OSNOVE PREPREČEVANJA OKUŽB POVEZANIH Z

ZDRAVSTVENO OSKRBOTatjana Mrvič, dr. med.

Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb

UKC Ljubljana

Vsebina

• Zakonske določbe• Načela preprečevanja okužb povezanih z

zdravstvom • Incidenti• Cepljenja• Večkratno odporne bakterije

UvodOkužbe povezane z zdravstvom

(nozokomialne okužbe, bolnišnične okužbe)

Začetnik 1847 Semmelweis Ignatz

UKC Lj.v 70ih letih 20.stoletja (Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo)

Leta 2003 ustanovljena SPOBO

Epidemiologija

Prevalenca:•Razviti svet 5-10% •Slovenija 7%

•ZDA 1,7 milijonov / leto (50.000 smrti)•Evropa 4 milijone / leto (37.000 smrti)

Zakaj preprečujemo bolnišnične okužbe?

• ker je okužba, ki ogrozi bolnikovo zdravje

• ker zboli na oddelkih med 1 do 10% bolnikov, na EIT med 15 in 30% bolnikov

• povzročajo jo selekcionirani sevi mikroorganizmov, kar zahteva agresivnejše zdravljenje

• ker je stopnja BO premo sorazmerna s kazalci kvalitete bolnišnice

Kaj je okužba? Je z mikroorganizmi

povzročeno obolenje. Mikroorganizem se v

gostitelju razmnožuje. Gostitelj se nanj odzove z

boleznijo.

Kaj je kolonizacija? Prisotnost

mikroorganizmov na/v gostitelju.

Mikroorganizmi se na gostitelju razmnožujejo.

Ne povzročijo obolenja ali znakov bolezni.

Zakonske podlage • Zakon o nalezljivih boleznih, Ur. list RS št. 33/06 –

vsaka fizična ali pravna oseba, ki opravlja zdravstveno dejavnost izvaja program preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb.

• Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa POBO, Ur. list RS št. 74/99 (KOBO, ZOBO, SOBO)

Definicija okužbe povezane z zdravstveno oskrbo

Okužba, ki se pojavi pri bolniku / osebju v

zdravstveni ustanovi in ni bila prisotna oz. ni bila v času inkubacije ob sprejemu

Vključuje tudi okužbe, ki se pojavijo šele po odpustu iz bolnišnice in poklicne okužbe zdravstvenega osebja v bolnišnici

Nevarnostni dejavniki za nastanek BO

• Zunanji / neodvisni od bolnika– Katetri in druge

invazivne aparature– operacije– Invazivni posegi– Izpostavljenost

antibiotikom– Premalo zdr. osebja in

preveliko št. bolnikov

• Notranji / bolnikovi – Ekstremi v starosti– Imunski status– Resnost bolezni– Pridružene bolezni– Kolonizacija z VOB

Vrste mikrobov, ki povzročajo BO

• Prioni

• Paraziti

• Glive

• Virusi

• Bakterije

Osnovna načela preprečevanja BO

• k bolniku pristopimo s čistimi, ustrezno urejenimi rokami

• upoštevamo navodila bolnišnice o obvladovanju in preprečevanju bolnišničnih okužb, ki opredeljujejo protokole postopkov za delo z bolnikom z zagotavljanjem kvalitete zdravstvenega procesa in zmanjšanjem tveganja za okužbo pri bolniku ali osebju

• po posteljah bolnikov ne posedamo

Standardni ukrepi

Uporaba vedno kadar je ZD lahko izpostavljen:• krvi• vsem ostalim telesnim tekočinam, izločkom (izjema znoj)• poškodovani koži• sluznicam

enotni ukrepi za vse postopke pri diagnostiki, zdravljenju, negi in rehabilitaciji bolnika ne glede na diagnozo bolezni

ukrep kdajHIGIENA ROK • Pred stikom z bolnikom

• Po stiku z bolnikom• Po stiku s telesnimi tekočinami• Po odstranitvi rokavic• Po stiku z neposredno bolnikovo okolico

