84
1 ORL UHO

ORL Komplet

  • Upload
    teka

  • View
    526

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Zapiski iz predavanj + Kambič

Citation preview

1    

ORL UHO

2    

3    

4    

5    

6    

7    

8    

9    

10    

11    

12    

13    

UHELJ RAZVOJNE  NEPRAVILNOSTI  

• Otapostatis  –  štrleči  uhelj.  Kot  med  uhljem  in  mastoidom  je  večji  do  20  –  30  stopinj.  • Macrotia  –  nenormalno  velik  uhelj,  predvsem  lobulus.  • Microtia/anotia   –   nenormalno   mali   ali   odsoten   uhelj.   Slednjo   lahko   spremlja   tudi   atrezija  

zunanjega  sluhovoda  ter  nepravilnosti  srednjega  in  notranjega  ušesa.  • Appendices  auriculares  –  ušesni  priveski  (ponavadi  hrustančni)  • Ptosis   auriculare   –   v   celoti   pomaknjen   dol   ali   povešena   zgornja   polovica,   vzrok   so   lahko  

poškodbe  pri  porodu.  

14    

• Fistula  auris  congenita  –  nastane  tam,  kjer  se  helix  steče  v  lice  pred  tragusom,  drobna  odprtina  je  globoka  1  -­‐1,5  cm  in  se  slepo  konča,  lahko  izloča  detritus,  ki  se  okuži  

• Zdravljenje  je  kirurško,  običajno  to  naredimo  pri  predšolskih  otrocih,  nato  pa  še  2  tedna  nosijo  obveze  

MEHANIČNE  POŠKODBE  

• Ogrebnina  (samo  koža)  –  očistimo,  zavarujemo  pred  okužbo  • Globja   rana   (koža   +   pohrustančnica   +   hrustanec)   –   očistimo,   sterilno   pokrijemo,   antibiotiki,  

kirurška  oskrba  hrustanca  (to  naredi  ORL  specialist).  ORL  odstrani  zmečkan  hrustanec,  izravna  kožne  robove  in  jih  spet  sešije.  Če  so  prisotni  odtrgani  deli  hrustanca  in  je  od  poškodbe  manj  kot   6   ur   in   če   so   dovolj   majhni   in   dobro   ohranjeni,   jih   lahko   poskuša   pritrditi   nazaj.   Tudi  implantacija  hrustanca  ter  operacija  6  mesecev  kasneje  je  možna.  

• Hematom   uhlja   se   zgodi,   ko   se   kri   zliva   med   hrustanec   in   pohrustančnico.   Pogost   je   pri  kontaktnih   športih.   Zanj   je   značilen   hiter   razvoj,   pojavi   se   v   zgornjem   delu   uhlja   in   cavusu  cochlee.   Navzven   je   videti   kot   gladka   dvignjena  modrikasta   koža.   Akutno   ob   pritisku   predel  fluktuira  in  ne  boli,  kronično  pa  je  na  otip  testast  in  boleč.  Ne  resorbira  se  sam  in  lahko  preide  v  stalno  deformacijo.  Zdravljenje  poteka  pri  ORL  specialistu  ter  je  kirurško  (združimo  hrustanec  s  pohrustančnico),  potem  pa  damo  tesno  obvezo.    Oboje  naredimo  preden  se  strdek  organizira.  Apliciramo  tudi  antibiotično  terapijo.  Stanje  je  nagnjeno  k  ponovitvam.  

TOPLOTNE  POŠKODBE  

• Opekline.  1.  stopnja  –  zdravi  se  pri  splošnem  zdravniku  in  sicer  ta  sterilno  poveže  rano  in  takoj  hladi.   2.   in   3.   stopnjo   zdravi   ORL   specialist   in   sicer   kirurško   +   presadki   kože   ali   hrustanca   +  antibiotiki.  

• Omrzline.   Prepoznamo   jih   kot  belo   kožno  diskoloracijo,  dobro  omejena,  boli   šele,   ko   se   spet  segreje.  1.  stopnja  se  zdravi  enako  kot  pri  opeklinah  (ne  hladi  ampak  segreje).  2-­‐3.  stopnjo  pa  zdravi  ORL  specialist  in  sicer  s  cirkulatornimi  stimulansi,  z  blagim  gretjem  tkiva,  antikoagulanto  terapijo,  lokalno  suho  zdravljenje  in    ko  se  nekroza  demarkira  (po  6  mesecih),  pa  lahko  zdravimo  kirurško  (nekrektomija  in  rekonstrukcija).  

VNETJA  

• Dermatitis  auriculare  simplex  nastane  zaradi  draženja,  toksičnih  vplivov.  Je  monomorfen,  ostro  omejen.  Prisoten  je  eritem,  lahko  so  prisotne  vezikule  ali  celo  nekroze.  Dejavniki  za  nastanek  so  nakit,  mila,  slušni  pripomočki,  termalna  poškodba,  sonce.  

• Vulgarni   ekcem   uhlja   je   alergijska   dermatoza.   Je   neostro   zamejeno,   polimorfno.   Prisotno   je  srbenje.   Lahko  pelje   v   perihondritis,   saj   s   praskanjem   lahko  nastanejo   luknje   skozi   katere   se    vnetje  razširi.  Treba  je  eliminirati  vir,  ki  povzroča  alergijo.  Dejavniki  so  isti  kot  zgoraj.  

• Impetigo  contagiosa  auriculare  nastane  zaradi  okužbe  z  stafilokoki   in  streptokoki.  Pojavijo  se  papilopustule,  ki  se  posušijo  (kraste),  odpadejo,  nato  pa  depigmentirajo.  Pri  zdravljenju  čistimo,  uporabljamo  lokalne  antiseptike  ali  antibiotike.    

• Zauheljni   dermatitis   dysseborrhoica   spremlja   seborejo   lasišča.   Ponavadi   zajame  retroaurikularno   brazdo   in   zadajšnjo   stran   uhlja.   Srbi,   koža   je   nabrekla,   vneta,   mastna   z  razjedicami.  Zdravimo  s  čiščenjem  in  oblogami,  v  kronični  fazi  pa  z  žveplenimi  posipi.  Dogaja  se  ob  nevro/hormonalnih  motnjah.  

• HSV   (navadni   herpes  uhlja  HSV  1)   –   pojavijo   se  drobni  mehurčki,   ki   se   zaradi   infekcije   lahko  zagnojijo  in  posušijo  v  kraste.  Oboleli  predel  očistimo  in  nanašamo  alkohol.  

15    

• Zoster  oticus  =  Ramsay  Hunt  sindrom  –  povzročitelj  je  VZV,  dormantna  oblika  v  ganglijih  VII.,  VIII.  (lahko  tudi  IX.  ali  X.  živca).  Na  koži  vidimo  rdečino,  mehurčke,  ki  gredo  iz  uhlja  na  sluhovod  in  na  bobnič.  Vse  skupaj  spremlja  huda  bolečina  in  limfadenopatija  lnn.  zg.  vratu.  Spremljajoči  znaki  so   lahko   pareza   7.,   lahko   tudi   8.   živca   ali   pareze   rekurensa,   senzorimotorična   izguba   sluha,  nistagmus,   hipoekscitacija   vestibularnega   aparata.   Komplikacije   so   lahko   bakterijska  superinfekcija,  huda  kronična  nevralgija.  Zdravimo  sistemsko  z  valaciklovirjem/famciklovirjem  takoj,  če  je  pareza  VIII.,  pa  damo  še  kortikosteroide,  lokalno  pa  zdravimo  antiseptično.  

• Šen  uhlja  povzroča  streptokok.  Znaki  so  splošni,  otalgija,  ostro  je  zamejen,  ognjeno  rdeč,  prisotni  so  mehurčki,  prizadeta  je  tudi  koža  v  okolici.  Zdravimo  s  čiščenjem,  NSAID,  penicilinom  G  in  V  

• Perihondritis  uhlja  –  zgodi  se  zaradi  okužbe  s  S.  Aureus,  streptokoki,  P.  Aeruginosa.  Zajema  kožo,  perihondrij,  hrustanec,  preko  hrustanca  pa  se  ne  širi.  Okužba  kirurška,  zaradi  poškodbe,  širjenje  iz  kože  v  globino.  Uhelj  močno  zateče,  je  rdeč,  izgubi  upogibnost.  Kasneje  se  pojavi  fluktuacija  in   absces,   ki   ga   spremljajo   splošni   simptomi   vnetja,   limfadenopatija.   Dotik   povzroča   hude  bolečine   (zvečer   so   celo   spontane).   Hrustanec   lahko   odmre   in   se   zgodi   izmaličenje   uhlja.  Zdravljenje  je  kirurško  (drenaža  in  nekrektomija),  antibiotično  zdravljenje  in  antiseptiki  lokalno,  čiščenje,  NSAID  

BENIGNI  TUMORJI  –  miomi,  hondromi,  veruke,  fibromi,  lipomi,  limfangiomi,  hemangiomi.  Pošljemo  jih  na  histologijo  

MALIGNI  TUMORJI  

• Karcinomi   se  pojavljajo  pri   starejših  moških,   in   sicer  ob   robu  uhlja,  na  mečici   ter  ob  vhodu  v  sluhovod.     Najpogosteje   bazaliom.   Prisotna   je   trajna   razjeda   in   kraste.  Metastaze   so   redke.  Zdravimo   kirurško   ter   naredimo   rekonstrukcijo.   Postoperativno   uvedemo   radioterapijo   po  potrebi.  

• Sarkomi  in  melanomi  so  redki.  Zdravimo  kirurško  z  radioterapijo.    

ZUNANJI SLUHOVOD RAZVOJNE  NEPRAVILNOSTI  

• Atrezija  –  samo  hrustančni  del  ali  +  koščeni  del  z  ali  brez  nepravilnostmi  uhlja  in  srednjega  ušesa  • KRG:  samo  če  je  okvara  bilateralna  

POŠKODBE  –  diagnosticiramo  z  otoskopijo  

• Manjše   (le   koža)   –   naredi   splošni   zdravnik,   in   sicer   očisti   rano   in   da   vložke   s   profilaktičnimi  zdravili  

• Večje   -­‐     ORL   specialist,   in   sicer   profilaksa   z   antibiotiki,   kirurško,   ob   krvavitvi   včasih   vstavitev  Gelfoam  ali  sintetične  spužve.  Večje  poškodbe  zaradi  nezdravljenja  lahko  peljejo  v  perihodritis,  zožitev,  atrezijo.  

OBSTRUKCIJE  

• Eksostoze  –  koščeni  izrastki  pokriti  s  kožo  v  kostnem  delu  sluhovoda  (iz  osifikacijskih  centrov),  kroglaste.  Asimptomatske  dokler  je  sluhovod  prehoden,  kasneje  se  za  njimi  kopiči  cerumen.  Pri  slabem   zdravljenju   ali   nezdravljenju   lahko  pride   do  otitis   extrerna   in   prevodne   izgube   sluha.  Zdravljenje  je  kirurško.  

16    

• Hiperostoze  –  pogoste  pri  plavalcih,  pojavljajo  se  zaradi  periostealne  iritacije  • Cerumen  obturans  –  cerumen,  epitelij  in  prah.  Lahko  povzroča  probleme  zaradi  zmanjšanjega  

odstranjevanja  (ozek  sluhovod,  eksostoza)  ali  povečanega  nastajanja  (žleze).  Ko  se  (navadno  ob  kopičenju)  zalepi  ob  stene,  bolnik  nenadno  ogluši  –  šum  v  ušesu,  pritisk,  bobnenje,  vrtoglavica.  Pri   otoskopiji   vidimo   rjavo   trdno   gmoto,   ki   se   lahko   razvije   v   otitis   externa.   Zdravljenje   je  mehansko  čiščenje  s  kljuko  pod  nadzorom  otomikroskopa.  Izpiranje  (splošni  zdravnik,  poskusi  2-­‐3x)  –  nekaj  dni  s  peroksidom,  detrgenti  ali  detrgenti  z  glicerinom.  Izravnamo  sluhovod,  s  čisto  vodo  izpiramo  posterosuperiorno  (ne  direkt  na  bobnič!).  Temperatura  tekočine  naj  bo  37C,  igla  pa   je  s  topo  konico.  Voda  se  po  spodnji  steni  vrača  ven.  Po   izpiranju  uho  dobro  oskušimo  (in  damo  antibiotični  trakec  z  mazilom  –  mogoče  ja,  mogoče  ne?).  Po  izpiranju  naredimo  otoskopijo  in  test  z  glasbenimi  vilicami.  Kontraindikacije  za  izpiranje  so  sveže  poškodbe,  prizadeto  edino  še  zdravo  uho,  tujek.  

TUJKI  

• Šumenje,  pritisk  in  topa  bolečina,  lahko  je  pa  tudi  asimptomatsko  • OTOSKOPIJA!  Če  tujek  predolgo  ostane  v  sluhovodu,  lahko  pride  do  sekundarnih  poškodb,  otitis  

media,  otitis  externa.  • Zadeve  NE  rešujemo  z   irigacijo,   rešimo   jo  z  ekstrakcijsko  zanko,  pri  otrocih  pogosto  v  splošni  

anesteziji,  insekte  pa  ubijemo  s  10%  lidokainom.  

VNETJA  

• Otitis  externa  diffusa  –  mešana  flora,  vnetje,  ki  zajame  celotno  površino  sluhovoda,  gre  tudi  na  bobnič.  Pogosto  pri  plavalcih.  Lahko  vidimo  rdečo,  nabreklo,  luskasto  kožo.  Lahko  opazimo  suhi  ali  smrdeči  detritus,  ki  se  nato  spremeni  v  mokri.  Vnetje  se  pojavi  zaradi  širjenja  otitis  media,  kopanja  v  umazani  vodi,  poškodbe,  nestrokovnega  čiščenja.  Kaže  se  kot  srbenje,  ki  ga  spremlja  bolečina  in  mokri  izcedek  (ne  nujno).  Naredimo  otoskopijo.  Pri  kronični  obliki,  ki  se  ne  odziva  na  navadno  zdravljenje,  naredimo  histologijo  zaradi  suma  na  karcinom.  Zdravimo  tako,  da  izpiramo  sluhovod  s  sterilno  mlačno  vodo  ali  3%  borno  kislino,  nato  osušimo  in  damo  antibiotični  trakec,  ki  lahko  tudi  vsebuje  kortikosteroide  (vsak  dan  do  2  tedna).  Ob  nezdravljenju  lahko  napreduje  v  absces,  perihondritis,  nekrotizirajoči  otitis  externa.  

• Otitis  externa  circumscripta  =  furunkel  =  zamejeno  vnetje  se  zgodi  vedno  v  hrustančnem  delu.  Pojavi  se  kot  vnetje  dlačnih  mešičkov/lojnic.  Videti  je  kot  rdeča,  na  pritisk  občutljiva  stena.  Lahko  je,   ni   pa   nujno   da   je   limfadenitis   regionalnih   lnn.,   pacient   se   pritožuje   zaradi   hudih   bolečin  (pritisk  na  tragus  boleč)  ob  žvečenju,  potegu  za  mečico,  lahko  je  prisotna  tudi  otoreja.  Zvišana  je   tudi   temperatura.   Hudo   je   posebej   pri   diabetikih.   Naredimo   otoskopijo.   Diferencialna  diagnoza  akutni  mastoiditis  (zato  naredimo  rentgen).  Pri  akutnem  mastoiditisu  so  bolj  notranje  spremembe,  pojavi   se  naglušnost   ter  največje  bolečine   so  na  mastoidu.   Zdravimo  enako  kot  difuzni  otitis  externa  plus  dajemo  antibiotične  trakce.  Sistemsko  damo  antibiotike  le  pri  hudih  oblikah,  naredimo  izjemoma  incizijo,  če  je  prisoten  absces.  En  do  dva  dni  dajemo  70%  alkohol  vsako   uro   na   spužvo   vstavljeno   v   kanal,   NSAID,   kasneje   pa   antibiotične   in   kortikosteroidne  kapljice.  

• Glivično  vnetje  (otomikoza)  –  Aspergillus  niger,  Candida  albicans  +  vlažnost.  Pri  otoskopiji  vidimo  membranske  obloge.  Srbi,  kasneje  pa  boli  in  lahko  se  pojavi  slabši  sluh.  Zdravljenje  –  očistimo,  izpiramo,  osušimo,  apliciramo  antimikotike  lokalno.  

• Ekcem  zunanjega  sluhovoda  –  isto  kot  na  uhlju,  lahko  gre  tudi  na  bobnič.  Zdravimo  s  čiščenjem,  lokalnimi  KS,  menjava  delovnega  mesta  je  priporočena,  če  vzrok  tam  tiči.  

17    

• Hemoragični  otitis  externa  se  pojavi  ob  gripi  ali  drugih  virusnih  vnetjih.  Pojavijo  se  mehurčki  s  serospongiozno  tekočino,  ki  lahko  počijo  in  krvavijo.  Pojavi  se  bolečina  ter  pacient  včasih  slabo  sliši.  Lahko  je  prizadet  tudi  bobnič.  Zdravimo  s  čiščenjem,  apliciramo  lokalni  anestetik,  NSAID.  Če  se  zgodi  bakterijska  superinfekcija,  potem  zdravimo  sistemsko  z  antibiotiki  (ali  lokalno  z  Ab  mazili)  

SRBEŽ  ZUNANJEGA  SLUHOVODA  

• Zgodi   se   zaradi   motnje   delovanja   žlez   zaradi   nevrovegetativnih   in   hormonskih   motenj   pri  starejših.  Vidimo  suho,  atrofično,  luskasto  kožo.  Zdravimo  z  indiferentimi  mazili,  anestezinom.  

BENIGNI  TUMORJI  –  fibrozni,  osteomi,  veruke,  limfangiomi,  hemangiomi  

MALIGNI  TUMORJI  

• Karcinom  –  prizadet  je  predvsem  hrustanec.  Včasih  so  znaki  zelo  podobni  difuznemu  vnetju  ali  ekcemu.  Pri  kroničnih  »vnetjih«  je  obvezna  histologija.  Lahko  je  prisoten  gnojni  ali  gnojnokkrvavi  izcedek.  Metastazira  pozno.  Zdravimo  kirurško  in  z  radioterapijo,  če  je  potrebno.  

• Sarkom  je  izredno  redek.    

SREDNJE UHO Bobnična  votlina  sploh  ni  razvita/le  ozka  špranja  

Izmaličeno  kladivce/nakovalce  

Zožena  tuba/nepravilna  lokacija  tube  

Dehiscenca  kanala  n.  VII    -­‐  kirurško  zdravljenje  

POŠKODBE  

• Ruptura  bobniča    Lahko   se   zgodi   indirektno   zaradi   nenadnega   povišanja   atmosferskega   tlaka   (udarec   na   uho,  strela,   potapljanje),   še   posebej   ob   slabem   delovanju   tube.   Direktno   se   zgodi   zaradi   ostrih  predmetov,  preloma  senčnice,...  manifestira  se  kot  huda  bolečina,  ki  kmalu  popusti,  nato  pa  sta  prisotna  naglušnost  in  šumenje.  Če  je  prisoten  nistagmus,  vrtoglavica  ali  pareza  n.  VII,  obstaja  možnost  poškodbe  tudi  drugih  struktur.  Otoskopija  bobniča  prikaže  bobnič  normalne  barve  z  nacefranimi  robovi  pokritimi  s  krvjo,  skozi  luknjo  vidimo  srednje  uho,  lahko  tudi  kri  in  likvor  ob  zlomu  senčnice.  Kasneje  postane  bobnič  rdeč,  otečen  in  robovi  perforacije  so  neostri.  Splošni  zdravnik  samo  sterilno  pokrije  uho.  ORL  odstrani  tujke  in  strdke  in  uravna  robove,  ki  gledajo  v  srednje  uho.  Lahko  pokrijejo  luknjo  z  surgicelom  ali  čem  drugim.  Več  kot  90%  ruptur  se  zaceli  samih  brez  posledic.  

• Poškodbe  koščic  so   razmeroma  redke.  Poškodba  se  najpogosteje  zgodi  v   inkudostapedalnem  sklepu.  Prisona   je  naglušnost.  Otoskopija  ne  pomaga,  potrebujemo  avdiogram   in  CT.  Kasneje  opravimo  še  timpanoskopijo.  Kirurško  popravimo  koščice  in  verigo.    

• Poškodbe  srednjega  ušesa    -­‐  pri  vseh  je  ponavadi  pretrgan  bobnič.  Lahko,  ampak  ne  nujno  so  prisotne  tudi  poškodbe  mastoida,  tube  in  n.  VII.  

• Barotravma  –  gre   za   spremembo   v   pritisku  med   atmosferskim   tlakom   in   tlakom   v   srednjem  učesu.  Če  je  večja  od  2,6  kPa  se  zgodi  1)  retrakcija  bobniča,  2)  transudacija  in  3)  male  krvavitve.  Bolnik  je  lahko  naglušem,  ima  občutek  polnosti  v  ušesu,  sliši  šumenje.  Če  je  sprememba  večja  od  10,5  kPa  je  bolečina  zelo  huda,  huda  naglušnost  in  perforacija  bobniča  .  Pri  zmanjšani  funkciji  

18    

tube   se   lahko   te   spremembe   še   manjše   (npr.   rinitis).   Sprostiti   moramo   negativen   tlak   –  paracenteza  v  hudih  primerih,  v  blagih  pa  NSAID  in  anemizacija  nosne,  žrelne  sluznice  za  boljšo  prehodnost   tube.   Tudi   priporočamo   prepihovanje   tube   (Politzerjev   balon   v   eno   nosnico   in  zaprtje  druge  nosnice,   izgovorjava  čokolada,  kuku,  ker  mehko  nebo  takrat  zapre  nazofarinks,  vpihujemo  nekajkrat  zapored  ali  pa  opravimo  Valsavin  manever.    Paracenteza  prepreči  spontano  rupturo,  omogoči  odtok.  Naredimo  jo  tako,  da  dobro  očistimo  sluhovod,  vzamemo  čim  širši   livček   in   lanceto,  prerežemo  ga  od  spodaj  navzgor,  nato  priteče  gnoj/sluz  ter  po  potrebi  to  ponovimo.  Indikacije  so  barotravma,  naredimo  to  zato,  da  izenačimo  pritisk.  Paracentezo  včasih  naredimo  tudi  pri  otitis  media,  ko  je  bobnič  zadebeljen,  rdeč,  močno  izbočen,  pacient  ima  hude  bolečine,  telesna  temperatura  je  zelo  povišana  in  je  opaziti  splošne  znake  vnetja,  naglušnost.  Pri  otroku  jo  naredimo  že  prej.    

