OSKRBA VITALNO OGROŽENEGA PACIENTA

S SIMULACIJAMI

MANAGEMENT OF CRITICAL PATIENT WITH SIMULATIONS

Urednika:

Mateja Škufca Sterle

Uroš Zafošnik

1. strokovno srečanje s simulacijami v zdravstvu

Zbornik

Zdravstveni dom Ljubljana

Simulacijski center

Ljubljana, 2015

OSKRBA VITALNO OGROŽENEGA PACIENTA S SIMULACIJAMI MANAGEMENT OF CRITICAL PATIENT WITH SIMULATIONS

1. strokovno srečanje s simulacijami v zdravstvu Zbornik predavanj

Izdajatelj: Zdravstveni dom Ljubljana SIM center

Strokovni urednik: Marija Matejka Škufca Uroš Zafošnik

Oblikovanje, prelom in priprava za tisk: Jože Benedičič

Fotografije: Alan Orlič Belšak Uroš Zafošnik

Tisk: Naklada: Leto izdaje: 2015 CIP: Katalogizacija Zbornika v pripravi

3

VSEBINA

1. SPREJEM IN TRIAŽA BOLNIKA V OSNOVNEM ZDRAVSTVU ........................................................................... 9

2. AKTIVACIJA DEŽURNE EKIPE V OSNOVNEM ZDRAVSTVU V PRIMERU NUJNEGA STANJA ..................... 17

3. PRISTOP K VITALNO OGROŽENEMU PACIENTU IN REANIMACIJA ............................................................. 23

4. OBRAVNAVA HUDO POŠKODOVANEGA NA TERENU ................................................................................... 33

5. POROD NA TERENU ......................................................................................................................................... 49

6. PRISTOP K VITALNO OGROŽENEMU OTROKU .............................................................................................. 65

7. OGLASI ............................................................................................................................................................... 85

4

ORGANIZACIJSKI IN STROKOVNI ODBOR

ORGANIZACIJSKI ODBOR

Uroš Zafošnik, dipl.zn., mag.soc.del. Asist.mag. Mateja Škufca Sterle, dr.med.,spec. Denis Gorjup, mag.zn., dipl.babičar Nevenka Božović, sms Robertina Benkovič, dipl.ms., univ.dipl.org Sebastijan Hajnšek, dipl.zn.

STROKOVNI ODBOR

Predsednica Doc.dr. Tonka Poplas Susič,dr.med.,spec.druž.med.

Člani Asist.mag. Mateja Škufca Sterle, dr.med.,spec. Rajko Vajd, dr.med. spec. Kristjan Demian Sancin, dr.med.,spec. Monika Grünfeld, dr.med.,spec

5

SEZNAM PREDAVATELJEV / TRENERJEV IN AVTORJEV PRISPEVKOV

Tadeja Kolander, dipl.m.s., ZV predšolskih otrok, ZV šolskih otrok in mladine, Pediatrična nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM Center,

Doc.dr. Antonija Poplas Susič, dr.med., spec., Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center

Asist.mag. Mateja Škufca Sterle, dr.med., spec., Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM Center

Uroš Zafošnik, dipl.zn., mag.soc.del, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center

Kristjan Demian Sancin, dr.med.,spec., Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center

Bojan Kurnik, dipl.bab., UKC Maribor, SIM center

Denis Gorjup, dipl.bab., mag.zdr.nege, UKC Ljubljana, Reševalna postaja, SIM center

Tatjana Grmek Martinjaš, spec. pediatrije, spec. šolske medicine, Pediatrična nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center

6

PREDGOVOR

Kontinuirano izobraževanje zdravstvenega tima je tisto, kar zagotavlja suveren zdravstveni tim, ki bo uspešen pri svojem delu. Eden izmed najbolj sprejemljivih in uspešnih načinov učenja v svetu v današnjem času je učenje s pomočjo simulacij. Medicinska sestra/zdravnik, ki nista »doživela« v določenem časovnem obdobju intervencije »oskrbe vitalno ogroženega pacienta«, to lahko obnovita v simulacijskem centru, ki zelo spominja na realno klinično okolje. Gre za izobraževanje s ciljem izboljšanja varnosti pacientov in zadovoljstva z večjo učinkovitostjo. Brez te izkušnje, lahko zdravstveni tim zahtevne intervencije doživlja kot zelo zastrašujoče. S simulacijami lahko te občutke zmanjšamo na minimum, hkrati pa povečamo znanje zdravstvenega tima.

Zaradi vse kompleksnejšega dela v zdravstvu je nujno potrebno kontinuirano izobraževanje. Dnevno namreč ugotavljamo, da velikokrat za kakovostno in profesionalno oskrbo uporabnikov ni dovolj pridobljena formalna izobrazba in znanje. Za večino situacij ob stiku z bolnikom se je nujno potrebno predhodno pripraviti, preden se s primerom ponovno soočimo. Na omenjene situacije se lahko uspešno pripravimo s pomočjo SIMULACIJ. Gre za varen, učinkovit in etičen način izobraževanja.

Vizija SIM centra je tako usposobiti kompetenten zdravstveni kader, ki je vsestransko praktično in teoretično usposobljen, in se zna prilagajati različnim situacijam v kliničnem okolju. Poslanstvo Simulacijskega centra je izboljšati varnost bolnikov in kliničnih rezultatov z vključitvijo simulacij v procese učenja in usposabljanja.

Končno smo stopili tudi na področje simulacijskega učenja (Grmec, 2008)

Mateja Škufca Sterle

Uroš Zafošnik

7

8

9

1. SPREJEM IN TRIAŽA BOLNIKA V OSNOVNEM ZDRAVSTVU

10

SPREJEM IN TRIAŽA BOLNIKA V OSNOVNEM ZDRAVSTVU

Tadeja Kolander

ZV predšolskih otrok, ZV šolskih otrok in mladine; Pediatrična nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center, Metelkova ulica 9, Ljubljana

Izvleček V zdravstvene ustanove osnovnega zdravstva dnevno prihaja zelo veliko bolnikov. Vsi prihodi v ambulantah nujne medicinske pomoči so nenačrtovani tako glede števila kot ure prihoda bolnikov, prav tako pa so nenačrtovani tudi prihodi nenaročenih bolnikov v ambulantah osebnega izbranega zdravnika. V takih primerih je triaža, ki bolnikom določa klinično prioriteto obravnave, izrednega pomena. Le z ustrezno triažno shemo in protokolom, lahko zagotovimo strokoven in varen sprejem ter nadaljnjo obravnavo bolnika. Manchester triažni sistem je bil sprejet kot nacionalna triažna shema v Sloveniji. Pri tem se kaže izredno pomembna vloga triažne medicinske sestre, ki mora imeti ustrezno strokovno znanje in izkušnje.

Uvod V osnovnem zdravstvu se dnevno srečujemo z zelo velikim številom bolnikov. Poleg rednih dnevnih ambulant so v naših ustanovah na primarnem nivoju tudi ambulante nujne medicinske pomoči (ANMP) za odrasle in otroke, ki so organizirane bodisi preko celega dne ali pa le v nočnem času, ob vikendih in praznikih.

V Zdravstvenem domu Ljubljana (ZDL) je Splošna nujna medicinska pomoč (SNMP) s svojimi ambulantami organizirana vse dni v letu 24 ur, dodatno ambulante NMP za odrasle ob sobotah preko celega dne ter Pediatrična nujna medicinska pomoč (PNMP) vse noči, ob vikendih in praznikih, ki zagotavlja 24 urno oskrbo.

Ambulante osebnega izbranega zdravnika (OIZ) imajo za čim hitrejše in kvalitetnejše delo opredeljeno dolžnost obveznega naročanja. Kljub pisnim obvestilom, zloženkam o organizaciji dela, ustnemu obveščanju ter zdravstveni vzgoji naših uporabnikov, številni pacienti k OIZ še vedno prihajajo nenaročeni bodisi zaradi rednega predpisovanja terapije, posveta, poškodbe, resnih bolezenskih stanj…Njihov prihod in število sta torej nenačrtovana.

Problematika velikega (včasih nepreglednega) števila bolnikov v čakalnici je toliko večja v ambulantah nujne medicinske pomoči (ANMP), saj ti bolniki ves čas prihajajo nenapovedano. Poleg tega številni bolniki izkoriščajo dobro dostopnost urgentnih ambulant, možnost hitrejše obravnave in obsežnejše diagnostike. Njihove težave pogosto niso nujne in lahko trajajo že dlje časa. Bolnikov ob obravnavi ne poznamo, prav tako ne poznamo njihove zdravstvene preteklosti. S tem se povečuje obremenjenost ANMP, saj številne med njimi iz leta v leto beležijo vedno številčnejši obisk. Predvsem pa se podaljšuje čas čakanja posameznega bolnika, v množici le teh tudi tistih s težjimi ali celo najtežjimi bolezenskimi stanji, ki se lahko hitro poslabšajo ali pa celo ogrozijo življenje ob neustreznem ali zapoznelem ukrepanju.

Prvi stik ob sprejemu v osnovnem zdravstvu skoraj vedno opravi medicinska sestra. Le ta neposredno vpliva na pacientovo nadaljnjo obravnavo in pogosto tudi na njegovo zadovoljstvo. Opisana problematika številnih nenaročenih pacientov v ambulantah OIZ in ANMP zahteva razvrščanje pacientov – triažo, s katero določimo tiste, ki najhitreje potrebujejo pomoč, saj bi ob opustitvi le-te lahko prišlo do hudega poslabšanja zdravstvenega stanja, težje invalidnosti ali celo smrti. Ustrezen triažni sistem je danes strokovna nuja, saj poleg »varnega« časa čakanja na pregled pri zdravniku, omogoča tudi večjo pravno formalno zaščito izvajalcev, optimizacijo resursov v ambulantah, nadzor nad delom,…

Sprejem bolnika Triaža – da ali ne? Danes še vedno v številnih ambulantah osnovnega zdravstva, tudi urgentnih, bolniki čakajo na obravnavo pri zdravniku po načelu vrstnega reda prihoda. Ponekod ob večjem številu pacientov ob sprejemu povprašajo po glavnem razlogu prihoda in morebitno triažo opravijo po lokalnem protokolu, ki pa pogosto temelji na intuiciji, delovnih izkušnjah in strokovnem znanju osebe na sprejemu. Tovrstna triaža pogosto ni dokumentirana in

11

nemalokrat poteka pred okencem ali v polni čakalnici, kjer se pacientu ne nudi ustrezen občutek varnosti in intime, da bi lahko sproščeno spregovoril o svojih težavah. Izkušnje so pokazale, da ob opisanem načinu triažiranja sicer prepoznamo najbolj nujne paciente, ki so neposredno življenjsko ogroženi, vendar pa se pogosto v časovni okvir čakanja neustrezno uvrsti zelo nujne in nujne, ki pa bi se jim ob daljšem čakanju lahko zdravstveno stanje močno poslabšalo, vodilo v težjo invalidnost ali celo smrt. Ponekod se lahko zaradi strahu in občutka pred morebitno ogroženostjo, bolnika po nepotrebnem hitro sprejme v ambulanto, s tem pa obremenimo delovni proces, razpoložljive resurse ter ogrozimo morebitne bolj nujne paciente v čakalnici. Na tovrstno triažiranje vpliva preveč različnih faktorjev, kot so doseženo znanje, delovne izkušnje, utrujenost, diskriminacija, kar pa ne omogoča zanesljivosti in ponovljivosti.

Sprejem brez ustreznega triažnega sistema pacienta resno ogroža, poleg tega pa obremenjuje ves delovni proces v urgentnih ambulantah in v ambulantah OIZ (ob velikem številu nenaročenih pacientov).

Vse do leta 2009 v slovenskih ANMP ni bilo urejenega sprejema in triaže bolnikov. Leta 2010 se je na Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije oblikovala delovna skupina za pripravo izobraževanja in usposabljanja diplomiranih medicinskih sester/diplomiranih zdravstvenikov v sistemu nujne medicinske pomoči – triaže. Sprejeli so odločitev o potrebnosti enotne triaže v vseh slovenskih ANMP. Odločili so se za Manchestrski triažni sistem – MTS kot zanesljiv način sprejema urgentnega bolnika (3).

Zaskrbljujoče pa je dejstvo, da triažna medicinska sestra nima sistematiziranega delovnega mesta v rednih ambulantah osnovnega zdravstva in so tako po številnih zdravstvenih domovih na oddelkih zaradi številčno omejenih kadrovskih normativov ukinili mesto sprejemne oziroma triažne medicinske sestre. Sprejem naročenih in nenaročenih pacientov v ambulantah OIZ tako dejansko pokriva kar ambulantna medicinska sestra.

Triaža po MTS MTS je bil razvit v Angliji in sprejet kot nacionalna triažna shema (1994) – do danes je doživel svojo tretjo izdajo (prvi popravki v drugi izdaji leta 2006, nato v tretji izdaji v letu 2014). V letih svojega obstoja je dobil pomembno mesto v številnih urgentnih oddelkih po vsem svetu. Kot nacionalna triažna shema je MTS sprejet tudi v Sloveniji.

Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zaradi velikega števila pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave vseh pacientov. Namen triaže je, da zagotovi pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na težave zaradi katerih prihajajo (6).

MTS vsebuje 5 triažnih kategorij, ki se ločijo po barvah. Vsaka triažna kategorija ima številko, ime in barvo, določen pa je tudi idealni najdaljši čas do zdravniške obravnave.

Namen opisane triažne metodologije je določitev klinične prioritete za posameznega pacienta. Triaža ni namenjena postavljanju diagnoz, pač pa oceni ogroženosti in prizadetosti pacienta ob prihodu v ambulanto. Je metoda dela, kjer medicinska sestra ugotovi glavni razlog prihoda bolnika, glede na to izbere ustrezni triažni algoritem in znotraj le tega ugotavlja ustrezen triažni kriterij. Najprej ugotavlja kriterije, ki kažejo na večjo stopnjo nujnosti. Izbrani triažni kriterij določi bolniku barvo, slednja pa maksimalni čas čakanja do zdravstvene obravnave (4).

Triaža temelji na naslednjih 5 korakih:

1. prepoznavanje problema

2. zbiranje in analiza informacij

3. razmišljanje o možnostih oskrbe

4. izbira pravilne poti oskrbe

5. opazovanje odziva na oskrbo

Opisani koraki sestojijo iz pridobivanja informacij o vzroku prihoda, iz analize informacij je potrebno izluščiti vodilni simptom in izbrati ustrezni triažni algoritem. Na voljo imamo 54 triažnih algoritmov – bolezni, poškodbe, otroci,

12

nenavadno obnašanje in večje nesreče. S ciljanimi vprašanji in meritvami sledimo izbranemu algoritmu, ki nas vodi s ključnimi kriteriji (splošnimi in specifičnimi) v vsaki barvni kategoriji. Ko ugotovimo najvišjo kategorijo, v kateri je odgovor na ključno vprašanje pozitiven, vanjo uvrstimo bolnika in izbrani kriterij dokumentiramo – vidno se označi tudi triažno kategorijo (številka, barva).

Slika 1: Izvajanje triaže s pomočjo algoritma

Dokumentacija oz. protokol, ki mu sledimo, naj bo enostaven in natančen, zajemati mora najmanj zgoraj 3 poudarjene podatke.

Triažni postopek bi lahko opisali kot hiter in osredotočen postopek, v katerem pridobimo informacije in določimo prioriteto obravnave. Je dinamičen in ob spremenjenem stanju izvedemo ponovno ocenjevanje prednostne obravnave med čakajočimi bolniki (4).

Pomemben del MTS je ocena bolečine. Bolečina je pomemben dejavnik za paciente, ki prihajajo v ambulanto, njena intenzivnost pa vpliva na stopnjo nujnosti obravnave. Ocena bolečine kot del triažnega postopka ima številne prednosti - začnemo jo zdraviti čim prej (v sodelovanju z zdravnikom), s tem pa bolnike ob ponovni triaži lahko uvrstimo v nižjo kategorijo. Bolnike je tako tudi manj strah, z njimi lažje komuniciramo, s tem pa se poveča tudi njihovo zadovoljstvo. Pravilna in realna ocena bolečine je ena od glavnih spretnosti, ki jih mora osvojiti triažno osebje (4).

Glavne pridobitve z uvedbo MTS: celostna (kvalitetnejša) obravnava pacienta od sprejema do odpusta,

pravno formalna zaščita,

optimizacija resursov,

ustreznejša dokumentacija,

nadzor nad delom,

obvladovanje nujnih bolnikov (z zmanjševanjem bolečine),

večanje kompetenc in avtonomije pri delu,

kazalci kakovosti dela s pomočjo triažnega sistema (učinkovitost, doslednost) (3).

Vloga medicinske sestre v sprejemni ambulanti – triaži Triažna medicinska sestra običajno pomeni prvi stik bolnika z zdravstveno ustanovo. Bolnika ob prihodu pozdravimo in obenem opazujemo (splošni izgled, prizadetost pri gibanju, obrazna mimika...). V idealnih razmerah, bi bilo prav, da bi se mu predstavili, vendar je to zaradi velikega števila bolnikov velikokrat nemogoče. Obvezna je identifikacijska oznaka na uniformi, torej ime in priimek ter poklicni naziv.

13

Sprejem in triaža naj bi potekala v prostoru, kjer bolniku lahko zagotovimo občutek varnosti in intime ter tako omogočimo, da nam lažje predstavi svoje težave. Z aktivnim poslušanjem in stalnim opazovanjem že vršimo zbiranje informacij, ki nas usmerjajo do glavnega problema in izbire triažnega algoritma.

V nadaljevanju medicinska sestra presodi kakšno je stanje bolnika in ali je za določitev triažne kategorije potrebno izvesti nekatere postopke – izmera vitalnih funkcij npr. krvni tlak, pulz, frekvenca dihanja, pulzna oksimetrija, telesna temperatura, krvni sladkor... Sledi splošnim in specifičnim kriterijem in ugotavlja, kateri bo najvišje pozitiven, da lahko določi klinično prioriteto oziroma triažno kategorijo. Vse opisano sproti dokumentira.

Pri večjem številu bolnikov hkrati, se opravi hitra triaža (60 sekund ali manj) za ustrezno poizvedovanje glavne težave in/ali postavljanje ključnega vprašanja ter opazovanja (3).

MTS natančno opredeljuje vloge medicinske sestre/zdravstvenika na triaži:

sprejem bolnika in določitev klinične prioritete - glavna naloga. Ocenjevanje bolnika mora biti sistematično in hitro - merjenje temperature, srčne frekvence, pulzne oksimetrije...se izvaja takrat, ko je res potrebno. Izogibamo se dolgim pogovorom in izčrpnemu jemanju anamneze. Velik pritok bolnikov zahteva od triažne medicinske sestre, da poišče pomoč pri drugih članih zdravstvenega tima;

nujna medicinska pomoč, analgezija – nudenje NMP (zaustavitev krvavitve, TPO, imobilizacija pri vidnih zlomih...) in prepoznavanje potrebe po lajšanju bolečine (ruta pestovalka, analgezija vedno v sodelovanju z ambulantnim zdravnikom...);

informiranje bolnikov – zlasti v zvezi s čakalnim časom na pregled pri zdravniku, čakanjem na izvide, preiskave... Z ustreznim informiranjem se bistveno zmanjša stres in nestrpnost pri bolniku;

promocija zdravja – v obliki kratkih nasvetov (v kolikor dopušča čas), letakov in brošur v čakalnici;

razporeditev bolnikov po ambulantah in v čakalnici, optimizacija resursov, planiranje dela – razporejanje bolnikov po ambulantah ter sprotno spremljanje zasedenosti le teh, zagotavljati prednostno obravnavo bolnikom glede na resnost njihovega stanja;

obvladovanje čakalnice – spremljanje bolnikov v čakalnici, ponovno ocenjevanje njihovega zdravstvenega stanja – retriaža, dajanje dodatnih informacij (4).

Zaradi vseh opisanih nalog in vlog triažne medicinske sestre mora ta imeti vsaj tri leta delovnih in osvojena znanja iz nujne medicinske pomoči (odrasli, otroci…).

Prav tako je pomembno znanje s področja medsebojnih odnosov, kar omogoča uspešno komuniciranje z bolniki in njihovimi svojci.

Velikega pomena je tako verbalna kot neverbalna komunikacija ter profesionalni odnos do bolnika, saj prav prvi vtis pogosto na pacientu pusti pečat, ki ga spremlja skozi nadaljnjo obravnavo. Tudi med triažo se je potrebno truditi, da vzpostavimo kakovosten medsebojni odnos in dajemo občutek skrbi za pacienta. Pogosto je zaradi preobremenjenosti in stalne skrbi za ustrezno prepoznavo najtežjih bolezenskih stanj, prav vzpostavitev zaupljivega in humanega odnosa s pacientom prezrta naloga.

Posebne skupine bolnikov Na obravnavo bolnikov v ambulanti poleg v triažnem postopku določene prioritete, dodatno vplivajo tudi značilnosti posameznih skupin bolnikov (4):

Otroci: običajno potrebujejo posebno obravnavo. So zelo heterogena skupina od nedonošenčka do najstnika s številnimi anatomskimi, fiziološkimi, razvojnimi (govor...), socialnimi, psihološkimi in drugimi posebnostmi. Novorojenčki, dojenčki in mali otroci nimajo ustreznih kognitivnih in govornih sposobnosti, da bi sami opisali bolezenske težave ter počutje. Spremljajo jih običajno starši, sorodniki, učitelji..., ki pogosto izražajo hudo zaskrbljenost in velika pričakovanja glede obravnave v ANMP. Otroci so med obravnavo velikokrat prestrašeni, jokavi, hitro utrujeni, prav tako težko pridobimo njihovo pozornost za dlje časa. Novo okolje (triažni prostor, ambulanta) in tuji ljudje zanje predstavljajo vir strahu in tesnobe, kar je potrebno upoštevati pri komunikaciji in skrbi zanje in njihove spremljevalce. Tudi ocena bolečine je nekoliko drugačna in prilagojena otrokovi starosti in zmožnosti verbalnega ali neverbalnega izražanja le te (VAS lestvice,

14

opazovanje spremenjenega vedenja in fiziološko kompenzacijskih znakov). Za triažo otrok po MTS je na voljo 10 triažnih algoritmov, vendar se ob izrazitem vodilnem problemu lahko izbira tudi znotraj ostalih (npr. astma, izpuščaj, alergija...).

Starostniki: za starostnike je pogosto že obisk ambulante velik napor. Slabša gibljivost jim onemogoča obisk stranišča ali zadovoljitev drugih osnovnih potreb. Starostniki, ki v domačem okolju normalno delujejo, so lahko ob obisku zdravstvene ustanove zmedeni ter slabše orientirani. Velikokrat potrebujejo pomoč zdravstvenega osebja še pred pregledom pri zdravniku. Pogosto imajo težave s spominom, kar vodi v slabo pridobivanje informacij o njihovih težavah. Starostniki zaradi pogostih kroničnih bolečin pomen bolečine znižujejo, večjo bolečino sprejmejo kot normalno in tudi hujšo bolečino lažje prenašajo (4). Poleg tega jih pogosto pestijo različna kronična obolenja, kar je potrebno upoštevati zlasti ob daljšem čakanju in obravnavi (npr. diabetes, demenca – stalni nadzor...).

Invalidni bolniki: bolniki s posebnimi potrebami (slabovidni, naglušni, gluhi, mentalno prizadeti...) tudi zahtevajo posebno pozornost. V svojem okolju lahko delujejo popolnoma suvereno, v tujem, nepoznanem pa imajo lahko vrsto težav. Zaželeno je, da ne čakajo predolgo (4).

Odvisniki/agresivni bolniki: le-ti vznemirjajo druge čakajoče bolnike, vendar to ne pomeni, da jih mora zdravnik takoj pregledati. Če je možno naj čakajo v svojem prostoru. Kadar to ni možno in je pregled pacienta potreben, se včasih v dobrobit ostalih bolnikov, kljub vsemu odločimo za pregled prej (4).

Akutno opiti bolniki: težja obravnava, saj alkohol zoži zavest, zakrije bolečine... Potreben je stalni nadzor. V primeru agresivnosti zaprosimo za pomoč varnostno službo ali policijo (4).

Stalni obiskovalci: pri le-teh obstaja nevarnost, da jih označimo kot ne nujne bolnike. Tudi pri njih se lahko izkaže organska patologija, se poškodujejo ali imajo resne komplikacije v okviru njihove bolezni. Vsak njihov obisk je potrebno jemati kot nov obisk, da se izognemo možni napaki (4).

Bolniki, ki po obravnavi pridejo ponovno: navadno je vzrok vztrajanje težav, komplikacije ali nerealistična pričakovanja glede bolezni. Možen vzrok vrnitve so tudi dolge čakalne dobe, kamor je bil bolnik napoten na dokončno obravnavo. Triaža teh bolnikov je odvisna od simptomov, ki so prisotni v času ponovnega obiska – ne smemo se zanašati na prejšnjo triažno kategorijo. Primerno je, da take bolnike pregleda čim bolj izkušen zdravnik (4).

Napoteni bolniki in bolniki s spremstvom (npr. policija, socialna služba): izvajanje triaže je pri njih enako, kot za vse ostale bolnike (4).

VIP: MTS dopušča prednostno obravnavo za VIP, a le znotraj triažne kategorije.

Informatizacija triaže Sektor e-zdravje na Ministrstvu za zdravje je skupaj s strokovnjaki (Rajapakse, Zafošnik) in uporabniki izdelal računalniški program e-triaža, ki je vsekakor odlično orodje in del celostne obravnave urgentnih pacientov (1). Program e-triaža omogoča natančno spremljanje pacienta: čas sprejema v triaži, čas čakanja v čakalnici, čas obravnave pri zdravniku (tudi katerem), napotitev v laboratorij, na rentgen, UZ…, vse do odpusta domov oziroma premestitve v bolnišnico. Z informatizacijo triaže se zaradi učinkovite komunikacije preko računalniških ekranov poveča tudi varnost pri delu, saj vnesene spremembe, zabeležena opažanja in opozorila (npr. bližanje maksimalno dovoljenemu času) spremljajo zaposleni na različnih deloviščih (triaža, ambulanta). Preko monitorja v čakalnici se tudi bolnike ter njihove spremljevalce lahko obvešča o čakalni vrsti in poteku obravnave.

Podobne zametke omenjenega programa je oblikoval avtor Jože Benedičič (2010).

Slika 2: Program e-triaža

15

Point of care testing ANMP so dinamično okolje z velikim številom bolnikov, kjer si nemalokrat želimo hitre odgovore, kaj se dogaja z bolnikom. Poin of care testing (POCT) je opredeljeno kot medicinsko testiranje na ali v bližini mesta oskrbe bolnika. To pomeni, da POCT prinesemo in izvedemo čim prej ob bolniku. S tem prejmemo rezultate hitreje, kar omogoča takojšnje klinične odločitve, pa tudi za bolnika je udobneje. Dolgo čakanje na laboratorijske izvide pomeni težje obvladovanje bolnika, saj se s tem podaljšuje čas diagnostike in pričetek zdravljenja.

POCT vključuje: testiranje glukoze v krvi, plinsko analizo krvi, analizo elektrolitov, hitro testiranje koagulacije, testiranje srčnih markerjev, teste za zlorabe drog, hematest, hiter hemoglobin, hiter urinski test, CRP.

Oprema za izvajanje slednjega je priročna in lahko prenosljiva, tudi pridobitev rezultatov je hitra (5).

Prednosti POCT:

takojšnja dostopnost POCT

rezultati dostopni v kratkem času

hiter začetek ciljnega zdravljenja

lažje odločitve na triaži (CRP, srčni markerji)

krajši čas obravnave pacienta,

dostopnost do rezultatov izven zdravstvene ustanove – teren (5).

POCT izboljšuje izide zdravljenja predvsem zaradi lahke dostopnosti in hitre pridobitve rezultatov meritev ter odkriva nove dimenzije kvalitetnejše obravnave pacientov v triaži.

Zaključek Ob vedno večjem številu bolnikov v osnovnem zdravstvu se je izkazalo, da je triaža izrednega pomena, saj neustrezen sprejem, ki temelji zlasti na administrativnem sprejemu in intuitivni triaži (brez protokola) lahko zaradi predolgega čakanja poslabša bolnikovo zdravstveno stanje, vodi v težjo invalidnost ali celo smrt. Poleg tega pa pogosto po nepotrebnem dodatno obremenjuje razpoložljive delovne resurse. Manchester triažni sistem je odlično orodje, ki s svojim protokolom zmanjšuje klinično tveganje za bolnike v primerih, ko zdravstveno osebje zaradi velikega števila bolnikov ne zmore sprotne obravnave le teh. Triaža po MTS nam poleg celostne obravnave bolnika omogoča tudi optimizacijo resursov, pravno formalno zaščito, nadzor nad delom, večanje kompetenc in avtonomije ter natančno opredeli vlogo in pomen triažne medinske sestre. Tudi pri triaži po MTS pa je potrebno upoštevati določene posebnosti pri skupinah bolnikov, kot so otroci, starostniki, invalidi, agresivni bolniki… Pri izvajanju ter spremljanju triaže, morebitne retriaže, razporejanja bolnikov po ambulantah, zdravniške obravnave bolnikov ter naročenih preiskav vse do odpusta, nam pomaga informatizacija triaže z računalniškim programom e-triaža.

Literatura: 1. Čander D. Uvajanje triaže v sistem NMP. In: Vajd R, Gričar M, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2013. Slovensko združenje za urgentno

medicino. Portorož 2013. 2. Kutnjak D. Triaža in sprejem pacientov v ambulanti nujne medicinske pomoči [diplomsko delo]. Maribor: Univerza v Mariboru; 2014. 3. Lavrenčič Zafošnik P. Vpliv uvedbe petstopenjskega triažnega sistema na sprejem bolnikov v službi nujne medicinske pomoči [magistrsko delo].

Maribor: Univerza v Mariboru; 2013. 4. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency triage; Manchester triage group.3th ed.:John Wiley &Sons; 2014. 5. Škufca Sterle M, Zafošnik U. Point of care testing v SNMP Ljubljana. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2012.

Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2012. 6. Špilek Plahutnik A, Zafošnik U. Dileme triažne medicinske sestre ob nenavadnih primerih. In: Vajd R, Gričar M, eds. Urgentna medicina, izbrana

poglavja 2013. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2013. 7. Zafošnik U. Komunikacija na urgenci. In: Vajd R, Gričar M, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2013. Slovensko združenje za urgentno

medicino. Portorož 2013. 8. Zafošnik U, Eržen U, Vidonja Š. Elementi varnosti na urgenci. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2012. Slovensko

združenje za urgentno medicino. Portorož 2012.

Dodatna gradiva: 1. http://www.youtube.com/embed/CbOJ2jHW2FQ

16

17

2. AKTIVACIJA DEŽURNE EKIPE V OSNOVNEM ZDRAVSTVU V PRIMERU NUJNEGA STANJA

18

SPREJEM IN OBRAVNAVA NUJNEGA PACIENTA V ZDRAVSTVENEM DOMU LJUBLJANA

AKTIVACIJA DEŽURNE EKIPE V OSNOVNEM ZDRAVSTVU V PRIMERU NUJNEGA STANJA

Antonija Poplas Susič*, Mateja Škufca Sterle*, Uroš Zafošnik*

*Zdravstveni dom Ljubljana, SIM Center, Metelkova 9, Ljubljana

Izvleček Delo zdravstvenega tima v splošni medicini postaja vse bolj specializirano, obseg dela se povečuje. Nimamo opravka samo z naročenimi kroničnimi pacienti, pač pa tudi z vitalno ogroženimi. Med množico naročenih pacientov se moramo hitro in učinkovito odzvati v primeru akutnega poslabšanja zdravja pacienta. V tem primeru je poleg pravilne oskrbe bistven predvsem čas, ko oskrbo začnemo. V ta namen smo v Zdravstvenem domu Ljubljana (ZDL) izdelali protokol aktivacije dežurne ekipe v primeru nujnega stanja. Ekipa prične z nujno medicinsko pomočjo pri akutnem dogodku, ter jo izvaja vse do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči. Ekipa je seznanjena s smernicami nujne oskrbe bolnika, ter svoje znanje enkrat letno obnavlja v Simulacijskem centru Zdravstvenega doma Ljubljana.

Uvod Rdeči alarm je proces, ko začnemo z aktivacijo dežurne ekipe v osnovnem zdravstvu (v zdravstvenem varstvu odraslih ter v zdravstvenem varstvu predšolskih otrok, šolarjev in mladine, torej na dveh področjih dela) za nu jne akutne primere KJER KOLI v zdravstvenem domu ali njegovi neposredni okolici, ki hitro in učinkovito ukrepa v primeru nujnega stanja. Cilj je zagotoviti varno okolje bolniku v vseh enotah ZDL z obvladovanjem akutnih nujnih situacij v najkrajšem možnem času z usposobljeno ekipo. V primeru akutnega poslabšanja zdravja bolnika, dežurna ekipa prične s temeljnimi postopki oživljanja, ter s tem “kupuje” čas do defibrilacije in do dodatnih postopkov oživljanja.

Dežurna ekipa enote ZDL za nujne primere in njene naloge Dežurna ekipa mora šteti vsaj 2 člana:

zdravnik

medicinska sestra

Ekipa je določena po vnaprej narejenem mesečnem razporedu. Ob začetku izmene ekipa v reanimacijski sobi prevzame telefon, na katerega je dosegljiva v primeru nujnega stanja v enoti. Telefonska številka, na kateri je dosegljiva dežurna ekipa, mora biti poznana vsem v enoti ZDL in je namenjena samo za aktivacijo ekipe. Ekipa po končanem turnusu ne sme zapustiti delovnega mesta, dokler ne dobi zamenjave in izvrši predaje službe (predaja telefona, predaja reanimacijske sobe, predaja reanimacijskega kovčka in defibrilatorja). V primeru obravnave nujnega stanja pri otrocih (do 18 let), se aktivira dežurno ekipo, ki jo sestavlja pediater/šolski zdravnik in srednja medicinska sestra. Naloge posameznih članov dežurne ekipe enote ZDL so jasno definirane.

Naloge zdravnika: predaja službe ter prevzem telefona za aktivacijo ekipe,

sprejem telefonskega klica o nujnem dogodku,

čim hitrejši odzivni čas,

izvajanje nujnih intervencij znotraj enote ZDL in v njeni neposredni okolici,

natančno vodenje vse potrebne dokumentacije,

vodenje ekipe na intervenciji,

konzultacija z ekipo nujne medicinske pomoči (NMP),

19

aktivacija ekipe NMP,

kontinuirano izobraževanje iz vsebin NMP v SIM centru (vsaj 1x letno).

Naloge medicinske sestre: predaja službe,

prevzem delovnega prostora (soba za reanimacijo),

prevzem reanimacijskega kovčka in defibrilatorja (prenos v delovno okolje),

izvajanje nujnih intervencij znotraj enote in v njeni neposredni okolici,

natančno vodenje vse potrebne dokumentacije,

kontinuirano izobraževanje iz vsebin NMP v SIM centru (vsaj 1x letno).

Priprava opreme: Zaradi narave dela je izrednega pomena sprotna priprava opreme in delovnega okolja, kar ekipa naredi vedno ob prevzemu službe s pomočjo protokola “Standard opreme”. Oprema je sestavljena iz reanimacijskega kovčka, katerega vsebina je natančno opredeljena, in defibrilatorja.

Medicinska sestra mora ob prevzemu službe vedno natančno pregledati reanimacijsko sobo, reanimacijski kovček in defibrilator, kar potrdi s podpisom. Vso opremo v primeru aktivacije odnese na mesto dogodka.

Dokumentacija Dosledna in natančna dokumentacija je pomembna naloga pri taki obravnavi bolnikov in njeno vodenje je naloga vsakega zdravstvenega delavca. Za vse člane tima velja, da je dokumentacijo potrebno izpolnjevati natančno in čitljivo. Natančno vodenje in dokumentiranje podatkov je izredno pomembno še posebej pri nujnih pacientih, saj nemalokrat namesto bolnika, ko le-ta ne more/zna več govoriti (nezavesten pacient), podatki usmerjajo delo ekipe. Z vodenjem dokumentacije preprečimo, da bi se pomembni podatki, ki bi lahko vplivali na zdravljenje, izgubili.

Dokumentacija nam lahko služi tudi kot opomnik pri delu.

V primeru aktivacije RDEČEGA alarma se uporablja naslednja dokumentacija:

Protokol nujne intervencije (PNI) - v primeru reanimacije

Protokol predbolnišničnega oživljanja (PPO) - v primeru reanimacije

Zdravstvena kartoteka pacienta

Knjiga za obravnavo nujnih stanj pri neopredeljenih pacientih

Aktivacija dežurne ekipe enote Zdravstvenega doma Ljubljana za nujne primere Pacient pride v ZD sam, s svojci ali na kak drugačen način. V primeru nujnega stanja (kolaps, huda bolečina, motnja zavesti,…) zaposleni v ZD, ko naleti na takšnega pacienta, nemudoma aktivira RDEČI ALARM (dežurno ekipo enote ZDL). Pri tem je potrebno sporočiti jasno lokacijo dogodka. Telefonska številka, ki se uporablja za aktivacijo nujne ekipe, mora biti poznana vsem v enoti, mora biti čim krajša in se mora uporabljati samo za te namene. V ZD Ljubljana uporabljamo v ta namen naslednji telefonski številki: ## za zdravstveno varstvo odraslih in #8 za področje pediatrije/šolske medicine.

Obravnava bolnikov Obravnava vitalno ogroženega pacienta se prične takoj. Pacienta se obravnava po ABCDE pristopu in hkrati izvaja nujna intervencija vse do prihoda dežurne ekipe.

Ob prihodu dežurne ekipe, ki ima s sabo reanimacijski kovček in defibrilator, slednja prevzame pacienta in začne z ustreznim ukrepanjem. Zdravnik pregleda pacienta ter se odloči, ali bo pacienta premestil v sobo za reanimacijo, ali bo nadaljeval delo na mestu dogodka. Zdravnik predpiše zahtevane terapevtske in negovalne intervencije, kar čitljivo dokumentira v pacientovo dokumentacijo. Paciente se obravnava v skladu z veljavno medicinsko doktrino. Medicinska sestra po naročilu zdravnika izvede zdravstveno negovalne intervencije in s podpisom dokumentira izvedeno. Pacient ne sme nikoli ostati sam. Zdravnik po potrebi konzultira ekipo NMP ali jo aktivira. Med čakanjem

20

na ekipo NMP ali učinke terapije, medicinska sestra ves čas monitorira in opazuje pacienta. Svoja opažanja tudi dokumentira.

V primeru, da v enoti izjemoma ni zdravnika, in je prisotna samo medicinska sestra, le-ta ob prepoznavi nujnega stanja takoj pokliče pomoč sodelavcev, aktivira ekipo NMP ter prične z izvajanjem nujne medicinske pomoči.

V primeru obravnave nujnega stanja pri otrocih (do 18 let) se v intervencijo vključijo pediatri.

Kazalniki kakovosti Za preverjanje uspešnosti in kvalitete dela opisanega protokola se morajo spremljati naslednji kazalniki kakovosti:

število uspešnih reanimacij,

število izobraževanj iz vsebin NMP za člane ekip rdečega alarma v SIM centru,

odzivni čas, ki mora biti znotraj 2 minut.

Enkrat letno se mora izvesti tudi simulacija aktivacije rdečega alarma.

Pridobivanje in obnavljanje znanje Da je ekipa suverena in uspešna pri svojem delu je izrednega pomena njihovo kontinuirano izobraževanje - obnovitveni tečaj iz vsebin akutno obolelega bolnika ter dodatnih postopkov oživljanja. Gre za izobraževanje s ciljem izboljšanja varnosti pacientov in zadovoljstva z večjo učinkovitostjo.

Zaključek Za zdravstveno inštitucijo je bistveno, da so pacienti v njej vedno varno obravnavani oz. da pri svojem delu upoštevamo vsa tveganja ter jih minimaliziramo. Omenjeno lahko naredimo tudi z zgoraj opisanim protokolom aktivacije dežurne ekipe v ZV odraslih enote Zdravstvenega doma Ljubljana v primeru nujnega stanja - RDEČI ALARM.

21

22

23

3. PRISTOP K VITALNO OGROŽENEMU PACIENTU IN REANIMACIJA

24

PRISTOP K VITALNO OGROŽENEMU PACIENTU IN REANIMACIJA

Kristjan Demian Sancin

Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM Center, Metelkova ulica 9, Ljubljana

Izvleček V prispevku obravnavamo pristop k akutno ogroženemu pacientu in ukrepe ob srčnem zastoju. Varen pristop k pacientu vključuje splošne ukrepe za obvladovanje nujne situacije in uporabo osebne zaščitne opreme. K akutno zbolelemu ali poškodovanemu pacientu pristopamo timsko in sistematično – pri tem si pomagamo z algoritmom ABCDE, kjer stopenjsko ocenjujemo življenje ogrožujoča stanja in sproti izvajamo nujne ukrepe. Kot posebno nujna situacija je izpostavljen srčni zastoj in ukrepi v okviru dodatnih postopkov oživljanja. Tudi pri tem so nam v pomoč algoritmi, ki omogočajo varen, sistematičen in temeljit pristop.

Uvod: Pri obravnavi nujnega stanja smo pogosto prisiljeni v hitro sočasno delovanje na večih ravneh – prepoznati moramo življenje ogrožujoča stanja, izvajati nujne simptomatske ukrepe za ohranitev življenjskih funkcij, diagnosticirati in ciljno zdraviti ogroženo osebo. Nujna stanja ne izbirajo kraja, časa ali lokacije, prisotni so lahko številni moteči in celo nevarni dejavniki. Dodaten dejavnik je, da se z nujnimi stanji praviloma srečujemo redko.

Da bi se lažje spopadli z nujnimi stanji, je ključnega pomena sistematičen pristop. V pogosto kaotični situaciji nam algoritmi močno pripomorejo k temeljitejši, pravilnejši in varnejši obravnavi akutno ogroženega pacienta.

Podrobno si bomo pogledali dva relevantna algoritma: ABCDE pristop in algoritem dodatnih postopkov oživljanja odraslega. Ob tem bomo poudarili pomen varnosti in timskega dela.

Varen pristop: Prva naloga posredovalcev ob nastanku nujnega stanja je zagotoviti varnost ogrožene osebe in reševalcev. Misliti moramo na situacije, ki ogrožajo bolnika (ogenj, elektrika, strupi, promet, …) ter reševalno ekipo. Ključna je uporaba osebne zaščitne opreme:

rokavice

maska

očala ali vizir

zaščitna oblačila

pri delu na terenu še zaščitna obutev, visokovidljiva oblačila, čelade, svetila,...

Poznati moramo tudi principe varne uporabe zdravil in medicinskih aparatov (aspirator, defibrilator).

Timsko delo: K obravnavi nujnih stanj kot zdravstveni delavci pristopamo kot ekipa. Za dobro delovanje ekipe je potrebno:

ustrezno strokovno znanje posameznih članov ekipe

poznavanje algoritmov nujne medicinske pomoči

jasno določena vodilna vloga

konstruktivno sodelovanje in komunikacija med vsemi člani ekipe

podrobno poznavanje opreme

skupno usposabljanje

Sama dinamika znotraj ekipe je poleg vseh omenjenih dejavnikov odvisna tudi od medsebojnega zaupanja članov – to je toliko večje, kadar gre za uigrane ekipe, v katerih se člani med seboj poznajo. V primeru manj uigrane ekipe postane vloga vodje toliko pomembnejša.

25

ABCDE pristop ABCDE je akronim za Airway, Breathing, Circulation, Disability in Exposure. V slovenščini to pomeni :

A – (airway) – dihalna pot B – (breathing) – dihanje C – (circulation) – obtočila D – (disability) – izpad funkcije E – (exposure) – pregled in obvladovanje okoliščin

V obravnavi nujnih stanj se je uveljavil princip, da se najprej spopademo s tistimi problemi, ki pacienta najbolj ogrožajo, in jih sproti rešujemo. Če je na voljo dovolj članov ekipe, lahko oceno posameznih elementov in ukrepe izvajamo sproti; princip ABCDE nam služi kot vodilo.

Praviloma pacienta najbolj ogroža zaprta dihalna pot in se je lotimo prve; ni pa vedno tako. V primeru nenadnega srčnega zastoja rešujemo najprej izpad cirkulacije, v primeru masivne krvavitve prav tako.

Dihalna pot (A): Dihalno pot pri človeku sestavljata nosna in ustna votlina, žrelo, grlo in sapnik s svojimi vejami. Zapora dihalne poti lahko nastane kjerkoli v tem poteku. Znaki zapore dihalne poti so odvisni od mesta zapore in tega, ali je zapora delna ali popolna. V primeru popolne zapore dihanje ni mogoče, v primeru delne zapore pa se pojavijo naslednji znaki:

smrčanje

stridor (inspiratoren fenomen pri zapori zgornjih dihal)

piskanje (v ekspiriju pri zapori spodnjih dihal)

dihalna stiska

brbotanje ali hropenje

Pogost vzrok zapore dihalne poti je zapadanje jezika na zadnjo steno žrela pri nezavestnem pacientu (poškodba glave, zastrupitev, cerebrovaskularni dogodki,…), redkeje pa je vzrok otekanje dihalne poti (pri opeklinah, anafilaksiji), tujek v dihalih, hud bronhospazem (zastrupitve, poslabšanje astme). Zaprto dihalno pot moramo nemudoma sprostiti in zavarovati; to napravimo s pomočjo nekaterih posebnih prijemov in s pripomočki za vzdrževanje proste dihalne poti. Če je možno, odstranimo vidne tujke oz. iz zgornjih dihal in z aspiratorjem posesamo sekret. Prav tako pri oskrbi dihalne poti praviloma odstranimo delne in popolne zobne proteze, če te niso čvrsto pritrjene.

Pacient, ki se z nami pogovarja ali tudi slabo odziven pacient, ki spontano pogoltne slino, verjetno nima zaprte dihalne poti oziroma jo je sposoben sam vzdrževati odprto in varovati.

Sprostitev dihalne poti:

vzvračanje glave in dvig čeljusti

trojni manever

modificiran trojni manever (pri sumu na poškodbo vratne hrbtenjače)

stabilni bočni položaj za nezavestne

Pripomočki za vzdrževanje proste dihalne poti so lahko takšni, ki jih vstavljamo na slepo in ne sežejo preko grla (supraglotični pripomočki). Prednost teh je enostavna uporaba, njihova slaba lastnost pa je, da ne zavarujejo dihalne poti pred morebitnim zatekanjem želodčne vsebine ali kake druge tekočine. Za dokončno oskrbo štejemo vstavitev sapnične cevke z napihnjenim balončkom v sapnik. Vstavitev sapnične cevke zahteva nekaj izkušenj, pogosto uporabo nevarnih zdravil (sedativov in mišičnih relaksansov) ali kirurški dostop (krikotiroideotomijo) in je povezana z mnogimi potencialnimi nevarnimi zapleti. Absolutne indikacije za vstavitev sapnične cevke so redke, vključujejo pa grozečo zaporo dihal zaradi otekanja, zaprto dihalno pot pri pacientu, ki obilno bruha in potrebo po umetni ventilaciji z visokimi tlaki.

26

Supraglotični pripomočki:

ustnožrelna cevka (Airway)

nosnožrelna cevka

laringealna maska

I-gel ®

kombitubus

Subglotični pripomočki:

orotrahealni tubus

nazotrahealni tubus

trahealna kanila

Skozi vse omenjene pripomočke lahko pacient diha spontano, večina pa jih omogoča tudi neposreden priklop dihalnega balona ali mehanskega ventilatorja. Pri pacientu, ki ni popolnoma neodziven, se lahko zgodi, da pripomočka ne bomo mogli vstaviti v dihalno pot – v tem primeru je potrebno dihalno pot vzdrževati ročno ali pa pacienta dodatno sedirati.

Dihanje (B) Pri oceni dihanja se opiramo na anamnezo, znake in nekatere meritve. Pacient lahko navaja občutek težke sape ali dušenja. Opazimo lahko povišano (nad 20/min) ali močno znižano (pod 6/min) frekvenco dihanja, oceniti moramo tudi dihalni napor. Znaki povečanega dihalnega dela so:

ugrezanje medrebernih prostorov, jugularne in podključničnih kotanj,

napenjanje akcesornih dihalnih mišic (sternokleidomastoida, pektoralne mišice, …).

Pri dekompenzaciji oz. dihalni odpovedi lahko pride do zmedenosti, tahikardije, cianoze, namerili bomo znižano saturacijo hemoglobina s kisikom.

Vzroki dihalne stiske so različni; pri približno polovici akutno zbolelih gre za srčni vzrok (v smislu akutnega srčnega popuščanja ali poslabšanja kronične insuficience), pri polovici pa za pljučni vzrok (okužbe dihal, obstruktivne bolezni). Redki vzroki dispneje vključujejo pljučno embolijo, pnevmotoraks, anemijo, zastrupitve.

Ukrepi pri dihalni stiski:

aplikacija kisika

umetno dihanje (predihavanje s pozitivnim tlakom); invazivno ali neinvazivno

(redko) razrešitev tenzijskega pnevmootraksa s torakocentezo

(pri zastrupitvah) uporaba antidota – npr. nalokson pri predoziranju z opiati

Pri akutno ogroženem pacientu apliciramo kisik v čim višji koncentraciji (15 litrov na minuto z uporabo maske ali dihalnega balona z rezervoarjem). Pri bolnikih s kronično ventilatorno insuficienco (npr. KOPB) lahko po daljšem času dihanja visokega odstotka kisika pride do poslabšanja hiperkapnije.

Krvni obtok (C) Pri ocenjevanju krvnega obtoka iščemo tri stvari:

prisotnost srčne akcije (prepoznava srčnega zastoja),

znake krvavitve (zunanje in notranje),

znake cirkulatornega šoka.

Prepoznava srčnega zastoja Srčni zastoj ugotavljamo klinično. Gre za stanje neodzivnosti, dihanje je odsotno (takoj po zaustavitvi srca je možno, da pacient nekaj deset sekund nezadostno – agonalno – podihava), centralno ne otipamo arterijskega pulza. V primeru srčnega zastoja takoj ukrepamo po algoritmu za temeljne in čim prej tudi dodatne postopke oživljanja.

27

Krvavitev S krvavitvami se najpogosteje srečamo pri poškodovancih. Poleg zunanje krvavitve lahko ob ustreznem mehanizmu poškodbe pride tudi do poškodbe notranjih organov ali večjih kosti s posledično notranjo krvavitvijo. Zunanje krvavitve zaustavljamo s pritiskom na rano, kompresijskim povezovanjem in v skrajni sili (pri amputacijah) z zažemanjem uda nad mestom poškodbe. Notranjih krvavitev ne moremo povsem obvladati z enostavnimi postopki. Pri zlomu dolgih oz. velikih kosti (stegnenica, nadlahtnica, golenica, medenica) je najustreznejši ukrep repozicija in imobilizacija zloma. Za obvladovanje krvavitev v trebušno votlino, prsni koš ali malo medenico je potrebna čimprejšnja bolnišnična obravnava.

Pri neobvladani krvavitvi (praviloma notranji) nadomeščamo tekočine le previdno (permisivna hipotenzija).

Cirkulatorni šok O šoku govorimo, kadar je zaradi bolezenskega stanja obtočil dostava kisika v tkivih nezadostna.

Klinični znaki šoka se pojavijo najprej v tistih organih, kjer je poraba kisika največja, torej možganih, srcu, ledvicah. V začetnih stadijih šoka prevladujejo znaki kompenzacije, kasneje se pojavljajo znaki motenega delovanja tarčnih organov.

Znaki šoka:

tahikardija

periferna vazokonstrikcija (hladna, bleda koža)

znaki aktivacije simpatikusa (nemir, potenje)

zmedenost

hipotenzija

oligurija

Šok je lahko posledica zmanjšanega intravaskularnega volumna (hemoragični ali hipovolemični šok), vazodilatacije (septični in anafilaktični šok), srčne odpovedi (kardiogeni šok) ali obstrukcije krvnega pretoka (pri tamponadi srca, tenzijskem pnevmotoraksu ali masivni pljučni emboliji). Redek vzrok šoka je prekinitev delovanja avtonomnega živčevja (nevrogeni šok pri visoki poškodbi hrbtenjače).

Vse vrste šoka začetno zdravimo z ukrepi, ki povečajo intravaskularni volumen, torej z infuzijo. Vzpostavimo intravenski ali intraosalni dostop (idealno dve široki kanili v velike periferne vene). Primeren začetni bolus tekočine je cca 20 ml/kg telesne teže. Pri neobvladani krvavitvi infuzije odmerjamo previdnejše (npr. 10 ml/kg telesne teže in naprej glede na odziv). Na terenu oziroma prehospitalno uporabljamo predvsem kristaloidne raztopine (fiziološka raztopina, Ringerjev laktat), redkeje koloide.

Pri nekaterih oblikah šoka nadomeščanje intravaskularnega volumna ni dovolj in moramo uporabiti tudi vazoaktivna zdravila (adrenalin, noradrenalin, dobutamin, …). Če ugotovimo reverzibilen vzrok šoka, ki ga lahko odvrnemo že na terenu (hemodinamsko pomembna tahikardija, tenzijski pnevmotoraks), ga moramo takoj zdraviti (elektrokonverzija, dekopresija prsnega koša).

Izpad funkcije prizadetost (D) V tem delu ocene mislimo predvsem na nevrološke izpade. Ugotavljamo stopnjo zavesti oziroma odzivnost. Pri tem si lahko pomagamo z lestvico AVPU ali Glasgowsko koma skalo (GCS) pri poškodbi glave.

AVPU lestvica: A – (alert) – pacient je buden in se odziva na okolico V – (voice) – pacient je somnolenten, odziva se na prigovarjanje P – (pain) – odgovor le na boleč dražljaj U – (unresponsive) – pacient je popolnoma neodziven

Ob tem aktivno iščemo tudi grobe nevrološke izpade (hemipareze, ohromitve, znake povišanega intrakranialnega tlaka). Pomagamo si tudi z oceno zenic: ozki, enaki zenici kažeta na lezijo možganskega debla ali zastrupitev z opiati; široki zenici pri šoku; neenaki zenici pri znotrajlobanjski krvavitvi.

28

Ne smemo pozabiti na metabolne vzroke motnje zavesti, predvsem hipoglikemijo, ki je življenje ogrožujoče stanje in terja takojšnje zdravljenje z glukozo ali glukagonom.

Razkritje (E) Pacienta obvezno pregledamo v celoti, da ne bi prezrli kake pomembne poškodbe ali znaka. Ob tem skrbimo za preprečevanje podhladitve in odvrnitev morebitnih drugih nevarnosti iz okolja. Pri pregledovanju pacienta, obračanju in premikanju moramo biti (ob sumu na poškodbo hrbtenice) previdni, da ne povzročamo dodatne škode (obračanje v osi, varovanje vratne hrbtenjače z ročno stabilizacijo glave, imobilizacija). Žrtve srčnega zastoja po reanimaciji aktivno ohlajamo z infuzijo hladne fiziološke raztopine

Oživljanje: Srčni zastoj je stanje klinične smrti – srce se bodisi ustavi ali pa je krčenje ventriklov minimalno in neučinkovito. Ločimo primarni in sekundarni srčni zastoj. O primarnem srčne zastoju govorimo, kadar je vzrok zastoja v srcu samem – bodisi v smislu masivnega infarkta, motnje srčnega ritma zaradi okvare prevodnega sistema ali napake v prevodnem sistemu, ki povzroči zastoj. Pri primarnem srčnem zastoju gre na ravni srca pogosto za pojav ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije brez pulzov. To stanje je potencialno možno prekiniti z uporabo defibrilatorja. Ventrikularna fibrilacija v nekaj minutah, če je ne zdravimo, degenerira v asistolijo.

Pri sekundarnem srčnem zastoju gre za motnjo, ki posredno povzroči ustavitev srca – hudo hipoksemijo, zastrupitev, elektrlitsko motnjo ipd. Sem štejemo tudi srčni zastoj vsled obstrukcije v žilnem sistemu (tamponada, masivna pljučna embolija). Praviloma pride sprva do elektomehanične disociacije (angleško PEA, pulseless electrical activity)– ob dokaj ustreznem proženju ritmične srčne aktivnosti ne pride do učinkovitih kontrakcij prekatov (psevdo PEA), kasneje do popolne disociacije in končno do asistolije. Pri takšni vrsti zastoja je ključna prepoznava in zdravljenje reverzibilnih vzrokov, če je to možno. Preživetje po sekundarnem srčnem zastoju je bistveno manj verjetno kot pri primarnem.

Zdravstveni delavci moramo biti vešči prepoznave srčnega zastoja, temeljnih postopkov oživljanja in vsaj uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja, kadar je ta na voljo.

Prepoznava srčnega zastoja Iščemo posredne in neposredne znake zastoja. Posredni znaki so:

neodzivnost

odsotnost spontanega dihanja pri sproščeni dihalni poti (v začetku je lahko prisotno t.i. agonalno dihanje). Dihanje ocenjujemo 10 sekund.

odsotnost znakov življenja (zavest, kašljanje, premikanje, bruhanje, ….)

Neposreden znak zastoja je odsotnost tipnih pulzov nad centralnimi arterijami.

Prvi ukrepi ob srčnem zastoju:

klic na pomoč,

aktivacija reanimacijske ekipe in ekipe NMP (klic na 112),

temeljni postopki oživljanja – zunanja srčna masaža in umetno dihanje,

čimprejšnja uporaba defibrilatorja.

Ukrepi reanimacijske ekipe:

vzdrževanje minimalnega obtoka z zunanjo srčno masažo,

analiza srčnega ritma in po potrebi takojšnja defibrilacija,

oskrba dihalne poti in umetno dihanje z aplikacijo kisika,

zagotovitev venskega ali intraosalnega dostopa in uporaba zdravil.

29

Algoritem oživljanja (povzeto po smernicah za oživljanje odraslih ERC)

30

Pri izvajanju dodatnih postopkov oživljanja se držimo splošno sprejetega algoritma. Skrbimo za čim manj prekinitev zunanje srčne masaže in pravočasno analizo ritma s takojšnjo defibrilacijo, če je ta potrebna.

Zunanja srčna masaža in umetno dihanje Ustrezno mesto za zunanjo srčno masažo je na sredini prsnega koša, ki se nahaja dva prsta pod mamilarno linijo oz. 2-3 prste nad ksifoidom. Stiskamo s frekvenco 100 stiskov na minuto in dovolj močno, da se prsni koš ugrezne za tretjino (oz. 5-6 cm). Dokler dihalna pot ni oskrbljena, vsakih 30 stiskov masažo prekinemo in pacientu damo dva umetna vpiha. Zaradi enostavnosti in hitrosti priporočamo uporabo I-gel learingealne maske. Pri tako oskrbljeni dihalni poti izvajamo zunanjo srčno masažo neprekinjeno, pacienta pa sočasno predihavamo z dihalnim balonom s frekvenco 10-12 vpihov na minuto.

Uporaba defibrilatorja Elektrode defibrilatorja priključimo takoj, ko je mogoče. Praviloma uporabljamo samolepilne elektrode. Mokrega pacienta pred aplikacijo elektrod na hitro osušimo. Če je pacient močno poraščen, mesto za aplikacijo elektrod predhodno obrijemo. Če je reševalcev več, ob tem ne prekinjamo zunanje srčne masaže.

Takoj, ko so elektrode na mestu, analiziramo srčni ritem. Če uporabljamo avtomatski zunanji defibrilator (AED), ga vklopimo in sledimo glasovnim in slikovnim navodilom. Če bo aparat zaznal ventrikularno fibrilacijo, se bodo elektrode napolnile in bo potrebno sprožiti elektrošok. Pri navadnem defibrilatorju analiziramo ritem na zaslonu sami in po potrebi napolnimo elektrode in sprožimo šok. Med analizo ritma in defibrilacijo poskrbimo za varnost: pacienta se nihče ne sme dotikati, odstranimo prost vir kisika. Po defibrilaciji takoj nadaljujemo z oživljanjem, ne da bi preverjali ritem.

Če zaznan ali ocenjen ritem ni VF ali VT, preverimo znake življenja in nadaljujemo z oživljanjem. Postopek ponavljamo na 2 minuti (AED sam odmerja čas in po 2 minutah prične z analizo ritma, na kar tudi glasovno opozori).

Oskrba dihalne poti V kolikor dihalne poti še nismo oskrbeli, je po prvi defibrilaciji oz. analizi ritma potrebno dihalno pot ponovno sprostiti, odstraniti morebitne tujke in jo oskrbeti, najlažje z I-gel masko. Če smo vešči intubacije in ustrezno opremljeni, razmislimo tudi o intubaciji.

Zdravila med reanimacijo Nastavljanje venskega kanala in aplikacija zdravil nimata prednosti pred kvalitetno zunanjo srčno masažo, defibrilacijo in oskrbo dihalne poti. Venski kanal nastavljamo na mestu velikih perifernih ven (kubitalne vene, zunanje jugularne vene), če je to mogoče. Če venski dostop ni mogoč, se poslužimo intraosalnega kanala. Med reanimacijo uporabljamo dve zdravili:

Adrenalin v odmerku 1 mg v bolusu – po tretji defibrilaciji ali v primeru drugačnega ritma takoj, ko je mogoče. Odmerek ponavljamo na 3-5 minut.

Amiodaron uporabljamo pri refraktarni fibrilaciji prekatov – po treh neuspešnih defibrilacijah. Začetni odmerek je 300 mg (v bolusu), po nekaj minutah lahko ponovimo s polovičnim odmerkom. Če amiodaron redčimo, moramo uporabiti glukozo.

Reverzibilni vzroki: Med reanimacijo iščemo vzroke zastoja in jih, če je možno zdravimo. Uporabimo menmonik 4H4T:

Hipoksija – apliciramo 100% kisik

Hipovolemija – zdravimo z infuzijo

Hiperkalemija, hipokalemija – pri sumu na hiperkalemijo (dializni bolniki, …) apliciramo kalcij i.v

Hipotermija – močno podhlajenega pacienta ogrevamo s toplimi infuzijami, izolacijo, transportom na toplo.

Tromboza – akutni miokardni infarkt, pljučna embolija

Toksini – hipoglikemija, zastrupitve z opiati, pomirjevali, etc.

Tamponada – klinična prepoznava je težka, nujen ukrep je igelna perikardiocenteza

Tenzijski pnevmotoraks – prepoznamo klinično, nujen ukrep je igelna dekompresija

31

Oskrba po oživljanju Po povrnitvi spontanega obtoka se oskrba pacienta ne konča. Ponovno ga ocenimo po pristopu ABCDE in po potrebi ukrepe dopolnimo. Posnamemo 12- kanalni EKG in v primeru znakov infarkta poskrbimo za čimprejšnje zdravljenje. Pacienta, pri katerem se ne povrne zavest, sediramo in aktivno ohlajamo. Zorganiziramo strokoven prevoz v bolnišnico.

Literatura: 1. Grmec Š (ur.) et al. Oskrba poškodovanca v prehospitalnem okolju. Visoka zdravstvena šola Maribor, Maribor 2006 2. Tintinalli J (ed.) et al. Emergency medicine: a comprehensice study guide 7th ed. Access medicine olnline. 3. Nolan P (ed). Et al. Smernice za oživaljnje Evropskega sveta za reanimacijo 2010. Spletni dostop www. erc.edu.

32

33

4. OBRAVNAVA HUDO POŠKODOVANEGA NA TERENU

34

OBRAVNAVA HUDO POŠKODOVANEGA NA TERENU

Mateja Škufca Sterle

Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana SIM center, ZD Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana

Uvod Prehospitalna obravnava hudo poškodovanih se je v zadnjih letih precej spremenila. Od »zgodovinskega« načina delovanja »scoop and run«, kjer se poškodovanca na terenu praktično ni oskrbovalo in so bila stanja/poškodbe, ki so sicer reverzibilna, za poškodovanca lahko usodna (npr. zapora dihalne poti, tenzijski pnevmotoraks), do načina »stay and play«, kjer se je na terenu s kompletno in obsežno oskrbo izgubilo precej časa in so bila za poškodovanca lahko usodna stanja/poškodbe, ki bi se jih sicer s pravočasno kirurško oskrbo lahko preprečilo. Neka srednja pot med »scoop and run« in »stay and play« pa je za hudo poškodovanega na terenu verjetno najboljši pristop.

Vemo, da je preživetje hudo poškodovanih v veliki meri odvisno od časa. In sicer od trenutka nastanka poškodbe pa do dokončne oskrbe, ki je običajno kirurška. V ta čas so všteti: pristopni čas ekipe NMP na kraj nesreče, čas oskrbe poškodovanca na terenu, čas prevoza v bolnišnico in čas, ki se izgubi z nujno diagnostiko pred dokončno oskrbo življenje ogrožujočih poškodb. Vidimo, da za prehospitalno obravnavo težko poškodovanih ostane malo časa. Zato ni vseeno, kaj na terenu počnemo in koliko časa se tam zadržujemo. Bistveno je torej, da na terenu naredimo le tisto, kar poveča možnost preživetja težko poškodovanega. Vsemu, kar zgolj poveča nepotrebno izgubo časa in ne poveča možnosti preživetja, se moramo na terenu izogibati (opravimo med prevozom ali v bolnišnici).

Oskrba hudo poškodovanih na terenu je pomemben člen v verigi preživetja. V stresnih okoliščinah in pod pritiskom časa je potrebno sprejeti pomembne odločitve o diagnostiki in zdravljenju. Obravnava je kompleksna, zahteva usklajeno timsko delo in pogosto ne dopušča zakasnitev v oskrbi, nesporazumov med člani ekipe NMP in drugih služb ali celo napak. Za učinkovito delo zato potrebujemo protokol obravnave, ki ga poznajo vsi člani ekipe in se ga držijo. Standarden potek dela in sistematičnost pregleda poškodovanca zagotavljata potrebno hitrost dela. Le tako je v najkrajšem možnem času mogoče identificirati ogroženega bolnika, ugotoviti ogrožujoče poškodbe/stanja in jih oskrbeti ter bolnika najhitreje prepeljati v ustrezno ustanovo. Dokazano je, da standardizirani protokoli obravnave poškodovanca izboljšajo njegovo preživetje.

V prehospitalnem okolju sta v svetu razširjena dva protokola obravnave poškodovanca: PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), ki poteka pod okriljem ameriškega združenja kirurgov (American College of Surgeons) in NAEMT (National Assotiation of Emergency Medical Technicians), ter ITLS (International Trauma Life Support), ki poteka pod okriljem ameriškega združenja urgentnih zdravnikov (ACEP) in nacionalne zveze zdravnikov v nujni medicinski pomoči (NAEMSP). V Sloveniji smo privzeli protokol ITLS in že od leta 2009 dalje redno potekajo tečaji. Evalvacije tečajev tako pri nas kot v svetu so pokazale, da obstaja velika potreba po tovrstni edukaciji in bi jih bilo smiselno vključiti že v programe na Medicinski fakulteti in v programe različnih specializacij.

Protokol ITLS pregleda Kaj moramo na terenu pri oskrbi poškodovanca narediti?

1. Na podlagi pregleda poškodovanca in mehanizma poškodbe identificirati pacienta, ki je življenjsko ogrožen. 2. Nujne posege in postopke, ki so potrebni. 3. Pripravo na transport, najavo v bolnišnico (posredovanje informacije o stanju poškodovanca in o

predvidenem čas prihoda v bolnišnico) ter hiter prevoz.

ITLS pregled poškodovanca sestavljajo (slika 1): 1. PRIMARNI PREGLED POŠKODOVANCA (identifikacija stanj, ki poškodovanca ogrožajo in jih je potrebno

oskrbeti že na terenu ter identifikacija poškodovancev, ki zahtevajo hiter transport). 2. SEKUNDARNI PREGLED POŠKODOVANCA (ugotavljanje vseh poškodb – pri ogroženih poškodovancih se

običajno izvaja v bolnišnici). 3. KONTROLNI PREGLEDI MED TRANSPORTOM (spremljanje poškodovanca med transportom)

35

Slika 1: Protokol ITLS pregleda:

36

Primarni pregled poškodovanca je ena najpomembnejših nalog ekip NMP na terenu. Sestavljen je iz treh korakov:

ocena prizorišča,

začetna ocena stanja poškodovanca (ABC),

hitri travma pregled ali usmerjen pregled poškodovanca.

Ocena prizorišča Ob pristopu na kraj dogodka je naša prva skrb namenjena varnosti na prizorišču. Varnost je pravzaprav zelo širok pojem in eden najpomembnejših, ki se mu moramo posvetiti, da ni izhod reševanja še bolj tragičen kot sicer. Nevarnost nam lahko preti v obliki požara, streljanja, nevarnih snovi, nesproženih zračnih blazin v avtomobilih, spolzkega terena… Kadar je nevarnost prevelika, ekipa ne sme pristopiti, dokler pristojne službe nevarnosti ne odpravijo. Seveda pa je prisoten vedno nek »sprejemljiv« nivo nevarnosti, ki ga z uporabo znanja, zaščitne obleke in opreme uspešno obvladamo.

Vsi člani ekipe NMP morajo biti pravilno opremljeni in zaščiteni za delo, ki ga bodo opravljali. Prav tako mora ekipa imeti s seboj vso opremo, ki jo bo potrebovala za delo. Niso namreč vse intervencije, ki jih opravljamo, neposredno ob dostopni poti. In hitro se lahko zgodi, da po nepotrebnem podaljšujemo čas obravnave na terenu z vračanjem v reševalno vozilo po opremo.

Pomembno je tudi število poškodovancev. Če je število večje, kot ga ekipa/ekipe na terenu lahko oskrbijo, je potrebno že na začetku aktivirati dodatne ekipe NMP. Kadar pa gre za množične nesreče, se držimo veljavnih algoritmov in smernic za obravnavo množičnih nesreč.

Kadar je potrebna pomoč drugih služb (policija, gasilci, gorska reševalna služba, HNMP, jamarska služba), jih je potrebno ravno tako čim prej aktivirati.

Izjemnega pomena je poznavanje mehanizma nesreče, saj lahko tako sklepamo na poškodbe tudi, če v trenutku obravnave na terenu niso klinično izražene.

37

Koraki primarnega ITLS pregleda- ocena prizorišča:

OCENA PRIZORIŠČA:

Vedno moramo poskrbeti za varnost (tako zase kot tudi za poškodovanca). Na terenu preži veliko nepričakovanih situacij, ki se nekatere izkažejo tudi za zelo nevarne (naleti vozil na cesti, elektrika, ogenj in strupeni plini,…).

Poskrbeti moramo za lastno zaščito (rokavice

in ostala zaščitna oprema).

Imeti moramo ustrezno opremo za nudenje pomoči.

V primeru večjega števila poškodovanih je

potrebno pravočasno obvestiti ustrezne službe (protokoli ukrepanja v primeru množične nesreče).

V primeru potrebe po drugih službah jih je

potrebno pravočasno obvestiti.

Skušamo ugotoviti, kaj in kako se je zgodilo

(od poškodovanca in od prič).

38

Začetna ocena poškodovanca Ne glede na poškodbo se pregled poškodovanca na terenu vedno začne enako. In sicer z začetno oceno stanja poškodovanca, ki zajema hitro oceno stanja zavesti in oceno dihalne poti, dihanja in cirkulacije (ABC).

K poškodovancu vedno pristopimo iz sprednje strani in od samega začetka (če je potrebno) ročno varujemo vratno hrbtenico (do dokončne imobilizacije pacienta). Orientacijsko ocenimo stanje zavesti (AVPU lestvica) ter preverimo dihalno pot, dihanje in cirkulacijo (tabela 1). Hkrati izvajamo nujne ukrepe, če ugotovimo, da so potrebni (zaustavljanje velikih krvavitev, zagotovitev proste dihalne poti, kisik in asistirana ventilacija…).

Koraki primarnega ITLS pregleda- začetna ocena poškodovanca:

ZAČETNA OCENA POŠKODOVANCA: 1. Splošni vtis - prvi pogled na

poškodovanca. Če gre za hudo, brizgajočo arterijsko krvavitev, jo takoj ustavimo.

2. Preverimo stanje zavesti po AVPU

lestvici. Od prvega stika dalje ročno varujemo vratno hrbtenico.

3. Preverimo dihalno pot in po potrebi

držimo dihalno pot odprto (manualno, pripomočki; odstranitev tujka, aspiracija).

4. Preverimo dihanje in vsem hudo

poškodovanim damo kisik, če je potrebno umetno ventiliramo.

5. Preverimo cirkulacijo (pulze) in kožo.

39

Tabela 1: Začetni pregled poškodovanca:

Kaj gledamo? Težave? Nujni ukrepi na terenu

Stanje zavesti in splošni vtis

Prvi vtis Huda arterijska krvavitev? A - alert V - verbal P - pain U - unresponsive

Arterijska brizgajoča krvavitev Motnje zavesti

Zaustavljanje hude arterijske krvavitve*, Ročno varovanje vratne hrbtenice.

A - airway Prosta dihalna pot? Ogrožena dihalna pot?

Tujek, Obstrukcija (zapadel jezik, kri, izbruhana želodčna vsebina), Stridor, Oteklina dihalne poti/poškodba.

Ročni manevri, Odstranitev tujka, Aspiracija, Takojšnja intubacija (stridor pri opeklini dihalne poti).

B - breathing Prisotno dihanje? Fr. dihanja? Dvigovanje prsnega koša?

Zastoj dihanja, Hipoventilacija.

Kisik, Umetna ventilacija.

C - circulation Periferni pulz art. radialis? Karotidni pulz (če radialni ni tipen)? Hude krvavitve? Stanje kože?

Srčni zastoj, Huda krvavitev, Šok.

Zaustavljanje hude krvavitve*, Intravenska/intraosalna pot, Tekočinska terapija, Zunanja masaža srca, DPO.

*V primeru hude arterijske brizgajoče krvavitve jo je potrebno oskrbeti pred oceno ABC.

Hitri travma pregled ali usmerjen pregled poškodovanca Po začetni oceni poškodovanca (ABC) sledi pregled poškodovanca. Kdaj bomo napravili usmerjen pregled poškodovanca in kdaj hitri travma pregled celega telesa je odvisno od mehanizma nesreče in od ugotovitev začetnega pregleda poškodovanca.

Nevaren, generaliziran mehanizem poškodbe (npr. padec iz velike višine, trčenje z avtomobilom pri veliki hitrosti…..) ali nezavesten poškodovanec: začetnemu pregledu sledi hitri travmatološki pregled celega telesa.

Nevaren, jasen fokusiran mehanizem nesreče (npr. vbodna rana v prsnem košu…): začetnemu pregledu sledi usmerjen (fokusiran) pregled, ki je omejen na področje poškodbe, lahko tudi na sosednja področja. Hitri travmatološki pregled celega telesa praviloma ni potreben.

Nenormalnosti, ugotovljene med začetnim pregledom poškodovanca (motnja zavesti, motnje dihanja, šok…): običajno je potreben hitri travma pregled celega telesa, saj je potrebno ugotoviti vzrok. Tudi pri nejasnem mehanizmu poškodbe je običajno varneje opraviti hitri travma pregled celega telesa.

Pri hitrem travma pregledu poškodovanca pregledamo celega pacienta in iščemo tista stanja, ki ga življenjsko ogrožajo (tabela 2). Pri usmerjenem pregledu pregledamo poškodovani del telesa, po potrebi še sosednje predele.

40

Koraki primarnega ITLS pregleda – hitri travma pregled poškodovanca:

HITRI TRAVMA PREGLED CELEGA TELESA:

Pregled glave in vratu ter namestitev vratne opornice

Pregled (inspekcija, palpacija) in

avskultacija prsnega koša

Pregled (inspekcija, palpacija) trebuha

Pregled medenice, po potrebi namestitev

medeničnega pasu

Pregled spodnjih okončin

Pregled zgornjih okončin

Obračanje v osi in pregled hrbta (v primeru

poškodbe hrbtenice z nevrološkimi izpadi, obojestranskim zlomom stegnenice in/ali nestabilne medenice bolnika ne obračamo, temveč zajemamo)

Dokončna imobilizacija na zajemalna

nosila in prenos v reševalno vozilo.

Nadaljnja obravnava poteka v vozilu: monitoring (RR, fr, saturacija, srčni ritem), hitri nevrološki pregled pri motnji zavesti, glukotest.

41

Tabela 2: Hitri travma pregled poškodovanca

Kaj gledamo? Težave? Nujni ukrepi na terenu

Pregled glave Vidne poškodbe (rane…)? Tipne poškodbe?

Vidne in tipne poškodbe, krepitacije, krvavitev iz ušes, ust…

Dokončna oskrba dihalne poti . Nujna oskrba ran.

Pregled vratu Vidne poškodbe? Boleča palpacija? Polnjenost vratnih ven? Položaj sapnika?

Vidne/tipne poškodbe, Prazne vratne vene – šok, Prekomerno polnjene vratne vene – obstruktivni šok?, Deviacija traheje – tenzijski pnevmotoraks.

Vratna opornica. Nujna oskrba ran.

Pregled prsnega koša

Vidne poškodbe? Krepitacije? Avskultacija? Perkusija (če je dihanje na eni strani neslišno ali slabše slišno)?

Vidne/tipne poškodbe, Nestabilni prsni koš, Odprti pnevmotoraks, Tenzijski pnevmotoraks, Hematotoraks, Tujek v prsnem košu.

Razbremenitev tenzijskega pnevmotoraksa, Nujna oskrba ran, Oskrba odprtega pnevmotoraksa, Oskrba nestabilnega prsnega koša, Stabilizacija tujka, Tekočinska terapija, Dokončna oskrba dihalne poti.

Pregled trebuha Vidne/tipne poškodbe?

Vidne/tipne poškodbe, Evisceracija, Tujek v trebuhu.

Nujna oskrba ran, Oskrba evisceracije, Stabilizacija zabodenih predmetov, Tekočinska terapija.

Pregled medenice

Nestabilna medenica?

Nestabilna medenica. Medenični pas, Tekočinska terapija.

Pregled spodnjih okončin

Vidne/tipne poškodbe, Deformacije *, Senzibilnost, Motorika.

Vidne/tipne poškodbe, Odprti zlom, Zaprti zlom, Amputacije, Izpah sklepa, Sum na poškodbo hrbtenjače.

Imobilizacija, nujna oskrba ran, Repozicija (če so distalno nevrološki/cirkulatorni izpadi), Oskrba amputacije, Tekočinska terapija (spinalni šok, obojestranski zlom stegnenic).

Pregled zgornjih okončin

Vidne/tipne poškodbe, Deformacije *, Senzibilnost, Motorika.

Vidne/tipne poškodbe, Odprti zlom, Zaprti zlom, Amputacije, Izpah sklepa, Sum na poškodbo hrbtenjače.

Imobilizacija, nujna oskrba ran, Repozicija (če so distalno nevrološki/cirkulatorni izpadi), Oskrba amputacije, Tekočinska terapija (spinalni šok).

Obračanje v osi** in pregled hrbta; dokončna imobilizacija

Vidne/tipne poškodbe?

Vidne/tipne poškodbe, Tujek v hrbtu.

Stabilizacija tujka, nujna oskrba ran.

*** Kratek nevrološki

Zenici, GCS, Znaki herniacije,

Huda poškodba glave, Ozki zenici – predoziranje opiatov,

Oskrba hude poškodbe glave , Antidot, Glukoza.

42

pregled in glukotest

Glukoza.

Hipoglikemija.

Monitoring (v reševalnem vozilu)

Ritem strip, RR, Pulzna oksimetrija, Kapnometrija , Fr. Dihanja.

*: V primeru deformacije okončine, je potrebno razpreti hlačnico/rokav in sezuti poškodovanca, da preverimo prekrvavitev okončine.

**: obračanje v osi je kontraindicirano v primeru nestabilne medenice, obojestranskega zloma stegnenice in poškodbe hrbtenice z nevrološkimi izpadi (v teh primerih poškodovanca zajemamo ali dvigamo).

***: v primeru motnje zavesti.

Tekom pregleda skušamo od pacienta ali drugih prisotnih pridobiti kar največ informacij (SAMPLE anamneza) o poškodovancu in okoliščinah nesreče:

S (symptoms): kakšne težave ima pacient, ali ga kaj boli…..,

A (allergies): ali je na kaj alergičen,

M (medications): ali jemlje kakšna zdravila,

P (past medical history): kronične bolezni, resnejše poškodbe v preteklosti,

L (last meal): kdaj je nazadnje jedel,

E (events preceding the incident): ali zna opisati dogodek, česa se spomni nazadnje.

Po opravljenem začetnem pregledu in hitrem travma pregledu/usmerjenem pregledu poškodovanca je potrebno sprejeti odločitev, ali gre za »load and go« situacijo (kar pomeni kritično stanje pacienta, ko na terenu ne smemo izgubljati časa).

Koraki primarnega ITLS pregleda – Load-and-go situacija?

LOAD-AND-GO SITUACIJA? Po opravljenem začetnem pregledu in hitrem travma pregledu ali usmerjenem pregledu poškodovanca je treba sprejeti odločitev, ali gre za tako imenovano »load and go« situacijo. To nikakor ne pomeni pridemo-naložimo-odpeljemo. »Load and go« situacija pomeni kritično stanje poškodovanca, ko na terenu ne smemo zgubljati časa. Z ITLS pregledom je potrebno ugotoviti stanja poškodovanca, ki ga življenjsko ogrožajo, jih primerno oskrbeti in v najkrajšem možnem času poškodovanca pripraviti na transport ter oditi iz kraja nesreče.

43

Pristop k težko poškodovanemu na terenu je timsko delo. Oseba, ki je vodja ekipe, (ni nujno, da je zdravnik) izvaja pregled poškodovanca. Le-ta drugih posegov ne izvaja, saj bi tako izgubil rdečo nit pregleda in bi obstajala nevarnost, da se kaj izpusti ali spregleda. Če ugotovi, da je potreben kak poseg (npr. dekompresija tenzijskega pnevmotoraksa, oskrba nestabilnega prsnega koša….), to na njegov ukaz izvede drug član ekipe. Tretji član ekipe je ves čas pri pacientovi glavi in je odgovoren za stabilizacijo vratne hrbtenice in oskrbo dihalne poti.

Vodja ekipe, ki opravlja pregled, lahko pregled prekine samo, kadar ugotovi:

Neposredno nevarnost, ki preti ekipi in/ali poškodovancu,

Zaporo dihalne poti, ki je oseba zadolžena za dihalno pot ne more razrešiti,

Zastoj srca.

Prednosti ITLS protokola:

Omogoča hiter pregled poškodovanca in identifikacijo ogrožujočih stanj (znotraj 2 minut).

Sistematičen pregled poškodovanca (z njegovo pomočjo identificiramo vse poškodbe, ki (ne)posredno ogrožajo življenje poškodovanca in jih moramo oskrbeti na terenu).

Standardiziran pregled.

Pravna zaščita.

Kontrolni pregledi poškodovanca Kontrolni pregled poškodovanca (tabela 3) je skrajšan pregled, katerega namen je ugotoviti spremembe v stanju poškodovanca. Ponavljamo ga vsakih nekaj minut pri kritičnih poškodovancih med transportom, ob vsakem premiku poškodovanca, po vsaki opravljeni intervenciji in če se stanje poškodovanca spremeni.

Namen kontrolnega pregleda je ugotoviti spremembe stanja poškodovanca, zato ponovno preverjamo tisto, kar se lahko spremeni.

Tabela 3: Kontrolni ITLS pregled poškodovanca

1. Počutje poškodovanca (če je pri zavesti) 2. Mentalni status (AVPU, zenici; GCS če ima moteno zavest) 3. ABC

A: prosta? Znaki inhalacijske poškodbe?

B in C: vitalni znaki (pulz, fr. dihanja, tlak), koža, vratne vene/traheja?, (če je nameščena vratna opornica, jo odpnemo, da lahko pregledamo sprednji del vratu); prsni koš: poslušamo dihanje in srčne tone.

4. Abdomen (ob primernem mehanizmu): občutljivost, distenzija. 5. Preverimo vsako identificirano poškodbo (krvavitve?, PMS distalno od poškodbe

ekstremitete, pnevmotoraks, odprte rane prsnega koša….). Izjema je nestabilna ali boleča medenica, kjer pregleda ne ponavljamo! Ravno tako ne ponavljamo pregleda hrbta pri imobiliziranem poškodovancu na zajemalnih nosilih/dolgi, deski, saj je bil predhodno že pregledan v sklopu primarnega pregleda.

6. Preverimo vse, kar smo naredili:

kisik, endotrahealni tubus,

iv poti, tekočine,

oskrba odprte rane prsnega koša, igelna dekompresija,

preveze, imobilizacije,

stabilizacija zabodenih predmetov,

položaj nosečnice,

EKG, kapnografija, pulzna oksimetrija…

44

Nekatere posebnosti in novosti pri oskrbi poškodovanca na terenu Imobilizacija v predbolnišničnem okolju Pri sumu na poškodbo hrbtenice moramo s poškodovancem ravnati, kot da je poškodba hrbtenice nestabilna - skrajno previdno! Ne potrebujejo pa vsi poškodovanci na terenu imobilizacije celega telesa. Korist imobilizacije celega telesa z zajemalnimi nosili/dolgo desko je v veliki meri nedokazana, zato moramo biti glede njene uporabe kritični. So pa zajemalna nosila/dolga deska hkrati tudi pripomoček pri izvlačenju sedečih poškodovancev iz vozil in uporaben pripomoček za prenos poškodovanca do reševalnega vozila.

Kriteriji za imobilizacijo celotnega poškodovanca (slika 2):

Deformacija v predelu hrbtenice, bolečina ali občutljivost,

Top mehanizem poškodbe in motena zavest,

Visoko energetski mehanizem poškodbe poškodovanca pod vplivom alkohola ali drugih opojnih substanc,

Nevrološki izpadi.

Slika 2: Algoritem ITLS za imobilizacijo poškodovanca na terenu

45

Odstranjevanje motoristične čelade Vsakemu hudo poškodovanemu motoristu na terenu odstranimo čelado, saj mu sicer ne moremo oskrbeti dihalne poti, oceniti morebitne poškodbe na glavi in ga pravilno imobilizirati. Postopek odstranjevanja izvajata dve osebi.

Uporaba medeničnega pasu v predbolnišničnem okolju Nestabilna medenica lahko povzroči hudo krvavitev. To je tudi razlog, zakaj ob ugotovljeni nestabilni medenici tekom primarnega ITLS pregleda in kasneje pregleda medenice več ne ponavljamo, saj bi s tem lahko še poslabšali stanje. V primeru, da je pacient z nestabilno medenico hemodinamsko nestabilen, je potrebno že na terenu namestiti medenični pas. S tem stabiliziramo medenico in poskušamo kontrolirati krvavitev. Dejstvo je, da nameščanje medeničnega pasu povzroči dodatne premike medenice. Vendar pa je korist nameščenega medeničnega pasu (in kontrola hude krvavitve) pomembno večja. Kadar medeničnega pasu nimamo, lahko improviziramo z enodelnim pasom (ki ga namestimo križno preko medenice na zajemalna nosila) ali rjuho. Pomembno je, da pas/rjuho namestimo preko velikih trohantrov, da drži medenico skupaj.

Uporaba ultrazvoka pri oskrbi poškodovanega Ultrazvok je enkraten in dobrodošel pripomoček pri oskrbi hudo poškodovanih na terenu. Omogoča hitro diagnostiko in obravnavo stanj, ki jih prej na terenu nismo mogli prepoznati niti pravilno oskrbeti (npr. tamponada srca). Vendar pa zaradi ultrazvočne preiskave ne smemo po nepotrebnem izgubljati časa.

Uporaba traneksamične kisline v predbolnišničnem okolju Hemoragični šok pri hudo poškodovanih ostaja resen problem. Uporaba traneksamične kisline sicer še ni sprejeta v nobenem prehospitalnem protokolu obravnave poškodovanca. Tudi v Sloveniji ni jasnih navodil, ali dati (in katerim bolnikom dati) traneksamično kislino že na terenu. Vendar je kar nekaj študij dokazalo, da pomembno vpliva na preživetje hudo poškodovanih (zmanjša smrtnost zaradi krvavitve). Kontrolirana randomizirana študija Crash-2 je pokazala, da je TXA najučinkovitejša, če jo pacient prejme znotraj ene ure od nastopa poškodbe.

Kortikosteroidi in poškodba hrbtenice z nevrološkimi izpadi Uporaba metilprednizolona za zdravljenje akutnih poškodb hrbtenjače je danes zelo kontroverzna. V treh randomiziranih, multicentričnih študijah NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) niso ugotovili statistično značilne razlike med bolniki, ki so prejeli metilprednizolon ali placebo. So pa v »post-hoc« analizi opazili statistično značilno izboljšanje motorike po 6. tednu in po 6. mesecu v skupini, ki je prejela metilprednizolon. Vendar kritiki trdijo, da je bila »post-hoc« analiza podatkov nepravilna, saj so iz te skupine izločili številne paciente. Dejstvo je tudi, da je uporaba metilprednizolona dokazano povečana z večjim številom okužb ran in seps.

S strani travmatologov v našem okolju ni jasnih navodil glede uporabe metilprednizolona. Odločitev je prepuščena zdravniku na terenu. Smiseln je posvet s travmatologom, kamor bo poškodovanec prepeljan. Če se zdravnik na terenu (v dogovoru s travmatologom) odloči za metilprednizolon, mora poškodovanec znotraj 8 ur po poškodbi prejeti 30 mg/kg metilprednizolona v bolusu, in zatem še 5.4 mg/kg/h naslednjih 23 ur.

Oskrba hudo poškodovanega na terenu je timsko delo. Jasno je, da ena oseba vsega opisanega ne more narediti, če se po naključju znajde pri hudo poškodovanem pred prihodom ekipe NMP.

Kaj pa lahko naredi zdravstveni delavec (ali laik), ki naleti na hudo poškodovanega in nima ekipe in opreme, potrebne za oskrbo hudo poškodovanega?

1. Klic 112 in dispečerju jasno posreduje sledeče podatke: natančen kraj dogodka, kaj se je zgodilo, koliko oseb potrebuje nujno medicinsko pomoč, ali je poškodovanec pri zavesti in ali diha, vaše ime in telefonska številka, na kateri ste dosegljivi.

2. Poskrbi za svojo in poškodovančevo varnost. Zavaruje kraj dogodka (v primeru prometne nesreče trikotniki in brezrokavniki z odsevniki). Hudo poškodovanega praviloma na kraju dogodka ne premika. Premakne ga lahko samo v primeru neposredne nevarnosti na kraju dogodka (ogenj, strupene snovi, nevarnost eksplozije…) ali če to zahteva stanje poškodovanca in mu na kraju, kjer se nahaja, ne more pomagati (npr. poškodovanec s hudo arterijsko krvavitvijo v avtomobilu, kjer mu krvavitev ni dosegljiva...).

46

3. Ustavljanje hude, brizgajoče arterijske krvavitve (neposreden pritisk na krvaveče mesto, pritisk žile ob kost nad krvavečim mestom (aksila, dimlje), esmarhova preveza (nekaj centimetrov s tkanino/pasom za hlače ali s čim drugim nad krvavečim mestom prevežemo okončino toliko, da preneha krvaveti)).

4. K hudo poškodovanemu pristopi vedno z njegove sprednje strani, če je le možno ročno varuje njegovo vratno hrbtenico, pomiri poškodovanca in se z njim pogovarja, če je pri zavesti. Izogibati se mora nepotrebnemu premikanju poškodovanca.

5. Sprostitev dihalne poti: če poškodovanec ne diha, sprosti dihalno pot (dvig spodnje čeljusti, modificiran trojni manever). Pozor: nezavesten poškodovanec, ki leži na hrbtu, bo lahko imel težave z dihalno potjo zaradi zapadanja jezika! Kadar nezavesten poškodovanec, ki leži na hrbtu, bruha ali krvavi iz ust, ga je potrebno dati v bočni položaj (kljub temu, če obstaja nevarnost poškodbe hrbtenice).

6. Če poškodovanec ne diha, ga lahko umetno ventilira: umetno dihanje usta na usta (preko obrazne maske ali zaščitne folije).

7. Zbere čim več podatkov o nesreči in jih posreduje ekipi NMP. Stanje poškodovanca se lahko hitro spreminja in lahko se zgodi, da ekipa NMP od poškodovanca ne bo več mogla dobiti kakšnih podatkov. Ravno tako očividci lahko že odidejo pred prihodom ekipe NMP.

Za premikanje poškodovanca, kadar je prisoten en sam reševalec, se poslužujemo t.im. Rautkovega prijema:

stopimo za hrbet poškodovanca,

pokrčimo nepoškodovano roko poškodovanca v komolcu;

s svojimi rokami gremo pod pazduhi poškodovanca in ga čvrsto primemo za zapestje in podlaket upognjene roke;

na ta način prislonimo poškodovanca na sebe tako, da mu s telesom nudimo oporo; posebej pozorni smo na položaj glave;

z metodo odriva ene noge se s poškodovancem pomikamo na varno območje;

Kaj storiti, če je potrebno opraviti več zgoraj naštetih stvari, prisotna pa je le ena oseba? Naredimo tisto, kar je za preživetje bolj nujno (izberemo manjše zlo – npr. ustavljanje arterijske krvavitve ima prednost pred varovanjem vratne hrbtenice). Pazi: Največje zlo je NIČ narediti!

Vrstni red prioritet:

1. Klic 112 2. Umik poškodovanca iz neposredno nevarnega okolja (paziti na lastno varnost)! 3. Ustavljanje hude arterijske krvavitve 4. Sprostitev dihalne poti in po potrebi umetno dihanje 5. Varovanje vratne hrbtenice 6. Zbrati čim več podatkov o nesreči in jih posredovati ekipi NMP

47

ZAKLJUČEK Obravnava hudo poškodovanega na terenu je izjemnega pomena. Vsi člani ekipe morajo poznati protokol obravnave, ki je standardiziran in sistematičen. Le tako bo obravnava varna, hitra in ustrezna. Za vsako intervencijo, ki jo na terenu opravimo, mora biti pozitiven odgovor na vprašanje »Ali korist opravljene intervencije na terenu pretehta posledice podaljševanja časa oskrbe na terenu zaradi te intervencije?«.

LITERATURA: 1. Campbell JE. International Trauma Life Support. Pearson Education Inc. New Jersey 2008. 2. Mateja ŠS. Pristop k poškodovancu na terenu. In: Prosen G. Zbornik II. Šole urgence. Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014. 3. Hussman B, Lendemans S. Pre-hospital and early in-hospital management of severe injuries: Changes and trends. Injury 2014; 45 Suppl 3:S39-42. 4. Beuran M, Paun S, Gaspar B et al. Prehospital trauma care: a clinical review. Chirurgia (Bucur) 2012; 107(5): 564-70. 5. Russo A. Negative and positive prognostic factors in polytrauma, especially refering to »golden hour«. Ann Ital Chir. 2009; 80(5): 337-49. 6. Bouillon B, Probst C, Maegele M e tal. Emergency room management of multiple trauma: ATLS® and S3 guidelines. Chirurg. 2013; 84(9):745-52. 7. Krueger A, Frink M, Kiessling A e tal. Emergency room management: in the era of the White Paper, S3 guidelines, Advanced Trauma Life Support®

and Trauma Network DGU® of German Society of Trauma Surgery. Chirurg. 2013;84(5): 437-50. 8. Wolfl CG, Bouillon B, Lackner CK e tal. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): An interdisciplinary training in preclinical trauma care. Unfallchirurg.

2008;111(9):688-94. 9. Wolfl CG, Gliwitzky B, Wentzensen A. Standardised primary care of multiple trauma patients. Prehospital Trauma Life Support and Advanced Trauma

LIfe Support. Unfallchirurg. 2009;112(10):846-53. 10. Frank CB, Wolfl CG, Hogan A e tal. PHTLS® (Prehospital Trauma Life Support) provider courses in Germany – who takes part and what do

participants think about prehospital trauma care training? J Trauma Manag Outcomes 2014;8:7. 11. Theodore N e tal. Pre-hospital Cervical Spinal Immobilisation after Trauma. Neurosurgery 2013;72:22-34. 12. Rozzelle C e tal. Management of Pediatric Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013; 72:205-226. 13. National Assotiation of EMS Physicians and American College og Surgeons Committee on Trauma, EMS Spinal Precautions And the Use of The Long

Backboard. Prehospital Emergency Care 2013;17:392-393. 14. Hauswald M e tal. Out of hospital spinal immobilization: its effects on neurologic injury. Acad Emerg Med 1998; 5:214-19. 15. Moss e tal. Minimal patient handling: a faculty of prehospital care consensus statement. Emerg Med J Vol 30 No12: 2013; 1065-6. 16. Conner e tal. Pre-hospital spinal immobilization: an initial consensus statement. Emerg Med J Vol 30 No 12: 2013; 1067-9. 17. White CE, Hsu JR, Holcomb JB. Haemodynamically unstable pelvic fractures. Injury. 2009 Oct;40(10):1023-30. 18. BonnerTJ, Eardley WG, Newell N e tal. Accurate placement of a pelvic binder improves reduction of unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint

Surg Br. 2011 Nov;93(11):1524-8. 19. Brun PM, Bessereau J, Chenaitia H e tal. Stay and play eFAST or scoop and run eFAST? That is the question! Am J Emerg Med. 2014 Feb;32(2):166-

70. 20. Kobayashi L, Costantini TW, Coimbra R. Hypovolemic shock resuscitation. The surgical clinics of North America. 2012;92(6):1403-23. 21. Rappold JF, Pusateri AE. Transexamic acid in remote damage control resuscitation. Transfusion 2013;53 Suppl 1:S96-9. 22. Ker K, Edwards P, Perel P e tal. Effects of transexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. Bmj 2012;

344:e3054. 23. Shakur H e tal. Effects of transexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant hemorrhage

(CRASH-2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376(9734):23-32. 24. CRASH-2 Collaborators, Robert I, Shakur H, Afolabi A e tal. The importance of early treatment with transexamic acid in bleedind trauma patients: an

exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;26(377(9771)):1096-101. 25. Omerovič M, Herman S. Poškodbe hrbtenice in hrbtenjače. In: Prosen G. Zbornik II. Šole urgence. Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014. 26. Bydon M, Lin J, Macki M, Gokaslan ZL, Bydon A. The current role of steroids in acute spinal cord injury. World Neurosurg. 2014; 82(5):848-54.

DODATNA GRADIVA: 1. Szum.si (portal Nujna stanja): opis in uporaba različnih imobilizacijskih pripomočkov v prehospitalnem okolju. 2. Crash helmet removal - YouTube (www.youtube.com/watch?v=ecfBqO_tWxU) 3. www.itls.si 4. www.itls.org 5. Pelvic Wrap Demo – YouTube (www.youtube.com/watch?v=Omg79Ced6s0) 6. SAM Pelvic Sling - Supine Position Application.wmv (www.youtube.com/watch?v=w3AKwDSdtnU)

48

49

5. POROD NA TERENU

50

POROD NA TERENU

Bojan Kurnik*, Denis Gorjup**

*UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor, SIM Center, ** UKC Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana, SIM center

Uvod V Sloveniji se porodi praviloma odvijajo v kontroliranem okolju porodnišnice. Kljub temu, pa včasih dogodki porodnico prehitijo in moramo porod izvesti v urgentni ambulanti oz. neposredno na terenu.

Večina žensk si želi roditi v porodnišnici, kjer je na voljo vsa medicinska tehnika in znanje. Skozi nosečnost vodita porodnico izbrani ginekolog in medicinska sestra – babica. Večina zdravih nosečnic pride v porodnišnico le v času poroda. Izbira porodnišnice je v Sloveniji prepuščena porodnici, razen, ko je potrebno njej ali otroku nuditi visoko specializirano medicinsko pomoč (Mlakar, 2005, str. 174).

Zaradi vsega naštetega je razumljivo, da je nujnih porodniško ginekoloških posredovanj na terenu relativno malo. Nujna stanja lahko strnemo v pred in ob porodne krvavitve, eklampsije, nujen nenadni porod, ki je lahko prezgodnji ali porod ob terminu.

Porod je fiziološko dogajanje in v večini primerov poteka brez zapletov. Kljub temu moramo za pomoč pri porodu na terenu imeti veliko znanja, saj lahko na takšen način večino zapletov predvidimo. Seveda, pa se kljub vsemu lahko zgodijo tudi nepredvidljivi zapleti, ki nastanejo nenadoma, ter pomembno vplivajo na zdravje porodnice in ploda. Tako potrebujemo tudi ogromno znanja za pravilno ukrepanje.

V Sloveniji se s porodom na terenu srečamo, kadar žensko porod prehiti in ne uspe pravočasno priti do porodnišnice (mnogorodnice, prezgodnji porodi, neugodne vremenske razmere) ali nosečnica nosečnost skriva (Peternelj Marinšek, 2007, str. 150).

Porod Pajntar (2004a, str. 136) navaja, da je porod v človeškem življenju dogodek, ki je velikokrat povsem preprost, včasih pa je lahko močno zapleten. Zelo pomemben je za vsakega posameznika. Porod in predhodna nosečnost sta dejavnika, ki lahko dobro ali slabo vplivata na kakovost življenja v poporodnem obdobju.

Porod je proces med katerim se:

plod,

plodovi ovoji,

posteljica,

iztisnejo in porodijo iz maternice.

Med pravočasne porode štejemo vse tiste, ki se zgodijo med 37. in 42. tednom nosečnosti. Porod razdelimo na 4 porodne dobe.

Prva porodna doba ali doba odpiranja traja od začetka rednih popadkov (od začetka rednih popadkov na 5 minut do popolnega odprtja materničnega ustja. Tedaj navadno poči tudi jajčni mehur. Prva porodna doba se konča, ko je odprtje materničnega ustja 10 cm (Pustotnik, 2012, str.59).

Druga porodna doba se prične s popolnim odprtjem materničnega vratu in konča s porodom ploda. Ta doba običajno traja 1-2 uri.

Tretja porodna doba oziroma posteljična ali iztrebilna doba traja od popolnega iztisa ploda do rojstva posteljice. Ko se posteljica loči od podlage, se porodnica prime pod koleni in pritisne. Babica ji pomaga tako, da z držanjem popkovnice usmerja posteljico (Pustotnik, 2012, str. 59).

51

Četrta porodna doba traja 3-4 ure po porodu posteljice.

Strah je vedno prisoten zaradi nezaupanja v svoje znanje, ker se reševalec le redko sreča s porodom na terenu, poleg tega pa ima opraviti kar z dvema osebama naenkrat. Zavedati se moramo, da je tudi porodnica prestrašena in da ji lahko pomagamo le z našim zaupanjem v svoje delo in pomirjajočim odnosom. Voznik in spremljevalec v reševalnem vozilu si morata zaupati in sodelovati, saj sta za dobro opravljeno delo potrebna oba (Gorjup in Drolc, 2003, str. 46).

Nenadnih porodov na terenu je v Sloveniji zelo malo. Lazić in Takač (2011, str. 11–12 ) navajata, da se nepričakovani porodi na domu in porodi na poti v bolnišnico glede na visoko tveganje šte jejo kot nujni porodi. Za otroke, ki so rojeni nenačrtovano, obstaja večje tveganje za respiratorni distres, hipoksijo, prezgodnji porod, infekcijo, acidozo in podhladitev.

Porod v prehospitalnem okolju Na terenu je vedno potrebno oceniti trenutno stanje s stališča varnosti, tako do porodnice, še nerojenega otroka in do strokovnega osebja. Pred prvim stikom je potrebno razmisliti tudi o zaščitnih sredstvih, saj z zaščitnimi sredstvi zaščitimo tako sebe kot našo oskrbovanko. Pri urgentnem porodu na terenu vedno uporabimo zaščitne sterilne rokavice, masko z vezirjem ali zaščitna očala, ter zaščitni plašč (slika 1).

Slika 1: Zaščitna sredstva

Na podlagi anamneze se odločamo o nadaljnjih ukrepih, zato se nam naj nikoli ne zdi škoda časa narediti dobro anamnezo. Če znaki skorajšnjega poroda niso prisotni porodnico transportiramo v porodnišnico. Peternelj Marinšek (2007, str. 151) navaja, da v primeru transporta nosečnico najprej pomirimo; diha naj počasi in enakomerno, med popadkom pa skozi nos hitro in površno (slika 2). Ob razpoku mehurja jo transportiramo leže na levem boku s podloženo glavo in poslušamo otrokove utripe. Vedno kadar ocenimo, porodnici namestimo intravenski kanal. Prevoz naj bo obziren.

52

Znaki skorajšnjega poroda, kar pomeni, da porod opravimo na terenu, so:

spontani razpok mehurja,

obilo krvave sluzi,

popadki, ki trajajo od 45 do 60 sekund v 1 do 2 minutnih presledkih,

porodnica ima občutek, da mora na blato oziroma občutek močnega pritiska navzdol, ki ga ne more zadržati,

vidimo glavico v vulvi (Gorjup in Drolc, 2003, str. 48–49).

Slika 2: Dihanje v prvi porodni dobi, Pustotnik (2012, str. 59)

Materi pomerimo vitalne funkcije ter ocenimo stanje ploda. Ob možnosti poslušamo plodove srčne utripe z mini doplerjem, če nimamo te možnosti, ocenimo stanje ploda po barvi plodovnice.

Če odteka zelena plodovnica obvezno apliciramo kisik po ohio maski. Porodnici namestimo iv. dostop, vsaj G 18.

Z vprašanji, ki bi lahko postala standardna bomo hitro ocenili stanje in se odločali o nadaljnjih korakih naše obravnave (slika 3).

Kateri porod je to?

Ali imate popadke?

Ali krvavite?Ali je plodovnica odtekla?

Ali imate občutek, da vas tišči na blato?

Ali imate občutek, da ne morete, da ne bi pritiskali?

Kako so potekali prejšnji porodi?

Ali so bile kakšne posebnosti?

Ali ste imeli kakšne težave v nosečnosti?

Ali imate kakšne bolezni?

Ali veste v kakšni vstavi je otrok( slika 4)?

Poleg vprašanj moramo porodnico tudi opazovati. O moči, dolžini in frekvenci popadkov se najlažje prepričamo tako, da položimo roko na porodničin trebuh (Gorjup in Drolc , str. 48).

Če ima porodnica potno čelo, tudi med popadki zaprte oči in se z nami le težko pogovarja, je to znamenje skorajšnjega poroda. S pregledom zunanjega spolovila oziroma predlog pa preverimo odtekanje in barvo plodovnice, krvavitev in morebiten izpad popkovnice (Peternelj Marinšek, 2007, str. 150–151).

53

Slika 3: Anamneza

Slika 4: Preverjanje vstave ploda-Leupoldovi prijemi

54

Priprava matere bodisi na porod, bodisi na transport je izrednega pomena, saj z ustreznimi navodili porodnici olajšamo trenutno stanje. Pomembno je, da smo osredotočeni v :

Pravilno dihanje(slika 5 )

– Izboljša prekrvavitev – Zmanjša bolečine

Pravilno potiskanje

– Skrajša dobo iztisa – Prepreči nepotreben napor – Zmanjša možnost raztrganin porodne poti – Ob rojevanju-iztisu močno pritiskanje navzdol vsaj 2-3 pritiska na popadek

Pravilen položaj

– Polsedeči, z nekoliko privzdignjeno medenico – Brada na prsi – Noge narazen

Slika 5: Dihanje v drugi porodni dobi ,Pustotnik (2012, str. 59)

Ob odločitvi rojevanja na terenu, je potrebno pripraviti tudi prostor. Prostor naj bo po možnosti primerne temperature, ter naj nudi dovolj intimnosti trenutku, če smo morda na javnem prostoru.

Porodni set naj bo v vsakem reševalnem vozilu ter naj vsebuje:

4-6 tetra plenic,

1 operacijsko podlogo 90x 90;

4 večji tamponi,

2 peana,

sponke ali trakovi za podvezovanje popkovnice,

škarje,

2 ali več vatiranca (slika 6).

55

Slika 6: Porodni set

Kadar se odločimo za porod na terenu, porodnico pripravimo. Poležemo jo v pravilen položaj, poučimo jo o pomembnosti dihanja, ob tem si pripravimo porodni set ter se zaščitimo z zaščitnimi sredstvi.

Ko zagledamo glavico v vulvi začnemo z varovanjem presredka (slika 7).

Z desno roko z vatirancem, zložencem ali s plenico varujemo presredek, predvsem pa s to roko zaščitimo novorojenca pred blatom in s tem pred patogenimi mikroorganizmi. Z levo roko nadzorujemo počasno rojevanje glavice, saj tako preprečimo večje raztrganine mehke porodne poti. Porodnica naj ob rojevanju glavice naj ne pritiska, le globoko diha.

Slika 7: Varovanje presredka

56

Ko se glavica porodi, obrišemo obraz, predvsem oči in usta s sterilnim tamponom ali plenico (slika 8), ter pustimo, da se glavica ob naslednjem popadku še spontano zunanje rotira. Otrok se z obrazom obrne k levemu ali desnemu materinemu stegnu.

Slika 8: Zunanja rotacija glavice

Po zunanji rotaciji glavice sledi rojstvo ramen in trupa. Levo roko plosko položimo otroku na glavico, ter z nežnim pritiskom navzdol porodimo sprednjo ramo (slika 9), nato privzdignemo glavico navzgor, da porodimo še zadnjo ramo ter porodimo novorojenca na trebuh matere (slika 10, 11).

Slika 9: Porod sprednje rame

57

Slika 10: Porod zadnje rame

Slika 11: Porod novorojenca na materin trebuh

Po porodu je zaželeno aplicirati uterotonik, za preprečevanje poporodne krvavitve. Apliciramo ga po navodilu zdravnika in sicer 5IE Syntocinona.

Zabeležiti je potrebno podatke o uri rojstva in oceno po Apgarjevi lestvici.

K oskrbi novorojenca pristopimo hitro, ga dobro obrišemo, toplo pokrijemo ( slika 12), obenem ga z našim rokovanjem stimuliramo, da zajoče in lepše zadiha. Skrbno ga opazujemo ter mu podamo oceno po Apgarjevi lestvici v 1. in 5. minuti. Če je ocena v 5. min. slabša od 7, ga ocenimo tudi v 10-ti minuti.

58

TOČKE 2 1 0

Bitje srca >100 <100 odsotno

Dihanje Jok-redno Slabotno Odsotno

Mišični tonus Aktivni gibi Manj fleksije Ohlapno

Vzdražljivost Jok, kašelj Grimase Odsotno

Barva kože Rožnata Modre akre Modra, bela

Slika 12: Novorojenca toplo pokrijemo

Ko preneha utripati popkovnica je čas, da popkovnico prekinemo. Novorojenca položimo med noge matere, tako da je z obrazom obrnjen stran od spolovila ( slika 13) .

Slika 13: Oskrba popka

59

Sponko namestimo približno 8 cm od otroka ter pean nekaj centimetrov naprej proti materi. Ko se prepričamo da sta pean in sponka pravilno nameščena pod varno kontrolo naših prstov prekinemo popkovnico. Če nam stanje dopušča lahko to stori tudi oče otroka ( slika 14) .

Slika 14: Oskrba popkovnice

Potem ko smo ločili novorojenca od matere, ga oskrbimo do konca, tako da ga po potrebi dodatno obrišemo, zavijemo v tople pleničke, brisače… lahko uporabimo tudi astro folijo, da ohranimo potrebno temperaturo novorojenčka ( slika 15).

Slika 15: Oskrba novorojenčka pred transportom

Po oskrbi novorojenca moramo poskrbeti še za posteljico. Posteljica se običajno porodi v prvih 30 min po porodu.

60

Znaki ločene posteljice:

Vrh maternice se pomakne višje nad popek,

Popkovnica se pomakne iz vagine,

Pogosto močnejša krvavitev, ki se hitro ustavi.

Ločitev posteljice preverimo tako, da z roko vertikalno pritisnemo za simfizo, ter opazujemo pean, ki je na popkovnici (slika 16). Če se ob pritisku pomakne navzven pomeni, da je posteljica ločena. Posteljice, ki ni ločena, ne smemo na silo porajati. Tako posteljico bomo bodisi porodili kasneje, bodisi jo bodo porodili v porodnišnici. Ko ugotovimo, da je posteljica ločena:

Spustimo kri iz popkovnice ( slika 17),

Fiksiramo maternico nad simfizo ( slika 18),

Usmerjamo rojstvo posteljice ( slika 18)

Slika 16: Pritisk za simfizo

Slika 17: Porod posteljice

61

Slika 18: Fiksiramo in usmerjamo rojstvo posteljice

Po rojstvu posteljice masiramo maternico z namenom, da se čim bolje skrči, ter vršimo kontrolo poporodne krvavitve do prihoda v porodnišnico:

Ocenimo okvirno izgubo krvi, do 500 ml,

Kontroliramo trdoto maternice in količino krvavitve,

Oskrbimo morebitne raztrganine.

Otročnici pod medenico podložimo suhe rjuhe, na spolovilo pa ji damo svež vatiranec, tako da bomo lažje kontrolirali krvavitev (slika 19),

Posteljico označimo pospravimo v rumeno vrečko, ter jo skupaj s otročnico in otrokom transportiramo v porodnišnico.

Slika 19: Priprava na transport

62

Transportiranje novorojenca in otročnice naj bo kar se da obzirno saj nam transport novorojenca na materinem trebuhu ali pa v rokah reševalca do prihoda v porodnišnico predstavlja nevarnost dodatnih komplikacij. Do prihoda v porodnišnico spremljamo poporodno krvavitev, vitalne funkcije matere, obvezno kontroliramo stanje popkovnice ter skrbimo za dobro počutje tako otročnice kot novorojenca.

Le z nenehnim izobraževanjem s področja ginekologije in porodništva postajamo kompetentni in samozavestni pri izvajanju poroda na terenu. Zavedati se moramo, da za to potrebujemo teoretično znanje, ročne spretnosti in veščine, ter seveda po možnosti tudi praktične izkušnje.

Slika 20: Algoritem poroda na terenu

63

Literatura: 1. Brdnik, P. Vloga diplomiranega zdravstvenika med vodenjem poroda v prehospitalnem okolju. Diplomsko delo. 2013. Dosegljivo

na: https://dk.um.si/IzpisGradiva.php?id=40808 2. Gorjup, D, Drolc, T. Porod na terenu. V: Posavec, A. (ur.). Nujna stanja v ginekologiji in porodništvu ter porod na terenu.

Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev, 2003: 45-57.

3. Lazić, Z, Takač, I. Outcomes and risk factors for unplanned delivery at home and before arrival to the hospital. Wiener klinische Wochenschrift. The Central European Journal of Medicine 2011; 123: 11-14.

4. Mlakar, A. Vse o nosečnosti in porodu. Izola: Meander, 2005. 5. Pajntar, M. Normalni porod. V: Pajntar, M, Novak-Antolič, Ž. (ur.). Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba,

2004a: 136-146. 6. Peternelj Marinšek, S. Porod na terenu. V: Gričar, M, Vajd, R. (ur.). Urgentna medicina: izbrana poglavja 2007. Ljubljana:

Slovensko združenje za urgentno medicino, 2007: 150-154. 7. Pustotnik, A. Porodne dobe in tehnike dihanja med porodom. V: Gruden, N. (ur.). 8. BabyBook: priročnik za mlade starše od nosečnosti do 1. leta. Ljubljana: Mladinski mediji, 2012: 59.

64

65

6. PRISTOP K VITALNO OGROŽENEMU OTROKU

66

PRISTOP K VITALNO OGROŽENEMU OTROKU

Tatjana Grmek Martinjaš

ZV predšolskih otrok, ZV šolskih otrok in mladine; Pediatrična nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, SIM Center, Metelkova ulica 9, Ljubljana

Izvleček Pri otrocih je najpogostejši sekundarni srčni zastoj bodisi zaradi dihalne odpovedi, bodisi odpovedi delovanja krvnega obtoka. Precej redkejši je primarni srčni zastoj zaradi aritmij. Ker je izid oživljanja pri otrocih slab, je za preprečevanje nastopa dihalnega in srčnega zastoja zelo pomembno čim prej prepoznati stanja, ki ga lahko povzročijo. Nujno potrebno je poznavanje dveh algoritmov, in sicer ABCDE pristop in algoritem dodatnih postopkov oživljanja.

Uvod Oskrba nujnih stanj pri otroku zahteva hitro razpoznavo stanja in najbolj smotrno ukrepanje. Zato je potrebno poznati, utrditi pristop, ki bo dober pripomoček za hitro prepoznavo in pregled ogroženega pacienta – otroka.

ABCDE pristop zagotavlja:

standardiziran pristop in pregled pacienta

je enostavno osvojljiv

lahko si ga zapomnimo

didaktično dovršen

dobro uveljavljen in sprejet

temelji na dokazih iz prakse (1)

Primarna ocena stanja in reanimacija se osredotočita na vitalne organe in njihove funkcije po načelu ABCDE. Primarno oceno in stabilizacijo vitalnih funkcij je potrebno doseči preden začnemo s katerokoli specifično diagnostiko ali terapevtskim postopkom. Ko so vitalne funkcije stabilne, pristopimo k sekundarni oceni stanja in urgentnim terapevtskim posegom. (2)

Oktobra 2010 je Evropski svet za reanimacijo izdal nove smernice za kardiopulmonalno oživljanje otrok in odraslih. Največji poudarek je še vedno na zgodnji prepoznavi hudo bolnih, kar ostaja temelj uspešnega zgodnjega zdravljenja in preprečevanja srčnega zastoja. (3, 4)

Glavne spremembe v novih smernicah za oživljanje otrok vključujejo: (5, 6) Prepoznavanje srčnega zastoja – Pri dojenčkih in otrocih zdravstveno osebje ne more v 10 sekundah

zanesljivo ugotoviti prisotnost ali odsotnost utripa. Zato mora zdravstveno osebje najprej poiskati posredne znake prisotnosti krvnega obtoka in samo, če tehniko tipanja utripa zanesljivo obvladajo, lahko dodajo tipanje utripa v diagnostiki srčnega zastoja ter se odločijo ali je potrebno pričeti z zunanjo masažo srca ali ne. V 10 sekundah se je treba odločiti, ali naj pričnemo z zunanjo masažo srca. Glede na starost otroka tipamo utrip: pri otrocih na vratni arteriji (a. carotis), pri dojenčkih na nadlaktni arteriji (a. brachialis), pri otrocih in dojenčkih na stegenski arteriji ( a. femoralis).

Od števila prisotnih reševalcev je odvisno, kakšno razmerje med predihavanjem in zunanjo masažo srca bomo uporabili. Laične reševalce, ki se po navadi naučijo tehnike oživljanja z enim reševalcem, je potrebno učiti razmerje med zunanjo masažo in predihavanjem 30:2, kar je enako kot v smernicah za oživljanje odraslih; to omogoča vsakomur, ki je usposobljen za izvajanje TPO, oživljati otroka z minimumom dodatnih navodil. Poklicni reševalci se morajo naučiti in morajo uporabljati razmerje med zunanjo masažo srca in predihavanjem 15:2; vendar, pa lahko, če so sami, uporabljajo razmerje 30:2, še posebej, če ne dosegajo zadostnega števila stisov prsnega koša. Predihavanje ostaja zelo pomembna sestavina TPO pri oživljanju zaradi zadušitve. Reševalce, ki ne morejo ali ne želijo izvajati dihanja usta na usta, je potrebno opogumiti, da izvajajo vsaj zunanjo masažo srca.

67

Močno je poudarjena kakovost zunanje masaže srca, primerne globine s čim manj prekinitvami, da se zmanjša čas brez pretoka krvi. Prsni koš je potrebno stisniti vsaj za 1/3 sprednje-zadajšnjega (antero-posteriornega) premera pri vseh otrocih (to je približno 4 cm pri dojenčkih in približno 5 cm pri otrocih). Temu mora slediti popolna sprostitev prsnega koša. Tako pri dojenčkih kot pri otrocih mora biti frekvenca stisov vsaj 100 stisov/min, vendar ne več kot 120 stisov/min. Zunanjo masažo srca pri dojenčkih izvajamo z dvema prstoma pri enem reševalcu ali z dvema palcema in objemanjem prsnega koša pri dveh ali več reševalcih. Pri starejših otrocih se lahko uporabi eno- ali dvoročna tehnika odvisno od izbire reševalca.

Avtomatski zunanji defibrilator (avtomatski električni defibrilator, AED) se lahko varno in učinkovito uporabi pri otrocih, starejših od enega leta. Če je AED prirejen za uporabo pri otrocih, ima otroške velikosti elektrod, računalniški program pa zmanjša energijo, ki jo sprosti aparat, na 50 – 75 J, kar se priporoča za otroke v starosti 1 – 8 let (energija se lahko odbira tudi ročno). Če defibrilacija z zmanjšanjem energije ali aparat z ročnimi nastavitvami nista na voljo, se pri otrocih, starejših od enega leta, lahko uporabi AED za odrasle. Obstajajo poročila o uspešni uporabi AED pri otrocih, mlajših od enega leta; v redkih primerih, ko se pri otrocih, mlajših od enega leta, pojavi ritem, ki ga je potrebno defibrilirati, je smiselno uporabiti AED ( po možnosti z enim od načinov za zmanjšanje energije).

Da bi zmanjšali čas brez krvnega pretoka, moramo med uporabo defibrilatorja nadaljevati z zunanjo masažo srca tudi med postavljanjem ročnih ali samolepljivih elektrod in polnjenjem defibrilatorja (če velikost otrokovega prsnega koša to dovoljuje). Zunanjo masažo srca na kratko prekinemo, ko je defibrilator napolnjen in defibriliramo. Zaradi enostavnosti in doslednosti glede na smerniceTPO in DPO za odrasle, se za defibrilacijo otrok priporoča izvesti eno defibrilacijo z energijo s 4 J /kg tt brez povečevanja energije. Po možnosti izberemo bifazno energijo, čeprav je sprejemljiva tudi monofazna.

Sapnični tubusi z mešičkom se lahko varno uporabljajo pri dojenčkih in majhnih otrocih. Velikost je potrebno izbrati z uporabo preverjene formule.

Varnost in pomen krikoidnega pritiska med intubacijo ni pojasnjena. Če krikoidni pritisk ovira predihavanje ali zmanjšuje hitrost oziroma otežuje intubacijo, ga je potrebno prilagoditi ali opustiti.

Nadzorovanje koncentracije izdihanega ogljikovega dioksida, najbolje s kapnografijo, pomaga pri potrditvi pravilne lege sapničnega tubusa in se priporoča za oceno in izboljšanje uspešnosti TPO.

Ko se spontani krvni obtok povrne, je vdihano koncentracijo kisika potrebno prilagajati, da s tem omejimo tveganje za hiperoksemijo.

Vpeljava sistema za hiter odziv pri otrocih, ki so sprejeti v bolnišnico, lahko zmanjša pogostnost srčnega in dihalnega zastoja ter znotrajbolnišnično umrljivost.

Nove teme v smernicah 2010 vključujejo bolezni ionskih kanalčkov (channelopathies) in nekaj novih posebnih okoliščin pri oživljanju: poškodbe, srce z enim prekatom pred prvo stopnjo operativne poprave in po njej, krvni obtok po Fontanovi operaciji in pljučno hipertenzijo.

Povzetek novosti smernic za oživljanje otrok iz leta 2010: Algoritem postopkov oživljanja otrok je poenoten za vse starostne skupine, razen za novorojenčke. Laiki se držijo razmerja zunanja masaža srca/predihavanje 30:2, kakor to velja za odrasle. Razlika v pristopu med odraslimi in otroci je v začetnem pristopu, kjer pri otroku ob ugotovljeni odsotnosti dihanja ali ob agonalnem dihanju izvedemo 5 začetnih učinkovitih umetnih vpihov, pri odraslih pa ne. (3)

Zdravstveni delavci izvajamo oživljanje v razmerju 15:2 (masaže:vdihi), če je prisoten le en reševalec pa izvajamo oživljanje v razmerju 30:2.

Pediatrični algoritem oživljanja uporabljamo do začetka pubertete. Če podatka o starosti nimamo na voljo, ne izgubljamo časa. Če menimo, da je žrtev otrok, uporabimo pediatrični algoritem. (3)

Mesto zunanje masaže srca je za dojenčke in za večje otroke na spodnji polovici prsnice. Poiščemo stik prsnice z najnižjim rebrom ter masažo začnemo za debelino prsta nad to točko.

Za novorojenčke in dojenčke zunanjo masažo izvajamo:

en reševalec: dva prsta (kazalec in sredinec) pravokotno na prsni koš

68

dva reševalca: objem trupa ter masaža z obema palcema

Slika 1: Mesto zunanje masaže srca pri enem ali dveh reševalcih

Pri večjem otroku se glede na njegovo velikost odločimo ali bomo izvajali zunanjo masažo srca z eno peto dlani ali z obema, kot pri odraslem.

Slika 2: Mesto zunanje masaže srca pri večjem otroku

Frekvenca masaž je pri vseh starostnih skupinah 100 na minuto. Globina stiska naj bo 1/3 globine prsnega koša (4 cm pri dojenčku in 5 cm pri otroku nad prvim letom starosti).

Novorojenček: frekvenca zunanje masaže srca naj bo 120 na minuto, globina stisa do 1/3 globine prsnega koša, razmerje med zunanjo masažo srca in predihavanjem pa 3:1.

Glavni poudarki smernic so prepoznava ogroženega otroka, čimprejšnji začetek oživljanja, doseganje zadostnega števila stisov zunanje masaže srca na minuto, doseganje ustrezne globine in popolno popuščanje stisa, minimalno prekinjanje masaže, nadaljevanje masaže med endotrahealno intubacijo in polnjenjem elektrod defibrilatorja ter izogibanje hiperventilaciji. (3)

69

ABCDE pristop: Obravnava kritično bolnega ali ogroženega otroka vključuje ABCDE pristop: A=airway (dihalna pot), B= breathing (dihanje), C=circulation (krvni obtok), D= disability (nezmožnost, nevrološka ocena), E=exposure, environment (razkritje).

Preverimo odzivnost, odpremo dihalne poti (A), zagotovimo ustrezno predihavanje in oksigenacijo (kisik v visokem pretoku za vzdrževanje SpO2 med 94 in 98%), (B) ter na tej točki z igelno torakocentezo razrešimo morebitni tenzijski pnevmotoraks v drugem interkostalnem prostoru v srednji ključnični liniji na prizadeti strani. Ocenimo stanje krvnega obtoka (C) in zaustavimo ogrožujočo zunanjo krvavitev. Ocenimo nevrološki status (D) (AVPU, otroška GCS), otroka slečemo (E), preprečujemo podhladitev in ga pregledamo v celoti. Zagotovimo ustrezno monitoriranje dihanja s pulzno oksimetrijo in kapnometrijo, ter delovanja srca in krvnega obtoka (EKG, RR...). Izmerimo telesno temperaturo in krvni sladkor. Čim prej nastavimo intravenski (IV) ali IO (intraosalni) kanal. (3)

A – AIRWAY – DIHALNA POT Pri otroku je v nasprotju z odraslim prvenstveno ogrožena dihalna pot/dihanje in je srčna odpoved sekundarna, razen pri znanih prirojenih srčnih hibah. Zato pri pristopu h kritično bolnemu in ogroženemu otroku najprej poskrbimo za dihalno pot in dihanje.

Slika 3: Primarna ocena prehodnosti dihalne poti in dihanja

Ocena dihalnega napora 1. Frekvenca dihanja: pozorni smo na vrednosti izven normalnih meja. 2. Ugrezanje v predelu prsnega koša: medrebrno, podrebrno, nadključnično, jugularno, sternalno. Slednje

nastopi hitreje pri dojenčkih. Če se pojavi pri večjih otrocih, kaže na hudo dihalno stisko. 3. Inspiratorni zvoki: stridor kaže na laringealno ali trahealno zaporo. 4. Ekspiratorni zvoki: piski kažejo na zožitve v spodnjih dihalih. 5. Stokanje: otrok ustvarja PEEP z izdihom proti zaprtemu glotisu za preprečitev kolapsa dihalnih poti. 6. Uporaba akcesornih mišic, kot je sternokleidomastoid, kar se vidi kot nihanje glave gor in dol. 7. Plapolanje nosnih kril

70

Pri izčrpanem otroku so lahko znaki dihalnega napora odsotni, izčrpanost pa je preterminalni znak.

Če otrok govori ali joče, je pri zavesti, ima prehodno dihalno pot in je cirkulacija primerna.

Za sprostitev dihalne poti so pomembne starostne kategorije otroka.

Dojenček: glavica je v nevtralnem položaju, dvignemo samo bradico.

Otroka nad 1. letom starosti: zvrnemo glavico, dvignemo bradico.

Tabela 1: Položaj glave pri sprostitvi dihalne poti (3).

Po sprostitvi dihalne poti opazujemo spontano dihanje (opazujemo prsni koš, poslušamo dihalne zvoke, občutimo sapo na primaknjeni glavi reševalca).

Po sprostitvi dihalne poti pregledamo ustno votlino, odstranimo morebitni tujek ali aspiriramo morebitno izbruhanino, slino, sluz.

Za trajnejšo sprostitev dihalne poti ali v primeru, da so dihalne poti postale prehodne po tem, ko smo jih s katerim koli manevrom sprostili, uporabimo pripomočke za vzdrževanje dihalne poti: žrelni in nosno žrelni nastavki (orofaringealni tubusi, airway), supraglotični airway - i-gel, po potrebi endotrahealno intubacijo.

Slika 4: Vstavljanje orofaringealnega tubusa in supraglotičnega airwaya I-gel

71

Če s pregledom ugotovimo obstrukcijo dihal in sumimo, da tujek zapira dihalne poti, ukrepamo po algoritmu za odstranjevanje tujka iz dihal. V veljavi ostaja algoritem iz leta 2005, pri čemer še vedno velja, da Heimlichovega manevra (sunkovitih stisov v trebuh) ne izvajamo pri dojenčkih zaradi večje možnosti poškodbe trebušnih organov (3).

Ocenimo prizadetost otroka in stopnjo zapore dihalnih poti. Če otrok kašlja, ocenimo ali je kašelj učinkovit (vzpodbujamo kašelj). Če je kašelj neučinkovit ukrepamo glede na stopnjo zavesti. Pri zavestnem otroku izvajamo izmenično 5 udarcev med lopaticama in 5 sunkov na predel med popkom in ksifoidnim nastavkom pri otroku nad 1. letom starosti, pri dojenčkih pa na mestu zunanje masaže srca.

Če je otrok nezavesten, pokličemo na pomoč, sprostimo dihalno pot, poskušamo odstraniti tujek, začnemo KPO (5 vpihov, opazovanje prsnega koša, če ni odgovora, zunanja masaža srca po algoritmu za otroke).

Slika 5: Izmenični udarci med lopaticama in Heimlichov prijem pri otroku nad enim letom starosti

Slika 6: Izmenični udarci med lopaticama in zunanja masaža srca pri dojenčku (odstranjevanje tujka)

72

Algoritem 1: Odstranjevanje tujka pri otroku (3).

B – BREATHING – DIHANJE Prehodna dihalna pot še ne zagotavlja ustrezne ventilacije (2). Zanjo je potreben intaktni respiratorni center in ustrezna pljučna funkcija s koordinacijo gibanja diafragme in torakalne stene. Z vrednotenjem specifičnih simptomov in znakov ocenjujemo ali je ventilacija zadovoljiva ali ne:

Dihalni napor

ugrezanje interkostalnih prostorov,

frekvenca dihanja,

stokanje,

uporaba pomožnih dihalnih mišic,

širjenje nosnih kril.

Ocena učinkovitosti dihanja (ventilacije)

dihalni toni, tih prsni koš je alarmanten znak!

gibanje prsnega koša, asimetričnost pri gibanju leve in desne strani prsnega koša

abdominalne ekskurzije.

Učinki nezadostnega dihanja (ventilacije) na drugih organih:

frekvenca bitja srca, bradikardija je zelo resen, preterminalni znak

barva in temperatura kože, cianoza je resen in preterminalni znak

stanje zavesti, sprva vznemirjenost, nato zmedenost in zaspanost (3)

Od aparatur uporabljamo pulzno oksimetrijo. Normalna nasičenost hemoglobina s kisikom je nad 95% oz. med 97% in 100%.

Saturacija hemoglobina s kisikom, ki je manjša od 90%, ko otrok diha zrak, in nižja od 95%, ko je otrok na kisiku, je znak je nezadostne respiracije. Vsakemu otroku, ki ima ventilatorne ali respiratorne težave ali je v hipoksiji, je potrebno dati kisik z visokim pretokom. Če otrok ni intubiran, dajemo kisik preko maske z rezervoarjem. Če spontano dihanje ni adekvatno, je potrebno otroka umetno predihavati z dihalnim balonom in masko ali preko endotrahealnega tubusa (alternativa je laringealna maska) (2)

Med začetno obravnavo damo otroku kisik v najvišji koncentraciji (100%). Ko učinkovito podpremo dihanje in krvni obtok, zadošča taka koncentracija dovajanega kisika, da je SpO2 med 94 in 98%. V primeru, da otroka predihavamo s pozitivnim tlakom (najprej med oživljanjem in nato po povrnitvi spontanega krvnega obtoka), je preprosto vodilo učinkovitega predihavanja zmeren dvig prsnega koša med vdihom. Otroka, ki ga oživljamo, predihavamo pri

73

zaščiteni dihalni poti s sapnično cevko s frekvenco 10 do 12 na minuto, brez da bi prekinjali zunanjo masažo srca. Če je oživljanje uspešno in spontani krvni obtok vzpostavljen, nadaljujemo predihavanje s frekvenco 12 do 20 na minuto. Izogibamo se hiperventilaciji!

Pripomočki za nadihavanje so baloni in maske. Dihalni balon, primeren za nadihavanje otrok, je volumna 500 ml. Le novorojenčke nadihavamo z 250 (240)ml balonom. Maska mora biti prozorna in imeti dober oprijem. Izberemo primerno velikost (usta in nos). Ne pozabimo preveriti tesnenje maske pred uporabo in bakteriološkega filtra.

Slika 7: Dihalni balon s primerno masko

C – CIRCULATION – KRVNI OBTOK Ker ima veliko medicinskega osebja težave z zanesljivim tipanjem pulza v predvidenih desetih sekundah, začetek zunanje masaže srca ne sme temeljiti le na tem znaku. Laiki naj bi začeli oživljanje, če je otrok neodziven, ne diha oziroma ne diha normalno (občasni neredni vdihi ali t.i. gasping) in je brez posrednih znakov življenja (premikanje, stokanje, kašljanje). Medicinsko osebje temu doda še tipanje pulza in se šele nato odloči, ali oživljanje začeti ali ne. Odločitev mora biti sprejeta znotraj desetih sekund. Tipanje pulza izvajamo pri dojenčku na brahialni arteriji, pri otrocih nad letom starosti na karotidni arteriji, v obeh starostnih skupinah pa lahko dodamo še tipan je pulza na femoralni arteriji.Pri novorojenčku tipamo pulz s tipanjem popkovnice (popkovna arterija), dodatno pa avskultiramo srce, sploh pri frekvenci pod 100 na minuto (3). Klinična ocena cirkulacije je zahtevnejša in manj zanesljiva od ocene dihanja (2).

74

Slika 8: Tipanje pulza pri dojenčku in malemu otroku

Osredotočimo se na naslednje simptome in znake:

Kardiovaskularni status

frekvenca bitja srca (sprva tahikardija, nato bradikardija, kar je slab napovedni znak)

slabo tipni periferni pulzi

pulzna diferenca (slabo ali netipni periferni pulzi in šibki centralni pulzi – napredovali šok)

krvni (kapilarni) povratek

krvni tlak (normalni sistolni RR v mmHg do desetega leta starosti po formuli 80 + (leta x 2). Hipotenzija pri RR manj kot 70 + (leta x 2). Pri dojenčku je hipotenzija pri RR manj kot 70 mmHg, pri novorojenčku pa pri RR manj kot 60 mmHg. Hipotenzija je preterminalni znak) (3).

Vpliv nezadostne cirkulacije na druge organe:

frekvenca dihanja in tip (način) dihanja (tahipnea brez znakov dihalnega napora)

barva in temperatura kože, (hladna, bleda, marmorirana)

sprememba zavesti (vznemirjenost, nato zmedenost, zaspanost, nezavest)

diureza (pri otrocih pod 1 ml/kg/h in pri dojenčkih pod 2 ml/kg/h pri sta kazalca nezadostne perfuzije ledvic pri šokovnem stanju) (3).

Znaki motene funkcije srca:

cianoza, ki se po aplikaciji kisika ne popravi

polnjenost vratnih ven in povečana jetra pri desnostranskem popuščanju srca

tahikardija

galopni ritem,

krepitacije nad pljuči,

odsotni femoralni pulzi.

Frekvenco bitja srca in pulzni volumen ocenimo tako, da preverimo centralni in periferni pulz. Krvni (kapilarni) povratek določujemo vedno pri sobni temperaturi, normalna vrednost je do 2 sekunde. Pri merjenju krvnega tlaka je pomembna pravilna dimenzija manšete (80% dolžine nadlahti). Vsakemu otroku, ki ima moten krvni obtok, je potrebno dati kisik z visokim pretokom preko maske z rezervoarjem.

Če je zaradi šoka prizadeto tudi dihanje, moramo otroku oskrbeti dihalno pot in intravensko ali intraosalno dati kristaloide. Ko nastavljamo vensko pot, je potrebno odvzeti vzorec krvi za osnovne laboratorijske preiskave. Tekočinska reanimacija je kontraindicirana pri kardiogenem šoku.

Takoj začnemo z monitoriranjem (RR, EKG, SpO2), zagotovimo intravensko ali intraosalno pot in po potebi centralni venski kateter.

75

Glede na indikacije in načeloma pri vseh vrstah šoka damo bolus izotoničnega kristaloida (fiziološka raztopina (FR)) v odmerku 20 ml/kg IV/IO in ponovimo, če ni učinka. Pri hipovolemičnem šoku zaradi krvavitve dajemo boluse FR po 10 ml/kg do skupno 40 ml/kg in sproti spremljamo odziv krvnega obtoka. Glede na stanje razmislimo o inotropni in vazopresorski podpori, na primer z dobutaminom oz. dopaminom v odmerku 10 do 20 cg/kg/min IV/IO. Če ti ne pomagajo, razmislimo o adrenalinu 0,05 do 2 mcg/kg/min IV/IO, ter antiartimiku oziroma sinhronizirani kardioverziji pri ogrožajočih aritmijah.

IO pot nastavimo, če IV poti ne moremo znotraj ene minute. Po dajanju zdravila speremo IO kanilo z bolusom tekočine (3).

Slika 9: Intraosalni pristop

D – DISABILITY – NEVROLOŠKA OCENA

A = AWAKE, ALERT = BUDEN

V = VERBAL, VOICE RESPOND = SE ODZOVE NA GLAS

P = PAIN RESPOND = ODZOVE SE NA BOLEČINSKI DRAŽLJAJ U = UNRESPONSIVE = NEODZIVEN

Tabela 2: Otroška GCS lestvica kome (do četrtega leta starosti) (3).

Hipoksija in šok lahko spremenita stanje zavesti. Vse postopke ABC moramo uspešno zaključiti preden pričnemo ocenjevati nevrološko stanje, ker so prav motnje v ABC lahko vzrok spremenjenega stanja zavesti.

Nevrološka ocena vsebuje:

stanje zavesti (lestvica AVPU, otroška GCS lestvica)

tonus, položaj telesa (dekortikacijski, decerebracijski)

zenici (razširjenost, neenakost, nereaktivnost)

patološki vzorec dihanja zaradi poškodbe CŽS

vpliv na krvni obtok - hipertenzija z bradikardijo kaže na povišan intrakranialni tlak in je preterminalni znak!

Otroku, ki ga nevrološko ocenimo s P (kar je ekvivalent GCS 8) ali U (odgovarja samo na bolečinsko draženje ali ne odgovarja), moramo oskrbeti dihalne poti (ev. intubacija). Če obstaja sum ali pa da imamo potrjeno hipoglikemijo, jo korigiramo z 0,5 g glukoze na kg telesne teže (t.j. 5 ml/kg 10% glukoze).

Prolongirane konvulzije zdravimo z diazepamom intravensko ali z diazepamom rektalno ali z midazolamom bukalno.

E - EXPOSURE – RAZKRITJE Razkrij in preglej otroka!

Pozornost usmeriti na telesno temperaturo, krvni sladkor, videz kože (izpuščaji pri meningokokni sepsi, anafilaksija, znaki zlorabe).

Anamneza SAMPLE (simptomi, alergije, medikamenti/zdravila, past medical history, last oral intake, events prior to incident)

Ukrepi: varovanje zasebnosti pacienta, preprečiti podhladitev, oceni stopnjo prizadetosti in ukrepati glede na stanje.

77

TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA OTROK Tabela 3: Temeljni postopki oživljanja otrok (3).

78

Algoritem 2: Temeljni postopki oživljanja otrok (3).

79

80

Algoritem 3: Dodatni postopki oživljanja otrok

81

82

Tabela 4: Okvirni normalni vitalni znaki pri otroku (3).

Tabela 5: Vitalne funkcije otroci (7).

Tabela 6: Formula za izračune (7).

83

Tabela 7: Zdravila v NMP (7).

Literatura:

1. http://www.eusr.org/wp-content/pdf/teaching_material_medical/abcde_approach_short_si.pdf

2. http://www.resevalci.org/casopis/01_01-2006/07_ogrozen_otrok_66-69.pdf

3. http://www.mf.uni-lj.si/media-library/2014/09/12eb9d20be817a23a66a5437cc6bf4e6.pdf

4. SMERNICE za oživljanje Evropskega sveta za reanimacijo [Elektronski vir] / besedilo Jerry P. Nolan ... [et al.] ; slovenski prevod Dušan Vlahović ... [et al.]. - El. knjiga. - Ljubljana : Slovenski svet za reanimacijo, Slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM), 2010

5. 8. Biarent D, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6. Paediatric Life Support . Resuscitation 2010;81.

6. de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscita-tion and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 10: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Resuscitation In Press

7. D.Remškar. Žepni vodnik za obravnavo nujnih stanj, 2 izdaja)

Dodatna gradiva: 1. http://www.youtube.com/embed/I14bXhcHQng

84

85

7. OGLASI

86

Simulacije v zdravstvu podpirajo: