ARTROZELECOXARTROZA

GONARTROZA

CURS 10 DR. UNGURIANU SORIN

COXARTROZA

• Coxartroza reprezinta afectarea cronica degenarativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice variate, dar cu acelasi rezultat final:

deformarea invalidanta articulara.

ETIOLOGIE1. varsta: leziuni radiologice decelate la 80% din persoanele care au

depasit varsta de 55 de ani.2. sexul: in proportie egala. La barbate artroza este mai des

monoarticulara, porttraumatica si apare inainte de 45 de ani, in timp ce la femei apare dupa menopauza, este poliarticulara si insotite de obicei de obezitate, hiperlaxitate si HTA;

3. factorii metabolici; o dieta bogata in lipide favorizeaza aparitia coxartrozei

4. factorii endocrini;- hormonii sexuali: absenta estrogenului la menopauza favorizeaza aparitia coxartrozei

- hormonii corticoizi: adm lor duce la necroza condrocitara si atrofia cartilajului;

- insulina in exces poate duce la degenerescente cartilaginoase. Diabeticii fac frecvent artroze.

- secretia excesiva de somatoptrop hormone sau administrarea repetata de STH (hormone de crestere) duce la formarea de distructii cartilaginoase.

5. factorii vasculari: obliterarea la adult a vaselor epifizare ar duce la necroza cartilaj si la coxartroza. Totusi cartilajul capului femoral se hraneste prin imbibitie cu lichidul synovial si nu cu vascularizatie proprie.

6. factorii mecanici: au rol esential in etiopatogenia artrozei. Uzura articulara, presiunea nu atat permanenta ci mai degraba ciclica si concentrata pe o suprafata limitata, este cea care duce constant la coxartroza.

Biomecanica soldului

• In sprijinul unipodal, capul femural constituie punctul de sprijin al unei parghii de clasa I, ale carei brate pot fi masurate radiografic. Raportul de lungime al bratelor greutatii corpului si fortei este in medie de 3 in favoarea greutatii. Aceasta obliga forta de abductie M sa lucreze cu un avantaj mecanic negativ de 3 pentru a realiza o rotatie a pelvisului in sensul invers al acelor de ceas. Marimea fortei M va fi de 5/6G x 3 = 2,5 greutatea corpuiui. Aceasta reprezinta doar componenta verticala a fortei M (aproximativ 90% din forta totala) fara sa includa in calcul directia muschiului fata de trohanter.

Biomecanica soldului

• Pentru a calcula forta totala care actioneaza in articulatia in echilibru (forta din punctul de sprijin), se aplica conditia Σmomentelor = 0, ceea ce inseamna ca forta. articulara care actjoneaza de jos in sus trebuie sa egaleze suma celor doua forte care actioneaza de sus in jos. Asadar R = 5/6 G + 2,5 G = 3,3G pentru un raport al bratelor parghiei de 3/1, actionand la un unghi de 69° fata de orizontala. Orice situatie in care bratele parghiei tind sa se egaleze micsoreaza valoarea fortei M si in consecinta a fortei rezultante R. Acest lucru este evident la persoanele cu un sold dureros care inclina inconstient trunchiul de partea soldului bolnav in timpul mersului modificand pozitia centrului de greutate al corpului in sensul micsorarii bratului greutatii. Acelasi efect se obtine cu ajutorul unei carje purtata in mana opusa soldului bolnav, ceea ce micsoreaza pana la 20% din marimea fortelor de contact articular.

Dinamica articulatiei soldului

• Studiul fortelor articulare in timpul activitattor dinamice s-a efectuat cu ajutorul analizei rnersului pe platforma de forta {Paul, 1967) sau prin recoltarea masuratorilor in vivo cu ajutorul protezelor instrumentate prevazute cu transductori (Rydell, 1965). In timpul mersului s-au pus in evident doua momente de cres- tere brutala a fortelor intraarticulare:

• imediat dupa contactul calcanean fortele cresc de 4 ori greutatea corpului;

• chiar inainte de ridicarea degetelor, in partea finala a fazei de sprijin fortele cresc la o valoare de 7 ori greutatea

corpului.

FORŢELE ÎN ARTICULAŢIA

ŞOLDULUI ÎN TIMPUL MERSULUI • Pentru femei, aceste valori sunt mai mici datorita

diferentelor anatomice: pelvis larg, unghi cervicodiafizar femural mai inchis (coxa vara), dar si modul diferit de mers.

• In timpul fazei de pendulare, desi soldul nu este incarcat, forta de reactie are valoarea greutatii corpului datorita contractiei muschilor extensori care decelereaza membrul inferior. In faza de sprijin, forta de reactie scade sub valoarea greutatii corpului prin coborarea centrului de greutate al corpului. Marirea vitezei de mers creste corespunzator valoarea fortei de reactie articulara.

CLASIFICAREA ETIOLOGICA

• Coxartroze primitive: sunt adesea bilaterale, apar in jurul varstei de 60 de ani si radiologic sunt coxartroze de forme centrale. Ele sunt date de factori inca necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular.

• Coxartrozele secundare: sunt acelea in care factorii locali sunt cauze declansatoare.

Coxartrozele secundare ( Clasificarea Duchesne):• Coxartroze consecutive alterarii mecanicei articulare:

– Malformatii coxofemurale congenitale:• Displazia luxanta a soldului• protruzia acetabulara (coxa profunda)• coxa vara congenitala• coax valga congenitala• Anteversiunea colului femoral• displaziile epifizare.

– Malformatii coxofemurale castigate:• sechele de epifizioliza esentiala• Sechele dupa boala Legg-Calve-Phertes• deformatii traumatice ale cotilului (fractura) sau ale capului

femoral (fractura, epifizioliza traumatica)• sechele dupa un Paget de bazin• sechele dupa reducerea unei luxatii de sold• boala chesonierilor• Coxartroze de cauze locale:

– Coxite infectioase– Coxite reumatismale– Condromatoza soldului– sinovitele din hemartroze

SIMPTOMATOLOGIE CLINICAO boala cu desfasurare cronica cu trei faze

evolutive: debut, perioada de stare si perioada terminala.

• Debut:• insidios si de lunga durata. Grasset afirma

ca “boala nu are inceput”.• Initial bolnavul acuza o senzatie de

oboseala cu o usoara jena articulara care apoi devine o durere inghinala moderata intermitenta cu iradiere spre genunchiul de partea afectata, care cedeaza la repaus si in somn si la antiinflamatorii si BFT.

• Semn principal de orientare dg.: durere care iradiaza in genunchi.

Perioada de stare: 3 simptome cardinale:1.Durere 2. Limitarea miscarilor

3. Pozitie vicioasa a soldului• DUREREA, ce apare la mers dupa cca 200-1000 m., la nivelul soldului

cu iradiere spre genunchi sau inghinal. Este desteptata de mers, exagerata de un teren accidentat sau de urcatul scarilor sau la modificarile meteorologice.

Fenomenele algice dispar in repaus sau in pozitie sezanda si reapar la momentul ridicarii, cu un mers penibil care dupa cativa pasi (incalzire) cedeaza, reaparand ulterior la eforturi sau oboseala fizica. Toate duc la SCHIOPATARE, mers cu pasi mici ce obliga bolnavul sa apeleze la un baston condrolateral.

• LIMITAREA PROGRESIVA A MISCARILOR SOLDULUI – REDOAREA- ce duce la limitarea flexiei, rotatiei interne si abductiei.

• POZITIA VICIOASA A SOLDULUI: in flexie, adductie si rotatie externa a coapsei, prin

contractura muschilor flexori si a psoas iliac, a muschilor adductori si pelvitrohanterieni rotatori in afara.

Alte semne clinice ce apar in perioada de

stare • atrofia musculaturii coapsei, a cvadricepsului si a

fesierilor de partea afectata. Circumferinta coapsei scade cu 5-6 cm.• cracmente articulare ce se aud la mobilizarea

soldului;• tulburari circulatorii periferice• blocajul articular tranzitoriu dat de un osteofit sau

corp liber articular;• scurtarea membrului inferior• mers in Trendelenburg.

• Perioada terminala: blocarea miscarilor soldului in pozitie vicioasa: ankiloza.

EXAMENE PARACLINICE

• 1.Examenul radiologic standard cuprinde radiografia de bazin cu ambele solduri si radiografie de sold de profil .

• 2. Tomografia axiala computerizata, este totusi abuziva neaducand in plus decat informatii de orientare a cauzei coxartrozei: maligna sau infectioasa.

• 3. Examenul de laborator care trebuie sa cuprinda analizele tintite pentru a arata cauza si evolutia coxartrozei.

Examenul radiologic standard Leziunile caracteristice coxartrozei

• ingustarea spatiului articular, pensarea;

• Osteofitoza: este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate;

• Alterarile structurilor osoase: procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral.

• Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante.

Leziunile caracteristice

• ingustarea spatiului articular, pensarea;

• osteofitoza este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate si apare sub 3 forme:

• osteofitoza cotilului: - externa, interna si inferioara;

• osteofitoza cefalica, ce apare la granite cervicocefalica, pericefalica si la nivelul foveei capitis.

• osteofitoza cervicala cu sediul la partea inferioara, intracapsulara, a colului femoral pe care-l ingroasa ca un manson.

Leziunile caracteristice

• Alterarile structurilor osoase: procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral.

• condensarea osoasa (osteoscleroza) se localizeaza cu predilectie in partea superioara a capului femoral (zona polara superioara) si in zona corespunzatoare a cotilului, realizand o imagine in oglinda.

• Geodele sau pseudochisturile, imagini patognomonice pentru coxartroza, sunt escavatii in tesutul osos subcondral, intalnite

constant in zona de sprijin a capului femoral si a cotilului, de o parte si de alta a spatiului articular ingustat.

• Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante.

TRATAMENT• Tratamentul conservator cuprinde: igiena

vietii, tratamentul orthopedic, medical, balneofizioterapic si de recuperare reeducare medicala.

1 Igiena vietii cuprinde:• evitarea surmenajului articular prin una doua ore

pauza cand pacientul va sta in decubit;• Gimnastica adecvata medicala;• Mersul pe bicicleta ergometrica;• Inotul.2.Tratamentul medical:• medicatie antialgica, antiiflamatorie si

decontracturanta3.Fizioterapia prin ultrasunete si diadinamice.4.Balneoterapia insotita de hidrokineziterapia si

masajul post balneatie.

Tratamentul chirurgical-Istoric • : osteotomiile intertrohanteriene de valgizare,

varizare sau medializare cu scopul de a schimba raportul de forte de revascularizatie a zonei subcondrale si in special antalgic.

Azi nu se mai practica din mai multe motive:• stopeaza evolutia artrozei o perioade de 7-10 ani

dupa care modificarile repornesc;• eventualele artroplastii sunt mult mai dificile de

efectuat din cauza medializarii;• aparitia de o multitudine de proteze totale

adaptate la toate tipurile de coxartroze; • posibilitatea de a face revizie de proteza totala la

15 – 20 de ani.

OSTEOTOMIE DE MEDIALIZARE PENTRU O COXARTROZA LA UN TANAR DE 40 DE ANI ( LA 4 ANI DE LA OPERATIE) LA CARE

BOALA A EVOLUAT SI LA CARE S-A INTERVENIT PRACTICANDU-SE ARTROPLASTIE CU PROTEZA TOTALA CIMENTATA

Conduita chirurgicala moderna: artoplastia cu proteza totala.

• Plecand de la premiza ca o proteza nu este permanenta , ca dupa un anumit timp apare uzura ce duce la deteriorarea ei, trebuie calculate foarte bine varsta de aplicare a protezelor. In principal o proteza totala poate fi implantata la orice virsta.

• proteza totala necimentata pt. pacientii de sub 65 de ani

• proteza totala cimentata pt. pacientii de peste 65-70 ani.

• Durata de viata a unei proteze este de cca 10 ani _+ 3-5 ani, in functie de greutatea pacientului, de activitatea fizica a lui, de tipul de proteza, de acuratetea actului chirurgical.

CAPETE DE FEMUR EXTRTASE

FRACTURA DE COL FEMURAL OPERATA INITIAL CU SURUBURI, CARE A CONSOLIDAT DAR A FACUT

NECROZA DE CAP. ARTROPLASTIE CU PTNC

COXARTROZA PE DISPLAZIE LUXANTA SOLD OPERATA CU PROTEZA TOTALA NECIMENTATA

COZARTROZA POST NACF OPERATA CU PBPPacient de 40 de ani care s-a prezentat initial cu o NACF st.II si la care s-au efectuat foraje a dezvoltat intr-un an o agravare a bolii. Daca nu se intervenea

in st.III evolutiv, pacientul dezvolta o coxartroza

COXARTROZA POST NACF ST. IV LA UN PACIENT DE 45 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PTNC BILATERAL

FRACTURA DE COTIL, TRANSVERSALA INCORECT TRATATA CARE LA 6 LUNI DE LA ACCIDENT

DEZVOLTA O COXARTROZA OPERATA IN FINAL CU PTC

COXARTROZA SECUNDARA UNEI ARTRITE SEPTICE DE SOLD OPERATA DUPA STABILIZARE ( LA MAI

MULTI ANI DE LA ULTIMUL PUSEU INFECTIOS SI CU CONSTANTE BIOLOGICE NORMALE INDINAMICA)

Coxartroză secundară pe sinovită vilonodulară – proteză totală cimentată

COXITA REUMATISMALA LA O FEMEIE DE 61 DE ANI, CU TRATAMENT PENTRU POLIARTRITA REUMATOIDA DE CCA 10 ANI CU CORTIZON SI METROTREXAT CARE A DEZVOLTAT IN TIMP COXARTROZA CENTRALA CU PROTRUZIA CAPULUI IN COTIL, PE O PARTE SI NECROZA SI PROTRUZIA CAPULUI FEMURAL PE CEALALTA PARTE, OPERATA LA DIFERENTA DE UN AN CU PROTEZE TOTALE CIMENTATE

PACIENT CU COXARTROZA IN CADRUL UNEI SPONDILITE ANKILOPOETICE OPERAT PE AMBELE SOLDURI CU PTC

COXITA POST ARTROPLASTIE CU PROTEZA CERVICOCEFALICA TIP MOORE EFECTUATA PENTRU O FRACTURA DE COL

FEMURAL, APARUTA LA 3 ANI DUPA OPERATIE, OPERATA CU PROTEZA TOTALA CIMENTATA LA O FEMEIE DE 60 DE ANI

Coxartroză secundară pe displazie subluxantă de şold

-proteză totală cimentată de primă intenţie -

Coxartroză secundară pe şold displazic la o femeie de 33 ani la care s-a practicat artoplastie cu proteza totala necimentata

COXARTROZA SECUNDARA UNEI DISPLAZII SUBLUXANTE DE CAP FEMURAL, LA O FEMEIE DE 48

DE ANI, OPERATA CU PROTEZA TOTALA NECIMENTATA

COXARTROZA BILATERALA OPERATA LA INTERVAL DE 6 LUNI CU PROTEZE TOTALE CIMENTATE

COMPLICATII

COMPLICATII

COMPLICATII

GONARTROZA

• DEFINITIE: Degenerarea cartilajlului articular, urmata de cresterea activitatii osului subcondral.

• Cea mai frecventa forma de boala reumtismala a genunchiului ( 60%)

• 10% din populatia peste 60 ani

• 4% din totalul consultatiilor in cabinet de ortopedie.

CLASIFICARE Gonartroza primitiva Gonartroza

secundara

-factori implicati:• Menopauza: scaderea

estrogenilor scade efectul protector asupra cartilajului

• Greutatea, obezitatea• Profesia• Traumatismele

repetate• factori vasculari• Inflamatiile repetate• ereditarea

• Poliartrita cronica evolutiva

• Traumatismele articulare

• Diferitele artropatii• Condromalacia

patelara• Tulburarile stratico

dinamice ale membrelor:

-dezaxarea genunchiului,

-distructia femuropatelara

• Fracturile de platou tibial

Gonartroza primitiva - patogenie

• Cartilajul, pierzand rezistenta mecanica prin distrugerea condrocitelor care au rata de multiplicare mica, se erodeaza, la inceput in zonele de maxima concentrare tensionala unde, in final, osul ajunge sa fie denudat.

• Acesta, neprotejat de stratul cartilaginos, dar supus in continuare tensiunilor, cedeaza aparand microfracturi care se vindeca formand osteofite marginale.

• Aceste evenimente sunt sursa unor reactii imflamatorii ale capsulei, sinovialei, unde se depun intraarterial microcristale provenite din os (hidroxiapatita, pirofosfatul de calciu), si care cu timpul formeaza procese cicatriceale scleroase, care in timp dau deviatii axiale.

DIFERENTA INTRE VARUS SI VALGUS

Gonartroza primitiva – patogenieDezaxarea genunchiului in plan frontal

• Modificarile axiale ale genunchiului provoaca mecanisme de feedback in toate compartimentele genunchiului.

• Aceste procese evoluiaza ca “bulgarele de zapada”.• Primul se deterioreaza compartimentul intern. Distrugerea

menisco capsulara produce ingustarea asimetrica a genunchiului, cu inclinarea femurului catre intern ( genu varum). Deplasarea spre intern a axei gravitationale, in platoul tibial intern, provoaca concentrarea tensiunilor mecanice pe o arie tibiala mica, ceea ce accentuiaza uzura cartilajului. Cand tensiunile femuro-tibiale interne devin excesive, se produce fragmentarea sau chiar osteoliza platoului tibial intern.

• Platoul tibial extern se subluxeaza, suferinta extinzandu-se si in compartimentul extern = suferinta globala.

Gonartroza primitiva – patogenie: genu varum• In acest mod creste

inclinarea in varus a femurului, fapt care face ca rezultanta R sa-si continue deplasarea interna, pentru ca odata ajunsa dincolo de condilii femurali interni, sa provoace instabilitatea interna a genunchiului si deteriorarea ligamentului colateral intern.

• Dezaxarea in genu varum este mai frecventa la barbati fata de femei (2/1).

In genu varum exista intotdeauna osteocondensare sub cartilajul platourilor tibiale provocate de concentrarea la acest nivel a tensiunilor mecanice.

Gonartroza primitiva – patogenie: genu valgum

• In genu valgum, osteocondensarea este discreta. Faptul a fost explicat de Maquet prin aproprierea axului gravitational G, de fesier, ceea ce face ca R sa se aproprie si ea de deltoidul fesier, fapt ce-i scade efectul compresiv.

Gonartroza primitiva – patogenie:Dezaxarea genunchiului in plan sagital: genu flexum• Genu flexum poate aparea

secundar: fracturi articulare consolidate vicios, blocaje articulare repetate urmare a anchilozei soldului in flexie.

• Apare des in stadiile avansate ale gonartrozelor primitive, situatie in care se asociaza dezaxarea genunchiului si in plan frontal.

• In pozitia de flexie a genunchiului, suprafetele de contact femuro tibiale se micsoreaza ducand la accelerarea uzurii osteocartilaginoase.

GENU RECURVATUM

• este o dezaxare a genunchiului in plan sagital, in sens opus flexumului- este consecinta unor boli: traumatisme ale genunchiului, poliomielita. - deoarece in genu recurvatum, in contact cu platourile tibiale vine partea cea mai etalata a condililor femurali, multa vreme dezaxarea nu este insotita de uzura osteocartilaginoasa.

GENU RECURVATUM

Condromalacia patelara

• Ea se poate prezenta si evolua rar ca entitate, dar cel mai frecvent este o componenta a artrozei globale a genunchiului.

• Leziunile sunt de obicei in oglinda, atat pe suprafata rotului cat si pe trohlee.

• Este vizibila pe radiografia de profil si pe incidenta axiala a genunchiului.

SIMPTOMATOLOGIE

DEBUTUL

• De cele mai multe ori este insidios si se manifesta prin dureri de genunchi care apar dupa eforturi fizice mari. Rareori, debutul poate fi brutal, prin hidartroza sau hemartroza ce apare in urma unui efort fizic mare.

• Alteori debutul este brusc prin blocaj articular, asemanator rupturilor de menisc, prin interpunerea intre femur si tibie a unui corp cartilaginos.

SIMPTOMATOLOGIE

• DUREREA: - semn principal si dominant - la inceput,durerea este localizata pe interliniumul

intern, in spatiul popliteu sau sub patela. - poate iradia pe gamba in jos -provocata de miscare, dispare la repaus, nu are

caracter nocturn. - apare odata cu inceperea miscarii si diminua apoi - este exacerbata de mersul pe teren moale, in

panta, la urcare dar in special la coboratul treptelor.

- mersul poate fi schiopatat, uneori dificil, dar nu imposibil

- instabiliitatea genunchiului, data de durere ca act reflex