Osnovne informacije za nacionalne politike kvaliteta zdravstvenih sistema

Charles D. Shaw Isuf Kalo

WHO – 2002 AKAZ – 2003

ABSTRAKT

Poboljšanje kvaliteta u većini zemalja ima glavnu ulogu u reformi zdravstvenih sistema i pružanja usluga. Sve zemlje suočavaju se sa izazovima da sa raspoloživim resursima osiguraju pristup, pravičnost, sigurnost i učešće pacijenata, i da razvijaju vještine, tehnologiju i medicinu na bazi dokaza. Prvi dio ovog dokumenta obuhvata neke vrijednosti, forme i koncepte koji utječu na nacionalne pristupe i međunarodni uticaj Vijeća Evrope, Evropske Unije i Regionalnog ureda Svjetske zdravstvene organizacije. Drugi dio dokumenta daje okvir i principe za nacionalnu strategiju kvaliteta kroz primjere politike, organizacije, metoda i resursa koji se primjenjuju za institucionalizaciju kvaliteta u zemljama članicama. Aneksi obuhvataju rezime preporuka koje su dali stručni savjetnici u ime Vijeća Evrope i Svjetske zdravstvene organizacije za Evropu. U dokumentu se također navode sredstva za ocjenu koja će pomoći da se identificiraju postojeći mehanizmi i buduće mogućnosti za poboljšanje kvaliteta, te relevantne publikacije i web stranice. Ključne riječi: KVALITET ZDRAVSTVENE ZAŠTITE PRUŽANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE – standardi OCJENA ISHODA (ZDRAVSTVENE ZAŠTITE) KONTROLA KVALITETA NACIONALNI ZDRAVSTVENI PROGRAMI DONOŠENJE POLITIKE EVROPA

© AKAZ – Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu FBiH – 2003 © World Health Organization – 2002 All rights in this document are reserved by the WHO Regional Office for Europe. The document may nevertheless be freely reviewed, abstracted, reproduced or translated into any other language (but not for sale or for use in conjunction with commercial purposes) provided that full acknowledgement is given to the source. For the use of the WHO emblem, permission must be sought from the WHO Regional Office. Any translation should include the words: The translator of this document is responsible for the accuracy of the translation. The Regional Office would appreciate receiving three copies of any translation. Any views expressed by named authors are solely the responsibility of those authors.

This document was text processed in Health Documentation Services

WHO Regional Office for Europe, Copenhagen

EUR/02/5037153 strana I

Sadržaj

Prvi dio: Kontekst kvaliteta ...........................................................................1

Svrha ............................................................................................................................1 Bolji sistemi, bolja zaštita..............................................................................................1

Prioriteti kvaliteta ................................................................................................................................... 1 Jezik kvaliteta ........................................................................................................................................ 2

Vrijednosti .......................................................................................................................................... 2 Koncepti poboljšanja.......................................................................................................................... 3

Okruženje kvaliteta................................................................................................................................ 4 Međunarodno okruženje .................................................................................................................... 4 Vijeće Evrope..................................................................................................................................... 4 Evropska Unija................................................................................................................................... 4 Svjetska zdravstvena organizacija .................................................................................................... 5 Nacionalno okruženje ........................................................................................................................ 7

Drugi dio: Osnovni podaci o politici kvaliteta ................................................9 Nacionalne vrijednosti i prioriteti kvaliteta .....................................................................9

Legislativa ........................................................................................................................................... 10 Nacionalna organizacija i institucionalizacija kvaliteta ................................................12

Grupe za nacionalnu politiku (vizija)................................................................................................ 13 Nacionalne izvršne agencije (implementacija) ................................................................................ 14 Nacionalni resursni centri (razmjena iskustva) ................................................................................ 16

Nacionalna udruženja za kvalitet ........................................................................................................ 18 Metode, tehnike i sredstva za razvoj kvaliteta ............................................................19

Mehanizmi vanjske ocjene kvaliteta.................................................................................................... 19 Akreditacija zdravstvene službe (priznavanje kompetencije institucije) .......................................... 20

Mehanizmi unutrašnjeg kvaliteta......................................................................................................... 23 Sistemi mjerenja kvaliteta ................................................................................................................ 24 Implementacija promjene ................................................................................................................ 25 Prava pacijenata i obitelji ................................................................................................................. 28

Resursi za poboljšanje kvaliteta .................................................................................29 Obuka.................................................................................................................................................. 29

Univerzalna, osnovna obuka za poboljšanje zdravstvene zaštite ................................................... 29 Napredna obuka za specijaliste kvaliteta ........................................................................................ 30

Vrijeme ................................................................................................................................................ 30 Podaci ................................................................................................................................................. 30 Informacije........................................................................................................................................... 30 Osiguranje sredstava .......................................................................................................................... 30

Kako početi i nastaviti razvoj nacionalnog programa kvaliteta....................................31

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana II

Slike - tabele

Slika 1. Ciklus poboljšanja kvaliteta.............................................................................................................. 3 Tabela 1. Primjeri nacionalnih politika kvaliteta u Evropi ............................................................................. 9 Tabela 2. Primjeri sadašnjih inicijativa politike, Irska (35) .......................................................................... 10 Tabela 3. Primjeri opće legislative za kvalitet zdravstvene zaštite............................................................. 11 Tabela 4. Primjeri grupa/vijeća za nacionalnu politiku kvaliteta ................................................................. 14 Tabela 5. Primjeri nacionalnih izvršnih agencija ........................................................................................ 15 Tabela 6. Agencije za integracaiju kvaliteta u Škotkoj i Engleskoj, 2002................................................... 16 Tabela 7. Primjeri referentnih centara za kliničke vodilje i ocjenu zdravstvene tehnologije....................... 17 Tabela 8. Ocjena vodilja za istraživanje i razvoj (AGREE) projekat (50) ................................................... 18 Tabela 9. Časopisi koje izdaju nacionalna udruženja za kvalitet u Evropi ................................................. 18 Tabela 10. Definicije akreditacije, licenciranja i certifikacije ....................................................................... 20 Slika 2. Akreditacijski programi koje sponzorira vlada ............................................................................... 21 Tabela 11. Nacionalni akreditacijski programi koji su se počeli sprovoditi od 1995. god. u Evropi ........... 22 Tabela 12. Karakteristike kolegijalnog i regulatornog sistema ................................................................... 22 Tabela 13. Neki projekti nacionalnih standarda ......................................................................................... 24 Tabela 14. Neki nacionalni projekti mjerenja.............................................................................................. 25 Tabela 15. Neki nacionalni projekti poboljšanja ......................................................................................... 27 Tabela 16. Nacionalne inicijative za prava pacijenata................................................................................ 28 Tabela 17. Neki vladini priručnici za kvalitet............................................................................................... 28

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 1

Prvi dio: Kontekst kvaliteta Svrha

Prvi dio ovog dokumenta ima za cilj da ministrima zdravstva i ostalim donosiocima politike u zemljama članicama Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) osigura osnovne informacije o zajedničkim definicijama i pitanjima koja prate kvalitet zdravstvenih sistema i zdravstvene zaštite. Drugi dio dokumenta daje osnovne podatke o nacionalnim programima poboljšanja kvaliteta, koji su zasnovani na istraživačkom dokazu i iskustvu iz drugih zemalja u Evropi i izvan Evrope. Definicija i ocjena kvaliteta ranije je bila zadatak tehnologije, profesionalaca i ekonomista; danas, u kontekstu zdravstvenih sistema, definicija i ocjena su sve više u domenu pacijenata, dobro informirane javnosti i glasača, te konkurentnog tržišta koje upoređuje učinak sa drugim zemljama. Razvoj tehnologije i informatike, zahtjevi da se osiguraju transparentnost i odgovornost, te ograničeni finansijski i ljudski resursi obavezuju svaku zemlju članicu SZO da opiše i sprovede reformu svog zdravstvenog sistema u skladu sa međunarodnim, priznatim standardima struktura, procesa, izvršenja i rezultata.

Bolji sistemi, bolja zaštita

Prioriteti kvaliteta Razvijene zemlje izvršile su veliki broj istraživanja i poboljšale razvoj kvaliteta zdravstvene zaštite, posebno Sjedinjene države, i fokusirale se na bolnice, visoku tehnologiju i dobrovoljnu samokontrolu. Međutim, glavni prioriteti u većini zemalja su razvoj osnovne zdravstvene zaštite, usluge u zajednici i javno zdravstvo. U ovom slučaju, programi kvaliteta bi trebalo biti vođeni od strane vlade i u skladu sa zakonom. Međutim, javno, političko i profesionalno nezadovoljstvo zdravstvenim uslugama pokazuje da postoji globalni konsenzus. Problemi se posebno odnose na pristup i kontinuitet zaštite, kliničku učinkovitost, sigurnost pacijenta, vrijednost za novac, zadovoljstvo korisnika i javnu odgovornost. Zbog toga se razvijeni svijet počeo fokusirati na preventivnu medicinu, primarnu zaštitu, uključivanje korisnika i eksplicitniju regulativu vlade i agencija za finansiranje kroz upravljanu zaštitu i zdravstvene mreže. Glavni razlozi za implementaciju strategija osiguranja kvaliteta koje navode članice Evropske unije i druge zemlje koje se uključuju u ovaj proces su (1):

• Nesigurni zdravstveni sistemi; • Neprihvatljivi nivoi varijacija izvršenja, prakse i ishoda; • Neučinkovite ili neefikasne tehnologije zdravstvene zaštite i/ili pružanje usluga

(preveliko korištenje, pogrešno korištenje, nedovoljno korištenje); • Nedopustivo trošenje iz slabog kvaliteta; • Nezadovoljstvo korisnika; • Nejednak pristup zdravstvenim službama; • Liste čekanja; • Nedopustivo trošenje za društvo;

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 2

• Rasipanje iz slabog kvaliteta. Jezik kvaliteta Ne postoji konsenzus o definiciji kvaliteta, ili kako bi trebalo mjeriti kvalitet; da li će se mjeriti u sveukupnim zdravstvenim sistemima, ili populaciji ili pojedinačnoj zdravstvenoj zaštiti. Različite kulture imaju različite vrijednosti i prioritete; za neke «dobro» znači osiguranje osoblja i ustanova, za druge pravičnot i samilost, a za neke su to optimalni klinički ishodi. Izazov za svaku zemlju je da prizna različita očekivanja i spoji ih u jedan balansiran zdravstveni sistem koji odgovara potrebama. Međutim, u skladu s okvirom kojeg je predložila grupa autora u SZO/HQS 2001. godine, kvalitet zdravstvenih sistema definira se kao nivo ostvarenih unutrašnjih ciljeva zdravstvenih sistema za poboljšanje i ispunjenje legitimnih očekivanja stanovništva (2). Vrijednosti Korisnici, davaoci i kupci često raspravljaju o kvalitetu zdravstvene zaštite, ali sveukupno zdravlje stanovništva više zavisi od kvaliteta zdravstvenog sistema, uključujući socijalne, ekonomske, obrazovne i kulturne uvjete zemlje. Međutim, kvalitet zdravstvene zaštite koja se pruža stanovništvu u velikoj mjeri određuju modeli finansiranja, legislativa i drugi regulatorni mehanizmi. Postoji generalni sporazum da «kvalitet» treba ocjenjivati sa stanovišta glavnih učesnika (kao što su korisnici, davaoci zaštite, oni koji plaćaju zaštitu i zdravstveni administratori na osnovu eksplicitnih kriterija koji odražavaju glavne vrijednosti datog društva). Elementi «dobrog» zdravstvenog sistema, koji se najčešće navode, odnose se na Donebedianovo prilagođavanje koncepta industrijske proizvodnje – input-proces-output. Struktura – raspoloživost ljudskih, finansijskih i stručnih resursa (investicija):

• Kako su ovi resursi alocirani u smislu vremena, mjesta i ispunjenja potreba stanovništva (pristup);

• Pravičnost u podjeli troškova i koristi (pravičnost); Proces – kako se ovi resursi primjenjuju (nadzor):

• Korištenje vremena i resursa (efikasnost); • Izbjegavanje nepotrebnog trošenja (ekonomija); • Smanjenje rizika (sigurnost); • Praksa na bazi dokaza (odgovarajuća praksa); • Zaštita fokusirana na pacijenta (kontinuitet); • Informiranje javnosti (izbor, transparentnost, odgovornost).

Ishod – postignuti rezultati (izvršenje):

• Zdravlje stanovništva (poboljšanje zdravlja); • Klinički ishod (učinkovitost); • Ispunjenje očekivanja javnosti i radnika (zadovoljstvo); • Vrijednost za novac (cost-benefit).

Nerealno je koncentrisati se na sve ove vrijednosti istovremeno. Svaka zemlja treba da definira ukupne strateške vrijednosti kvaliteta (najbolje bi bilo da se definiraju vrijednosti koje se neće mijenjati kada se promijeni vlada), a zatim da definira operativne prioritete.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 3

Koncepti poboljšanja Mehanizirani pristup «kontroli kvaliteta» i inspekcija inputa i procesa pogodan je za mašine i može se koristiti za ocjenu statičkog ispunjenja minimalnih standarda mašina. Ali pokazalo se da ovakav pristup ne stimulira ponašanje ljudi u cilju svjesnog dinamičnog poboljšanja, već često vodi do krivnje i kazne, koje ne motiviraju osoblje i menadžere u službama koje vode profesionalci. U proteklih dvadeset godina, koncept poboljšanja zdravstvenih sistema prešao je iz kontrole odozgo-prema dole, odnosno, ispunjenja i kazne, u razvoj odozdo-prema gore, odnosno, samokontrolu i stimulacije; mjerenje kvaliteta prešlo je iz inputa resursa u outpute izvršenja. Naglasak je prešao iz «kontrole kvaliteta i ocjene» u definiciju dogovorenih i validnih standarda, sistematično i pouzdano mjerenje izvršenja, implementaciju akcije za promjenu, stalno mjerenje i kontinuirano poboljšanje kroz ciklus spirale koja se kreće prema gore.

Slika 1. Ciklus poboljšanja kvaliteta

Nije moguće vršiti inspekciju kvaliteta u zdravstvenim sistemima; poboljšanje zahtijeva kulturu kvaliteta u kojoj sudjeluju menadžeri i osoblje, a posebno kliničke profesije koje su najrezistentnije na vanjsku kontrolu i regulativu. Trenutno, postoji mali broj dokaza da regulatorni sistemi uključuju principe kontinuiranog poboljšanja kvaliteta (3). Isto tako postoji dokaz da interni mehanizmi za vlastiti razvoj organizacije i personala nisu osigurali sigurnost, efikasnost, najbolju praksu i javnu odgovornost. Idealno bi bilo da se osigura naučna ocjena nacionalnih programa kvaliteta kao kliničkih tehnologija, što se u stvarnosti rijetko dešava – iako postoje metode za robusnije ispitivanje (4). Nekoliko analiza nacionalne zdravstvene politike o razvoju kvaliteta (5-8) potvrdile su da je potrebna balansirana suradnja između dobrovoljne, neovisne kolegijalne kontrole koju vrše zdravstveni profesionalci (kao što su klinički pregled, vođenje i akreditacija) i zakonom propisane vladine kontrole (kao što su davanje licence, registracija i inspekcija). Opći zaključci su bili da zakonom propisani i dobrovoljni sistemi kvaliteta treba da budu usklađeni sa nacionalnim ili sistemima lokalne vlade da bi se osigurali validni standardi, pouzdane ocjene i

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 4

javna odgovornost. Medicinske asocijacije u Evropi su se opredijelile da podrže odgovornost davaoca zdravstvenih usluga u procesu kontinuiranog poboljšanja kvaliteta. (9). Međutim, do sada ima malo dokaza da su mehanizmi projektirani za vanjsku regulativu učinkoviti putevi za poboljšanje kvaliteta, niti da profesionalna samokontrola osigurava javnu odgovornost, ili da se dva cilja mogu bolje ostvariti jednom strukturom. Stoga je jasno da u oblasti poboljšanja zdravstvenih sistema vlade moraju raditi sa neovisnim tijelima koje čine korisnici, zdravstveni profesionalci, osiguravatelji i zdravstveni političari. Glavni cilj svake nacionalne strategije kvaliteta stoga je definiranje i razvoj zajedničkih interesa i partnerstva između vladinih i nevladinih učesnika. Okruženje kvaliteta Međunarodno okruženje U Evropi, glavni međuvladini učesnici u politici kvaliteta zdravstvene zaštite su Vijeće Evrope, Evropska komisija i Regionalni ured Svjetske zdravstvene organizacije za Evropu. Ostali, koji utiču na politiku kvaliteta, su agencija za finansiranje, kao što su Svjetska banka i nacionalne agencije za razvoj, te inostrane tržišne sile kao rezultat slobode kretanja, osiguranja, trgovine i profesionalne prakse. Manje formalne mreže također promoviraju izradu i razmjenu dokaza i metoda poboljšanja kvaliteta kroz međunarodna udruženja (kao što su udruženje za ocjenu tehnologije (10), kvalitet (11), i primarnu zaštitu (12) i Evropsko udruženje za kvalitet zdravstvene zaštite (13), i suradnja profesionalnih i stručnih interesa (kao što su Evropska organizacija za kvalitet (14), Evropska fondacija za menadžment kvaliteta (15) i Cochrane suradnja (16). Vijeće Evrope Vijeće Evrope osnovalo je komisiju eksperata za kvalitet 1995. godine. Ova komisija napravila je veliki broj preporuka ministrima zdravstva (usvojene 1997. god.) kojim se predlaže da vlade zemalja članica uspostave sistem za poboljšanje kvaliteta (17), što znači: da vlade kreiraju politike i strukture, gdje je to moguće, kojima će se podržati razvoj i implementacija «sistema poboljšanja kvaliteta», to jest, sistema za kontinuirano osiguranje i poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite na svim nivoima. Rezolucija se zasnivala na stanovištu da je kvalitetna zdravstvena zaštita temeljno pravo svakog pojedinca i svake zajednice, kako je implicitno definirano Članom 11 Evropske povelje o socijalnim pravima kojim se regulira pravo na zaštitu zdravlja, dok se Članom 3 Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini od ugovornih strana zahtijeva da osiguraju «pravičan pristup kvalitetnoj zdravstvenoj zaštiti». Aneks ove rezolucije sadrži listu 17 vodilja prakse za nacionalni sistem poboljšanja kvaliteta (vidi Aneks 3). Evropska Unija Misija Generalne direkcije za zdravstvo i zaštitu korisnika je da «osigura visok nivo zaštite zdravlja korisnika, sigurnost i ekonomske interese, kao i javno zdravstvo na nivou Evropske unije» (18). Iako je pružanje zdravstvenih usluga isključiva obaveza pojedinih zemalja, zajednički plan transparentnosti i zaštite korisnika i sve veći socijalni, ako ne i zakonski pritisak,

