci ukazuju na mijelopatiju, (b) ako je bol nepodnošljiv za bolesnika i

    ne povlači se nakon adekvatne konzervativne terapije i (c) ako postoji progresivna slabost u

    teritoriji oštećenog korena.

    Navedeno konzervativno lečenje lumbosakralnih radikulopatija je delotvorno u >90%

    bolesnika. Za preostale se razmatra hirurški tretman uz poštovanje sledećih indikacija: (a) kod

    bolesnika sa razvojem sindroma caude equine, posebno ukoliko postoji poremećaj funkcije

    sfinktera (nekad je potrebna hitna neurohirurška intervencija), (2) ukoliko postoji teži neurološki

    deficit (pad stopala, inkontinencija) koji napreduje i (c) ako teški radikularni bol neprekidno traje

    4-6 nedelja uprkos adekvatnoj konzervativnoj terapiji.

  • 13

  • 14

    Lazarevićev znak je pozitivan i ukazuje na radikulopatiju lumbosakralnih korenova kada se bol

    javlja ili značajno pojačava pri podizanju ekstendirane noge od podloge između 30 i 70 stepeni.

  • 15

    Test je pozitivan kod 95% bolesnika sa dokazanom hernijacijom diska i oštećenjem L5 i/ili S1

    korena.

    (a) Lazarevićev znak izvodi se tako što bolesnik leži na leđima, a ispružena noga se odiže od

    podloge do pojave bola (meri se u stepenima ugla između podloge i podignute noge).

    Provocirani bol je posledica istezanja ishijadičnog nerva i ima klinički značaj ako se javlja

    između 30 i 70 stepeni. (b) U momentu pojave bola vrši se dodatna dorzalna fleksija stopala,

    kada se zbog dodatnog istezanja ishijadičnog nerva bol pojačava (Bragardov znak).

  • 16

  • 17

  • 18

  • 19

  • 20

  • 21

    PLEKSOPATIJE:

    OŠTEĆENJA BRAHIJALNOG ILI LUMBOSAKRALNOG

    PLEKSUSA

    Najčešći uzroci oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa:

    1. Trauma (povreda ramena, trzajna povreda vrata, fraktura karlice)

    2. Tumori (primarni tumori, metastatski tumori, maligna infiltracija pleksusa)

    3. Apsces (najčešće paravertebralni TBC apsces)

    4. Hematom (najčešće kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji)

  • 22

    5. Radijaciona pleksopatija

    6. Sindrom gornje torakalne aperture

    7. Neuralgična amiotrofija (Personage Turnerov sindrom)

    8. Metabolički poremećaji (proksimalna asimetrična neuropatija kod diabetes mellitusa)

    9. Vaskularni poremećaji (ishemija lumbosakralnog pleksusa kod arterioskleroze pelvičnih

    arterija)

    Klinička slika je određena delom pleksusa koji je zahvaćen. U većini slučajeva, istezanje

    (trakcija) vratnih korenova uzrokuje dva osnovna klinička sindroma. U prvom, Erb-

    Duchenneovoj paralizi (lezija gornjeg dela pleksusa brahijalisa – C5, C6, ruka visi uz telo u

    unutrašnjoj rotaciji i ekstendirana je u laktu zbog paralize mišića inervisanih C5 i C6 korenovima

    (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoideus, m. biceps brachii). Povrede koje uzrokuju

    ovaj tip paralize su one koje dovode do naglog i preteranog povećanja ugla između vrata i

    ramenog pojasa, tako da se sila istezanja direktno prenosi duž gornjih delova brahijalnog

    pleksusa. Najčešće se radi o padu na rame (udesi motociklista) i istezanju ruke novorođenčeta pri

    otežanom porođaju. Drugi sindrom, Klumpke-Dejerinina paraliza (lezija donjeg dela pleksusa

    brahijalisa – C8, T1, karakteriše se slabošću i hipotrfijom mišića šake sa karakterističnom

    „kandžastom šakom“. Najčešće nastaje usled pada sa visine sa ispruženim rukama da bi se

    ublažio pad, ali takođe i pri forsiranoj abdukciji ruke novorođenčeta pri otežanom porođaju,

    usled vratnog rebra, pancoast tumora i dr.