ROKAVICE • Ob stiku s krvjo in telesnimi tekočinami• Ob stiku s sluznico• Ob stiku s poškodovano kožo

PLAŠČ /PREDPASNIK

MASKA

ZAŠČITA ZA OČI

• Ob možni izpostavitvi telesnim tekočinam

• Pri postopkih, kjer se tvorijo kapljice, aerosol

SKRB ZA OKOLJE • Čiščenje• Razkuževanje

PERILO IN TEKSTIL • Ravnanje na način, da preprečimo prenos mikroorg. na druge in na okolje

OSTRI PREDMETI • Ustrezno odstranjevanje• Uporaba sterilnih igel in brizg za enkratno

uporabo

OŽIVLJANJE • Uporaba ustnih nastavkov• Uporaba ambuja

NAMESTITEV BOLNIKA • Izolacija glede na načine prenosa okužbe

RESPIRATORNA HIGIENA /KAŠELJ

• Navodila ob kašljanju in kihanju• Uporaba robčkov za enkratno uporabo• Higiena rok• Kirurška maska ob okužbi dihal

Ukrepi za preprečevanje BO• higiena rok • izolacija bolnikov, uporaba osebnih zaščitnih sredstev • principi razkuževanja, sterilizacije in uporaba sterilnih

materialov in tekočin• higiensko vzdrževanje bolnikovega okolja• ločitev čistih in nečistih poti in postopkov• spremljanje (evidentiranje) BO• rokovanje s perilom, z odpadki• neoporečnost hrane, vode• zaščita zdravstvenih delavcev

Higiena rok osebja

• priprava rok (brez prstanov, čisti pristriženi nohti)• postopek razkuževanja ali umivanja, ki zajame

vse dele rok• razkuževanje z alkoholnim razkužilom zniža

kontaminacijo za 104 do 105

• umivanje rok (osnovna higienska načela, socialni stiki, vidno onesnaženje, mokre roke, okužbe s Cl. difficile)

• uporaba rokavic

Higiena rok 5 trenutkov1. Pred stikom z bolnikom2. Pred aseptičnimi posegi3. Po stiku s telesnimi

tekočinami4. Po stiku z bolnikom5. Po stiku z bolnikovo okolico

Načini prenosa mikroorganizmov• S stikom (kontaktno)

• S kapljicami

• Aerogeno

• Preko kontaminirane vode, hrane, zdravil, organov, krvi……

• Preko vektorjev (komarji, …..)

Izolacija

• Kontaktna • Kapljična• Aerogena

• Protektivna

Primeri potrebnih izolacijskih ukrepov glede na povzročitelja(CDC 2007)

Načela kontaktne izolacije • standardni ukrepi

in

• higiena rok • osebna varovalna oprema• namestitev bolnika (soba z

zaprtimi vrati in lastnimi sanitarijami; lahko kohortno)

• razkuževanje

Kdaj kontaktna izolacija?• pri kliničnih sindromih in bolezenskih znakih

– sumljivih za infekcijsko drisko, garje– dejavnikih tveganja za kolonizacijo z odpornimi

mikroorganizmi

• pri otroku z infekcijsko drisko

• pri bolnikih z garjami, ušmi, s kolonizacijo ali okužbo z večkratno odpornimi mikroorganizmi

Načela kapljične izolacije• standardni ukrepi in

• higiena rok • kirurška maska • očala ali vizir • namestitev bolnika (soba z

zaprtimi vrati, po možnosti s predprostorom, lastne sanitarije; lahko kohortno)

• razkuževanje

Kdaj bi bila potrebna kapljična izolacija?

• Otroci z respiratorno okužbo zgornjih dihal, bronhiolitisom, bronhitisom, epiglotitisom, gnojnim meningitisom, odrasli ob epidemiji okužb dihal

• bolnik s sumom ali potrjenim mumpsom, rdečkami, pljučno kugo

• bolnik z oslovskim kašeljem (do 6. dneva ATB), davico, invazivno okužbo z meningokokom, s Hib, s piogenim streptokokom (do 24 ur ATB)

• pri kronični okužbi s parvo B19 pri imunokompromitiranem bolniku, v aplastični krizi pri bolniku s hemoglobinopatijo

Načela aerogene izolacije • standardni ukrepi

in

• higiena rok • uporaba partikularne maske za

zaposlene• namestitev bolnika (soba s predprostorom in lastnimi

sanitarijami)• prevoz bolnika s kirurško masko

Kdaj aerogena izolacija?

• pri kliničnih sindromih in bolezenskih znakih– sumljivih za norice, ošpice, pljučno ali laringealno

TBC, pljučnico ob hemoragični vročici

• pri okužbah (tuberkuloza, norice, ošpice…) z dokazano etiologijo

“Zaščitna” izolacija• standardni ukrepi in

• uporaba sterilnih rokavic, pripomočkov• uporaba maske• po potrebi sterilen zaščitni predpasnik/halja• po potrebi uporaba sterilnega perila (posteljno perilo, brisača, plenice,

osebno perilo) glede na stopnjo tveganja

Namestitev bolnika

• namestitev bolnika v enoposteljno sobo s sanitarijami• predprostor• prezračevanje: HEPA filter nadtlak • zatesnitev oken, vrat• omejitev vstopanja v bolniško sobo

• prepoved cvetja, rastlin na bolniškem oddelku

Kdaj “zaščitna izolacija” ?

• bolnik z motnjo obrambe z velikim in zelo velikim tveganjem za aspergilozo in druge okužbe

(bolniki z nevtropenijo - hematološki bolniki, po presaditvi kostnega mozga, po presaditvi čvrstih organov, s kronično granulomatozo)

Incident

Parenteralna izpostavljenost bolnišničnega osebja

okužbi s krvno prenosljivimi virusi – virus hepatitisa B (HBV), hepatitisa C (HCV) in virusom imunske pomanjkljivosti (HIV) pri perkutani poškodbi z ostrim predmetom, politju s krvjo ali telesnimi tekočinami, ki so potencialno kužne ali izpostavljenost sluznice aerosolu krvi ali drugih telesnih tekočin in izločkov, ki bi lahko vsebovali HBV, HCV ali HIV.

Incident 2

Potencialno kužne tekočine:

• Kri in krvave telesne tekočine• Možganska tekočina• Sinovialna tekočina• Plevralna tekočina• Peritonealna tekočina• Perikardialna tekočina• Amnijska tekočina• Sperma• Nožnični izločki.

Incident 3

Tveganje za okužboveliko zmerno majhno zanemarljivo-Globoka poškodba-Neposreden stik s koncentriranim virusom

-Vbod / vrez z vidno krvavim ostrim predmetom-Izpostavljenost odprte rane / sluznice oči krvi, vidno krvavim tel. tekočinam ali drugim kužnim izločkom

-Povrhnja poškodba (ne krvavi)-Izpostavljenost sluznice (razen oči) ali zaprte rane krvi ali vidno krvavi telesni tekočini-Kontaminacija večje površine kože s krvjo-ugriz

-Kontaminacija manjše površine nepoškodovane kože s krvjo-Poškodba z ostrim predmetom, ki ni vidno krvav

Incident 4

Tveganje za okužbo ZD / 1 izpostavljenost okuženi krvi:

• HBV 0,5-37%• HCV 2,7%• HIV 0,2-0,5%

Incident 5

Ukrepanje• Prva pomoč:- Spiramo pod tekočo mlačno vodo 10 min- Ob vbodu, vrezu mesto poškodbe iztiskamo- Poškodovana koža: razkužimo z alkoholnim razkužilom, ki naj učinkuje

najmanj 2-3 min

• Posvet (plakat: Varuj sebe in druge, intranet: SPOBO)• Prijava incidenta:1. poškodovanec zdravnik/higienik/med.sestra/vodja izmene2. Izpolniti prijavnico o poškodbi3. Napotitev poškodovanca na KIMDPŠ (med tednom redni del. čas) ali na

Kliniko za infekcijske bolezni

CEPLJENJE ZDRAVSTEVNIH DELAVCEV

Zakon o preprečevanju nalezljivih bolezni (ULRS 33/2006)

II. UKREPI ZA PREPREČEANJE IN OBVLADOVANJE NALEZLJIVIH BOLEZNI

6. Cepljenje (imunizacija in imunoprofilaksa) ter zaščita z zdravili

(kemoprofilaksa)

22. Člen

Obvezno je cepljenje: • proti hemofilusu influence b, davici, tetanusu, oslovskemu kašlju,

otroški paralizi, ošpicam, mumpsu, rdečkam in hepatitisu B; • proti steklini, rumeni mrzlici, trebušnemu tifusu, klopnemu

meningoencefalitisu, gripi, tuberkulozi in drugim nalezljivim boleznim, če obstajajo določeni epidemiološki razlogi in tako določa program iz 25. člena tega zakona.

VII. Kazenske določbe

54. do 57. člen

• zdravnik• posameznik• delodajalec

kazni: do 417 EUR

Cepljenje za osebe, ki so pri svojem delu izpostavljene možnosti okužbe in lahko okužbo

prenesejo na druge – zdravstveni delavci

PRIPOROČLJIVO • gripa• oslovski kašelj• norice

OBVEZNO • davica• ošpice• rdečke• mumps• hepatitis B• meningokokne okužbe

Program cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2012. Ur. L. RS 42/2012. Dosegljivo na:http://www.ivz.si/cepljenje/strokovna_javnost/program_cepljenja?pi=18&_18_view=item&_18_newsid=2016&pl=243-18.0.

VEČKRATNO ODPORNE BAKTERIJE

Proti antibiotikom odporne bakterije• Staphylococcus aureus (MRSA)

• ESBL (CRE) pozitivni sevi:• Klebsiella spp.• Escherichia coli• tudi pri ostalih po Gramu negativnih bacilih

• Proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE): • Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis

• Nefermentativni po Gramu negativni bacili: • Acinetobacter baumannii (se nahaja v žrelu, rektumu; bolniki v

EIT, hemato-onkološki bolniki)• Pseudomonas aeruginosa

(BO sečil, dihal, ran)• Stenotrophomonas maltophilia (EIT)

Oteževalne okoliščine za obvladovanje proti antibiotikom odpornih bakterij

Dolga obstojnost v bolnišničnem okolju, ki je lahko kontaminirano in služi kot vir posrednemu prenosu:

• S. aureus (in MRSA) od 7 dni do 7 mes.• E. coli od 1.5 h do 16

mes.• Klebsiella spp. od 2 h do > 30 mes.• Enterokoki (in VRE) od 5 dni do 4 mes.

Ukrepi za obvladovanje proti antibiotikom odpornih bakterij

1. Racionalna raba antibiotikov (zmanjšanje možnosti nastanka proti antibiotikom odpornih bakterij)

2. Aktivno iskanje koloniziranih bolnikov (skritega rezervoarja):jemanje nadzornih kužninhitro prepoznavanje v preteklosti zaznanih nosilcev ob ponovnem sprejemu v bolnišnico (dokumentacija, anamneza, opozorilni sistem M,V, E, C, R )

3. Zgodnje in pravilno izvajanje ukrepov kontaktne izolacije

Nevarnostni dejavniki za kolonizacijo z VOB

• Bivanje v DSO• Predhodne hospitalizacije• Stik z zdravstveno službo v tujini

Nadzorne kužnine

MRSA• bris kožnih gub (podpazduha in dimlje)• bris nosne sluznice• bris žrela

• rana• stalni urinski kateter - urin

Nadzorne kužnine

VRE• bris rektuma ali blato

ESBL/CRE• bris rektuma ali blato• trajni urinski kateter - urin

Zaključek• Okužbe povezane z zdravstvom so velik problem v

razvitem svetu

• Pomemben kazalnik kakovosti zdravstvene ustanove

• Zavedanje bolnikov in javnosti se povečuje

• Strokovna spoznanja – veliko teh okužb lahko preprečimo že z enostavnimi ukrepi