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 5

u ovim zemljama, traži da se izvrši evropska standardizacija u cilju osiguranja slobode i sigurnosti kretanja roba, personala i korisnika (19). Ministri zdravstva su postigli sporazum 1998. godine o suradnji u oblasti kvaliteta zdravstvene zaštite; Federalno ministarstvo Austrije objavilo je rezime politika kvaliteta u zemljama članicama Evropske unije 1998. godine (20) i zemljama koje se uključuju u kvalitet 2001. godine (21). Programi koji su se sukcesivno finansirali podržali su suradnju u cijeloj Evropi u oblasti biomedicinskog istraživanja i istraživanja zdravstvenih usluga (kao što su istraživanja o ishodima zdravstvene zaštite, korištenje bolnice (22), i programi vanjske ocjene) (23). Projekat COMAC (24) bavio se upoređivanjem osiguranja kvaliteta u 262 bolnice u cijeloj Evropskoj uniji i stimulirao formalne programe u Izraelu (25) i Poljskoj (26). U maju 2000. godine Komisija je usvojila novu strategiju javnog zdravstva (27) za pregled zakonskog i političkog razvoja iz 1998. godine o postojećoj politici u Evropskoj zajednici (28). Ovaj pregled predlaže tri prioriteta:

• Poboljšanje informacija o razvoju javnog zdravstva; • Odmah reagirati na opasnosti po zdravlje; • Striktno sprovoditi zdravstvene odrednice kroz promociju zdravlja i prevenciju bolesti.

U Paragrafu 48 strateškog dokumenta iz 2000. godine uveden je koncept aktivnog širenja najbolje prakse u zdravstvenoj zaštiti (a time i poboljšanje kvaliteta) između zemalja članica Unije – i među zemljama koje žele da se učlane:

Glavni naglasak bi trebalo biti na najboljoj praksi u zdravstvenoj zaštiti, to jest, najboljem postojećem dokazu u pogledu sigurnosti, efikasnosti, učinkovitosti i isplativosti različitih pristupa promociji zdravlja, prevenciji, dijagnozi i tretmanu... Cilj rada bi trebalo biti promocija i povezivanje aktivnosti u zemljama članicama u oblastima medicine na bazi dokaza, osiguranju i poboljšanju kvaliteta, odgovarajućih intervencija i ocjeni zdravstvene tehnologije. Potrebno je osigurati podršku za koordinaciju rada u ovim oblastima i postaviti formalni temelj u cilju korištenja stručnog znanja centara zemalja članica, za prikupljanje i razmjenu informacija, stimuliranje međunarodnih studija i bolju diseminaciju nalaza.

Svjetska zdravstvena organizacija Godine 1997., Skupština Svjetske zdravstvene organizacije (29) objavila je globalne ciljeve Zdrvalje za sve do 2000. godine, usvajanjem deklaracije međunarodne konferencije o primarnoj zdravstvenoj zaštiti, koja je održana u Alma-Ati, SSSR (sada Almaty, Kazahstan) 1978. godine. U istoj rezoluciji zemlje članice SZO bile su pozvane da samostalno formuliraju nacionalne politike, strategije i akcione planove za postizanje ovog cilja i da zajedno formuliraju regionalne i globalne strategije. Na 51. zasjedanju 1998. godine, Skupština je ponovo potvrdila ove principe za 21. stoljeće i dala podršku za relevantne regionalne i nacionalne politike i strategije. Već dvadeset godina, Regionalni ured aktivno promovira kvalitet zdravstvene zaštite kroz ekspertne grupe, obuku i publikacije; kvalitet je fokusiran na menadžment i kliničko pružanje zdravstvene zaštite.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 6

U septembru 1998. godine, Regionlani komitet, koji obuhvata delegacije ministarstva iz zemalja članica, usvojio je Zdravlje 21 – Zdravlje za sve u 21. stoljeću (30) i 21 cilj kao kriterij (benchmark) koji će se koristiti za mjerenje progresa u zaštiti i poboljšanju zdravlja. Cilj 16, «Upravljanje kvalitetom zaštite» fokusira se na ishode kao krajnju mjeru kvaliteta:

Do 2010. godine, zemlje članice trebaju osigurati da se klinički menadžment zdravstvenog sektora pređe sa zdravstvenih programa, zasnovanih na stanovništvu, u individualnu zaštitu pacijenta na kliničkom nivou orijentiran na zdravstvene ishode. 16.1 učinkovitost glavnih strategija javnog zdravstva treba se ocjenjivati u smislu zdravstvenih ishoda, a odluke u pogledu alternativnih strategija za rješavanje individualnih zdravstvenih problema sve više se trebaju donositi upoređivanjem zdravstvenih ishoda i njihove isplativosti; 16.2 sve zemlje treba da imaju jedan državni mehanizam za kontinuiran monitoring i razvoj kvaliteta zaštite za najmanje deset glavnih zdravstvenih stanja, uključujući mjerenje zdravstvenog učinka, isplativosti i zadovoljstva pacijenta; 16.3 zdravstveni ishodi u najmanje pet gore navedenih zdravstvenih stanja trebali bi pokazati značajno poboljšanje, a ocjene bi trebale pokazati povećanje zadovoljstva pacijenta kvalitetom primljenih usluga i veće poštivanje prava pacijenata.

Od 2000. godine, Regionalni ured proširio je obim programa kvaliteta prelazeći iz kvaliteta zaštite u kvalitet zdravstvenih sistema, iz jedne bolesti u komponente zdravstvenih sistema, kao što su organizacija, finansiranje i menadžment izvršenja (31). Svjetski izvještaj o zdravlju, 2000. godine, (32) predlaže okvir za evaluaciju i poboljšanje izvršenja zdravstvenih sistema u četiri glavne funkcije: pružanje usluga, kreiranje resursa (investicija i obuka), finansiranje (prikupljanje, vučenje i kupovina), i supervizija (nadzor). Za ovo treba koristiti pet indikatora za mjerenje tri glavna cilja: zdravlje, ispunjenje potreba (za nemedicinska očekivanja ljudi), i korektan (finansijksi) doprinos. Tako je 191 država rangirana u smislu slijedećeg:

• Sveukupni nivo zdravlja stanovništva; • Nejednakost u zdravstvu (ili disparitet) unutar stanovništva; • Sveukupni nivo ispunjenja zahtjeva zdravstvenog sistema (kombinacija zadovoljstva

pacijenta i kvaliteta funkcioniranja sistema); • Distribucija ispunjenja potreba unutar stanovništva (kako ljudi, različitog ekonomskog

statusa, ocjenjuju usluge u zdravstvenom sistemu); • Distribucija finansijskog tereta zdravstvenog sistema unutar stanovništva (ko plaća

troškove). Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije rezimirao je neke zaključke izvještaja:

• Menadžment odgovoran za dobrobit stanovništva i cijeli zdravstveni sistem (upravljanje) je osnov dobre vlade;

• Veliki broj zemalja imaju bolju prevenciju smrtnosti, posebno siromašne, nego što se može očekivati u odnosu na visinu njihovih zdravstvenih troškova;

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 7

• Zemlje sa niskim dohotkom štite ljude od finansijskih troškova za bolest tako što proširuju pre-payment sisteme i šire finansijski rizik;

• Ministarstva zdravstva bi se trebala fokusirati isključivo na javni sektor, ali treba da imaju za cilj jačanje energije neovisnog sektora za poboljšanje sistema izvršenja.

Nacionalno okruženje Osnovni uzroci slabog izvršenja (a time i mogućnosti za poboljšanje) variraju među zemljama, kako u zdravstvenoj zaštiti tako i u širem zdravstvenom sistemu. Svaka zemlja ima svoje izazove, ali postoji veliki broj naučenih lekcija koje se mogu razmijeniti između zemalja u pogledu definicije, mjerenja i poboljšanja izvršenja. Jedno od zajedničkih iskustava je da poboljšanje kvaliteta ne zavisi mnogo od većeg broja osoblja, opreme ili novca, nego od reorganizacije korištenja postojećih resursa i promjene načina rada. Poboljšanje kvaliteta više zavisi od ponašanja nego od tehnologije; upravo zbog toga sredstva kvaliteta koja se koriste jednoj zemlji ne moraju dati dobre rezultate ako se koriste u nekoj drugoj zemlji. Otvorenost, povjerenje, motivacija i oprijedljenost su temelji kulture kvaliteta. Ali često se dešava da tradicionalne prakse i stavovi prema nadređenim, međusobna podrška i pojedinačna odgovornost odbijaju poboljšanje. Ovakvim pristupom stvaraju se kultura malih očekivanja (od javnosti i profesionalaca), vertikalne strukture naredbe, ograničeno informiranje i negativan stav prema odgovornosti. Simptomi obuhvataju sljedeće: Menadžment je tipa naredbe, a ne tipa vodstva; fokusiran je na administraciju pojedinih odjela i službi, umjesto na veze između njih i izvršenje cijele organizacije.

• Osoblje i javnost smatraju da se promjene ne mogu sprovesti bez legislative ili prisile. • Profesionalci nisu ovlašteni, nisu organizirani i ne žele da preuzmu odgovornost za

poboljšanje kliničkog izvršenja na bazi samokontrole. • Smatra se da se poboljšanje kvaliteta odnosti prvenstveno na strukturu, opremu, objekte i

osoblje, a ne na operativne procese i rezultate. Sve dok se ne definiraju podaci za izvršenje i dobar monitoring smatrat će se da je «najbolja» ona služba koja ima najviše resursa.

• Greške se ili prikriju ili prebace na pojedince, umjesto da se iskoristi jedna od mogućnosti da se poboljša sistem i smanji šteta; na menadžment kvaliteta se gleda kao na jedan od metoda inspekcije koji kontrolira a ne podstiče razvoj sistema.

• Profesionalci i korisnici imaju ograničeno znanje ili razumijevanje o postojećoj organizaciji zdravstvenih službi u smislu njihovih prava i uloga.

• Tako zdravstveni sistem stoji kao izolovani svijet, umjesto da se međusobno povezuje sa drugim sistemima.

Sjeme poboljšanja kvaliteta traži plodno zemljište koje treba pripremati godinama. Evropska organizacija za kvalitet fokusira se na menadžment kao jednu od glavnih socijalnih dimenzija poboljšanja kvaliteta zdravstvene zaštite (33). Veliki broj profesionalaca, a posebno stariji doktori, nisu zadovoljni što je pacijentima dato pravo da sudjeluju u kvalitetu, ne vole kolegijalni pregled i timski rad, niti vole razmjenjivati informacije i ovlasti. Glavna faza razvoja nacionalne strategije je ocjena postojeće kulture i dugoročnih implikacija osiguranja, obuke i informacija glavnih učesnika: korisnika, zdravstvenih profesionalaca, političaraa i onih koji plaćaju.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 8

Ne postoji univerzalni model za nacionalnu politiku kvaliteta, ali postoje zajednički elementi namjere, organizacije i aktivnosti koje nacionalne vlade identificiraju kao značajne, koji se ili zvanično objave ili vlade poduzmu akciju da ih realiziraju. Ovi elementi prikazani su u drugom dijelu dokumenta pod naslovima:

• Nacionalne vrijednosti i prioriteti kvaliteta; • Nacionalne organizacije i strukture kvaliteta; • Metode, tehnike i sredstva za razvoj kvaliteta; • Resursi za poboljšanje kvaliteta.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 9

Drugi dio: Osnovni podaci o politici kvaliteta Nacionalne vrijednosti i prioriteti kvaliteta

Principi: Vrijednosti, vizija i strategija vlade za poboljšanje kvaliteta su sveobuhvatni, konzistentni i zasnovani na dokazu i konsultacijama sa svim učesnicima.

• Oni se eksplicitno definiraju i diseminiraju javnosti, davaocima usluga i kupcima. • Politika je sveobuhvatna, dostupna i konzistentna sa ostalim politikama i legislativom. Politika definira

glavne uloge i stimulacije za poboljšanje kvaliteta. Neke vlade izražavaju vrijednosti kvaliteta kroz: pristup, pravičnost i učinkovitost u općim izjavama politike; druge zemlje objavljuju eksplicitne standarde, kao što su povelje prava pacijenata, ciljevi poboljšanja zdravstva i okviri službi; neke zemlje sponzoriraju specifične inicijative za mjerenje izvršenja, kao što su klnički indikatori; druge osnivaju nacionalne centre za metodologiju kvaliteta i davanje licenci institucijama; ali samo nekoliko zemalja objavile su sveobuhvatne politike o poboljšanju kvaliteta zdravstvenih sistema ili zdravstvene zaštite. U većini slučajeva, razlog je što je politika implicitna, ili je dio sadržan u paketu strateške reforme ili drugih operativnih inicijativa. Kvalitet treba biti jasan prioritet svakog programa menadžmenta i početi od ministarstva. Veliki broj inicijativa za poboljšanje kvaliteta, posebno u zemljama u razvoju, sastavni su dio paketa reforme javnog zdravstva i primarne zdravstvene zaštite. Neke su nastale iz posebnih projekata (koje većinom finansiraju međunarodne agencije), ili su rezultat napora koji se ulažu za poboljšanje standarda zaštite kontrolom troškova i poticanjem konkurencije; neke inicijative pokrenute su za osnivanje javne odgovornosti i vraćanje povjerenja javnosti kada se dokaže greška u zdravstvenom sistemu. Glavni motiv definira javni/privatni odjel finansiranja i pružanja usluga, ravnotežom centralne ili lokalne kontrole, i javnim i profesionalnim stavovima o regulativi što je suprotno samo-menadžmentu. Nekoliko zemalja u Evropi su dizajnirale nacionalne politike za poboljšanje kvaliteta.

Tabela 1. Primjeri nacionalnih politika kvaliteta u Evropi

Zemlja Godina Naziv Reference

Belgija 1995. DCQ des soins: proposition de politique nationale

Ministarstvo javnog zdravstva i okoliša

Bosna i Hercegovina

2001. Politika kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite

MZ Federacija BiH

Češka Republika 2000. Nacionalni program politike kvaliteta

Dekret 458/2000 zahtijeva mjerenje izvršenja, menadžment mješavine slučaja, vodilje prakse, akreditaciju zdravstvenih ustanova

Danska 2002. Nacionalna strategija kvaliteta, poboljšanja zdravstvene zaštite (34)

Nacionalno vijeće za poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite: zajednički ciljevi i akcioni plan 2002-2006.

Estonija 1998. Politika kvaliteta zdravstvene zaštite u Estoniji

Radna grupa za politiku kvaliteta: Ministarstvo za socijalna pitanja, Fond zdravstvenog osiguranja, medicinske i sestrinske asocijacije; kliničke vodilje; (re)licenciranje profesionalaca i institucija; certifikacija specijalista; akreditacija bolnica i poliklinika, studij o zadovoljstvu pacijenta i javnosti

Finska 1995. Nacionalne preporuke za menadžment kvaliteta u zdravstvu i socijalnoj zaštiti

STAKES: Kvalitet treba biti dio svakodnevnog rada; orijentiran na klijenta sa dostupnim informacijama

Njemačka 1998. Nacionalne preporuke u upravljanju kvalitetom u zdravstvenoj zaštiti (35)

Radna grupa za politiku kvaliteta: nacionalna i regionalna ministarstva zdravstva

Irska 2001. Nacionalna strategija o zdravstvu (36)

Eksplicitni ciljevi za visok učinak obuhvataju sisteme kvaliteta i istraživanje zdravstvene službe u poboljšanju kvaliteta

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 10

Italija 2000. Nacionalni plan zdravstva Sedam prioriteta za poboljšanje javnog zdravstva; nacionalni ciljevi

Norveška 1996. Nacionalna strategija za poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite

Definice o zakonskoj odgovornosti kroz lokalnu vladu i profesionalnu samokontrolu; svi davaoci zdravstvenih usluga trebaju imati učinkovite sisteme kvaliteta do 2000. god.