    Glavni simptomi i znaci najčešćih pleksopatija:

    1. Lezija: gornji deo brahijalnog pleksusa (C5,C6); motorni simptomi: slabost i atrofija mišića

    deltoideusa, supra i infraspinatusa, bicepsa i brahioradijalisa. Ruka visi u ramenu sa šakom

    okrenutom put nazad; mišićni refleksi: ugašen refleks bicepsa, snižen refleks brahioradijalisa;

    senzitivni simptomi: blaga hipestezija u spoljašnjem delu ramena ili je nalaz uredan.

  • 23

  • 24

    2. Lezija: donji deo brahijalnog pleksusa (C8, Th1); motorni simptomi: slabost i atrofija malih

    mišića šake sa razvojem tzv. „kandžaste šake“. Slabost fleksora ručja, Hornerov sindrom;

    mišićni refleksi: nema oštećenja; senzitivni simptomi: hipestezija u zoni ulnarisa ili je nalaz

    uredan.

    3. Lezija: gornji deo lumbosakralnog pleksusa; motorni simptomi: slabost fleksije u kuku,

    slabost abdukcije natkolenice i ekstenzije potkolenice; mišićni refleksi: ugašen patelarni refleks;

    senzitivni simptomi: hipestezija duž prednje strane noge.

    4. Lezija: donji deo lumbosakralnog pleksusa; motorni simptomi: slabost mišića zadnje lože

    natkolenice, slabost svih mišića potkolenice; mišični refleksi: Ahilov refleks i plantarni odgovor

    su ugašeni; senzitivni simptomi: hipestezija duž zadnje strane noge

    NEURITIS BRAHIJALNOG PLEKSUSA (NEURALGIČNA

    AMIOTROFIJA RAMENA; PERSONAGE-TURNEROV SINDROM)

    Personage-Turnerov sindrom ili neuralgična amiotrofija ramena je imunski posredovano

    oboljenje. Simptomatologija je najčešće jednostrana.

    Početak bolesti je najčešće nagao i najčešće nastaje u periodu od nekoliko sati do 2-3 nedelje

    nakon infekcije, imunizacije, porođaja, operacije ili nekog stresnog događaja, mada se javlja i

    spontano. Ispoljava se oštrim, intenzivnim bolom, koji često počinje tokom noći, u predelu

    ramena ili nadlaktice, a ređe se prostire do podlaktice ili šake. Slabost jednog ili više mišića

  • 25

    ramena i nadlaktice se javlja već nakon nekoliko časova do, ređe, nekoliko dana od početka bola.

    Na zaostalu slabost se nadovezuje razvoj teških hipotrofija do atrofija zahvaćenih mišića. Nalazi

    u krvi i likvoru su obično normalni, iako u likvoru može postojati blaga proteinorahija ili

    pleocitoza.

    Dijagnoza se potvrđuje elektromioneurografskim pregledom.

  • 26

    Prognoza je dobra u većini slučajeva: bol prolazi nakon nedelju dana kod polovine, a nakon 3

    meseca kod svih bolesnika. Slabost mišića je „tvrdokornija“ i ponekad se oporavak mišićne

    snage manifestuje tek nakon 9-12 meseci od početka bolesti, dok je za pun oporavak neretko

    potrebno i do dve godine.

    Lečenje je simptomatsko u akutnoj fazi, kada se savetuje mirovanje uz primenu

    kortikosteroida i nesteroidnih antiinflamatornih lekova, dok je u kasnijem periodu ključna

    fizikalna terapija i lokalna primena toplote.

  • 27

    OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD BOLESNIKA SA OŠTEĆENJEM

    KIČMENIH KORENOVA I PLEKSUSA

    Oboljenja iz ove grupe su veoma čest uzrok kako privremene, tako i trajne nesposobnosti za

    obavljanje određenih poslova. Zbog visoke incidence, ali i zbog zloupotrebe (simulacije) od

    strane bolesnika, oštećenja kičmenih korenova i pleksusa, a naročito lumbosakralna

    radikulopatija su čest izvor nedoumica pri oceni radne sposobnosti. Takođe, veoma često se

    postavlja pitanje da li oboljenja iz ove grupe mogu biti posledica povrede na radu, kao i da li se

