STATUS PSIKIATRIOSLER

Oleh :Aden Mukti Sulistia, S.Ked / 09711193

Pembimbing :dr. Hj. Anisa Renang Y., M.Sc., Sp.KJ

Penguji :dr. Hj. Anisa Renang Y., M.Sc., Sp.KJ

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit JiwaFK UII / RSJD Dr. RM Soedjarwadi Jawa Tengah2015

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIAFAKULTAS KEDOKTERANDEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

STATUS PASIEN UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaAden Mukti Sulistia, S.KedTanda Tangan

NIM09711193

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSJD Dr. RM. Soedjarwadi Jawa Tengah

Gelombang Periode02/01/15 - 07/03/15

I. Identitas PasienNama: Nn. SRUsia: 35 tahunJenis Kelamin: Perempuan Agama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Mayungan, KlatenStatus: Belum menikahTanggal pemeriksaan: 02-06 Februari 2015

II. AnamnesisAnamnesis dilakukan terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan alloanamnesis diperoleh dari: Ibu dan Adik pasien.Waktu anamnesis: 02 Februari 2015Nara Sumber12

NamaNy. SNy. I

AlamatKlatenKlaten

PekerjaanBuruhIRT

Umur54 tahun28 tahun

Hubungan Ibu kandungAdik

Pendidikan terakhirTidak tamat SDSMP

A. Keluhan UtamaMengamukB. Riwayat Penyakit SekarangPada awalnya sekitar 14 tahun yang lalu atau sekitar tahun 2001, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku. Saat itu pasien lebih banyak diam, menyendiri dan melamun. Padahal biasanya pasien dikenal keluarga sebagai orang yang banyak teman dan selalu ingin beraktivitas. Selain diam, menyendiri dan melamun; pasien juga terkadang malas makan, minum dan sulit tidur. Keadaan tersebut berlangsung selama 6 bulan. Perubahan perilaku yang terjadi pada pasien karena pasien sedang dekat dengan laki-laki namun telah memiliki istri dan anak. Orang tua pasien tidak menyetujui jika berhubungan dengan laki-laki tersebut. Laki-laki tersebut juga sering mengancam jika pasien tidak mau melanjutkan hubungan dengannya. Istri laki-laki tersebut sempat datang ke rumah pasien untuk melabrak pasien. Awalnya pasien hanya ditawarkan pekerjaan oleh laki-laki tersebut. Pasien bekerja dengan laki-laki tersebut dan orang tua mengijinkan karena hanya sebatas bekerja dan sempat tidak pulang ke rumah selama 6 bulan ketika bekerja.Seiring dengan berjalannya waktu kondisi pasien semakin parah. Pasien terkadang marah tanpa sebab yang jelas. Jika marah pasien berbicara dengan nada tinggi. Pasien juga pernah marah disertai mengamuk dengan cara membanting perabotan rumah dan terkadang dilempar ke arah orang yang berada di dekatnya. Selain emosinya yang labil, pasien juga semakin menarik diri dari lingkungan. Pasien semakin jarang keluar rumah dan jarang melakukan pembicaraan dengan keluarga. Bahkan keluarga mengatakan jika pasien terkadang bicara sendiri tanpa sebab. Pasien juga sering terlihat ketakutan dengan Nyi Roro Kidul dan merasa dikejar-kejar oleh anak kecil. Saat itu keluarga tidak berpikir untuk mencari pengobatan ke tenaga medis karena beranggapan pasien dipelet oleh laki-laki tersebut.Oleh karena kondisi pasien semakin parah maka sekitar tahun 2006 pasien dibawa ke RSJ di daerah Tegalyoso, Klaten. Pada waktu itu pasien mondok sekitar 1 bulan. Setelah itu pasien mulai ada sedikit perubahan. Pasien mulai bisa diajak komunikasi. Namun dalam beberapa waktu kemudian pasien kembali masuk RSJ. Pasien dibawa ke RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. Pasien mengalami kekambuhan seperti bicara sendiri dan terkadang mengamuk. Pasien mengamuk hingga membanting perabot bahkan dilempar ke arah orang yang berada di dekatnya. Pasien merasa ketakutan dengan Nyi Roro Kidul dan merasa dikejar-kejar oleh 2 orang anak kecil. Pasien juga merasa takut dengan sosok tinggi, hitam dan besar. Pasien tidak bisa tidur karena hal-hal tersebut. Oleh kedua orang tuanya pasien lebih sering dibiasakan di dalam kamar karena sering bingung dan mondar-mandir hingga keluar rumah. Pasien juga sempat mengganggu tetangga hingga melakukan tindak kekerasan pada tetangganya sehingga membuat kebanyakan tetangga takut kepada pasien. Pasien juga sempat dikeroyok oleh 2 orang tetangganya karena mereka merasa takut jika pasien melukai salah satu cucu tetangga. Pasien dirawat di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi selama 3 bulan. Karena sudah ada perbaikan gejala maka pasien diperbolehkan rawat jalan dan harus rutin kontrol dan minum obat teratur sesuai aturan dokter. Setelah kembali ke rumah pasien merasa malas minum obat dan malas kontrol ke poli. Setiap kali diberikan obat pasti pasien selalu membuang obat tersebut. Karena tidak pernah kontrol dan tidak pernah minum obat kembali maka pasien mengalami kekambuhan. Pasien terkadang kluyuran dan bingung. Menurut keluarga pasien, pasien sempat diperkosa hingga hamil oleh orang yang tidak diketahui identitasnya. Hal tersebut akhirnya semakin memperburuk keadaan pasien.Pada tahun 2007 pasien kembali lagi masuk RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. Pasien dimondokkan dengan alasan sering mengamuk dengan memecahkan perabotan rumah. Pasien waktu itu masih sering melihat bayangan hitam, tinggi dan besar. Pasien masih merasa dikejar-kejar oleh anak kecil. Pasien terlihat sering bingung dan mondar-mandir. Pasien juga terkadang mendengar bisikan wanita yang menyuruh pasien untuk pergi. Pasien dirawat di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi selama 1 bulan kemudian pasien diperbolehkan rawat jalan di rumah. Pasien minum obat dan kontrol teratur beberapa bulan. Pada tahun yang sama sepulang dari RSJ, pasien mengandung anaknya selama 9 bulan semenjak diketahui hamil. Pasien pun melahirkan anak yang telah dikandungnya. Namun karena pasien masih mendengarkan bisikan, maka anaknya dibuang ke sumur. Ketika ditanya keluarga dimana anaknya, pasien menjawab bahwa anaknya telah menyusul ayahnya. Ternyata pasien mendengar bisikan untuk membuang anaknya di sumur agar dapat bertemu dengan ayahnya. Keadaan pasien tetap stabil karena masih rutin kontrol dan minum obat.Pada bulan Februari 2015 pasien mengalami kekambuhan. Pasien terlihat bingung, mondar-mandir hingga mengamuk. Pasien marah-marah dan mengamuk dengan membanting perabotan rumah. Pasien juga sempat melukai tetangganya dan akhirnya pasien dikeroyok oleh beberapa tetangganya hingga pasien terluka. Pasien juga terlihat tidak bisa tidur dan merasa ketakutan karena mendengar bisikan-bisikan seperti disuruh menusuk-nusuk kepala, disuruh pergi dan merasa dikejar-kejar anak kecil lagi. Kondisi tersebut muncul karena pasien sudah 3 bulan tidak meminum obat karena keluarga merasa pasien telah membaik dan pasien sudah tidak mau meminum obatnya. Keluarga mengantar pasien ke RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dan setuju untuk dirawat inap

Grafik perjalanan penyakit

Tahun00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

2006Sulit tidur, bicara sendiri, waham kejar, halusinasi visual, marah-marah, mengamuk, bingung, mondar-mandir, mengganggu tetangga, perilaku kekerasan terhadap tetangga. Riwayat diperkosa dan dikeroyok tetangga.2002Laki-laki tersebut mengancam jika tidak berhubungan dengannya. Pasien menjadi sering marah, membanting perabotan, menarik diri, bicara sendiri, waham kejar, halusinasi visual.2001Muncul konflik karena berhubungan dengan laki-laki yang memiliki istri dan anak, keluarga pasien tidak setuju, dan pasien dilabrak istri laki-laki tersebut . Pasien sering menyendiri, melamun, malas makan dan minum, dan sulit tidur.

2015Bingung, mondar-mandir, marah-marah, mengamuk, mengganggu tetangga, riwayat perilaku kekerasan terhadap tetangganya, riwayat dikeroyok tetangga, waham kejar, halusinasi auditori dan visual.2007Sulit tidur, bicara sendiri, waham kejar, halusinasi auditori dan visual, marah-marah, mengamuk, bingung, mondar-mandir, mengganggu tetangga, riwayat membuang anaknya.

C. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat Gangguan MentalPasien sebelumnya sudah pernah mondok di RSJ sebanyak 4 kali. 1 kali di RSJ daerah Tegalyoso dan 3 kali di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah.

b. Kondisi medikDari alloanamnesis dan autoanamnesis Riwayat Kejang(-) Riwayat Trauma Kepala (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Alkohol(-) Riwayat Penyalahgunaan Obat(-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalPasien lahir dibantu bidan. Berat lahir 2.800 gram. Langsung menangis setelah lahir. Umur kehamilan saat melahirkan adalah 37 minggu. Saat hamil ibu rajin kontrol ke bidan, mendapatkan vitamin dan tidak pernah sakit berat.2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0 sampai usia 3 tahun)Pasien dapat berjalan dan berbicara sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien mulai belajar berjalan pada usia 1 tahunn dan mulai bisa bicara pada usia 1,5 tahun. Pasien menerima ASI hingga usia 2 tahun. Pada usia 2,5 tahun pasien sudah bisa BAB dan BAK sendiri dan terkadang ditemani untuk ke WC.3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bisa berbaur dengan teman-temannya. Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam. Hubungan dengan teman-temannya baik. Prestasi di sekolah dasar biasa, tidak pernah juara kelas dan tidak pernah tinggal kelas.4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja 11-17 tahun)Setelah SD pasien sekolah di SMP. Prestasi di sekolah biasa saja, bisa mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman dan guru baik. Setelah lulus SMP pasien tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya. Kemudian pasien ikut bekerja dengan orang lain selama 6 bulan.Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan baik.Riwayat sekolah : pasien tidak pernah terlibat konflik dengan sesama murid maupun guru.Perkembangan kognitif dan motorik : Pasien bisa membaca dan menulis dengan baik.Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : -Riwayat psikoseksual : Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada saat kelas 6 SD.5. Riwayat masa dewasa PekerjaanPasien tidak bekerja. PernikahanBelum menikah. PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SMP. AgamaPasien rutin menjalankan shalat 5 waktu dan mengaji. HukumPasien tidak pernah bertindak melanggar hukum.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan:: laki-laki normal: perempuan normal: perempuan gangguan jiwa: laki-laki meninggal : perempuan meninggal

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Saat ini pasien tinggal serumah dengan ibu dan ayah pasien. Hubungan pasien dengan keluarga yang lain baik namun jarang berkomunikasi karena keluarga lain sibuk dan tidak tinggal serumah.

III. Status Psikiatri1. Deskripsi Umuma. Penampilan: Tampak seorang perempuan 35 tahun, penampilansesuai umur, rawat diri baik.b. Kesadaran: Kuantitatif: Compos mentis Kualitatif: Berubahc. Perilaku dan aktivitas : Normoaktifd. Pembicaraan: Pembicaraan lancar, artikulasi kata kurang jelas, intonasi kurang, dapat menjawab semua pertanyaan dengan spontan.e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif2. Alam Perasaana. Afek: Menyempitb. Mood: Disforikc. Keserasian afek: Inappropriate3. Gangguan Persepsia. Halusinasi auditori: (-)b. Halusinasi visual: (-)c. Halusinasi taktil: (-)d. Halusinasi olfaktori: (-)4. Gangguan Berpikira. Bentuk Pikir : Realistik (-) Non-Realistik (+) Derealistik (-) Dereistik (-) Autistik (-) Illogical Thought (-)b. Progresi/Arus PikirProduktivitas : Kurang. Pasien menjawab pertanyaan kadang-kadang tidak spontan dengan artikulasi dan intonasi kurang.Kontinuitas Pikiran :i. Neologisme: (-)ii. Inkoheren: (-)iii. Koheren: (+)iv. Relevan: (+)v. Irrelevan: (-)vi. Logore: (-)vii. Flight of idea: (-)viii. Sirkumstansial: (-)ix. Tangensial: (-)x. Bloking: (-)xi. Remming: (+)xii. Muthisme: (-)c. Isi PikirFantasi: (-)Pengalaman Mistik: (-)Fobia: (-)Idea of reference: (-)Waham: (+) waham curiga (pasien merasa curiga dengan seseorang; merasa dibicarakan dan diolok-olok) dan waham diancam (pasien merasa diancam oleh salah satu tetangganya).5. Hubungan Jiwa : dapat.6. Perhatian : Dapat ditarik, sulit dicantum.7. Fungsi Intelektuala. Daya konsentrasi : Kurang, pasien dapat menjawab pertanyaan kadang-kadang tidak dengan spontan.b. Orientasi Orang: Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter dengan melihat jas putih yang dikenakan pemeriksa. Waktu: Baik, pasien dapat menentukan waktu saat diperiksa. Tempat: Baik, pasien dapat mengetahui dengan baik sedang berada di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. c. Daya ingat Daya ingat jangka panjang : Menurun. Pasien tidak dapat menjawab nama teman dan guru saat di SMP. Daya ingat jangka pendek : Baik. Pasien dapat menjelaskan kegiatan pasien dalam beberapa hari terakhir dengan lancar. Daya ingat jangka segera : Baik. Pasien dapat menjawab dengan benar 3 benda (ballpoint, jam dan buku) yang pemeriksa beritahukan 10 menit yang lalu, dan pasien dapat mengulang dengan benar.8. Daya nilaia. Daya nilai sosial: Baikb. Uji daya nilai: Baikc. Penilaian realitas: Baik9. Insight / tilikanJelek, derajat 1. Pasien tidak menyadari dan menyangkal bahwa dirinya sakit.10. Taraf dapat dipercaya : Perkataan pasien tidak dapat dipercayai sepenuhnya, oleh karena itu dilakukan alloanamnesis dengan ibu dan adik pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis3. Vital Sign: TD 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit.4. Sistem Cerebrospinal: dbnSistem Cardiovaskuler: dbnSistem Respirasi: dbnSistem GI: dbnSistem Urogenital: dbnSistem Muskuloskeletal: dbnSistem Integumentum: dbn

V. Resume AnamnesisTampak pasien seorang perempuan 35 tahun, penampilan sesuai umur, rawat diri cukup. Pada awalnya sekitar 14 tahun yang lalu atau sekitar tahun 2001, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku. Saat itu pasien lebih banyak diam, menyendiri dan melamun. Padahal biasanya pasien dikenal keluarga sebagai orang yang banyak teman dan selalu ingin beraktivitas. Selain diam, menyendiri dan melamun; pasien juga terkadang malas makan, minum dan sulit tidur. Oleh karena kondisi pasien semakin parah maka sekitar tahun 2006 pasien dibawa ke RSJ di daerah Tegalyoso, Klaten. Namun dalam beberapa waktu kemudian pasien kembali masuk RSJ. Pasien dibawa ke RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. Pasien mengalami kekambuhan seperti bicara sendiri dan terkadang mengamuk. Pasien mengamuk hingga membanting perabot bahkan dilempar ke arah orang yang berada di dekatnya. Pasien juga sempat mengganggu tetangga hingga melakukan tindak kekerasan pada tetangganya sehingga membuat kebanyakan tetangga takut kepada pasien. Pasien juga sempat dikeroyok oleh 2 orang tetangganya karena mereka merasa takut jika pasien melukai salah satu cucu tetangga. Pasien dirawat di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi selama 3 bulan. Pada tahun 2007 pasien kembali lagi masuk RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. Pasien dimondokkan dengan alasan sering mengamuk dengan memecahkan perabotan rumah. Pasien waktu itu masih sering melihat bayangan hitam, tinggi dan besar. Pasien terlihat sering bingung dan mondar-mandir. Pada bulan Februari 2015 pasien mengalami kekambuhan. Pasien terlihat bingung, mondar-mandir hingga mengamuk. Pasien marah-marah dan mengamuk dengan membanting perabotan rumah. Pasien juga sempat melukai tetangganya dan akhirnya pasien dikeroyok oleh beberapa tetangganya hingga pasien terluka. Kondisi tersebut muncul karena pasien sudah 3 bulan tidak meminum obat.Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan pembicaraan, artikulasi dan intonasi kurang jelas, dapat menjawab pertanyaan terkadang tidak dengan spontan. Tidak terdapat halusinasi, dan terdapat waham curiga (+) serta waham diancam (+). Progresi pikir koheren, relevan dan remming (+). Insight derajat 1. Sedangkan pada pemeriksaan fisik diperoleh hasil dalam batas normal.

VI. Diagnosis Banding1. F.20.0 Skizofrenia Paranoid Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Waham menonjol (+) = waham curiga dan waham diancam. Gangguan afektif, dorongan kehendak, pembicaraan dan katatonik tidak menonjol. 2. F.20.3 Skizofrenia Tak terinci Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia.

VII. Diagnosis MultiaksialDiagnosis Axis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid Diagnosis Axis II: F60.0 Ciri Kepribadian paranoidDiagnosis Axis III: Belum ada diagnosisDiagnosis Axis IV: Permasalahan dengan keluarga Permasalahan dengan lingkungan sosialDiagnosis Axis V: GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. Terapi Psikoterapia. Psikoterapi Suportif: 1. Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan sehingga pasien merasa lega.2. Konseling : memberi penjelasan kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya.b. Psikoterapi reedukatif: Terapi keluarga MedikamentosaR/ Risperidone tablet 2 x 2 mg

IX. Faktor yang memperberat dan memperingana. Faktor yang memperberati. Onset usia muda: (+)ii. Faktor penyebab belum jelas: (-)iii. Riwayat keluarga: (+)iv. Onset tidak jelas: (-)v. Riwayat sosial buruk : (+)vi. Perilaku menarik diri, autistik: (-)vii. Tidak menikah,bercerai,janda/duda: (+)viii. Riwayat keluarga skizofrenia : (-)ix. Sistem pendukung yang buruk: (+)x. Gejala negative : (-)xi. Tanda dan gejala neurologis : (-)xii. Riwayat trauma perinatal : (-)xiii. Tidak ada remisi dalam tiga tahun: (-)xiv. Banyak relaps : (-)xv. Riwayat penyerangan : (+)

b. Faktor yang memperingani. Onset usia tua: (-)ii. Gejala awal gejala positif: (+)iii. Ada faktor pencetus yang jelas: (+)iv. Onset jelas : (+)v. Riwayat sosial baik: (-)vi. Gejala gangguan mood : (-)vii. Menikah : (-)viii. Riwayat keluarga dengan gangguan mood : (-)ix. Sistem pendukung yang baik : (-)x. Gejala positif : (+)

X. PrognosisAd sanam (sembuh) : dubia et malamAd fungsionam (fungsi) : dubia et bonamAd vitam (hidup) : ad bonam

Penguji,

dr. Hj. Anisa Renang Y., M.Sc., Sp.KJ

16