Portugal 1998. Nacionalna zdravstvena strategija: politika kvaliteta

Razviti i implementirati kontrolu poboljšanja kvaliteta kroz nacionalno korištenje EFQM

Slovenija 1996. KZZ: predložena nacionalna politika

MZ Republike Slovenije, Komisija za kvalitet zdravstvene zaštite

Švedska 1993. Nacionalna strategija za poboljšanje kvaliteta

Definirane odgovornosti za osiguranje kvaliteta; ocjena tehnologije

Velika Britanija 1998. Prvoklasna služba: kvalitet u novom nacionalnom zdravstvenom sistemu (37)

Konsultativni dokument: Vladini prijedlozi za upravljanjem kvalitetom, cjeloživotno učenje i profesionalna samoregulacija – zakonom regulirano poboljšanje kvaliteta.

Tabela 2. Primjeri sadašnjih inicijativa politike, Irska (35)

63. Sistemi kvaliteta će biti integrirani i proširit će se u cijelom zdravstvenom

sistemu 64. Izvršit će se pregled medicinske legislative 65. Izvršit će se pregled licenciranja alternativne medicine 66. Postavit će se i slijediti najveći međunarodni standardi sigurnosti

transfuziologije 67. Napravit će se legislativa za pomoć ljudskoj reprodukciji 68. Odluke u cijelom zdravstvenom sistemu će se zasnivati na najboljem

dostupnom dokazu 69. Odgovornost će se povećati kroz budući razvoj procesa planiranja službe 70. Svaki zdravstveni odbor razvit će planove implementacije 71. Sporazumi o uslugama između zdravstvenih odbora i dobrovoljnog sektora

proširit će se na davaoce usluga i uvest će se indikatori izvršenja 72. Nastavit će se zdravstveno istraživanje za podršku informacija i inicijativa za

kvalitet Legislativa Iako se većina nacionalnih strategija kvaliteta uglavnom zasnivaju na mješavini zakonskih i dobrovoljnih aktivnosti, njihova mogućnost da se uvedu u svaki dio organizacije umnogome zavisi od spremnosti pojedinaca da sudjeluju. Jedan od pristupa je da nacionalni zakon zahtijeva održavanje specifičnih struktura ili aktivnosti kvaliteta (Tabela 3). Iako veliki broj zemalja organizira i zakonski regulira zdravstvene službe i osoblje na podnacionalnom nivou, federalna legislativa se često implementira na nivou države, distrikta, regije, zemlje, ili kantona. U skoro svim zemljama, vlada je definirala principe i dostavila ih lokalnim kupcima, davaocima usluga i osiguravateljima za implementaciju. U Austriji, gdje je 99% stanovništva obuhvaćeno obaveznim zdravstvenim osiguranjem, 1993. godine uvedena je legislativa kojom se reguliraju javni zahtjev, porast konkurencije, ograničena sredstva i reforma bolničkog finansiranja. Slična legislativa u Holandiji, donesena 1996. godine, proširuje se na primarnu zdravstvenu zaštitu i naglašava sisteme internog kvaliteta i samo-

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 11

kontrolu i vanjsku odgovornost prema zdravstvenoj inspekciji i organizacijama pacijenata. Kao i u Austriji, holandski zakon regulira prelazak na tržište usluga i podržava pregovore između davaoca usluga, kupaca i korisnika da uvedu kvalitet, kao i obim i cijenu. Zdravstvene reforme u Njemačkoj u 2000. god. imale su za cilj poboljšanje pružanja usluga i kontrolu troškova zdravstvenog osiguranja.

Tabela 3. Primjeri opće legislative za kvalitet zdravstvene zaštite

Zemlja Godina Zahtjevi

Austrija 1993. Krangenanstaltengesetz (KAG, Bolnički i klinički akti), specificiraju bolnička prava pacijenata, komparativnu vanjsku evaluaciju, interne sisteme kvaliteta, komisije za osiguranje kvaliteta

Belgija 1987. Bolničke komisije za kvalitet

Bugarska 1999. Zakon o zdravstvenoj zaštiti zahtijeva obaveznu akreditaciju bolnica i nekih vanbolničkih službi, kao i uvjet za ugovore zdravstvenog osiguranja iz 2001. god.

Češka Republika

2000. Rezolucija N458/2000 definira nacionalni program kvaliteta u skladu sa politikama EU i SZO Zdravlje 21

Francuska 1984. Zakonom se traži da bolničke medicinske komisije izdaju godišnji izvještaj o evaluaciji kvaliteta

Francuska 1996. Ordonnanc du 24 avril o reformi javnih i privatnih bolnica zahtijeva obavezno poboljšanje kvaliteta, anketiranje pacijenata i akreditaaciju bolnice (kasnije proširenje na zdravstvene mreže)

Gruzija 1995. Zakon o zdravstvenoj zaštiti ograničava prava prakse doktora i institucija koje su akreditirane i licencirane do 2001 god.

Njemačka 1989. Akt o reformi zdravstva zahtijeva osiguranje kvaliteta za bolnice i van-bolničku zaštitu; doktori treba osiguraju da zaštita ispunjava standarde (§70) i da će oni biti odgovorni na nekvalitetan i neovlašten tretman (§75); obavezan «benchmarking» bolničkog procesa i ishoda (§137); fondovi zdravstvenog osiguranja odgovorni za osiguranje kvaliteta (38)

Njemačka 2000. Reforma zdravstva zahtijeva slobodan izbor pacijenta, isplativu kliničku praksu

Njemačka 2001. Bolnice i odjeli za rehabilitaciju moraju imati sistem upravljanja kvalitetom. Bolnice moraju pisati izvještaj o kvalitetu svake dvije godine (prvi izvještaj u 2004.g.) (SGB V §137). Deset nacionalnih vodilja na bazi dokaza mora se razviti godišnje.

Mađarska 1997. Akt CLIV iz 1997. god. o Zdravstvu zahtijeva da svaka zdravstvena institucija napravi unutrašnji sistem upravljanja kvalitetom, koji se finansira sa 0.1% iz ukupnog budžeta.

Izrael 1995. Nacionalni Zakon o zdravstvenom osiguranju zahtijeva da davaoci usluga imaju sisteme osiguranja kvaliteta, da koriste odobrene vodilje i vrše kontrolu da li zaštita ispunjava potrebe

Italija 1986. Komisije za bolnički kvalitet

Italija 1992. Zakon o reformi zdravstva zahtijeva program kvaliteta, indikatore kvaliteta, obaveznu akreditaciju javnog i privatnog sektora da se mogla izvršiti naplata od nacionalne zdravstvene službe

Litvanija 1998. Od institucija se traži da imaju sisteme osiguranja kvaliteta i da vrše monitoring usluga; ispunjenje standarda koje prati Državna medicinska inspekcija, uključujući pristup i adekvatnost

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 12

Holandija 1996. Akt o kvalitetu institucija zdravstvene zaštite, definira uključivanje pacijenta; kliničke vodilje i protokoli, obuka osoblja iz kvaliteta, godišnji izvještaji o kvalitetu. Institucije odgovorne da vrše samo-kontrolu, podliježu obaveznoj kontroli od strane zdravstvene inspekcije i organizacija pacijenata

Holandija 1981. Komisije bolničkog kvaliteta

Holandija 2001. Akt o Individualnim profesijama zdravstvene zaštite (Wet BIG) regulira pružanje zaštite od strane profesionalaca, fokusiran na kvalitet profesionalne prakse i zaštitu pacijenta

Norveška 1993. Zahtijeva komisije za kvalitet, mehanizme interne kontrole i izvještaje zavodima javnog zdravstva u zemlji

Poljska 1995. Službene novine br. 29 traže osiguranje kvaliteta

Španija 1986 Učešće bolničkog osoblja u osiguranju kvaliteta

Švedska 1997 Akt zdravstvenih i medicinskih službi (para 31) zahtijeva da svo osoblje sistematično poboljšava kvalitet svog izvršenja; vrši samo-ocjenu, obavlja praksu na bazi dokaza, menadžment rizika, ocjenu ishoda, kontrola poboljšanja kvaliteta

Velika Britanija

1999 Health Bill ukida interno tržište nacionalne zdravstvene službe; uveo kliničko vođenje i Komisiju za poboljšanje zdravstva

U većini zemalja, neka specifična pitanja o kvalitetu regulirana su zakonom, a kontrolu ispunjenja standarda vrši zakonom propisana inspekcija. Ovo obuhvata pitanja javnog zdravlja i sigurnosti koja generalno obuhvataju nacionalne, lične i profesionalne slobode, kao što su radijacija, infekcija, higijena, transfuzija, medicinski aparati, proizvodnja lijekova, ispunjenje standarda i licenciranje zdravstvenih ustanova. Ovo također obuhvata registraciju i, u nekim zemljama, pre-registraciju kliničkog personala. Nacionalna organizacija i institucionalizacija kvaliteta

Princip: Postoje učinkoviti mehanizmi za integraciju i implementaciju nacionalne politike u okviru nacionalne i lokalne vlade, i između učesnika i sektora za pružanje zdravstvene zaštite. Koordinacija poboljšanja kvaliteta jasno je definirana u ministarstvu zdravstva; postoje učinkovite komunikacije sa drugim agencijama, kao naprimjer, zdravstveno osiguranje, javno zdravstvo, finansije, informacije i međunarodne agencije. Odgovornost i mehanizmi za implementaciju kvaliteta definirani su za cijeli zdravstveni sistem. Strukture za podršku, kao što su agencije, odbori, komisije i mreže (uključujući nevladine organizacije, žalbe pacijenata, institucije za istraživanje i obuku, profesionalne grupe) osnovane su i dostupne u cijeloj državi. Sistemi poboljšanja kvaliteta treba da se osnuju na svim nivoima pružanja zaštite, i to: individualni davaoci zaštite, prakse, bolnice, ostale institucije, i u mjestima gdje se ove vrste zaštite prepliću. Iste zahtjeve treba postaviti za osiguranje kvaliteta zdravstvene zaštite u svim javnim i privatnim zdravstvenim institucijama. Procesi menadžmenta u cijelom sistemu zdravstvene zaštite treba da obuhvate sljedeće:

• Imenovano vodstvo, odgovornost, nadzor, monitoring i komuniciranje kvaliteta na nivoima pod-distrikta, distrikta, regije i države;

• Javna odgovornost kroz izvještavanje o sistemima poboljšanja kvaliteta na osnovu objektivne ocjene koju vrše neovisna tijela;

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 13

• Diseminacija informacija o kvalitetu grupama građana koji su zainteresirani za zdravstvo, kao što su grupe žena, zdravstveni edukatori, donosioci legislative i masovni mediji;

• Koordinacija projekata za multidisciplinarno osiguranje kvaliteta koristi zajedničke protokole o temama, kao što su perioperativna pitanja, porodiljstvo, perinatalna smrtnost i jatrogene reakcije na lijekove,

• Redovite, sistematične povratne informacije o važnim mjerama procesa i ishoda za pojedince, organizacione jedinice i organizacije.

Zemlje koje imaju dobro organizirane programe kvaliteta nastoje da podrže politiku, izvršne i informativne funkcije na državnom nivou. Vladine strategije trebaju identificirati i podržati doprinose korisnika, profesionalaca, akademskih i drugih neovisnih organizacija nacionalnom programu. Ove organizacije mogu biti uključene u posebne centre ili komisije, unutar i izvan vlade, kao što su:

• Politika: formalni mehanizam kojim korisnici, kupci, davaoci usluga, profesije i vlada doprinose razvoju održive, sveobuhvatne, integrirane i dugoročne politike kvaliteta;

• Izvršenje: stručna jedinica za razvoj nacionalnih standarda, mjerenja, kontrole i obuke; strukture za podršku, kao što su agencije, odbori, komisije, mreže i državna regulatorna tijela, naprimjer, za tehnologiju i sigurnost;

• Informacije: prikupljanje i diseminacija nacionalnog i međunarodnog iskustva, tehnika, podataka i referenci; nacionalni centar resursa za uvezivanje i diseminaciju sveobuhvatnih, komparativnih informacija o izvršenju (kvalitet, kvantitet, cijena i vrijednost za novac); mogu se obuhvatiti predstavnici drugih sektora, nevladine organizacije, nastavne i istraživačke institucije i profesionalne grupe.

Grupe za nacionalnu politiku (vizija) Nekoliko vlada osnovale su službe za kvalitet unutar ministarstava zdravstva, ili multiagnecijske task force (ciljne grupe) da razviju vizije i koncepte kvaliteta u skladu sa nacionalnim prioritetima i mogućnostima (Tabela 4). Veliki broj je osnovan ciljno da realizira prethodno definiran vladin cilj reforme. Druge grupe osnovane su za razvoj i nadzor implementacije sveobuhvatne i konzistentne nacionalne politike. U rad ovih grupa često su uključeni i predstavnici korisnika, kupaca i davaoca usluga. Zastupljenost predstavnika profesije, kao što su udruženja doktora i sestara, je različita. Međutim, neka nacionalna profesionalna tijela imala su važnu ulogu u promociji kvaliteta zdravstvene zaštite. U Njemačkoj su, naprimjer, liječnička komora, udruženje sestara i fondovi zdravstvenog osiguranja formirali konzorcij u koji se kasnije uključilo udruženje svih bolnica za razvoj akreditacije zdravstvene zaštite.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 14

Tabela 4. Primjeri grupa/vijeća za nacionalnu politiku kvaliteta

Zemlja Godina osnivanja

Naslov

Belgija 1995. Odjeljenje za kvalitet zaštite, Ministarstvo zdravstva

BiH 2001. Radna grupa za kvalitet i akreditaciju

Finska 1994. Vijeće za kvalitet zdravstvene zaštite

Izrael 1995. Nacionalna komisija za istraživanje kvaliteta zdravstvene zaštite: alokacije iz državnog budžeta na osnovu zakona o zdravstvenom osiguranju

Holandija 1994. Usklađivanje certifikacije u zdravstvu (39): vijeće za usklađivanje, certifikaciju, akreditaciju, ISO, EFQM

Holandija 1990. Nacionalne konferencije o kvalitetu održavaju se svakih pet godina da se definira politika, Leidschendam (40)

Ruska Federacija

1999. Federalni Centar za metodologiju upravljanja kvalitetom u okviru Glavnog Instituta za istraživanje javnog zdravstva razvija i diseminira metodologiju kvaliteta u Rusiji; uz podršku QAP/URC; website na engleskom i ruskom jeziku (41)

Španija 1998. Radna grupa za akreditaciju u zdravstvu: nacionalni program regionalne i centralne vlade

Velika Britanija

2000. Taskforce za kvalitet kojeg je osnovalo Ministarstvo zdravstva, obuhvata osoblje «prve linije» Nacionalne službe za zdravstvo i predstavnike korisnika

Nacionalne izvršne agencije (implementacija) U nekim zemljama izvršne agencije su osnovane odvojeno od ministarstva da koordiniraju ili direktno upravljajanje dijelom ili cijelim programom za poboljšanje kvaliteta. Neke od ovih agencija su neovisne, a neke su vladine agencije. Njihove zajedničke funkcije, koje često obavlja više od jedne agencije su sljedeće:

• Daju savjete o federalnim prioritetima za poboljšanje kvaliteta da bi se fokusirali raspoloživi resursi u onim oblastima u kojima se očekuje najveća korist za pacijente;

• Definiraju opće principe metoda poboljšanja kvaliteta koji su se pokazali odgovarajućim, učinkovitim i koji se mogu finansirati;

• Vrše istraživanje i razvoj suradnji, pojedinaca, pilot projekata i programa obuke da se osgura sistematično poboljšanje kvaliteta koji će se institucionalizirati na regionalnom i lokalnom nivou;

• Istraživanje i razvoj sistema za nadzor sigurnosti i smanjenje rizika osoblja i pacijenata; • Na federalnom nivou koordiniraju prikupljanje, razvoj i usvajanje optimalnih

organizacijskih standarda kao vodilja za poboljšanje usluga, koji su osnov za njihovu vanjsku ocjenu i akreditaciju;

• Nadziru definiranje, validaciju i diseminiranje vodilja na bazi dokaza za učinkovitu i efikasnu kliničku praksu u suradnji sa profesionalnim, upravljačkim i organizacijama korisnika;

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 15

• Razvijaju podatke koji su rutinski dostupni u primarnoj i bolničkoj zaštiti koji se koriste kao numeričke mjere kliničkog i organizacijskog izvršenja na lokalnom i nacionalnom nivou;

• Prave informacije o teoriji i praksi standarda, mjerenjima i poboljšanju koje su dostupne zdravstvenom osoblju kroz kataloge, lokalne, nacionalne i međunarodne resurse kvaliteta, referentne centre i publikacije.

Tabela 5. Primjeri nacionalnih izvršnih agencija

Zemlja Ime Funkcija Bugarska 2001.

Centar za ocjenu medicinske tehnologije

Evaluira nove tehnologije i diseminira rezultate kupcima, davaocima usluga i javnosti

Finska 1994.

