OSTEOMELITISDR. RICARDO TORRICO Z.

DEFINICION Y CONCEPTO Esuna inflamación por Infección del hueso,

considerado como un órgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen.

Afecta tambien al tejido mieloreticular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido óseo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis), compromiso del periostio (periostitis).

Términos de inflamación ósea: Osteítis:infección del tejido oseo. Ej. hueso denso, hueso compacto que conforma

la cortical de la diáfisis El compromiso del componente mieloreticular es escaso.

Periostitis traumática Inflamación del periostio. Esta membrana que

protege de traumatismos e infecciones al hueso. Actua ptrotegiendo de agresiones como tumores

ej.: Sarcoma de Ewing y osteosarcoma.

Mielitis o medulitis: infección del tejido conjuntivo mieloreticular

ETIOLOGIA Estáfilococo 90%dorado, sin embargo,

teóricamente, cualquier germen puede ser causal de infección del hueso.

En orden de frecuencia podemos encontrar: Estáfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parásitos.

PATOGENIA Vias de diseminación: Hematógena, linfática y contiguedad hematógena o directa, bacteremia El germen parte de un foco infeccioso

preexistente (piodermitis, furúnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Se ubica de elección en la metáfisis, donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen.

OTRA VIA En la osteomielitis por vía directa, el germen

llega al hueso a través de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta, etc.).

FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS

La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas:

Osteomielitis aguda Osteomielitis crónica

 Osteomielitis aguda Etiopatogenia y evolución se identifica con el cuadro de la osteomielitis

hematógena del niño adolescente, se las asocia con la etiología estafilocócica.

Enfermo paciente adolescente Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos

tres hechos son excepcionales

Patogenia La infección parte de un foco séptico

preexistente de la piel (piodermitis, furúnculo, antrax, etc.), de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC).

Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.

Epidemiologia Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. Probablemente

influye en ello la frecuencia de traumatismos frecuentesesqueléticos (directos o

indirectos) propios del adolescente varón. Socio-económicos-culturales negativos: pobreza Ambientales: frío y humedad Otros: desnutrición,enfermedades cutáneas,falta

de cultura médica.

Anatomía patológica

Cuando la vía es hematógena, el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos, es la metáfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior), Tibia (metáfisis superior), Húmero (metáfisis superior).

Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea).

Compresión de vasos sanguíneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño, irrigado por los vasos colapsados.

Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro

del hueso, con contenido purulento, generalmente séptico.

Secuestro: segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico), aislado en el interior del hueso o en su superficie.

Abceso intra óseo

Secuestro óseo

Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.

Foramina: perforaciones de segmentos óseos, que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro.

Sintomatología progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso,

generalmente inquietante. Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia. En un período inicial puede no ser revelador la

signología focal. El enfermo puede, en un principio, no revelar

dolor en relación a un segmento esquélitico determinado.

Evolución del cuadro:

fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratación, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea).

Proceso diagnóstico Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. A la menor sospecha de que se está

iniciando un foco de osteomielitis aguda: Plan:

Hospitalización inmediata. Exámenes de laboratorio: hemograma,

sedimentación. Estudio radiográfico. Cintigrafía ósea.

Diagnóstico diferencial confusión diagnóstica. Artritis aguda: No siempre resulta fácil

determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda.

Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad, ubicación del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentación elevada, agregado al cuadro radiológico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente

Sarcoma de Ewing osteosarcoma

Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente! Anestesia general. Abordaje del segmento óseo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomielítico, con extracción del

material purulento, tejido óseo comprometido (arenilla ósea).

Sonda de drenaje con osteoclisis. Inmovilización con férula de yeso.

Antibiótico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado.

Hidratación perenteral.

Osteomielitis crónica Secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una

osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada).

Cuadro clínico Los factores conocidos como posibles

reagudizadores de una osteomielitis crónica son: Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crónico. Frío y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores.

Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece

inactivo, es asintomático. La reactividad se manifiesta por:

Dolor focal, espontáneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. Absceso subcutáneo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento.

Examen radiológico

Como tejido y como órgano, que se manifiestan por zonas necróticas densas, zonas osteolíticas de extensión variable, engrosamiento del diámetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reacción perióstica o hiperplástica, cavidades intra-óseas (abscesos), segmentos óseos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crónicaExtensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas.

Osteomielitis crónica de la tibiaCompromiso osteolítico, infiltrante; la cortical está destruida. Sombras de secuestros intra y extra óseos. Nótese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartílago de crecimiento.

Hay dos formas características de osteomielitis crónica

La osteomielitis esclerosante de Garré Osteomileitis de Ollier Absceso de Brodie: imagen osteolítica, metafisiaria,

redondeada, central, clínicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta).

Tratamiento medidas generales: reposo absoluto, exámenes para

valorar el compromiso óseo (Rx). Hemograma, sedimentación, cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).

GARRE OLLIER

Cirugía : Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con

gran fenómeno osteolítico, flegmón o absceso de partes blandas.

Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica.

Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

Procedimientos quirúrgicos Canalizar el hueso Drenar abscesos intra-óseos, eliminar

secuestros, limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso, etc.

Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Se ha rellenado con:

Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau), dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.

Con piel, placenta, epiplón (poco usada en la actualidad).

Con gasa yodoformada. Otra técnica bastante usada es no rellenarla, cerrar

la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis).

Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

Limpieza y fijación

Metodo de Or.Trueta Ventana osea Lavado minucioso Drenado de material purulento Cureteado de porciones corticales Aereación de hueso Taponamiento (gasas furasinadas) Inmovilización Antibioticoterapia Nutrición

Métodos de fijación

Cambios de la estructura ósea que evolucionan en diferentes fases o estadios.

Fase de reparación o rarefacción Fase de necrosis Fase de condensación

Fase de reparación o rarefacción

inflamación

VASODILATACION

RAREFACCION U OSTEITIS RAREFACIENTE

OSTEOLISIS

(REABSORCION OSEA)

DESCALSIFICACIÓN

PH ac

OSTEOCLASIA

OSTEOCLASTO

FASE DE NECROSIS

ALTERACIONES VASCULARES

(VASOCONSTRICCION)

MORTIFICACION

AGENTES FISICOS

AGENTES QUIMICOS

Edema inflamatorio

NECROSIS

Toxinas bacterianas

Endarteritis (TB y sifilis)

Rupturas (traumatismos)

Isquemias

VASODILATACION EXTENSA

OSIFICACION

(Tejido conectivo intraóseo)

conjuntivo intraóseoMineralización

Liberación de sales

(tejido periostio)

CONTIENE AL SECUESTRO

CAPSULA SECUESTRAL

FASE DE CONDENSACION

GRACIAS…