Upload
teka
View
526
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Zapiski iz predavanj + Kambič
Citation preview
13
UHELJ RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI
• Otapostatis – štrleči uhelj. Kot med uhljem in mastoidom je večji do 20 – 30 stopinj. • Macrotia – nenormalno velik uhelj, predvsem lobulus. • Microtia/anotia – nenormalno mali ali odsoten uhelj. Slednjo lahko spremlja tudi atrezija
zunanjega sluhovoda ter nepravilnosti srednjega in notranjega ušesa. • Appendices auriculares – ušesni priveski (ponavadi hrustančni) • Ptosis auriculare – v celoti pomaknjen dol ali povešena zgornja polovica, vzrok so lahko
poškodbe pri porodu.
14
• Fistula auris congenita – nastane tam, kjer se helix steče v lice pred tragusom, drobna odprtina je globoka 1 -‐1,5 cm in se slepo konča, lahko izloča detritus, ki se okuži
• Zdravljenje je kirurško, običajno to naredimo pri predšolskih otrocih, nato pa še 2 tedna nosijo obveze
MEHANIČNE POŠKODBE
• Ogrebnina (samo koža) – očistimo, zavarujemo pred okužbo • Globja rana (koža + pohrustančnica + hrustanec) – očistimo, sterilno pokrijemo, antibiotiki,
kirurška oskrba hrustanca (to naredi ORL specialist). ORL odstrani zmečkan hrustanec, izravna kožne robove in jih spet sešije. Če so prisotni odtrgani deli hrustanca in je od poškodbe manj kot 6 ur in če so dovolj majhni in dobro ohranjeni, jih lahko poskuša pritrditi nazaj. Tudi implantacija hrustanca ter operacija 6 mesecev kasneje je možna.
• Hematom uhlja se zgodi, ko se kri zliva med hrustanec in pohrustančnico. Pogost je pri kontaktnih športih. Zanj je značilen hiter razvoj, pojavi se v zgornjem delu uhlja in cavusu cochlee. Navzven je videti kot gladka dvignjena modrikasta koža. Akutno ob pritisku predel fluktuira in ne boli, kronično pa je na otip testast in boleč. Ne resorbira se sam in lahko preide v stalno deformacijo. Zdravljenje poteka pri ORL specialistu ter je kirurško (združimo hrustanec s pohrustančnico), potem pa damo tesno obvezo. Oboje naredimo preden se strdek organizira. Apliciramo tudi antibiotično terapijo. Stanje je nagnjeno k ponovitvam.
TOPLOTNE POŠKODBE
• Opekline. 1. stopnja – zdravi se pri splošnem zdravniku in sicer ta sterilno poveže rano in takoj hladi. 2. in 3. stopnjo zdravi ORL specialist in sicer kirurško + presadki kože ali hrustanca + antibiotiki.
• Omrzline. Prepoznamo jih kot belo kožno diskoloracijo, dobro omejena, boli šele, ko se spet segreje. 1. stopnja se zdravi enako kot pri opeklinah (ne hladi ampak segreje). 2-‐3. stopnjo pa zdravi ORL specialist in sicer s cirkulatornimi stimulansi, z blagim gretjem tkiva, antikoagulanto terapijo, lokalno suho zdravljenje in ko se nekroza demarkira (po 6 mesecih), pa lahko zdravimo kirurško (nekrektomija in rekonstrukcija).
VNETJA
• Dermatitis auriculare simplex nastane zaradi draženja, toksičnih vplivov. Je monomorfen, ostro omejen. Prisoten je eritem, lahko so prisotne vezikule ali celo nekroze. Dejavniki za nastanek so nakit, mila, slušni pripomočki, termalna poškodba, sonce.
• Vulgarni ekcem uhlja je alergijska dermatoza. Je neostro zamejeno, polimorfno. Prisotno je srbenje. Lahko pelje v perihondritis, saj s praskanjem lahko nastanejo luknje skozi katere se vnetje razširi. Treba je eliminirati vir, ki povzroča alergijo. Dejavniki so isti kot zgoraj.
• Impetigo contagiosa auriculare nastane zaradi okužbe z stafilokoki in streptokoki. Pojavijo se papilopustule, ki se posušijo (kraste), odpadejo, nato pa depigmentirajo. Pri zdravljenju čistimo, uporabljamo lokalne antiseptike ali antibiotike.
• Zauheljni dermatitis dysseborrhoica spremlja seborejo lasišča. Ponavadi zajame retroaurikularno brazdo in zadajšnjo stran uhlja. Srbi, koža je nabrekla, vneta, mastna z razjedicami. Zdravimo s čiščenjem in oblogami, v kronični fazi pa z žveplenimi posipi. Dogaja se ob nevro/hormonalnih motnjah.
• HSV (navadni herpes uhlja HSV 1) – pojavijo se drobni mehurčki, ki se zaradi infekcije lahko zagnojijo in posušijo v kraste. Oboleli predel očistimo in nanašamo alkohol.
15
• Zoster oticus = Ramsay Hunt sindrom – povzročitelj je VZV, dormantna oblika v ganglijih VII., VIII. (lahko tudi IX. ali X. živca). Na koži vidimo rdečino, mehurčke, ki gredo iz uhlja na sluhovod in na bobnič. Vse skupaj spremlja huda bolečina in limfadenopatija lnn. zg. vratu. Spremljajoči znaki so lahko pareza 7., lahko tudi 8. živca ali pareze rekurensa, senzorimotorična izguba sluha, nistagmus, hipoekscitacija vestibularnega aparata. Komplikacije so lahko bakterijska superinfekcija, huda kronična nevralgija. Zdravimo sistemsko z valaciklovirjem/famciklovirjem takoj, če je pareza VIII., pa damo še kortikosteroide, lokalno pa zdravimo antiseptično.
• Šen uhlja povzroča streptokok. Znaki so splošni, otalgija, ostro je zamejen, ognjeno rdeč, prisotni so mehurčki, prizadeta je tudi koža v okolici. Zdravimo s čiščenjem, NSAID, penicilinom G in V
• Perihondritis uhlja – zgodi se zaradi okužbe s S. Aureus, streptokoki, P. Aeruginosa. Zajema kožo, perihondrij, hrustanec, preko hrustanca pa se ne širi. Okužba kirurška, zaradi poškodbe, širjenje iz kože v globino. Uhelj močno zateče, je rdeč, izgubi upogibnost. Kasneje se pojavi fluktuacija in absces, ki ga spremljajo splošni simptomi vnetja, limfadenopatija. Dotik povzroča hude bolečine (zvečer so celo spontane). Hrustanec lahko odmre in se zgodi izmaličenje uhlja. Zdravljenje je kirurško (drenaža in nekrektomija), antibiotično zdravljenje in antiseptiki lokalno, čiščenje, NSAID
BENIGNI TUMORJI – miomi, hondromi, veruke, fibromi, lipomi, limfangiomi, hemangiomi. Pošljemo jih na histologijo
MALIGNI TUMORJI
• Karcinomi se pojavljajo pri starejših moških, in sicer ob robu uhlja, na mečici ter ob vhodu v sluhovod. Najpogosteje bazaliom. Prisotna je trajna razjeda in kraste. Metastaze so redke. Zdravimo kirurško ter naredimo rekonstrukcijo. Postoperativno uvedemo radioterapijo po potrebi.
• Sarkomi in melanomi so redki. Zdravimo kirurško z radioterapijo.
ZUNANJI SLUHOVOD RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI
• Atrezija – samo hrustančni del ali + koščeni del z ali brez nepravilnostmi uhlja in srednjega ušesa • KRG: samo če je okvara bilateralna
POŠKODBE – diagnosticiramo z otoskopijo
• Manjše (le koža) – naredi splošni zdravnik, in sicer očisti rano in da vložke s profilaktičnimi zdravili
• Večje -‐ ORL specialist, in sicer profilaksa z antibiotiki, kirurško, ob krvavitvi včasih vstavitev Gelfoam ali sintetične spužve. Večje poškodbe zaradi nezdravljenja lahko peljejo v perihodritis, zožitev, atrezijo.
OBSTRUKCIJE
• Eksostoze – koščeni izrastki pokriti s kožo v kostnem delu sluhovoda (iz osifikacijskih centrov), kroglaste. Asimptomatske dokler je sluhovod prehoden, kasneje se za njimi kopiči cerumen. Pri slabem zdravljenju ali nezdravljenju lahko pride do otitis extrerna in prevodne izgube sluha. Zdravljenje je kirurško.
16
• Hiperostoze – pogoste pri plavalcih, pojavljajo se zaradi periostealne iritacije • Cerumen obturans – cerumen, epitelij in prah. Lahko povzroča probleme zaradi zmanjšanjega
odstranjevanja (ozek sluhovod, eksostoza) ali povečanega nastajanja (žleze). Ko se (navadno ob kopičenju) zalepi ob stene, bolnik nenadno ogluši – šum v ušesu, pritisk, bobnenje, vrtoglavica. Pri otoskopiji vidimo rjavo trdno gmoto, ki se lahko razvije v otitis externa. Zdravljenje je mehansko čiščenje s kljuko pod nadzorom otomikroskopa. Izpiranje (splošni zdravnik, poskusi 2-‐3x) – nekaj dni s peroksidom, detrgenti ali detrgenti z glicerinom. Izravnamo sluhovod, s čisto vodo izpiramo posterosuperiorno (ne direkt na bobnič!). Temperatura tekočine naj bo 37C, igla pa je s topo konico. Voda se po spodnji steni vrača ven. Po izpiranju uho dobro oskušimo (in damo antibiotični trakec z mazilom – mogoče ja, mogoče ne?). Po izpiranju naredimo otoskopijo in test z glasbenimi vilicami. Kontraindikacije za izpiranje so sveže poškodbe, prizadeto edino še zdravo uho, tujek.
TUJKI
• Šumenje, pritisk in topa bolečina, lahko je pa tudi asimptomatsko • OTOSKOPIJA! Če tujek predolgo ostane v sluhovodu, lahko pride do sekundarnih poškodb, otitis
media, otitis externa. • Zadeve NE rešujemo z irigacijo, rešimo jo z ekstrakcijsko zanko, pri otrocih pogosto v splošni
anesteziji, insekte pa ubijemo s 10% lidokainom.
VNETJA
• Otitis externa diffusa – mešana flora, vnetje, ki zajame celotno površino sluhovoda, gre tudi na bobnič. Pogosto pri plavalcih. Lahko vidimo rdečo, nabreklo, luskasto kožo. Lahko opazimo suhi ali smrdeči detritus, ki se nato spremeni v mokri. Vnetje se pojavi zaradi širjenja otitis media, kopanja v umazani vodi, poškodbe, nestrokovnega čiščenja. Kaže se kot srbenje, ki ga spremlja bolečina in mokri izcedek (ne nujno). Naredimo otoskopijo. Pri kronični obliki, ki se ne odziva na navadno zdravljenje, naredimo histologijo zaradi suma na karcinom. Zdravimo tako, da izpiramo sluhovod s sterilno mlačno vodo ali 3% borno kislino, nato osušimo in damo antibiotični trakec, ki lahko tudi vsebuje kortikosteroide (vsak dan do 2 tedna). Ob nezdravljenju lahko napreduje v absces, perihondritis, nekrotizirajoči otitis externa.
• Otitis externa circumscripta = furunkel = zamejeno vnetje se zgodi vedno v hrustančnem delu. Pojavi se kot vnetje dlačnih mešičkov/lojnic. Videti je kot rdeča, na pritisk občutljiva stena. Lahko je, ni pa nujno da je limfadenitis regionalnih lnn., pacient se pritožuje zaradi hudih bolečin (pritisk na tragus boleč) ob žvečenju, potegu za mečico, lahko je prisotna tudi otoreja. Zvišana je tudi temperatura. Hudo je posebej pri diabetikih. Naredimo otoskopijo. Diferencialna diagnoza akutni mastoiditis (zato naredimo rentgen). Pri akutnem mastoiditisu so bolj notranje spremembe, pojavi se naglušnost ter največje bolečine so na mastoidu. Zdravimo enako kot difuzni otitis externa plus dajemo antibiotične trakce. Sistemsko damo antibiotike le pri hudih oblikah, naredimo izjemoma incizijo, če je prisoten absces. En do dva dni dajemo 70% alkohol vsako uro na spužvo vstavljeno v kanal, NSAID, kasneje pa antibiotične in kortikosteroidne kapljice.
• Glivično vnetje (otomikoza) – Aspergillus niger, Candida albicans + vlažnost. Pri otoskopiji vidimo membranske obloge. Srbi, kasneje pa boli in lahko se pojavi slabši sluh. Zdravljenje – očistimo, izpiramo, osušimo, apliciramo antimikotike lokalno.
• Ekcem zunanjega sluhovoda – isto kot na uhlju, lahko gre tudi na bobnič. Zdravimo s čiščenjem, lokalnimi KS, menjava delovnega mesta je priporočena, če vzrok tam tiči.
17
• Hemoragični otitis externa se pojavi ob gripi ali drugih virusnih vnetjih. Pojavijo se mehurčki s serospongiozno tekočino, ki lahko počijo in krvavijo. Pojavi se bolečina ter pacient včasih slabo sliši. Lahko je prizadet tudi bobnič. Zdravimo s čiščenjem, apliciramo lokalni anestetik, NSAID. Če se zgodi bakterijska superinfekcija, potem zdravimo sistemsko z antibiotiki (ali lokalno z Ab mazili)
SRBEŽ ZUNANJEGA SLUHOVODA
• Zgodi se zaradi motnje delovanja žlez zaradi nevrovegetativnih in hormonskih motenj pri starejših. Vidimo suho, atrofično, luskasto kožo. Zdravimo z indiferentimi mazili, anestezinom.
BENIGNI TUMORJI – fibrozni, osteomi, veruke, limfangiomi, hemangiomi
MALIGNI TUMORJI
• Karcinom – prizadet je predvsem hrustanec. Včasih so znaki zelo podobni difuznemu vnetju ali ekcemu. Pri kroničnih »vnetjih« je obvezna histologija. Lahko je prisoten gnojni ali gnojnokkrvavi izcedek. Metastazira pozno. Zdravimo kirurško in z radioterapijo, če je potrebno.
• Sarkom je izredno redek.
SREDNJE UHO Bobnična votlina sploh ni razvita/le ozka špranja
Izmaličeno kladivce/nakovalce
Zožena tuba/nepravilna lokacija tube
Dehiscenca kanala n. VII -‐ kirurško zdravljenje
POŠKODBE
• Ruptura bobniča Lahko se zgodi indirektno zaradi nenadnega povišanja atmosferskega tlaka (udarec na uho, strela, potapljanje), še posebej ob slabem delovanju tube. Direktno se zgodi zaradi ostrih predmetov, preloma senčnice,... manifestira se kot huda bolečina, ki kmalu popusti, nato pa sta prisotna naglušnost in šumenje. Če je prisoten nistagmus, vrtoglavica ali pareza n. VII, obstaja možnost poškodbe tudi drugih struktur. Otoskopija bobniča prikaže bobnič normalne barve z nacefranimi robovi pokritimi s krvjo, skozi luknjo vidimo srednje uho, lahko tudi kri in likvor ob zlomu senčnice. Kasneje postane bobnič rdeč, otečen in robovi perforacije so neostri. Splošni zdravnik samo sterilno pokrije uho. ORL odstrani tujke in strdke in uravna robove, ki gledajo v srednje uho. Lahko pokrijejo luknjo z surgicelom ali čem drugim. Več kot 90% ruptur se zaceli samih brez posledic.
• Poškodbe koščic so razmeroma redke. Poškodba se najpogosteje zgodi v inkudostapedalnem sklepu. Prisona je naglušnost. Otoskopija ne pomaga, potrebujemo avdiogram in CT. Kasneje opravimo še timpanoskopijo. Kirurško popravimo koščice in verigo.
• Poškodbe srednjega ušesa -‐ pri vseh je ponavadi pretrgan bobnič. Lahko, ampak ne nujno so prisotne tudi poškodbe mastoida, tube in n. VII.
• Barotravma – gre za spremembo v pritisku med atmosferskim tlakom in tlakom v srednjem učesu. Če je večja od 2,6 kPa se zgodi 1) retrakcija bobniča, 2) transudacija in 3) male krvavitve. Bolnik je lahko naglušem, ima občutek polnosti v ušesu, sliši šumenje. Če je sprememba večja od 10,5 kPa je bolečina zelo huda, huda naglušnost in perforacija bobniča . Pri zmanjšani funkciji
18
tube se lahko te spremembe še manjše (npr. rinitis). Sprostiti moramo negativen tlak – paracenteza v hudih primerih, v blagih pa NSAID in anemizacija nosne, žrelne sluznice za boljšo prehodnost tube. Tudi priporočamo prepihovanje tube (Politzerjev balon v eno nosnico in zaprtje druge nosnice, izgovorjava čokolada, kuku, ker mehko nebo takrat zapre nazofarinks, vpihujemo nekajkrat zapored ali pa opravimo Valsavin manever. Paracenteza prepreči spontano rupturo, omogoči odtok. Naredimo jo tako, da dobro očistimo sluhovod, vzamemo čim širši livček in lanceto, prerežemo ga od spodaj navzgor, nato priteče gnoj/sluz ter po potrebi to ponovimo. Indikacije so barotravma, naredimo to zato, da izenačimo pritisk. Paracentezo včasih naredimo tudi pri otitis media, ko je bobnič zadebeljen, rdeč, močno izbočen, pacient ima hude bolečine, telesna temperatura je zelo povišana in je opaziti splošne znake vnetja, naglušnost. Pri otroku jo naredimo že prej.
OTOSKLEROZA = bolezni labirintove pokostnice
To je bolezen, ki se pojavlja v 2 – 4. desetletju z napredujočo prevodno naglušnostjo bilateralno. Pogostejša je pri ženskah (še posebej nosečnicah), deduje se dominantno. Precipitirajoči faktor je lokalni infekt z ošpicami. Ima dve fazi.
1) Aktivna -‐ otočki metaplastičnega tkiva s širokimi vaskularnimi posteljicami, ki izrivajo lamelarno kostnino labirinta.
2) Mirujoča – spongioza se gosti, vaskularne posteljice izginjajo, pojavi se skleroza.
Ponavadi se pojavi na sprednjem robu ovalnega okenca, povzroči ankilozo stapesa in s tem prevodno naglušnost. Redko se zgodi na koščenem delu polžka in s tem povzroči degeneracijo čutnic, posledično pa povzroči senzorinevralno naglušnost. Lahko je eno ali več žarišč, je pa vedno bilateralno. Nezadržno napreduje. Avdiogram pokaže prevodno naglušnost. Test po Webru lateralizira v slabše uho, test po Rinneju pa je negativen. Otoskopija je ponavadi normalna. Naredimo še timpanoskopijo za diferencialnko. Bolnik doživlja tinitus, šumenje. Rešitev je slušni aparat ali kirurško (zamenjava stapesa s protezo – stapedotomija), ki je zelo uspešna.
TUMORJI -‐ redki
• Benigni Dermoidne ciste, fibromi, hemangiomi, osteomi, hondromi – bolnik čuti bolečine ali pritisk, naglušen je. Naredimo RTG in timpanoskopijo. Zdravimo kirurško. Eozinofilni granulom – kaže se kot razredčenje kosti v senčnici. Ima dobro prognozo. Zdravimo z radioterapijo in kirurško. Glomus jugulare tumor = paragangliom. Vir je lahko iz glomus tympanicum ali glomus jugulare ob bulbusu. Počasi raste, ampak je zelo nevaren. Povzroča naglušnost, pulzatilni tinitus, pareza od VIII. Do XI: živca. Otoskopija pokaže modrikasti prosevanje tumorja, polipozne gmte, ki prodirajo v zunanji sluhovod in hitro krvavijo. Naredimo rentgen, CT, angiografijo, zdravimo kriuruško.
• Maligni Ploščatocelični karcinom – bolnik čuti vse hujše bolečine, naglušnost, kasneje se pojavi pareza VII. Živca in motrnje notranjega ušesa. Otoskopija poaže tvorbe, ki se gnojijo in prekrivajo bobnič. Matastazira redko. Zdravimo kirurško, in sicer odstranimo senčnice z mehkimi deli. Po potrebi predpišemo radioterapijo in/ali kemoterapijo. Sarkomi – kirurgija, radioterapija, kemoterapija. Slaba prognoza.
19
PAREZE FACIALISA
Facialis pokriva gustatorno nitje za anteriorni 2/3 jezika, sekretorno nitje za solznico, submandibularno in sublingualno slikavko, motorično nitje za mimiko, m. Stapedius, m. Stylohyoideus, platizmo. Kortikalna inervacija zgornjih vej (čelo, veka), je dvostranska, sp. veja pa enostranska (pri centralni parezi še vedno guba čelo, pri periferni parezi pa je hrom cel obraz).
• Periferna pareza
Lahko jo povzročijo ušesna vnetja, tumorji, poškodbe, prirojene, idiopatske – Bellova pareza.
Otogena pareza je najpogostejša po otitis media. Če se zgodi hkrati z akutnim otitis media, se zgodi toksični nevritis, edem. Zdravimo z antibiotiki. Če ne ragradira po nekaj dneh, interveniramo kirurško (mastoidektomija). Lahko se zgodi po dveh tednih in jo lahko povzroči pritisk izločka ali vnetje kosti v mastoidu, predvsem v canalis n. VII. Zdravimo kirurško z mastoidektomijo, če pa po treh tednih ni izboljšanja, zdravimo kirurško z razbremenitvijo. Po kroničnem ostitičnem otitis media (to je ko se zgodi degeneracija n. VII kanala, živec je lahko obdan z gnojem in granulacijami, ukrepamo takoj kirurško z dekompresijo.
Bellova pareza lahko ima razne vzroke, ki vodijo v edem. Prvo je treba izključiti vse ostale vzroke. Delna pareza je 30%, popolna pa 70%. Delna se po nekaj tednih sama popravi, tudi 30 % popolnih se popravi, 2/3 popolnih se zdravi dlje ali pa sploh ne okreva. Zaščitimo korneo, dajemo sistemsko kortikosteroide, lahko pa damo tudi reološka ali protivirusna zdravila. Če po 6 tednih do 6 mesecih ni bolje, zdravimo kirurško z dekompresijo.
Tumorji lahko tudi povzročijo parezo (v temporalni kosti, še posebej v srednjem ušesu in zunanjem sluhovodu). V pontocerebelarnem kotu se lahko pojavijo meningeomi, akustikov nevrinom. Ekstratemporalno se pojavi tumor obušesne slinavke.
Poškodbe so tudi eden izmed dejavnikov nastanka pareze. Ponavadi se zgodi pri zlomu senčnice. Če je živec pretrgan, je paraliza takojšnja, prognoza je slaba. Takoj kirurško (razbremeniti, odtaniti vse, kar pritiska nanj, zašiti živec). Lahko je pritisnje od krvi, odlomkov, edema – boljša prognoza. Apliciramo antibiotike in kortikosteroide sistemsko.
VNETJA
Vneta je vsa sluznica. Po tubi iz žrela/nosu pridejo streptokoki, pnevmokoki, H. Influenzae, stafilokoki, moraxella. Pnevmokoki povzročajo dolgotrajne okužbe in so zahrbtni (mamicu jim). Hemolitični streptokoki povzročajo hudo, nekrotozirajočo obliko. Hematogeno pridejo ošpice, škrlatinka, influenca. Skozi bobnič pride mešana flora.
Dejavniki tveganja so slabo prehodna tuba, anatomske posebnosti epifarinksa ali nosu, razširjenosti pnevmatizacije, pomanjkljivosti imunskega sistema in velikost aditus ad antruma.
Vodilni simptom je naglušnost, vodilna preiskava pa otoskopija.
• AKUTNA VNETJA 1. Kataralno (blago)
Vzroki so slaba prehodnost tube pri akutnih boleznih nazofarinska. Sluznica je nabrekla, hiperemična, infiltrirana. Kasneje se tudi zgodi serozna eksudacija ali vbočenje bobniča. Kaže se kot naglušnost, pritisk, občutek vode v ušesu, tinitus. Kasneje se pojavijo hude bolečine. Ko naredimo otoskopijo, vidimo, da je bobnič moten, vbočen, zadebeljen, odsev je odsoten (to je če je spremeba večinoma na tubi). Če je sprememba večinoma v srednjem ušesu, je bobnič
20
eritematozen, debel, zabrisanih obrisov, odsoten odsev. Dajemo NSAID za bolečino. Sanacija nosne sluznice (dekongestivi). Antibiotike apliciramo takoj, 7-‐10 dni, če po 48 h ni izboljšanja, zamenjaš Ab, če še potem ni bolje, paracenteza in vzorec za antibiogram. Ko mine vnetje, tubo prepihamo in odstranimo žrelnico, če je povečana.
2. Gnojno Nastane pri okužbi z zelo virulentnimi mikrobi, če je prisoten vsaj en dejavnik tveganja. Sodeluje vsa sluznica sr. ušesa plus mastoid. Sluznica je zadebeljena, infiltrirana, hiperemična. Serozni izcedek pride v gnojni. Zgodi se nekroza in predrtje bobniča. Prisotni so močni slošni znaki (povišana temperatura, utrujenost, somnolenca). Glavobol, otalgija. V ušesu šumi, naglušnost. Na pritisk boleč mastoid – mastoidismus. Pri otosopiji vidimo rdeč bobnič, debel brez spremembe odseva, zabrisane strukture, ozbočen. Če je predrt, teče skozi gnoj (če ga je veliko, potem pulzira z utripom). Gnoj draži zunanje sluhovod, kar povzroči otitits externa, kar predstavlja problem pri diferencialni diganozi. Zdravimi z velikimi osmerki sistemskih antibiotikov, redno čistimo, lokalne antibiotike pa apliciramo samo ob perforaciji. Če se bobnič sam ne predre, naredimo paracentezo. Paracentezo naredimo tudi ob hudih bolečinah, zelo povišani temperaturi, tudi če se je sicer predrl, a je luknja premajhna. Anemizacija sluznice, NSAID, počitek. Če po 2 tednih ni bolje, se pojavijo zapleti.
3. Posebnosti AOM pri otrocih Pri otrocih se zgodi zaradi zmanjšanje imunosti, različne anatomije (kratka tuba, široka, vodoravna, odprta), ker se v bobnični votlini nahaja embrionalno mezenhimsko tkivo, ki je zelo dojemljivo za infekcije, ker pnevmatizacije še ni... Vse skupaj pri otrocih pripelje do slabše prognoze in več zapletov. Pri novorojenčkih in dojenčkih prevladujejo splošna znamenja kot so prebavne težave, dehidraacije, zelo povišana temperatura, je brez teka in hujša. Od lokalnih znakov je značilno le prijemanje za ušesa in obračanje glave. Pri otoskopiji vidimo nekoliko rožnat bobnič, brez spremembe odseva, lahko je prisotna perforacija ni pa nujno, obložen je z gnojem. Prisotna je boleča limadenopatija. Pri nevrotoksičnem sindromu je temperatura zelo zelo povišana, dojenček driska, bruha, je zelo dehidriran, siv, leži hipotočično ali hudo ekscitiran. V tem primeru damo takoj širokospektralne antibiotike, kasneje pa po antibiogramu, antipiretiki, anemizacija sluznice. Kapiljice AB damo samo ob predrtju/paracentezi. Če po 3-‐4 dneh ni bolje, ga pošljemo v bolnišnico. Pri otroku so splošni znaki tudi močno razviti, ampak je več lokalnih znakov. Otroška slika je kot pri odraslem.
• POSEBNE OBLIKE AKUTNIH VNETIJ 1. Škrlatinka, ošpice (REDKO)
Hematogeno hudo gnojno vnetje. Prisotna je nekroza, velike perforacije bobniča, nekroza koščic, smrdljiv gnojni izcedek, mastoiditis, zapleti na labirintu.
2. Gripa – otitis media acuta hermorrhagica Povrzroči tudi otitits externa. Okvari notranje uho, nastopi oglušelost. Vidimo mehurčke po zunanjem sluhovodu, bobniču, ki sami počijo in krvavijo. Zgodi se spontana perforacija bobniča. Zdravljenje je isto kot pri AOM, zdravimo še temeljno bolezen.
3. Mukozno vnetje srednjega ušesa Povzročitelj je pnevmokok. Zgodi se pri starejših in je počasen razvoj, vendar eden najhujših, povzroči veliko zapletov. Bolniki imajo bolečine v ušesih, občutek zamašenosti, naglušnost, po dobrem tednu začne mastoid boleti na pritisk, sluh se kar naprej slabša, bolnik se slabo počuti, sedimentacija in levkociti so povišani. Otoskopija kaže neznatne spremembe: rahlo hiperemičen/moten/zabrisan bobnič . Izcedek je zmeren ali ga ni. Zdravljenje je dolgotrajno.
21
Čiščenje, sistemski Ab, zviševanje imunosti, zdravljenje osnovne bolezni. Če po nekaj tednih ni boljše, pa naredimo mastoidektomijo.
• KRONIČNA VNETJA Povzročajo zelo hude poškodbe bobniča, sluznice, koščic, kosti, zato se nikoli ne ponovi prejšnje stanje. Je brez bolečin, z izcedkom in naglušnostjo. Dejavniki tveganja so zmanjšana imunost, povečana virulenca mikroba, ponavljajoči se AOM, zmanjšano delovanje tube, nepravilno/nezadostno zdravljenje AOM, genetska slabost mukoze. Če se po nekem AOM bobnič nikakor ne zaceli, vemo, da je AOM prešel v KOM.
1. Serozni KOM Je pogostejši, prizadane samo sluznico. Vidna je infiltracija, fibroza, granulacijsko tkivo. Na bobniču je vedno centralna perforacija ponavadi v anteriorni inferiorni četrtini, lahko pa zajema cel bobnič, a da vseeno ostaja obroč bobniča viden. Je brez bolečin, prevodna naglušnost (za visoke tone), gnojno-‐serozna otoreja. Redko se pojavljajo endokranialni zapleti. Zdravljenje: zelo je pomembno čiščenje in sušenje, med kopanjem zaščita ušes, ne uporabljati ototoksičnih kapljic. Ko se uho posuši pa ukrepamo kirurško (timpanoplastika, odstranitev polipov, sanacija slušne verige).
2. Ostitični (kostni) gnojni KOM Je zelo podoben seroznemu, ampak bolj izrazit. Prizadeti so sluznica (infiltrirana fibrozna), koščice, antrum (otitis z nekrozami), stene srednjega ušesa. Bobnič je močno periferno perforiran, včasih preraščen z granulacijskim tkivom, predvsem v superiorno posteriorni četrtini, izteka smrdeč gnojni izloček. Ob Valsavi se v njem lahko pojavijo mehurčki. Bobnična votlina je živo rdeča, včasih prekrita s polipi. Pacient je hudo prevodno naglušen, ima bolečine v ušesu in glavi, je pa neprizadet. Konzervativno zdravljenje je manj uspešno. Najprej saniramo prehodnost tube in če je hkrati notranje uho ok, potem zdravimo kiruruško (timpanoplastika, nekrektomija, naredimo nov bobničč, sanacija slušne verige s protezami). Če pa ni zg. navedenih pogojev, pa izvajamo radikalno kirurgijo (mastoidektomija).
3. Holesteatom + KOM Je iz matriksa, ki ga na podlago veže vezivo, pokriva pa ga večslojen ploščati epitelij. Odluščene celice le-‐tega sestavljajo holesteatomsko gmoto. S svojo osteoklastično rastjo uničuje okoliško kost. Lahko se okuži z gram negativnimi bakterijami ali anaerobi. Obstajata dva tipa. Pri prvem vrhnjica vrašča iz sluhovoda skozi perforacijo v mezotimpanum. Ker je tu slabo prekrvljena, se lušči in nastaja sekundarni, pars tensa holesteatom, ki vedno nastane iz KOM. Če pa ni kroničnega vnetja in preide skozi navidez nedotaknjen bobnič, je to primarni a.k.a. pars flaccida holesteatom (vrhnjica vrašča skozi skrito perforacijo pars flaccida v epitimpanum). Otoskopsko vidimo belkaste, luskaste, z gnojem pomešane smrdeče mase. Včasih tudi sluz ali polip. Naredimo avdiogram, RTG, CT. Nujno preverimo funkcijo n. VII. Zdravljenje isto kot pri KOM. Če se ne zdravi, pride do labirintne fistule, pareze n. VII, intrakranialnih procesov. Najprej se odločimo za radikalno kirurgijo, nato sanacijo srednjega ušesa in sluha.
• ADHEZIVNI PROCESI V SR. UŠESU KOT POSLEDICA VNETIJ Vzroki so organizacija nepopolno resorbiranega izločka, zabrazgotinjenje perforacij, stenoza/popolna obliteracija tube. Bobnič je upotegnjen, moten, debel, brazgotinast, včasih kalciniran, slabo glibljiv, odsev je bled/odsoten, izrazita prominentia malleolaris, stria mall. skrajšana, tuba neprehodna. Pojavi se prehodna naglušnost, šumenje v ušesu. Zdravimo kirurško, vendar je nezanesljivo (odprtje tube, izrez brazgotine iz bobniča, a se rade ponovijo).
ZAPLETI PRI OM
Moramo opraviti čimprej CT in avdiometrijo. Največ jih je pri KOM + holesteatom, potem KOM potem AOM. Poti širjenja sta neposredna (KOM osteitični, holesteatom – torej direktno skozi
22
kost) in posredna po obstoječih poteh – labirintu, razpokah, kostnih kanalih in hematogeno, kar je zelo redko.
1. Eksokranialni a. Akutni mastoiditis
Ponavadi se zgodijo dva tedna po AOM. Dejavniki tveganja so zmanjšana imunost, povečana virulenca mikroba, povečana pnevmatizacija in povečana virulenca mikroba. Prisotna je bolečina na dotik in ponoči, kljuvanje in šumenje. Včasih je prisotna zelo huda prevodna naglušnost. Vidimo splošne znake (zelo povišana temperatura, zvišani levkociti, povišana sedimentacija). Klasičan triada znakov je občitljivost nad mastoidom, otoreja, štrleč in spuščen uhelj z retroavrikularno oteklino. Otoskopija pokaže bobničkot pri AOM, pri hudemmastoiditisu pa je zg. stena sluhovoda spuščena in zastira pogled. CT pokaže zameglitev zračnih celic in srednjega ušesa in erozijo strukture kosti mastoida. Ob zelo močni pnevmatizaciji se lahko pojavi subperostalni absces. Zdravimo kirurško (mastoidektomija), apliciramo antibiotike iv, naredimo paracentezo in vstavimo drenažno cevko. Posebna, prikrita oblika je prikriti mastoiditis. Zelo pomembna je diferencialna diganoza: FURUNKEL MASTOIDITIS Anamneza Ni značilna AOM Simptomi Samo, ko je sluhovod
popolnoma zaprt, je pacient naglušen
Šumi, naglušen, hude bolečine
Simptomi – sist. ne Zelo povišana T Občutljivost Huda na pritiska na tragus,
mečico Huda ob pritisku na mastod
Bobnič normalen Kot pri AOM Zunanji sluhovod Furunkel v
vezivnohrustančnem delu Povešena zgornja stena
RTG normalen Zasenčen mastoid
b. Petrozitis Prisotna je Gradenigova triada: AOM, nevralgija n. V, pareza n. VI. Nastane kot posledica mastoiditisa. Zdravimo enako kot mastoiditis.
c. Antritis – dojenčki in otroci Sistemski simptomi so dosti bolj izraziti kot lokalni simptomi (eden je obračanje glave na pirzadeto stran). Včasih je klinična slika enaka AOM in lahko diagnozo zgrešimo. Znaki so kot pri odraslem. Zdravimo kirurško – odpremo in dreniramo antrum in odstranimo prizadete celice in apliciramo antibiotike sistemsko.
d. Pareza n. VII e. Labirintitis
Najresnejši zaplet. Nastane iz AOM, nato pa se pojavi toksično draženje labirinta ali direktno prehajanje mikrobov iz srednjega ušesa skozi dehiscence ali okenca. KOM in holesteatom lahko pripeljeta do uničenja labirintne kapsule in direktne širitve vnetja. Imamo nekaj različnih tipov: zamejeni/razširjeni, serozni/gnojni/nekrotični. Prisotna je kohlearna izguba sluha, tinitus, vestibularni simptomi (nistagmus, vrtoglavica, bruhanje), povišana temperatura, glavobol. Serozni tim zdravimo z visokimi dmerki antibiotikov, ostale pa tudi plus nujno kirurgija (mastoidektomija)
23
2. Endokranialni a. Ekstraduralni absces
Lahko nastane po venah, direktno preko osteitisov, skozi labirint, ... Se nahaja med kostjo in duro v srednji ali zadajšnji lobanjski kotanji. Znaki in simptomi so isti kot pri AOM, navrološki zapleti/znaki pa so redki. Zdravimo kirurško in z antibiotiki, prognoza je dobra.
b. Subduralni absces Je pod duro in nad arahnoideo. Prisotni so splošni znaki, glavobol, meningealni znaki, žariščni znaki. Lahko nastane fistula iz srednjega ušesa v subduralni prostor. Zdravimo kirurško in z antibiotiki.
c. Tromboza sigmoidnega sinusa (ali via mastoiditis) Zgodi se ko se ekstraduralni absces začne širiti, sinusova stena se vname, nastane strdek, ki pa lahko pelje v septične zasevke. Zdravimo kirurško in z antibiotiki (odstranitev vseh procesov v kosti in mehkih tkivih, odprtje sinusa, odstranitev strdka, podrezava jugularne vene)
d. Gnojni otogeni meningitis Je zelo redek. Pojavi se pri znižani imunosti in zvišani virulenci. Zdravimo kirurško in z antibiotiki. Lahko pelje v bilateralno gluhost, motnje notranjega ušesa.
e. Otogeni absces cerebelluma/cerebruma KOM preide v akutni encefalitis (ecforija, somnolenca) in se pojavvijo žariščni znaki. Zdravljenje je kirurška odtranitev abscesa in ušesa in aplikacija antibiotikov.
NOTRANJE UHO AVDIOLOGIJA
Pri okvarah srednjega ušesa tonska pražna avdiometrija pokaže, da je kostna prevodnost enaka zračni, obe imata zvišan prag, še posebej pri visokih frekvencah. Imitančne meritve so normalne. Otoakustične emisije so odsotne, ker kohlearni amplifikator ne deluje. Govorna andimetrija pokaže, da je govor slišen, a slabo razumljen, posebej ob šumu ozadja. Monozložni test nikoli ne doseže 100 % razumevanja, krivulja je položnejša in pomaknjena v desno.
POŠKODBE
• Zlomi senčnice So vzdložni in prečni zlomi senčnice. Vzdolžni potekajo skozi srednje uho, labirintna kapsula je nedotaknjena. Ko je bobnič raztrgan, pride do prevodne naglušnosti. Zunanji sluhovod je strgan in krvavi, zgodi se hematotimpanon in v 20% je prisotna pareza facialisa. Pri prečnem zlomu je načeloma bobnič nadotaknjen. Opazni so znaki prizadetosti labirinta (nistagmus, vrtoglavica, pareza facialisa) in senzorinevralna naglušnost. Pri obojnih zlomih so žariščni znaki, meningealni znaki. Majhni zlomi so lahko asimptomatski. Zdravimo nevrokirurško.
• Pretres labirinta Gre za poškodbo kožnega labirinta (le mikroskopske), medtem ko je koščeni del ok. Naglušnost (če se ne popravi v nekaj tednih, je slaba prognoza) in ... znaki. Priporočajo mirovanje.
• Barotravma Gre za zvišan tlak labirintne tekočine, kar pripelje do okvare čutnic. Simtomi so enaki kot pri barotravmi srednjega ušesa. Avdiogram pokaže mešano naglušnost s poudarjeno senzorinevralno komponento.
24
AKUSTIČNA TRAVMA
• Akutna Zgodi se nenaden šum z naglušnostjo na prizadetem ušesu. Otoskopija je normalna. Avdiometrija pokaže senzorinevralno naglušnost s padcem pri 4000 Hz (3 – 6 kHz). Čim je pacient mlajši in čim je blažja okvarja, je tem boljša prognoza. Ne zdravimo.
• Kronična Povzroči jo dolgotrajna izpostavljenost nad 90 dB. Pripelje do okvare čutnic. Prisotna je naglušnost, utrujenost, nezbranost. Otoskopija je normalna. Avdiometrija pokaže senzorinevralno bilateralno naglušnost z največjim izpadom pri višji frekvenci.
VNETJA (labirintitis = otitis interna)
Nastanejo kot komplikacija OM ali virusnih vnetij (mumps, ošpice) ali toksičnih učinkov. Zdravimo temeljno bolezen. Trije viri vnetja:
• Timpanogeni Pojavi se akutna toksičnost zaradi substanc vnetja, ki se sproščajo v srednjem ušesu ali pri virusnih vnetjih srednjega ušesa. Zdravimo s KS. Če je akutno supurativno, potem sumimo na bakterije in pošljemo vzorec direktno v laboratorij (zelo je nevaren, a redek). Lahko je tudi kronični zaradi KOM.
• Meningealni Je bilateralni, pogostejši pri otrocih. Povzroča popolno gluhost, kalcifikacijo labirinta. Zdravimo z antibiotiki.
• Hematogeni (mumps, ošpice, HIV, CMV, spirohete) Izguba sluha in ... Zdravimo s KS pri virusih, z antibiotiki pri bakterijah.
LABIRINTOPATIJE
Skupno imajo znake vestibularne in slušne okvare, ki so simetrični. Etiologija je infekcijska, nevrohormonska, cirkulatorna, presnovna.
• Ototoksičnost zdravil in kemikalij 1. Alkohol, svinec, CO 2. Aminoglikozidi 3. Cisplatin 4. Diuretiki zanke 5. Kinin 6. Salicilati • MENIEROVA BOLEZEN = hidrops kožnega labirinta
Diagnosticiramo jo samo ob tipični triadi: VRTOGLAVICA, ki traja nekaj ur, je rotatorna in jo spremlja nistagmus, slabost, bruhanje, ataksija, nato fluktuirajoča NAGLUŠNOST, ki je senzoerinevralna unilateralna, sprva slabše sliši nižje in srednje frekvence, nato pa vse frenkvence, diplacusis binauralis dysharmonia (bolno uho zaznava isti ton višje kot zdravo), govorna avdiometrija kaže veliko slabši rezultat kot tonska pražna in TINITUS nizkofrekvenčni, ki je lahko kot avra in skupaj z občutkom polnosti. Napadi trajajo od par minut do dni, vmes je izboljšanje. Kasneje se med mirovanje funkcija vestibularnega sistema in sluha ne popravi več popolnoma. Pojavijo se vazomotorične motnje, zaradi česar je motena reabsorpcija oziroma endolimfa se preveč izloča (ob psihičnih obremenitvah, vremenskih spremembah, nikotin, alkohol, alergije, presnovne motnje). Težave so večinoma unilateralne.
25
Med akutnim napadom zdravimo simtomatsko (antiemetiki, počitek). Preventivno predpišemo antihistaminike proti vrtoglavici, cenralne blokatorje Ca++ ter skušati ugotoviti in odstraniti vzroke težav. Če konzarvativna terapija ni uspešna, zdravimo kirurško. Vstavimi intratimpanični gentamicin, ki deluje večinoma na vestibularni del, naredimo vestibularno nevrotomijo, labirintektomija žrtvuje sluh, zato jo naredimo samo pri že gluhih.
• MENIEROV SINDROM = psevdomenier Le posamezni znaki.
1. Cervikalni sindrom Zgodi se ob pritisku na a. vertebralis ob poškodbi ali degenerativnih spremembah. Isti znaki se pojavijo ob premiku glave v skrajen položaj, ob tem pa je še glavobol, bolečine v ramenu.
2. Nevronitis n. VIII/v. Zgodi se zaradi infekcij, gripe. Pojavi se vrtoglavica, nenadna izguba ravnotežja, ki traja nekaj dni. Prisotna je slabost, bruhanje, horizontalni nistagmus. Napoved je dobra
3. Nenadna naglušnost Je unilateralna in se zgodi v trenutku. Bolnik sliši nenadno piskanje, šumenje, ki vodi v gluhost, lahko pa vse skupaj tudi spremlja vertigo. Je le malokrat reverzibilna (oz. V 50% se izboljša). Ponavadi prizadane ljudi v srednjih letoh. Etiologija je spazem, embolija, tromboza a. auditive interior, tudi virusi so lahko povzročitelji, avtoimunost, psihogeni. Če vemo vzrok, zdravimo simptomatsko. Če je idiopatsko, apliciramo sistemsko kortikosteroide, vazodilatatorje, antikoagulante in priporočamo počitek.
STAROSTNA NAGLUŠNOST = presbyacusis
Je fiziološka, vedno šumi v ušesih. Avdiometrija pokaže bilateralno senzorinevralno naglušnost, prevsem višje frekvence so prizadete, govorna je bolj prizadeta kot tonska. Pride do degenerativnih sprememb spiralnega organa, atrofije ganglijev, propada živčnih vlaken (vzroki ateroskleroza, celično staranje, endogena predispozicija, kumulativen vpliv škodljivih dejavnikov za uho). Zdravimo tako, da lajšamo tinitus, predpišemo slušni aparat.
TINITUS
Do tinitusa pride zaradi motenj slušnega mehanizma. Vzroki so ototoksična zdravila (slicilati), anemija, hiidrops, alergija, nevronitis, tumorji, anevrizme, žilni spazmi, skleroza, akustična travma, idiopatsko.
TUMORJI – redki
Nevrinom n. Acustici = vestibularni švanom. Benigen je in nastane iz ovojnice živa. Najpogostejša mesta nastanka sta pontocerebelarni kor, slušni kanal. Najprej je stanje asimptomatsko, nato pride so unilateralne izgube sluha, tinitusa, lahko vertigo (zaradi pritiska na možganske živce ali povišanega intrakranialnega tlaka).
GLUHOST IN GLUHONEMOST
Gluhonemost – če je gluhost od manj kot 6. leta, jih naučimo delno govorit.
Do gluhosti pride zaradi sprememb v polžku, slušni poti, jedrih.
Podedovana gluhost je lahko dominantna ali recesivna.
Če je prirojena/kongenitalna, pa je vzrok že intrauterino oziroma med porodom, npr. pojav labirintitisa, če ima mati med nosečnostjo rdečke, gripo, mumps, različni Rh, fetalna eritroblastoza, intralabirintne krvavitve med porodom, ototoksična zdravila.
26
Če je pridobljena/aktivirana, pa nastane zaradi nalezljivih boleznih v prvih mesecih življenja: meningitis, encefalitis, ošpice, škrlatinka, mumps, oslovski kašelj, davica. Pojavi se tudi zaradi poškodb in zdravil.
Znaki – v 1. letu ni nobene razlike med zdravimi in bolnimi otroci. Pozneje ne napreduje govorno ali je nem. Tudi če ogluši, ko je že nekaj govoril, bo govor pozabil. Če ogluši v odraslosti in ne neguje govora, bo ta postal trd, sekan in enoličen.
TESTI MOBILNOSTI BOBNIČA
• Test pasivne mobilnosti – če zapremo eksterni kanal, se bobnič vboči. To je Sieglejeva pnevmatična otoskopija.
• Test aktivne mobilnosti – izvedemo pritisk v Evstahijevo tubo in se tudi bobniča izboči. To lahko naredimo z Valsava manevrom, Politzerjevim manevrom z zračno vrečo (damo jo v nosnico in ob zaprti drugi nosnici in mehkem nebu), s Toynbeejevim manevrom (požre ob zaprtih nosnicah in se bobnič zaradi podtlaka vboči). Negativen Valsava je v primeru perforacije bobniča (slišen je piš zraka skozi luknjico – lahko so vidni zračni mehurčki), ob zaprti Evstahijevi tubi in ob zadebeljenem, brazgotinastem bobniču.
SLUŠNI TESTI
• Avdiometrija – z njo ugotavljamo razliko med kostnim in zračnim prevajanjem • Webrov test – pri tem zvok lateralizira na bolno stran • Rinnejev test – negativen • Timpanometrija – B (flat) ali C (vrh pri negativnem tlaku) krivulja • Otoakustična emisija -‐ odsotna • Test stapediusovega refleksa
AVDIOMETRIJA
Slišen zvok ima frekvenco med 20 Hz in 20 kHz.
Frekvenčni spekter je lahko čisti ton, to je ena sama frekvenca (v avdiometriji), lahko pa je glasbeni ton, ki vsebuje osnovno frekvenco in harmonične nadtone in ga po le-‐teh spoznamo. Obstaja tudi šum, ki je sestavljen iz številnih neharmoničnih frekvenc.
Govor: moški je v povprečju 100 Hz, ženski pa 200 Hz, spekter frekvenc pa modulirajo zgornja dihala, kar vsakemu posamezniku daje unikatnost glasu.
Zvočni tlak. Človeško uho lahko zazna minimalno razliko 20 mikro Pa, bolečino pa povzroči tlak nad 20 Pa
Decibel Scale for Sound Pressure Level
Mesto za logaritemsko enačbo (napiši z roko, probst 173. stran)
Občutljivost sluha je odvisna od frekvence. Maksimalna občutljivost je pri 1-‐4 kHz (pri mladih= OdB). Pri višji frekvenci potrebujemo več dB.
Decibel Scale for Hearing Levels. To je diagnostična lestvica. Izmerimo dBSPL, potem pa popravimo to vrednost na vrednost pri zdravih 18-‐letnikih pri raznih frekvencah. Npr pri 25 Hz – 250 dB
Avdiološke preiskave
27
Stopnja izgube sluha
Norm <20 dB 0-‐20%
Blaga 20-‐40 dB 20-‐40%
Zmerna 40-‐60 dB 40-‐60%
Huda 60-‐90 dB 60-‐90%
Zelo huda 90-‐110 dB 80-‐95%
Gluhost >110 dB 100 %
1. Vedenjska avdiometrija a. Tonska pražna
Uporabljamo zvoke v razponu od 123 do 8000 Hz, vendar tisti, ki so nad 4000 Hz, so manj zanesljivi. Zračno prevodnost preizkusimo tako, da pacientu damo gor slušalke, na drugem ušesu pa vrtimo noise za maskiranje. Kostno prevodnost izvajamo tako, da damo vibrator na mastoid. Pri normalnem preiskovancu je kostna prevodnost enaka zračni, pri prevodni naglušnosti pa je kosta prevodnost večja od zračne in zračna ima višji prag prevodnosti. Pri senzorinevralni naglušnosti je kostna enaka zračni prevodnosti, ampak obe imata zvišan prag (še posebej pri višjih frekvencah zvoka). Pri mešani naglušnosti je kostna prevodnost večja kot zračna, obe pa sta s povečanim pragom. Posebnosti različnih naglušnosti: s hrupom povezana izguba se kaže kot izguba sluha pri 4-‐6 Hz, pri Menierovi bolezni se zgodni naglušnost pri nižjih frekvencah, pri otosklerozi pa se pojavi prevodna naglušnost + izguba kostne prevodnosti pri srednjih frekvencah.. GRAFI PROBST 179
b. Tonska nadpražna – redko se uporablja c. Govorna avdiometrija
Izvajamo jo pri rehabilitaciji. Prek slušalk predvajamo standardiziran posnetek govora unilateralno ali bilateralno z zvočnim ozadjem ali brez. Preiskovanec ponovi kaj se slišal pri različnih nivojih zvoka. Rezultat ovrednotimo glede na procente zlogov, besed in stavkov, ki jih je razumel pri določeni Db. Prevodna naglušnost se kaže kot paralelni premik krivulje v desno, vendar pri dovolj visokih dB še vedno doseže 100%. Senzorinevralna naglušnot se kaže tako, da krivulja postane bolj položna, ne doseže 100%. SPL. GRAF PROBST STR. 180
2. Objektivni testi – pri njih pacient ne rabi sodelovati. Uporabljamo jih pri otorcih, mentalno manjzmogljivih, kot dopolnilo avdiometriji...
a. Imitančne meritve Spremembe skustične impendance bobniča (podajnost bobniča pove kako dobra je adsorbcija zvočnih valov). Takšna meritev je timpanometrija. Z njo merimo spremembo zračnega tlaka v zunanjem sluhovodu in s tem posredno izmerimo podajnost. Timpanometrijo uporabimo, ko sumimo na patologijo srednjega ušesa in jo opravimo vedno skupaj z otokopijo. GRAFI PROBST STRAN 185 Timpanometriji vedno sledi stapediusov refleks. Rezultati timpanograma morajo biti krivulja A ali C iz grafa, da bi se lahko izvedel stapediusov test. M. Stapedius regulira impendanco sr. ušesa in bobniča. Normalno se refleks pojavi pri 80-‐90 dB HL na obeh straneh. Prvo stimuliramo eno uho, fr 500-‐4000 Hz in povečujemo dB na pribl 70-‐90 dB. Prva impendančna razlika je prag stapediusovega regleksa. Potem stimuliramo eno uho, gledamo pa bobnič kontralateralno. Če refleksa ni ali je prag zvišan, so razlogi naslednji:
28
patologija koščic, kohlearna ali retrokohlearna okvara (kohlea, n.VIII), lezija možganskega debla, lezija n. VII, lezija m stapediusa (miastenija gravis). Razlika ,ed vedenjsko avdiometrijo in stapediusovim refleksom nam pomaga tudi pri določitvi rekrutacije: pri narmalnem človeku je razlika več kot 60 dB, pri senzorimotorični naglušnosti ali abnormalni rekrutciji ps je razlika okoli 10 dB
b. Evocirani potenciali (AEP-‐ji) Merijo električne odzive kohlee, n. VIII, avfitornega trakta in avditornega korteksa (spremembe potenciala). Seštevamo zaporedne koščke EEG-‐ja in nato multipliciramo in ojačamo iskani signal. Ostali neporezani Eeg signali se z dovolj velikim številom vzorcev med sabo odštejejo. Posamezne AEP-‐je med seboj ločimo po njihovi latenci. SLIKICA PROBST STRAN 188 Za ABR (auditory brainstem response) je pomembnih prvih 10 ms odziva, elektrode damo na vertex in nad mastoid, otroci spijo ali v splošni anesteziji.
c. Otoakustična emisija, ampak se mi ne da tipkat... drugič.
RADIOLOŠKE PREISKAVE
• Rentgen – testi rtg senčnice. Schuellerjev pogled je projekcija vzdolž sluhovoda do mastoidnih celic. Stenvensov pogled – pod kotom 45 stopinj, da se prikaže greben in apeks petrozne kosti. Vedno slikamo obe strani.
• CT -‐ aksialni in koronalni
REHABILITACIJA IN SLUŠNI PRIPOMOČKI Uporabljamo, ko pride do izgube sluha, ki je zaznavna na avdiometriji, vedno posega v integriteto pacienta.
KIRURŠKO zdravimo konduktivno naglušnost.
IMPLANTTE SREDNJEGA UŠESA uporbimo za amplifikacijo signalov in prenos na lobanjo/koščice.
KOHLEARNI IMPLANTAT pretvori zvok v električni signale, ki stimulirajo n. VII. Sestavljen je iz mikrofona, eksternega procesorja govora in elektrod, ki so povezane z n. VII. Indikacije za vstavitev so zelo huda naglušnost in gluhost, pridobljene bilateralne kohlearne gluhosti, prirojene ali zgodnje rpidobljene pri otrocih, če slušni aparat ne zadostuje, motiviran pacient. Opravimo Promontorijev test, da potrdimo delovanje n. VIII. Potrebna je prilagoditev in trening še nekaj tednov po operaciji, dopolnitev z učenjem branja iz ustnic.
SLUŠNI PRIPOMOČKI selektivno amplificirajo zvok, obstajajo IE (inside the ear canal) in BTE (behind the ear canal). Slušni aparat je sestavljen iz mikrofona, nato se zvok amplificira in prenese do zvočnika. Incikacije zanj so, ko ni nobene možnosti za kirurgijo, ko na boljšem ušesu se zgodi izguba praga za vsaj 30 dB pri vsaj eni frekvenci od 500 do 3000 Hz, pacient mora biti motiviran in skrben, ko pri govorni avdiometriji pri 65 dB SPL je manj kot 80% prepoznanih zlogov. Prej se opravi avdiometrija (toska pražna, govorna), nato pa je slušni aparat potrebno prizkusiti in ga je potrebno narediti nujno po odtisu pacentovega zunanjega sluhovoda. Če se slabo prilega, se pojavlja piskanje. Preizkus se opravi na obeh ušesih. Prednosti uporabe slušnega aparata so binevralna sumacija, usmerjen sluh in prepoznava glasu in ločevanje od šumov. Izbira se gled ena objektivne meritve in subjektibni občutek. Največja težava je šum ozadja.
VIBROTAKTILNI APARAT pretvori zvok v vibracije, ki se prenesejo na zapeste/prste. TRENING – selektivno poslušanje, uporaba naprav, branje iz ustnic, izboljšanje govora.
32
PRIROJENE NEPRAVILNOSTI
So zelo redke in se skoraj izključno pojavljajo v epifarinksu. Le-‐ta je zožen, so prisotne meningoencefalokele (gladke, testene, iz lobanjske baze, ddx so ciste, adenoidi, polipi), sfenopagus (izredno velik teratom, ki visi čez usta). Zdravljenje je kirurško.
POŠKODBE
33
• Izolirane Večje so nevarne predvsem zaradi krvavitev. Pojavi se disfagija, slinjenje, podsluznični emfizem. V epifarinksu vidimo epistakso, oteženo dihanje skozi nos. V hipofarinksu je disfagija, oteženo dihanje. Povzročitelj je lahko pik žuželk in edem, ki nastane zatem in nenadna dihalna stiska. Očistimo, zaustavimo krvavitev, zašijemo in damo antibiotike po potrebi. Male rane se zelo hitro zacelijo.
• + poškodbe vratu Zelo nevarne. Moramo krvavitev ustaviti in sprostiti dihalno pot.
OPEKLINE
Sluznica je močno otekla in je rdeča. Kasneje postane mehurjasta in se pojavijo bele fibrinske obloge. Prisotne so površinske/globoke nekroze. Pacient je v bolečinah, ima disfagijo, močno se slini. Če je hud edem, so težave z dihanjem. V tem primeru je treba dajati samo tekočo hrano in izpirati žrelo z antiseptiki. Če so ustnice opečene, predpišemo kortikosteroidno mazilo. Ob hudih poškodbah zdravimo z Ab in KS sistemsko, predpišemo analgetike, vstavimo nazogastrično sondo ob hudi disfagiji. Opekline lahko pripeljejo do rupture požiralnika in ostalih poškodb (RTG in gastroskopija).
TUJKI
V epifarinksu so redki. Pridejo iz nosu ali iz orofarinksa pri bruhanju ali pri okvari mehkega neba. Lahko so asimptomatski, ovirajo normalno dihanje. Obstaja nevarnost aspiracije.
V orofarinksu se vstavijo ostri tujki s poskusom požiranja. Prisotni so slinjenje, disfagija.
V hipofarinksu se ustavijo tujki ob poskusu požiranja. Zelo so nevarni pri starejših, vinjenih ljudeh z ohromitvijo žrelnega mišičja, ker lahko zastanejo na vrhu hipofarinksa in popolnoma zaprejo dihalno pot (zalogajna smrt). Takoj moramo tujek odstraniti s Heimlichom ali če ta ne zadostuje, se lotimo ročne odstranitve ali rigidne ezofagoskopije.
VNETJA
Prizadeta je vedno vsa žrelna sluznica, včasih posamezen del bolj, posebno Waldeyerjev obroč. Vir je iz nosu, sinusov, pljuč, torej gre za prenos lokalnga infekta. Vnetje lahko povzročijo tudi sistemske bolezni (infekcije, hematološke bolezni) in kemično/mehanično/termično draženje. Pogosto se zgodi pozimi, v vlažnem okolju, ob hitrih temperaturnih spremembah (refleksna vazokonstrikcija, ki pripelje do zmanjšane imunosti). Ostali dejavniki so genetska nagnjenost, prašen zrak, dihanje z odprtimi usti, prehladna oblika.
• Akutna vnetja žrela (orofarinks) 1. Akutno kataralno vnetje žrela
Prevladujejo lokalni simptomi – suho žrelo, bolečine pri požiranju, slinjenje in kašljanje. Sistemski znaki so lahko celo odsotni ali vsaj blagi (razen pri otrocih, kjer ponavadi prevladujejo). Faringoskopija pokaže difuzno vneto sluznico, ki je pokrita s sluzjo. Lahko je prisotna vratna limfadenopatija. Moramo pomisliti na influenco/parainfluenco. Predpišemo analgetike, hladne obkladke na vrat, veliko toplih napitkov. Saniramo tudi okoliške organe – nos, sinuse, pljuča.
2. Akutno gnojno vnetje Povzročitelji so streptokoki in stafilokoki. Je huda bolezen, ki se širi v globino in včasih v mediastinum. Ponavadi obolijo starejši, kronični bolniki, ki imajo slabo higijeno. Hude bolečine, ki so tako močne, da ne more niti jest. Splošni simptomi in znaki so zelo močni, prisotna pa je
34
tudi limfadenopatija. Farigoskopija pokaže rdečo, močno oteklo, ranljivo sluznico, ki je delno prekrita z gnojem, ki je včasih trdno prilepljen na površino. Posebej veliko gnoja je v piriformnih sinusih. Apliciramo sistemske antibiotike, izpiramo s kamilico.
3. Akutno ulcerozno vnetje = Plant-‐Vincentova angina Povzočijo ga fuziformni bacili, spirohete, včasih pa tudi anaerobni streptokoki. Napadejo predvsem tonzile. Zbolijo imunokopromitirani. Opazimo unilateralno disfagijo, zelo slab zadah in splošne simptome in znake. Faringoskopija pokaže difuzno rdečo sluznico z večjimi ali manjšimi razjedami, umazane fibrinske obloge, gnoj. Predpišemo antibiotike sistemsko, razjede premažemo z 10% AgNO3 ali 5% kromovo kislino.
• Kronična vnetja žrela To je nasploh najpogostejša ORL bolezen. Razvije se zaradi rekurentnih akutnih vnetij ali neprestanega draženja s škodljivimi dejavniki. Vidimo gnoj, ki zateka iz nosu ali traheje in zamašen nos, ki sili v dihanje z usti. Dejavniki tveganja so alkohol, kajenje, avitaminoze, zmanjšana imunost, sladkorna bolezen, bolezni prebavil (GERB), socialne razmere.
1. Kronično kataralno vnetje žrela Je najpogostejše. Bolnik čuti skelenje, suhost, disfagijo (predvsem za slino). Težave so največje zjutraj in ob spremembah vremena. Faringoskopija pokaže sluznico, ki je nekoliko nabrekla in rožnata, sluzast izcedek, včasih teleangiektazije in poudarjeno mezgovno omrežje.
2. Kronično hipertrofično vnetje Podobni, a močnejši simptomi, pacient še izkašljuje sluz, ki je lahko krvavkasta. Faringoskopija pokaže difuzno hipertrofijo vse sluznice (predvsem zadnja stena), več teleangiektazij. Posebna oblika je kronično granulozno vneetje -‐ na zadajšnji steni vidimo drobno zrnato sluznico (hiperplastični folikli).
3. Kronično atrofično vnetje Lahko je nadaljevanje hipertrofičnega vnetja ali pa je že od začetka atrofično. Vedno spremlja kronični atrofični rinitis. Faringoskopija pokaže gladko sluznico, atrofično, sluznat, včasih tudi gnojnosluzav izcedek. Prisotne so tudi kraste, ki lahko odpadejo in nekoliko krvavijo. Zdravljenje vseh je odstranitev vzrokov, ki so pripeljali do nastanka (tudi sanacija nosu, sinusov in potem mine samo od sebe). Izpiranje s kamilico ali z razkužilom, prepoved alkohola, cigaret in dodamo vitamine.
• Akutna vnetja Waldeyerjevega obroča 1. Akutni tonzilitis
Je bilateralen, okolna sluznica ni nujno prizadeta. Vzroki so infektivni (skupina A betahemolitičnih streptokokov, pogosto stafilokoki, pnevmokoki, H. Influenzae) in sistemski (zaradi uremije, agranulocitoze, levkemije, sepse)
a. Kataralni Tonzila je difuzno rdeča in povečana. Najprej so prisotni splošni znaki, glavobol. Kasneje se pojavijo lokalno – bolečine v žrelu, ki sevajo v uho, boleče in težko požiranje. Pri otrocih je pogosto limfadenopatija in zelo izraženi splošni znaki.
b. Folikularni Na sluznici vidimo dodatno še gnojne pege (to so zagnojeni folikli).
c. Lakunarni Izgled je isti kot folikularni, le da v tem primeru so gnojne pege v bistvu gnojni čepi tonzilarnih kript.
d. Ulcerozni
35
Prisotne so večje razjede s fibrinskimi oblogami in gnojem. Želimo preprečiti zaplete, zato mora biti zdravljenje odločno. Analgetiki, izpiranje žrela z razkužili in mazanje sprememb s pioktaninom ali metilenskim modrilom. Apliciramo antibiotike sistemsko in to vsaj 7 dni, ponavadi pa 10-‐14 dni (penicilin V, če pa so alergični, pa makrolidi ali cefalosporini).
2. Angina Vnetje celotnega Waldeyerjevega obroča plus žrelne sluznice. Povzročitelji so enaki mikrobi kot zgoraj, a bolj viruletni v kombinaciji z zmanjšano imunostjo gostitelja. Lahko je prvi znak hematoloških bolezni. Iste spremembe kot pri akutnem tonzilitisu, le da so vsepovsod, isti 4 tipi, isti simptomi, a hujši. Zdravljenje je tudi isto. Vseeeee isto.
3. Akutni adenoitis (vnetje žrelnice) Redko se zgodi pri odraslih, bolj je pogosto pri otrocih in ponavadi je prisotno še vnetje žrela = angina faringealne tonzile. Lahko nastane kot posledica akutnega rinitisa (virusi, piogene bakterije). Temperatura je zelo povišana, težko diha skozi nos, motnje pri jedi in govoru. Pogosto je v kombinaciji z AOM. Rinoskopija pokaže gnojni izcedek. Faringoskopija pokaže rdečo, nabreklo, gnojno sluznico epifarinksa. Zdravimo tako, da damo sistemsko antibiotike, efedrin za boljšo prehodnost nosu. Po koncu vnetja vedno naredimo adenoidektomijo pri otroku.
• Zapleti akutnih tonzilitisov in angin 1. Peritonzilarni absces
Je najpogostejši. Prvo se razširi, nato zagnoji in ta gnoj pritiska na okoliška tkiva, kar povzroča hude težave. Zelo so izraženi splošni znaki in zelo zelo povišana temperatura. Prisoten je glavobol, predvsem v okolici ušesa prizadete strani, bolečine pri požiranju in odklanjanje hrane, slinjenje, slab zadah, trizmus (težko odpiranje čeljusti zaradi spazma žvekalnih mišic) in rinolalija (zaradi edema mehkega neba), limfadenopatija. Zgodi se tudi bilateralno, kar povzroči težave pri dihanju. Pregled žrela je izjemno boleč, sluznica je rdeča, otekla. Jezik je suh in obložen. Glede na lego abscesa so izbočeni sprednji ali zadajšnji lok ali tonzila. Prisoten je edem mehkega neba in pomik jezička na zdravo stran.
2. Retrofaringealni absces Nahaja se v rahlem vezivu med prevertrebralno fascijo in sluznico. Pri odraslih je lociran ponavadi v lateralni steni žrela, pri dojenčkih pa v medialni steni žrela. Spremlja tuberkulozo predvsem pri otrocih. Temperatura je povišana, bolnik ima napade težkega dihanja, mrzlice, disfagijo, bruhanje, bolnik je vse bolj cianotičen s povečevanjem abscesa. Močno kašlja in je hripav, glavo nagiba nazaj, čuti bolečine ob pritisku na vrat, limfadenopatija. Zadnja stena je nabrekla in izbočena.
3. Parafaringealni absces Širi se globoko v okoliško tkivo in globoke lnn. vratu. Lahko se širi tudi na veno jugularis (kar pelje v trombozo) in a. carotis communis (kar povzroči širitev v endokranij) in v mediastinum. Splošno stanje je zelo resno – izredno povišana temperatura in hude bolečine. Močno je boleča oteklina pod in za SCM ter pod mandibularnim kotom. Prisotna je tudi fluktuacija ter glava je nagnjena na bolno stran. Žrelo je rdeče in oteklo, a oteklina je manjša kot pri retofaringealnem ali peritonzilarnem abscesu. Zdravimo vedno kirurško in ampliciramo širokospektralne antibiotike. Peritonzilarni in retrofaringealni absces dreniramo skozi žrelo, parafaringealni pa dreniramo ob spodnjem robu SCM in izločimo navzven.
36
• Kronična vnetja Waldeyerjevega obroča (skoraj vedno nebnica) 1. Tonsilitis chronica
Je naslednik rekurentnih vnetij/angin – tkivo se zabrazgotini, ostanek je kronično vnet, v njem so abscesi in z gnojem zaprte kripte, tonzila je atrofirana/hipertrofirana. Nebnice so lahko fokus, v katerem se nato začne kakšna druga bolezen (revmatična vročica, glomerulonefritis, iritis, psoriaza, vnetne bolezni srca). To so kotiščne infekcije, ki v 60% izhajajo iz nebnic. Bolezen je lahko asimptomatska. Bolnik je pogosto subfebrilen, praska ga v žrelu, čuti rahle bolečine, ima zadah, pokašljuje, ima pomanjkljiv apetit. Faringoskopija pokaže zelo povečani/štrleči ali majhni tonzili. Sta razbrazdani, neravni. Ob pritisku pogosto priteče gnoj. Pogosto sta pordeli in različno veliki. Ddx pri unilateralnem povečanju je malignom. Včasih je prisotna še limfadenopatija ob angulumu mandibule. Zdravimo kiruško, in sicer naredimo tonzilektomijo. Indikacije za kirurško zdravljenje so močno povečanje, ki moti pri dihanju in jedi, pogoste gnojne angine, ponavljajoči se peritonzilarni abscesi, ob smradu iz ust, obstrukcijska spalna apnea in smrčanje, kotiščne infekcije. Komplikacije so faringopatija tonsilopriva (atrofija žrelne sluznice, vnetje limfatičnega tkiva, krčenje brazgotin). Kontraindikacije za operacijo so akutna bolezen in motnje strjevanja krvi, kronični gnojni procesi v okolici žrela.
HIPERPLAZIJA WALDEYERJEVEGA MEZGOVNEGA OBROČA
Lahko ves ali le posamezen del. Pojavi se pri otrocih z limfatično diatezo, ko že vsak manjši dražljaj povzroči odziv limfatičnega tkiva.
• Hiperplazija žrelnice – adenoidne vegetacije Zelo je pogosto hitertrofirana pri otrocih od 3. do 6. leta (skoraj vsi). Zato so abnormalne samo tiste, ki povzročajo simptome. Tekom otroštva normalno izginejo, pri odraslem regradirajo. Ovirajo dihanje skozi nos pri otrocih in zato sihajo skozi usta (predvsem ponoči). Pojavlja se ri facies adenoides (prognatija, le nakazani nazolabialni gubi, smrčanje). Pritisk na tonus tubarius ovira prezračevanje srednjega ušesa, kar pripelje so pogostih vnetij. Lahko se pojavi naglušnost in zato ti otroci dajejo vtis duševne zaostalosti zaradi slabega govora in zaprtega nosljanja. Izloček zastaja v nosu in se s tem draži sluznica nosu in širitev vzdolž solzevoda. Pojavi se vnetje veznice očesa s solzenjem, prisoten je konstanti nosni izcedek z rinitisi. Pogosta je vratna limfadenopatija. Zdravimo kirurško z adenoidektomijo. Pri hkratnem AOM in izlivnem vnetju srednjega ušesa, tudi naredimo paracentezo in damo cevko v tubo za primarno ventilacijo.
• Hiperplazija nebnic Dogaja se pri otrocih in pogosto pelje v hiperplazijo tudi drugih tonzil. Pojavijo se težave pri jedi in dihanju. Vidimo veliki, iz nebnih lokov štrleči tonzili. Zdravimo kirurško s tonzilektomijo.
• Hiperplazija tonsile tubariae Je najbolj pogost vzrok vnetij tube pri malih otrocih. Med odraščanjem skoraj vedno usahne.
• Hiperplazija tonsile lingualis Zgodi se večinoma pri odraslih moških, ki kadijo in pijejo. Navadno je asimptomatsko, včasih čutijo zbadanje v korenu jezika.
PARESTEZIJE ŽRELA
Pacient ima neprijeten občutek v žrelu, skelenje, bolečine, zbadanje, občutek tujka v žrelu. Težko požira slino, vendar pije in je brez problemov. Pri pregledu zdravnik ne najde vzroka. Vzroki so ponavadi psihološki. Diferencialna diganoza je nevralgija n. IX, faringoezofagealni divertikel, artroza vratne hrbtenice, začetni malignom prebavil.
37
BENIGNI TUMORJI
• Fibrom visi na peclju in se včasih celo spušča v požiralnik. Zdravimo kirurško. • Papilomi so ponavadi na mandljih in na tonzilarnih lokih. Zdravimo kirurško. • Juvenilni angiofibrom je ponavadi na strehi epofarinksa. Pojavi se pri fantih pred puberteto. Je
izredno lokalno invaziven in povzroča ponavlajjoče se krvavitve. Širi se v orofarinks, jamico med processus pterygoideus in nebnico, v nos in sinuse, v orbito, v endokranij. Pacient za začetku le občasno krvavi iz nosu, a vendar spontano in hudo. Kasneje ne more dihati skozi nos, diha skozi usta, govor je nosljajoč, prisotna je anozmija, opazimo mukopurulentni izcedek iz nosu. Pogosta so vnetja srednjega ušesa, ki vodijo v naglušnost. Kasneje se zgodi izmaličenje nosne piramide, obraza, eksoftalmus, težavno dihanje in požiranje. Pritiska na n. V, kar povzroča močne bolečine. Posteriorna ronoskopija pokaže modrobelkast tumor, ki je večji ali manjši in ki na dotik močno krvavi. Kirurško zdravimo s preoperativno embolizacijo arterij, ki ga prehranjujejo nato pa popolna izluščitev tumorja.
MALIGNI TUMORJI
• Epifarinksa Ponavadi obolijo moški med 40. in 60. letom, bolj Azijci kot belci. Lokacija je najpogosteje na lateralni steni farinksa, zelo redno pa na hoanah. Karcinomi, ki se pojavijo, so planocelularni (raste počasi), limfoepiteliom (raste hitro, vendar je prognoza dobra). Mezenhimski tumor, ki se pojavlja, pa je limfom , ki pa raste hitro. Lokalno so vsi zelo invazivni. Matastazirajo pozno (kosti, pljuča, jetra, možgani). So 4 skupine znakov: 1) nosni – gnojni izcedek in krvavitve, zamašen nos. 2) ušesni – bolečine v ušesih, šumenje, naglušnost. 3) nevrološko-‐očesni – otalgija, difuzni ali lokalni glavobol, parestezije v žrelu, ob vdoru v endokranij lahko ohromi katerega od možganskih živcev, eksoftalmus, zmanjpanja gibljivost zrkla. 4) področni – metastaze na vratu. Tumorje diagnosticiramo z endoskopijo orofarinksa, MR, CT. So zelo radiosenzotovni, tako, da predpišemo radioterapijo in kemoterapijo. Za kirurgijo smo ponavadi prepozni, lahko pa odstranimo zasevke v lnn. vratu.
• Orofarinksa (moški med 50. in 70. letom) 1. Malignomi mehkega neba in uvule
Ploščatocelični – vidimo droben infiltrat oziramo ulkus, ki je pogosto mesto superinfekcije. Povzroča bolečine, ki izžarevajo proti ušesu ali vratu, med jedjo je hujše), anoreksija, trizmus, zadah iz ust. Lokalno se metastaze pojavijo zgodaj, oddaljene metastaze pa pozno (pljuča). Zdravimo z radioterapijo, kirurško in kemoterapijo
2. Malignomi zadajšnje strani žrela Zelo so redki, začnejo se medialno, širijo se lateralno, lahko tudi gor v epifarinks ali dol v hipofarinks in požiralnik. Včasih se širijo nazaj vendar nikoli do vretenc. To so predvsem karcinomi. Pacient občuti neprijetno zabadanje v žrelu z občutkom tujka in blažjimi bolečinami med požiranjem. Kasneje se pojavijo hude bolečine, disfagija, zadah, otalgija (ob lateralne širjenju), limfadenopatija. Diagnozo postavimo s faringoskopijo (vidimo razjedo z neostrimi dvignjenimi robovi z zagnojenim dnom, ki na dotik krvavi), palpacijo (za metastaze v supraklavikularni kotanji in ov jugularni veni zgoraj), CT, MRI, gastroskopijo (da vidimo, koliko navzdol se širi). Zdravimo z radioterapijo (tudi intersticijska pri malih tumorjih), kemoterapijo in kirurško za zasevke.
3. Malignomi nebnic, tonzilarnih lokov in glosotonzilarne kotanje So sorazmerno pogosti, ponavadi pri moških med 40. in 60. letom. Pri odraslih prevladujejo karcinomi, pri otrocih pa sarkomi in limfomi. Lahko so proliferativni, ulcerativni, infiltrativni.
38
TNM klasifikacija: 1) zamejen na nebnici in je premičen. 2) zamejen na nebnici in je nepremičen. 3) tumor se je razširil čez meje tonzilarne kotanje. 4) lokalno je zgodaj invaziven in pogosto metastazira v pljuča. Simptomi se pojavijo pozno – pekoče bolečine, občutek tujka v žrelu, rahle bolečine ob požiranju. Kasneje se pojavi anoreksija, zadah, trizmus. TNM 1 in 2 zdravimo kirurško (tonzilektomija) in radioterapija ali samo radioterapija. TNM 3 in 4 zdravimo z radioterapijo in kirurško za lokalne metastaze. Limfome zdravimo z radio in kemoterapijo.
4. Malignomi sprednje stene – redki
• Laringofarinksa So najpogostejši in prevladujejo pri moških. Skoraj vsi so ploščatocelični karcinomi. Začnejo se v sinusu piriformisu. Lahko so ulceroproduktivni ali ulceroinfiltrativni. Rastejo hitro, hitro metastazirajo v bezgavke in je prognoza najslabša, če metastazirajo v zgornja dihala ali prebavila. Dolgo so asimptomatski. V začetku pacienti imajo občutek tujka, pekoče bolečine, slinjenje, kašelj, krvavkast izpljunek, kasneje so pa hripavi, imajo močan zadah, disfagijo. Ker se širi, občutijo še hude bolečine in disfagijo, hripavost napreduje, prav tako zadah. Ovirano je tudi dihanje. Naredimo indirektno laringoskopijo, endoskopske preiskave in biopsijo. Zdravimo kirurško (lokalna ekscizija in disekcija vratu) z pre-‐ in postoperativno radio-‐ in kemoterapijo. Če že vrašča v grlo, pa naredimo laringektomijo. Prognoza je zelo slaba.
39
POŽIRALNIK
PRIROJENE BOLEZNI (redke in redko združljive z življenjem)
Lahko je prisotna agenesia ezofagusa (ezofagus sploh ni razvit) ali diesophagia (dvojen ezofagus). Kongenitalna atrezija je defomacija, ki jo vidimo najpogosteje pod ali nad zaraščenjem požiralnika in sicer vidimo fistulo med požiralnikom in sapnikom. Najpogostejši bolezni sta kongenitalna stenoza ali dilatacija.
POŠKODBE
• Raztrganina (perforacija) Najpogosteje se zgodi v zgornji, nato v spodnji, najmanj pa v srednji tretjini požiralnika. Vzroki so poškodbe, bolezni v okolici ali v požiralniku, iatrogen nastanek ob posegih. Prisotna je močna
40
bolečina, bruhanje krvave sluzi, oteženo požiranje, slinjenje. Če je v zgornji tretjini, vidimo podkožni emfizem vratu, če je v srednji tretjini, vidimo emfizem mediastinuma in če je v spodnji tretjini, vidimo akutni abdomen. Prehrana naj bo parenteralna, apliciramo močne antibiotike sistemsko, takoj operiramo (torakotomija: zaprtje defekta, popravila plevre, dren v mediastinum).
• Korozija požiralnika Če so blage koncentracije zaužite snovi, so okvare sluznice le povrhnje im se lahko obnovijo brez funkcionalnih motenj. Pacient čuti hude bolečine ob hranjenju, se slini, je žejen, bruha. Če so visoke koncentracije oziroma če so zelo jedka sredstva, je stena poškodovana v globino in zaradi nastalih brazgotin lahko pride do zožitve in celo popolne zapore. Lahko se zgodi tudi predrtje, kadar je prizadeta vsa stena. Pojavijo se splošni znaki in sicer je bolnik v šoku, je bled, ima komaj tipen pulz, znižan arterijski tlak, bruha. Če je prizadet tudi želodec, prevladujejo lokalni simptomi in znaki (akutni abdomen). Pozorni smo na opekline okoli ust, na jeziku, nebnih lokih, žrelu. Nepoškodavana sluznica še ne pomeni, da požiralnik ni hudo poškodovan. Z gastroskopijo počakajmo vsaj 10 dni (razen če pričakujemo blage poškodbe). Zdravimo tako, da preprečujemo okužbo (dajemo visoke doze kortikosteroidov in antibiotikov) in šok. Dajemo analgetike. Nikakor ne izpiramo zaradi možnosti perforacije. Strikture dilatiramo (že po enem tednu pri hudih poškodbah) z vodilno žico. Če ni uspešno, potem to opravimo kirurško (resekcija strikture).
TUJKI
Pogosteje zastanejo v bolnem požiralniku (strikture, stenoze). Akutna znamenja so bolečina, pritisk za prsnico, bruhanje, občutek dušenja, disfagija, močno slinjenje. Kasneje se lahko zaradi ovire in draženja lahko pojavi celo povišana temperatura. Če tujek povzroči hudo okvaro stene, to pelje v ezofagitis, mediastinitis, emfizem (zelo povišana temperatura, hude bolečine na vratu in med lopaticami). Diagnozo postavimo s pomočjo indirektne laringoskopije, s slikovno diagnostiko, ezofagoskopijo. Edino zdravljenje je odstranitev tujka z rigidnim ezofagoskopom. Če je neuspešno, zdravimo kirurško.
DIVERTIKLI
• Pulzijski divertikli = hipofaringealni divertikli = Zenkerjevi d. Odpira se v zadajšnji steni hipofarinksa v višini prstanastega hrustanca, kjer je lokus minoris resistentieae (mišično šibko mesto žrela). Tam če pride do povečanega pritiska, ki ga naredi kos hrane in hkrati popuščanja m. constrictor inferior, nastane herniacija mukoze. Hrana začne zastajati v žepku in se s časom divertikel veča, poveša in pritiska na steno požiralnika. Prisotna je disfagija, zadah, regurgitacija. Kasneje je prisotno še oteženo dihanje ali/in pareza n. laryngeus recurrensa <3. Pogosteje nastopa istočasno z GERBom. Diagnozo postavimo nujno slikovno (kontrastni RTG požiralnika). Zdravimo kirurško (klasično ali endoskopsko)
• Trakcijski divertikli Je redek. Pojavi se v višini sapnične bifurkacije, kjer je običajno hilarna limfadenopatija. Vidimo za lešnik veliko izboklino z ožjim vhodom. Nastane kot nasledek brazgotinjenja in bolezensko spremenjenih bezgavk v mediastinumu. Nima kliničnega pomena.
VNETJA
• Akutno Spremlja vnetje prebavil/zg. dihal ali vnetje sosednjih organov. Lahko je povzročeno iatrogeno, lahko zaradi vročih/žganih/začinjenih snovi, zaradi tumorjev, zaradi GERB-‐a. Gastroskopija pokaže zateklo sluznico, kasneje gnojno vnetje (kataralno in flegmonozno). Simptomi so pekoče
41
bolečine za prsnico, se slini (včasih primesi krvi), lahko povišana telesna temperatura. Zdravljenje je vzročno. Če je vnetje zelo hudo, uvedemo parenteralno prehrano ali samo tekočo hrano, antibiotike pa pri flegmonozni obliki.
• Kronično Nastane predvsem zaradi zastajanja hrane (funkcionalni in organski vzroki). Hipertrofično vnetje se kaže kot hudo otekla sluznica, pri atrofičnem pa je sluznica brez gub, gladka, tanka. Pojavi se disfagija z regurgitacijo, bolečine za prsnico, anoreksija, zadah. Zdravimo vzročno (preprečimo zastoj hrane).
BENIGNI TUMORJI
Večji lahko povzročajo disfagijo in jih zdravimo kirurško. To so miomi, fibromi, lipomi, hemangiomi.
MALIGNI TUMORJI
Bolj pogosti pri moških kot pri ženskah. Karcinomov (ploščatocelični, adenokarcinom) je več kot sarkomov. Simptomi in znaki se pojavijo pozno in so disfagija, retrosternalna bolečina v epigastriju, regurgitacija, krvav izpljunek. Z rastjo lahko zapre svetlino. Lahko lokalno invadira in povzroči parezo rekurensa. Slaba prognoza je za vse tumorje. Manjše in nizkoležeče tumorje zdravimo kirurško in s kemoterapijo, ostale pa z radio-‐ in kemoterapijo.
DISFAGIJA
Nekaj vzrokov za disfagijo je: bolezen stene in okolice zgornjih prebavil, tujki, funkcionalne motnje, nevrološke motnje, psihogeni vzroki.
• Bolezenska stanja Med njih spadajo vnetja žrela (okužba, draženje, razjede). Lahko je le neprijeten občutek ali pa kar bolečine. Požiranje je lahko celo nemogoče, saj z napredovanje vnetja se lahko pojavijo brazgotine in zožitve, ki postanejo trajne. Varice požiralnilka lahko povzročajo težave (prirojene, v spodnjem delu zaradi portalne hipertenzije, v zgornjem delu zaradi sindroma v. cave superior). Kaže se kot topa trajna bolečina vzdolž požiralnika, včasih krvav izpljunek. Pri tumorjih je disfagija prvo in glavno znamenje in se pojavi zaradi mehanične ovire, vnetja in slabše peristaltike. Adhezivni procesi zgornjega dela prebavil lahko povzročijo disfagijo, metastaze mediastinuma tudi, ravno tako povečana ščitnica in divertikli. Nepravilnosti aortnega loka povzročijo disfagijo luzorija (desna a. subclavia izhaja iz leve strani aortnega loka in gre poševno pod požiralnikom, kar naredi žleb). Z aterosklerozo žil v starosti se težave večajo, ampak požiralnik se zaradi tega nikoli popolnoma ne zapre. Plummer-‐Vinsonov sindrom ali sideropenična disfagija. Zanj je značilen glositis z atrofijo sluznice ust, žrela in zgornjega dela požiralnika. Prisotna je sideropoenična anemija in splenomegalija. Ostali vzroki: pelagra, miastenia gravis, progresivna sistemska skleroza.
• Tujki Če so tujki manjši, pacient lahko požira in poje, vendar skupaj s skelečimi bolečinami. Če so tujki večji, ti povzročajo hude bolečine in sploh ne more požirati. Ostri tujki lahko povzročijo perforacijo.
• Funkcionalne motnje
42
Okvara živcev enostransko ali kortikalnih/kortikobulbarnih centrov enostransko ne povzroča težav ali pa so te le prehodne. Bulbarna paraliza se kaže kot motnja artikulacije/fonacije, disfagija, zahajanje hrane v nos in grlo (okvara V, VII, IX, X, XI). Periferne okvare se kažejo kot disfagija in ohromitev/krči mišičja žrela/požiralnika. Ahalazija je nepravilna sprostitev spodnjega požiralnikovega dela in neusklajena peristaltika. Začenja se postopoma in vztrajno raste do popolne afagije.
• Psihogene motnje = globus hystericus Pacient težko požira slino, ne pa tudi oblikovane hrane/pijače, občutek tujka.
45
PRIROJENE FISTULE/CISTE
• Prirojena vratna fistula Zgodijo se zaradi nepopolne obliteracije bronhialnih brazd. Popolna pa izgledajo tako, da se en konec odpira na vratu, drugi pa v žrelu/grlu/sapniku. Nepopolne so pa takšne, da je en konec na koži, drugi pa se slepo konča. Medialne nastanejo iz ostankov ductusa tireoglosusa in so v medialni ravnini. Lateralne so narejene iz timofariengalne zasnove, če 3./4. škržni žep/sinus cervicalis ne zakrni in so ob anteriornem robu SCM. Dolgo so asimtomastki, simtpmi se pojavijo ob superinfekciji ali poškodbi. Zdravimo kirurško.
• Prirojene vratne ciste Nastanejo iz istih struktur kot fistule, a brez odprtin. Pokrite so z epitelijem in vsebujejo tekočino. Lateralne so ponavadi unilateralne ob anteriornem robu SCM. So gladke, elastične, neboleče. Lahko rastejo. Velike pritiskajo na okolišnje organe in strukture. Lahko se zagnojijo. Medialni so v sredini pred ali pod hioidno kostjo. So elastične z rumenkasto vsebino. Zdravimo kirurško, je pa res, da se dogajajo ponovitve pri obeh.
VNETJA BEZGAVK (limfadenitis)
Sledi vnetjem nosu, žrela, grla (najpogosteje ob gnojnem vnetju žrelnice/nebnice). Otečejo, so občutljice. Prisotni so splošni znaki (povišana temperatura). Zdravimo vzročno. Če je prisotna fluktuacija in gnojno vnetja, jih punktiramo in dreniramo. Če težave trajajo več kot 14 dni in se ne odzivajo na antibiotike, naredimo preiskavo za tumorje in tuberkulozo.
• Tuberkulozno vnetje Zanj je značilna trda, okrogla, neboleča oteklina, lahko se sosednje bezgavke zlepljajo – kazeificirajo, infekcija prodre v okolno mišičje in skozi kožo ven. Temperatura je zmerno povišana. Zdravimo kirurško in s tuberkulostatiki.
MALIGNOMI BEZGAVK
Za njih so značilne povečane, trde, neboleče bezgavke, zajeta je ena ali več skupin. Splošni znaki so znojenje, srbečica, hujšanje, povišana telesna temperatura.
• Hodgkinov limfom • Ne-‐Hodgkinov limfom
Diferencialna diganoza vključuje sarkoidozo, sifilis, levkemije, metastaze. Zdravimo za radio-‐ in kemoterapijo.
46
• Karcinom Je le izjemoma primaren (npr maligna transformacija branhiogene ciste), sicer pa metastaze. Najpogosteje so metastaze od raka žrela, grla, nosu, ušes, ščitnice, sinusov. Zdravimo kirurško (radikalna odsrtanitev tumorja in temeljita izpraznitev vratu na eni strani).
SLINAVKE
47
VNETJA
• Akutna bakterijska (sialadenitis) Večinoma se pojavi pri zmanjšani imunosti. Okužba pri iz ustne votline skozi izvodila (zaradi spremenjene ustne flore in suhih izvodil) ali hematogeno. Najpogosteje je vneta parotida. Povzročitelji so strepto/stafilokoki. Prisotno je otekanje, močne bolečine, povišana temperatura, ob pritisku na žlezo priteče v usta gnoj. Razvijejo se multipli abscesi, ki se lahko praznijo tudi v zunannji skuhovod. Eden od zapletov je tudi pareza n. VII, ampak le izjemoma. Naredimo široko incizijo, dreniramo in damo sistemsko antibiotike, pacienta dobro hidriramo, damo analgetike, svetujemo dobro ustno higijeno.
• Mumps
SIALOLITIAZA (precej pogosta)
Nastane zaradi motenj v sestavi sline, največkrat v submandibularni žlezi. Kamenčki so po sestavi CaPO4 ali CaCO3 (tvorijo se ob kalcifikaciji mukoznih kanalčkov). Žleza najprej oteče samo med jedjo. Potem se lahko razvije superinfekcija ter nastopi sialodenitis. Kamne lahko b itvodilu zatipamo, dobro so vidni tudi na RTG. Lahko ga odstranimo na različne načine. Če je blizu izvodlu, ga potegnemo ven s kaveljčko oz. z endoskopsko fragmentacijo ali ekstrakorporealno litotripsijo (UZ razbijanje). Če je kamen intraglandilarno v sibmandibularni žlezi, oz. če so napadi rekurentni in to traja 1-‐2 letni, izrežemo celo žlezo. Če so kamni distalno – zarežemo v vod, odstranimo kamen in zašijemo. Če je v parotidi, potem skoraj vedno prakticiramo konzervativno terapijo.
SIALOADENOZE
Pojavijo se ob revmatičnih/endokrinih boleznih. Zgodi se ponavadi bilateralno otekanje parotid (včasih še submandibularki in solznici). Slina se zgosti in usahne, sluznica je suha, na površini je atrofična, lahhko so tudi suhe in vnete veznice. Zdravimo vzročno (npr. diabetes, avitaminoze, alkoholizem, proteinsko stradanje, anerexia nervosa).
48
TUMORJI
Predvsem so mešani (vezivni in epitelijski).
• Benigni (na parotidi in jih zdravimo kiruruško) 1. Pleomorfni adenom/ mešani tumor
Je najpogostejše. Prizadeta je parotida, ponavadi le pars superficialis. Je okrogel, trd, premakljiv, dobro omeje, zelo počasi rastoč (gre lokalno proti žrelu ali navzven na kožo). Histološko vidimo epitelij, fobrozne elemente, vezivo, hrustanec, kosti, sluz, ... Vse to je ovito z vezivno ovojnico, vendar so včasih tudi kakšni satelitski tumorji zunaj nje. Redko maligno alterira, zato mu pravimo semimaligen. Če pa se to zgodi, je potem opazna infiltracija in hitra rast matastaze, prisotna je tudi lahko pareza VII. živca. Zdravimo kirurško – izluščimo male tumorje, tudi večje če so na povrhnjem delu, sicer pa odstranimo cel povrhnji reženj.
2. Hemangiomi, limfangiomi, nevrinomi • Maligni
Karcinomi parotide so najpogostejši in so zelo maligni. Že zgodaj metastazirajo. Pogosto je prisotna pareza VII. živca. Zdravimo kirurško in sicer z radikalno enostransko izpraznitvijo vratu ter pooperativno radio-‐/kemoterapija. Maligni limfom zdravimo s kemo-‐ in radioterapijo.
ALERGIJE V ORL
Histološko vidimo vazodilatacijo, transudacijo in edem submukoznega tkiva in povečano nastajanje ter spremenjena sestava sluzi. To spremlja zadebelitev sluznice, metaplazijo respiratornega epitelija v ploščatega. Zelo težka diferencialna diagnoza z vnetji (npr. kronični rinitis). Pozorni smo na družinsko anamnezo.
Zdravimo etiološko: preprečimo stik z alergenom in hiposenzibilizacija. Zdravimo simtomatsko: H1 antagonisti in kortikosteroidni preparati. Lokalni KS so bistveno boljši v zaviranju izločka, vendar nimajo nobenega vpliva na oči. Efedrin dodamo za kontrolo izločka.
52
PRIROJENE BOLEZNI
• Neprehodno/zelo slabo prehodno grlo Pri dojenčku opazimo nežni jok, nemir, cianozo, slabo in piskajoče dihanje. Naredimo indirektno laringoskopijo. Zdravimo kirurško, že prej bo morda potrebna traheotomija.
• Deformacija poklopca Je ponavadi asimptomatska. Preprečuje indirektno laringoskopijo. Poklopec je žlebast/podkvast in se spušča nad glotis ter ga skoraj prekriva.
• Prirojena opna/diafragma grla Je med glasilkama, predvsem v anteriorni tretjini. Simptomi in znaki so odvisni od velikosti – od dušenja do samo hripavosti in težkega dihanja. Zdravimo kirurško, vendar je velika nevarnost brazgotin in ponovitev.
53
• Ventrikularna laringokela (VLK) in prirojena laringealna cista VLK je bolj pogosta pri odraslih. Je vrečasta, z zrakom napoljena razširitev ali izbočenje dela vetrikularnega žepiča. PLC je pri otrocih, sicer je enaka, le da nima izvodila in je zato izpolnjena s tekočino. Obe sta pokriti z respiratornim epitelijem, ki izloča sluz. So notranje (v grlu vidimo cisto ali močno nabreklo ventrikularno ali ariepiglotisno gubo, ki oži svetlino) in zunanje (na vratu pristona podkožna elastična izboklina). Majhne so asimptomatske, večje ali vnete povzročajo stridor, hripavost, bolečino. Zdravimo kirurško.
• Prirojeni stridor Dojenček začne brez posebnega razloga težko dihati (vgrezanje juguluma in medrebrnega mišičja). Ko spremeni položaj, se dihanje popravi. Hrustanci so zelo mehki – pri globokem vdihu se poklopec in ariepiglotisni gubi močno približajo, kar povzroči stridor. Tudi preveč ohlapno mišičje vratu/ustnega dna in deformacija poklopca lahko pripeljejo do stridorja. Pa 2. letu težave same pojenjajo.
POŠKODBE
• Zaprte 1. Brez preloma hrustancev, dihanje in požiranje OK 2. Brez preloma hrustancev, gihanje in požiranje nista OK 3. Prelom hrustancev brez odlomkov, dihanje in požiranje OK 4. Prelom hristancev brez odlomkov, duhanje in požiranje nista OK 5. Prelom hrustancev in premik odlomkov
• Odprte – zveza med dihalno potjo in zrakom po nepreoblikovanih poteh. 1. Brez uničenja hrustanca 2. Uničen hrustanec 3. Poškodbe, ki prehajajo meje grla
Simptomi in znaki so dispneja, stridor, hripavost, bolečine, disfagija, hemoptoa, podkožni emfizem, hematomi in raztrganine kože. Moramo biti posebej pozorni pri zaprtih poškodbah, kjer simptomi in znaki niso takoj izraženi ali pa so blagi. Nujno moramo narediti gastroskopijo in traheoskopijo, da ne spregledamo pridruženih sprememb. Če so takšni pacienti neustrezno zdravljeni, lahko pride do stenoze. Zdraviti je treba preden se nepravilno nameščeni odlomki zarastejo. Prvo pomoč ponudimo tako, da sprostimo dihalno pot in da blažimo šok ter čimprej pošljemo na ORL. Če je poškodba zaprta v kategoriji 1.-‐3., damo sistemsko kortikosteroide, antibiotike, oboje tudi vdihano. Če so zaprte 2.-‐4. damo enako, pa naredimo še traheotomijo. Če so zaprte 5., zdravimo kirurško (laringofisura, pregled notranjega grla, traheotomija ter naravnavanje odlomkov). Če so odprte, zdravimo vedno kirurško (naravnamo hrustance in oskrbimo mehke dele. Lahko naredimo še rekonstrukcijske posege, če so hrustančni zlomi obsežni).
POSLEDICE POŠKODB GRLA
Vidimo jih, ko je bilo reševanje grla prepozno, ker je pacient bil traheotomiran in ko poskušamo izvleči kanilo, ugotovimo, da se je pojavila stenoza (supraglotisna, glotisna, subglotisna, mešana). Zdravimo kirurško z mnogimi rekonstrukcijskimi posegi, vendar šele, ko se vnetje umiri (ponavadi okoli 4-‐6 mesecev po poškodbi).
TUJKI
Lahko so ostri predmeti ali veliki predmeti, sicer tujki niso pogosti. Dejavniki tveganja so alkoholni opoj, nepazljivost, okvara zaščitnega mehanizma, močna čustvena stanja. Pacient čuti draženje, občutek tujka, težave pri dihanju, če pa je dlje časa, pa se pojavi vnetje, bolečina, povišana telesna temperatura.
54
Laringoskopija lahko spregleda majhen tujek, ki je že nekaj časa v grlu zaradi otekle sluznice ali sline. Zdravimo tako, da ga odtstranimo s posredno/neposredno laringoskopijo ali že prej s Heimlichom.
• Veliki tujki Lahko se zgodi smrt ob zadušitvi. Vidimo človeka ki se duši, lovi sapo, je v hudi sianozi, kolabira. Iti s prstom proti tujku in postavljanje na glavo sta dvorezen meč.
VNETJA
• Akutna 1. Akutni laringitis
Je zelo pogost. Se zgodi večinoma zaradi virusne in bakterijske superinfekcije (streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki, H. Influenzae). Lahko je tudi povzročen zaradi fizikalniega/kemičnega draženja. Dejavnik tveganja je kajenje, alkohol, pretiran govor in petje, dejavniki, ki ovirajo dihanje skozi nos. Sta dva tipa: kataralni (sluznica je otekla, hiperemična, submukozna mikroceluluarna infiltracija) in purulentni (edem in hiperemija sta še hujša, intersticijska infiltracija in perihondritis, povzroča ga hemolitični streptokok). Hripavost je nenadna, bolnik ima suho grlo, pekoče bolečine, občutek tujka, praskanje in ne more se izkašljat. Če je povišana telesna temperatura ponavadi je prisotna še angina/gripa/pljučnica. Zaradi zelo občutljivega grla, je treba včasih zaradi laringoskopije pacienta anestezirati. Pri kataralnem vnetju vidimo vneto sluznico, še posebej na glasilkah, ki sta slabo gibljivi. Pri purulentnem vnetju vidimo še bolj vneto sluznico in gnoj predvsem na glasilkah. Priporočamo čim manj uporabe glasu, inhalacijsko terapijo, mukolitike, protivnetna zdravila, antibiotike ob bakterijski superinfekciji, eksogenim iritantom se izogibamo.
2. Akutni epiglotitis Povzroči ga poškodba epiglotisa z zelo drobnimi tujki ali bakterijsko vnetje (H. Influenzae, pnevmokok, betahemolitični streptoki). Začne se nenadoma in se razvije v nekaj urah. Telesna temperatura je povišana, občutek tujka in hude bolečine ob požiranju, stridor pri vdihu. Epiglotis je hudo otekel, rdeč, gnojen. Valekuli sta izbočeni, vidimo drobne nekroze in abscese, predvsem edematozni ariepiglotisni gubi. Bolnika hospitaliziramo, damo antibiotike in kortikosteroide IV (3. generacija cefalosporinov). Če se hitro slabša, naredimo intubacijo.
3. Subglotalni laringitis Ponavadi so znaki hudi, pogost je pri malih otrocih. Povzročajo ga lahko virusi (RSV, influenca, parainfluenca), lahko pa tudi streptokoki, stafilokoki, H. Influenzae. Rečemo mu tudi psevdokrup. Značilno je težko dihanje zaradi bogatega submukoznega rahlega veziva, v katerem nastane pri otroku obilen edem pre že tako ožji svetlini. Prisotna je hripavost, stridor, dihanje z nostnicami, pomožnim mišičjem. Prisotni so tudi splošni znaki: zelooo povišana temperatura, cianoza, nemir. Bolezen se zgodi nenadoma in je zelo spremenljiva. Ko naredimo laringoskopijo, vidimo bledomodrikast submukozni edem žolčaste konsistence. Bolnika hospitaliziramo in ponavadi ne dajamo antibiotikov. Vlažimo dihalne poti in dajemo zadosti tekočin. Kortikosteroide damo rektalno ali oralno. V hudih primerih damo pacientu, da inhalira adrenalin. V skrajnih primerih se poslužimo nazotrahealne intubacije.
4. Gnojni perihondritis grla Pacient občuti hude bolečine, predvsem pri požiranju, oteženo dihanje, hripavost, povišano telesno temperaturo. Splošno stanje je zaskrbljujoče. Redko nastane hitro. Nastane zaradi poškodb, izredno virulentnih mikrobov in zmanjšane imunosti. Zato lahko zajame tudi hrustanec, kar pripelje do ishemije hrustanca, ki postane izmaličen in se pojavijo zožitve. Laringoskopija pokaže oteklino, pokrito z rdečo sluznico v področju vnetja. Kirurško zdravljenje zajema incizijo abscesa in visoko dozo sistemskih antibiotikov.
55
• Kronična So nevarna, ker lahko povzročijo maligno transformacijo. Dejavniki tveganja so oteženo dihanje skozi nos, neprimeren zrak (spremembe toplote, vlaga), kronična vnetja spodnjih dihal, rekurentni laringitis, kronično vnetje sluznice drugih delov zgornjih dihal, rekurentni laringitisi, cigarete, žganje, zmanjšana imunost, sladkorna bolezen, protin, druge kronične bolezni, nosečnost. Do kroničnih vnetij lahko pripeljejo
o ovire v nosu, kot so deviacija pretina, hepertrofični rinitis, polipi v nosu in hoanah, o ovire v žrelu – hipertrofija žrelnice, povečani nebnici, o poškodba sluznice nosu – atrofični rinitis o zrak – umazan, skrajni temperaturni odklon, poklicna onesnaženost, cigaretni dim o kronično vnetje sinusov – gnoj, ki se spušča iz sinusov ànosàepifarinksàzadajšnja
stena žrelaàmed spanjem preko interaritenoidnega prostora potuje v larinks o kronična vnetja žrela – enako, le da je vir v nebnicah o kronična vnetja spodnjih dihal (kronični bronhitis, bronhiektazije, abscesi) – gnoj s
kašljanjem preide iz spodnjih dihal v grlo o nepravilno/obilno uporabljanje glasu – vozliči sprožijo vnetje o starejši moški o družinska nagnjenost
So trije tipi: kataralni, ki pa lahko preide v 2., 3. hiper/atrofični. Zgodi se metaplazija in sicer iz respiratornega v ploščatega, submukozna infiltracija, a/hipertrofija veziva, teleangiektazije, hiperplazija žlez. Najhuje prizadete so glasilke. Pri kataralnem vnetju pacient ima hripav glas, predvsem zjutraj, lahko se izkašlja in s tem začasno izboljša stanje. Po dolgotrajnem govoru se stanje spet poslabša. Pri hiperplastičnem vnetju je hripavost trajna, močan občutek tujka, težje diha. Atrofično vnetje – prisoten je tujek, suho grlo, praskanje. Pri vseh treh običajno poteka brez bolečin. Če so spremembe večinoma na ventrikularnih gubah, interaritenoidnem prostoru ali na ariepiglotisnih gubah, je prisotna samo blaga hripavost. Kadilci pridejo do zdravnika pozno. Moramo biti pozorni, če se pojavi močan kašenj z obilo izcedk in krvavim izpljunkom, saj to kaže na maligno transformacijo. Pri diagnozi si vedno pomagamo z laringomikroskopom. Pod njim vidimo glasilki brez leska, difuzni rdeči (umazano rjavi, zrnata ali neravna površina, volumen odvisen od tipa vnetja, lahko vidimo tudi polipe, gibljivost je OK. Pri atrofičnem vnetju pa sta stanjšani, medialna robova se ne stikata. Če je prisotno močno oroženevanje, to vidimo kot snežno bele trdno pritrjene obloge. Diferencialna diagnoza je v tem primeru karcinom. Pri hipertrofičnem vnetju so lahko ventrikularne gube tako povečane, da visijo čez glasilke in jih prekrivajo. Stanje lahko traja leta, intenzivnost se spreminja. Zdravimo tako, da ostranimo vzroke, kvečjemu kirurško dekortikacija (deepitelizacija) glasilke pri oroženevajoči verziji.
OTEKLINA GRLA
Pojavi se na mestih z veliko submukoznega tkiva – na jezikovi strani epiglotisa, v ariepiglotisnih gubah, subglotisu. Sluznica je temnovijolična ali bledorumenkasta, žolčaste konsistence, otekla. Pacient je hripav, dispnoičen, težko požira. Oteklina nastane hitro. Povzročijo jo lahko vnetja v grlu/okolici, piki žuželk, alergije, poškodbe, radioaktivno sevanje, idiopatska (Quinckejev edem). Zdravimo vedno vzročno – vnetje z antibiotiki, alergijo z antihistaminiki in kortikosteriodi. V izjemnih primerih pacienta intubiramo in traheotomiramo.
56
ZAMEJENE HIPERPLASTIČNE SPREMEMBE
• Vozlič glasilke Je pravzaprav mikrotravma ob hudi uporabi glasilk. Videti je kot zelo drobna vezivna sprememba, odeta z epitelijem. Je vretenastobela/bledoroza zadebelina med anteriorno in srednjo tretjino. Bolj pogosto pri ženskah.
• Polip grla Je lahko različno velik, roza/rdeče barve, pecljat ali širokobazen. Nahaja se na meji med anteriorno in srednjo tretjino, je uni-‐ ali bilataralen. Nastane iz vozliča, lahko je vnetnega ali alergijskega izvora, lahko je posledica konstantnega draženja. Je videti kot rahlo vezivo z zelo dobro vaskularizacijo in oroženevajočim atrofičnim/hipertrofičnim epitelijem.
• Granulom grla Nastane zaradi poškodbe ob intubaciji. Se nahaja v posteriorni tretjini glasilk in izgleda kot grčasta, krhka gmota z neravno površino in široko podlago. Histološko je to granulacijsko tkivo.
• Zamejena keratoza Je umazano bela, neravna, nepravilne oblike, ostro ločena od okolice. Je na glasilki. Povzročajo jo kronični draženje in drugi isti vzroki kot pri kroničnem laringitisu. Videt je ostro omejeno poroženevanje vrhnje plasti epitelija.
• Kontaktni ulkus grla Je pod nivojem sluznice in je za koruzno zrno velika razjeda s spodjedenimi robovi in neravno površino. Je v posteriorni tretjini glasilk. Povzročijo jo nepravilno govorjenje, kronična vnetja, GERB. Vidna je zadebelitev epitelija in preostale sluznice, saj je razjeda, ki seže v globino (tudi povsem do aritenoidnega hrustanca), v dnu so granulacije.
• Reinkejev edem Prizadane obe glasilki. Sta somerno močno otekli (najbolj na sredini prostega roba), ki se včasih nadaljuje v subglotis. Povzroči ga alergija, hudo kajenje, draženje. Vidimo submukozni edem in rahlo poroženevanje vrhnjice.
• Cista grla Je za koruzno zrno velika gladka, napeta, okrogla, elastična, bledo siva-‐roza s tanko sluznico opeta tvorba s serozno (lahko celo krvavo) vsebino. Vzrok je zaprt žlezni vod.
• Papilom grla Je lahko resast/cvetačast, rožnat/rdeč, krhek, velik od riža do češnje. Lahko se nahaja kjerkoli v larinksu (prosti rob glasilk ali anteriorna komisura). Pri otrocih jih je včasih toliko, da napravijo dihalno stisko. Do pubertete nehajo rasti. Sestavljen je iz vezivno-‐žilne strome in večskladnega ploščatega (ne)poroženevajočega epitelija. Povzročitelji so HPV 6, HPV 11. Pri mladih je maligna trasformacija redka, pri odraslih veliko pogostejša.
Za vse naštete velja, da je prisotna hirpavost. Če sprememba ni na glasilkah, potem ni hripavosti. Če je tvorba na robu ali v anteriorni komisuri, pa je huda hripavost. Značilna je tudi dispneja (Reinkejev edem, veliki papilomi, veliki polipi). Diagnozo vedno postavimo histološko. Zdravimo kirurško – endotrahealna kirurgija daje dobre rezultate (razen pri papilomih, ki se radi ponavljajo). Konzervativno zdravimo samo zelo drobne vozliče, ki lahko regradirajo že ob molku in glasovni rehabilitaciji.
57
MALIGNI TUMORJI
So najpogostejši pri moških po 40. letu in so skoraj izključno ploščatocelični.
• Supraglotisni Je najpogostejši in ima najslabšo prognozo. Hitro metastazira v regionalne bezgavke. Radi se ponavljajo. Rastejo ulcero produktivno ali ulceroinfiltrativno, radi se ponavljajo ali ne. Laringoskopija pokaže na epiglotisu oz. na eni ali obeh ventrikularnih gubah močan edem z večjo ali manjšo razjedo ali tumorjem, neravne površine, včasih razpada ali je pokrit z belkastimi oblogami. Simptomi in znaki na začetku so isti kot pri karcinomu hipofarinksa: disfagija, pekoče bolečine, obučutek tujka. Ko zajame glasilko, bolnik postane hripav. Kasneje se pojavijo hude bolečine, krvavognojen izloček, zadah. Zdravimi kirurško (supraglotisna hemilaringektomija za tumorje, zamejene v supraglotisu). Za ostale pa kompletna laringektomija z ali brez radioterapije pre-‐ ali postoperativno. Če so prisotne področne metastaze, naredimo RND (radical neck dissection) -‐ odstranitev vseh bezgavk, SCM in v. jugularis interno z vsem okolnim rahlim vezivom. Nekateri zagovarjajo profilaktično obojestransko izpraznitev vratu, tudi če metastaz ne najdemo.
• Glotisni Pri tem so najbolj izraziti simptomi in znaki, vendar je zato tudi najboljša prognoza. Lokalne metastaze so redke (malo je mezgovnic na glasilkah). Najprej raste produktivno infiltrativno, z zrnato površino in oroženevanjem, nato pa začne razpadati. Začetni znaki so zelo podobni benignim tvorbam glasilk in vnetnim procesom: hripavost, kasneje v grlu občutek tujka, krvavkast izpljunek, zadah, težko dihanje. Naredimo biopsijo, čeprav je dokaj nezanesljiva. Kadar je gibljivost glasilk ok, komisuri nista zajeti, zdravimo kirurško s hordektomijo z ali brez radioterapije. Kadar je gibljivost rahlo omejena, proces pa se dogaja le na eni strani, pa zdravimo kirurško z vertikalno laringektomijo. Če je glasilka fiksirana, zdravimo kirurško z laringektomijo, Če pa sta zajeti obe strani glotisa/invazija, pa zdravimo kirurško (laringektomija) z ali brez radioterapije pre-‐ ali postoperativno.
• Subglotisni Pri njem je napoved slaba. Zgodaj zaseva v pretrahealne in supraklavikularne bezgavke. Moli iz stene subglotisa, včasih iz spodnjega roba glasilke. Je videti kot grčasta negibna tvorba pod glasilko. Prisotna je hripavost in težko dihanje. Zdravimo kirurško in z radioterapijo.
OHRANITVENA KIRURGIJA GRLA
• Horizontalna hemilaringektomija Temelji na razvojni ločitvi mezgovnega omrežja v 2 dela, ki ju zamejuje Morganijev žepič. To omogoča odstranitev supraglotisnih karcinomov brez funkcijskih motenj. (T1, T2)
• Vertikalna hemilaringektomija Tumor odstranimo s polovico grla vred. Odstranimo glotisne karcinome, ki so zajeli katero od komisur in slabše gibljive glasilke.
• Hordektomija Pomeni odstranitev tumorja in njegove glasilke. To naredimo pri glotisnih tumorjih, ki so samo na prostem robu in kjer je gibljivost glasilk dobra.
• Striping glasilk Pomeni, da odstranimo samo epitelij – kacinom in situ, epitelijska displazija.
58
KRONIČNA HISTOLOŠKA RAZDELITEV SPREMEMB NA LARINGEALNI SLUZNICI
Kambič-‐Lenart
1. Navadna hiperplazija Epitelij je širši na račun spinozne plasti.
2. Abnormalna hiperplazija Epitelij je širši na ralun bazalne plasti tudi za polovico, brez patoloških mitoz/atipij.
3. Atipična hiperplazija=prekanceroze Atipije v vseh plsateh epitelija (jedra hiperkromatična, nekoliko polimorfna, tu in tam atipične mitoze), vnetna infiltracija, bazalifikacija čez celo debelino
4. Karcinom a. Karcinom in situ – bazalna membrana je ohranjena, prisotna je huda infiltracija, hude
atipije jeder/celic/mitoz, znaki disociacije celic b. Invazivni karcinom – disociacija, preboj bazalne membrane, stroma je močno
infiltrirana, žilna in limfatična invazija
Prekanceroze
Odkrivanje in zdravljenje je zelo odvisno od primarne preventive karcinoma.
POMEN ZGODNJEGA ODKRIVANJA
Od prvih znakov do zdravnika ponavadi traja 3 mesece pri glotisnem in več kot 6 mesecev pri subglotisnem/supraglotisnem. Vsak, ki navaja bolečine ali neugodne občutke v grlu, ga pošljemo na laringoskopijo.
OHROMITVE LARINGEALNEGA ŽIVCA
• Pareza n. laryngeus inf. Je veja rekurensa. Je najbolj pogosta in povzroča najhujše težave. Zgodi se zaradi tumorjev, ščitnice, poškodb, brazgotin, razširjene aorte, iatrogeno (operacija ščitnice, faringealnega divertikla, sapnika,...), infekcije (VZV, gripa). Laringoskopija pokaže prizadeto polovico, ki je slabše gibljiva, glasilka je atrofična, tanka, bleda, gladka. Prisotna je hripavost. V začetku je močna, kasneje pa se zaradi kompenzacije omili (zdrava glasilka hipertrofira čez medialno črto in stik je spet skoraj popoln). Zaznamo močno dis/afonijo pri počasnih procesih. Če je glasilka abducirana, se pacient hitro zasope ob govoru. Če sta pri obojestranski parezi glasilki v medialnem ali paramedialnem položaju, se pojavi dispneja ob sorazmerno dobrem glasu. Če je poškodba unilateralna, se vprašamo ali je živec pretrgan. Če je, ne moremo nič. Le je samo funkcionalno prizadet, takoj kirurško dekompresiramo. Če so vzroki netravmatski, je po 6 do 12 mesecih regeneracija še možna, potem pa zdravimo konzervativno: glasovne vaje in če je glasilka v abdukciji, injiciramo Teflon pasto ali avtogeni kolagen, da jo aproksimiramo mediani črti. Če je poškodba bilateralna in so glasilke v medialnem položaju, takoj naredimo traheotomijo. Na dolgi rok je treba razširiti špranjo, pa tudi če na račun govora (na 3-‐5 mm, kar je dober kompromis med dihanjem in govorom). Lahko naredimo tudi laterofiksacijo (zašitje ene glasilke v lateralni položaj) ali aritenoidektomijo in delno resekcijo ene od glasilk.
• Pareza n. laryngeus sup. Je redka in se predvsem zgodi iatrogeno. Glasovni obseg je zmanjšan, pri govoru se pacient hitro utrudi. Če je bilatarelno, je refleks požiranja zaradi ugasle občutljivosti moten, hrana zateka v sapnik. Zdravimo konzervativno.
59
• Osrednje pareze So zelo redke, simptomi so isti in zdravljenje je isto. Vseeeee isto.
PSIHOGENA DISFONIJA
Je funkcionalna in se najpogosteje zgodi pri ženskah. Bolnik lahko sicer glasno zakašlja, kar pri parezah ni možno. Ob fonaciji se glasilki nenadno odmakneta, sicer sta normalni.
TRAHEOTOMIJA IN KONIKOTOMIJA
Nujna je pri poškodbah zgornjih dihalnih poti, tujki, vnetja, alergije, tumorji, bilateralna akutna ohromitev glasilk, prirojene motnje pri novorojenčkih.
Izbirna je je vedno ob slabši preskrbi s kisikom, ob okvari CŽS, globoki nezavesti, ob kroničnih okvarah zgornjih dihalnih poti, bronhopulmonarnih procesih, poškodbah prsnega koša, miodegenerativnih boleznih, umetni ventilaciji.
Potek: naredimo kožni vez od adamovega jabolka do sternuma in prepariramo mehka tkiva. Naredimo ovalno okence skozi 2. in 3. (ali pa tudi 4. ) hrustanec. V okence damo kanilo, obložimo z jodovo gazo in zašijemo kožo na kanilo. Kanile so lahko z ali brez tesnilke/kafa. Zapleti s tesnilko so razjede, granulomi, stenoze. Ene lahko omogočajo govor, ene pa ne.
Zapleti so perioperativni, kot so krvavite, pnevmotoraks, lahko so pa tudi po odprtju dihalnih poti. Ti so npr. ko se je pacientov dihalni sistem navadil na zvišan pCO2 in ko bolnik naenkrat zadiha, se pCO2 zelo zniža, dihalni center ustavi dihanje in pride do srčno-‐dihalnega zastoja. Postoperativno so lahko krvavitve, mediastinalni/subkutani emfizem, pnevmotoraks, disfagija. Pozni so izpad kanile, disfagija, krvavitve, okužba rane, zamašitev z izločkom, razjede, granulomi, stenoze.
OSKRBA LARINGEKTOMIRANEGA
• Posledice v dihalnih poteh 1. Neugodne lastnosti vdihavanja zraka
Normalen zrak ima 36C, 98% vlaga, očiščen večjih delcev. Lahko pride do zašušitve, kroničnega vnetja, poškodbe sapnikove sluznice. Metaplazija v ploščatocelični epitelij se lahko pojavi. Lahko je začasna in ko luknjo zapremo, se spet obnovi v respiratorni, lahko pa je trajna in s tem irreverzibilna, lahko celo granulom ali brazgotina. Lahko nastane granulom, kar povzroči hudo stenozo, hudo krvavitev in lahko nastane superinfekcija. Brazgotinska stenoza lahko pripelje do postopne dispneje. Moramo narediti dilatacijo ali celo rekonstrukcijo.
2. Izloček, ki ga izkašljuje na kožo Vlaži in najeda kožo, kar lahko povzroči infekcije. Gosta sluz se nalepi na steno in se zasuši, kar lahko povzroči zoženje svetline.
3. Trahealna kanila Lahko naredi razjede, krvavitve, granulome, stenoze.
• Nega traheostome Uporabljamo vlažilne naprave, zrak mora biti pravilno ogret, ovlažen, čist. Zasušen izcedek odstranimo z mukolitiki. Pacient si naj sam čisti notranji vložek kanile. Če so prisotne razjede, krvavitve in granulomi, pacient izmenoma nosi dve različno dolgi kanili. Nikakor ne zdravimo z antitusiki.
60
SAPNIK
PRIROJENE BOLEZNI
To pomeni, da sploh ni razvit ali je močno zožen ali je razširjen ali pa so prisotne trahoezofagealne fistule.
POŠKODBE
Se zgodijo največkrat iatrogeno (ob intubaciji). Če je samo okvara sluznice, je stanje reverzibilno, če pa je tudi okvara hrustanca, pa je stanje irreverzibilno. Izgleda tako, da ko odstranimo tubus, se pacient začne dušiti, postane cianotičen, diha s pomožnim mišičjem. Traheoskopija pokaže na začetku razjede z granulacijami, kasneje pa že nastanejo brazgotine. Zdravimo kirurško.
TUJKI
Je pet stopenj.
1. Manifestna – prva. zgodi se takoj. Bolnik močno kašlja, bruha, se duši, znoji, je prestrašen, cianotičen, nehoteno se pomokri.
2. Latenta – prva. Nastopi pri majhnih tujkih. Nobenih težav ni, le občasen kašelj. 3. Manifestna – druga. Približno po 24h se pojavi dispneja, kašelj, atelektaza, emfizem (če dela
ventilni mehanizem) 4. Latentna – druga. Lahko traja tedne ali mesece. Prisotna so atalektatična žarišča, sicer pa je
asimptomatski. 5. Bronhopulmonarni zapleti. Zdravimo tako, da dovajamo kisik, izvajamo Heimlicha, odstranimo
tujek.
VNETJA
• Kataralno akutno Spremlja vsa akutna vnetja dihalnih poti. Zanj je značilen kašelj s sluzastim sputumom, boleč pritisk za prsnico, občutek tujka, rahlo povišana temeratura.
• Kronična kataralna ali suha
61
Nastane ob širjenju vnetij iz grla ali iz sapnic. Pri ozeni kaščja vlecljivo gnojno sluz, ki močno smrdi. Zdravimo z mucilagroniznimi sredstvi, ekspektoransi
TUMORJI
Predvsem maligni. Veliko več je planocelularnih kot adenokarcinomov. Zgodaj eksulcerirajo in delajo zasevke. Prisotna je dispneja, kašelj, krvav izmeček. Lahko se zgodi hripavost ob parezi rekurensa ali disfagija ob širjenju navzad. Zdravimo kirurško z ali brez radioterapije.
GOVOR
Sonagraf: zazna temeljno frekvenco, harmonične frekvence, šumske komponente, jakost glasu.
Stroboskopija: ugotavlja nihanje glasilk z upočasnitvijo gibanja, tako da jih presvetli z enako frekvenco utripanja kot nihajo glasilke.
FONACIJSKE MOTNJE = motnje tvorbe
Glas ima 3 komponente: višina (napetost, dolžina, položaj glasilk), barva (resonatorji: prsni koš, sapnik, grlo, žrelo, ustna votlina, nos) in glasnost (subglotisni pritisk)
• Organske motnje Lahko se pojavijo, če so prisotni vozliči, polipi, granulomi, akutno/kronično vnetje grla, tumorji, poškodbe, nevrogene motnje, motena gibljivost krikoaritenoidnega sklepa.
• Funkcionalne motnje Pojavi se hripavost, ker v mirovanju ni sprememb. Pri fonoponozi gre za preveliko/nepravilno rabo glasu. Pri fononevrozi gre za psihosomatske motnje, pri hiperkinetični disfoniji pa je mišičje čezmerno napeto, glas stisnjen. Včasih pri hiperkinetični disfoniji vidimo celo približevanje ventrikularnih gub ali spuščanje poklopca. Žile na glasilkah so lahko teleangiektatične ali varikozne. Stroboskopsko nihata z majhnimi in komaj opaznimi nihljajo. Zdravimo tako, da zmanjšamo glasovni napor in zdravimo fonacijo. Lahko oreide v hipokinetično disfonijo s hipotonijo – vidimo glasilki, ki se ne stikata, med njima ostaja ovalna/trikotna reža. Stroboskopsko so opazne velike amplitude z izrazitim gibanjem prostega roba. Krepimo telesno stanje.
• Postopne motnje glasu Če ostane le ena glasilka, je glas hordoventrikularen.
ARTIKULACIJSKE MOTNJE = dislalije (napake v oblikovanju)
Do četrtega leta so normalne. Kasneje jih okarakteriramo kot omisija – začne izpuščat glasove, substitucija – zamenjuje en glas z drugim, distorzija -‐ nepravilno dela glasove (rotacizem pri R, sigmatizem pri S, lambdacizem pri L).
Rhinolalia aperta – pri preklanem mehkem nebu ali njegovi ohromitvi je motena tvorba vseh glasov glasov razen M,N.
Rhinolalia clausa se zgodi zaradi zaprtja nosne dihalne poti in epifarinksa.
Če se pojavi funkcionalna motnja ob popolnoma normalni anatomija, bolnika pošljemo k logopedu, psihologu, včasih zdravimo kirurško, pošljemo k ortodontu.
62
DISFEMIJA = motnja govornega ritma
• Brbotanje Hiter, zabrisan, slabo artikuliran govor. Vzrok je organska nevrološka centralna okvara.
• Jecljanje Ne vemo zakaj. Gre za tonično-‐klonično ponavljanje glasov/zlogov, sledijo tonične zavore. Pomagajo govorne vaje (King's speech :D)
EZOFAGEALNI GLAS
Laringektomirani bolniki imajo tri možnost izvajanje govora: s psevdošepetanjem, s faringealnim govorom in ezofaringealnim govorom. Bolnik uporablja zgornji del požiralnika kot zbiralnik zraka (vsrka ga). Kot glasilki služi ožina med korenom jezika in ustjem požiralnika. Zrak iztiska z antiperistaltičnimi gibi požiralnika in krčenjem prepone. Problem je govor uskladiti z dihanjem. Proizveden glas je nizek in ima mali obseg, vendar je lepši kot glas umetnega grla, ki je monoton, mehaničen, kovinski.
SUBSIMBOLIČNE MOTNJE
Pacient ne zna smiselno prepoznati pomena senzoričnih dražljajev ali ne zna smiselno izpeljati določenih gibov. Če je prizadeta dominantna stran možganov, se pojavijo dizartrije, apraksije. Če je prizadeta recesivna stran, so prisotne agnozije. Pri dizartrijah gre za moteno oblikovanje, tvorbo, hitrost govora, naglas, dihanje, žvečenje in požiranje. Pri akutni agnoziji pa ge za nesposobnost razlikovanja in interpretacije zvokov.
SIMBOLIČNE MOTNJE
Gre za afazije. Lahko je receptiva, kjer pacient ne razume pomena slišanega, lahko je ekspresivna, kjer pacient izgubi idejno podobo o svojem govoru, izražanju. Gre za centralne motnje.
GOVOR DUŠEVNO ZAOSTALIH
Motnje lahko pridejo manj do izraza, če ustrezajo živjenjskim potrebam, ko so pogosto zožene. Treba je biti posebej pozoren pri otroku, kjer so lahko prvo znamenje upočasnitve razvoja.
DODATNO
RAZVOJ ZUNANJEGA UŠESA
V 4. embrionalnem tedni nastane iz mezo-‐ in ektoderma 1. škržne brazde, Do 20. embrionalnega tedna je že organiziran uhelj. Malo pozneje pa nastane zunanji sluhovod.
RAZVOJ SREDNJEGA UŠESA
Razvije se iz zadajšnje stene 1. škržnega žepa. Ob rojstvu je prisoten samo antrum, druge pa v prvih letih življenja. Koščice se razvijejo iz 1. in 2. škržnega loka, le ploščica stremenca iz labirintne kapsule.
RAZVOJ NOTRANJEGA UŠESA
V 4. embrionalnem tednu nastane iz ektoderma, ki se vgrezne in v nekaj tednih doseže končno obliko. Vestibularni del se razvije pred kohlearnim. Koščeni labirint nastane iz mezenhima. Ima več osifikacijskih središč. Osifikacija je končana do 25. leta.
RAZVOJ NOSU
63
V zgodnjem embrionalnem razvoju iz medialnega dela nastane sredina zunanjega nosu (nosni koren, nosni hrbet, konica). Iz lateralnega dela pa nosni krili in stene piramide. V 5. embrionalnem tednu se nad primitivnimi uste začneta ugrezat dve votlinici, ki se združita in nasedeta skupno nosno votlino. Potem se začne iz stropa spuščat septum. Kasneje se na lateralni steni razvijejo školjke. Konec drugega fetalnega meseca pride do pnevmatizacije in nastanka sinusov. Maksilarni sinus je pri novorojenčku samo nakazan. Konča se šele ob 2. dentaciji. Sfenoidalni sinus je pri rojstvu zelo mali, hitreje raste po 3. letu. Frontalni sinus nastane šele po 1. leru, do desetega leta raste zelo počasi in rast se konča v puberteti. Etmoidalna sinusa sta ob rojstvu zelo mala, a potem hitro rasteta.
ŽILJE NOSU
Kožo nosu prehranjuje a. dosrsalis nasi (veja ophtalmice – ICA) in a. angularis (a. facialis – ECA)
Nosno sluznico prehranjujejo a. ethmoidalis ant./post (a. ophtalmica – ICA), a. nasalis posterior septi, a. nasalis posterior lateralis (a. sphenopalatina – ECA) in locus Kiesselbachi.
68
PRIROJENE NEPRAVILNOSTI NOSNE PIRAMIDE
• Hude: ARHINIA ( nos je le nakazan), PROBOCIS (nos v obliki rilca), DVOJNI NOS
-‐ redke
-‐ skoraj vedno tudi nepravilnosti nos. votline
-‐ večkratne KRG
• Medialne nosne fistule in ciste
-‐ ostanek embrionalnega epitelija
-‐ v sredini nosnega hrbta
-‐ fistule se slepo zaključujejo v bližini nos. votline in lahko izločajo detritus (okužba!)
-‐ zdravljenje KRG
• Blage (estetske): MACRORHINIA, MICRORHINIA, PACHYRHINIA (preširok), STENORHINIA (ozek), RHINOLORDOSIS (sedlast), RHINOKYPHOSIS (orlovski), RHINOSCOLIOSIS (vstran pomaknjen)
-‐ prirojene ali po poškodbah
-‐ zdravljenje : KRG
PRIROJENE NEPRAVILNOSTI NOSNIH VOTLIN -‐ vedno zožana nosna votlina + težave z dihanjem skozi nos
69
• Deviacija pretina -‐ zelo pogosta -‐ lahko v hrust. / kost. / obeh -‐ blaga = asimpt., huda 0 obstrukcija nazalnega dihanja, motnje voha -‐ slaba prepihanost nosu → glavoboli in rekurentni sinuzitisi
• Crista (greben) pretina -‐ na meji med hrust. / kost.
• Spina pretina -‐ če je velika lahko zabada v školjke in povzroča epistakse
• Luksacija pretina -‐ ko je spodnji prosti rob hrustanca premaknjen na stran toliko, da oži nosnico
• Protruzija pretina -‐ ko je spodnji prosti rob hrustanca pomaknjen pod ravnino nosnice -‐ zdravljenje: KRG – septoplastika (odrežemo deviirane dele in jih reimplantiramo dokler pretin ni raven
• Zapora sapišč (atresia hoanalis) -‐ vezivna (10%) ali koščena (90%) -‐ memb. Bucconasalis se v 5. emb. tednu ne predre -‐ ENOSTR. NEPOPOLNE: lahko asimpt., tudi enostranski purulentni izcedek -‐ OBOJESTR. POPOLNE: paradoksna cianoza, ki je boljša med naporom in se poslabša med spanjem in hranjenjem ( do 6t dojenček mora dihati skozi nos in obojestranski purolentni izloček) -‐ KRG.: perforacija →stent, da se ne zapre nazaj. Kasneje dokončna krg.
• Endonazalne meningokele -‐ na stropu nosne votline -‐ le možg. opne -‐ KRG.
POŠKODBE 1. POŠKODBE MEHKIH TKIV
-‐ nujno RTG (da izključimo zlom) -‐ pri udarcu, padcu: pretres možganov! -‐ splošni samo če je poškodovana samo koža, sicer ORL
2. POŠKODBE KOSTI IN HRUSTANCA -‐ BLAGA: koža ni poškodovana, huda oteklina, ki lahko maskira zlom in novo deviacijo septuma -‐ HUDA: oteklina + nagib piramide vstran ali kif./lord. + krepitacije Kadar sega v nosno votlino ali sinuse: podkožni emfizem Prelom baze, samo pošk. mehkih tkiv, zlom nosnih kosti: očalni hematom -‐ nosni votlini sta lahko normalni ali pa krvavita -‐ dihati skozi nos ne more, zelo hude bolečine, lahko šokiran -‐ rinoskopija + RTG
70
-‐ splošni samo očisti, ustavi krvavitev, analgetiki in pošlje ORL -‐KRG – nikakor ne smemo pustiti, da bi se rana spontano zacelila (pribl. 8 dni)
3. HAEMATOMA SEPTI NASI -‐ spremlja poškodbo nosnega pretina ali zaplet krg. septi nasi -‐ med pohrust./hrust. ali med pokost./kost. -‐izbočena sluznica, ki fluktuira in modrikasto proseva, na pritisk ne boli -‐ težko dihanje skozi nos + glavobol -‐ okužba in absces, nosna lordoza -‐ KRG odstranitev krvi + temponada + antibiotiki sistemsko nekaj dni
4. ABSCES PRETINA -‐ okužba hematoma, redko zaplet furunkla ali hematogeno -‐ rdečina in oteklina nosu, povišana TT -‐ sluznica zelo rdeča in otekla, lahko bilat. Če perforira vidimo v nosni votlini gnoj -‐ okužba in absces, nosna lordoza -‐ KRG odstranitev krvi + temponada + antibiotiki sistemsko nekaj dni
TUJKI -‐ skozi nosnice ali skozi hoane (bruhanje, gliste)
-‐ Ponavadi v meatus nasalis inf. Ali med septumom in spodnjo nosno školjko
-‐ težko dihanje, kihanje, enostranski izcedek (najprej voden → gnojen in hudo smrdeč)
-‐ če je dolgo v nosu: pokriva ga gnoj, okoliška sluznica je močno nabrekla in otekla
-‐ RINOLIT = če se v okolici tujka nabirajo soli
-‐ UKRIVLJENA ŽLEBASTA SONDA:
1. posrkamo izcedek
2. anesteziramo in anemiziramo
3. Pinceta za ploščate tujke, sicer ukr. ž. sonda
-‐nevarnost aspiracije tujka, če nam uide! Zato pri otroku v splošni anesteziji + temponada epifarinksa
EPISTAKSA VZROKI:
1. LOKALNI: poškodbe nosu/sinusov, varikozno žilje v nosu, akut./kro. bolezni nos. sluznice, malignosmi, polipus sanguinaus septi nasi (krvaveč polip pretina), razjeda pretina, drobne poškodbe ob odstranjevanju strnjenega izcedka, premočno usekovanje
2. SPLOŠNI: previsok tlak, bolezni srca, jeter in ledvic, motnje strjevanja krvi, levkemija, uremija, pomanjkanje vitamina C in K, zastrupitve, infekcije, krvavitev med menstruacijo
LOKACIJA
71
1. SPREDNJE (pogostejše) -‐ na Kiesselbachovem mestu -‐ v zg. delu pretina (a. ethmoidalis ant.) -‐ v sprednjem delu srednje in spodnje nosne školjke
2. ZADNJE: -‐ iz srednje in spodnje nosne školjke -‐ iz zadnjega dela pretina -‐ zadnjega dela meatus nasi mediusa (a. ethmoidalis post. in a. sphenopalatina)
-‐ splošno: stisne si nos in ostane v pokončnem položaju, a ne sme požirati kri. Na vrat damo obkladek
-‐ugotovimo lokacijo: 1. izpiha naj krvne strdke
2. če še ne moremo določit → v obe nosni votlini vložimo tampon namočen v 1% raztopino pantokaina
3. včasih že po tem preneha, če ne iščemo naprej
-‐ pri blagih krvavitvah iz Kiesselbachijevega pleteža → tuširamo s 30% srebrovim nitratom. Nikoli na obeh straneh septuma (perforacija)! Če se v prvo krvavitev ne zaustavi postopka ne ponavljamo, ampak naredimo temponado.
• srednja nosna temponada
-‐ srednje široka gaza, lahko prepojena z jodoformovim prahom -‐ oba konca gledata skozi nosnico ven, vmes zložena kot harmonika -‐ na nosnico tampon, ki ga zalepimo tesno ob nos -‐ lahko tudi novi materiali, ki ekspandirajo v stiku s tekočino -‐ vedno bilat.! -‐ po posegu preverimo, da kri ne zateka nazaj v žrelo
• zadajšnja nosna temponada -‐ tampon po sredini povežemo + neka cev ok. 30cm (tudi urinski kateter je vredu) -‐anesteziramo -‐ cevka: nos → epifarinks → usta -‐ na konec, ki visi iz ust, navežemo en konec nitke tampona in potegnemo za konec cevke, ki gleda skozi nos. Ko se tampon ustavi v epifarinksu, ga s palcem dodatno učvrstimo in konca nitk zalepimo ob lice
-‐ obe temponadi odstranimo po 2-‐3 dneh. Balonske temponade počasi popuščamo že od 2. dneva naprej
-‐če hemostaze še ni: koagulacija/klip a. sphenopalatine ali v skrajnem primeru večjih arterij
VNETJA 1. KOŽA NOSNE PIRAMIDE IN ZAPLETI
• FURUNKEL -‐vestibulum, konica nosu -‐ praskanje kože z nečistimi prsti, gnojni izcedek, ki okuži kožo
72
-‐ nikakor NE STISKAMO → tromboza kavernoznega sinusa -‐ sistemski antibiotiki, lokalni antibiotiki, hladimo, le izjemoma incizija
• TROMBOZ SIN. CAVERNOSUS -‐ furunkel → v. ophtalmica, v. facialis, v. angularis -‐ najprej ptoza vek + pareza n. abducens → popolna oftalmoplegija (3., 4., 6.), hemoza, eksoftalmus, oteklina vek bilat. -‐ splošni znaki sepse (povišana TT, mrzlica, včasih zasevki v pljučih) → znaki meningitisa in zastoj venoznega odtoka -‐ sistemski antibiotiki, heparin, KRG
2. NOSNE SLUZNICE • NAHOD = AKUTNO KATARALNO VNETJE NOSNE SLUZNICE
-‐virusi (rino!) + oslabelost sluznice (zmanjšana imunost, stres, klimatski dejavniki, akutne infekcije, nepravilno delovanje endokrinoloških žlez) -‐ prodromalni znaki: zebe, glavobol, utrujenost, včasih povišana TT → kihanje, težko dihanje skozi nos, občutek praskanja → sromukozni izloček, hiperemija oči -‐ če se pridruži še infekcija z bakterijami nosne flore, se kataralna oblika vnetja spremeni v gnojno
• GNOJNO VNETJE = PURULENTNI RINITIS -‐ popolnoma zaprt nos, močno vneta sluznica, anozmija, nosljanje, povišana TT, glavobol, koža ob nosu zaradi gnojnega izcedka vneta -‐ rinoskopija: močna hiperemija, še hujši edem, rdečina, zožana svetlina, purulenten izcedek -‐ čaj, vit. C, aspirin/lekadol v prodromalni fazi. Če težko diha/izcedek: anemiziramo sluznico: 0,5 – 2% efedrin. Če je izcedek gnojen: efedrin + antibiotične kapljice ! kaplice uporabljamo največ 1 teden, zaradi nevarnosti tahifilaksije s hudim ponovnim otekanjem nosne sluznice
• KRONIČNI KATARALNI RINITIS = DOLGOTRAJNO NESPEC. MOTNJE -‐ nasledek akut. rinitisa + dejavniki tveganja ( anatom. spremembe – spina, sept. deviacija, ponavljajoči se rinitisi, dolgotrajno draženje nos. sluznice z izločki) + splošni dejavniki ( klimatski, kajenje, alkohol, ostale kron. bolezni, padec imunosti,...) -‐ v ospredju lokalni znaki: težko dihanje skozi nos + kar naprej se mora usekovati, predvsem zjutraj praskanje v žrelu – občutek tujka, pogosto hipozmija in glavoboli -‐ rinoskopija: sluznica nabrekla, rožnato bleda, obložena s sluzjo – serozno ali gnojno -‐ če kroničnega kataralnega rinitisa ne uspemo pozdraviti, prehod v hiper/atrofično obliko -‐ odstranimo kronične dejavnike tveganja in KRG popravimo anatomske napake. Začasno pomagajo dekongestanti in izpiranje sluznic
• HIPERTROFIČNI KRONIČNI SINUZITIS -‐ razrast submukoze -‐ podobni znaki /simp. -‐ rinoskopija: močno edematozna, bledo vijolična (predvsem sp. školjke) sluznica, malinaste spremembe, ki zapirajo hodnike hoan, včasih epifarinxa, včasih sluznica pokrita z lepljivim sluzastim izcedkom -‐ kron. vnetje grla, žrela, sapnika -‐ odstranitev spr. Dejavnikov, kapljice efedrin + KS, KRG velikih irever. sprememb
• KRONIČNI ATROFIČNI RINITIS -‐ zelo redek -‐ atrofična, suha ali z lepljivim izcedkom pokrita sluznica nosu in epifarinksa
73
-‐ v ospredju pekoče bolečine in praskanje v žrelu -‐ bakt. superinfekcija + propad olfakt. epit. → zelo smrdeč izcedek, ki ga sam ne zavoha -‐ ETIOLOGIJA: -‐ primarni
-‐ sekundarni: kokain, pretirana uporaba dekongestantov, v anamn. resekcija tumorja ali rth, iatrogen po KRG septuma
-‐ fiziološka tek. – izpiranje, blažilna mazila in obloge, ki preprečujejo izsušitev. Nikakor dekongestantov!
-‐ če ostalo zataji KRG (submuk. implantacija hrustanca)
• RHINITIS CHRONICA SICCA ANTERIOR = kron. atrof. vnetje Kiesselb. mesta -‐ delavci z dražilnimi snovmi ali v zelo suhih prostorih -‐ metaplazija res. epitelija → večskladni ploščati + zmanjšano delovanje žlez -‐ sluznica suha in krastava → bolnik se praska → sluznica se tanjša → pretin se predre, ulkus se veča -‐ ne sme praskat, zamenjat poklic
• OZENA = RHINITIS CHRONICA ATROPHICA FOETIDA = kron. b. z močno atrofijo nos. sluznice in stene sin. + smrdeče kraste
-‐ ženske, puberteta, s starostjo se izboljšuje -‐ mnogo mikrobov: Klebsiella ozenae, Bacillus foetidus ozenae, Conhe bacterium diphteria typhus mitis + okvara sluznice (zmanjšano delovanje endokrinih žlez, slaba prehranjenost, nevrotrof. motnje z atrofijo) -‐ metaplazija resp. → več. ploš. epit. s hudo infiltracijo → kasneje fibroza in degeneracija žlez ter motnje prekrvavitve → propadanje sluznice in nezmožnost opravljanja normalnih nalog -‐ okvara dih. refleksov→ bolnik težko diha, okvara voh. epit. → močen smrad, ki ga sam ne zavoha, močen glavobol, praskanje in močna bolečina v žrelu in motnje požiranja → širitev v epifarinks -‐ rinoskopija: zelo široki nosni prostori, tanka sluznica, kraste, gnoj, posebno atrofične so školjke -‐ redno izpiranje nos. votlin (večkrat na dan), vlažni vložki in mazila, KRG ( kot pri vseh kroničnih oblikah)
IZPIRANJE NOSU
1. Irigator (izpiralnik) nad nivo glave 2. Glavo skloni naprej in diha čez usta, zatakne cevko v eno nosnico
Uporabljamo natrijev bikarbonat ali fiziološko raztopino na 32°
VAZOMOTORIČNI RINITIS
-‐ brez predhodne senzibilizacije se pojavijo nevrovas. motnje žil sluznice (temperatura, alkohol, tople pijače, emocije, hormonske motnje, reakcije na okus in vonj)
-‐ KLINIČNA TRIADA: 1. zamašen nos
2. voden izcedek
3. kihanje in srbenje
-‐ rinoskopija: otekla, belo – modrikasta sluznica, sluzav izcedek
74
-‐ antihistaminiki ali KS kapljice, Kneippor način = mrzla voda v nos, da bi natrenirali sluznico
-‐ v skrajnem primeru KRG (koagulacija, las. ablacija ali mukotomija sp. nosne školjke)
ALERGIČNI RINITIS
-‐ ALERGIJA: trave, zdravila, obleko, kozmetiko -‐ Buren začetek -‐ Isti simptomi in znaki kot zgoraj + rdečica oči -‐ 2 tipa: SEZONSKI / SENENI
CELOLETNI: prah, živali, plesni, hrana, latex -‐ Alerg. testi! -‐ Izogibanje alergenom, hiposenzitacija, zdravila ( antihistaminiki, lokalni steroidi, stabilizatorji
mastocitov)
HORMONSKI RINITIS
-‐ nosečnost – ESTROGENSKO POGOJEN EDEM SLUZNICE -‐ simptomi se zmanjšujejo, tem bolj se približuje porod
RHINITIS MEDICAMENTOSA
-‐ efedrin ( in drugi), antihipertenzivi (ACE blokerji in β blokerji), kontraceptivi -‐ motnje voha, nosnega dihanja, suha sluznica
NOSNI POLIP
-‐ RAHLOVEZIVNA STROMA (prepojena z eksudatom in infiltrirana) IN EPITELIJ (včasih respiratorni metaplazira v večskladni ploščati)
-‐ Neboleč -‐ Širokobazen ali pecljat žolčast, modro-‐rozast gladek tvor -‐ Ponavadi jih je več -‐ Kjer sluznica dela gube (ostia) ali kjer je veliko rahlega veziva -‐ KRON. IRITACIJA MUKOZE (rinitis, sinuzitis, alergije, intoleranca na aspirin), GENETSKI VZROKI,
ANATOMSKE SPREMEMBE→ HIPERPLAST. ODZIV SUBMUKOZE -‐ Težko dihanje, oslabel voh, glavobol, smrčanje, nosljanje -‐ Odrivajo nosni hrbet → izmaličijo nosni hrbet. Če se širijo navzdol → laringitis in hripavost -‐ DDX: fibrom in malignom -‐ KRG (intranazalna polipektomija, intranazalna krg. sinusov) ali konzervativno (KS spreji, sist.
antiH in KS) -‐ Pogoste ponovitve -‐
MOTNJE VOHA • RESPIRATORNE
Moten stik delcev v sluznici olfaktornega področja • ESENCIALNE
Bolezensko spremenjene čutnice, živec → periferna
75
Sprememba v traktusu, skorji → centralna • HIPOZMIJA
-‐ vnetja, polipi, tumorji – resp. -‐ infekcije, poškodbe – esenc.
• ANOZMIJA -‐ vedno je pridružena motnja okusa
• HIPEROZMIJA -‐ nosečnice, psihiatrične motnje
• PAROZMIJA -‐ nevrološki, psihiatrični bolniki
• OBJEKTIVNA KAKOZMIJA -‐ voha razpadle produkte zaradi bolezni v nosu, sinusih, žrelu, požiralniku, želodcu
TUMORJI 1. BENIGNI TUMORJI KOŽE NOSU
• RINOFIMA -‐ neenakomirna grčasta hipertrofija -‐ hipertrofija lojnic, fibroza, infiltracija -‐ na seboraični koži, moški srednjih let, alkohol -‐ vinsko rdeča, telangiektazije -‐ KRG ablacija hipertrof. tkiva in spontana repitalizacija
2. MALIGNI TUMORJI KOŽE NOSU • SPINALIOM
-‐ metastaze v regionalne limfe -‐ KRG z RTH ( če metastazira)
• BAZALIOM -‐ zelo hud kadar leži v med. očesnem kotu → se razširi v kost -‐ rad se ponovi in uniči cel nos, prodira v orbito, vrašča v max. in ethmoidalni sinus -‐ KRG
3. BENIGNI TUMORJI NOSNE VOTLINE -‐ redki
• PAPILOM -‐resast -‐ na spodnji školjki , v vestibulumu, ostium s. ethmoidalis, ostium s. maxillaris
• FIBROM -‐ septum
• OSTEOM -‐ dno -‐ vedno asimpt.
• KRVAVEČI POLIP SEPTUMA -‐ sorazmerno pogost = ANGIOM S FIBROZNO STENO -‐ spr. del pretina (Kiesselb.) -‐ pogoste epistakse
76
-‐ rinosk.: za koruzo velik rdeč polip, ki zelo hitro zakrvavi -‐ KRG (elektrokoagulacija + odstranimo tudi prizadeti del pohrustančnice)
4. MALIGNI TUMORJI V NOSNI VOTLINI -‐ dokaj pogosti -‐ DDX: t. sinusov, težko, ker prehajajo med sinusi in nosno votlino
• KARCINOM -‐ sr. in sp. školjka, iz stropa, iz pretina -‐ raste infiltrativno, destruktivno, eksulcerira -‐ rinoskopija: polipozen, mesnat, gladek ali razjeden, nekroze, zelo ranljiv, gnojen izcedek -‐ nujno histo! – večinoma planocelularni, manj adenokarcinom -‐ slaba prehodnost nosnic, gnojno serozni izcedek, lažje krvavitve, okvara voha → krvavitve vse hujše in pogostejše, izmaličenje nosne piramide -‐ pritisk na trigeminus → hude bolečine -‐ širitev v epifarinx → težave požiranja, govorjenja, sluha -‐ metastaze redke -‐ DDX: fibrom, polipi, kron. vnetja -‐ KRG + KTH + RTH -‐ prognoza slaba
• MALIGNI MELANOM -‐ zelo slaba prognoza, zelo hitro raste, hitro zaseva -‐ kosti, septum, sr. nosni hodnik, sr. nosna školjka -‐ KRG + KTH
• EKSTRAMEDULARNI PLAZMOCITOM • HONDROSARKOM
79
Kratice: SF = sinus frontalis
SM = sinus maxillaris
SE = sinus ethmoidalis
SS = sinus sphenoidalis
PRIROJENE NEPRAVILNOSTI -‐ vse asimptomatske!
-‐ aplazija SF in včasih tudi SM
TUMORJI • BENIGNI
-‐ zelo redki -‐ ponavadi naključna najdba na RTG -‐ KRG
• OSTEOM -‐ izpolnjuje ves SF, včasih tudi SM ali SE -‐ širokobazni ali pecljati -‐ ZAPREJO OSTIUM → zastajanje sekreta, vnetje, hude bolečine -‐ RTG
• HEMANGIOM, HONDROM, ADENOM • MALIGNI
-‐ moški, 40 – 60 let -‐ podobna zgodnja znamenja kot malignom nosne votline -‐ SM > SE -‐ metastaze zelo redke -‐ 2 skupini:
• LATENTNI T. so samo v sinusu -‐ znaki kot kron. sinuzitis: gnojen, včasih krvavkast izliček, topi glavoboli (hujši ponoči) -‐ zdravljenje ne pomaga → izcedek vse močnejši in smrdi -‐ RTG: gosta difuzna senca brez svetline, včasih načeta sinusna stena
• MANIFESTNI -‐ širi se že ven – v nosno votlino, orbito, nazofar., lahko že uničuje spred. sin. steno ali trdo nebo! -‐ če že v nosni votlini: v nosu vidimo polipom podobne gmote z izcedkom, ki hitro krvavijo -‐ če proti dlesni: oteklina z bolečinami
-‐ KRG + RTH
POŠKODBE • poškodbe SM → MAFA • poškodbe SF, SE in SS → ORL
-‐ ponavadi pridružene poškodbe nosu, orbite in zg. dela nos. votline
80
-‐ nevarne zaradi bližine endokranija -‐ na obrazu hematomi, zlomi, podplutbe, očalni hematom, tudi konjunktivalna krvavitev ali podkožni emfizem ali krvavitev iz ust in nosu -‐ poškodbe lobanjske baze → LIKVOREJA -‐ pogosto vidimo obseg šele perioperativno -‐ splošni: prva pomoč, v bolnico vsakega, tudi z navidez blagimi poškodbami! -‐ KRG
VNETJA -‐ SM > SE > SF >> SS
-‐ vnetih lahko tudi več
-‐ akutna v domeni splošnega, kronična pa vedno ORL
-‐ pri otrocih SE (ker je edini prisoten)
1. AKUTNA -‐ več – POLISINUSITIS, vsi – PANSINUSITIS -‐ ETIOLOGIJA: -‐ RINOGENI SINUSITIS (rinitis → sinusitis) -‐ HEMATOGENI S. (gripa, tifus, škrlatinka) -‐ zelo redko neposredna poškodba
-‐ DENTOGENI S. (2. ličnik, 1. in 2. kočnik, izdiranje, ostanki korenin, bolan zob, granulom) -‐ poleti ob potapljanju
-‐ DEJAVNIKI TVEGANJA:
-‐ anatomske spremembe: deviacija pretina, hipertrofija školjk, nosni polipi, adenoidne vegetacije, tumorji
-‐ zastojni izloček – gojišče
-‐ poškodbe epitelija, alergije
-‐ padec imunosti
-‐ povišana virulenca
-‐ bakterije: Pnevmokok, H. influence, S. aureus, anaerobi ustne flore,
-‐virusi
-‐ 2 tipa: KATARALNO neoster prehod→ GNOJNO
-‐ sluznica rdeča, infiltrirana in nabrekla, svetlina zožana, izloček sluzen → prehod v gnojen izloček, granulocitna infiltracija. Pri DENTOG. izloček izredno smrdi.
-‐ splošni znaki
-‐ lokalni znaki (zaprt nos, izloček, bolečina nad sinusi → anozmija, izloček mukopurulenten, zaprtost nosu se poslabša, hud glavobol, fotofobija, solzenje)
-‐ bolečina: hujša zjutraj in na pritisk
SM: fossa canina = podočnična jama
81
SF: čelo
SS: okcipitalno, sevajo v epifar.
VSI: pogosto boli cela glava ali zobje
-‐ posebnosti:
SF: oteklina kože čela in zg. veke
SE: oteklina vek, nosnega korena, hemoza
OTROCI: edem pogost
-‐ rinoskopija:
-‐ rdeča, močno edematozna sluznica
-‐ lega izcedka (ni nujno prisoten): SM, SF, SPR. SE → srednji hodnik;
SS, ZAD. SE: → skupni, zg. hodnik
-‐ RTG (okcipitomentalen): zadebeljena sluznica ali prosta vsebina (tekočinski nivo)
-‐ UZ
-‐ DDX: glavoboli drugih vzrokov, gnojni rinitis, tujek v nosu, b. zob
-‐ VENTILACIJA IN DRENAŽA: efedrin (sprej, kapljice, prepojen bombažni paketek v srednji hodnik). Blaženje bolečin. Inhalacija kamilic. Sistemski antibiotik (empirično : amoksicilin) vsaj 1 teden. Če po 1-‐2 dneh simptomi ne popuščajo: izpiranje sin. votline s PUNKCIJO, nato vbrizgamo lok. Ab. → punkcija lahko povzroči močno krvavitev, okvaro orbite in mehkih delov lic in vek, zračno embolijo, bukalni absces
-‐ SM: ostra punkcija skozi sp. hodnik ali topa punkcija skozi ostium
-‐ SF: punkcija njegove ant. stene
-‐KRG: šele če zgornje opisano ne pomaga ali ob perzistentnem empiemu
2. KRONIČNA VNETJA -‐ ponavadi iz akutnega, ki se ponavlja ali je dolgotrajen -‐ Dejavniki tveganja: -‐ manjvredna sluznica dihal -‐ zmanjšana imunost -‐ nepravilno zdravljenje akut. sinuzitisa -‐ klimatske razmere -‐ povišana virulenca -‐ anatomske spremembe -‐ alergije -‐ SM in SE >> SF in SS -‐ 2. tipa:
• KATARALNA KRON.: -‐ epitelij je ohranjen in edematozen, hiperplazija čašic, sluznica močno otekla -‐ če je edem močno izražen in so na sluznici polipi, svetlina pa je zožena: SINUSITIS CHRONICA CATARRHALIS HYPERTROPHICA POLYPOSA
• GNOJNA KRON.:
82
-‐ epitelij uničen, sluznica lahko debela ali tanka, fibrozna in razjedena. V svetlini je gnoj
-‐ bolj lok. znaki: glavobol kvečjemu zmeren, kron. rinitis, faringitis , laringitis, traheitis, bronhiektazije (tudi pri kroničnem rinitisu soobstoj vsega tega)
-‐ splošni: utrujen, nezbran, sicer se počuti dobro
-‐ DENTOGENI: parozmije + zadah
-‐ prvi znaki: -‐ gnojnosluz. izcedek (včasih se s primejo krvi izliva v žrelo)
-‐ kron. gnojni izcedek → vnetje kože ob nosnicah ali zg. ustnici
-‐ gnoj lahko med spanjem požira → prebavne motnje in slabši apetit
-‐ rinoskopija + CT!
-‐ DDX: malignomi, kron. tujek v nosu, gnojni rinitis (atrofični ali hipertrofični)
-‐ konservativno: efedrin (max 1 teden!), širokosp. ab. (ob akut. poslabšanju) in mukolitiki. Tudi antialergiki.
-‐ DENTOG.: izdrtje, sanacija zoba + ab
-‐ edino definitivno zdr.: KRG – za odstranitev ohranjene sluznice + široko odprtje votline v nos
-‐ SM: skozi ustni vestibulum in SM dreniramo v sp. hodnik
-‐ SE, SS: skozi SM
-‐ SE: od zunaj preko ossa nasalia ali skozi nos
-‐ SF: hudo zahteven, včasih ga je potrebno odstraniti in narediti rekonstrukcijo!
3. ZAPLETI -‐ tem manjši sinus, tem debelejša stena → manj zapletov -‐ načini širjenja: -‐ vene perforantes (sluznica sinusov → dura, orbita)
-‐ vene, ki vodijo v plex. pterygoideus in v. ethmoidales in v. ophtalmica sup./inf. (sinusi →sinus cavernosus/ sagit.) -‐ direktno
-‐ 3. tipi: • LOKALNI ZAPLET: ostitis, periostitis, osteomielitis, vnetje mehkih tkiv in kože • ORBITALNI: oteklina vek, hemoza, okulopareza, eksoftalmus, hude bolečine, motnje
vida • ENDOKRANIALNI: ekstradur. Absces, subdur. Absces, purulent. Meningitis, možg.
absces, tromboza kar. Sinusa -‐ predvsem SS, SF, SE -‐ direktno, lahko pa po žilah
-‐ KRG
POSEBNOSTI PRI OTROKU -‐ spremembe imunskega sistema in anatomske spremembe
83
-‐ prevladujejo splošna znamenja: subfebrilen/febrilen, nima apetita, prebavne težave
-‐ lokalni: izredno močne spremembe sluznice, kašelj s krčevitim dihanjem ( zelo značilen), težko diha skozi nos, občasen mukopur. izcedek, glavobol redko
-‐ SE >> vsi ostali: hemoza, oteklina lic in nosnega korena
-‐ veliki odmerki Ab + efedrin
-‐ SE: pogosto treba operirat
-‐ SM: punkcija, izpiranje, lok. ab/KS
NOS + SINUSI DIAGNOSTIKA
NOSNA ENDOSKOPIJA
• Rigidna: lahko še posegi, boljša resolucij • Fleksibilna: lahko še celo žrelo in grlo
Lokalna anestezija + dekongestija nosne sluznice
POSEBNI RINOLOŠKI TESTI
1. AKTIVNA ANTERIORNA RINOMANOMETRIJA -‐ Test nosne prehodnosti -‐ Meri ∆p med tlakom pri nosnici in tlakom nazofarinksa in volumen vdihanega zraka na
časovno enoto 2. ALERGIJSKO TESTIRANJE
-‐ Kožni testi -‐ Serološki testi -‐ Nazalni provokacijski test (za alergijski rinitis, potem rinomanometrija, ki pokaže
zmanjšanje prehodnosti) 3. OLFAKTOMETRIJA
-‐ Najprej izključimo anatomske razloge -‐ Subjektivna – ena nosnica naenkrat :
-‐ stim. samo n. olfaktorius: kava, vanilija, sivka -‐ stim. samo n. trigeminalis: meta, ocetna kislina, formalin -‐ stim. tudi okus : kloroform
SLIKOVNA DIAGNOSTIKA
1. RTG Za sinuzitis ali zlome obraza
• WATERJEVA PROJEKCIJA (okcipitomentalna) Vidiš maksilarni sinus in nekaj sfenoidalnega sinusa
• CALDWELLOVA PROJEKCIJA (okcipitofrontalna) Vidiš frontalni in etmoidalni sinus
84
2. CT -‐ Malformacije, kron. Sinuzitis, trauma, tumorji -‐ Večinoma koronalne projekcije, lahko tudi axialne
3. MR -‐ Procesi, ki hkrati s sinusi zajamejo tudi orbito in možg. bazo (tumorji in malformacije) -‐ Razlikovanje med tumorjem in vnetjem -‐ Prikaz mehkih struktur v sinusih
4. UZ -‐ spremljanje akutnega sinuzitisa v front. in maxillar. sinusu, -‐ skozi med. očesni kot tudi ant. ethmoid. celice