Vijeće za kvalitet zdravstvene zaštite STAKES www.stakes.fi

MZ je delegiralo odgovornost Centra za registar zdravstvene zaštite, indikatore kvaliteta, bazu podataka zadovoljstva pacijenta, ocjenu tehnologije

Francuska 1997.

Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Sante ANAES (zakonom propisana) www.anaes.fr

Akreditacija zdravstvenih ustanova, evaluacija kliničke prakse i vodilja, i definiranje intervencija koje se refundiraju kroz zdravstveno osiguranje

Italija 1995.

Agenzia per Servizi Sanitari Regionali

U nadležnosti Ministarstva zdravstva surađuje sa regijama s ciljem da se podrži i procijeni zdravstvena aktivnost, uključujući CQI, akreditacija, indikatori, vodilje, itd.

Litvanija 1998.

Državna služba za akreditaciju zdravstvene zaštite

U nadležnosti Ministarstva zdravstva, Služba licencira institucije i specijaliste i odobrava medicinske aparate

Holandija 1979.

Holandski Institut za poboljšanje zdravstvene zaštite CBO www.cbo.nl

Razvoj vodilja, sistemi posjeta, razvoj indikatora i nacionalni registar indikatora kvaliteta, metode i obuka

Poljska 1994.

Nacionalni Centar za ocjenu kvaliteta zdravstvene zaštite (zakonom propisan) www.cmj.pl

Podrška lokalnim programima ocjene kvaliteta, obuka, indikatori izvršenja, vodilje prakse, ocjena tehnologije, dobrovoljna akreditacija bolnica (od 1998) (42)

Portugal 1998.

Instituto de Qualidade em Saude (IQS) www.iqs.pt

Vodilje kliničke prakse; «MoniQuOr» ocjena i monitoring organizacijskog kvaliteta u zdravstvenim centrima; razvoj bolničkog programa akreditacije

Rumunija 2000.

Nacionalna Komisija za akreditaciju bolnica

Odbor zastupa MZ, doktore, osiguravatelje i asocijaciju bolnica

Velika Britanija

Nacionalna Agencija za sigurnost pacijenata www.npsa.org.uk

Specijalna zdravstvena organizacija za koordinaciju napora VB. Da izvještava i uči iz nepovoljnih efekata u Nacionalnoj službi za zdravstvo (samo). Za opća pitanja vidi australijsko iskustvo (43).

Neke zemlje podijelile su ove funkcije na veći broj agencija. Postoji opasnost da zbog fragmentacije može doći do dupliciranja, propusta, i nejasne razlike u pogledu standarda i ocjena. Jedan od načina da se ovo ispravi (predloženo na osnovu javnog istraživanja na dječijoj kardiohirurgiji u Bristolu, na zapadu Engleske (44)) jest da se uvede dodatno nacionalno tijelo za koordinaciju ovih agencija. Odjel za zdravstvo (45) odbio je ovaj prijedlog, ali nakon ovoga, prijedlozi dobiveni 2002. god. iz Škotske i Engleske podržali su integriranje funkcija u javnom i privatnom sektoru (Tabela 6).

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 16

Tabela 6. Agencije za integracaiju kvaliteta u Škotkoj i Engleskoj, 2002.

Nova agencija Glavni elementi Glavne funkcije

Komisija za poboljšanje zdravstva

Lokalni pregledi kliničkog vođenja, implementacija okvira službi, problemi u NHS zaštiti (uključujući Vels) www.chi.nhs.uk

Nacionalna komisija za standarde zdravstvene zaštite

nspekcija privatne i dobrovoljne zdravstvene zaštite www.doh.gov.uk./ncsc/

Engleska: «Isporuka NHS plana» predlaže Komisiju za provjeru kvaliteta zdravstvene zaštite i inspekciju

Komisija za provjeru kvaliteta

Vrijednost za novac i finansijska revizija javnih službi www.audit-commission.gov.uk/itc/acuteportfolio.shtml

Odbor za kliničke standarde

Nacionalni sistem za ocjenu i akreditaciju kliničkih službi www.clinicaalstandards.org/

Odbor za zdravstvenu tehnologiju

Savjet na bazi dokaza o inovacijama u zdravstvenoj zaštiti www.htbs.co.uk

Škotska: Odbor za kvalitet i standarde u zdravstvu Škotske (47)

Škotska služba za savjete u zdravstvu

Kvalitet za mentalne bolesti, onesposobljenja, slabo zdravlje starijih www.show.scot.nhs.uk/shas/

Nacionalni resursni centri (razmjena iskustva) Glavni elementi u nacionalnoj strukturi kvaliteta često obuhvataju stručne resursne centre koji prikupljaju i distribuiraju nacionalno i međunarodno iskustvo, ili osiguravaju veze s drugim izvorima (Tabela 7). Ovi centri mogu biti službe u ministarstvu zdravstva, dio izvršne agencije, posebne vladine agencije, istraživački centri ili neovisna tijela koja se sama finansiraju. Uglavnom se osnivaju javnim novcem, i iako stiču dohodak prodajom proizvoda, kao što su obuka i publikacije, potrebna im je kontinuirana centralna podrška. Naprimjer, ove institucije mogu biti: Agencija za ocjenu zdravstvene tehnologije i istraživanje, Katalonija, Španija Katalonijska Agencija za ocjenu zdravstvene tehnologije i istraživanje (CAHTA) osnovana je 1994.g. kao nasljednik bivšeg katalonijskog Ureda za ocjenu zdravstvene tehnologije (COHTA), koji je osnovan 1991. god. Kao neprofitna javna agencija, ogranak Zdravstvene službe Katalonije, preuzela je odgovornost 1999. god. za dizajniranje i implementaciju nove strategije istraživanja zdravstva u Kataloniji. Agencija je također centar za suradnju Svjetske zdravstvene organizacije za ocjenu zdravstvene tehnologije. Centar za kvalitet i akreditaciju zdravstvene zaštite, Slovačka Centar je osnovala slovačka vlada. U centru radi jedna stalno uposlena osoba za razvoj sistema za sveobuhvatnu ocjenu kvaliteta zaštite koju pruža zdravstvena služba. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN) osnovan je 1993. god. za poboljšanje kliničke zaštite kroz razvoj, objavljivanje i diseminiranje vodilja dobre kliničke prakse. SIGN

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 17

odabire nazive vodilja na osnovu tereta bolesti, dokaza varijacija u praksi i potencijala za poboljšanje ishoda. Nacionalni registri kvaliteta, Švedska U periodu od početka 1990-tih godina, lokalni entuzijasti razvili su oko 40 registara, koji su koordinirani nacionalno, za agregiranje podataka o procesu i ishodu upravljanja kliničkim stanjima (48).

Tabela 7. Primjeri referentnih centara za kliničke vodilje i ocjenu zdravstvene tehnologije

Zemlja Naziv Website Austrija ITA (HTA Jedinica Instituta za ocjenu tehnologije – Austrijska

akademija nauka www.oeaw.ac.at/einheiten/ita

Danska DIHTA (Danski Institut za ocjenu zdravstvene tehnologije) www.dsi.dk/

Finska FINHOTA (Finski Ured za ocjenu tehnologije zdravstvene zaštite)

www.stakes.fi/finhota

Francuska ANAES (Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Sante, France)

www.anaes.fr

Njemačka Njemačka Naučna radna grupa za ocjenu tehnologije zdravstvene zaštite

www.epi.mh-hannover.de/

Njemačka Arztliche Zentralstelle Qualitatssicherung AZQ www.azq.dewww.leitlinien.de

Italija Agenzia per Servizi Sanitari Regionali www.assr.it

Holandija TNO Prevencija i zdravlje www.tno.nl/instit/pqindex.html

Norveška SMM (Norveški Centar za ocjenu zdravstvene tehnologije) www.sintef.no/smm

Portugal Nacionalni Institut za kvalitet zdravstva, Portugal www.iqs.pt

Ruska Federacija

Institut za istraživanje javnog zdravstva

Španija Nacionalni centar za ocjenu zdravstvene tehnologije, osnovan 1994. od strane MZ; također regionalni centri za Kataloniju, zemlju Baska, Andaluziju

Švedska SBU (Švedsko Vijeće za ocjenu tehnologije zdravstvene zaštite www.sbu.se/sbu-site/index

Švicarska Švicarsko naučno vijeće/Ocjena tehnologije www.ta-swiss.ch

Velika Britanija

Cochrane Centar: on-line publikacija «Bandolier» www.jr2.ox.ac.uk/bandolier

Velika Britanija

Nacionalni Centar za koodinaciju ocjene zdravstvene tehnologije

www.hta.nhsweb.nhs.uk.

Velika Britanija

NICE (Nacionalni Institut za kliničku izvrsnost) 1998 (49) www.nice.org.uk

Velika Britanija

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) www.sign.ac.uk

Velika Britanija

Centar za preglede i diseminaciju Nacionalne službe za zdravstvo

www.york.ac.uk/inst/crd

Ako se klinička praksa treba zasnivati na istraživačkom dokazu, vodilje moraju biti konzistentnije na međunarodnom nivou, ali isto tako moraju omogućiti lokalne varijacije u pogledu epidemiologije, demografije, kulture i ekonomije. Sve više se razvija međunarodna suradnja između centara koji razvijaju i evaluiraju kliničke vodilje, kao što su Cochrane Suradnja i AGREE projekat (Tabela 8).

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 18

Tabela 8. Ocjena vodilja za istraživanje i razvoj (AGREE) projekat (50)

Šta je AGREE? AGREE je međunarodna suradnja istraživača i donosioca politike koji žele da poboljšaju kvalitet i učinkovitost vodilja kliničke prakse kroz osnivanje zajedničkog okvira za razvoj, objavljivanje i ocjenu vodilja Ko su učesnici? U suradnji sudjeluju glavne evropske zemlje, kao što su: Danska, Finska, Francuska, Njemačka, Italija, Holandija, Španija, Švicarska i Velika Britanija, kao i Kanada, Novi Zeland i Sjedinjene države Šta sadrži program istraživanja? AGREE je integrirani program istraživanja koji trenutno finansira BIOMED-2 Program Evropske Unije. Projekat: PL96-3669 Program obuhvata: 1. Kreiranje instrumenta ocjene (AGREE) za ocjenu kvaliteta kliničkih vodilja 2. Razvoj standardnih preporuka za osobe koje razvijaju vodilje 3. Upoređivanje programa za razvoj vodilja 4. Analizu sadržaja vodilja za astmu, dijabetes i rak dojke 5. Ocjenu pojedinačnih preporuka

Nacionalna udruženja za kvalitet Članovi udruženja su entuzijasti iz velikog broja zemalja, uglavnom kliničari koji se udružuju zbog zajedničkog interesa. Neka udruženja, barem u početku, sponzorirala je vlada, dok su se druga borila da prikupe sredstava od svojih članova i imaju mali uticaj i podršku od zvaničnih inicijativa. Samo mali broj udruženja u svom članstvu imaju korisnike, koji su koristan forum za neformalnu razmjenu iskustva i obuke kroz sastanke, publikacije, biltene, časopise i website-ove. Neka udruženja objavljuju časopis koji se bavi kvalitetom zdravstvene zaštite. (Tabela 9).

Tabela 9. Časopisi koje izdaju nacionalna udruženja za kvalitet u Evropi

Zemlja Godina Naziv Udruženja Zemlje njemačkog govornog područja

1996 Gesundheitsoeconomie & Qualitatsmanegement (was Qualitat in der Gesundheitsversorgung)

GMQG

Italija 1986 QA Italijansko društvo za kvalitet zdravstvene zaštite (SIQuAS-VRQ)

Portugal 2000 Qualidade em Saude Instituto de Qualidade em Saude

Španija 1986 Revista de Calidad Asistentia (prethodno Revista de Control de Calidad Asistential, do 1994)

Sociedad Espanola de Calidad Asistential

Evropsko udruženje za kvalitet zdravstvene zaštite (ESQH) (51) obuhvata predstavnike svakog nacionalnog društva: Danska, Finska, Njemačka (52), Mađarska, Irska (53), Italija, Litvanija, Holandija, Norveška, Poljska, Španija, Švedska, Švicarska, Velika Britanija, Jugoslavija i predstavnici Belgije i Luksemburga.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 19

ESQH ima za cilj da postane jedinstvena mreža i u narednih nekoliko godina će se fokusirati na nacionalna društva članice, institucije koje se bave kvalitetom zdravstvene zaštite (kao što je Evropski Institut za kvalitet zdravstvene zaštite) i na univerzitete (kao što su evropski univerziteti za kvalitet zdravstvene zaštite). Drugi fokus će biti umrežavanje mreža programa kvaliteta, kao što su EFQM (15), EOQ (14) i ISQua i umrežavanje sa evropskim organizacijama zdravstvene zaštite, kao što su bolnice (HOPE), menadžeri (EHMA), medicinska udruženja (EFMA), udruženje medicinskih sestara (EuroQuan), udruženje primarne zdravstvene zaštite (WONCA) i udruženje javnog zdravstva (EUPHA). Metode, tehnike i sredstva za razvoj kvaliteta

Glavni: Učinkovite metode za poboljšanje kvaliteta se sistematski promoviraju na nacionalnom i lokalnim nivoima, u skladu sa iskustvom i naučnim dokazom. Organizacije i pojedinci priznaju i prihvataju usvajanje dokazanih metoda kvaliteta.

• Zakonom propisani mehanizmi za osiguranje sigurnosti javnosti, pacijenata i osoblja osnovani su i evaluiraju se. Njihove regulative, standardi, procesi ocjene i rezultati su dostupni javnosti.

• Dobrovoljna vanjska ocjena kvaliteta i programi poboljšanja su priznati i konzistentni sa zakonskim istraživanjem i inspekcijom. Njihovi standardi, procesi ocjene i poslovi u skladu su sa međunarodnim kriterijima.

• Postoje formalni mehanizmi za definiranje i zaštitu prava pacijenata i njihovih obitelji na zdravstvene usluge.

• Lokalni programi kvaliteta se sistematski planiraju i koordiniraju da se ispune nacionalni prioriteti i potrebe lokalnih učesnika. Oni koriste standarde, mjere i tehnike poboljšanja koji su eksplicitni i za koje se zna da će biti učinkoviti u datom okruženju.

Mehanizmi vanjske ocjene kvaliteta Veliki broj zemalja imaju zbirku dobrovoljnih i zakonom propisanih mehanizama za periodičnu vanjsku ocjenu organizacija u pogledu njihovog ispunjenja definiranih standarda. Neki su sistematski upoređivani (54). Svi mehanizmi imali su za cilj osiguranje ili poboljšanje nekih elemenata kvaliteta, ali obično se dešavalo da je mehanizme vanjske ocjene obavljao veliki broj različitih organizacija bez nacionalne koordinacije zbog čega ovi mehanizmi nisu bili konzistentni, međusobno podrživi, ekonomični niti učinkoviti. U širem smislu, ovi mehanizmi obuhvataju varijante pet pristupa:

• ISO: Međunarodna organizacija za standardizaciju (55) koristi standarde na osnovu kojih akreditirani ocjenjivači certificiraju organizacije ili funkcije. Iako su ovi standardi prvobitno bili dizajnirani za proizvođačku industriju (npr. lijekovi, medicinski aparati), primjenjuju se i u zdravstvenoj zaštiti, konkretno za radiologiju i laboratorije, a općenitije za sisteme kvaliteta u kliničkim odjelima (56).

• Evropska Fondacija za model menadžmenta kvaliteta (57): Baldrige kriteriji za sisteme menadžmenta (58) razvila se iz Sjedinjenih država u programe ocjene u Evropi (59). Kolegijalni pregled: kolegijalni, obično jednodisciplinski programi ocjenjuju i daju formalnu akreditaciju programa obuke, ali su također prošireni na kliničke službe (60).

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 20

• Akreditacija: neovisni, dobrovoljni programi prešli su iz fokusa na obuku u multidisciplinarne ocjene funkcija zdravstvene zaštite, organizacija i mreža. U Francuskoj (61), Italiji (62) i Škotskoj (93) nedavno su usvojeni obavezni programi.

• Registracija i licenciranje: zakonom propisani programi kojim se osigurava da profesionalno osoblje i organizacije davatelji usluga postižu minimalne standarde kompetencije (npr. obuka, registracija, certifikacija i revalidacija); u velikom broju zemalja postoje specifične inspekcije za javno zdravstvo i sigurnost (npr. požar, radijacija i infekcija).

• Kolegijalni pregled: (holandske visitatie): kolegijalni, obično jednodisiplinski programi za ocjenu i formalnu akreditaciju programa obuke, ali se također koriste za kliničke službe (64).

Akreditacija zdravstvene službe (priznavanje kompetencije institucije) Posebno treba voditi računa da se razlikuje akreditacija zdravstvene službe od certifikacije i od licenciranja. Program za osiguranje kvaliteta Sjedinjenih država i resursi zajedničke komisije predložili su tabelu definicija (Tabela 10); definicije se zasnivaju na širokom međunarodnom iskustvu, iako u svijetu postoje varijacije definicija. Naprimjer, u velikom broju evropskih zemalja, doktori se akreditiraju po završetku određene specijalističke obuke, dok akreditacija institucija sve više postaje obavezna. Kompletna procedura nalazi se u QAP (66) konferencije održane u Vašingtonu u oktobru 2000. god. o regulativi, licenciranju, akreditaciji i certifikaciji.

Tabela 10. Definicije akreditacije, licenciranja i certifikacije

Proces Organizacija koja izdaje

akreditaciju, licencu i certifikat

Predmet ocjene Komponent/zahtjevi Standardi

Akreditacija (dobrovoljna)

Priznata sredstva, obično nevladina Organizacija

Ispunjenje objavljenih standarda, evaluacija u instituciji, ispunjenje koje se ne traži zakonom i/ili regulativom

Postavljeni na osnovu maksimalno ostvarivom nivou da vremenom stimuliraju poboljšanje

Pojedinac

Regulative za osiguranje minimalnih standarda, ispit ili dokaz o edukaciji/kompetenciji Licenciranje

(obavezno) Vladino tijelo

Organizacija

Regulative za osiguranje minimalnih standarda, inspekcija u instituciji

Postaviti minimalan nivo da se osigura ambijent sa minimalanim rizikom po zdravlje i sigurnost

Pojedinac

Evaluacija predefiniranih uvjeta, dodatna edukacija/obuka, dokazana kompetencija u specijalističkoj oblasti

Set koji određuju nacionalni profesionalni ili specijalistički odbori

Certifikacija (dobrovoljna)

Ovlašteno tijelo, ili vlada ili NGO (nevladino tijelo)

Organizacija ili komponenta

Dokaz da organizacija ima dodatne službe, tehnilogiju, ili kapacitet

Standardi za industriju (npr. ISO 9000 standardi) evaluirati slaganje da se dizajniraju specifikacije

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 21

«Akreditacija» je dobila tri različita značenja; svako je korektno u u datom kontekstu, ali korisnici treba da znaju kakva je razlika između ovih značenja:

• Priznavanje specijalističke obuke od strane profesionalnih tijela (od 19. stoljeća); • Priznavanje pružanja usluga, Konzorcij kliničara i menadžera (od 1917. god.); • Priznavanje da je agencija kompetentna da certificira davaoce zdravstvenih usluga, od

strane Međunarodne organizacije za standardizaciju (ISO) (od 1946. god.). U 2001. god. polovina od 36 nacionalnih programa akreditacije u svijetu su programi napravljeni u Evropi u periodu od 1990. god., od čega se 14 programa koristi u dvanaest zemalja. Više od polovine programa (djelomično) finansira ili njima direktno upravlja vlada (gornji segment grafikona u Slici 2), dok su dugoročniji programi (kao što su programi u Španiji i Velikoj Britaniji) neovisni. Ovo pokazuje da vlade sve više koriste akreditaciju kao sredstvo regulative i javne odgovornosti, nasuprot tradicionalnoj ulozi akreditacije u neovisnom i dobrovoljnom samorazvoju. U zemljama u kojima postoje nacionalni programi akreditacije, neke pojedinačne institucije (posebno privatne bolnice) traže priznanje kroz strani program. Domaći nacionalni programi, bilo da su vladini ili neovisni, obično su inspirirani, ili razvijeni kroz jedan ili više stranih programa (67). Najveći doprinos u Evropi dali su Kanadski savjet (68), Australijski savjet, i Služba za kvalitet u zdravstvu Velike Britanije (69) i Međunarodna zajednička komisija Sjedinjene Države (70). ALPHA Savjet međunarodnog društva za kvalitet zdravstvene zaštite (71) osnovala je smjernice za standarde i operacije akreditacijskih programa koji se koriste u specifikacijama vladinih ugovora sa vanjskom tehničkom assitencijom. ALPHA je također razvila «vodič» na osnovu lokalnih faktora (npr. nacionalna kultura, politika i strukture) što je potrebno za uspostavljanje akreditacijskog programa.

Slika 2. Akreditacijski programi koje sponzorira vlada

Neovisni nacionalni programi počeli su u Velikoj Britaniji; programi koje je podržavala vlada počeli su 1995. god. u Češkoj republici. Prvi regionalni program u Evropi uspostavljen je u provinciji Katalonija u Španiji tokom 1980-tih godina.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 22

Tabela 11. Nacionalni akreditacijski programi koji su se počeli sprovoditi od 1995. god. u Evropi

Zemlja Godina Naziv

Francuska (72)

1999. Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Sante (ANAES) osnovana je u skladu sa nacionalnim zakonom; vladina agencija je ovlaštena da akreditira sve zdravstvene službe u Francuskoj, javne i privatne. Kanada i Velika Britanija osigurale tehničku asistenciju u početku.

Njemačka 2001. Suradnja udruženja: federalna medicinska komora, osiguravatelji, sestre i bolnice (KTQ); neovisna dobrovoljna akreditacija bolnica koju podržava vlada.

Irska (74) 2001. Plan akreditacije irskog zdravstvenog sistema; glavne univerzitetske bolnice financira vlada (MATH) pilot projekt. Kanada osgurala tehničku asistenciju u početku.

Italija 2001. Zakon za nacionalnu reformu zdravstvenog sistema, 1992. i specifični zakon iz 1997. koji regulira obaveznu akreditaciju koju vrše regionalne vlade kao uvjet za plaćanje od nacionalne službe za zdravstvo.

Kirgistan 1997. Zajednički program za licenciranje i akreditaciju ustanova zdravstvene zaštite; funkcije su podijeljene između MZ i neovisne komisije za akreditaciju 2001.

Litvanija 1998. Državna služba za akreditaciju zdravstvene zaštite za licenciranje institucija i specijalista, odobrenja za medicinske aparate

Holandija (75)

1998. Institut za akreditaciju bolnica (Nederlands Institut voor Accreditatie van Ziekenhuizen, NIAZ) koji podržava vlada

Poljska (76)

1998. Program za akreditaciju bolnica, razvijen uz podršku MZ. Sjedinjene države osigurale tehničku asistenciju u početku.

Portugal (77)

2000. Pilot program – Institut za kvalitet sa tehničkom asistencijom iz Velike Britanije koji pomaže vlada

Švicarska (78,79)

1998. Dva neovisna programa: Agence pour la Promotion et l'Evaluation de la Qualite (APEQ) i Vereinigung fur Qualitatsforderung im Gesundheitswesen (VQG), koriste zajedničke standarde.

Ciljevi i procesi akreditacije često se miješaju za licenciranjem. Generalno, licenciranje je obavezno i vrše ga inspektori kontrolom ispunjenja minimalnih standarda strukture i inputa; tek odnedavno akreditacija je dobrovoljna, i vrše je kolege u pogledu ispunjenja optimalnih standarda procesa i ishoda. Ukratko, jedna kontrola ima za cilj statičko ispunjenje, a druga dinamički razvoj. Naprimjer, inspekcija radijacije je proces mehanizirane kalibracije; akreditacija treba da ispita kako se proces koristi i ocijeni kvalitet izvršenja službe. Dva sistema su se razvijala odvojeno, ali u nekim zemljama sada počinju da se spajaju da se premosti jaz između vanjske javne odgovornosti i unutrašnjeg poboljšanja kvaliteta. Razlika između programa vanjskog pregleda koji obavljaju kolege, (iz iste profesije) i pregleda koji vrši vlada (regulatorni) data je u tabeli 12.

Tabela 12. Karakteristike kolegijalnog i regulatornog sistema Kolegijalni pregled Regulatorni pregled Fokus na edukaciji, samorazvoju, poboljšanju izvršenja i smanjenju rizika

Pravoremeni odgovor na žalbe i nepovoljne događaje

Opći pregled unutrašnjih sistema Dubinsko istraživanje stanja i aktivnosti

Zasnovan na optimalnim standardima, profesionalnoj odgovornosti u suradnji

Zasnovan na minimalnim standardima, istraživanju, ispunjenju zakonskih uvjeta i javnoj odgovornosti

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 23

Razvoj nacionalnog programa akreditacije postavlja veliki broj pitanja na koje treba odgovoriti u cijelom zdravstvenom sistemu i kroz konsultacije sa svim učesnicima. Pitanja na koja treba odgovoriti mogu biti sljedeća:

• Regulativa: - Da li je potrebna legislativa? - Da li će akreditacija biti obavezna? - Na koji način će program biti neovisan od vlade?

• Uključivanje: - Kako će korisnici i javnost biti uključeni u definiranje i ocjenu standarda? - Kako će biti uključena profesionalna udruženja, komore i zavodi?

• Stimulacije: - Koje stimulacije će se ponuditi da se izvrši akreditacija? - Kakve će biti posljedice za organizacije koje ne izvrše akreditaciju?

• Transparentnost: - Da li će se standardi, kriteriji ocjene i rezultati pregleda javno objavljivati?

• Prioriteti: - Koji sektor će se prvi akreditirati – bolnice ili primarna zaštita? - Da li će isti program obuhvatiti javne i privatne ustanove?

• Organizacija: - Kako je definirana odgovornost za zdravstvenu zaštitu unutar i između lokalne

vlade, profesija i organizacija zdravstvene zaštite? - Kako će se akreditacija odnositi na druge regulatorne agencije i profesionalne

institucije?

• Metode: - Da li će se akreditacija zasnivati na ishodima ili ispunjenju standarda? - Da li će akreditacijski standardi i ocjene biti kompatibilni sa postojećim

metodama ISO certifikacije, zakonom propisane inspekcije, licenciranja profesije?

• Resursi: - Kako će se finansirati program? - Šta će biti cijena za ispunjenje standarda, za koga? - Da li je akreditacija isplativa? - Koja strana tehnička asistencija će biti potrebna?

Mehanizmi unutrašnjeg kvaliteta Vanjska ocjena izvršenja zdravstvene službe, i obavezna i dobrovoljna, osnov je upravljanja sistemom. Međutim, vanjska ocjena treba da bude povezana i da se dopunjuje s unutrašnjim i lokalnim mehanizmima samo-ocjene i poboljšanja kvaliteta na nivoima primarne i bolničke zaštite. Glavni element nacionalnog programa ja da se podrže lokalane inicijative kroz osiguranje validnih standarda za organizaciju i kliničku praksu, pouzdana sredstva za mjerenje izvršenja i učinkovita sredstva za implementaciju promjene.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 24

Tabela 13. Neki projekti nacionalnih standarda

Bugarska Kliničke vodilje Za razvoj delegirana bugarska Medicinska asocijacija (obavezno članstvo), podržan od strane nacionalnog fonda zdravstvenog osiguranja koji pregleda aplikaciju

Francuska L 'Evaluation en Sante (80)

Ocjene tehnologije i vodilja prakse iz ANAES-a (prethodno ANDEM)

Italija Legislativa Zakon o nacionalnoh zdravstvenoj reformi, 1992., i specifični zakon iz 1997. o obaveznoj akreditaciji koju vrše regionalne vlade da bi se izvršila plaćanja od nacionalne službe za zdravstvo

Švedska Državni dokumenti Definiranje nacionalnih kliničkih vodilja za lokalno korištenje

Velika Britanija

Okviri nacionalne službe (81)

Definiranje pružanja i organizacije i izvršenja glavnih usluga, npr., dijabetes, koronarna srčana oboljenja, mentalno zdravlje, karcinom, pedijatrijska intenzivna njega

Sistemi mjerenja kvaliteta Veliki broj zemalja pokušale su definirati agregirane indikatore za rutinske aktivnosti i podatke o ishodima kao objektivne mjere kvaliteta i izvršenja (Tabela 14). Ciljevi razvoja indikatora variraju između unutrašnje samo-ocjene i «governance» i vanjske ocjene, akreditacije i kontrole. Indikatori za vanjsko upoređivanje i «benchmarking» između institucija ili zemalja traže puno veću konzistentnost i prilagođavanje mješavine slučaja nego mjere koje se koriste samo interno. Stoga su najizvodljivije i najviše se koriste u zemljama koje imaju dobro opremljene i utemeljene sisteme nacionalnih podataka, i vrlo često su nusprodukt sistema finansiranja kojim se plaćaju davaoci zdravstvenih usluga u skladu sa mješavinom slučaja. Povezivanje plaćanja sa podacima o pacijentu veoma mnogo utiče na povećanje pažnje a time i kvaliteta. Uobičajeni problemi sistema podataka i njihovih korisnika su sljedeći: Na nacionalnom nivou:

• Dizajn i primarno korištenje za finansijski menadžment; • Fokus na bolnice i resurse više nego na stanovništvo i izvršenje; • Nepostojanje usaglašenih minimalnih paketa standarda i definicija; • Nepostojanje, netačnost ili pogrešna interpretacija agregiranih podataka za indikatore; • Nemogućnost integriranja stanovništva i podataka o pacijentu; • Sporo izvještavanje podataka centru; • Nepostojanje stimulacija, ili destimulacija za tačne podatke; • Zakonski i etički konflikt između slobode informacija i zaštite podataka.

Na lokalnom nivou:

• Nepostojanje pouzdanog, umreženog kompjuterskog pristupa; • Nepostojanje realne strategije za menadžment informacija; • Nepostojanje unutrašnje validacije evidencija, npr. dijagnoza, od strane • doktora • Prikupljanaje kliničkih podataka i nekompletno ili netačno šifriranje;

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 25

• Podaci nisu dostupni relevantnom lokalnom osoblju prije nego što se pošalju izvještaji nadređenim strukturama;

• Nedostatak obuke o kvantitativnim metodama (kliničari i menadžeri)

Tabela 14. Neki nacionalni projekti mjerenja

Zemlja Vrsta projekta Opis Danska Registri kvaliteta Nacionalni odbor komisije zdravstvenih fondova za

razvoj baze podataka kliničkog kvaliteta, 1995.

Estonija Mjerenje mješavine slučaja Uvršteno u akutnu bolničku radnu normu, baziranu na DRGs, plaćanjem Fonda za zdravstveno osiguranje od 2003.

Finska Registri zaštite Nacionalni podaci iz STAKES (82)

Njemačka Statistički «benchmarking» Upoređivanje procesa i ishoda bolničke zaštite (najoperativnije procedure) obavezno je od 1989. god. na osnovu Petog socijalnog akta (paragraf 137)

Njemačka Mjerenje mješavine slučaja Paušalna plaćanja za 250 procedura (oko 125% svih bolničkih slučajeva), uvedeno 1996. god.

Mađarska Mjerenje mješavine slučaja Uvršteno u bolničku radnu normu, baziranu na DRGs, plaćanjem Fonda za zdravstveno osiguranje od 1993.

Irska Mjerenje mješavine slučaja Uvršteno u bolničku radnu normu, baziranu na DRGs, plaćanjem iz budžeta od 1993.

Italija Minimalni nivoi zdravstvene zaštite

Ministarstvo zdravstva (2001) definiralo je 65 indikatora za implementaciju i monitoring bolničke i primarne zdravstvene zaštite

Švedska Registri kvaliteta 40 nacionalnih specijalističkih baza podataka (npr. fraktura kuka, moždani udar, dijabetes, vaskularna hirurgija) za «benchmarking» i upoređivanje između davaoca (bolnička i primarna zaštita) i u cijeloj državi; alocira se iz budžeta nacionalne vlade (oko 2 miliona Eura godišnje za općinska vijeća od 1990. god. (83)

Velika Britanija Nacionalni okvir za ocjenu izvršenja

Definiranje mjera za upoređivanje davaoca usluga nacionalne zdravstvene službe iz 6 oblasti: poboljšanje zdravstva, pravičan pristup uslugama, učinkovito pružanje zaštite, efikasnost, iskustvo pacijenta i davaoca, zdravstveni ishodi zaštite nacionalne zdravstvene službe

Velika Britanija Klinički indikatori Nacionalna zdravstvena služba

Implementacija promjene Veliki broj incijativa kvaliteta uspješne su u mjerenju izvršenja u odnosu na validne standarde, ali ne uspijevaju da «zatvore petlju» učinkovitom akcijom za poboljšanje. Svaka ocjena kvaliteta treba da vodi do plana akcije, implementacije i sistematičnog praćenja. Međutim, često se dešava da na nacionalnom ili lokalnom nivou nema održivog i učinkovitog odgovora na nalaze kliničkog istraživanja, unutrašnje preglede, ili čak javne upite.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 26

Najbolji dokaz uspješnog menadžmenta promjene na lokalnom nivou je usvajanje medicine na bazi dokaza od strane kliničara, a posebno doktora (86-89). Izvještaji iz Sjeverne Amerike, Evrope i Australije ukazuju da više problema i rješenja u menadžmentu promjene ima u ponašanju ljudi i organizacija nego u tehničkim pitanjima. Objavaljeni mehanizmi promjene mogu se grupisati u četiri opća pristupa: informacije, podrška, stimulacije i sistemi. Informacije Feedback (povratna informacija) povećava i održava poboljšanje u odnosu na prethodno definirane standarde ili «benchmarke» kolegijalne grupe. «Benchmarking» može podstaći debatu između klničara i menadžera, suradnju između bolnica i praksi koje sudjeluju u poboljšanju, i poboljšati kvalitet podataka. I feedback i benchmarking mogu biti učinkoviti i održati promjenu u kliničkoj praksi. Podrška Promjena se može održati ako kolegijalna grupa vrši pritisak kroz diskusije na sastancima, ili statističkim povratnim informacijama o komparativnom izvršenju. U Ruskoj Federaciji nekoliko godina je bila potrebna strana tehnička asistencija medicinskih konsultanata da se ubrza proces promjene, a uvođenje medicine na bazi dokaza bilo je teško zato što praktičari nisu imali pristup znanju na odgovarajućem jeziku (90). Bliži nadzor učesnika obuke i asistenata i programa edukacije u cilju rješavanja slabosti su uobičajen odgovor na probleme kvaliteta, iako se u velikom broju slučajeva pokazalo da je nemogućnost pojedinaca da poduzmu odgovarajuću akciju rezultat neposrednih okolnosti (kao što su pritisak, umor, nedostatak osoblja) a ne nedostatka znanja. Odgovarajuća obuka ima za cilj poboljšanje kliničkih vještina i znanja, ali mnogo češće za razvoj kapaciteta menadžera i kliničara za individualno i organizacijsko poboljšanje. Nedavna publikacija Svjetske zdravstvene organizacije odnosi se na personal i menadžere zdravstvene zaštite koji žele da poboljšaju kvalitet sistema zdravstvene zaštite kroz uvođenje promjene u proces zaštite i izvršenje peraktičara (91). Stimulacije Izvještaj medicinskog instituta Crossing the Quality Chasm naglašava potrebu usklađivanje politika plaćanja sa poboljšanjem kvaliteta (92). Finansijske barijere u metodama plaćanja mogu kreirati značajne barijere za koje bi bila potrebna temeljna reforma. Osim zadovoljstva, što rade posao bolje, ono što je zajedničko za većinu zdravstvenog osoblja jesu materijalne stimulacije, kao što su ocjene za visok profil kvaliteta, certifikati i novac. Na osnovu literature o vezi između plaćanja doktora i troškova, procesa ili ishoda zaštite može se zaključiti da finansijske stimulacije mogu smanjiti korištenje resursa, poboljšati ispunjenje s vodiljama prakse ili postići cilj opće zdravstvene zaštite (93). Bolnice također odgovaraju na finansijske stimulacije tako što skraćuju liste čekanja ili poboljšavaju pristup hitnoj zaštiti (94); međutim potvrđeno je da je bilo slučajeva «izigravanja», to jest podešavanja podataka u izvještaju s namjerom da se postignu željeni ciljevi u velikom broju bolnica i zemalja.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 27

Sistemi Poslovni re-inženjering proces je industrijski koncept. Ako se primijeni na zdravstvene službe ima dramatičan učinak, kao naprimjer, na refokusiranje vanbolničke zaštite tako da se smanji broj posjeta klinikama, usluge dijagnostike i tretmana i zamijene samo jednim dolaskom liječniku. Restruktuiranje modela upućivanja i kliničkih specijalizacija je druga opcija za poboljšanje zasnovana na dokazu da neke tehničke procedure daju bolje rezultate u rukama čestih korisnika (veza obim-ishod). Literatura o vezama između obima kliničke aktivnosti i kliničkih ishoda pokazuje da se određeno poboljšanje kvaliteta može postići u nekim procedurama ili specijalizacijama kao rezultat povećanja obima bolnice ili doktora (95). Neki vladini projekti imaju za cilj da osiguraju opće stimulacije; veliki broj stimulacija određen je za poboljšanje u specifičnim oblastima kroz nacionalne suradnje i vanjski pregled kvaliteta (Tabela 15).

Tabela 15. Neki nacionalni projekti poboljšanja

Zemlja Vrsta projekta Opis

Bugarska Akreditacija bolnica Počela u proljeće 2001. god.

Estonija Certifikacija specijalista medicine Medicinska asocijacija Estonije, koju podržava Ministarstvo za socijalne poslove, uvela je program 2000. god.

Francuska Nacionalni program za osiguranje kvaliteta bolnica

Javne bolnice ponudile su finansiranje projekata za povećanje sigurnosti pacijenata, 1995. god.

Njemačka Projekti za demonstriranje, bolnice

680 (25% svih akutnih bolnica) prijavile su se za projekte demonstriranja za menadžment kvaliteta, 1998-2001.

Njemačka Projekti kontrole, medicinski odjeli 1999-2002.

Kirgistan Licenciranje i akreditacija

Zajednički državni program za ustanove zdravstvene zaštite, 1997.; funkcije odvojene između MZ i neovisne komisije za akreditaciju, 2001. god.

Latvija Finansijske stimulacije, primarna zaštita

Od 1999. god., 15% plaćanja doktora na bazi kapitacije zasniva se na kvalitetu

Portugal MoniQuOr, zdravstveni centri Program za praćenje kvaliteta organizacije u zdravstvenim centrima koje obavljaju untrašnji i vanjski ocjenjivači, 1998. god.

Švedska Nacionalno priznanje za kvalitet

Prvo priznanje dato 1997. od strane općinskih vijeća za organizacijsko izvršenje na osnovu ocjene ispunjenja kriterija kvaliteta, razvoja i vodstva, slično kao EFQM

Velika Britanija Smrti koje se mogu izbjeći Vlada je usvojila neovisnu inicijativu

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 28

Prava pacijenata i obitelji Jedno specifično pitanje koje je od suštinskog značaja za ciljeve zdravstvene i socijalne reforme odnosi se na prava pacijenata i njihovih obitelji i stanovništva u cjelini. S obzirom da je jedna od jednostavnijih definicija kvaliteta «ispunjenje očekivanja korisnika», ispunjenje sistema mjeri se u smislu zadovoljstva ili iskustva pacijenata. Jedno od fundamentalnih prava pacijenata je da imaju pristup adekvatnim informacijama, da budu educirani i sposobni da sami upravljaju svojim zdravljem, bolestima i stanjima. Noviji pregledi pristupa primarnoj zaštiti (99) i iskustva ležanja u bolnici (100) pokazali su da se validno upoređivanje može vršiti unutar i između zemalja u Evropi.

Tabela 16. Nacionalne inicijative za prava pacijenata

Belgija Strategija bolnica, 1998. Definira prava na pristanak, dignitet, posredovanje

Hrvatska Nacionalna anketa Anketiranje koje obavilo MZ sa pacijentima koji su otpušteni iz bolnice (23% odgovorilo) (101)

Irska Povelja pacijenata 1992. Italija Okvirni dokument, 1995. Zakon nacionalne zdravstvene službe (1992.)

definira prava svim građanima Latvija Zakon o medicini, 1997 Definira prava na visok kvalitet, odgovarajuću

zaštitu Litvanija Zakon o pravima pacijenata,

1996 Definira prava na pristup, informacije, izbor, pristanak, dignitet, povjerljivost, pristup dokumentaciji

Holandija Ugovori o medicinskom tretmanu Definira prava na informacije, pristanak, povjerljivost, pristup dokumentaciji

Španija Zdravstveni barometar Periodični pregledi zadovljstva javnosti koje vrši MZ

Španija Regulativa o beneficijama na zdravstvenu zaštitu, 1995.

Definira prava na pristup, informacije, izbor i kvalitet u službi koja se javno finansira

Velika Britanija

Povelja pacijenata, 1992. Prava na pristup, privatnost, informacije, nacionalni benchmarking

Velika Britanija

Nacionalni javni pregledi, 1999 Javno odvijanje programa velikih razmjera slojevitog ocjenjivanja javnog iskustva pacijenata: opća praksa (102), srćana oboljenja (103), tretman kancera

U velikom broju zemalja implementacija nacionalne politike je funkcija lokalnih davaoca usluga, kupaca i regulatora, a nije funkcija glavne vlade. Međutim neke vlade su pružile pomoć za provođenje politike u praksu kroz izradu priručnika prakse o metodama poboljšanja kvaliteta, ili kroz direktive menadžmenta, ili formalne publikacije (Tabela 17).

Tabela 17. Neki vladini priručnici za kvalitet

Zemlja Godina Naziv

Austrija 1994. Priručnik ministarstva zdravstva za osiguranje kvaliteta u bolnicama (104)

Finska 1998. Menadžment kvaliteta zdravstvenih službi po ISO standardima. Nabavile ga općine. Vokabular na osnovu ISO 8402 (105)

Njemačka 1998. Priručnik o principima menadžmenta kvaliteta (106)

Španija i Portugal 1990. Evaluacija kvaliteta u primarnoj zaštiti (107)

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 29

Sredstva i metode koji se uobičajeno koriste u cijelom svijetu navedeni su u Aneksu 1, dok prioriteti i resursi pojedinih zemalja određuju koja su sredstva i metode odgovarajući za lokalne uvjete. Principi većine sredstava i metoda (kao što su ankete o pacijentima, indikatori i vodilje prilagođeni sa Interneta) mogu se učinkovito primjenjivati s minimalnim troškovima i tehnologijom. Obim sveobuhvatnog lokalnog programa poboljšanja kvaliteta obuhvata (vidi Aneks 1: klasifikaciju koncepata i sredstava kvaliteta):

• Pristup stanovištvu i odgovor sistema na potrebe zajednice; • Očekivanja i iskustvo potrošača, korisnika i klijenata; • Socijalna zaštita osoblja, moral, razvoj; • Kompetencija osoblja, znanje, stavovi, vještine, odgovornost; • Klinička praksa, vodilje, putevi zaštite; • Pružanje usluga, koordinacija, kontinuitet, menadžment; • Rizik, zdravlje i sigurnost; • Menadžment resursa. Efikasnost, cost-benefit, racioniranje; • Komunikacije, dokumentacije, informacije i njihovo korištenje.

Resursi za poboljšanje kvaliteta

Nacionalni program definira odgovornost za finansiranje i osiguranje osnovnog znanja, vještina i informacija potrebnih za poboljšanje kvaliteta, kao što su:

• Osoblje je obučeno da evaluira i poboljšava izvršenje svog rada i rada organizacije zdravstvene zaštite;

• Osoblje ima predviđeno vrijeme da sudjeluje u formalnim, sistematičnim programima poboljšanja kvaliteta;

• Zdravstvene ustanove daju osoblju tačne, kompletne i pravovremene podatke s kojima se može mjeriti kliničko i organizacijsko izvršenje;

• Stručne informacije o teoriji i praksi standarda, mjerenja i poboljšanja su dostupne za svo zdravstveno osoblje;

• Direktni finansijski troškovi programa kvaliteta identificirani su na realnoj osnovi, a sredstva za to su alocirana u usvojenim budžetima, posebno za obuku, istraživanje i informacije.

Obuka Uspješni programi kvaliteta više zavise od ponašanja nego od tehničkih rješenja. Kultura, stav, obuka i menadžment ljudskih resursa su od suštinskog značaja. U nacionalnim planovima često se navode programi kvaliteta, ali se ne navodi ko je odgovoran, ili ko osigurava sredstva da se programi osiguraju. Univerzalna, osnovna obuka za poboljšanje zdravstvene zaštite Dodiplomska i specijalistička obuka Studenti medicine, stomatologije, sestrinstva, farmacije i ostale kliničke profesije moraju razumjeti definiciju, mjerenje i poboljšanje standarda zdravstvene zaštite i biti u stanju da ih primjenjuju u kliničkoj praksi. Kompetencije koje se uče i ocjenjuju kada diplomirani studenti pohađaju specijalističku obuku moraju obuhvatiti sposobnost primjene osnovnog razumijevanja principa mjerenja izvršenja, poboljšanja kvaliteta i menadžmenta rizika prema vrstama pacijenata, tehnologiji i situaciji na koje će, najvjerovatnije, naići u specijalističkoj praksi.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 30

Kontinuirani profesionalni razvoj Potrebe za obukom iz menadžmenta kvaliteta pojedinih kliničara zavise od više faktora, koji uključuju specijalnost, iskustvo, odgovornosti posla, pristup kontinuiranoj edukaciji i lično opredjeljenje za dugoročno učenje. Generalno u prošlosti, kompetentni kliničari nisu imali obuku iz sistematične identifikacije, mjerenja i poboljšanja njihove kliničke prakse ili prakse njihovih kolega, osim onih koji su imali bogato istraživačko iskustvo ili iskustvo iz epidemiologije. Napredna obuka za specijaliste kvaliteta Mali broj osoblja koji obuhvata nekliničare (kao što su specijalista za informacije i dokumentaciju i administrativno osoblje) treba posebno dizajniranu obuku, bilo u većem obimu (npr. lokalni koordinatori, vođe, nastavnici), ili veće dubine (npr. ocjenjivači i inspektori). Kada se identificira ovo glavno osoblje, obuči i postavi na lokalnom nivou, može se izvršiti kaskadna obuka u cijelom sistemu zdravstvene zaštite. Vrijeme U svojoj strategiji Zdrava ishrana i stanovništvo, Svjetska banka navodi da u pogledu poboljšanja izvršenja sistema zdravstvene zaštite pojedinačni projekti treba da traju od 5 do 8 godina, imenovanje osoblje treba da traje od 3 do 5 godina, a mandat ministra zdravstva od 1 do 4 godine. Rezultati pregleda akreditacijskih programa u 2001. god. pokazuju da je većini akreditacijskih programa bilo potrebno najmanje tri godine da naprave prvi pregled kojim će steći prihod, a mnogo više vremena da postanu finansijski neovisni (66). Vrijeme koje kliničari provedu u učionici, u odjelima za dokumentaciju i na diskusije o standardima, mjerenjima i akcionim planovima, nije vrijeme koje oni provedu u klinikama, operacionim salama i odjelima. Jedna od procjena, koja je usvojena za medicinski pregled u Velikoj Britaniji, smatra da kliničar provede 5% od svog punog radnog programu za sudjelovanje u redovnom i sistematičnom poboljšanju kvaliteta. Ova aktivnost zamijenila je tradicionalne sastanke kliničara, a povećala rad administrativnog osoblja koje sada mora izuzimati i vraćati veliki broj dokumenata za analizu. Podaci Za kvalitet rada, ljudima su potrebni podaci o njihovoj praksi, kliničkoj ili bolničkoj praksi, o najboljim praksama i o tome kako ih usvojiti. Čak i najsiromašnije zdravstvene ustanove čuvaju registre vanbolničkih pacijenata, hitnim slučajevima, prijemima, receptima, dijagnostičkim testovima, operacijama i sestrinskoj i medicinskoj zaštiti iz kojih se mogu dobiti korisni podaci. Na lokalnom nivou, rutinski podaci se često odbacuju kao netačni, nekompletni ili zakašnjeli za poboljšanje kvaliteta; što se više odbacuju, ovi podaci postaju gori. Informacije Kliničari i menadžri treba da imaju pristup standardima, mjerenjima i vodiljama prakse o testiranim metodama poboljšanja, te primjerima i rezultatima. Lokalne biblioteke mogu osigurati, naprimjer, časopise, ali bogatstvo informacija koje se mogu naći na Internetu opravdava ulaganje u pristup Internetu. Veliki broj zemalja osnovale su centar za razvoj za prikupljanje i razmjenu lokalnog iskustva. Osiguranje sredstava Zajednička poruka projekata za poboljšanje kvaliteta je da se bolje koriste postojeći resursi, umjesto da se troši više sredstava. Poboljšanje ne mora biti skupo, ali iskustvo pokazuje da kada

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 31

se ugovori o zdravstvenoj zaštiti zasnivaju na troškovima, obimu i kvalitetu, obično je kvalitet prvi gdje se postiže kompromis, vjerovatno zato što ga je teško mjeriti. Iz istih razloga je teško evaluirati cost-benefite programa poboljšanja kvaliteta. Neki projekti kvaliteta ne poboljšavaju kvalitet i ne čuvaju resurse, već gube vrijeme, stvaraju antagonizam među osobljem i podrivaju vjeru da je poboljšanje moguće. Uobičajeni uzroci neučinkovitih programa su neodgovarajuće planiranje, organizacija ili neizvršenje odgovarajuće akcije. Zemlje koje razmišljaju o nacionalnom programu poboljšanja kvaliteta moraju imati osigurane finansijske resurse da bi osoblje i sistemi podataka mogi vršiti učinkovite aktivnosti. Direktni troškovi obuhvataju: Nacionalni nivo

• Osnivanje i rad grupa za politiku, izvršnih agencija i resursnih centara; • Razvoj i rad nacionalnog indikatora, audita i akreditacijskih programa; • (održavanje većine malih akreditacijskih programa u Evropi u 1999. god. koštalo je

300,000 Eura godišnje); • Aktivna i sistematična integracija obuke osoblja za poboljšanje kvaliteta u dodiplomsku i

kontinuiranu edukaciju; takođet treba uključiti toškove edukacije političara, platilaca i opće javnosti koja ima za cilj realno razumijevanje kulture kvaliteta;

• Omogućiti da medicinski fakulteti i druge zdravstvene i istraživačke institucije podrže kantonalne i regionalne bolnice i zdravstvene centre u poboljšanju vještina i znanja njihovog osoblja u oblasti poboljšanja kvaliteta;

• Indentificiranje i finansiranje prioritetnog istraživanja koje se odnosi na poboljšanje kvaliteta.

Lokalni nivo • Korištenje biblioteka i Interneta među pojedincima i zemljama, kao i preko biltena

specifično dizajniranih za ovu vrstu razmjene; • Odgovarajući sistemi medicinske dokumentacije i mjerenje procesa i ishoda; • Obučeni facilitatori kvaliteta koji su, ili će postati lokalni centri stručnosti za podršku i

obuku općeg osoblja u bolnici ili kantonu/regiji. Kako početi i nastaviti razvoj nacionalnog programa kvaliteta

Ne postoji standardan put do sistema nacionalnog kvaliteta, ali su ministarstva zdravstva u velikom broju zemalja poduzela neke od sljedećih koraka:

• Osnovale task force za kvalitet na nacionalnom i regionalnom nivou, uključujući korisnike, kliničare, akademike, menadžere i platioce;

- Španija, 1998.g.: radna grupa za osnivanje nacionalnog programa akreditacije integrisana između glave i regionalnih vlada

- Bugarska, 2000.g.: task force za osnivanje politike kvaliteta sa nacionalnim fondom zdravstvenog osiguranja

- Estonija, 1998.g.: radna grupa za politiku kvaliteta (uključujući Ministarstvo za socijalne poslove, Glavni fond zdravstvenog osiguranja, medicinska udruženja i udruženja sestara) za razvoj nacrta dokumenta

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 32

- Bosna i Hercegovina, 2001.g.: radna grupa za poboljšanje kvaliteta i akreditaciju za razvoj nacrta dokumenta i formiranje nacionalne savjetodavne grupe

• Analizirajte sadašnje stanje postojećih politika, struktura, vještina i resursa za poboljšanje kvaliteta: identificirati pitanja i mogućnosti; pregledati ostale javne i komercijalne industrije;

- Vidi profil za samo-ocjenu (Aneks 2) • Tražite tehničku asistenciju i stručnu pomoć (lokalnu ili stranu): sudjelovati u

radionicama, konferencijama, obilascima; koristiti biblioteke, Internet; • Tražite finansiranje razvoja (lokalno ili strano) da se osnuje održiv program: budžet za

tranziciju u operativno finansiranje za 3 – 4 godine; • Nacrt vrijednosti i strateškog plana: balansirati javnost, profesionalni i politički plan za

kvalitet; razjasniti da vlada mora biti transparentna, odgovornost i pravo korisnika, poboljšanje kvaliteta treba biti primjer i imati visoko mjestu u političkom programu, razvijati profesionalne i finansijske stimulacije za poboljšanje izvršenja kvaliteta u zdravstvenom sistemu;

- Vidi gore navedeni tehnički savjet - Vidi preporuke Vijeća Evrope (Aneks 3)

• Informirajte i konsultirajte javnost, profesije i agencije koje vrše plaćanje: napraviti listu javne podrške za nacionalnu strategiju i uključivanje u definiranje i ocjenu standarda službe; nemojte očekivati da svako razumije ono što vi mislite da je »kvalitet», osim toga menadžeri imaju različita mišljenja od kliničara;

• Identificirajte potrebe (promjene) legislative: ispitajte zakonske mogućnosti i opasnosti programa kvaliteta; da li je nova legislatva poželjna ili neophodna?

• Nekoliko zemalja, npr. Finska i Latvija, su bile protiv kvaliteta kao zakonske obaveze • Aktivnost poboljšanja kvaliteta upoređivana je između Holandije (u kojoj je obavezna po

zakonu i gdje se zdravstvenom zaštitom upravljalo centralno) i Finske (u kojoj poboljšanje kvaliteta nije obavezno po zakonu i gdje zdravstvenom zaštitom upravljaju općine); legislativa se odnosila na veću aktivnost «kvaliteta», a predviđene koristi su se odnosile na korištenje učinkovitih metoda bez legislative (108)

• Definirajte i objavite stimulacije za poboljšanje izvršenja da se nagrade pojedinci i institucije unutar zdravstvenog sistema;

• Budite realni: postavite ostvarive i održive ciljeve koji su konzistentni sa vremenom i raspoloživim resursima; odabrati i dati prioritet vrijednostima kvaliteta (npr. sigurnost, pravičnost, adekvatnost) koje obuhvataju trošak vremena i napora koji se ulažu u osiguranje osnovnog finansiranja zdravstvene zaštite; nemojte očekivati da će inicijative kvaliteta uštediti novac u kratkom vremenskom periodu; razvoj kulture kvaliteta može trajati godinama;

• Identificijte strukture, uloge i odgovornost za kvalitet: jasno definirajte odgovornosti i komunikacije za suradnju između vlade i zakonom propisanih aktivnosti, kao što su, fondovi zdravstvenog osiguranja, inspekcije, komore, odredite i ovlastite kompetentnu nacionalnu agenciju za davanje savjeta, koordinaciju i informacije; jasno definirajte odgovornost za kvalitet na svim nivoima zdravstvenog sistema; balansirajte kontrolu odozgo prema dole sa samoupravljanjem odozdo prema gore; definirajte komplementarne uloge vanjske zakonom propisane inspekcije i dobrovoljne akreditacije pojedinaca i institucija;

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 33

• Definirajte i diseminirajte vodilje prakse kliničarima i menadžerima o standardima izvršenja na bazi dokaza i o učinkovitim metodama za poboljšanje kvaliteta. Istražite postojeće međunarodne vodiče;

- Kliničke vodilje: AGREE grupa, koja evaluira postojeće kliničke vodilje na osnovu određenih kriterija koje je priznala EU i koje su podržane programom; vodilje za vodilje za najbolju praksu su formulirane od strane Vijeća Evrope u suradnji sa Svjetskom zdravstvenom organizacije za Evropu

- Vanjska ocjena: ALPHA kriteriji za standarde i programe (70) • Istražite i pilotirajte projekte kvaliteta: ne očekujte da se svi uvezeni paketi kvaliteta

mogu koristiti onakvi kakvi jesu; • Definirajte minimalan nacionalni set podataka i kriterija za podatke o kvalitetu:

osigurajte da agencije razmjenjuju osnovne agregirane podatke (naprimjer: podatke o stanovništvu i podatke o pacijentu); nemojte dozvoliti sisteme šifriranja nestandardiziranih podataka. Koristite upoređivanje među kolegama, benchmarking i feedback za definiranje najbolje prakse;

• Razvijajte znanje, stavove i vještine: sistematično uvodite kvalitet u nastavni plan i program i dodplomsku obuku, specijalizaciju i nivo karijere; većina kliničara nisu imali obuku za mjerenje izvršenja; ne očekujte da će tehnologija riješiti probleme ponašanja;

• Objavite godišnji obračun o postignutom učinku i troškovima programa kvaliteta.

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 34

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 35

Aneks 1

KLASIFIKACIJA KONCEPATA I SREDSTAVA KVALITETA

Konceptualni pristupi

Menadžment kvaliteta: kontrola kvaliteta, ocjena kvaliteta, osiguranje kvaliteta, poboljšanje kvaliteta, sveukupno upravljanje kvalitetom, poboljšanje zdravstvene zaštite, sistemi kvaliteta u zdravstvu, razvoj kvaliteta zaštite, kliničko vođenje Vanjska ocjena: ISO certifikacija, EFQM/Baldridž/Poslovna izvrsnost, zakonom propisana inspekcija, akreditacija, kolegijalni pregled

Fokus Koncepti, vrijednosti A. Definiranje standarda B. Sredstva mjerenja i metode C. Menadžment promjene

Javnost i korisnici 1. Javno zdravstvo Zdravstvena dobit

Pravičnost Pristup Ljudska prava

Zdravstvena politika, ciljevi Legislativa, regulative Ocjena potreba

Epidemiološki monitoring Zdravstveni podaci o pacijentima Podaci o zdravstvenim uslugama

Informacioni sistemi Zdravstvena politika, ciljevi Tabele

2. Potrošači, korisnici, klijenti Ispunjenje potrebaPrava Odgovornosti Komercijalne snage

Legislativa Potrošač, zaštita podataka Sloboda informacija u poveljama o pravima pacijenata

Analiza žalbi Ankete o zadovoljstvu/iskustvu Sredstva za mjerenje ishoda pacijenta Indikatori, proces, pristup

Javne informacije Grupe korisnika, zastupljenost korisnika Ombdusmen

Personal i osoblje 3. Socijalna zaštita osoblja Zaštita Investicije

Moral osoblja Legislativa za zapošljavanje Politika i procedure za personal

Zdravstveni pregledi Indikatori: apsentizam, promet Ankete o osoblju, intervjui prilikom odlaska osoblja Vanjska ocjena

Zdravstvene usluge za osoblje Savjetovalište za osoblje Menadžment ljudskih resursa

4. Komptencija osoblja Znanje, stavovi, vještine Neetično ponašanje Javna odgovornost

Program obuke Kriteriji za obnavljanje licence Kriteriji zapošljavanja Specifikacija posla Podzakonski akti za osoblje

Screening zapošljavanja Pregled individualnog izvršenja Provjera, process revalidacije Nadzor Akreditacaija obuke Inspekcija Anketa korisnika

Obuka CPD/CME Podešavanje mješavine slučaja Nadzor učesnika obuke

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 36

5. Klinička učinkovitost Varijacije u praksi Biomedicinsko istraživanje Klinička učinkovitost Ocjena tehnologije Klinička sloboda Javna potražnja

Vodilje Protokoli Kritični putevi zaštite Putevi oporavka

Klinička provjera kvaliteta Klinički indikatori, benchmarking Nepovoljni događaji Analiza kašnjenja Povjerljivi upiti

Kolegijalni pritisak Feedback, informacije, obuka Akcioni planovi provjere kvaliteta (Audit) Specijalizacija

Menadžment 6. Pružanje usluga Timski rad

Spajanje službi Zaštita orijentirana na pacijenta Javna odgovornost

Programi obuke Planiranje vodilja Unutrašnje politike Okviri akreditacijskih standarda Ugovori o zdravstvenoj zaštiti Industrijski standardi osiguranja kvaliteta Regulative za izdavanje licence

Samoocjena (indikatori, EFQM) Povremene ankete Vanjska certifikacija, akreditacija Vanjsko osiguranje kvaliteta (laboratorije, rtg) Vanjski indikatori izvršenja Kolegijalni pregled Zakonom propisana inspekcija

Akreditacija patologije, radiologije Strategija kvaliteta, vodstvo Organizacijski razvoj Timski rad Sheme davanja ocjene

7. Rizik, zdravlje i sigurnost Menadžment rizikaKontrola troškova Odnosi s javnošću

Procedure unutrašnjeg rizika Akreditacija ISO standardi Smjernice od osiguravatelja, vlade Zakonske regulative

Samoocjena, ocjena rizika Analiza nepovoljnog događaja, vidi 5B Vanjski pregled: ISO, osiguranje, akreditacija Zakonom propisana inspekcija, licenciranje, registracija Javni upiti

Obuka Finansijske stimulacije Preventivno održavanje Whistle-blowing Rješavanje sporova

8. Menadžment resursa Efikasnost Pravičnost Racioniranje Oportunitetni trokovi Cost-benefit

Formula realokacije resursa Vodilje za planiranje Zapošljavanje osoblja, potrebna oprema Kliničke vodilje, ocjena zdravstvenih tehnologija

Klinička cijena koštanja Pregled korištenja Indikatori efikasnosti Osnovna sredstva, pregled nabavki Nacionalni pregledi

Smanjenje troška Realokacija resursa Osiguranje, Stimulacije plaćanja Kliničko budžetiranje

9. Komunikacija Uključivanje pacijenta Kontrola menadžmenta Klinička evaluacija Pravdanje troškova

Standardi sadržaja dokumentacije Standardi kvaliteta podataka Standardi informacija o pacijentu

Revizija komunikacija Revizija dokumentacije, akreditacija podataka Revizija akreditacije Revizija komunikacija

IT Strategija Komisija za dokumentaciju Finansiranje na osnovu mješavine slučaja Obuka i kliničko šifriranje

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 37

Aneks 2

UPITNIK ZA SAMOOCJENU

1 Politika: Vrijednosti, vizija i strategije vlade za poboljšanje kvaliteta su sveobuhvatne, konzistentne i zasnovane na dokazu i konsultacijama. One se jasno definiraju i diseminiraju kupcima, davaocima usluga i javnosti.

Da Ne 1.1 Politika je eksplicitna i dostupna

- Da li je zvanično objavljena - Da li je sistematično diseminirana davaocima, kupcima, javnosti - Da li je pristup politici besplatan

1.2 Politika je konzistentna

- Sa postojećom i predloženom legislativom i regulativama - Sa politikom javnog zdravstva i prioritetima - Sa politikom Svjetske zdravstvene organizacije Zdravlje za sve 21

1.3 Politika je sveobuhvatna

- Definira obim kvaliteta (npr. tehnički, socijalni, ekonomski) i faktore koji utiču na obim kvaliteta

- Definira i odražava različita mišljenja učesnika - Aktivno uključuje potrošače u definiranje i ocjenu kvaliteta - Odnosi se na neovisnu, dobrovoljnu i socijalnu zaštitu, kao i na javni sektor

1.5 Politika definira stimulacije za kvalitet

- Zahtijeva dokaz sistema poboljšanja kvaliteta kao uvjet za finansiranje ugovora sa doktorima, bolnicama i organizacijama zdravstvene zaštite

- Definira stimulacije za motiviranje osoblja da sudjeluje u poboljšanju kvaliteta

2. Organizacija: Postoje učinkoviti mehanizmi za integriranje i implementaciju nacionalne

politike unutar nacionalne i lokalne vlade, i između svih učesnika i sektora pružanja zdravstvene zaštite.

Da Ne 2.1 Koordinacija poboljšanja kvaliteta jasno je definirana unutar ministarstva

zdravstva

- Osnovana je služba za kvalitet i imenovan ovlašteni službenik - U organizacionoj shemi su definirani sektori unutar ministarstva koji doprinose

poboljšanju kvaliteta i tačno je naznačena njihova veza

- Objavljeni godišnji izvještaj definira aktivnosti kvaliteta i koliko se poboljšalo izvršenje sistema zdravstvene zaštite

2.2 Odgovornost i mehanizmi za implementaciju poboljšanja kvaliteta definirani su u cijelom sistemu zdravstvene zaštite

- Poboljšanje kvaliteta eksplicitno je ugrađeno u nacionalne zdravstvene programe - Implementacija nacionalnih vodiča (kao što su izvještaji, upitnici i odjeli

ministarstva zdravstva) se sistematično prati kroz menadžment izvršenja ili neovisni pregled u primarnim, sekundarnim i tercijarnim službama

- Imenovano je vodstvo, definirana odgovornost, nadzor i monitoring i komunikacije za kvalitet na nivou poddistrikta, distrikta, regije i na nacionalnom nivou

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 38

- Strukture i mehanizmi menadžmenta kvaliteta integrirani su unutar svakog davaoca usluga i ovlaštenih organizacija (npr, kliničko vođenje, kliničko zadovoljstvo i zadovoljstvo pacijenta i javnosti, kontrola, mjerenje izvršenja, menadžment rizika)

- Odgovornost za kvalitet kliničke prakse jasno je definirana unutar svake organizacije davaoca usluga

2.3 Strukture za podršku, kao što su agencije, odbori, komisije i mreže (uključujući

nevladine organizacije, nastavne i istraživačke institucije i profesionalne grupe) su osnovane, objavljene i dostupne na nacionalnom nivou

- Osnovana je nacionalna grupa koju čine korisnici, davaoci, osiguravatelji i profesije

- Osnovan je nacionalni centar resursa za ocjenu tehnologije - Osnovan je resursni centar za prikupljanje i razvoj kliničkih vodilja prakse - Diseminiranje kliničkih standarda se vrši koordinirano na nacionalnom nivou da bi

se izbjeglo dupliciranje i osigurala koherentnost, dostupnost i isplativost

- Osnovan je resursni centar za prikupljanje i diseminiranje sveobuhvatnih, komparativnih informacija o izvršenju zdravstvenog sistema

- Osnovan je nacionalni informativni resursni centar za poboljšanje kvaliteta - Osnovane su aktivne strukture poboljšanja kvaliteta unutar svake kliničke

profesije i specijalnosti

- Osnovano je nacionalno društvo za kvalitet zdravstvene zaštite

3. Metodologija: Učinkovite metode za poboljšanje kvaliteta sistematski se promoviraju na nacionalnom i lokalnom nivou, konzistentne su sa iskustvom i naučnim dokazom. Usvajanje dokazanih metoda kvaliteta priznaje se i ocjenjuje u organizacijama i kod pojedinaca.

Da Ne 3.1 Osnovani su i evaluiraju se zakonom propisani mehanizmi za osiguranje

sigurnosti javnosti, pacijenata i osoblja. Njihove regulative, standardi, procesi ocjene i rezultati dostupni su za javnost

- Licenciranje javnih ustanova zdravstvene zaštite - Licenciranje privatnih ustanova zdravstvene zaštite - Licenciranje doktora, stomatologa, sestara i ostalih praktičara - Periodično obnavljanje licence zdravstvenih ustanova - Periodično obnavljanje licence praktičara - Certifikacija zaštite od radijacije - Certifikacija zaštite od požara - Certifikacija zaštite u okolini i na radu - Licenciranje medicinske opreme i lijekova

3.2 Dobrovoljna vanjska ocjena kvaliteta i programi poboljšanja je priznata i u skladu je sa zakonskom inspekcijom i istraživanjem. Njihovi standardi, procesi ocjene i operacije u skladu su sa međunarodnim standardima.

- Osnovan je formalni mehanizam kojim dobrovoljni i zakonom propisani programi surađuju u cilju povezivanja standarda, ocjene, poboljšanja kvaliteta i javne odgovornosti

- Primjena ISO certifikacije i EFQM ocjene u zdravstvenoj zaštiti, regulisana od strane njihovih formalnih nacionalnih tijela, aktivno se prati i podržava

- Akreditacijski programi se podržavaju u primarnoj, sekundarnoj i tecijarnoj zaštiti - Akreditacijski programi ispunjavaju međunarodne ALPHA standarde - Osnovan je sistem osiguranja nacionalnog vanjskog kvaliteta za kliničke

laboratorije

- Osnovan je sistematičan, povjerljiv nacionalni upitnik za pojavu nepovoljnih događaja i ishoda u zdravstvenoj zaštiti

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 39

3.3 Osnovani su formalni mehanizmi za definiranje i zaštitu prava pacijenata i njihovih obitelji na zdravstvene usluge

- Prava pacijenata na visok kvalitet zaštite, eksplicitno definirana i široko diseminirana na jeziku etničkih manjina

- Rezultati nacionalne ankete o iskustvu pacijenata i zadovoljstvo pacijenata su javno objavljeni

- Objavljen je nacionalni program za prijem i analizu žalbi o zdravstvenim uslugama

3.4 Lokalni programi kvaliteta se sistematski planiraju i koordiniraaju da ispune

potrebe nacionalnih prioriteta lokalnih učesnika. Oni koriste standarde, mjerenja i tehnike poboljšanja koji su eksplicitni i učinkoviti za date uvjete

- Pristup stanovništva i sistem odgovaraju potrebama zajednice - Mišljenja i iskustvo korisnika i klijenata - Socijalna zaštita osoblja i moralni razvoj - Kompetencija osoblja, znanje, stavovi, vještine i odgovornost - Klinička praksa, vodilje, putevi zaštite - Pružanje usluga, koordinacija, kontinuitet, menadžment - Rizik, zdravlje i sigurnost - Menadžment resursa, efikasnost, cost-benefit, racioniranje - Komunikacije, dokumentacija, informacije

4. Resursi: Nacionalni program definira odgovornost za finansiranje i osiguranje osnovnog

znanja, vještina i informacija potrebnih za poboljšanje kvaliteta

4.1 Personal je obučen da evaluira i poboljšava izvršenje njihovog rada i rada njihove zdravstvene organizacije

- Relevantne tehnike poboljšanja kvaliteta ugrađene su u nastavni plan i program, nastavu i ispit za sve studente na dodiplomskom studiju

- Analize izvršenja i poboljšanja obuhvaćene su programom kontinuiranog profesionalnog razvoja u svim ustanovama

- Kolege iz profesije, akademski centri i istraživačke institucije imaju usaglašenu i specificiranu ulogu u podršci vještina i znanja osoblja u bolnicama, klinikama i zdravstvenim centrima

- Definiran je nacionalni nastavni plan i program za osoblje koje se specijalizira za koordinaciju programa kvaliteta

- Utvrđena je odgovornost za nacionalnu integraciju i pružanje obuke iz menadžmenta kvaliteta u svim zdravstvenim disciplinama

4.2 Personal ima predviđeno vrijeme za sudjelovanje u formalnim, sistematičnim

programima poboljšanja kvaliteta

- Vrijeme za aktivnost poboljšanja kvaliteta definirano je u ugovorima sa uposlenima i kupcima zdravstvene zaštite

- Sudjelovanje u kliničkom i organizacijskom kolegijalnom pregledu je uvjet zaposlenja ili privilegije osoblja u svim zdravstvenim ustanovama

4.3 Zdravstvene ustanove osiguravaju osoblju tačne, kompletne i pravovremene

podatke kojim se može mjeriti kliničko i organizacijsko izvršenje

- Definiran je nacionalni minimalan set podataka o pacijentu - Ovi podaci obuhvataju bolničku, ambulantnu, primarnu i preventivnu zaštitu - Nacionalni standardi za podatke o kvalitetu su definirani i prate se - Administrativni sistemi za pacijente u svim ustanovama su dizajnirani tako da

prave indikatore, indekse i podatke za klinički i administrativni pregled

- Sistemi podataka su dostupni kliničarima i menadžerima za rutinske i ad hoc analize

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 40

4.4 Informacije o teoriji i praksi standarda, mjerenjima i poboljšanju su dostupne za sve zdravstveno osoblje

- Osoblje ima pristup bazi podataka o iskustvu u kvalitetu u njihovoj organizaciji - Osoblje ima pristup međunarodnim resursnim centrima kroz publikacije, biblioteke

ili Internet

- Nacionalni resursni centri, referentni centri i publikacije stalno se unose u kataloge, označavaju se i dostupni su korisnicima u cijeloj državi

4.5 Direktni finansijski troškovi programa kvaliteta realno se utvrđuju unaprijed i

alociraju u budžetu, posebno za obuku, istraživanje i informacije

- Direktni troškovi usaglašenih programa kvaliteta definirani su ugovorima između kupca i davaoca usluga

- Sporazumi nivoa usluga definiraju usaglašene ciljeve kvaliteta, kao i cijenu i obim kliničke aktivnosti

- Mehanizmi alokacije lokalnih resursa rješavaju nedostatke potvrđene programima menadžmenta kvaliteta

- Finansiranje inicijativa kvaliteta od strane glavne vlade zasniva se na usalašenom programu koji ima javnu odgovornost

- Prioritet je istraživanje i razvoj da bi se identificirale i implementirale stimulacije i mehanizmi koji su učinkoviti za promjenu ponašanja

Izvori: Preporke regionalnih grupa Svjetske zdravstvene organizacije (vidi WHO/ISQua Međunarodne i nacionalne strukture i aktivnosti za poboljšanje zdravstvene zaštite, 2002)

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 41

Aneks 3

PREPORUKE VIJEĆA EVROPE Prilog za R (97)17 I. DIMENZIJE SISTEMA POBOLJŠANJA KVALITETA

A. Procedure i procesi poboljšanja kvaliteta 1. Moraju se implementirati sljedeći osnovni elementi sistema poboljšanja kvaliteta:

- Identificiranje problema i uspjeha kvaliteta; - Sistematično prikupljanje podataka o pružanju zaštite; - Standardi i vodilje na bazi dokaza za visoko-kvalitetnu isplativu zaštitu; - Implementacija potrebnih promjena kroz učinkovite mehanizme i strategije; - Mjerenje učinka promjena; - Istraživanje najbolje prakse.

B. Organizacija poboljšanja kvaliteta 2. Ovi sistemi trebaju biti organizirani na svim nivoima pružanja zaštite:

individualni davaoci, prakse, bolnice, ostale institucije i veze između njih. Isti zahtjevi trebaju se uspostaviti u svim javnim i privatnim zdravstvenim institucijama.

C. Odgovornosti: učesnici u poboljšanju kvaliteta 3. Svi koji su uključeni u zdravstvenu zaštitu (davaoci, pacijenti, finansijeri,

menadžeri i organi vlasti) treba da sudjeluju u osnivanju i održavanju sistema poboljšanja kvaliteta kroz blisku i kontinuiranu suradnju.

4. Davaoci zaštite sami treba da razvijaju, osnivaju i održavaju sisteme poboljšanja kvaliteta, koji su adaptirani za njihovu ustanovu zdravstvene zaštite i osigurati transparentnost ovih sistema.

5. Finansijeri trebaju doprinijeti poboljšanju kvaliteta tako što će zahtijevati da se sistemi poboljšanja kvaliteta unesu u njihove ugovore sa doktorima, bolnicama i organizacijama zdravstvene zaštite.

6. Donosioci zdravstvene politike trebaju kreirati potrebne okvire politika, zakona i regulativa za kvalitet i procedure odgovarajuće evaluacije i ažuriranja.

7. Menadžeri u zdravstvenoj zaštiti trebaju preuzeti vodstvo u osnivanju ovih sistema u svojim organizacijama.

II. GLAVNA PITANJA SISTEMA POBOLJŠANJA KVALITETA

A. Vodilje prakse 8. Vodilje treba razvijati sistematično, učinkovito diseminirati profesionalcima i

javnosti i vršiti monitoring njihovih učinaka. B. Ocjena tehnologije i poboljšanje kvaliteta

9. Zdravstvena zaštita treba se poboljšavati primjenom metoda medicine na bazi dokaza i korištenjem rezultata ocjene tehnologije u odlučivanju, a posebnu pažnju treba obratiti na osiguranje kvaliteta laboratorija.

C. Indikatori kvaliteta i informacioni sistemi 10. Informacioni sistemi zdravstvene zaštite trebaju se osnovati za korištenje

relevantnog kvaliteta zaštite i indikatora procesa i izradu feedbacka i pouzdanih

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 42

upoređivanja podataka zdravstvene zaštite. Podaci o pacijentu trebaju se čuvati kao povjerljivi.

D. Perspektiva pacijenata 11. Informacije o potrebama, prioritetima i iskustvu pacijenata na svim nivoima

pružanja zaštite trebaju se prikupljati odgovarajućim metodama koje osiguravaju aktivno sudjelovanje pacijenata.

E. Uvođenje promjene 12. Sistemi poboljšanja kvaliteta trebaju obuhvatiti učinkovite mehanizme i strategije:

- Za realizaciju potrebnih promjena kroz planiran i upravljan pristup; - Za uključivanje svih učesnika zaštite u odlučivanje, a posebno

uključivanje pacijenata III. UVJETI ZA IMPLEMENTACIJU SISTEMA POBOLJŠANJA KVALITETA

13. Da bi se implementirali sistemi poboljšanja kvaliteta potrebno je kreirati uvjete u skladu sa zakonskim i političkim sistemom svake zemlje članice. Ti uvjeti su sljedeći:

- Strukture podrške, kao što su agencije, odbori, komisije i mreže; - Puno korištenje raspoloživih resursa i osiguranje resursa i specifičnih

mehanizama finansiranja za ocjenu kvaliteta, osiguranje, poboljšanje i razvoj;

- Dodiplomka i postdiplomska edukacija za davaoce zdravstvene zaštite da steknu znanje i vještine iz ocjene kvaliteta i sistema poboljšanja;

- Odgovarajuće stimulacije za sudjelovanje u poboljšanju kvaliteta. IV. EVALUACIJA SISTEMA POBOLJŠANJA KVALITETA

A. Javna odgovornost 14. Javnu odgovornost sistema poboljšanja kvaliteta treba ocijeniti objektivnom

vanjskom ocjenom koju vrše neovisna tijela i odgovarajuću komunikaciju rezultata.

B. Podaci o rezultatima 15. Rezultati vanjske ocjene trebaju se koristiti da podrže kontinuiranu unutrašnju

evaluaciju i poboljšanje. V. ISTRAŽIVANJE I RAZVOJ

Nacionalni napori 16. Treba poduzeti sve potrebne mjere za promociju istraživanja i razvoja poboljšanja

kvaliteta. Evropska suradnja

17. Stimulirati razmjenu i suradnju u oblasti poboljšanja kvaliteta na nacionalnom i evropskom nivou. Pitanja kvaliteta treba uključiti u inicijative evropske suradnje (npr. rukovanje podacima i razmjena).

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 43

Aneks 4

REFERENCE SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE O KVALITETU Publikacije Svjetska zdravstvena organizacija ima autorizirane monografije o specifičnim tehničkim pitanjima kvaliteta i objavljene izvještaje sa konsultativnih sastanaka. Većina ovih publikacija dostupna je na Internetu. Naglasak je bio na integriranju standarda, mjerenju i poboljšanju, kao globalne, kontinuirane aktivnosti u ciklusima. Publikacije o kvalitetu od 1990. god. SZO, Ženeva

Naslov Godina Opis

Osiguranje kvaliteta u primarnoj zaštiti 1990. Izvještaj, Šangaj

Nacionalne perspektive osiguranja kvaliteta mentalne zdravstvene zaštite 1991. WHO/MNH/91.2 (109)

Kontinuirano poboljšanje kvaliteta zdravstvenih odjela 1992. 1992.3

Ocjena standarda zaštite u tretmanu ovisnosti 1993. WHO/PSA/93.5 (110)

Vodilje za programe osiguranja kvaliteta za transfuziju 1993. Monografija

Moderno korištenje standarda u zdravstvenoj zaštiti 1993. DHS/1993.2 Monografija, Heidemann E

Mjerenje izvršenja bolnica i zdravstvenih centara 1993. DHS/1994.2 (111) Monografija, Montoya-Aguilar C

Promocija korištenja ocjene -tehnologije za poboljšanje zdravstvene zaštite u zemljama u razvoju 1994. TEC/94.2 (112) Izvještaj,

Aleksandrija

Osiguranje kvaliteta u mentalnoj zdravstvenoj zaštiti 1994. WHO/MNH/MND/94.17 (113)

Determinante bolničkog izvršenja 1994. DHS/1994.6 Izvještaj

Osiguranje kvaliteta u zemljama u razvoju 1994. 1994.5 Izvještaj

Mjerenje akušerske prakse, razvoj i mobiliziranje kvaliteta zaštite 1994. WHO/FHE/MSM/94.12 (114)

Izvještaj, Vankuver

Metode osiguranja kvaliteta u zemljama u razvoju 1996. WHO/SHS/DHS/96.2 (115) Izvještaj, St. Johns

Sredstva i metode ocjene zdravstvenog sistema: pregled 1998. WHO/ARA/98.4 (116)

Razvoj nacionalne politike i vodilja za kliničku upotrebu krvi 1998. WHO/BLS/98.2 (117)

Okvir SZO za mjerenje izvršenja zdravstvenih sistema 1999. GPE rad br. 6 (118) Monografija, Murray JL, Frenk J

Pitanja zdravstvenih službi: poboljšanje vještina pružanja usluga. Strategije za ocjenu zdravstvenih radnika za modifikaciju i poboljšanje vještina: razvoj kvaliteta zdravstvene zaštite – proces promjene

2000. WHO/EIP/OSD/00.1

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 44

Evropska regija (EURO) Svjetska zdravstvena organizacija za Evropu organizirala je niz seminara i radionica tokom 1980-tih godina na kojima su se okupili prvi entuzijasti kvaliteta zdravstvene zaštite. SZO je razvila modele za nacionalne strategije kvaliteta, komparativne baze podataka o specifičnom stanju (uključujući moždani udar, dijabetes i bolesti bubrega), centre za suradnju i programe obuke o razvoju kvaliteta zaštite. Publikacije o kvalitetu od 1990. god. SZO, Evropa Naslov Godina Opis

Osiguranje kvaliteta i razvoj u zdravstvenoj zaštiti 1991. QCT stručni rad br. 1 Monografija, Wahba W

Uloga SZO u osiguranju kvaliteta 1991. Monografija, Worning AM

Razvoj kvaliteta u sestrinskoj zaštiti 1991. EUR/ICP/PHC 645 (119) Izvještaj Tromso

Osiguranje kvaliteta u porodiljstvu 1991. EUR/ICP/HSR 342 (2) (120) Izvještaj, Brisel

Politika medicinskih asocijacija o razvoju kvaliteta zaštite 1993. ICP/HSC 021 (C)/BD/01 Izvještaj Utreht

Indikatori osiguranja kvaliteta mentalne zdravstvene zaštite 1993. EUR/ICP/CLR 062 (121)

Izvještaj Štokholm

Multidisciplinarni razvoj kvaliteta u zaštiti od moždanog udara 1995. EUR/ICP/CIND 94 Izvještaj,

Rejkjavik 07/MT03 (122)

Kvalitet zdravstvene zaštite: predložena nacionalna politika, Belgija 1995. 64 stranice A5 Politika, Belgija

Kvalitet zdravstvene zaštite: predložena nacionalna politika, Slovenija 1996. 15 stranica A4 Politika,

Slovenija Razvoj kvaliteta u akušerstvu kroz integriranu primjenu telematike (OBSQID) 1996. Izvještaj, Trst (123)

Vodilje za praksu zdravstvene zaštite 1997. EUR/ICP/POLC 02 02 04 Izvještaj Schloss Velen, Borken, Njemačka

Iskustva u menadžmentu kvaliteta u međunarodnom kontekstu 1998. EUR/ICP/QCPH 04 01 02,

Izvještaj, Njemačka

Vodilje za menadžment kvaliteta multidisciplinarnih usluga okupacione terapije 1999. EUR/ICP/EHBI 02 02 03

Poboljšanje ishoda dijabetesa kroz menadžment kvaliteta. Od mišljenja do dokaza: korištenje podataka za poboljšanje zaštite za dijabetes

1999

Izvještaj sa satelitskog sastanka petog sastanka o akcionom programu St Vincent Deklaracije (124)

Adekvatnost usluga zdravstvene zaštite 2000. EUR/00/5022388 8125) izvještaj Koblenc

Institucionalizacija ocjene zdravstvene tehnologije 2000. EUR/01/15016750 Izvještaj sa sastanka SZO

Razvoj kvaliteta zdravstvene zaštite: proces promjene 2000. WHO/EIP/OSD/00.1 WHO dokument (125)

© AKAZ 2003

EUR/02/5037153 strana 45

© AKAZ 2003