    kod određenih zanimanja mogu smatrati profesionalnim oboljenjima. Mišljenja o ovom

    problemu su podeljena. Naime, lumbosakralna radikulopatija se uklapa u zvaničnu definiciju

    povrede na radu, ali se istovremeno postavlja pitanje da li su u njenom nastanku pored

    iznenadnog oštećenja kičmenog stuba još neki faktori imali uticaja (na primer degenrativne

    promene koje nisu povezane sa radom). Savremena shvatanja profesionalnih bolesti kao i

    pojedini eksperti sugerišu da bi u nardnom periodu ovu grupu oboljenja trebalo uvrstiti u

    profesionalne bolesti.

    Kod bolesnika sa akutnim tegobama izazvanim lumbosakralnom radikulopatijom najčešće

    postoji privremena sprečenost za rad. Dužina trajanja privremene sprečenosti za rad zavisi od

    težine kliničke slike i do vrste posla koji bolesnik obavlja. Najčešće, bolesnik nije sposoban za

    rad u trajanju od dve do četiri nedelje. Ukoliko na svom radnom mestu obavlja poslove vezane

    za podizanje tereta, odnosno poslove koji se obavljaju u dugotrajnom pognutom položaju, period

  • 28

    privremene sprečenosti za rad može biti i duži, ali svakako kod ovih bolesnika treba razmotriti

    privremene promene radnog mesta. Takođe, po povratku na svoje radno mesto, potrebno je

    postepeno dozirati opterećenje kičmenog stuba kako bi se izbegao recidiv oboljenja.

    Trajna ocena radne sposobnosti kod obolelih od oštećenja kičmenih korenova i pleksusa

    obavlja se kod bolesnika koji su imali više recidiva oboljenja pod uslovom da su iscrpljene sve

    mogućnosti terapije (uključujući i rehabilitaciju). U trajnoj oceni radne sposobnosti posebno se

    nameće problem bolesnika koji odbijaju indikovanu hiruršku intervenciju. Generalno, bolesnici

    sa hroničnim oštećenjem kičemnih korenova i pleksusa, nisu sposobni za poslove na kojima se

    podižu tereti (u zavinosti od težine oboljenja kao i od konstitucije pacijenta predlažu se

    ograničenja kod podizanja tereta u jednom zahvatu u rasponu od 5 do 15 kilograma). Pored ovog

    ograničenja, ova grupa bolesnika nije sposobna za poslove koji se obavljaju u dugotrajnom

    nefiziološkom položaju tela pri radu kao ni za poslove pri kojima su izloženi neurotoksičnim

    materijama (organski rastvarači, olovo, živa i većina teških metala).

    Literatura: 1. Neurologija za studente medicine; urednik: V.S.Kostić i sar; 2. Adams and

    Victor’s Principles of Neurology: Allan H. Ropper, Martin A. Samuels; 3. Merritt's Neurology:

    Lewis P. Rowland, Timothy A. Pedley; 4. Neurology: Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle,

    Mark Mumenthaler; 5. Netter's Neurology, 2e (Netter Clinical Science): H. Royden Jones Jr.

    MD, Jayashri Srinivasan, Gregory J. Allam, Richard A. Baker.

    http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_1?_encoding=UTF8&field-author=Lewis%20P.%20Rowland&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_2?_encoding=UTF8&field-author=Timothy%20A.%20Pedley&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/Marco-Mumenthaler/e/B001JOW950/ref=ntt_athr_dp_pel_1http://www.amazon.com/Marco-Mumenthaler/e/B001JOW950/ref=ntt_athr_dp_pel_1http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_2?_encoding=UTF8&field-author=Heinrich%20Mattle&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_3?_encoding=UTF8&field-author=Mark%20Mumenthaler&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_1?_encoding=UTF8&field-author=H.%20Royden%20Jones%20Jr.%20MD&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_1?_encoding=UTF8&field-author=H.%20Royden%20Jones%20Jr.%20MD&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_2?_encoding=UTF8&field-author=Jayashri%20Srinivasan&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_3?_encoding=UTF8&field-author=Gregory%20J.%20Allam&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_4?_encoding=UTF8&field-author=Richard%20A.%20Baker&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerank