Ortopedisk traumatologi

P.O. Josefsson Ortopediska kliniken SUS - Malmö

Trauma = skada genom yttre

våld

Traumatologi = läran om skador

genom yttre våld

Skador av yttre våld, trauma, har funnits lika länge som mänskligheten.

Det innebär att behandling av skador är en lika gammal företeelse.

Läkta frakturer har påvisats på stenåldersskelett.

1903 hittades i Luxor, Egypten, två mumier med spjälade frakturer, underarm resp. femurdiafys.

Mumierna dateras till flera tusen år f. Kr.

Grekerna före Kristus var väl förtrogna med konservativ frakturbehandling

Hippokrates

400 f Kr

Achilles förbinder en sårad

Homeros, 700 f Kr

460 f kr – 370 f kr

Övernaturliga eller gudomliga krafter orsakar inte sjukdomar.

Betonade miljömässiga faktorer och naturens läkande kraft

Humerus Varnhemiensis found in Sweden 1928. Age 1260 - 1527. Copper (99 %) with holes.

Karl XII:s femurfraktur (varför man inte ska rida på en tältplats)

Anders Wykman. Richard Wallensten Ortopediskt Magasin nr 2, 2009

Behandlad med extern bandagering enligt Hippokrates av ”jourhavande ortoped” regementsfältskär Melchior Neuman

Neuman makade benändarna samman och anlade med hårda linnebindor enligt Hippokrates

Karl XII:s femurfraktur - tidigt mobiliserad !

Gångträning med

kryckor efter 6 veckor

Suttit till häst med ritt 3 mil efter 8 veckor

Läkt med 3 cm´s förkortning utan vinkelfelställning

Första delen av 1900 talet i Sverige - tre helt dominerande frakturbehandlingar

Gips

Sträck

Amputation

Hur gör vi idag?

Anamnes = sjukhistoria

När och hur skadan/besvären uppstått ger oftast en uppfattning om vilka skador Du har att vänta

Allmänt

AT – andning, cirkulation Instabil ryggskada ? Varsamhet vid förflyttning Felställningar - grovreposition - temporär fixation, högläge

Skadetyper

hög – låg energi direkt – indirekt våld sluten – öppen skada

Trauma

Låg energi -fall i plan eller från låg

höjd -äldre dominerar faller ofta dåligt skelett-osteoporos

Hög energi -trafikolycka, fall från

hög höjd ATLS (Advanced

Trauma Life Support)

På olycksplatsen/akutintaget

Temporär stabilisering

Grovreposition + temporär fixering

Spinal board Halskrage Temporärt sträck

(Tomas splint) Trokanter gördel Skena/vakumkudde

På olycksplatsen/akutintaget

Grovreposition

- Traktion + reposition - Behåll traktionen under fixationen

ATLS Advanced Trauma Life Support

aktuellt vid

Hög energi skador Multipelskadade

ATLS for doctors - organisationen kan skilja sjukhus emellan -

ATLS Advanced Trauma Life Support

-program for doctors-

A Airway with cervical spine protection B Breathing C Circulation – control external bleeding D Disability or neurologic status E Exposure (undress) and Environment

(temperature control)

Lokalstatus

Funktion, svullnad, missfärgning, hämatom, ömhet Yttre felställning

Distalstatus !!! - funktion distalt om skada i rygg

eller extremitet-

Motorik = förmåga att aktivt röra Sensorik = känsel Cirkulation = puls/kapillärgenomblödning

Trauma CT

Skalle Halsrygg bröstrygg ländrygg Thorax Buk Bäcken

Skelettröntgen

Vid misstänkta extremitetsfrakturer (syns relativt dåligt på trauma CT)

Högenergetisk bäckenskada livshotande

Högenergetisk bäckenskada

Sfärens volym

Blodstillande åtgärd 1. Adducera ben och inåtrotera fötterna 2. Draglakan eller gördel över trokantrarna för att hålla ihop

bäckenet

Vid behov ersättes draglakanet/gördeln senare av

externfixation (Slätis ram)

Original Slätis Trapetzoid

Instabila bäckenringskador

Definitiv behandling då patienten blivit haemodynamiskt stabil

Dag 5…

Akut omhändertagande av högenergetiskt trauma/frakturer

Early total care (normalfallet)

vs Damage control (vid hotat AT)

Ronnie Petersons olycka på Monza 1978

Högersidig tibiafraktur Högersidig femurfraktur Multipla frakturer höger fot (talus, calcaneus, Lisfrancskada) Vänstersidig tibiafraktur Brännskador vä hand och arm

Fettembolisyndrom - komplicerad bild och många namn -

Fettembolisyndrom Ards (Adult respiratory distress syndrome) Chocklunga DIC (dissiminerad intravasal koagulation) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) MOF (Multiple Organic Failure)

Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys ? Intravasal koagulation???

Fettembolisyndrom -utan profylax-

Högenergetisk underbensfraktur 3% Högenergetisk femurfraktur 5% Högenergetisk fraktur underben+femur 28%

Profylax - fettembolisyndrom

Vätska, blod Smärtstillande, lugnande Tidig(inom ett dygn) frakturfixation

Diagnos - fettembolisyndrom

Sjunkande trombocyter Sjunkande pO2

Oro Andnöd Peteckier

Behandling - fettembolisyndrom

Respirator med övertrycksandning

Lågenergetiskt trauma med osteoporosrelaterade frakturer

dominerar

Osteoporos/fragilitets fraktur -kännetecken-

Lågenergetisk fraktur Drabbar särskilt trabekulärt ben -kotkroppar -metafyser till långa rörben prox. humerus – dist. humerus prox. ulna – dist. radius prox. femur – dist. femur prox. tibia – dist. tibia/fibula

Frakturfixation sker på många sätt Osteosyntes = fixation av fraktur med implantat

Märgspikar

Rigid spik med förmåga att fylla ut märghålan fördelaktigt

Låsningsspikar ger möjlighet kontrollera längd och rotation

God belastningsförmåga med möjlighet till tidig funktionell träning

Märgspikning kan användas allt mera lednära

Cervical hip fracture -Ledplastik (halv) förankrad med cement

-Tål direkt full belastning

Osteoporosfrakturer och kirurgi

Här osteosyntes med skruv och platta förstärkt med bencement

Gipsar

Akuta skador - Skenor - Uppskurna cirkulära gipsar - vanliga gipsar suger upp vätska och blod samt kan vidgas

utan att fjädra tillbaka -

Glasfiber/plastgipsar

Används senare (dagar-veckor) efter skadan/operation – svullnaden då i successivt minskande – tåligare än vanlig gips

Stödgips/ Gipsskena

Bra på relativt stabila frakturer

Bäst på övre extremitet Bäst vid relativt snabbt

läkande frakturer Negativt är immobilise-

ring av intilliggande led(er)

Hänggips – Hanging cast

Reponerande gips Lämplig på

humerus/reponerar genom att hänga ut armen

Tryckförband /kompressionsförband vid

akut muskelbristning eller fotledsdistorsion för att minska blödning och sekundär svullnad

Tryckförband med pelott + högläge

Efter 20-30 min. kompressionsförband

Elastiska bindor

Lägg inte elastiska bindor runt akut skadat knä

(går inte stoppa blödningen inuti leden med yttre förband)

Tilltagande knäsvullnad

ger venstas och trombos

Frakturläkning Absolut stabilitet – Relativ stabilitet

-direkt frakturläkning- -indirekt frakturläkning-

Absolut stabilitet – Relativ stabilitet -läkning utan callus- -läkning med callus-

Att tänka på vid frakturbehandling

Levande skelett omsättes = kan läka frakturer

Dött skelett omsättes inte = kan ej läka frakturer

Differentieringen av hämatom styrs av signaler från omgivningen

Katarina Le Blanc Läkartidningen 2002

Traumatiserade mjukdelar ogynnsamt för frakturläkning

Hämatom i frakturmiljö → benläkning Hämatom i mjukdelsmiljö → mjukdelsläkning Större mjukdelstrauma i anslutning till fraktur ökar risken för bindvävsläkning (non-union)

Frakturläkning

Rökning försämrar frakturläkning NSAID (antiinflammatoriska medel) försämrar

frakturläkning

Öppna frakturer läker dåligt (delayed union, non-union, pseudartros)

Kräver ofta sekundär läkningsstimulerande kirurgi

Externfixation (bilden visar fri latissimus dorsi lambå på primärt öppen tibiafraktur)

Stor fördel vid rekonstruktionskrävande mjukdelsskador (inget främmande material i den primärt öppna och sannolikt kontaminerade frakturen)

Trombos

Trombos med åtföljande lungemboli är en fruktad och livshotande komplikation till ortopediska skador nedom midjan

Förekommer hos vuxna Vid större skador nedom midjan är

trombosprofylax viktigt och effektivt

Trombos

Förekommer i ca 50% vid höftfraktur

Med profylax ca 25%

Profylax vanligen lågmolekylärt heparin i 8 dagar eller mera

Compartmentsyndrom Blödning och svullnad

inom muskelfacket överstiger kapillärtrycket

Leder obehandlat till muskeldöd

Diagnos - Morfinresistent smärta - Svår smärt vid passiva

tårörelser DISTALSTATUS !

Behandling är att operativt öppna upp muskelfacken innan muskulaturen dör – fasciotomi

Efter någon vecka när vävnaden svullnat av får mjukdelar slutas

Barn är inte små vuxna !

Den växande kroppen skapar speciella förutsättningar och frakturbehandling på barn är helt annorlunda än på vuxna.