Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

O S T E O P O R O Z A

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2004.

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu

Finansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju

OOSSTTEEOOPPOORROOZZAA

Nacionalni vodi~ za lekare op{te prakseRepubli~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduMinistarstvo zdravlja Republike Srbije

Izdava~: Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduCIBID - Centar za izdava~ku, bibliote~ku i informacionu delatnost

Za izdava~a: Dragan Panteli}, Direktor CIBID-a

Tehni~ka priprema: Aleksandar Mandi}

[tampa: Valjevo print

Tira`: 3500, I izdanje

© Copyright Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

ISBN 86-7117-114-0

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.71-007.233 (083.1)

OSTEOPOROZA / (priredila) Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilacAleksandar Dimi}). - 1. izd. - Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta, CIBID,2004 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 15 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekare u primarnoj zdravstvenoj praksi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)

Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 13-15.

ISBN 86-7117-114-01. Srbija. Ministarstvo zdravlja.Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementacijua) Osteoporoza - UputstvaCOBISS. SR-ID 118976012

UVODNA RE^

"Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovnistva ili pojedinih njegovih grupa."

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan mod-eran sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednaki za sada najbolji dokazani na~in, pokrenuo pisanje vodi~a sa ciljem dastandardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za razvoj iimplementaciju vodi~a klini~ke prakse. U njenom sastavu su profesoriMedicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustano-va (Domova zdravlja, bolnica i Klini~kih centara), medicinskih udru`enjai drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK za vodi~e.

Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Optere}enje boles-tima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju, sveu cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u DZ Vo`dovac iDZ Zemun, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}esekcije SLD ili Udru`enja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pis-menoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~iNacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala Crown Agents.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, Novembar 2004.

Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu

RRaaddnnaa ggrruuppaa zzaa iizzrraadduu vvooddii~~aa

RRuukkoovvooddiillaacc::Prof. dr Aleksandar Dimi}, Medicinski fakultet u Ni{ue-mail: adimic@ ptt.yu

SSeekkrreettaarr::Prof. dr Vera Popovi} Brki},Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klini~kog centra Srbije, Medicinski fakultet u Beogradu

^̂llaannoovvii::Prof. dr Branka Kova~ev, Klini~ki centar Novi Sad, Medicinski fakultet u Novom Sadu

dr Milena \uri}, Institut za ortopediju Banjica, specijalista interne medicine, Beograd

mr dr Nenad Prodanovi}, Institut za reumatologiju i klini~ku imunologiju, VMA, Beograd

dr Dragana Pali} Obradovi}, Klinika za Reumatologiju, specijalista interne medicine, Beograd

(iv)

(v)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovarajucoj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju:

NNiivvoo ddookkaazzaa

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kon-trolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim iniskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studi-je. Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

SStteeppeenn pprreeppoorruukkee

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

A

B

I

II

III

IIaIIb

C

(vi)

SADR@AJ

I. OPSTE NAPOMENE 1

II. DEFINICIJA 2

III. OSTEOPOROTI^NE FRAKTURE 3

IV. MERENJE MINERALNE GUSTINE KOSTIJU (BMD) 4

V. PREVENCIJA OSTEOPOROZE 6

VI. LE^ENJE OSTEOPOROZE 7

Literatura 13

(vii)

Etiolo{ki OP se deli na primarnu i sekundarnu. Primarna OP se mo`e jav-iti kod oba pola nezavisno od starosne dobu, ali se naj~e{}e javlja u post-menopauzalnih `ena, a u starijem dobu i kod mu{karaca.Postmenopauzalna OP je zna~ajan zdravstveni problem. 30% do 50%`ena starijih od 65 godina {irom sveta }e imati OP, a jedna tre}ina njih}e u toku svog `ivota do`iveti frakturu(4, 5, 11, 12, 16, 17). Nedostatak estrogenaje klju~ni faktor u patogenezi postmenopauzalne OP. Sekundarna OP jeposledica bolesti, stanja ili primene lekova (npr. glikokortikoidi).

Faktoori rizika za OP su:

rana hirur{ka ili prirodna menopauza (`ene pre 45-te godine)premenopauzalna amenoreja > 6 meseci ne zbog trudno}ehisterektomija, sa barem jednim sa~uvanim jajnikom, pre 45-te godineteku}a ili planirana dugotrajna oralna upotreba kortikosteroida (>7,5mgprednisolona dnevno, 3 meseca ili vi{e)porodi~na anamneza OP (naro~ito fraktura kuka kod majke)

PPrreeddiissppoonniirraajjuu}}ii ffaakkttoorrii zzaa OOPP ssuu ::

nizak indeks telesne mase (< 19kg/m2)bolesti jetre i te`ak alkoholizamslaba absorpcija hranljivih materijatiroidna bolesthipogonadizam kod mu{karacaprimarni hiperparatireoidizamreumatoidni artritishroni~na bubre`na insuficijencijadugotrajno le~enje heparinom

Nivodokaza I. OP[TE NAPOMENE Stepen

preporuke

Osteoporoza (OP) je sistemski skeletni poreme}aj sasmanjenom ko{tanom masom i o{te}enjemmikroarhitekture ko{tanog tkiva. Pove}anje fragilnos-ti, kao i sni`ena otpornost - "snaga" kosti su pre-disponiraju}i faktori za nastanak fraktura. Ko{tanusnagu determini{u dve osnovne karakterisitke: min-eralna gustina kostiju (BMD) i kvalitet kosti.

(1)

C

BMD se izra`ava u gramima minerala po povr{ini (g/cm2) ili po volumenu(g/cm3) i svaka individua ima svoj maksimum ko{tane mase (peak bonemass) i razli~it intenzitet ko{tanog gubitka.Kvalitet kosti je uslovljen arhitekturom, metabolizmom, kao i prisutnimo{te}enjima (mikrofrakture) i mineralizacijom.

Trenutno nema preciznog merenja ukupne ko{tane snage. BMD se ~estokoristi kao najpodesnije - aproksimativno merenje i smatra se da pred-stavlja oko 70% ko{tane snage(9). Bez obzira na sva neslaganja oko BMD,odnosno njenog odstupanja od normale izra`enog kroz T-skor, ovaj para-metar je zna~ajan kako za dijagnostiku, tako i za pra}enje terapijskiefekata. National Osteoporosis Fondation (NOF) je izdala preporuke zale~enje OP bazirane na T-skoru.

(2)

Osteoporoza je zna~ajan faktor rizika za nastanakfraktura(2, 24).

Le~enje treba zapo~eti kod svake osobe koja imaT-skor ve}i od -2,5. Kriterijumi su ~ak rigoroznijiako kod pacijenta postoji fraktura i neki od fakto-ra rizika - tada se terapija zapo~inje kod T-skora ve}eg od -1,5.

Nivodokaza II. DEFINICIJA Stepen

preporuke

Definicija OP prema Svetskoj zdravstvenoj orga-nizaciji (WHO) je BMD > 2,5 standardne devi-jacije ispod prose~nih vrednosti za mladu, zdravu`ensku, belu populaciju (T-skor). Osteopenija jeBMD sa T-skorom ispod -1 do -2,5. Te{ka osteo-poroza je ona sa T-skorom preko -2,5 kompliko-vana frakturama.

C

C

A

Osteoporoti~na fraktura (OP Fx) je posledica traume u prisustvu sma-njene ko{tane snage, a ~ija se incidenca uve}ava u prisustvu drugih fak-tora rizika. OP Fx mo`e nastati kao posledica padova, dizanja manjegtereta ili savijanja. OP Fx mogu biti simptomatske ili ~ak asimptomatske.OP Fx imaju svoje kako medicinske tako i socioekonomske implikacije.Prakti~no jedan od pet pacijenata godinu dana nakon OP Fx kuka nijemedju `ivima(5). Osobe sa OP Fx imaju te{ko}e u svakodnevnim `ivotnimaktivnostima i samo tre}ina pacijenata dosti`e prethodni kvalitet `ivota.Strah, anksioznost i depresija su ~esti pratioci ovih stanja. OP Fx pr{lje-nskih tela defini{u se kao smanjenje prednjeg kranio-kaudalnog dijame-tra pr{ljena za vi{e od 20 %, odnosno najmanje 4mm(2, 4, 5), {to jeradiolo{ka i dosta aproksimativna definicija Fx. Osobe sa vertebralnom OPFx gube najmanje 2cm u visini. Po obliku mogu biti klinaste (wedge),bikonkavne i kompresivne (tassement en galette). Najve}a je prevalenceFx od Th11 do L1 pr{ljena, a sledi Th8(2, 4, 5). Postoje i denzitometrijskedefinicije Fx - takozvane "prave" sa >25% smanjenja BMD ili - 4 SD ila`ne (fake) sa 20% ili 3 SD smanjenja BMD.

Cilj evaluacije pacijenata sa rizikom za OP je da se postavi dijagnoza OPna bazi procene BMD, da se proceni rizik za OP Fx i da se donese odlu-ka o potrebi za terapijom. Anamneza i fizikalni pregled su vrlo zna~ajniu proceni rizika za OP Fx i uklju~uju procenu gubitka visine.

(3)

Glavni faktori rizika za OP Fx su: `enski pol,starost, deficit estrogena, mali indeks telesne mase(BMI), OP u porodici, pu{enje i prethodne Fx.Pored niske BMD, faktori rizika za OP Fx su ismanjenje fizi~ke snage - smanjena snaga m.kvadricepsa, umanjen vid, faktori okoline (pokret-ni tepisi na primer). Takodje su bitni i faktorigeometrije kosti - gracilnost, du`ina vrata idijafize femura(11, 16, 17).

I I I . OSTEOPOROTI^NE FRAKTURE

A

U poslednje vreme se uvode nova ultrazvu~na (QUS) merenja BMD napeti koja skoro jednako dobro vr{e predikciju OP Fx na kuku i ki~menomstubu. Takodje se u novije vreme sugeri{e da se dijagnostika i le~enje OPtemelji na proceni faktora rizika, a ne samo na proceni T-skora.

(4)

Nivodokaza

IV. MERENJE MINERALNE GUSTINE KOSTIJU (BMD)

Stepenpreporuke

Da bi se OP detektovala na rentgenskom snimkugubitak minerala u kosti mora da iznosi najmanje30%. Rentgenski snimci su ipak od koristi za pro-cenu osteoporoti~nih vertebralnih Fx i deformiteta.

Rentgenski snimci imaju ograni~enu vrednost upostavljanju dijagnoze osteoporoze. Oni ne moguda kvantifikuju masu kosti niti da se koriste zamonitoring terapije.

Merenje BMD je za sada najbolji metod da se iden-tifikuju osobe koje su u riziku od OP Fx i treba dase sprovede kod osoba sa bilo kojim od faktorarizika. [to je ni`a BMD, ve}i je rizik za nastanak OPFx. Ciljevi ko{tane denzitometrije su: da utvrdi rizikza OP Fx, da prati odgovor pacijenta na terapiju.

Glavni, naj~e{}e kori{}eni metod za dijagnostikuOP i predikciju rizika za Fx je procena BMD kojaje prevashodno determinisana sadr`ajem mineralau kosti(13, 18, 20). BMD visoko korelira sa kapacitetomno{enja te`ine na kuku i ki~menom stubu i sarizikom za OP Fx.Od svih lokalizacija, merenje BMD na femuru iki~menom stubu najbolje predvi|aju mogu}nost Fxna navedenim mestima na sekeletu.

A

A

C

(5)

Ovaj metod emituje zanemarljivu koli~inu radijacije,meri BMD na ki~mi i kuku i ima op{irne normalnereferentne podatke. BMD lumbalne ki~me mo`e dabudu la`no veliko ako pacijent ima ki~mene osteo-fite, kompresivne frakture, skoliozu, skleroti~ne pro-cese ili aortnu kalcifikaciju, {to izaziva te{ko}e udijagnostici i monitoringu le~enja. Rezultati merenjaBMD mogu da se izraze kao odstupanje (broj stan-dardnih devijacija) od srednje gustine kosti mladihzdravih osoba i to se zove (T-skor) ili kao odstupan-je od vrednosti koja odgovara istim godinama starostizdravih osoba i zove se (Z-skor). Rizik od OP Fxkuka raste vi{e od 2,5 puta za svaku standardnudevijaciju smanjenja BMD kuka.

Ko{tano remodeliranje se procenjuje merenjemmarkera ko{tanog metabolizma u krvi i urinu.Medjutim, ovi markeri ne mogu da pomognu upredikciji rizika za Fx.

Odrasle osobe sa vertebralnim Fx, Fx rebara, femuraili distalne podlaktice treba takodje da se {to hitnijepodvrgnu proceni BMD radi zapo~injanja terapije.

Denzitometriju je potrebno uraditi kada postojiradiografski dokaz osteopenije i/ili vertebralnideformitet, podaci o prethodnoj Fx, gubitak visine,grudna kifoza i u prisustvu faktora rizika za OP.

T-skor se koristi za dijagnostikovanje osteopenije(niska gustina kosti) i osteoporoze. Z skor je va`anu dono{enju odluke o agresivnosti le~enja.

Merenje ko{tane gustine, identifikacija rizika zaOP Fx i odluka ko treba da se le~i su optimalniciljevi u evaluaciji pacijenata sa OP. PrevencijaOP Fx je primarni cilj u le~enja OP.

Naj~e{}e kori{}ena tehnika za merenje ko{tane masei procenu rizika za Fx je metod absorpciometrijerentgenskih zraka dvostruke energije ili DXA.

C

C

C

C

Nivodokaza V. PREVENCIJA OSTEOPOROZE Stepen

preporuke

Ako se unese vi{e od 500mg kalcijum suplementa,treba da bude u podeljenim dozama, bolje uve~e.Posebna pa`nja treba da se obrati na pacijente sakamenom u bubregu u anamnezi. U tim slu~ajevi-ma rastvorljivi kalcijum katjoni mogu da budubezbedniji (kalcijum citrat). Kalcijum u serumu iurinu treba da se prati naro~ito na po~etku davan-ja kalcijuma. Dnevne potrebe za vitaminom D su :

Tokom zimskih meseci svakome treba dodatnih200IU vitamina D dnevno.

Fizi~ka aktivnost pri kojoj se aktivira celokupno telo(npr. hodanje) mo`e da pove}a masu kosti kod onihkoji imaju rizik od OP, ali efekti su obi~no mali i

(6)

Hormonska supstitucija (HRT) se mo`e primenitisamo kratkotrajno u ranoj menopauzi radispre~avanja postmenopauznog gubitka kosti.Bisfosfonati se preporu~uju kao druga linija u pre-venciji osteoporoze.

AAddeekkvvaattnnii uunnooss kkaallcciijjuummaa:: pubertet i adolescentno doba 1000 mg `ene u premenopauzi 1000 mg trudnice 1200-1500 mg dojilje 1500-2000 mg `ene u postmenopauzi 1500 mg

starost 18-49 godina 200 IU starost 50-60 godina 400 IU starost preko 70 godina 600 IU

Prestanak pu{enja, izbegavanje prekomernog konzu-miranja alkohola. Regularno ve`banje prema telesnojte`ini, {to vi{e kretanja. Izbegavanje prekomernihdijeta i ve`banja koje rezultira amenorejom.

A

AIIa

IInnddiikkaacciijjee zzaa llee~~eennjjee

Pre zapo~injanja terapije va`no je: identifikovati uzroke sekundarne OP,npr. hiperparatireoidizam, zloupotreba alkohola, tiroidna bolest i isklju~itidruge bolesti koje mogu da uzrokuju ili potenciraju OP npr. osteomalaci-ja ili malignitet (naro~ito myeloma multiplex).

TTeerraappiijjaa hhoorrmmoonnsskkoomm ssuubbssttiittuucciijjoomm ((HHRRTT))

Sve `ene treba da dobiju savete o koristi i rizicima od HRT u vrememenopauze, tako da one mogu da donesu odluku na osnovuobave{tenosti o njenoj primeni. Pokazalo se da HRT spre~ava gubitakkosti i smanjuje rizik od Fx kod `ena sa osteoporozom. HRT tako|eolak{ava simptome menopauze.

Tako|e postoji mali rizik od venskog tromboembolizma, uglavnom u tokuprve godine. Kontraindikacije za HRT su: karcinom dojke i endometrijuma, akutnabolest jetre, nedijagnostikovano vaginalno krvarenje, raniji pulmonarniembolizam ili tromboza unutra{njih vena.

(7)

VI. LE^ENJE OSTEOPOROZE

TT sskkoorr RRiizziikk oodd ffrraakkttuurree DDeelloovvaannjjee

T>-1,0 (normalno) nizak Savet za na~in `ivota

T-1,0 do -2,5 (osteopenia) iznad proseka

Savet za na~in `ivota Kalcijum + vitamin D, HRT kod `ena starosti od 50-55 godina

T<-2,5 (osteoporoza)

visok Savet za na~in `ivota Kalcijum + vitamin D le kovi za OP

T<-2,5 plus jedna ili vi{e fraktura (te{ka osteoporoza)

veoma visok Savet za na~in `ivota Kontrola bola, isklju~iti sek. uzroke Kalcijum +vitamin D lekovi za OP

Dugotrajna HRT se dovodi u vezu sa pove}animrizikom od kancera dojke i endometrijuma.

A III

TTiibboolloonn

Tibolon je sinteti~ki steroid sa posebnim dejstvom na tkivo. Olak{avasimptome menopauze i odr`ava skeletni integritet, dok u isto vreme nestimuli{e endometrijum i otuda ne izaziva cikli~no krvarenje. Posebno jepogodan kod starijih `ena koje ne toleri{u vaginalno krvarenje. Najboljega je izbegavati u ranoj menopauzi. Efekti na kardiovaskularnu bolest iincidencu Fx su u fazi istra`ivanja.

SSeelleekkttiivvnnii mmoodduullaattoorrii rreecceeppttoorraa eessttrrooggeennaa ((SSEERRMM))

Raloksifen je druga generacija SERM, odobren za le~enje i prevenciju post-menopauzalne osteoporoze. Spre~ava gubitak kosti na svim mestima iredukuje rizik od vertebralnih Fx za 30-50%. Raloksifen ne stimuli{eendometrijum niti izaziva vaginalno krvarenje. U klini~kim ispitavanjima kojasu u toku pokazao je redukciju novodijagnostikovanih kancera dojki(3).Raloksifen nema efekat na menopauzalne simptome. Zbog toga je pogo-dan za `ene u postmenopauzi bez simptoma. Rizik od trombotskihdoga|aja je sli~an onome kod HRT(12).

BBiissffoossffoonnaattii ((BBFF))

Cikli~ni etidronat (prva generacija BF) je odobren za prevenciju i le~enjeosteoporoze. Prevenira gubitak kosti na lumbalnoj ki~mi i smanjuje rizikod daljih vertebralnih Fx(8). Alendronat (druga generacija BF) zaustavljadalji gubitak kosti i sni`ava incidencu Fx na svim mestima. Redukcija Fxkuka je oko 50% (2, 4, 10, 11). Risedronat (tre}a generacija BF) sni`ava rizik odFx na ki~mi i manje na kuku(14, 15). Absorpcija BF je slaba i zato mora dase uzimaju 30 - 60 minuta pre jela, sa 200ml vode i pacijent mora dabude u uspravnom polo`aju.

KKaallcciijjuumm ii vviittaammiinn DD

(8)

Neke studije su ukazale da suplement kalcijumausporava ili spre~ava gubitak kosti, mada ima ikontradiktornih rezultata.

Izgleda da je najefikasniji kod starijih `ena umenopauzi. Nedavne studije su pokazale da suple-mentacija kalcijuma i vitamina D mo`e da reduku-je u~estalost Fx za 20-30% kod starijh osoba. Zbogtoga se preporu~uje slabo pokretnim ljudima u bol-nicima, stara~kim domovima ili kod ku}e.

B

B

IIa

IIa

MMeettaabboolliittii vviittaammiinnaa DD ((kkaallcciittrriiooll,, aallffaakkaallcciiddooll))

DDrruuggee mmeerree

Pa`ljivo sprovedeni programi ve`bi mogu da smanje rizik od daljih Fxpobolj{anjem snage mi{i}a i posturalne stabilnosti. Fizioterapijske proce-dure mogu da pomognu u smanjenju hroni~nog bola. No{enje {titnika zakukove mo`e da smanji rizik od Fx kuka, naro~ito kod starije populacije.

GGlliikkookkoorrttiikkooiiddiimmaa iinndduukkoovvaannaa OOPP ((GGIIOOPP))

Terapija glikokortikoidima (GK) mo`e da izazove redukciju u BMD {torezultira pove}anim rizikom za nastanak OP Fx.

Obavezno uraditi DXA merenje BMD i ponoviti merenje posle 12 mese-ci. Ako je gubitak kosti ve}i od 4% na ki~mi i/ili 7% na kuku trebazapo~eti le~enje. BF su prva opcija. Za one koji nisu u stanju da pod-nose BF ili su mladi pacijenti, razmotriti opciju terapije kalcitriolom(potreban je redovan monitoring serumskog kalcijuma). U metaanalizi randomiziranih, kontrolisanih studija (RCTs) su razmatraniefekti le~enja OP kalcijumom, vitaminom D, terapijom substitucije hor-mona (HRT), alendronatom, risedronatom, raloksifenom i kalcitoninom(1).Ovi efekti su evaluirani sa aspekta rizika od vertebralnih i nevertebralnihFx, njihove u~estalosti i gustine kosti. Kontraverzna pitanja u le~enju OP uklju~uju odabir pacijenata kojimatreba ponuditi le~enje i vrstu le~enja koje treba preporu~iti. Lekari trebada baziraju svoje preporuke na osnovu skora{njih i sveobuhvatnih dokaza.

(9)

Smanjuju gubitak kosti kod `ena sa OP u post-menopauzi, ali se efekat razlikuje izme|u studija.Neke studije su pokazale smanjenje u~estalosti ver-tebralnih Fx. Nije pokazan za{titni efekat za Fxkuka. Va`no je redovno pratiti nivoe kalcijuma ukrvi i mokra}i za vreme terapije.

Pacijenti koji uzimaju GK (> 7,5mg/dnevno), du`evreme (3 meseca ili du`e), stariji od 65 godinaimaju zna~ajno ve}i rizik od GIOP-a, pa kod njihtreba zapo~eti prevenitivno le~enje. Najbr`i gubitakBMD se de{ava na aksijalnom skeletu, tokom prvih6 meseci primene terapije.

B

A

IIa

VVEERRTTEEBBRRAALLNNEE FFXX

HRT mo`e takodje da redukuje vertebralne Fx. Studije ukazuju na oko25-50% redukcije u Fx kuka i 50% redukcije u vertebralnim Fx.Dokazana je zna~ajna redukcija u zbirnom relativnom riziku od vertebral-nih Fx sa BF (alendronatom, etidronatom, risedronatom), raloksifenom,kalcitoninom i vitaminom D(1). Zbirni relativni rizici od vertebralnih Fx bilisu sli~ni za ve}inu lekova. Razlike izmedju redukcije relativnog rizika uprevenciji i le~enju nisu dostigle statisti~ki zna~aj ni za jednu od terapi-ja. Sa mnogim od terapija je te{ko adekvatno proceniti efekat doze navertebralne Fx.

NNEEVVEERRTTEEBBRRAALLNNEE FFXX

Randomizirana ispitivanja sugeri{u da etidronat i raloksifen verovatnoimaju samo male, ako uop{te imaju, efekte na nevertebralne Fx.Nekonzistentni podaci za kalcijum i kalcitonin pru`aju malo informacija(7).Verovatno da HRT redukuje i nevertebralne Fx. Iskustvo sa raloksifenom,koji redukuje vertebralne, ali ne i nevertebralne Fx, sugeri{e produ`enuobazrivost u dono{enju bilo kakvih odluka o efektu HRT na nevertebralneFx. Kao {to je re~eno, alendronat i risedronat su bili jedine dve terapijekoje su imale zna~ajne zbirne efekte le~enja na redukciju nevertebralnihFx. Redukcija relativnog rizika sa alendronatom je oko 31%, a sa rise-dronatom oko 13%. Za oba leka, rezultati su izuzetno konzistentni odstudije do studije. Te analize sugeri{u manju redukciju relativnog rizika zanevertebralnim Fx kod pacijenata sa ve}om, nasuprot onih sa manjom

(10)

Vitamin D (hidroksilisani), kalcitonin, raloksifen i BF(etidronat, risedronat i alendronat) smanjuju inci-dencu vertebralnih Fx. Najve}i efekti u redukcijivertebralnih Fx su zapa`eni za alendronat i rise-dronat(1).

Postoje ubedljivi dokazi za redukciju nevertebral-nih Fx za samo dva leka - risedronat i alendronat(1, 8, 14, 15).

A

A

I

gustinom kosti. Tako uticaj BF na redukciju nevertebralnih Fx u kod osobasa niskim rizikom ostaje za ispitivanje. Kod alendronata su efekti le~enjabili sli~ni kod svih tipova Fx - kako Fx kuka tako i drugih nevertebralnihFx. Zbirna redukcija relativnog rizika za nevertebralne Fx se odnosi na svetakve Fx, uklju~uju}i i kuk i ve}a je za alendronat nego druge lekove.

BBMMDD

Sa aspekta uticaja razli~itih doza lekova na BMD konstatovan je ve}iefekat sa ve}im dozama risedronata, alendronata i HRT. To nije bio slu~ajsa kalcijumom ili kalcitoninom(1).Du`e trajanje le~enja sa alendronatom, risedronatom, raloksifenom i HRTrezultiralo je ve}im efektima na BMD lumbalne ki~me(1). To nije bio slu~ajsa vitaminom D, kalcitoninom i kalcijumom. Efekat standardnog(nehidroksilisanog) vitamina D na BMD bio je mnogo manji nego kodhidroksilisanog. Postojala je zna~ajna razlika u BMD za celo telo i pod-laktice izmedju standardnog i hidroksilisanog vitamina D. Davanje alen-dronata sa ve}im unosom kalcijuma (ishrana i suplement kombinovano)imalo je ve}i efekat na BMD lumbalne ki~me u pore|enju sa ni`im uno-som kalcijuma(1).

BMD je bila od koristi u predvidjanju uticaja terapije na vertebralne, aline i na nevertebralne Fx. Broj pacijenata koje treba le~iti (NNT) da se spre~i vertebralna ili never-tebralna Fx je jedan od na~ina da se proceni efekat le~enja. Na osnovu

(11)

Najve}i efekti le~enja na BMD lumbalne ki~me suuo~eni sa alendronatom i HRT, a manji efekti kodle~enja sa risedronatom i etidronatom(1).

Opservacione studije ukazuju da je BMDpovezana sa rizikom za nastanak OP Fx. Takomale do srednje promene u BMD mogu da budupovezane sa zna~ajnim smanjenjem vertebralnihOP Fx kao {to je vidjeno posle primene vita-minom D i raloksifenom.

A

A I

pore|enja efekata razli~itih lekova na pojavu vertebralnih ili nevertebral-nih OP Fx pokazalo se BF, (alendronat i risedronat), imaju ~vrste dokazeza svoju efikasnost(1). Druge terapijske opcije kao {to su HRT, vitamin Dili kalcitonin zadovoljavaju kriterijume kao alendronat ili risedronat. Odnos bolesnika prema drugim zdravstvenim dogadjajima tokom terapi-je mo`e da uti~e na odluku o le~enju. Na primer, `ene koje su ozbiljnozabrinute oko oboljevanja od kancera dojke mogu da budu manjespremne da uzmu HRT i preferiraju raloksifen. Pored toga `ene koje suzabrinute za potencijalno pove}an rizik od venoznog tromboembolizmamogu da izaberu da ne uzmu niti HRT niti raloksifen. Odnosi premaneprijatnostima u vezi sa terapijom takodje mogu da uti~u na izbor ter-apije. Na primer, pacijenti na terapiji bisfosfonatima moraju da uzmusvoju dnevnu dozu dok sede ili su uspravni barem 30 minuta pre obro-ka, kao strategiju za izbegavanje ezofagealne ulceracije. Oni koji smatra-ju da je takav zahtev neprijatan mogu da budu skloni izboru drugog lekaili druga~ijeg re`ima doze. Ovo takodje pokazuje izazov sa kojim sesusre}u lekari u podsticanju dugotrajne vezanosti za le~enje OP. Stavovi bolesnika prema ceni, pogotovu u na{im uslovima mogu takodjeda uti~u na odluku kada po~eti sa terapijom BF i koliko dugo jesprovoditi. Glavne neizvesnosti ostaju {to se ti~e uticaja alendronata i rise-dronata kao i svih drugih terapija na nevertebralne Fx kod `ena sa niskimrizikom, i na efekte dugotrajne terapije. Oni koji su vi{e osetljivi na pitan-je cene bi}e spremni da po~nu tretman kasnije, i presta}e sa terapijombr`e. Prisutne su i dalje dileme oko uticaja HRT na vertebralne i nevertebralneFx, relativnog uticaja razli~itih terapija na vertebralne i nevertebralne Fx,optimalnog trajanja terapije sa antiresorptivnim agensima. Odgovor na ovapitanja treba da bude prioritet za dalje istra`ivanje. Evidentno je daodluke koje se ti~u le~enja OP ostaju kompleksne i izazovne. Takodje jejasno da su podaci iz randomiziranih ispitivanja obezbedili veliki uvid usnagu dokaza za efikasnost razli~itih terapija.

(12)

LITERATURA

1. Ann Cranney, Gordon Guyatt, Lauren Griffith, George Wells, Peter Tugwelland Clifford Rosen, Summary of Meta-Analyses of Therapies forPostmenopausal Osteoporosis, the Osteoporosis Methodology Group and theOsteoporosis Research Advisory Group, Endocrine Reviews 2002, 23 (4):570-578.

2. Black DM, Pearson JB, Karpf DB, Harris F, Genant HK, LaCroix AZ, Howmuch of the reduction in risk of vertebral fractures by alendronate isexplained by increased spine BMD? ASBMR 21st Annual Meeting, St. Louis,MO, 1999.

3. Black DM, Sarkar S, Mitlak B, Knickerbocker R, Cummings SR 1999 Whatproportion of the effects of raloxifene (RLX) on vertebral fracture risk can bedirectly attributed to its bone mineral density (BMD) effects? J Bone MinerRes 4(Suppl 1):S158.

4. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC,Nevitt MC, Suryawanshi S, Cummings SR. (2000) Fracture Risk Reductionwith Alendronate in Women with Osteoporosis: The Fracture InterventionTrial. J. Clin Endocrinol Metab (85):4118-4124.

5. Cauley JA 2000 Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int11:556-561.

6. Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, Ettinger B, Black D, Cummings SR 1995Estrogen replacement therapy and fractures in older women: a prospectivestudy. Ann Intern Med 122:9-16.

7. Chesnut III CH, Silverman S, Andriano K, Genant H, Giomona A, Harris S,Kiel D, LeBoff M, Maricic M, Miller P, Moniz C, Peacock M, Richardson P,Watts N, Baylink D 2000 A randomized trial of nasal spray salmon calci-tonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the preventrecurrence of osteoporotic fractures study. Am J Med 109:267-276.

8. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Krolicki N, Welch V, Adachi JD, Shea B,Tugwell P, Wells G 2001 A meta-analysis of etidronate for the treatment ofpostmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 12:140-151.

9. Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical Use of Bone Densitometry. JAMA2002; 288(15): 1889-97.

10. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E,Musliner TA, Palermo L, Prineas R, Rubin SM, Scott JC, Vogt T, Wallace R,Yates JA, LaCroix AZ 1998 Alendronate reduces the risk of vertebral frac-tures in women without pre-existing vertebral fractures: results of theFracture Intervention Trial. JAMA 280:2077-2082.

(13)

11. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E,Musliner TA, Palermo L, Prineas R, Rubin SM, Scott JC, Vogt T, Wallace R,Yates AJ, LaCroiz AZ. (1998) Effects of Alendronate on Risk of Fracture inWomen with Low Bone Density But Without Vertebral Fractures: ResultsFrom the Fracture Intervention Trial. JAMA 280(24):2077-82.

12. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelson T, GenantHK, Christiansen C, Delmas PD, Zanchetta JR, Stakkestad J, Gluer CC,Krueger K, Cohen FJ, Eckert S, Ensrud KE, Avioli LV, Lips P, Cummings SR(1999) for the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE)Investigators. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal WomenWith Osteoporosis Treated With Raloxifene: Results From a 3-YearRandomized Clinical Trial. JAMA 282 (7):637-45.

13. Guyatt G, Cranney A, Griffith L, Walter S, Krolicki N, Favus M, Rosen C,Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis andthe relationship between bone density and fractures. Endocrinol Metab ClinNorth Am.

14. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M,Chesnut III CH, Brown J, Eriksen EF, Hoseyni MS, Axelrod DW, Miller PD1999 Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fracturesin women with postmenopausal osteoporosis A randomized controlled trial.JAMA 282:1344-1352.

15. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M,Chestnut CH, Brown J, Eriksen EF, Hoseyni MS, Axelrod DW, Miller PD forthe Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. (1999)Effects of Risedronate Treatment on Vertebral and Nonvertebral Fractures inWomen with Postmenopausal Osteoporosis. A Randomized Controlled Trial.JAMA 282(14):1344-52.

16. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott T, Berger M 2000 Patientswith prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary ofthe literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 4:721-739

17. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy S, Licata A,Benhamou L, Geusens P, Flowers K, Stracke H, Seeman E 2001 Risk of newvertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 285:320-323.

18. Miller PD, Njeh CF, Jankowski LG, Lenchik L. What are the standards bywhich bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be usedin the diagnosis of osteoporosis? J Clin Densitom 2002; 5: Supplement, S39-45.

19. National Osteoporosis Foundation. America's Bone Health: The State ofOsteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. 2003.

20. National Osteoporosis Foundation. Health Professional's Guide toRehabilitation of Patients with Osteoporosis. 2002.

(14)

21. Osteoporosis Research Advisory Group Meta-analyses of therapies for osteo-porosis. Endocr Rev 2002; 23: 495-55.

22. Osteoporosis: Review of the Evidence for Prevention, Diagnosis andTreatment and Cost-Effectiveness Analysis. (1998) OsteoporosisInternational;8 (Supplement 4).

23. Pressman A, Forsyth B, Ettinger B, Tosteson ANA 2001 Initiation of osteo-porosis treatment after bone mineral density testing. Osteoporos Int 12:337-42.

24. Wasnich RD, Miller PD 2000 Antifracture efficacy of antiresorptive agents arerelated to changes in bone density. J Clin Endocrinol Metab 85:231-236

25. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks andBenefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.JAMA 2002; 288: 321-33.

(15)

(16)