OTOSKLEROZA  =  bolezni  labirintove  pokostnice  

To   je   bolezen,   ki   se   pojavlja   v   2   –   4.   desetletju   z   napredujočo   prevodno   naglušnostjo   bilateralno.  Pogostejša  je  pri  ženskah  (še  posebej  nosečnicah),  deduje  se  dominantno.  Precipitirajoči  faktor  je  lokalni  infekt  z  ošpicami.  Ima  dve  fazi.  

1) Aktivna    -­‐  otočki  metaplastičnega  tkiva  s  širokimi  vaskularnimi  posteljicami,  ki  izrivajo  lamelarno  kostnino  labirinta.    

2) Mirujoča  –  spongioza  se  gosti,  vaskularne  posteljice  izginjajo,  pojavi  se  skleroza.  

Ponavadi  se  pojavi  na  sprednjem  robu  ovalnega  okenca,  povzroči  ankilozo  stapesa  in  s  tem  prevodno  naglušnost.  Redko  se  zgodi  na  koščenem  delu  polžka  in  s  tem  povzroči  degeneracijo  čutnic,  posledično  pa  povzroči  senzorinevralno  naglušnost.  Lahko  je  eno  ali  več  žarišč,  je  pa  vedno  bilateralno.  Nezadržno  napreduje.  Avdiogram  pokaže  prevodno  naglušnost.   Test  po  Webru   lateralizira   v   slabše  uho,   test  po  Rinneju   pa   je   negativen.   Otoskopija   je   ponavadi   normalna.   Naredimo   še   timpanoskopijo   za  diferencialnko.  Bolnik  doživlja  tinitus,  šumenje.  Rešitev  je  slušni  aparat  ali  kirurško  (zamenjava  stapesa  s  protezo  –  stapedotomija),  ki  je  zelo  uspešna.  

TUMORJI  -­‐  redki  

• Benigni    Dermoidne   ciste,   fibromi,   hemangiomi,   osteomi,   hondromi   –   bolnik   čuti   bolečine   ali   pritisk,  naglušen  je.  Naredimo  RTG  in  timpanoskopijo.  Zdravimo  kirurško.  Eozinofilni  granulom  –  kaže  se  kot  razredčenje  kosti  v  senčnici.  Ima  dobro  prognozo.  Zdravimo  z  radioterapijo  in  kirurško.  Glomus  jugulare  tumor  =  paragangliom.  Vir  je  lahko  iz  glomus  tympanicum  ali  glomus  jugulare  ob  bulbusu.  Počasi  raste,  ampak  je  zelo  nevaren.  Povzroča  naglušnost,  pulzatilni  tinitus,  pareza  od   VIII.   Do   XI:   živca.   Otoskopija   pokaže   modrikasti   prosevanje   tumorja,   polipozne   gmte,   ki  prodirajo   v   zunanji   sluhovod   in   hitro   krvavijo.   Naredimo   rentgen,   CT,   angiografijo,   zdravimo  kriuruško.  

• Maligni  Ploščatocelični  karcinom  –  bolnik  čuti  vse  hujše  bolečine,  naglušnost,  kasneje  se  pojavi  pareza  VII.   Živca   in   motrnje   notranjega   ušesa.   Otoskopija   poaže   tvorbe,   ki   se   gnojijo   in   prekrivajo  bobnič.  Matastazira  redko.  Zdravimo  kirurško,  in  sicer  odstranimo  senčnice  z  mehkimi  deli.  Po  potrebi  predpišemo  radioterapijo  in/ali  kemoterapijo.  Sarkomi  –  kirurgija,  radioterapija,  kemoterapija.  Slaba  prognoza.      

19    

PAREZE  FACIALISA  

Facialis  pokriva  gustatorno  nitje  za  anteriorni  2/3  jezika,  sekretorno  nitje  za  solznico,  submandibularno  in  sublingualno  slikavko,  motorično  nitje  za  mimiko,  m.  Stapedius,  m.  Stylohyoideus,  platizmo.  Kortikalna  inervacija  zgornjih  vej  (čelo,  veka),  je  dvostranska,  sp.  veja  pa  enostranska  (pri  centralni  parezi  še  vedno  guba  čelo,  pri  periferni  parezi  pa  je  hrom  cel  obraz).  

• Periferna  pareza  

Lahko  jo  povzročijo  ušesna  vnetja,  tumorji,  poškodbe,  prirojene,  idiopatske  –  Bellova  pareza.      

Otogena  pareza   je  najpogostejša  po  otitis  media.  Če   se   zgodi  hkrati   z   akutnim  otitis  media,   se   zgodi  toksični  nevritis,  edem.  Zdravimo  z  antibiotiki.  Če  ne  ragradira  po  nekaj  dneh,   interveniramo  kirurško  (mastoidektomija).  Lahko  se  zgodi  po  dveh  tednih  in  jo   lahko  povzroči  pritisk   izločka  ali  vnetje  kosti  v  mastoidu,   predvsem   v   canalis   n.   VII.   Zdravimo   kirurško   z   mastoidektomijo,   če   pa   po   treh   tednih   ni  izboljšanja,  zdravimo  kirurško  z  razbremenitvijo.  Po  kroničnem  ostitičnem  otitis  media  (to  je  ko  se  zgodi  degeneracija  n.  VII  kanala,  živec   je   lahko  obdan  z  gnojem  in  granulacijami,  ukrepamo  takoj  kirurško  z  dekompresijo.    

Bellova  pareza  lahko  ima  razne  vzroke,  ki  vodijo  v  edem.  Prvo  je  treba  izključiti  vse  ostale  vzroke.  Delna  pareza  je  30%,  popolna  pa  70%.  Delna  se  po  nekaj  tednih  sama  popravi,  tudi  30  %  popolnih  se  popravi,  2/3  popolnih  se  zdravi  dlje  ali  pa  sploh  ne  okreva.  Zaščitimo  korneo,  dajemo  sistemsko  kortikosteroide,  lahko  pa  damo  tudi  reološka  ali  protivirusna  zdravila.  Če  po  6  tednih  do  6  mesecih  ni  bolje,  zdravimo  kirurško  z  dekompresijo.  

Tumorji   lahko   tudi   povzročijo   parezo   (v   temporalni   kosti,   še   posebej   v   srednjem  ušesu   in   zunanjem  sluhovodu).   V   pontocerebelarnem   kotu   se   lahko   pojavijo   meningeomi,   akustikov   nevrinom.  Ekstratemporalno  se  pojavi  tumor  obušesne  slinavke.  

Poškodbe  so  tudi  eden  izmed  dejavnikov  nastanka  pareze.  Ponavadi  se  zgodi  pri  zlomu  senčnice.  Če  je  živec  pretrgan,   je  paraliza   takojšnja,  prognoza   je  slaba.  Takoj  kirurško   (razbremeniti,  odtaniti  vse,  kar  pritiska  nanj,   zašiti   živec).   Lahko   je  pritisnje  od  krvi,  odlomkov,  edema  –  boljša  prognoza.  Apliciramo  antibiotike    in  kortikosteroide  sistemsko.  

VNETJA  

Vneta  je  vsa  sluznica.  Po  tubi  iz  žrela/nosu  pridejo  streptokoki,  pnevmokoki,  H.  Influenzae,  stafilokoki,  moraxella.   Pnevmokoki   povzročajo   dolgotrajne   okužbe   in   so   zahrbtni   (mamicu   jim).   Hemolitični  streptokoki  povzročajo  hudo,  nekrotozirajočo  obliko.    Hematogeno  pridejo  ošpice,  škrlatinka,  influenca.  Skozi  bobnič  pride  mešana  flora.  

Dejavniki   tveganja   so   slabo   prehodna   tuba,   anatomske   posebnosti   epifarinksa   ali   nosu,   razširjenosti  pnevmatizacije,  pomanjkljivosti  imunskega  sistema  in  velikost  aditus  ad  antruma.  

Vodilni  simptom  je  naglušnost,  vodilna  preiskava  pa  otoskopija.  

• AKUTNA  VNETJA  1. Kataralno  (blago)  

Vzroki   so   slaba   prehodnost   tube   pri   akutnih   boleznih   nazofarinska.   Sluznica   je   nabrekla,  hiperemična,  infiltrirana.  Kasneje  se  tudi  zgodi  serozna  eksudacija  ali  vbočenje  bobniča.  Kaže  se  kot   naglušnost,   pritisk,   občutek   vode   v   ušesu,   tinitus.   Kasneje   se   pojavijo   hude   bolečine.   Ko  naredimo  otoskopijo,  vidimo,  da  je  bobnič  moten,  vbočen,  zadebeljen,  odsev  je  odsoten  (to  je  če   je   spremeba  večinoma  na   tubi).  Če   je   sprememba  večinoma  v   srednjem  ušesu,   je  bobnič  

20    

eritematozen,  debel,   zabrisanih  obrisov,  odsoten  odsev.  Dajemo  NSAID  za  bolečino.  Sanacija  nosne  sluznice  (dekongestivi).  Antibiotike  apliciramo  takoj,  7-­‐10  dni,  če  po  48  h  ni  izboljšanja,  zamenjaš  Ab,  če  še  potem  ni  bolje,  paracenteza  in  vzorec  za  antibiogram.  Ko  mine  vnetje,  tubo  prepihamo  in  odstranimo  žrelnico,  če  je  povečana.    

2. Gnojno  Nastane  pri  okužbi  z  zelo  virulentnimi  mikrobi,  če  je  prisoten  vsaj  en  dejavnik  tveganja.  Sodeluje  vsa  sluznica  sr.  ušesa  plus  mastoid.  Sluznica   je  zadebeljena,   infiltrirana,  hiperemična.  Serozni  izcedek   pride   v   gnojni.   Zgodi   se   nekroza   in   predrtje   bobniča.   Prisotni   so  močni   slošni   znaki  (povišana  temperatura,  utrujenost,  somnolenca).  Glavobol,  otalgija.  V  ušesu  šumi,  naglušnost.  Na   pritisk   boleč   mastoid   –   mastoidismus.   Pri   otosopiji   vidimo   rdeč   bobnič,   debel   brez  spremembe  odseva,  zabrisane  strukture,  ozbočen.  Če  je  predrt,  teče  skozi  gnoj  (če  ga  je  veliko,  potem   pulzira   z   utripom).   Gnoj   draži   zunanje   sluhovod,   kar   povzroči   otitits   externa,   kar  predstavlja   problem   pri   diferencialni   diganozi.   Zdravimi   z   velikimi   osmerki   sistemskih  antibiotikov,  redno  čistimo,  lokalne  antibiotike  pa  apliciramo  samo  ob  perforaciji.  Če  se  bobnič  sam  ne  predre,  naredimo  paracentezo.   Paracentezo  naredimo   tudi  ob  hudih  bolečinah,   zelo  povišani   temperaturi,   tudi   če   se   je   sicer   predrl,   a   je   luknja   premajhna.   Anemizacija   sluznice,  NSAID,  počitek.  Če  po  2  tednih  ni  bolje,  se  pojavijo  zapleti.  

3. Posebnosti  AOM  pri  otrocih  Pri   otrocih   se   zgodi   zaradi   zmanjšanje   imunosti,   različne   anatomije   (kratka   tuba,   široka,  vodoravna,  odprta),  ker  se  v  bobnični  votlini  nahaja  embrionalno  mezenhimsko  tkivo,  ki  je  zelo  dojemljivo   za   infekcije,   ker   pnevmatizacije   še   ni...   Vse   skupaj   pri   otrocih   pripelje   do   slabše  prognoze  in  več  zapletov.    Pri   novorojenčkih   in   dojenčkih   prevladujejo   splošna   znamenja   kot   so   prebavne   težave,  dehidraacije,  zelo  povišana  temperatura,  je  brez  teka  in  hujša.  Od  lokalnih  znakov  je  značilno  le  prijemanje   za   ušesa   in   obračanje   glave.   Pri   otoskopiji   vidimo   nekoliko   rožnat   bobnič,   brez  spremembe  odseva,  lahko  je  prisotna  perforacija  ni  pa  nujno,  obložen  je  z  gnojem.  Prisotna  je  boleča   limadenopatija.   Pri   nevrotoksičnem   sindromu   je   temperatura   zelo   zelo   povišana,  dojenček  driska,  bruha,  je  zelo  dehidriran,  siv,  leži  hipotočično  ali  hudo  ekscitiran.  V  tem  primeru  damo  takoj  širokospektralne  antibiotike,  kasneje  pa  po  antibiogramu,  antipiretiki,  anemizacija  sluznice.  Kapiljice  AB  damo  samo  ob  predrtju/paracentezi.  Če  po  3-­‐4  dneh  ni  bolje,  ga  pošljemo  v  bolnišnico.  Pri  otroku  so  splošni  znaki  tudi  močno  razviti,  ampak  je  več  lokalnih  znakov.  Otroška  slika  je  kot  pri  odraslem.  

• POSEBNE  OBLIKE  AKUTNIH  VNETIJ  1. Škrlatinka,  ošpice  (REDKO)  

Hematogeno   hudo   gnojno   vnetje.   Prisotna   je   nekroza,   velike   perforacije   bobniča,   nekroza  koščic,  smrdljiv  gnojni  izcedek,  mastoiditis,  zapleti  na  labirintu.  

2. Gripa  –  otitis  media  acuta  hermorrhagica  Povrzroči   tudi   otitits   externa.   Okvari   notranje   uho,   nastopi   oglušelost.   Vidimo  mehurčke   po  zunanjem  sluhovodu,  bobniču,  ki  sami  počijo  in  krvavijo.  Zgodi  se  spontana  perforacija  bobniča.  Zdravljenje  je  isto  kot  pri  AOM,  zdravimo  še  temeljno  bolezen.    

3. Mukozno  vnetje  srednjega  ušesa  Povzročitelj   je  pnevmokok.  Zgodi  se  pri  starejših   in   je  počasen  razvoj,  vendar  eden  najhujših,  povzroči  veliko  zapletov.  Bolniki  imajo  bolečine  v  ušesih,  občutek  zamašenosti,  naglušnost,  po  dobrem  tednu  začne  mastoid  boleti  na  pritisk,  sluh  se  kar  naprej  slabša,  bolnik  se  slabo  počuti,  sedimentacija   in   levkociti   so   povišani.   Otoskopija   kaže   neznatne   spremembe:   rahlo  hiperemičen/moten/zabrisan  bobnič   .   Izcedek   je   zmeren  ali   ga  ni.   Zdravljenje   je  dolgotrajno.  

21    

Čiščenje,  sistemski  Ab,  zviševanje  imunosti,  zdravljenje  osnovne  bolezni.  Če  po  nekaj  tednih  ni  boljše,  pa  naredimo  mastoidektomijo.    

• KRONIČNA  VNETJA  Povzročajo  zelo  hude  poškodbe  bobniča,  sluznice,  koščic,  kosti,  zato  se  nikoli  ne  ponovi  prejšnje  stanje.  Je  brez  bolečin,  z   izcedkom  in  naglušnostjo.  Dejavniki  tveganja  so  zmanjšana  imunost,  povečana   virulenca   mikroba,   ponavljajoči   se   AOM,   zmanjšano   delovanje   tube,  nepravilno/nezadostno   zdravljenje   AOM,   genetska   slabost   mukoze.   Če   se   po   nekem   AOM  bobnič  nikakor  ne  zaceli,  vemo,  da  je  AOM  prešel  v  KOM.  

1. Serozni  KOM  Je   pogostejši,   prizadane   samo   sluznico.   Vidna   je   infiltracija,   fibroza,   granulacijsko   tkivo.   Na  bobniču  je  vedno  centralna  perforacija  ponavadi  v  anteriorni  inferiorni  četrtini,  lahko  pa  zajema  cel  bobnič,  a  da  vseeno  ostaja  obroč  bobniča  viden.  Je  brez  bolečin,  prevodna  naglušnost  (za  visoke  tone),  gnojno-­‐serozna  otoreja.  Redko  se  pojavljajo  endokranialni  zapleti.  Zdravljenje:  zelo  je   pomembno   čiščenje   in   sušenje,   med   kopanjem   zaščita   ušes,   ne   uporabljati   ototoksičnih  kapljic.  Ko  se  uho  posuši  pa  ukrepamo  kirurško  (timpanoplastika,  odstranitev  polipov,  sanacija  slušne  verige).  

2. Ostitični  (kostni)  gnojni  KOM  Je   zelo   podoben   seroznemu,   ampak   bolj   izrazit.   Prizadeti   so   sluznica   (infiltrirana   fibrozna),  koščice,   antrum   (otitis   z   nekrozami),   stene   srednjega   ušesa.   Bobnič   je   močno   periferno  perforiran,   včasih   preraščen   z   granulacijskim   tkivom,   predvsem   v   superiorno   posteriorni  četrtini,   izteka  smrdeč  gnojni  izloček.  Ob  Valsavi  se  v  njem  lahko  pojavijo  mehurčki.  Bobnična  votlina  je  živo  rdeča,  včasih  prekrita  s  polipi.  Pacient  je  hudo  prevodno  naglušen,  ima  bolečine  v  ušesu  in  glavi,  je  pa  neprizadet.  Konzervativno  zdravljenje  je  manj  uspešno.  Najprej  saniramo  prehodnost  tube  in  če  je  hkrati  notranje  uho  ok,  potem  zdravimo  kiruruško  (timpanoplastika,  nekrektomija,  naredimo  nov  bobničč,  sanacija  slušne  verige  s  protezami).  Če  pa  ni  zg.  navedenih  pogojev,  pa  izvajamo  radikalno  kirurgijo  (mastoidektomija).  

3. Holesteatom  +  KOM  Je  iz  matriksa,  ki  ga  na  podlago  veže  vezivo,  pokriva  pa  ga  večslojen  ploščati  epitelij.  Odluščene  celice  le-­‐tega  sestavljajo  holesteatomsko  gmoto.  S  svojo  osteoklastično  rastjo  uničuje  okoliško  kost.  Lahko  se  okuži  z  gram  negativnimi  bakterijami  ali  anaerobi.  Obstajata  dva  tipa.  Pri  prvem  vrhnjica  vrašča  iz  sluhovoda  skozi  perforacijo  v  mezotimpanum.  Ker  je  tu  slabo  prekrvljena,  se  lušči   in   nastaja   sekundarni,   pars   tensa   holesteatom,   ki   vedno   nastane   iz   KOM.   Če   pa   ni  kroničnega  vnetja  in  preide  skozi  navidez  nedotaknjen  bobnič,  je  to  primarni  a.k.a.  pars  flaccida  holesteatom  (vrhnjica  vrašča  skozi  skrito  perforacijo  pars  flaccida  v  epitimpanum).  Otoskopsko  vidimo   belkaste,   luskaste,   z   gnojem   pomešane   smrdeče   mase.   Včasih   tudi   sluz   ali   polip.  Naredimo  avdiogram,  RTG,  CT.  Nujno  preverimo  funkcijo  n.  VII.  Zdravljenje  isto  kot  pri  KOM.  Če  se   ne   zdravi,   pride   do   labirintne   fistule,   pareze   n.   VII,   intrakranialnih   procesov.   Najprej   se  odločimo  za  radikalno  kirurgijo,  nato  sanacijo  srednjega  ušesa  in  sluha.  

• ADHEZIVNI  PROCESI  V  SR.  UŠESU  KOT  POSLEDICA  VNETIJ  Vzroki   so   organizacija   nepopolno   resorbiranega   izločka,   zabrazgotinjenje   perforacij,  stenoza/popolna   obliteracija   tube.   Bobnič   je   upotegnjen,  moten,   debel,   brazgotinast,   včasih  kalciniran,   slabo   glibljiv,   odsev   je   bled/odsoten,   izrazita   prominentia   malleolaris,   stria   mall.  skrajšana,   tuba   neprehodna.   Pojavi   se   prehodna   naglušnost,   šumenje   v   ušesu.   Zdravimo  kirurško,  vendar  je  nezanesljivo  (odprtje  tube,  izrez  brazgotine  iz  bobniča,  a  se  rade  ponovijo).  

ZAPLETI  PRI  OM  

Moramo  opraviti  čimprej  CT  in  avdiometrijo.  Največ  jih  je  pri  KOM  +  holesteatom,  potem  KOM  potem  AOM.  Poti  širjenja  sta  neposredna  (KOM  osteitični,  holesteatom  –  torej  direktno  skozi  

22    

kost)  in  posredna  po  obstoječih  poteh  –  labirintu,  razpokah,  kostnih  kanalih  in  hematogeno,  kar  je  zelo  redko.  

1. Eksokranialni  a. Akutni  mastoiditis  

Ponavadi   se   zgodijo   dva   tedna   po   AOM.   Dejavniki   tveganja   so   zmanjšana   imunost,  povečana  virulenca  mikroba,  povečana  pnevmatizacija  in  povečana  virulenca  mikroba.  Prisotna   je  bolečina  na  dotik   in  ponoči,   kljuvanje   in   šumenje.  Včasih   je  prisotna   zelo  huda  prevodna  naglušnost.  Vidimo  splošne  znake  (zelo  povišana  temperatura,  zvišani  levkociti,  povišana  sedimentacija).  Klasičan  triada  znakov  je  občitljivost  nad  mastoidom,  otoreja,  štrleč  in  spuščen  uhelj  z  retroavrikularno  oteklino.  Otoskopija  pokaže  bobničkot  pri  AOM,  pri  hudemmastoiditisu  pa  je  zg.  stena  sluhovoda  spuščena  in  zastira  pogled.  CT   pokaže   zameglitev   zračnih   celic   in   srednjega   ušesa   in   erozijo   strukture   kosti  mastoida.  Ob  zelo  močni  pnevmatizaciji  se  lahko  pojavi  subperostalni  absces.  Zdravimo  kirurško   (mastoidektomija),   apliciramo   antibiotike   iv,   naredimo   paracentezo   in  vstavimo   drenažno   cevko.   Posebna,   prikrita   oblika   je   prikriti   mastoiditis.     Zelo  pomembna  je  diferencialna  diganoza:     FURUNKEL   MASTOIDITIS  Anamneza   Ni  značilna   AOM  Simptomi   Samo,   ko   je   sluhovod  

popolnoma  zaprt,  je  pacient  naglušen  

Šumi,   naglušen,   hude  bolečine  

Simptomi  –  sist.   ne   Zelo  povišana  T  Občutljivost   Huda   na   pritiska   na   tragus,  

mečico  Huda   ob   pritisku   na  mastod  

Bobnič   normalen   Kot  pri  AOM  Zunanji  sluhovod   Furunkel   v  

vezivnohrustančnem  delu  Povešena  zgornja  stena  

RTG   normalen   Zasenčen  mastoid    

b. Petrozitis  Prisotna  je  Gradenigova  triada:  AOM,  nevralgija  n.  V,  pareza  n.  VI.  Nastane  kot  posledica  mastoiditisa.  Zdravimo  enako  kot  mastoiditis.    

c. Antritis  –  dojenčki  in  otroci  Sistemski  simptomi  so  dosti  bolj  izraziti  kot  lokalni  simptomi  (eden  je  obračanje  glave  na  pirzadeto  stran).  Včasih  je  klinična  slika  enaka  AOM  in  lahko  diagnozo  zgrešimo.  Znaki  so  kot  pri  odraslem.  Zdravimo  kirurško  –  odpremo  in  dreniramo  antrum  in  odstranimo  prizadete  celice  in  apliciramo  antibiotike  sistemsko.  

d. Pareza  n.  VII  e. Labirintitis  

Najresnejši   zaplet.   Nastane   iz   AOM,   nato   pa   se   pojavi   toksično   draženje   labirinta   ali  direktno  prehajanje  mikrobov  iz  srednjega  ušesa  skozi  dehiscence  ali  okenca.  KOM  in  holesteatom  lahko  pripeljeta  do  uničenja   labirintne  kapsule   in  direktne  širitve  vnetja.  Imamo  nekaj  različnih  tipov:  zamejeni/razširjeni,  serozni/gnojni/nekrotični.  Prisotna  je  kohlearna   izguba   sluha,   tinitus,   vestibularni   simptomi   (nistagmus,   vrtoglavica,  bruhanje),   povišana   temperatura,   glavobol.   Serozni   tim   zdravimo   z   visokimi   dmerki  antibiotikov,  ostale  pa  tudi  plus  nujno  kirurgija  (mastoidektomija)        

23    

2. Endokranialni  a. Ekstraduralni  absces  

Lahko   nastane   po   venah,   direktno   preko   osteitisov,   skozi   labirint,   ...   Se   nahaja  med  kostjo   in  duro  v  srednji  ali  zadajšnji   lobanjski  kotanji.  Znaki   in  simptomi  so   isti  kot  pri  AOM,  navrološki  zapleti/znaki  pa  so  redki.  Zdravimo  kirurško  in  z  antibiotiki,  prognoza  je  dobra.  

b. Subduralni  absces  Je  pod  duro  in  nad  arahnoideo.  Prisotni  so  splošni  znaki,  glavobol,  meningealni  znaki,  žariščni  znaki.  Lahko  nastane  fistula  iz  srednjega  ušesa  v  subduralni  prostor.  Zdravimo  kirurško  in  z  antibiotiki.  

c. Tromboza  sigmoidnega  sinusa  (ali  via  mastoiditis)  Zgodi   se   ko   se   ekstraduralni   absces   začne   širiti,   sinusova   stena   se   vname,   nastane  strdek,   ki   pa   lahko   pelje   v   septične   zasevke.   Zdravimo   kirurško   in   z   antibiotiki  (odstranitev  vseh  procesov  v  kosti  in  mehkih  tkivih,  odprtje  sinusa,  odstranitev  strdka,  podrezava  jugularne  vene)  

d. Gnojni  otogeni  meningitis  Je  zelo  redek.  Pojavi  se  pri  znižani  imunosti  in  zvišani  virulenci.  Zdravimo  kirurško  in  z  antibiotiki.  Lahko  pelje  v  bilateralno  gluhost,  motnje  notranjega  ušesa.  

e. Otogeni  absces  cerebelluma/cerebruma  KOM  preide   v   akutni   encefalitis   (ecforija,   somnolenca)   in   se   pojavvijo   žariščni   znaki.  Zdravljenje  je  kirurška  odtranitev  abscesa  in  ušesa  in  aplikacija  antibiotikov.  

NOTRANJE UHO AVDIOLOGIJA  

Pri  okvarah  srednjega  ušesa  tonska  pražna  avdiometrija  pokaže,  da  je  kostna  prevodnost  enaka  zračni,  obe  imata  zvišan  prag,  še  posebej  pri  visokih  frekvencah.  Imitančne  meritve  so  normalne.  Otoakustične  emisije  so  odsotne,  ker  kohlearni  amplifikator  ne  deluje.  Govorna  andimetrija  pokaže,  da  je  govor  slišen,  a   slabo   razumljen,   posebej   ob   šumu   ozadja.   Monozložni   test   nikoli   ne   doseže   100   %   razumevanja,  krivulja  je  položnejša  in  pomaknjena  v  desno.  

POŠKODBE  

• Zlomi  senčnice  So  vzdložni  in  prečni  zlomi  senčnice.  Vzdolžni  potekajo  skozi  srednje  uho,  labirintna  kapsula  je  nedotaknjena.  Ko  je  bobnič  raztrgan,  pride  do  prevodne  naglušnosti.  Zunanji  sluhovod  je  strgan  in  krvavi,  zgodi  se  hematotimpanon  in  v  20%  je  prisotna  pareza  facialisa.  Pri  prečnem  zlomu  je  načeloma  bobnič  nadotaknjen.  Opazni   so   znaki   prizadetosti   labirinta   (nistagmus,   vrtoglavica,  pareza  facialisa)  in  senzorinevralna  naglušnost.  Pri  obojnih  zlomih  so  žariščni  znaki,  meningealni  znaki.  Majhni  zlomi  so  lahko  asimptomatski.    Zdravimo  nevrokirurško.  

• Pretres  labirinta  Gre  za  poškodbo  kožnega  labirinta  (le  mikroskopske),  medtem  ko  je  koščeni  del  ok.  Naglušnost  (če  se  ne  popravi  v  nekaj  tednih,  je  slaba  prognoza)  in  ...  znaki.  Priporočajo  mirovanje.      

• Barotravma  Gre  za  zvišan  tlak   labirintne  tekočine,  kar  pripelje  do  okvare  čutnic.  Simtomi  so  enaki  kot  pri  barotravmi   srednjega   ušesa.   Avdiogram   pokaže   mešano   naglušnost   s   poudarjeno  senzorinevralno  komponento.  

 

24    

AKUSTIČNA  TRAVMA  

• Akutna  Zgodi   se   nenaden   šum   z   naglušnostjo   na   prizadetem   ušesu.   Otoskopija   je   normalna.  Avdiometrija   pokaže   senzorinevralno   naglušnost   s   padcem   pri   4000   Hz   (3   –   6   kHz).   Čim   je  pacient  mlajši  in  čim  je  blažja  okvarja,  je  tem  boljša  prognoza.  Ne  zdravimo.  

• Kronična  Povzroči   jo   dolgotrajna   izpostavljenost   nad   90   dB.   Pripelje   do   okvare   čutnic.   Prisotna   je  naglušnost,   utrujenost,   nezbranost.   Otoskopija   je   normalna.   Avdiometrija   pokaže  senzorinevralno  bilateralno  naglušnost  z  največjim  izpadom  pri  višji  frekvenci.  

VNETJA  (labirintitis  =  otitis  interna)  

Nastanejo   kot   komplikacija   OM   ali   virusnih   vnetij   (mumps,   ošpice)   ali   toksičnih   učinkov.   Zdravimo  temeljno  bolezen.  Trije  viri  vnetja:  

• Timpanogeni  Pojavi   se   akutna   toksičnost   zaradi   substanc   vnetja,   ki   se   sproščajo   v   srednjem   ušesu   ali   pri  virusnih  vnetjih  srednjega  ušesa.  Zdravimo  s  KS.  Če  je  akutno  supurativno,  potem  sumimo  na  bakterije   in   pošljemo   vzorec   direktno   v   laboratorij   (zelo   je   nevaren,   a   redek).   Lahko   je   tudi  kronični  zaradi  KOM.  

• Meningealni  Je  bilateralni,  pogostejši  pri  otrocih.  Povzroča  popolno  gluhost,  kalcifikacijo  labirinta.  Zdravimo  z  antibiotiki.  

• Hematogeni  (mumps,  ošpice,  HIV,  CMV,  spirohete)  Izguba  sluha  in  ...  Zdravimo  s  KS  pri  virusih,  z  antibiotiki  pri  bakterijah.  

LABIRINTOPATIJE  

Skupno   imajo   znake   vestibularne   in   slušne   okvare,   ki   so   simetrični.   Etiologija   je   infekcijska,  nevrohormonska,  cirkulatorna,  presnovna.  

• Ototoksičnost  zdravil  in  kemikalij  1. Alkohol,  svinec,  CO  2. Aminoglikozidi  3. Cisplatin  4. Diuretiki  zanke  5. Kinin  6. Salicilati  • MENIEROVA  BOLEZEN  =  hidrops  kožnega  labirinta  

Diagnosticiramo   jo   samo  ob   tipični   triadi:   VRTOGLAVICA,   ki   traja   nekaj   ur,   je   rotatorna   in   jo  spremlja   nistagmus,   slabost,   bruhanje,   ataksija,   nato   fluktuirajoča   NAGLUŠNOST,   ki   je  senzoerinevralna   unilateralna,   sprva   slabše   sliši   nižje   in   srednje   frekvence,   nato   pa   vse  frenkvence,   diplacusis   binauralis   dysharmonia   (bolno   uho   zaznava   isti   ton   višje   kot   zdravo),  govorna  avdiometrija  kaže  veliko  slabši  rezultat  kot  tonska  pražna  in  TINITUS  nizkofrekvenčni,  ki  je  lahko  kot  avra  in  skupaj  z  občutkom  polnosti.    Napadi   trajajo   od   par  minut   do   dni,   vmes   je   izboljšanje.   Kasneje   se  med  mirovanje   funkcija  vestibularnega  sistema  in  sluha  ne  popravi  več  popolnoma.  Pojavijo  se  vazomotorične  motnje,  zaradi  česar   je  motena  reabsorpcija  oziroma  endolimfa  se  preveč  izloča  (ob  psihičnih  obremenitvah,  vremenskih  spremembah,  nikotin,  alkohol,  alergije,  presnovne  motnje).  Težave  so  večinoma  unilateralne.    

25    

Med  akutnim  napadom  zdravimo  simtomatsko  (antiemetiki,  počitek).  Preventivno  predpišemo  antihistaminike   proti   vrtoglavici,   cenralne   blokatorje   Ca++   ter   skušati   ugotoviti   in   odstraniti  vzroke  težav.  Če  konzarvativna  terapija  ni  uspešna,  zdravimo  kirurško.  Vstavimi  intratimpanični  gentamicin,   ki   deluje   večinoma   na   vestibularni   del,   naredimo   vestibularno   nevrotomijo,  labirintektomija  žrtvuje  sluh,  zato  jo  naredimo  samo  pri  že  gluhih.  

• MENIEROV  SINDROM  =  psevdomenier  Le  posamezni  znaki.  

1. Cervikalni  sindrom  Zgodi  se  ob  pritisku  na  a.  vertebralis  ob  poškodbi  ali  degenerativnih  spremembah.  Isti  znaki  se  pojavijo  ob  premiku  glave  v  skrajen  položaj,  ob  tem  pa  je  še  glavobol,  bolečine  v  ramenu.    

2. Nevronitis  n.  VIII/v.  Zgodi  se  zaradi   infekcij,  gripe.  Pojavi  se  vrtoglavica,  nenadna   izguba  ravnotežja,  ki   traja  nekaj  dni.  Prisotna  je  slabost,  bruhanje,  horizontalni  nistagmus.  Napoved  je  dobra  

3. Nenadna  naglušnost  Je  unilateralna  in  se  zgodi  v  trenutku.  Bolnik  sliši  nenadno  piskanje,  šumenje,  ki  vodi  v  gluhost,  lahko  pa  vse   skupaj   tudi   spremlja   vertigo.   Je   le  malokrat   reverzibilna   (oz.  V  50%  se   izboljša).  Ponavadi  prizadane  ljudi  v  srednjih  letoh.  Etiologija  je  spazem,  embolija,  tromboza  a.  auditive  interior,   tudi   virusi   so   lahko   povzročitelji,   avtoimunost,   psihogeni.   Če   vemo   vzrok,   zdravimo  simptomatsko.   Če   je   idiopatsko,   apliciramo   sistemsko   kortikosteroide,   vazodilatatorje,  antikoagulante  in  priporočamo  počitek.    

STAROSTNA  NAGLUŠNOST  =  presbyacusis  

Je  fiziološka,  vedno  šumi  v  ušesih.  Avdiometrija  pokaže  bilateralno  senzorinevralno  naglušnost,  prevsem  višje  frekvence  so  prizadete,  govorna  je  bolj  prizadeta  kot  tonska.  Pride  do  degenerativnih  sprememb  spiralnega   organa,   atrofije   ganglijev,   propada   živčnih   vlaken   (vzroki   ateroskleroza,   celično   staranje,  endogena   predispozicija,   kumulativen   vpliv   škodljivih   dejavnikov   za   uho).   Zdravimo   tako,   da   lajšamo  tinitus,  predpišemo  slušni  aparat.  

TINITUS  

Do  tinitusa  pride  zaradi  motenj  slušnega  mehanizma.  Vzroki  so  ototoksična  zdravila  (slicilati),  anemija,  hiidrops,  alergija,  nevronitis,  tumorji,  anevrizme,  žilni  spazmi,  skleroza,  akustična  travma,  idiopatsko.  

TUMORJI  –  redki  

Nevrinom  n.  Acustici  =  vestibularni  švanom.  Benigen  je  in  nastane  iz  ovojnice  živa.  Najpogostejša  mesta  nastanka   sta   pontocerebelarni   kor,   slušni   kanal.   Najprej   je   stanje   asimptomatsko,   nato   pride   so  unilateralne   izgube   sluha,   tinitusa,   lahko   vertigo   (zaradi   pritiska   na   možganske   živce   ali   povišanega  intrakranialnega  tlaka).  

GLUHOST  IN  GLUHONEMOST  

Gluhonemost  –  če  je  gluhost  od  manj  kot  6.  leta,  jih  naučimo  delno  govorit.    

Do  gluhosti  pride  zaradi  sprememb  v  polžku,  slušni  poti,  jedrih.    

Podedovana  gluhost  je  lahko  dominantna  ali  recesivna.  

Če  je  prirojena/kongenitalna,  pa  je  vzrok  že  intrauterino  oziroma  med  porodom,  npr.  pojav  labirintitisa,  če  ima  mati  med  nosečnostjo  rdečke,  gripo,  mumps,  različni  Rh,  fetalna  eritroblastoza,  intralabirintne  krvavitve  med  porodom,  ototoksična  zdravila.  

26    

Če  je  pridobljena/aktivirana,  pa  nastane  zaradi  nalezljivih  boleznih  v  prvih  mesecih  življenja:  meningitis,  encefalitis,  ošpice,  škrlatinka,  mumps,  oslovski  kašelj,  davica.  Pojavi  se  tudi  zaradi  poškodb  in  zdravil.  

Znaki  –  v  1.  letu  ni  nobene  razlike  med  zdravimi  in  bolnimi  otroci.  Pozneje  ne  napreduje  govorno  ali  je  nem.  Tudi  če  ogluši,  ko  je  že  nekaj  govoril,  bo  govor  pozabil.  Če  ogluši  v  odraslosti  in  ne  neguje  govora,  bo  ta  postal  trd,  sekan  in  enoličen.    

TESTI  MOBILNOSTI  BOBNIČA  

• Test   pasivne   mobilnosti   –   če   zapremo   eksterni   kanal,   se   bobnič   vboči.     To   je   Sieglejeva  pnevmatična  otoskopija.  

• Test  aktivne  mobilnosti  –  izvedemo  pritisk  v  Evstahijevo  tubo  in  se  tudi  bobniča  izboči.  To  lahko  naredimo  z  Valsava  manevrom,  Politzerjevim  manevrom  z  zračno  vrečo  (damo  jo  v  nosnico  in  ob  zaprti  drugi  nosnici  in  mehkem  nebu),  s  Toynbeejevim  manevrom  (požre  ob  zaprtih  nosnicah  in  se  bobnič  zaradi  podtlaka  vboči).  Negativen  Valsava  je  v  primeru  perforacije  bobniča  (slišen  je   piš   zraka   skozi   luknjico   –   lahko   so   vidni   zračni  mehurčki),   ob   zaprti   Evstahijevi   tubi   in   ob  zadebeljenem,  brazgotinastem  bobniču.  

SLUŠNI  TESTI  

• Avdiometrija  –  z  njo  ugotavljamo  razliko  med  kostnim  in  zračnim  prevajanjem  • Webrov  test  –  pri  tem  zvok  lateralizira  na  bolno  stran  • Rinnejev  test  –  negativen  • Timpanometrija  –  B  (flat)  ali  C  (vrh  pri  negativnem  tlaku)  krivulja  • Otoakustična  emisija  -­‐  odsotna  • Test  stapediusovega  refleksa  

 

AVDIOMETRIJA  

Slišen  zvok  ima  frekvenco  med  20  Hz  in  20  kHz.  

Frekvenčni  spekter  je  lahko  čisti  ton,  to  je  ena  sama  frekvenca  (v  avdiometriji),  lahko  pa  je  glasbeni  ton,  ki  vsebuje  osnovno  frekvenco  in  harmonične  nadtone  in  ga  po  le-­‐teh  spoznamo.  Obstaja  tudi  šum,  ki  je  sestavljen  iz  številnih  neharmoničnih  frekvenc.  

Govor:  moški  je  v  povprečju  100  Hz,  ženski  pa  200  Hz,  spekter  frekvenc  pa  modulirajo  zgornja  dihala,  kar  vsakemu  posamezniku  daje  unikatnost  glasu.  

Zvočni  tlak.  Človeško  uho  lahko  zazna  minimalno  razliko  20  mikro  Pa,  bolečino  pa  povzroči  tlak  nad  20  Pa  

Decibel  Scale  for  Sound  Pressure  Level  

Mesto  za  logaritemsko  enačbo  (napiši  z  roko,  probst  173.  stran)  

Občutljivost  sluha  je  odvisna  od  frekvence.  Maksimalna  občutljivost  je  pri  1-­‐4  kHz  (pri  mladih=  OdB).  Pri  višji  frekvenci  potrebujemo  več  dB.  

Decibel  Scale  for  Hearing  Levels.  To  je  diagnostična  lestvica.  Izmerimo  dBSPL,  potem  pa  popravimo  to  vrednost  na  vrednost  pri  zdravih  18-­‐letnikih  pri  raznih  frekvencah.  Npr  pri  25  Hz  –  250  dB    

Avdiološke  preiskave  

 

27    

Stopnja  izgube  sluha  

Norm                      <20  dB                      0-­‐20%  

Blaga                        20-­‐40  dB              20-­‐40%  

Zmerna                40-­‐60  dB              40-­‐60%  

Huda                          60-­‐90  dB              60-­‐90%  

Zelo  huda          90-­‐110  dB          80-­‐95%  

Gluhost                  >110  dB                100  %                

1. Vedenjska  avdiometrija  a. Tonska  pražna  

Uporabljamo  zvoke  v  razponu  od  123  do  8000  Hz,  vendar  tisti,  ki  so  nad  4000  Hz,  so  manj  zanesljivi.  Zračno  prevodnost  preizkusimo  tako,  da  pacientu  damo  gor  slušalke,  na  drugem   ušesu   pa   vrtimo   noise   za  maskiranje.   Kostno   prevodnost   izvajamo   tako,   da  damo  vibrator  na  mastoid.  Pri   normalnem  preiskovancu   je   kostna  prevodnost  enaka  zračni,  pri  prevodni  naglušnosti  pa  je  kosta  prevodnost  večja  od  zračne  in  zračna  ima  višji   prag   prevodnosti.   Pri   senzorinevralni   naglušnosti   je   kostna   enaka   zračni  prevodnosti,  ampak  obe  imata  zvišan  prag  (še  posebej  pri  višjih  frekvencah  zvoka).  Pri  mešani   naglušnosti   je   kostna   prevodnost   večja   kot   zračna,   obe   pa   sta   s   povečanim  pragom.  Posebnosti  različnih  naglušnosti:  s  hrupom  povezana  izguba  se  kaže  kot  izguba  sluha  pri  4-­‐6  Hz,  pri  Menierovi  bolezni  se  zgodni  naglušnost  pri  nižjih   frekvencah,  pri  otosklerozi  pa  se  pojavi  prevodna  naglušnost  +  izguba  kostne  prevodnosti  pri  srednjih  frekvencah..  GRAFI  PROBST  179  

b. Tonska  nadpražna  –  redko  se  uporablja  c. Govorna  avdiometrija  

Izvajamo  jo  pri  rehabilitaciji.  Prek  slušalk  predvajamo  standardiziran  posnetek  govora  unilateralno  ali  bilateralno  z  zvočnim  ozadjem  ali  brez.  Preiskovanec  ponovi  kaj  se  slišal  pri   različnih   nivojih   zvoka.   Rezultat   ovrednotimo   glede   na   procente   zlogov,   besed   in  stavkov,   ki   jih   je   razumel  pri   določeni  Db.  Prevodna  naglušnost   se   kaže   kot  paralelni  premik   krivulje   v   desno,   vendar   pri   dovolj   visokih   dB   še   vedno   doseže   100%.  Senzorinevralna   naglušnot   se   kaže   tako,   da   krivulja   postane   bolj   položna,   ne   doseže  100%.  SPL.  GRAF  PROBST  STR.  180  

2. Objektivni   testi   –   pri   njih   pacient   ne   rabi   sodelovati.   Uporabljamo   jih   pri   otorcih,   mentalno  manjzmogljivih,  kot  dopolnilo  avdiometriji...  

a. Imitančne  meritve  Spremembe   skustične   impendance   bobniča   (podajnost   bobniča   pove   kako   dobra   je  adsorbcija  zvočnih  valov).  Takšna  meritev  je  timpanometrija.  Z  njo  merimo  spremembo  zračnega   tlaka   v   zunanjem   sluhovodu   in   s   tem   posredno   izmerimo   podajnost.  Timpanometrijo  uporabimo,  ko  sumimo  na  patologijo  srednjega  ušesa  in  jo  opravimo  vedno  skupaj  z  otokopijo.  GRAFI  PROBST  STRAN  185  Timpanometriji   vedno   sledi   stapediusov   refleks.   Rezultati   timpanograma  morajo   biti  krivulja  A  ali  C   iz  grafa,  da  bi  se   lahko   izvedel  stapediusov  test.  M.  Stapedius  regulira  impendanco  sr.  ušesa  in  bobniča.  Normalno  se  refleks  pojavi  pri  80-­‐90  dB  HL  na  obeh  straneh.  Prvo  stimuliramo  eno  uho,  fr  500-­‐4000  Hz  in  povečujemo  dB  na  pribl  70-­‐90  dB.  Prva  impendančna  razlika  je  prag  stapediusovega  regleksa.  Potem  stimuliramo  eno  uho,  gledamo  pa  bobnič  kontralateralno.  Če  refleksa  ni  ali  je  prag  zvišan,  so  razlogi  naslednji:  

28    

patologija   koščic,   kohlearna   ali   retrokohlearna   okvara   (kohlea,   n.VIII),   lezija  možganskega   debla,   lezija   n.   VII,   lezija   m   stapediusa   (miastenija   gravis).   Razlika   ,ed  vedenjsko   avdiometrijo   in   stapediusovim   refleksom   nam   pomaga   tudi   pri   določitvi  rekrutacije:   pri   narmalnem   človeku   je   razlika   več   kot   60   dB,   pri   senzorimotorični  naglušnosti  ali  abnormalni  rekrutciji  ps  je  razlika  okoli  10  dB  

b. Evocirani  potenciali  (AEP-­‐ji)  Merijo   električne   odzive   kohlee,   n.   VIII,   avfitornega   trakta   in   avditornega   korteksa  (spremembe  potenciala).  Seštevamo  zaporedne  koščke  EEG-­‐ja  in  nato  multipliciramo  in  ojačamo  iskani  signal.  Ostali  neporezani  Eeg  signali  se  z  dovolj  velikim  številom  vzorcev  med  sabo  odštejejo.  Posamezne  AEP-­‐je  med  seboj   ločimo  po  njihovi   latenci.   SLIKICA  PROBST  STRAN  188  Za   ABR   (auditory   brainstem   response)   je   pomembnih   prvih   10  ms   odziva,   elektrode  damo  na  vertex  in  nad  mastoid,  otroci  spijo  ali  v  splošni  anesteziji.        

c. Otoakustična  emisija,  ampak  se  mi  ne  da  tipkat...  drugič.  

RADIOLOŠKE  PREISKAVE  

• Rentgen  –  testi  rtg  senčnice.  Schuellerjev  pogled  je  projekcija  vzdolž  sluhovoda  do  mastoidnih  celic.  Stenvensov  pogled  –  pod  kotom  45  stopinj,  da  se  prikaže  greben  in  apeks  petrozne  kosti.  Vedno  slikamo  obe  strani.  

• CT  -­‐    aksialni  in  koronalni  

REHABILITACIJA IN SLUŠNI PRIPOMOČKI Uporabljamo,   ko   pride   do   izgube   sluha,   ki   je   zaznavna   na   avdiometriji,   vedno   posega   v   integriteto  pacienta.  

KIRURŠKO  zdravimo  konduktivno  naglušnost.  

IMPLANTTE  SREDNJEGA  UŠESA  uporbimo  za  amplifikacijo  signalov  in  prenos  na  lobanjo/koščice.  

KOHLEARNI  IMPLANTAT  pretvori  zvok  v  električni  signale,  ki  stimulirajo  n.  VII.  Sestavljen  je  iz  mikrofona,  eksternega  procesorja  govora   in  elektrod,  ki  so  povezane  z  n.  VII.   Indikacije  za  vstavitev  so  zelo  huda  naglušnost  in  gluhost,  pridobljene  bilateralne  kohlearne  gluhosti,  prirojene  ali  zgodnje  rpidobljene  pri  otrocih,   če   slušni  aparat  ne  zadostuje,  motiviran  pacient.  Opravimo  Promontorijev   test,  da  potrdimo  delovanje  n.  VIII.  Potrebna  je  prilagoditev  in  trening  še  nekaj  tednov  po  operaciji,  dopolnitev  z  učenjem  branja  iz  ustnic.    

SLUŠNI  PRIPOMOČKI  selektivno  amplificirajo  zvok,  obstajajo  IE  (inside  the  ear  canal)  in  BTE  (behind  the  ear   canal).   Slušni   aparat   je   sestavljen   iz  mikrofona,   nato   se   zvok   amplificira   in   prenese   do   zvočnika.  Incikacije  zanj  so,  ko  ni  nobene  možnosti  za  kirurgijo,  ko  na  boljšem  ušesu  se  zgodi  izguba  praga  za  vsaj  30  dB  pri  vsaj  eni   frekvenci  od  500  do  3000  Hz,  pacient  mora  biti  motiviran   in  skrben,  ko  pri  govorni  avdiometriji  pri  65  dB  SPL  je  manj  kot  80%  prepoznanih  zlogov.  Prej  se  opravi  avdiometrija  (toska  pražna,  govorna),   nato   pa   je   slušni   aparat   potrebno   prizkusiti   in   ga   je   potrebno   narediti   nujno   po   odtisu  pacentovega  zunanjega  sluhovoda.  Če  se  slabo  prilega,  se  pojavlja  piskanje.  Preizkus  se  opravi  na  obeh  ušesih.  Prednosti  uporabe  slušnega  aparata  so  binevralna  sumacija,  usmerjen  sluh  in  prepoznava  glasu  in  ločevanje  od  šumov.  Izbira  se  gled  ena  objektivne  meritve  in  subjektibni  občutek.  Največja  težava  je  šum  ozadja.  

VIBROTAKTILNI  APARAT  pretvori  zvok  v  vibracije,  ki  se  prenesejo  na  zapeste/prste.  TRENING  –  selektivno  poslušanje,  uporaba  naprav,  branje  iz  ustnic,  izboljšanje  govora.  

29    

ŽRELO

30    

31    

32    

PRIROJENE  NEPRAVILNOSTI  

So   zelo   redke   in   se   skoraj   izključno   pojavljajo   v   epifarinksu.   Le-­‐ta   je   zožen,   so   prisotne  meningoencefalokele   (gladke,   testene,   iz   lobanjske   baze,   ddx   so   ciste,   adenoidi,   polipi),   sfenopagus  (izredno  velik  teratom,  ki  visi  čez  usta).  Zdravljenje  je  kirurško.  

POŠKODBE  

33    

• Izolirane  Večje  so  nevarne  predvsem  zaradi  krvavitev.  Pojavi  se  disfagija,  slinjenje,  podsluznični  emfizem.  V  epifarinksu  vidimo  epistakso,  oteženo  dihanje  skozi  nos.  V  hipofarinksu  je  disfagija,  oteženo  dihanje.  Povzročitelj   je   lahko  pik  žuželk   in  edem,  ki  nastane  zatem  in  nenadna  dihalna  stiska.  Očistimo,  zaustavimo  krvavitev,  zašijemo  in  damo  antibiotike  po  potrebi.  Male  rane  se  zelo  hitro  zacelijo.  

• +  poškodbe  vratu  Zelo  nevarne.  Moramo  krvavitev  ustaviti  in  sprostiti  dihalno  pot.  

 

OPEKLINE  

Sluznica  je  močno  otekla  in  je  rdeča.  Kasneje  postane  mehurjasta  in  se  pojavijo  bele  fibrinske  obloge.  Prisotne  so  površinske/globoke  nekroze.  Pacient  je  v  bolečinah,  ima  disfagijo,  močno  se  slini.  Če  je  hud  edem,   so   težave   z   dihanjem.   V   tem   primeru   je   treba   dajati   samo   tekočo   hrano   in   izpirati   žrelo   z  antiseptiki.  Če  so  ustnice  opečene,  predpišemo  kortikosteroidno  mazilo.  Ob  hudih  poškodbah  zdravimo  z  Ab  in  KS  sistemsko,  predpišemo  analgetike,  vstavimo  nazogastrično  sondo  ob  hudi  disfagiji.  Opekline  lahko  pripeljejo  do  rupture  požiralnika  in  ostalih  poškodb  (RTG  in  gastroskopija).  

TUJKI  

V  epifarinksu  so  redki.  Pridejo  iz  nosu  ali  iz  orofarinksa  pri  bruhanju  ali  pri  okvari  mehkega  neba.  Lahko  so  asimptomatski,  ovirajo  normalno  dihanje.  Obstaja  nevarnost  aspiracije.  

V  orofarinksu  se  vstavijo  ostri  tujki  s  poskusom  požiranja.  Prisotni  so  slinjenje,  disfagija.    

V   hipofarinksu   se   ustavijo   tujki   ob   poskusu   požiranja.   Zelo   so   nevarni   pri   starejših,   vinjenih   ljudeh   z  ohromitvijo  žrelnega  mišičja,  ker  lahko  zastanejo  na  vrhu  hipofarinksa  in  popolnoma  zaprejo  dihalno  pot  (zalogajna  smrt).  Takoj  moramo  tujek  odstraniti  s  Heimlichom  ali  če  ta  ne  zadostuje,  se   lotimo  ročne  odstranitve  ali  rigidne  ezofagoskopije.  

VNETJA  

Prizadeta  je  vedno  vsa  žrelna  sluznica,  včasih  posamezen  del  bolj,  posebno  Waldeyerjev  obroč.  Vir  je  iz  nosu,  sinusov,  pljuč,  torej  gre  za  prenos  lokalnga  infekta.  Vnetje  lahko  povzročijo  tudi  sistemske  bolezni  (infekcije,  hematološke  bolezni)  in  kemično/mehanično/termično  draženje.  Pogosto  se  zgodi  pozimi,  v  vlažnem   okolju,   ob   hitrih   temperaturnih   spremembah   (refleksna   vazokonstrikcija,   ki   pripelje   do  zmanjšane   imunosti).   Ostali   dejavniki   so   genetska   nagnjenost,   prašen   zrak,   dihanje   z   odprtimi   usti,  prehladna  oblika.    

• Akutna  vnetja  žrela  (orofarinks)  1. Akutno  kataralno  vnetje  žrela  

Prevladujejo   lokalni   simptomi   –   suho   žrelo,   bolečine   pri   požiranju,   slinjenje   in   kašljanje.  Sistemski  znaki  so  lahko  celo  odsotni  ali  vsaj  blagi  (razen  pri  otrocih,  kjer  ponavadi  prevladujejo).  Faringoskopija   pokaže   difuzno   vneto   sluznico,   ki   je   pokrita   s   sluzjo.   Lahko   je   prisotna   vratna  limfadenopatija.  Moramo  pomisliti  na  influenco/parainfluenco.  Predpišemo  analgetike,  hladne  obkladke  na  vrat,  veliko  toplih  napitkov.  Saniramo  tudi  okoliške  organe  –  nos,  sinuse,  pljuča.  

2. Akutno  gnojno  vnetje  Povzročitelji   so   streptokoki   in   stafilokoki.   Je   huda   bolezen,   ki   se   širi   v   globino   in   včasih   v  mediastinum.  Ponavadi  obolijo  starejši,  kronični  bolniki,  ki  imajo  slabo  higijeno.  Hude  bolečine,  ki  so  tako  močne,  da  ne  more  niti  jest.  Splošni  simptomi  in  znaki  so  zelo  močni,  prisotna  pa  je  

34    

tudi   limfadenopatija.   Farigoskopija  pokaže   rdečo,  močno  oteklo,   ranljivo   sluznico,   ki   je  delno  prekrita  z  gnojem,  ki  je  včasih  trdno  prilepljen  na  površino.  Posebej  veliko  gnoja  je  v  piriformnih  sinusih.  Apliciramo  sistemske  antibiotike,  izpiramo  s  kamilico.  

3. Akutno  ulcerozno  vnetje  =  Plant-­‐Vincentova  angina  Povzočijo   ga   fuziformni   bacili,   spirohete,   včasih   pa   tudi   anaerobni   streptokoki.   Napadejo  predvsem  tonzile.  Zbolijo  imunokopromitirani.  Opazimo  unilateralno  disfagijo,  zelo  slab  zadah  in   splošne   simptome   in   znake.   Faringoskopija   pokaže   difuzno   rdečo   sluznico   z   večjimi   ali  manjšimi  razjedami,  umazane  fibrinske  obloge,  gnoj.  Predpišemo  antibiotike  sistemsko,  razjede  premažemo  z  10%  AgNO3  ali  5%  kromovo  kislino.    

• Kronična  vnetja  žrela  To   je   nasploh   najpogostejša   ORL   bolezen.   Razvije   se   zaradi   rekurentnih   akutnih   vnetij   ali  neprestanega   draženja   s   škodljivimi   dejavniki.   Vidimo   gnoj,   ki   zateka   iz   nosu   ali   traheje   in  zamašen   nos,   ki   sili   v   dihanje   z   usti.   Dejavniki   tveganja   so   alkohol,   kajenje,   avitaminoze,  zmanjšana  imunost,  sladkorna  bolezen,  bolezni  prebavil  (GERB),  socialne  razmere.  

1. Kronično  kataralno  vnetje  žrela  Je  najpogostejše.  Bolnik  čuti  skelenje,  suhost,  disfagijo  (predvsem  za  slino).  Težave  so  največje  zjutraj  in  ob  spremembah  vremena.  Faringoskopija  pokaže  sluznico,  ki   je  nekoliko  nabrekla  in  rožnata,  sluzast  izcedek,  včasih  teleangiektazije  in  poudarjeno  mezgovno  omrežje.    

2. Kronično  hipertrofično  vnetje  Podobni,  a  močnejši  simptomi,  pacient  še  izkašljuje  sluz,  ki  je  lahko  krvavkasta.  Faringoskopija  pokaže  difuzno  hipertrofijo  vse  sluznice  (predvsem  zadnja  stena),  več  teleangiektazij.  Posebna  oblika   je   kronično   granulozno   vneetje   -­‐   na   zadajšnji   steni   vidimo   drobno   zrnato   sluznico  (hiperplastični  folikli).  

3. Kronično  atrofično  vnetje  Lahko  je  nadaljevanje  hipertrofičnega  vnetja  ali  pa  je  že  od  začetka  atrofično.  Vedno  spremlja  kronični  atrofični   rinitis.  Faringoskopija  pokaže  gladko  sluznico,  atrofično,   sluznat,  včasih   tudi  gnojnosluzav  izcedek.  Prisotne  so  tudi  kraste,  ki  lahko  odpadejo  in  nekoliko  krvavijo.    Zdravljenje  vseh  je  odstranitev  vzrokov,  ki  so  pripeljali  do  nastanka  (tudi  sanacija  nosu,  sinusov  in  potem  mine  samo  od  sebe).  Izpiranje  s  kamilico  ali  z  razkužilom,  prepoved  alkohola,  cigaret  in  dodamo  vitamine.    

• Akutna  vnetja  Waldeyerjevega  obroča  1. Akutni  tonzilitis  

Je   bilateralen,   okolna   sluznica   ni   nujno   prizadeta.   Vzroki   so   infektivni   (skupina   A  betahemolitičnih   streptokokov,   pogosto   stafilokoki,   pnevmokoki,   H.   Influenzae)   in   sistemski  (zaradi  uremije,  agranulocitoze,  levkemije,  sepse)  

a. Kataralni  Tonzila  je  difuzno  rdeča  in  povečana.  Najprej  so  prisotni  splošni  znaki,  glavobol.  Kasneje  se   pojavijo   lokalno   –   bolečine   v   žrelu,   ki   sevajo   v   uho,   boleče   in   težko  požiranje.   Pri  otrocih  je  pogosto  limfadenopatija  in  zelo  izraženi  splošni  znaki.  

b. Folikularni  Na  sluznici  vidimo  dodatno  še  gnojne  pege  (to  so  zagnojeni  folikli).  

c. Lakunarni  Izgled   je   isti   kot   folikularni,   le  da   v   tem  primeru   so  gnojne  pege   v  bistvu  gnojni   čepi  tonzilarnih  kript.  

d. Ulcerozni  

35    

Prisotne  so  večje  razjede  s  fibrinskimi  oblogami  in  gnojem.    Želimo  preprečiti  zaplete,  zato  mora  biti  zdravljenje  odločno.  Analgetiki,  izpiranje  žrela  z  razkužili  in   mazanje   sprememb   s   pioktaninom   ali   metilenskim   modrilom.   Apliciramo   antibiotike  sistemsko  in  to  vsaj  7  dni,  ponavadi  pa  10-­‐14  dni  (penicilin  V,  če  pa  so  alergični,  pa  makrolidi  ali  cefalosporini).  

2. Angina  Vnetje  celotnega  Waldeyerjevega  obroča  plus  žrelne  sluznice.  Povzročitelji  so  enaki  mikrobi  kot  zgoraj,   a   bolj   viruletni   v   kombinaciji   z   zmanjšano   imunostjo   gostitelja.   Lahko   je   prvi   znak  hematoloških  bolezni.  Iste  spremembe  kot  pri  akutnem  tonzilitisu,  le  da  so  vsepovsod,  isti  4  tipi,  isti  simptomi,  a  hujši.  Zdravljenje  je  tudi  isto.    Vseeeee  isto.  

3. Akutni  adenoitis  (vnetje  žrelnice)  Redko  se  zgodi  pri  odraslih,  bolj  je  pogosto  pri  otrocih  in  ponavadi  je  prisotno  še  vnetje  žrela  =  angina   faringealne   tonzile.   Lahko   nastane   kot   posledica   akutnega   rinitisa   (virusi,   piogene  bakterije).  Temperatura  je  zelo  povišana,  težko  diha  skozi  nos,  motnje  pri  jedi  in  govoru.  Pogosto  je   v   kombinaciji   z   AOM.   Rinoskopija   pokaže   gnojni   izcedek.   Faringoskopija   pokaže   rdečo,  nabreklo,  gnojno  sluznico  epifarinksa.  Zdravimo  tako,  da  damo  sistemsko  antibiotike,  efedrin  za  boljšo  prehodnost  nosu.  Po  koncu  vnetja  vedno  naredimo  adenoidektomijo  pri  otroku.    

• Zapleti  akutnih  tonzilitisov  in  angin  1. Peritonzilarni  absces  

Je  najpogostejši.  Prvo  se  razširi,  nato  zagnoji  in  ta  gnoj  pritiska  na  okoliška  tkiva,  kar  povzroča  hude   težave.   Zelo   so   izraženi   splošni   znaki   in   zelo   zelo   povišana   temperatura.   Prisoten   je  glavobol,  predvsem  v  okolici  ušesa  prizadete  strani,  bolečine  pri  požiranju  in  odklanjanje  hrane,  slinjenje,  slab  zadah,  trizmus  (težko  odpiranje  čeljusti  zaradi  spazma  žvekalnih  mišic)  in  rinolalija  (zaradi  edema  mehkega  neba),   limfadenopatija.  Zgodi  se  tudi  bilateralno,  kar  povzroči  težave  pri   dihanju.   Pregled   žrela   je   izjemno  boleč,   sluznica   je   rdeča,   otekla.   Jezik   je   suh   in  obložen.  Glede  na  lego  abscesa  so  izbočeni  sprednji  ali  zadajšnji  lok  ali  tonzila.  Prisoten  je  edem  mehkega  neba  in  pomik  jezička  na  zdravo  stran.  

2.  Retrofaringealni  absces  Nahaja   se   v   rahlem   vezivu   med   prevertrebralno   fascijo   in   sluznico.   Pri   odraslih   je   lociran  ponavadi  v   lateralni   steni   žrela,  pri  dojenčkih  pa  v  medialni   steni   žrela.  Spremlja   tuberkulozo  predvsem  pri   otrocih.   Temperatura   je  povišana,  bolnik   ima  napade   težkega  dihanja,  mrzlice,  disfagijo,  bruhanje,  bolnik   je   vse  bolj   cianotičen   s  povečevanjem  abscesa.  Močno  kašlja   in   je  hripav,  glavo  nagiba  nazaj,   čuti  bolečine  ob  pritisku  na  vrat,   limfadenopatija.   Zadnja   stena   je  nabrekla  in  izbočena.  

3. Parafaringealni  absces  Širi   se  globoko  v  okoliško  tkivo   in  globoke   lnn.  vratu.  Lahko  se  širi   tudi  na  veno   jugularis   (kar  pelje  v  trombozo)  in  a.  carotis  communis  (kar  povzroči  širitev  v  endokranij)  in  v  mediastinum.  Splošno  stanje  je  zelo  resno  –  izredno  povišana  temperatura  in  hude  bolečine.  Močno  je  boleča  oteklina  pod  in  za  SCM  ter  pod  mandibularnim  kotom.  Prisotna  je  tudi  fluktuacija  ter  glava  je  nagnjena  na  bolno  stran.  Žrelo  je  rdeče  in  oteklo,  a  oteklina  je  manjša  kot  pri  retofaringealnem  ali  peritonzilarnem  abscesu.      Zdravimo   vedno   kirurško   in   ampliciramo   širokospektralne   antibiotike.   Peritonzilarni   in  retrofaringealni  absces  dreniramo  skozi  žrelo,  parafaringealni  pa  dreniramo  ob  spodnjem  robu  SCM  in  izločimo  navzven.          

36    

• Kronična  vnetja  Waldeyerjevega  obroča  (skoraj  vedno  nebnica)  1. Tonsilitis  chronica  

Je  naslednik  rekurentnih  vnetij/angin  –  tkivo  se  zabrazgotini,  ostanek  je  kronično  vnet,  v  njem  so  abscesi  in  z  gnojem  zaprte  kripte,  tonzila  je  atrofirana/hipertrofirana.  Nebnice  so  lahko  fokus,  v   katerem   se   nato   začne   kakšna   druga   bolezen   (revmatična   vročica,   glomerulonefritis,   iritis,  psoriaza,  vnetne  bolezni  srca).  To  so  kotiščne  infekcije,  ki  v  60%  izhajajo  iz  nebnic.  Bolezen  je  lahko  asimptomatska.  Bolnik  je  pogosto  subfebrilen,  praska  ga  v  žrelu,  čuti  rahle  bolečine,  ima  zadah,  pokašljuje,  ima  pomanjkljiv  apetit.  Faringoskopija  pokaže  zelo  povečani/štrleči  ali  majhni  tonzili.  Sta  razbrazdani,  neravni.  Ob  pritisku  pogosto  priteče  gnoj.  Pogosto  sta  pordeli  in  različno  veliki.  Ddx  pri  unilateralnem  povečanju  je  malignom.  Včasih  je  prisotna  še  limfadenopatija  ob  angulumu  mandibule.  Zdravimo  kiruško,  in  sicer  naredimo  tonzilektomijo.  Indikacije  za  kirurško  zdravljenje  so  močno  povečanje,  ki  moti  pri  dihanju  in  jedi,  pogoste  gnojne  angine,  ponavljajoči  se   peritonzilarni   abscesi,   ob   smradu   iz   ust,   obstrukcijska   spalna   apnea   in   smrčanje,   kotiščne  infekcije.  Komplikacije  so  faringopatija  tonsilopriva  (atrofija  žrelne  sluznice,  vnetje  limfatičnega  tkiva,  krčenje  brazgotin).  Kontraindikacije  za  operacijo  so  akutna  bolezen  in  motnje  strjevanja  krvi,  kronični  gnojni  procesi  v  okolici  žrela.    

HIPERPLAZIJA  WALDEYERJEVEGA  MEZGOVNEGA  OBROČA  

Lahko   ves   ali   le   posamezen   del.   Pojavi   se   pri   otrocih   z   limfatično   diatezo,   ko   že   vsak  manjši   dražljaj  povzroči  odziv  limfatičnega  tkiva.  

• Hiperplazija  žrelnice  –  adenoidne  vegetacije  Zelo  je  pogosto  hitertrofirana  pri  otrocih  od  3.  do  6.  leta  (skoraj  vsi).  Zato  so  abnormalne  samo  tiste,   ki   povzročajo   simptome.   Tekom   otroštva   normalno   izginejo,   pri   odraslem   regradirajo.  Ovirajo  dihanje  skozi  nos  pri  otrocih  in  zato  sihajo  skozi  usta  (predvsem  ponoči).  Pojavlja  se  ri  facies  adenoides  (prognatija,  le  nakazani  nazolabialni  gubi,  smrčanje).  Pritisk  na  tonus  tubarius  ovira  prezračevanje  srednjega  ušesa,  kar  pripelje  so  pogostih  vnetij.  Lahko  se  pojavi  naglušnost  in   zato   ti   otroci   dajejo   vtis   duševne   zaostalosti   zaradi   slabega   govora   in   zaprtega   nosljanja.  Izloček  zastaja  v  nosu  in  se  s  tem  draži  sluznica  nosu  in  širitev  vzdolž  solzevoda.  Pojavi  se  vnetje  veznice   očesa   s   solzenjem,   prisoten   je   konstanti   nosni   izcedek   z   rinitisi.   Pogosta   je   vratna  limfadenopatija.   Zdravimo   kirurško   z   adenoidektomijo.   Pri   hkratnem  AOM   in   izlivnem  vnetju  srednjega  ušesa,  tudi  naredimo  paracentezo  in  damo  cevko  v  tubo  za  primarno  ventilacijo.  

• Hiperplazija  nebnic  Dogaja  se  pri  otrocih  in  pogosto  pelje  v  hiperplazijo  tudi  drugih  tonzil.  Pojavijo  se  težave  pri  jedi  in  dihanju.  Vidimo  veliki,  iz  nebnih  lokov  štrleči  tonzili.  Zdravimo  kirurško  s  tonzilektomijo.  

• Hiperplazija  tonsile  tubariae  Je  najbolj  pogost  vzrok  vnetij  tube  pri  malih  otrocih.  Med  odraščanjem  skoraj  vedno  usahne.    

• Hiperplazija  tonsile  lingualis  Zgodi   se  večinoma  pri  odraslih  moških,  ki   kadijo   in  pijejo.  Navadno   je  asimptomatsko,  včasih  čutijo  zbadanje  v  korenu  jezika.  

PARESTEZIJE  ŽRELA  

Pacient  ima  neprijeten  občutek  v  žrelu,  skelenje,  bolečine,  zbadanje,  občutek  tujka  v  žrelu.  Težko  požira  slino,   vendar   pije   in   je   brez   problemov.   Pri   pregledu   zdravnik   ne   najde   vzroka.   Vzroki   so   ponavadi  psihološki.   Diferencialna   diganoza   je   nevralgija   n.   IX,   faringoezofagealni   divertikel,   artroza   vratne  hrbtenice,  začetni  malignom  prebavil.  

 

37    

BENIGNI  TUMORJI  

• Fibrom  visi  na  peclju  in  se  včasih  celo  spušča  v  požiralnik.  Zdravimo  kirurško.  • Papilomi    so  ponavadi  na  mandljih  in  na  tonzilarnih  lokih.  Zdravimo  kirurško.  • Juvenilni  angiofibrom  je  ponavadi  na  strehi  epofarinksa.  Pojavi  se  pri  fantih  pred  puberteto.  Je  

izredno  lokalno  invaziven  in  povzroča  ponavlajjoče  se  krvavitve.  Širi  se  v  orofarinks,  jamico  med  processus  pterygoideus  in  nebnico,  v  nos  in  sinuse,  v  orbito,  v  endokranij.  Pacient  za  začetku  le  občasno  krvavi  iz  nosu,  a  vendar  spontano  in  hudo.  Kasneje  ne  more  dihati  skozi  nos,  diha  skozi  usta,  govor  je  nosljajoč,  prisotna  je  anozmija,  opazimo  mukopurulentni  izcedek  iz  nosu.  Pogosta  so  vnetja  srednjega  ušesa,  ki  vodijo  v  naglušnost.  Kasneje  se  zgodi  izmaličenje  nosne  piramide,  obraza,  eksoftalmus,  težavno  dihanje  in  požiranje.  Pritiska  na  n.  V,  kar  povzroča  močne  bolečine.  Posteriorna  ronoskopija  pokaže  modrobelkast  tumor,  ki  je  večji  ali  manjši  in  ki  na  dotik  močno  krvavi.   Kirurško   zdravimo   s   preoperativno   embolizacijo   arterij,   ki   ga   prehranjujejo   nato   pa  popolna  izluščitev  tumorja.    

MALIGNI  TUMORJI  

• Epifarinksa  Ponavadi  obolijo  moški  med  40.   in  60.   letom,  bolj  Azijci  kot  belci.  Lokacija   je  najpogosteje  na  lateralni   steni   farinksa,   zelo   redno  pa  na  hoanah.  Karcinomi,   ki   se  pojavijo,   so  planocelularni  (raste  počasi),  limfoepiteliom  (raste  hitro,  vendar  je  prognoza  dobra).  Mezenhimski  tumor,  ki  se  pojavlja,  pa  je  limfom  ,  ki  pa  raste  hitro.  Lokalno  so  vsi  zelo  invazivni.  Matastazirajo  pozno  (kosti,  pljuča,  jetra,  možgani).  So  4  skupine  znakov:  1)  nosni  –  gnojni  izcedek  in  krvavitve,  zamašen  nos.  2)  ušesni  –  bolečine  v  ušesih,  šumenje,  naglušnost.  3)  nevrološko-­‐očesni  –  otalgija,  difuzni  ali  lokalni   glavobol,   parestezije   v   žrelu,   ob   vdoru   v   endokranij   lahko   ohromi   katerega   od  možganskih  živcev,  eksoftalmus,    zmanjpanja  gibljivost  zrkla.    4)  področni  –  metastaze  na  vratu.  Tumorje  diagnosticiramo  z  endoskopijo  orofarinksa,  MR,  CT.  So  zelo  radiosenzotovni,  tako,  da  predpišemo   radioterapijo   in   kemoterapijo.   Za   kirurgijo   smo   ponavadi   prepozni,   lahko   pa  odstranimo  zasevke  v  lnn.  vratu.    

• Orofarinksa  (moški  med  50.  in  70.  letom)  1. Malignomi  mehkega  neba  in  uvule  

Ploščatocelični   –   vidimo   droben   infiltrat   oziramo   ulkus,   ki   je   pogosto   mesto   superinfekcije.  Povzroča  bolečine,  ki   izžarevajo  proti  ušesu  ali  vratu,  med  jedjo  je  hujše),  anoreksija,  trizmus,  zadah   iz   ust.   Lokalno   se  metastaze   pojavijo   zgodaj,   oddaljene  metastaze   pa   pozno   (pljuča).  Zdravimo  z  radioterapijo,  kirurško  in  kemoterapijo  

2. Malignomi  zadajšnje  strani  žrela  Zelo   so   redki,   začnejo   se   medialno,   širijo   se   lateralno,   lahko   tudi   gor   v   epifarinks   ali   dol   v  hipofarinks   in   požiralnik.   Včasih   se   širijo   nazaj   vendar   nikoli   do   vretenc.   To   so   predvsem  karcinomi.  Pacient  občuti  neprijetno  zabadanje  v  žrelu  z  občutkom  tujka  in  blažjimi  bolečinami  med   požiranjem.   Kasneje   se   pojavijo   hude   bolečine,   disfagija,   zadah,   otalgija   (ob   lateralne  širjenju),   limfadenopatija.   Diagnozo   postavimo   s   faringoskopijo   (vidimo   razjedo   z   neostrimi  dvignjenimi   robovi   z   zagnojenim   dnom,   ki   na   dotik   krvavi),   palpacijo   (za   metastaze   v  supraklavikularni  kotanji   in  ov  jugularni  veni  zgoraj),  CT,  MRI,  gastroskopijo  (da  vidimo,  koliko  navzdol  se  širi).  Zdravimo  z  radioterapijo  (tudi  intersticijska  pri  malih  tumorjih),  kemoterapijo  in  kirurško  za  zasevke.    

3. Malignomi  nebnic,  tonzilarnih  lokov  in  glosotonzilarne  kotanje  So   sorazmerno  pogosti,   ponavadi   pri  moških  med  40.   in   60.   letom.   Pri   odraslih   prevladujejo  karcinomi,  pri  otrocih  pa  sarkomi  in  limfomi.  Lahko  so  proliferativni,  ulcerativni,  infiltrativni.  

38    

TNM  klasifikacija:  1)  zamejen  na  nebnici  in  je  premičen.  2)  zamejen  na  nebnici  in  je  nepremičen.  3)   tumor   se   je   razširil   čez  meje   tonzilarne   kotanje.   4)   lokalno   je   zgodaj   invaziven   in   pogosto  metastazira  v  pljuča.    Simptomi   se   pojavijo   pozno   –   pekoče   bolečine,   občutek   tujka   v   žrelu,   rahle   bolečine   ob  požiranju.   Kasneje   se   pojavi   anoreksija,   zadah,   trizmus.   TNM   1   in   2   zdravimo   kirurško  (tonzilektomija)  in  radioterapija  ali  samo  radioterapija.  TNM  3  in  4  zdravimo  z  radioterapijo    in  kirurško  za  lokalne  metastaze.  Limfome  zdravimo  z  radio  in  kemoterapijo.  

4. Malignomi  sprednje  stene  –  redki    

• Laringofarinksa So  najpogostejši  in  prevladujejo  pri  moških.  Skoraj  vsi  so  ploščatocelični  karcinomi.  Začnejo  se  v  sinusu  piriformisu.  Lahko  so  ulceroproduktivni  ali  ulceroinfiltrativni.  Rastejo  hitro,  hitro  metastazirajo  v  bezgavke  in  je  prognoza  najslabša,  če  metastazirajo  v  zgornja  dihala  ali  prebavila.  Dolgo  so  asimptomatski.  V  začetku  pacienti  imajo  občutek  tujka,  pekoče  bolečine,  slinjenje,  kašelj,  krvavkast  izpljunek,  kasneje  so  pa  hripavi,  imajo  močan  zadah,  disfagijo.  Ker  se  širi,  občutijo  še  hude  bolečine  in  disfagijo,  hripavost  napreduje,  prav  tako  zadah.  Ovirano  je  tudi  dihanje.  Naredimo  indirektno  laringoskopijo,  endoskopske  preiskave  in  biopsijo.  Zdravimo  kirurško  (lokalna  ekscizija  in  disekcija  vratu)  z  pre-­‐  in  postoperativno  radio-­‐  in  kemoterapijo.  Če  že  vrašča  v  grlo,  pa  naredimo  laringektomijo.  Prognoza  je  zelo  slaba.      

39    

POŽIRALNIK

PRIROJENE  BOLEZNI  (redke  in  redko  združljive  z  življenjem)  

Lahko   je   prisotna   agenesia   ezofagusa   (ezofagus   sploh   ni   razvit)   ali   diesophagia   (dvojen   ezofagus).  Kongenitalna  atrezija   je  defomacija,   ki   jo  vidimo  najpogosteje  pod  ali  nad  zaraščenjem  požiralnika   in  sicer  vidimo  fistulo  med  požiralnikom  in  sapnikom.  Najpogostejši  bolezni  sta  kongenitalna  stenoza  ali  dilatacija.    

 POŠKODBE  

• Raztrganina  (perforacija)  Najpogosteje  se  zgodi  v  zgornji,  nato  v  spodnji,  najmanj  pa  v  srednji  tretjini  požiralnika.  Vzroki  so  poškodbe,  bolezni  v  okolici  ali  v  požiralniku,  iatrogen  nastanek  ob  posegih.  Prisotna  je  močna  

40    

bolečina,   bruhanje   krvave   sluzi,   oteženo   požiranje,   slinjenje.   Če   je   v   zgornji   tretjini,   vidimo  podkožni  emfizem  vratu,  če  je  v  srednji  tretjini,  vidimo  emfizem  mediastinuma  in  če  je  v  spodnji  tretjini,  vidimo  akutni  abdomen.  Prehrana  naj  bo  parenteralna,  apliciramo  močne  antibiotike  sistemsko,   takoj   operiramo   (torakotomija:   zaprtje   defekta,   popravila   plevre,   dren   v  mediastinum).  

• Korozija  požiralnika  Če  so  blage  koncentracije  zaužite  snovi,  so  okvare  sluznice  le  povrhnje  im  se  lahko  obnovijo  brez  funkcionalnih  motenj.  Pacient  čuti  hude  bolečine  ob  hranjenju,  se  slini,  je  žejen,  bruha.  Če  so  visoke  koncentracije  oziroma  če  so  zelo  jedka  sredstva,  je  stena  poškodovana  v  globino  in  zaradi  nastalih  brazgotin  lahko  pride  do  zožitve  in  celo  popolne  zapore.  Lahko  se  zgodi  tudi  predrtje,  kadar  je  prizadeta  vsa  stena.  Pojavijo  se  splošni  znaki  in  sicer  je  bolnik  v  šoku,  je  bled,  ima  komaj  tipen  pulz,  znižan  arterijski  tlak,  bruha.  Če  je  prizadet  tudi  želodec,  prevladujejo  lokalni  simptomi  in   znaki   (akutni   abdomen).   Pozorni   smo  na  opekline  okoli   ust,   na   jeziku,   nebnih   lokih,   žrelu.  Nepoškodavana   sluznica   še   ne   pomeni,   da   požiralnik   ni   hudo   poškodovan.   Z   gastroskopijo  počakajmo  vsaj  10  dni  (razen  če  pričakujemo  blage  poškodbe).  Zdravimo  tako,  da  preprečujemo  okužbo  (dajemo  visoke  doze  kortikosteroidov  in  antibiotikov)  in  šok.  Dajemo  analgetike.  Nikakor  ne   izpiramo   zaradi   možnosti   perforacije.   Strikture   dilatiramo   (že   po   enem   tednu   pri   hudih  poškodbah)  z  vodilno  žico.  Če  ni  uspešno,  potem  to  opravimo  kirurško  (resekcija  strikture).  

TUJKI  

Pogosteje  zastanejo  v  bolnem  požiralniku  (strikture,  stenoze).  Akutna  znamenja  so  bolečina,  pritisk  za  prsnico,  bruhanje,  občutek  dušenja,  disfagija,  močno  slinjenje.    Kasneje  se  lahko  zaradi  ovire  in  draženja  lahko   pojavi   celo   povišana   temperatura.   Če   tujek   povzroči   hudo   okvaro   stene,   to   pelje   v   ezofagitis,  mediastinitis,   emfizem   (zelo   povišana   temperatura,   hude   bolečine   na   vratu   in   med   lopaticami).  Diagnozo  postavimo  s  pomočjo  indirektne  laringoskopije,  s  slikovno  diagnostiko,  ezofagoskopijo.  Edino  zdravljenje  je  odstranitev  tujka  z  rigidnim  ezofagoskopom.  Če  je  neuspešno,  zdravimo  kirurško.  

 DIVERTIKLI  

• Pulzijski  divertikli  =  hipofaringealni  divertikli  =  Zenkerjevi  d.  Odpira   se   v   zadajšnji   steni   hipofarinksa   v   višini   prstanastega  hrustanca,   kjer   je   lokus  minoris  resistentieae  (mišično  šibko  mesto  žrela).  Tam  če  pride  do  povečanega  pritiska,  ki  ga  naredi  kos  hrane   in   hkrati   popuščanja  m.   constrictor   inferior,   nastane   herniacija   mukoze.   Hrana   začne  zastajati  v  žepku  in  se  s  časom  divertikel  veča,  poveša  in  pritiska  na  steno  požiralnika.  Prisotna  je   disfagija,   zadah,   regurgitacija.   Kasneje   je   prisotno   še   oteženo   dihanje   ali/in   pareza   n.  laryngeus   recurrensa  <3.  Pogosteje  nastopa   istočasno  z  GERBom.  Diagnozo  postavimo  nujno  slikovno  (kontrastni  RTG  požiralnika).  Zdravimo  kirurško  (klasično  ali  endoskopsko)  

• Trakcijski  divertikli  Je  redek.  Pojavi  se  v  višini  sapnične  bifurkacije,  kjer  je  običajno  hilarna  limfadenopatija.  Vidimo  za   lešnik  veliko   izboklino  z  ožjim  vhodom.  Nastane  kot  nasledek  brazgotinjenja   in  bolezensko  spremenjenih  bezgavk  v  mediastinumu.  Nima  kliničnega  pomena.  

VNETJA  

• Akutno  Spremlja  vnetje  prebavil/zg.  dihal  ali  vnetje  sosednjih  organov.  Lahko  je  povzročeno  iatrogeno,  lahko   zaradi   vročih/žganih/začinjenih   snovi,   zaradi   tumorjev,   zaradi   GERB-­‐a.   Gastroskopija  pokaže  zateklo  sluznico,  kasneje  gnojno  vnetje  (kataralno  in  flegmonozno).  Simptomi  so  pekoče  

41    

bolečine   za   prsnico,   se   slini   (včasih   primesi   krvi),   lahko   povišana   telesna   temperatura.  Zdravljenje  je  vzročno.  Če  je  vnetje  zelo  hudo,  uvedemo  parenteralno  prehrano  ali  samo  tekočo  hrano,  antibiotike  pa  pri  flegmonozni  obliki.  

• Kronično  Nastane  predvsem  zaradi  zastajanja  hrane  (funkcionalni  in  organski  vzroki).  Hipertrofično  vnetje  se  kaže  kot  hudo  otekla  sluznica,  pri  atrofičnem  pa  je  sluznica  brez  gub,  gladka,  tanka.  Pojavi  se  disfagija  z  regurgitacijo,  bolečine  za  prsnico,  anoreksija,  zadah.  Zdravimo  vzročno  (preprečimo  zastoj  hrane).  

BENIGNI  TUMORJI  

Večji  lahko  povzročajo  disfagijo  in  jih  zdravimo  kirurško.  To  so  miomi,  fibromi,  lipomi,  hemangiomi.    

MALIGNI  TUMORJI  

Bolj   pogosti   pri   moških   kot   pri   ženskah.   Karcinomov   (ploščatocelični,   adenokarcinom)   je   več   kot  sarkomov.   Simptomi   in   znaki   se   pojavijo   pozno   in   so   disfagija,   retrosternalna   bolečina   v   epigastriju,  regurgitacija,   krvav   izpljunek.  Z   rastjo   lahko  zapre  svetlino.   Lahko   lokalno   invadira   in  povzroči  parezo  rekurensa.   Slaba   prognoza   je   za   vse   tumorje.  Manjše   in   nizkoležeče   tumorje   zdravimo   kirurško   in   s  kemoterapijo,  ostale  pa  z  radio-­‐  in  kemoterapijo.    

DISFAGIJA  

Nekaj   vzrokov   za   disfagijo   je:   bolezen   stene   in   okolice   zgornjih   prebavil,   tujki,   funkcionalne  motnje,  nevrološke  motnje,  psihogeni  vzroki.    

 

• Bolezenska  stanja  Med  njih  spadajo  vnetja  žrela  (okužba,  draženje,  razjede).  Lahko  je  le  neprijeten  občutek  ali  pa  kar   bolečine.   Požiranje   je   lahko   celo   nemogoče,   saj   z   napredovanje   vnetja   se   lahko   pojavijo  brazgotine  in  zožitve,  ki  postanejo  trajne.  Varice   požiralnilka   lahko   povzročajo   težave   (prirojene,   v   spodnjem   delu   zaradi   portalne  hipertenzije,  v  zgornjem  delu  zaradi  sindroma  v.  cave  superior).  Kaže  se  kot  topa  trajna  bolečina  vzdolž  požiralnika,  včasih  krvav  izpljunek.    Pri  tumorjih  je  disfagija  prvo  in  glavno  znamenje  in  se  pojavi  zaradi  mehanične  ovire,  vnetja  in  slabše  peristaltike.    Adhezivni  procesi  zgornjega  dela  prebavil  lahko  povzročijo  disfagijo,  metastaze  mediastinuma  tudi,  ravno  tako  povečana  ščitnica  in  divertikli.    Nepravilnosti  aortnega  loka  povzročijo  disfagijo  luzorija  (desna  a.  subclavia  izhaja  iz  leve  strani  aortnega  loka  in  gre  poševno  pod  požiralnikom,  kar  naredi  žleb).  Z  aterosklerozo  žil  v  starosti  se  težave  večajo,  ampak  požiralnik  se  zaradi  tega  nikoli  popolnoma  ne  zapre.    Plummer-­‐Vinsonov  sindrom  ali  sideropenična  disfagija.  Zanj  je  značilen  glositis  z  atrofijo  sluznice  ust,  žrela  in  zgornjega  dela  požiralnika.  Prisotna  je  sideropoenična  anemija  in  splenomegalija.    Ostali  vzroki:  pelagra,  miastenia  gravis,  progresivna  sistemska  skleroza.  

• Tujki  Če  so  tujki  manjši,  pacient  lahko  požira  in  poje,  vendar  skupaj  s  skelečimi  bolečinami.  Če  so  tujki  večji,   ti   povzročajo   hude   bolečine   in   sploh   ne   more   požirati.     Ostri   tujki   lahko   povzročijo  perforacijo.  

• Funkcionalne  motnje  

42    

Okvara   živcev   enostransko   ali   kortikalnih/kortikobulbarnih   centrov   enostransko   ne   povzroča  težav   ali   pa   so   te   le   prehodne.   Bulbarna   paraliza   se   kaže   kot   motnja   artikulacije/fonacije,  disfagija,  zahajanje  hrane  v  nos  in  grlo  (okvara  V,  VII,  IX,  X,  XI).  Periferne  okvare  se  kažejo  kot  disfagija  in  ohromitev/krči  mišičja  žrela/požiralnika.  Ahalazija  je  nepravilna  sprostitev  spodnjega  požiralnikovega   dela   in   neusklajena   peristaltika.   Začenja   se   postopoma   in   vztrajno   raste   do  popolne  afagije.    

• Psihogene  motnje  =  globus  hystericus  Pacient  težko  požira  slino,  ne  pa  tudi  oblikovane  hrane/pijače,  občutek  tujka.    

43    

VRAT

44    

45    

PRIROJENE  FISTULE/CISTE  

• Prirojena  vratna  fistula  Zgodijo  se  zaradi  nepopolne  obliteracije  bronhialnih  brazd.  Popolna  pa  izgledajo  tako,  da  se  en  konec  odpira  na  vratu,  drugi  pa  v  žrelu/grlu/sapniku.  Nepopolne  so  pa  takšne,  da  je  en  konec  na  koži,   drugi   pa   se   slepo   konča.  Medialne   nastanejo   iz   ostankov   ductusa   tireoglosusa   in   so   v  medialni   ravnini.   Lateralne   so   narejene   iz   timofariengalne   zasnove,   če   3./4.   škržni   žep/sinus  cervicalis  ne  zakrni  in  so  ob  anteriornem  robu  SCM.  Dolgo  so  asimtomastki,  simtpmi  se  pojavijo  ob  superinfekciji  ali  poškodbi.  Zdravimo  kirurško.  

• Prirojene  vratne  ciste  Nastanejo   iz   istih   struktur   kot   fistule,   a   brez   odprtin.     Pokrite   so   z   epitelijem   in   vsebujejo  tekočino.  Lateralne  so  ponavadi  unilateralne  ob  anteriornem  robu  SCM.  So  gladke,  elastične,  neboleče.  Lahko  rastejo.  Velike  pritiskajo  na  okolišnje  organe  in  strukture.  Lahko  se  zagnojijo.  Medialni  so  v  sredini  pred  ali  pod  hioidno  kostjo.  So  elastične  z  rumenkasto  vsebino.    Zdravimo  kirurško,  je  pa  res,  da  se  dogajajo  ponovitve  pri  obeh.    

VNETJA  BEZGAVK  (limfadenitis)  

Sledi   vnetjem   nosu,   žrela,   grla   (najpogosteje   ob   gnojnem   vnetju   žrelnice/nebnice).   Otečejo,   so  občutljice.  Prisotni  so  splošni  znaki  (povišana  temperatura).  Zdravimo  vzročno.  Če  je  prisotna  fluktuacija  in   gnojno   vnetja,   jih  punktiramo   in  dreniramo.  Če   težave   trajajo   več   kot  14  dni   in   se  ne  odzivajo  na  antibiotike,  naredimo  preiskavo  za  tumorje  in  tuberkulozo.  

• Tuberkulozno  vnetje  Zanj   je   značilna   trda,   okrogla,   neboleča   oteklina,   lahko   se   sosednje   bezgavke   zlepljajo   –  kazeificirajo,   infekcija   prodre   v   okolno   mišičje   in   skozi   kožo   ven.   Temperatura   je   zmerno  povišana.  Zdravimo  kirurško  in  s  tuberkulostatiki.  

MALIGNOMI  BEZGAVK  

Za  njih   so   značilne  povečane,   trde,   neboleče  bezgavke,   zajeta   je   ena   ali   več   skupin.   Splošni   znaki   so  znojenje,  srbečica,  hujšanje,  povišana  telesna  temperatura.    

• Hodgkinov  limfom  • Ne-­‐Hodgkinov  limfom  

Diferencialna  diganoza  vključuje  sarkoidozo,  sifilis,  levkemije,  metastaze.  Zdravimo  za  radio-­‐  in  kemoterapijo.      

46    

• Karcinom  Je   le   izjemoma  primaren  (npr  maligna  transformacija  branhiogene  ciste),  sicer  pa  metastaze.  Najpogosteje  so  metastaze  od  raka  žrela,  grla,  nosu,  ušes,  ščitnice,  sinusov.  Zdravimo  kirurško  (radikalna  odsrtanitev  tumorja  in  temeljita  izpraznitev  vratu  na  eni  strani).    

SLINAVKE

47    

VNETJA  

• Akutna  bakterijska  (sialadenitis)  Večinoma   se   pojavi   pri   zmanjšani   imunosti.  Okužba   pri   iz   ustne   votline   skozi   izvodila   (zaradi  spremenjene   ustne   flore   in   suhih   izvodil)   ali   hematogeno.   Najpogosteje   je   vneta   parotida.  Povzročitelji   so   strepto/stafilokoki.   Prisotno   je   otekanje,   močne   bolečine,   povišana  temperatura,  ob  pritisku  na  žlezo  priteče  v  usta  gnoj.  Razvijejo  se  multipli  abscesi,  ki  se  lahko  praznijo  tudi  v  zunannji  skuhovod.  Eden  od  zapletov  je  tudi  pareza  n.  VII,  ampak  le  izjemoma.  Naredimo  široko  incizijo,  dreniramo  in  damo  sistemsko  antibiotike,  pacienta  dobro  hidriramo,  damo  analgetike,  svetujemo  dobro  ustno  higijeno.  

• Mumps  

SIALOLITIAZA  (precej  pogosta)  

Nastane  zaradi  motenj  v  sestavi  sline,  največkrat  v  submandibularni  žlezi.  Kamenčki  so  po  sestavi  CaPO4  ali  CaCO3  (tvorijo  se  ob  kalcifikaciji  mukoznih  kanalčkov).  Žleza  najprej  oteče  samo  med  jedjo.  Potem  se  lahko  razvije  superinfekcija  ter  nastopi  sialodenitis.  Kamne  lahko  b  itvodilu  zatipamo,  dobro  so  vidni  tudi  na  RTG.  Lahko  ga  odstranimo  na  različne  načine.  Če  je  blizu  izvodlu,  ga  potegnemo  ven  s  kaveljčko  oz.  z  endoskopsko   fragmentacijo   ali   ekstrakorporealno   litotripsijo   (UZ   razbijanje).   Če   je   kamen  intraglandilarno  v  sibmandibularni  žlezi,  oz.  če  so  napadi  rekurentni  in  to  traja  1-­‐2  letni,  izrežemo  celo  žlezo.  Če  so  kamni  distalno  –  zarežemo  v  vod,  odstranimo  kamen  in  zašijemo.  Če  je  v  parotidi,  potem  skoraj  vedno  prakticiramo  konzervativno  terapijo.    

SIALOADENOZE  

Pojavijo  se  ob  revmatičnih/endokrinih  boleznih.  Zgodi  se  ponavadi  bilateralno  otekanje  parotid  (včasih  še  submandibularki  in  solznici).  Slina  se  zgosti  in  usahne,  sluznica  je  suha,  na  površini  je  atrofična,  lahhko  so  tudi  suhe  in  vnete  veznice.  Zdravimo  vzročno  (npr.  diabetes,  avitaminoze,  alkoholizem,  proteinsko  stradanje,  anerexia  nervosa).  

48    

TUMORJI  

Predvsem  so  mešani  (vezivni  in  epitelijski).  

• Benigni  (na  parotidi  in  jih  zdravimo  kiruruško)  1. Pleomorfni  adenom/  mešani  tumor  

Je  najpogostejše.  Prizadeta  je  parotida,  ponavadi  le  pars  superficialis.  Je  okrogel,  trd,  premakljiv,  dobro  omeje,  zelo  počasi  rastoč  (gre  lokalno  proti  žrelu  ali  navzven  na  kožo).  Histološko  vidimo  epitelij,  fobrozne  elemente,  vezivo,  hrustanec,  kosti,  sluz,  ...  Vse  to  je  ovito  z  vezivno  ovojnico,  vendar  so  včasih  tudi  kakšni  satelitski  tumorji  zunaj  nje.  Redko  maligno  alterira,  zato  mu  pravimo  semimaligen.  Če  pa  se  to  zgodi,  je  potem  opazna  infiltracija  in  hitra  rast  matastaze,  prisotna  je  tudi   lahko  pareza  VII.   živca.   Zdravimo  kirurško  –   izluščimo  male   tumorje,   tudi   večje   če   so  na  povrhnjem  delu,  sicer  pa  odstranimo  cel  povrhnji  reženj.      

2. Hemangiomi,  limfangiomi,  nevrinomi  • Maligni  

Karcinomi   parotide   so   najpogostejši   in   so   zelo   maligni.   Že   zgodaj   metastazirajo.   Pogosto   je  prisotna  pareza  VII.  živca.  Zdravimo  kirurško  in  sicer  z  radikalno  enostransko  izpraznitvijo  vratu  ter  pooperativno  radio-­‐/kemoterapija.  Maligni  limfom  zdravimo  s  kemo-­‐  in  radioterapijo.    

ALERGIJE  V  ORL  

 

Histološko  vidimo  vazodilatacijo,  transudacijo  in  edem  submukoznega  tkiva  in  povečano  nastajanje  ter  spremenjena   sestava   sluzi.   To   spremlja   zadebelitev   sluznice,   metaplazijo   respiratornega   epitelija   v  ploščatega.  Zelo  težka  diferencialna  diagnoza  z  vnetji   (npr.  kronični  rinitis).  Pozorni  smo  na  družinsko  anamnezo.  

Zdravimo   etiološko:   preprečimo   stik   z   alergenom   in   hiposenzibilizacija.   Zdravimo   simtomatsko:   H1  antagonisti  in  kortikosteroidni  preparati.  Lokalni  KS  so  bistveno  boljši  v  zaviranju  izločka,  vendar  nimajo  nobenega  vpliva  na  oči.  Efedrin  dodamo  za  kontrolo  izločka.    

49    

GRLO

50    

51    

52    

PRIROJENE  BOLEZNI  

• Neprehodno/zelo  slabo  prehodno  grlo  Pri  dojenčku  opazimo  nežni  jok,  nemir,  cianozo,  slabo  in  piskajoče  dihanje.  Naredimo  indirektno  laringoskopijo.  Zdravimo  kirurško,  že  prej  bo  morda  potrebna  traheotomija.    

• Deformacija  poklopca  Je  ponavadi  asimptomatska.  Preprečuje  indirektno  laringoskopijo.  Poklopec  je  žlebast/podkvast  in  se  spušča  nad  glotis  ter  ga  skoraj  prekriva.  

• Prirojena  opna/diafragma  grla  Je  med  glasilkama,  predvsem  v  anteriorni  tretjini.  Simptomi  in  znaki  so  odvisni  od  velikosti  –  od  dušenja  do  samo  hripavosti   in  težkega  dihanja.  Zdravimo  kirurško,  vendar  je  velika  nevarnost  brazgotin  in  ponovitev.        

53    

• Ventrikularna  laringokela  (VLK)  in  prirojena  laringealna  cista  VLK   je  bolj   pogosta  pri   odraslih.   Je   vrečasta,   z   zrakom  napoljena   razširitev   ali   izbočenje  dela  vetrikularnega  žepiča.  PLC  je  pri  otrocih,  sicer  je  enaka,  le  da  nima  izvodila  in  je  zato  izpolnjena  s  tekočino.  Obe  sta  pokriti  z  respiratornim  epitelijem,  ki  izloča  sluz.    So  notranje  (v  grlu  vidimo  cisto   ali  močno  nabreklo   ventrikularno   ali   ariepiglotisno   gubo,   ki   oži   svetlino)   in   zunanje   (na  vratu   pristona   podkožna   elastična   izboklina).   Majhne   so   asimptomatske,   večje   ali   vnete  povzročajo  stridor,  hripavost,  bolečino.  Zdravimo  kirurško.  

• Prirojeni  stridor  Dojenček   začne   brez   posebnega   razloga   težko   dihati   (vgrezanje   juguluma   in   medrebrnega  mišičja).  Ko  spremeni  položaj,  se  dihanje  popravi.  Hrustanci  so  zelo  mehki  –  pri  globokem  vdihu  se  poklopec  in  ariepiglotisni  gubi    močno  približajo,  kar  povzroči  stridor.  Tudi  preveč  ohlapno  mišičje  vratu/ustnega  dna  in  deformacija  poklopca  lahko  pripeljejo  do  stridorja.  Pa  2.  letu  težave  same  pojenjajo.  

POŠKODBE    

• Zaprte  1. Brez  preloma  hrustancev,  dihanje  in  požiranje  OK  2. Brez  preloma  hrustancev,  gihanje  in  požiranje  nista  OK  3. Prelom  hrustancev  brez  odlomkov,  dihanje  in  požiranje  OK  4. Prelom  hristancev  brez  odlomkov,  duhanje  in  požiranje  nista  OK  5. Prelom  hrustancev  in  premik  odlomkov  

• Odprte  –  zveza  med  dihalno  potjo  in  zrakom  po  nepreoblikovanih  poteh.  1. Brez  uničenja  hrustanca  2. Uničen  hrustanec  3. Poškodbe,  ki  prehajajo  meje  grla  

Simptomi   in   znaki   so   dispneja,   stridor,   hripavost,   bolečine,   disfagija,   hemoptoa,   podkožni   emfizem,  hematomi   in   raztrganine  kože.  Moramo  biti  posebej  pozorni  pri   zaprtih  poškodbah,  kjer   simptomi   in  znaki  niso   takoj   izraženi  ali  pa  so  blagi.  Nujno  moramo  narediti  gastroskopijo   in   traheoskopijo,  da  ne  spregledamo   pridruženih   sprememb.   Če   so   takšni   pacienti   neustrezno   zdravljeni,   lahko   pride   do  stenoze.  Zdraviti   je   treba  preden  se  nepravilno  nameščeni  odlomki  zarastejo.  Prvo  pomoč  ponudimo  tako,  da  sprostimo  dihalno  pot  in  da  blažimo  šok  ter  čimprej  pošljemo  na  ORL.    Če  je  poškodba  zaprta  v  kategoriji  1.-­‐3.,  damo  sistemsko  kortikosteroide,  antibiotike,  oboje  tudi  vdihano.  Če  so  zaprte  2.-­‐4.  damo  enako,   pa   naredimo   še   traheotomijo.   Če   so   zaprte   5.,   zdravimo   kirurško   (laringofisura,   pregled  notranjega   grla,   traheotomija   ter   naravnavanje   odlomkov).   Če   so   odprte,   zdravimo   vedno   kirurško  (naravnamo   hrustance   in   oskrbimo  mehke   dele.   Lahko   naredimo   še   rekonstrukcijske   posege,   če   so  hrustančni  zlomi  obsežni).    

POSLEDICE  POŠKODB  GRLA  

Vidimo  jih,  ko  je  bilo  reševanje  grla  prepozno,  ker  je  pacient  bil  traheotomiran  in  ko  poskušamo  izvleči  kanilo,   ugotovimo,  da   se   je  pojavila   stenoza   (supraglotisna,   glotisna,   subglotisna,  mešana).   Zdravimo  kirurško   z   mnogimi   rekonstrukcijskimi   posegi,   vendar   šele,   ko   se   vnetje   umiri   (ponavadi   okoli   4-­‐6  mesecev  po  poškodbi).  

TUJKI  

Lahko  so  ostri  predmeti  ali  veliki  predmeti,  sicer  tujki  niso  pogosti.  Dejavniki  tveganja  so  alkoholni  opoj,  nepazljivost,   okvara   zaščitnega   mehanizma,   močna   čustvena   stanja.   Pacient   čuti   draženje,   občutek  tujka,  težave  pri  dihanju,  če  pa  je  dlje  časa,  pa  se  pojavi  vnetje,  bolečina,  povišana  telesna  temperatura.  

54    

Laringoskopija   lahko  spregleda  majhen  tujek,  ki   je  že  nekaj  časa  v  grlu  zaradi  otekle  sluznice  ali  sline.  Zdravimo  tako,  da  ga  odtstranimo  s  posredno/neposredno  laringoskopijo  ali  že  prej  s  Heimlichom.    

• Veliki  tujki  Lahko  se  zgodi  smrt  ob  zadušitvi.  Vidimo  človeka  ki  se  duši,  lovi  sapo,  je  v  hudi  sianozi,  kolabira.  Iti  s  prstom  proti  tujku  in  postavljanje  na  glavo  sta  dvorezen  meč.  

VNETJA  

• Akutna  1. Akutni  laringitis  

Je   zelo   pogost.   Se   zgodi   večinoma   zaradi   virusne   in   bakterijske   superinfekcije   (streptokoki,  stafilokoki,  pnevmokoki,  H.  Influenzae).  Lahko  je  tudi  povzročen  zaradi  fizikalniega/kemičnega  draženja.   Dejavnik   tveganja   je   kajenje,   alkohol,   pretiran   govor   in   petje,   dejavniki,   ki   ovirajo  dihanje   skozi   nos.   Sta   dva   tipa:   kataralni   (sluznica   je   otekla,   hiperemična,   submukozna  mikroceluluarna   infiltracija)   in   purulentni   (edem   in   hiperemija   sta   še   hujša,   intersticijska  infiltracija   in  perihondritis,  povzroča  ga  hemolitični   streptokok).  Hripavost   je  nenadna,  bolnik  ima  suho  grlo,  pekoče  bolečine,  občutek  tujka,  praskanje  in  ne  more  se  izkašljat.  Če  je  povišana  telesna   temperatura   ponavadi   je   prisotna   še   angina/gripa/pljučnica.   Zaradi   zelo   občutljivega  grla,   je   treba   včasih   zaradi   laringoskopije  pacienta  anestezirati.   Pri   kataralnem  vnetju   vidimo  vneto  sluznico,  še  posebej  na  glasilkah,  ki  sta  slabo  gibljivi.  Pri  purulentnem  vnetju  vidimo  še  bolj  vneto  sluznico  in  gnoj  predvsem  na  glasilkah.  Priporočamo  čim  manj  uporabe  glasu,  inhalacijsko  terapijo,  mukolitike,   protivnetna   zdravila,   antibiotike   ob   bakterijski   superinfekciji,   eksogenim  iritantom  se  izogibamo.    

2. Akutni  epiglotitis  Povzroči   ga   poškodba   epiglotisa   z   zelo   drobnimi   tujki   ali   bakterijsko   vnetje   (H.   Influenzae,  pnevmokok,  betahemolitični  streptoki).  Začne  se  nenadoma  in  se  razvije  v  nekaj  urah.  Telesna  temperatura  je  povišana,  občutek  tujka  in  hude  bolečine  ob  požiranju,  stridor  pri  vdihu.  Epiglotis  je  hudo  otekel,  rdeč,  gnojen.  Valekuli  sta  izbočeni,  vidimo  drobne  nekroze  in  abscese,  predvsem  edematozni  ariepiglotisni  gubi.  Bolnika  hospitaliziramo,  damo  antibiotike  in  kortikosteroide  IV  (3.  generacija  cefalosporinov).  Če  se  hitro  slabša,  naredimo  intubacijo.    

3. Subglotalni  laringitis  Ponavadi  so  znaki  hudi,  pogost  je  pri  malih  otrocih.  Povzročajo  ga  lahko  virusi  (RSV,  influenca,  parainfluenca),   lahko   pa   tudi   streptokoki,   stafilokoki,   H.   Influenzae.   Rečemo   mu   tudi  psevdokrup.  Značilno  je  težko  dihanje  zaradi  bogatega  submukoznega  rahlega  veziva,  v  katerem  nastane  pri  otroku  obilen  edem  pre  že  tako  ožji  svetlini.  Prisotna  je  hripavost,  stridor,  dihanje  z  nostnicami,  pomožnim  mišičjem.  Prisotni  so  tudi  splošni  znaki:  zelooo  povišana  temperatura,  cianoza,  nemir.  Bolezen  se  zgodi  nenadoma  in  je  zelo  spremenljiva.  Ko  naredimo  laringoskopijo,  vidimo   bledomodrikast   submukozni   edem   žolčaste   konsistence.   Bolnika   hospitaliziramo   in  ponavadi   ne   dajamo   antibiotikov.   Vlažimo   dihalne   poti   in   dajemo   zadosti   tekočin.  Kortikosteroide   damo   rektalno   ali   oralno.   V   hudih   primerih   damo   pacientu,   da   inhalira  adrenalin.  V  skrajnih  primerih  se  poslužimo  nazotrahealne  intubacije.    

4. Gnojni  perihondritis  grla  Pacient   občuti   hude   bolečine,   predvsem   pri   požiranju,   oteženo   dihanje,   hripavost,   povišano  telesno   temperaturo.   Splošno   stanje   je   zaskrbljujoče.   Redko   nastane   hitro.   Nastane   zaradi  poškodb,   izredno   virulentnih   mikrobov   in   zmanjšane   imunosti.   Zato   lahko   zajame   tudi  hrustanec,   kar   pripelje   do   ishemije   hrustanca,   ki   postane   izmaličen   in   se   pojavijo   zožitve.  Laringoskopija  pokaže  oteklino,  pokrito  z  rdečo  sluznico  v  področju  vnetja.  Kirurško  zdravljenje  zajema  incizijo  abscesa  in  visoko  dozo  sistemskih  antibiotikov.    

55    

• Kronična  So  nevarna,  ker  lahko  povzročijo  maligno  transformacijo.  Dejavniki  tveganja  so  oteženo  dihanje  skozi   nos,   neprimeren   zrak   (spremembe   toplote,   vlaga),   kronična   vnetja   spodnjih   dihal,  rekurentni  laringitis,  kronično  vnetje  sluznice  drugih  delov  zgornjih  dihal,  rekurentni  laringitisi,  cigarete,   žganje,   zmanjšana   imunost,   sladkorna   bolezen,   protin,   druge   kronične   bolezni,  nosečnost.    Do  kroničnih  vnetij  lahko  pripeljejo    

o ovire  v  nosu,  kot  so  deviacija  pretina,  hepertrofični  rinitis,  polipi  v  nosu  in  hoanah,  o ovire  v  žrelu  –  hipertrofija  žrelnice,  povečani  nebnici,  o poškodba  sluznice  nosu  –  atrofični  rinitis  o zrak  –  umazan,  skrajni  temperaturni  odklon,  poklicna  onesnaženost,  cigaretni  dim  o kronično   vnetje   sinusov  –   gnoj,   ki   se   spušča   iz   sinusov  ànosàepifarinksàzadajšnja  

stena  žrelaàmed  spanjem  preko  interaritenoidnega  prostora  potuje  v  larinks  o kronična  vnetja  žrela  –  enako,  le  da  je  vir  v  nebnicah  o kronična   vnetja   spodnjih   dihal   (kronični   bronhitis,   bronhiektazije,   abscesi)   –   gnoj   s  

kašljanjem  preide  iz  spodnjih  dihal  v  grlo  o nepravilno/obilno  uporabljanje  glasu  –  vozliči  sprožijo  vnetje  o starejši  moški  o družinska  nagnjenost  

So  trije  tipi:  kataralni,  ki  pa  lahko  preide  v  2.,  3.  hiper/atrofični.  Zgodi  se  metaplazija  in  sicer  iz  respiratornega   v   ploščatega,   submukozna   infiltracija,   a/hipertrofija   veziva,   teleangiektazije,  hiperplazija  žlez.  Najhuje  prizadete  so  glasilke.  Pri   kataralnem   vnetju   pacient   ima   hripav   glas,   predvsem   zjutraj,   lahko   se   izkašlja   in   s   tem  začasno  izboljša  stanje.  Po  dolgotrajnem  govoru  se  stanje  spet  poslabša.    Pri  hiperplastičnem  vnetju  je  hripavost  trajna,  močan  občutek  tujka,  težje  diha.    Atrofično  vnetje  –  prisoten  je  tujek,  suho  grlo,  praskanje.  Pri  vseh  treh  običajno  poteka  brez  bolečin.  Če  so  spremembe  večinoma  na  ventrikularnih  gubah,  interaritenoidnem  prostoru  ali  na  ariepiglotisnih  gubah,  je  prisotna  samo  blaga  hripavost.  Kadilci  pridejo  do  zdravnika  pozno.  Moramo  biti  pozorni,  če  se  pojavi  močan  kašenj  z  obilo  izcedk  in  krvavim  izpljunkom,  saj  to  kaže  na  maligno  transformacijo.  Pri  diagnozi  si  vedno  pomagamo  z  laringomikroskopom.  Pod  njim    vidimo  glasilki  brez  leska,  difuzni  rdeči  (umazano  rjavi,  zrnata  ali  neravna  površina,  volumen  odvisen  od  tipa  vnetja,  lahko  vidimo  tudi  polipe,  gibljivost  je  OK.  Pri  atrofičnem   vnetju   pa   sta   stanjšani,   medialna   robova   se   ne   stikata.   Če   je   prisotno   močno  oroženevanje,  to  vidimo  kot  snežno  bele  trdno  pritrjene  obloge.  Diferencialna  diagnoza  je  v  tem  primeru   karcinom.   Pri   hipertrofičnem   vnetju   so   lahko   ventrikularne   gube   tako   povečane,   da  visijo  čez  glasilke  in  jih  prekrivajo.  Stanje  lahko  traja  leta,  intenzivnost  se  spreminja.    Zdravimo  tako,  da  ostranimo  vzroke,  kvečjemu  kirurško  dekortikacija   (deepitelizacija)  glasilke  pri  oroženevajoči  verziji.      

OTEKLINA  GRLA  

Pojavi  se  na  mestih  z  veliko  submukoznega  tkiva  –  na  jezikovi  strani  epiglotisa,  v  ariepiglotisnih  gubah,  subglotisu.   Sluznica   je   temnovijolična   ali   bledorumenkasta,   žolčaste   konsistence,   otekla.   Pacient   je  hripav,  dispnoičen,   težko  požira.  Oteklina  nastane  hitro.  Povzročijo   jo   lahko  vnetja  v  grlu/okolici,  piki  žuželk,  alergije,  poškodbe,  radioaktivno  sevanje,  idiopatska  (Quinckejev  edem).  Zdravimo  vedno  vzročno  –   vnetje   z   antibiotiki,   alergijo   z   antihistaminiki   in   kortikosteriodi.   V   izjemnih   primerih   pacienta  intubiramo  in  traheotomiramo.    

 

56    

ZAMEJENE  HIPERPLASTIČNE  SPREMEMBE  

• Vozlič  glasilke  Je   pravzaprav   mikrotravma   ob   hudi   uporabi   glasilk.   Videti   je   kot   zelo   drobna   vezivna  sprememba,   odeta   z   epitelijem.   Je   vretenastobela/bledoroza   zadebelina   med   anteriorno   in  srednjo  tretjino.  Bolj  pogosto  pri  ženskah.  

• Polip  grla  Je   lahko   različno   velik,   roza/rdeče   barve,   pecljat   ali   širokobazen.   Nahaja   se   na   meji   med  anteriorno   in   srednjo   tretjino,   je  uni-­‐   ali  bilataralen.  Nastane   iz   vozliča,   lahko   je   vnetnega  ali  alergijskega  izvora,  lahko  je  posledica  konstantnega  draženja.    Je  videti  kot  rahlo  vezivo  z  zelo  dobro  vaskularizacijo  in  oroženevajočim  atrofičnim/hipertrofičnim  epitelijem.    

• Granulom  grla  Nastane   zaradi   poškodbe   ob   intubaciji.   Se   nahaja   v   posteriorni   tretjini   glasilk   in   izgleda   kot  grčasta,  krhka  gmota  z  neravno  površino  in  široko  podlago.  Histološko  je  to  granulacijsko  tkivo.  

• Zamejena  keratoza  Je  umazano  bela,  neravna,  nepravilne  oblike,  ostro  ločena  od  okolice.  Je  na  glasilki.  Povzročajo  jo   kronični   draženje   in   drugi   isti   vzroki   kot   pri   kroničnem   laringitisu.   Videt   je   ostro   omejeno  poroženevanje  vrhnje  plasti  epitelija.    

• Kontaktni  ulkus  grla  Je  pod  nivojem  sluznice  in  je  za  koruzno  zrno  velika  razjeda  s  spodjedenimi  robovi  in  neravno  površino.  Je  v  posteriorni  tretjini  glasilk.    Povzročijo  jo  nepravilno  govorjenje,  kronična  vnetja,  GERB.  Vidna  je  zadebelitev  epitelija  in  preostale  sluznice,  saj  je  razjeda,  ki  seže  v  globino  (tudi  povsem  do  aritenoidnega  hrustanca),  v  dnu  so  granulacije.    

• Reinkejev  edem  Prizadane  obe  glasilki.  Sta  somerno  močno  otekli  (najbolj  na  sredini  prostega  roba),  ki  se  včasih  nadaljuje  v  subglotis.  Povzroči  ga  alergija,  hudo  kajenje,  draženje.  Vidimo  submukozni  edem  in  rahlo  poroženevanje  vrhnjice.  

• Cista  grla  Je   za   koruzno   zrno   velika   gladka,   napeta,   okrogla,   elastična,   bledo   siva-­‐roza   s   tanko   sluznico  opeta  tvorba  s  serozno  (lahko  celo  krvavo)  vsebino.  Vzrok  je  zaprt  žlezni  vod.  

• Papilom  grla  Je  lahko  resast/cvetačast,  rožnat/rdeč,  krhek,  velik  od  riža  do  češnje.  Lahko  se  nahaja  kjerkoli  v  larinksu  (prosti  rob  glasilk  ali  anteriorna  komisura).  Pri  otrocih  jih  je  včasih  toliko,  da  napravijo  dihalno  stisko.  Do  pubertete  nehajo  rasti.  Sestavljen  je  iz  vezivno-­‐žilne  strome  in  večskladnega  ploščatega  (ne)poroženevajočega  epitelija.  Povzročitelji  so  HPV  6,  HPV  11.  Pri  mladih  je  maligna  trasformacija  redka,  pri  odraslih  veliko  pogostejša.      

Za  vse  naštete  velja,  da  je  prisotna  hirpavost.  Če  sprememba  ni  na  glasilkah,  potem  ni  hripavosti.  Če  je  tvorba  na  robu  ali  v  anteriorni  komisuri,  pa  je  huda  hripavost.  Značilna  je  tudi  dispneja  (Reinkejev  edem,  veliki  papilomi,  veliki  polipi).  Diagnozo  vedno  postavimo  histološko.  Zdravimo  kirurško  –  endotrahealna  kirurgija  daje  dobre  rezultate  (razen  pri  papilomih,  ki  se  radi  ponavljajo).  Konzervativno  zdravimo  samo  zelo  drobne  vozliče,  ki  lahko  regradirajo  že  ob  molku  in  glasovni  rehabilitaciji.    

 

 

 

57    

MALIGNI  TUMORJI  

So  najpogostejši  pri  moških  po  40.  letu  in  so  skoraj  izključno  ploščatocelični.    

• Supraglotisni  Je  najpogostejši   in   ima  najslabšo  prognozo.  Hitro  metastazira  v   regionalne  bezgavke.  Radi   se  ponavljajo.   Rastejo   ulcero   produktivno   ali   ulceroinfiltrativno,   radi   se   ponavljajo   ali   ne.  Laringoskopija  pokaže  na  epiglotisu  oz.  na  eni  ali  obeh  ventrikularnih  gubah  močan  edem  z  večjo  ali   manjšo   razjedo   ali   tumorjem,   neravne   površine,   včasih   razpada   ali   je   pokrit   z   belkastimi  oblogami.  Simptomi  in  znaki  na  začetku  so  isti  kot  pri  karcinomu  hipofarinksa:  disfagija,  pekoče  bolečine,  obučutek  tujka.  Ko  zajame  glasilko,  bolnik  postane  hripav.  Kasneje  se  pojavijo  hude  bolečine,  krvavognojen  izloček,  zadah.  Zdravimi  kirurško  (supraglotisna  hemilaringektomija  za  tumorje,  zamejene  v  supraglotisu).  Za  ostale  pa  kompletna  laringektomija  z  ali  brez  radioterapije  pre-­‐   ali   postoperativno.   Če   so   prisotne   področne   metastaze,   naredimo   RND   (radical   neck  dissection)     -­‐   odstranitev   vseh   bezgavk,   SCM   in   v.   jugularis   interno   z   vsem   okolnim   rahlim  vezivom.  Nekateri   zagovarjajo  profilaktično  obojestransko   izpraznitev  vratu,   tudi  če  metastaz  ne  najdemo.    

• Glotisni  Pri   tem   so   najbolj   izraziti   simptomi   in   znaki,   vendar   je   zato   tudi   najboljša   prognoza.   Lokalne  metastaze  so  redke  (malo  je  mezgovnic  na  glasilkah).  Najprej  raste  produktivno  infiltrativno,  z  zrnato   površino   in   oroženevanjem,   nato   pa   začne   razpadati.   Začetni   znaki   so   zelo   podobni  benignim   tvorbam   glasilk   in   vnetnim   procesom:   hripavost,   kasneje   v   grlu   občutek   tujka,  krvavkast  izpljunek,  zadah,  težko  dihanje.  Naredimo  biopsijo,  čeprav  je  dokaj  nezanesljiva.  Kadar  je   gibljivost   glasilk   ok,   komisuri   nista   zajeti,   zdravimo   kirurško   s   hordektomijo   z   ali   brez  radioterapije.  Kadar  je  gibljivost  rahlo  omejena,  proces  pa  se  dogaja  le  na  eni  strani,  pa  zdravimo  kirurško  z  vertikalno  laringektomijo.  Če  je  glasilka  fiksirana,  zdravimo  kirurško  z  laringektomijo,  Če   pa   sta   zajeti   obe   strani   glotisa/invazija,   pa   zdravimo   kirurško   (laringektomija)   z   ali   brez  radioterapije  pre-­‐  ali  postoperativno.  

• Subglotisni  Pri  njem  je  napoved  slaba.  Zgodaj  zaseva  v  pretrahealne  in  supraklavikularne  bezgavke.  Moli  iz  stene   subglotisa,   včasih   iz   spodnjega   roba   glasilke.   Je   videti   kot   grčasta   negibna   tvorba   pod  glasilko.  Prisotna  je  hripavost  in  težko  dihanje.    Zdravimo  kirurško  in  z  radioterapijo.    

OHRANITVENA  KIRURGIJA  GRLA  

• Horizontalna  hemilaringektomija  Temelji  na   razvojni   ločitvi  mezgovnega  omrežja  v  2  dela,  ki   ju  zamejuje  Morganijev  žepič.  To  omogoča  odstranitev  supraglotisnih  karcinomov  brez  funkcijskih  motenj.  (T1,  T2)    

• Vertikalna  hemilaringektomija  Tumor  odstranimo  s  polovico  grla  vred.  Odstranimo  glotisne  karcinome,  ki  so  zajeli  katero  od  komisur  in  slabše  gibljive  glasilke.    

• Hordektomija  Pomeni  odstranitev  tumorja  in  njegove  glasilke.  To  naredimo  pri  glotisnih  tumorjih,  ki  so  samo  na  prostem  robu  in  kjer  je  gibljivost  glasilk  dobra.  

• Striping  glasilk  Pomeni,  da  odstranimo  samo  epitelij  –  kacinom  in  situ,  epitelijska  displazija.    

 

 

58    

KRONIČNA  HISTOLOŠKA  RAZDELITEV  SPREMEMB  NA  LARINGEALNI  SLUZNICI  

Kambič-­‐Lenart  

1. Navadna  hiperplazija    Epitelij  je  širši  na  račun  spinozne  plasti.  

2. Abnormalna  hiperplazija  Epitelij  je  širši  na  ralun  bazalne  plasti  tudi  za  polovico,  brez  patoloških  mitoz/atipij.  

3. Atipična  hiperplazija=prekanceroze  Atipije  v  vseh  plsateh  epitelija  (jedra  hiperkromatična,  nekoliko  polimorfna,  tu  in  tam  atipične  mitoze),  vnetna  infiltracija,  bazalifikacija  čez  celo  debelino  

4. Karcinom  a. Karcinom  in  situ  –  bazalna  membrana  je  ohranjena,  prisotna  je  huda  infiltracija,  hude  

atipije  jeder/celic/mitoz,  znaki  disociacije  celic  b. Invazivni   karcinom   –   disociacija,   preboj   bazalne   membrane,   stroma   je   močno  

infiltrirana,  žilna  in  limfatična  invazija  

Prekanceroze  

Odkrivanje  in  zdravljenje  je  zelo  odvisno  od  primarne  preventive  karcinoma.    

POMEN  ZGODNJEGA  ODKRIVANJA  

Od   prvih   znakov   do   zdravnika   ponavadi   traja   3   mesece   pri   glotisnem   in   več   kot   6   mesecev   pri  subglotisnem/supraglotisnem.   Vsak,   ki   navaja   bolečine   ali   neugodne   občutke   v   grlu,   ga   pošljemo   na  laringoskopijo.  

OHROMITVE  LARINGEALNEGA  ŽIVCA  

• Pareza  n.  laryngeus  inf.  Je   veja   rekurensa.   Je   najbolj   pogosta   in   povzroča   najhujše   težave.   Zgodi   se   zaradi   tumorjev,  ščitnice,   poškodb,   brazgotin,   razširjene   aorte,   iatrogeno   (operacija   ščitnice,   faringealnega  divertikla,   sapnika,...),   infekcije   (VZV,   gripa).   Laringoskopija   pokaže   prizadeto   polovico,   ki   je  slabše   gibljiva,   glasilka   je   atrofična,   tanka,   bleda,   gladka.   Prisotna   je   hripavost.   V   začetku   je  močna,  kasneje  pa  se  zaradi  kompenzacije  omili  (zdrava  glasilka  hipertrofira  čez  medialno  črto  in  stik  je  spet  skoraj  popoln).  Zaznamo  močno  dis/afonijo  pri  počasnih  procesih.  Če  je  glasilka  abducirana,   se   pacient   hitro   zasope   ob   govoru.   Če   sta   pri   obojestranski   parezi   glasilki   v  medialnem  ali  paramedialnem  položaju,  se  pojavi  dispneja  ob  sorazmerno  dobrem  glasu.  Če  je  poškodba   unilateralna,   se   vprašamo   ali   je   živec   pretrgan.   Če   je,   ne  moremo  nič.   Le   je   samo  funkcionalno  prizadet,  takoj  kirurško  dekompresiramo.  Če  so  vzroki  netravmatski,    je  po  6  do  12  mesecih   regeneracija   še   možna,   potem   pa   zdravimo   konzervativno:   glasovne   vaje   in   če   je  glasilka  v  abdukciji,  injiciramo  Teflon  pasto  ali  avtogeni  kolagen,  da  jo  aproksimiramo  mediani  črti.   Če   je   poškodba   bilateralna   in   so   glasilke   v   medialnem   položaju,   takoj   naredimo  traheotomijo.  Na  dolgi  rok  je  treba  razširiti  špranjo,  pa  tudi  če  na  račun  govora  (na  3-­‐5  mm,  kar  je  dober  kompromis  med  dihanjem   in  govorom).   Lahko  naredimo   tudi   laterofiksacijo   (zašitje  ene  glasilke  v  lateralni  položaj)  ali  aritenoidektomijo  in  delno  resekcijo  ene  od  glasilk.    

• Pareza  n.  laryngeus  sup.  Je  redka  in  se  predvsem  zgodi  iatrogeno.  Glasovni  obseg  je  zmanjšan,  pri  govoru  se  pacient  hitro  utrudi.  Če  je  bilatarelno,  je  refleks  požiranja  zaradi  ugasle  občutljivosti  moten,  hrana  zateka  v  sapnik.  Zdravimo  konzervativno.      

59    

• Osrednje  pareze  So  zelo  redke,  simptomi  so  isti  in  zdravljenje  je  isto.  Vseeeee  isto.  

PSIHOGENA  DISFONIJA  

Je  funkcionalna  in  se  najpogosteje  zgodi  pri  ženskah.  Bolnik  lahko  sicer  glasno  zakašlja,  kar  pri  parezah  ni  možno.  Ob  fonaciji  se  glasilki  nenadno  odmakneta,  sicer  sta  normalni.    

TRAHEOTOMIJA  IN  KONIKOTOMIJA  

Nujna   je   pri   poškodbah   zgornjih   dihalnih   poti,   tujki,   vnetja,   alergije,   tumorji,   bilateralna   akutna  ohromitev  glasilk,  prirojene  motnje  pri  novorojenčkih.  

Izbirna  je  je  vedno  ob  slabši  preskrbi  s  kisikom,  ob  okvari  CŽS,  globoki  nezavesti,  ob  kroničnih  okvarah  zgornjih   dihalnih   poti,   bronhopulmonarnih   procesih,   poškodbah   prsnega   koša,   miodegenerativnih  boleznih,  umetni  ventilaciji.    

Potek:  naredimo  kožni  vez  od  adamovega  jabolka  do  sternuma  in  prepariramo  mehka  tkiva.  Naredimo  ovalno  okence  skozi  2.  in  3.  (ali  pa  tudi  4.  )  hrustanec.  V  okence  damo  kanilo,  obložimo  z  jodovo  gazo  in  zašijemo  kožo  na  kanilo.  Kanile  so  lahko  z  ali  brez  tesnilke/kafa.  Zapleti  s  tesnilko  so  razjede,  granulomi,  stenoze.  Ene  lahko  omogočajo  govor,  ene  pa  ne.    

Zapleti  so  perioperativni,  kot  so  krvavite,  pnevmotoraks,  lahko  so  pa  tudi  po  odprtju  dihalnih  poti.  Ti  so  npr.  ko  se  je  pacientov  dihalni  sistem  navadil  na  zvišan  pCO2  in  ko  bolnik  naenkrat  zadiha,  se  pCO2  zelo  zniža,   dihalni   center   ustavi   dihanje   in   pride   do   srčno-­‐dihalnega   zastoja.   Postoperativno   so   lahko  krvavitve,  mediastinalni/subkutani   emfizem,   pnevmotoraks,   disfagija.   Pozni   so   izpad   kanile,   disfagija,  krvavitve,  okužba  rane,  zamašitev  z  izločkom,  razjede,  granulomi,  stenoze.    

OSKRBA  LARINGEKTOMIRANEGA  

• Posledice  v  dihalnih  poteh  1. Neugodne  lastnosti  vdihavanja  zraka  

Normalen  zrak  ima  36C,  98%  vlaga,  očiščen  večjih  delcev.  Lahko  pride  do  zašušitve,  kroničnega  vnetja,  poškodbe  sapnikove  sluznice.  Metaplazija  v  ploščatocelični  epitelij  se  lahko  pojavi.  Lahko  je   začasna   in   ko   luknjo   zapremo,   se   spet   obnovi   v   respiratorni,   lahko   pa   je   trajna   in   s   tem  irreverzibilna,  lahko  celo  granulom  ali  brazgotina.  Lahko  nastane  granulom,  kar  povzroči  hudo  stenozo,  hudo  krvavitev  in  lahko  nastane  superinfekcija.  Brazgotinska  stenoza  lahko  pripelje  do  postopne  dispneje.  Moramo  narediti  dilatacijo  ali  celo  rekonstrukcijo.      

2. Izloček,  ki  ga  izkašljuje  na  kožo  Vlaži  in  najeda  kožo,  kar  lahko  povzroči  infekcije.  Gosta  sluz  se  nalepi  na  steno  in  se  zasuši,  kar  lahko  povzroči  zoženje  svetline.    

3. Trahealna  kanila  Lahko  naredi  razjede,  krvavitve,  granulome,  stenoze.  

• Nega  traheostome  Uporabljamo   vlažilne   naprave,   zrak   mora   biti   pravilno   ogret,   ovlažen,   čist.   Zasušen   izcedek  odstranimo  z  mukolitiki.  Pacient  si  naj  sam  čisti  notranji  vložek  kanile.  Če  so  prisotne  razjede,  krvavitve  in  granulomi,  pacient  izmenoma  nosi  dve  različno  dolgi  kanili.  Nikakor  ne  zdravimo  z  antitusiki.        

 

60    

SAPNIK

PRIROJENE  BOLEZNI  

To  pomeni,  da  sploh  ni  razvit  ali  je  močno  zožen  ali  je  razširjen  ali  pa  so  prisotne  trahoezofagealne  fistule.  

POŠKODBE  

Se  zgodijo  največkrat  iatrogeno  (ob  intubaciji).  Če  je  samo  okvara  sluznice,  je  stanje  reverzibilno,  če  pa  je  tudi  okvara  hrustanca,  pa   je  stanje   irreverzibilno.   Izgleda  tako,  da  ko  odstranimo  tubus,  se  pacient  začne  dušiti,  postane  cianotičen,  diha  s  pomožnim  mišičjem.  Traheoskopija  pokaže  na  začetku  razjede  z  granulacijami,  kasneje  pa  že  nastanejo  brazgotine.  Zdravimo  kirurško.  

TUJKI  

Je  pet  stopenj.  

1. Manifestna   –   prva.   zgodi   se   takoj.   Bolnik  močno   kašlja,   bruha,   se   duši,   znoji,   je   prestrašen,  cianotičen,  nehoteno  se  pomokri.    

2. Latenta  –  prva.  Nastopi  pri  majhnih  tujkih.  Nobenih  težav  ni,  le  občasen  kašelj.  3. Manifestna  –  druga.  Približno  po  24h  se  pojavi  dispneja,  kašelj,   atelektaza,  emfizem   (če  dela  

ventilni  mehanizem)  4. Latentna  –  druga.   Lahko   traja   tedne  ali  mesece.  Prisotna   so  atalektatična   žarišča,   sicer  pa   je  

asimptomatski.    5. Bronhopulmonarni  zapleti.  Zdravimo  tako,  da  dovajamo  kisik,  izvajamo  Heimlicha,  odstranimo  

tujek.    

VNETJA  

• Kataralno  akutno  Spremlja  vsa  akutna  vnetja  dihalnih  poti.  Zanj   je  značilen  kašelj   s  sluzastim  sputumom,  boleč  pritisk  za  prsnico,  občutek  tujka,  rahlo  povišana  temeratura.    

• Kronična  kataralna  ali  suha  

61    

Nastane  ob  širjenju  vnetij   iz  grla  ali   iz  sapnic.    Pri  ozeni  kaščja  vlecljivo  gnojno  sluz,  ki  močno  smrdi.  Zdravimo  z  mucilagroniznimi  sredstvi,  ekspektoransi  

TUMORJI  

Predvsem  maligni.  Veliko   več   je  planocelularnih   kot   adenokarcinomov.   Zgodaj  eksulcerirajo   in  delajo  zasevke.  Prisotna   je  dispneja,   kašelj,   krvav   izmeček.   Lahko   se   zgodi  hripavost  ob  parezi   rekurensa  ali  disfagija  ob  širjenju  navzad.  Zdravimo  kirurško  z  ali  brez  radioterapije.  

 

GOVOR  

Sonagraf:  zazna  temeljno  frekvenco,  harmonične  frekvence,  šumske  komponente,  jakost  glasu.  

Stroboskopija:  ugotavlja  nihanje  glasilk  z  upočasnitvijo  gibanja,  tako  da  jih  presvetli  z  enako  frekvenco  utripanja  kot  nihajo  glasilke.    

FONACIJSKE  MOTNJE  =  motnje  tvorbe  

Glas  ima  3  komponente:    višina  (napetost,  dolžina,  položaj  glasilk),  barva  (resonatorji:  prsni  koš,  sapnik,  grlo,  žrelo,  ustna  votlina,  nos)  in  glasnost  (subglotisni  pritisk)  

• Organske  motnje  Lahko  se  pojavijo,  če  so  prisotni  vozliči,  polipi,  granulomi,  akutno/kronično  vnetje  grla,  tumorji,  poškodbe,  nevrogene  motnje,  motena  gibljivost  krikoaritenoidnega  sklepa.    

• Funkcionalne  motnje  Pojavi  se  hripavost,  ker    v  mirovanju  ni  sprememb.  Pri  fonoponozi  gre  za  preveliko/nepravilno  rabo  glasu.  Pri  fononevrozi  gre  za  psihosomatske  motnje,  pri  hiperkinetični  disfoniji  pa  je  mišičje  čezmerno   napeto,   glas   stisnjen.   Včasih   pri   hiperkinetični   disfoniji   vidimo   celo   približevanje  ventrikularnih   gub   ali   spuščanje   poklopca.   Žile   na   glasilkah   so   lahko   teleangiektatične   ali  varikozne.   Stroboskopsko   nihata   z   majhnimi   in   komaj   opaznimi   nihljajo.   Zdravimo   tako,   da  zmanjšamo   glasovni   napor   in   zdravimo   fonacijo.     Lahko   oreide   v   hipokinetično   disfonijo   s  hipotonijo   –   vidimo   glasilki,   ki   se   ne   stikata,   med   njima   ostaja   ovalna/trikotna   reža.  Stroboskopsko  so  opazne  velike  amplitude  z  izrazitim  gibanjem  prostega  roba.  Krepimo  telesno  stanje.    

• Postopne  motnje  glasu  Če  ostane  le  ena  glasilka,  je  glas  hordoventrikularen.  

ARTIKULACIJSKE  MOTNJE  =  dislalije  (napake  v  oblikovanju)  

Do   četrtega   leta   so   normalne.   Kasneje   jih   okarakteriramo   kot   omisija   –   začne   izpuščat   glasove,  substitucija   –   zamenjuje   en   glas   z   drugim,   distorzija     -­‐   nepravilno   dela   glasove   (rotacizem   pri   R,  sigmatizem  pri  S,  lambdacizem  pri  L).  

Rhinolalia   aperta  –  pri   preklanem  mehkem  nebu  ali   njegovi   ohromitvi   je  motena   tvorba   vseh   glasov  glasov  razen  M,N.    

Rhinolalia  clausa  se  zgodi  zaradi  zaprtja  nosne  dihalne  poti  in  epifarinksa.  

Če   se   pojavi   funkcionalna  motnja   ob   popolnoma   normalni   anatomija,   bolnika   pošljemo   k   logopedu,  psihologu,  včasih  zdravimo  kirurško,  pošljemo  k  ortodontu.  

 

62    

DISFEMIJA  =  motnja  govornega  ritma  

• Brbotanje  Hiter,  zabrisan,  slabo  artikuliran  govor.  Vzrok  je  organska  nevrološka  centralna  okvara.  

• Jecljanje  Ne   vemo   zakaj.   Gre   za   tonično-­‐klonično   ponavljanje   glasov/zlogov,   sledijo   tonične   zavore.  Pomagajo  govorne  vaje  (King's  speech  :D)  

EZOFAGEALNI  GLAS  

Laringektomirani   bolniki   imajo   tri   možnost   izvajanje   govora:   s   psevdošepetanjem,   s   faringealnim  govorom  in  ezofaringealnim  govorom.  Bolnik  uporablja  zgornji  del  požiralnika  kot  zbiralnik  zraka  (vsrka  ga).  Kot  glasilki  služi  ožina  med  korenom  jezika  in  ustjem  požiralnika.  Zrak  iztiska  z  antiperistaltičnimi  gibi  požiralnika  in  krčenjem  prepone.  Problem  je  govor  uskladiti  z  dihanjem.  Proizveden  glas  je  nizek  in  ima  mali  obseg,  vendar  je  lepši  kot  glas  umetnega  grla,  ki  je  monoton,  mehaničen,  kovinski.    

SUBSIMBOLIČNE  MOTNJE  

Pacient  ne  zna  smiselno  prepoznati  pomena  senzoričnih  dražljajev  ali  ne  zna  smiselno  izpeljati  določenih  gibov.   Če   je   prizadeta   dominantna   stran  možganov,   se   pojavijo   dizartrije,   apraksije.   Če   je   prizadeta  recesivna  stran,  so  prisotne  agnozije.  Pri  dizartrijah  gre  za  moteno  oblikovanje,  tvorbo,  hitrost  govora,  naglas,   dihanje,   žvečenje   in   požiranje.   Pri   akutni   agnoziji   pa   ge   za   nesposobnost   razlikovanja   in  interpretacije  zvokov.    

SIMBOLIČNE  MOTNJE  

Gre  za  afazije.  Lahko  je  receptiva,  kjer  pacient  ne  razume  pomena  slišanega,  lahko  je  ekspresivna,  kjer  pacient  izgubi  idejno  podobo  o  svojem  govoru,  izražanju.  Gre  za  centralne  motnje.  

GOVOR  DUŠEVNO  ZAOSTALIH  

Motnje  lahko  pridejo  manj  do  izraza,  če  ustrezajo  živjenjskim  potrebam,  ko  so  pogosto  zožene.  Treba  je  biti  posebej  pozoren  pri  otroku,  kjer  so  lahko  prvo  znamenje  upočasnitve  razvoja.    

DODATNO  

RAZVOJ  ZUNANJEGA  UŠESA  

V  4.  embrionalnem  tedni  nastane  iz  mezo-­‐  in  ektoderma  1.  škržne  brazde,  Do  20.  embrionalnega  tedna  je  že  organiziran  uhelj.  Malo  pozneje  pa  nastane  zunanji  sluhovod.    

RAZVOJ  SREDNJEGA  UŠESA  

Razvije  se  iz  zadajšnje  stene  1.  škržnega  žepa.  Ob  rojstvu  je  prisoten  samo  antrum,  druge  pa  v  prvih  letih  življenja.  Koščice  se  razvijejo  iz  1.  in  2.  škržnega  loka,  le  ploščica  stremenca  iz  labirintne  kapsule.    

RAZVOJ  NOTRANJEGA  UŠESA  

V  4.  embrionalnem  tednu  nastane  iz  ektoderma,  ki  se  vgrezne  in  v  nekaj  tednih  doseže  končno  obliko.  Vestibularni  del  se  razvije  pred  kohlearnim.  Koščeni  labirint  nastane  iz  mezenhima.  Ima  več  osifikacijskih  središč.  Osifikacija  je  končana  do  25.  leta.    

RAZVOJ  NOSU  

63    

V  zgodnjem  embrionalnem  razvoju   iz  medialnega  dela  nastane  sredina  zunanjega  nosu  (nosni  koren,  nosni  hrbet,  konica).  Iz  lateralnega  dela  pa  nosni  krili  in  stene  piramide.  V  5.  embrionalnem  tednu  se  nad  primitivnimi  uste  začneta  ugrezat  dve  votlinici,  ki  se  združita  in  nasedeta  skupno  nosno  votlino.  Potem  se   začne   iz   stropa   spuščat   septum.   Kasneje   se   na   lateralni   steni   razvijejo   školjke.   Konec   drugega  fetalnega  meseca   pride   do   pnevmatizacije   in   nastanka   sinusov.  Maksilarni   sinus   je   pri   novorojenčku  samo  nakazan.  Konča  se  šele  ob  2.  dentaciji.  Sfenoidalni  sinus  je  pri  rojstvu  zelo  mali,  hitreje  raste  po  3.  letu.   Frontalni   sinus   nastane   šele   po   1.   leru,   do   desetega   leta   raste   zelo   počasi   in   rast   se   konča   v  puberteti.  Etmoidalna  sinusa  sta  ob  rojstvu  zelo  mala,  a  potem  hitro  rasteta.      

ŽILJE  NOSU  

Kožo  nosu  prehranjuje  a.  dosrsalis  nasi  (veja  ophtalmice  –  ICA)  in  a.  angularis  (a.  facialis  –  ECA)  

Nosno  sluznico  prehranjujejo    a.  ethmoidalis  ant./post  (a.  ophtalmica  –  ICA),  a.  nasalis  posterior  septi,  a.  nasalis  posterior  lateralis  (a.  sphenopalatina  –  ECA)  in  locus  Kiesselbachi.  

64    

NOS

65    

66    

67    

68    

PRIROJENE  NEPRAVILNOSTI  NOSNE  PIRAMIDE  

• Hude:  ARHINIA  (  nos  je  le  nakazan),  PROBOCIS  (nos  v  obliki  rilca),  DVOJNI  NOS  

-­‐    redke  

-­‐  skoraj  vedno  tudi  nepravilnosti  nos.  votline    

-­‐  večkratne  KRG  

• Medialne  nosne  fistule  in  ciste  

-­‐    ostanek  embrionalnega  epitelija  

-­‐  v  sredini  nosnega  hrbta  

-­‐  fistule  se  slepo  zaključujejo  v  bližini  nos.  votline  in  lahko  izločajo  detritus  (okužba!)  

-­‐  zdravljenje  KRG  

• Blage   (estetske):   MACRORHINIA,   MICRORHINIA,   PACHYRHINIA   (preširok),   STENORHINIA   (ozek),  RHINOLORDOSIS  (sedlast),  RHINOKYPHOSIS  (orlovski),  RHINOSCOLIOSIS  (vstran  pomaknjen)  

-­‐  prirojene  ali  po  poškodbah  

-­‐  zdravljenje  :  KRG  

 

PRIROJENE  NEPRAVILNOSTI  NOSNIH  VOTLIN  -­‐  vedno  zožana  nosna  votlina  +  težave  z  dihanjem  skozi  nos  

69    

• Deviacija  pretina  -­‐  zelo  pogosta  -­‐  lahko  v  hrust.  /  kost.  /  obeh  -­‐  blaga  =  asimpt.,  huda  0  obstrukcija  nazalnega  dihanja,  motnje  voha  -­‐  slaba  prepihanost  nosu  →  glavoboli  in  rekurentni  sinuzitisi    

• Crista  (greben)  pretina  -­‐  na  meji  med  hrust.  /  kost.    

• Spina  pretina  -­‐  če  je  velika  lahko  zabada  v  školjke  in  povzroča  epistakse  

• Luksacija  pretina  -­‐  ko  je  spodnji  prosti  rob  hrustanca  premaknjen  na  stran  toliko,  da  oži  nosnico    

• Protruzija  pretina  -­‐  ko  je  spodnji  prosti  rob  hrustanca  pomaknjen  pod  ravnino  nosnice  -­‐  zdravljenje:  KRG  –  septoplastika  (odrežemo  deviirane  dele  in  jih  reimplantiramo  dokler  pretin  ni  raven    

• Zapora  sapišč  (atresia  hoanalis)  -­‐  vezivna  (10%)  ali  koščena  (90%)  -­‐    memb.  Bucconasalis  se  v  5.  emb.  tednu  ne  predre  -­‐  ENOSTR.  NEPOPOLNE:  lahko  asimpt.,  tudi  enostranski  purulentni  izcedek  -­‐  OBOJESTR.  POPOLNE:  paradoksna  cianoza,  ki   je  boljša  med  naporom   in  se  poslabša  med   spanjem   in   hranjenjem   (   do   6t   dojenček  mora   dihati   skozi   nos   in   obojestranski  purolentni  izloček)  -­‐  KRG.:  perforacija  →stent,  da  se  ne  zapre  nazaj.  Kasneje  dokončna  krg.    

• Endonazalne  meningokele  -­‐  na  stropu  nosne  votline  -­‐  le  možg.  opne  -­‐  KRG.    

POŠKODBE  1. POŠKODBE  MEHKIH  TKIV  

-­‐  nujno  RTG  (da  izključimo  zlom)  -­‐  pri  udarcu,  padcu:  pretres  možganov!  -­‐  splošni  samo  če  je  poškodovana  samo  koža,  sicer  ORL    

2. POŠKODBE  KOSTI  IN  HRUSTANCA  -­‐  BLAGA:  koža  ni  poškodovana,  huda  oteklina,  ki  lahko  maskira  zlom  in  novo  deviacijo  septuma  -­‐  HUDA:    oteklina  +  nagib  piramide  vstran  ali  kif./lord.  +  krepitacije            Kadar  sega  v  nosno  votlino  ali  sinuse:  podkožni  emfizem          Prelom  baze,  samo  pošk.  mehkih  tkiv,  zlom  nosnih  kosti:  očalni  hematom  -­‐  nosni  votlini  sta  lahko  normalni  ali  pa  krvavita  -­‐  dihati  skozi  nos  ne  more,  zelo  hude  bolečine,  lahko  šokiran  -­‐  rinoskopija  +  RTG  

70    

-­‐  splošni  samo  očisti,  ustavi  krvavitev,  analgetiki  in  pošlje  ORL  -­‐KRG  –  nikakor  ne  smemo  pustiti,  da  bi  se  rana  spontano  zacelila  (pribl.  8  dni)    

3. HAEMATOMA  SEPTI  NASI  -­‐  spremlja  poškodbo  nosnega  pretina  ali  zaplet  krg.  septi  nasi  -­‐  med  pohrust./hrust.  ali  med  pokost./kost.  -­‐izbočena  sluznica,  ki  fluktuira  in  modrikasto  proseva,  na  pritisk  ne  boli  -­‐  težko  dihanje  skozi  nos  +  glavobol  -­‐  okužba  in  absces,  nosna  lordoza  -­‐  KRG  odstranitev  krvi  +  temponada  +  antibiotiki  sistemsko  nekaj  dni    

4. ABSCES  PRETINA  -­‐  okužba  hematoma,  redko  zaplet  furunkla  ali  hematogeno  -­‐  rdečina  in  oteklina  nosu,  povišana  TT  -­‐  sluznica  zelo  rdeča  in  otekla,  lahko  bilat.  Če  perforira  vidimo  v  nosni  votlini  gnoj  -­‐  okužba  in  absces,  nosna  lordoza  -­‐  KRG  odstranitev  krvi  +  temponada  +  antibiotiki  sistemsko  nekaj  dni      

TUJKI  -­‐  skozi  nosnice  ali  skozi  hoane  (bruhanje,  gliste)  

-­‐  Ponavadi  v  meatus  nasalis  inf.  Ali  med  septumom  in  spodnjo  nosno  školjko  

-­‐  težko  dihanje,  kihanje,  enostranski  izcedek  (najprej  voden  →  gnojen  in  hudo  smrdeč)  

-­‐  če  je  dolgo  v  nosu:  pokriva  ga  gnoj,  okoliška  sluznica  je  močno  nabrekla  in  otekla  

-­‐  RINOLIT  =  če  se  v  okolici  tujka  nabirajo  soli  

-­‐  UKRIVLJENA  ŽLEBASTA  SONDA:  

  1.  posrkamo  izcedek  

  2.  anesteziramo  in  anemiziramo  

  3.  Pinceta  za  ploščate  tujke,  sicer  ukr.  ž.  sonda  

-­‐nevarnost   aspiracije   tujka,   če   nam   uide!   Zato   pri   otroku   v   splošni   anesteziji   +   temponada  epifarinksa  

 

EPISTAKSA  VZROKI:  

1. LOKALNI:   poškodbe   nosu/sinusov,   varikozno   žilje   v   nosu,   akut./kro.   bolezni   nos.   sluznice,  malignosmi,   polipus   sanguinaus   septi   nasi   (krvaveč   polip   pretina),   razjeda   pretina,   drobne  poškodbe  ob  odstranjevanju  strnjenega  izcedka,  premočno  usekovanje  

2. SPLOŠNI:  previsok  tlak,  bolezni  srca,  jeter  in  ledvic,  motnje  strjevanja  krvi,   levkemija,  uremija,  pomanjkanje  vitamina  C  in  K,  zastrupitve,  infekcije,  krvavitev  med  menstruacijo  

LOKACIJA  

71    

1. SPREDNJE  (pogostejše)  -­‐  na  Kiesselbachovem  mestu  -­‐  v  zg.  delu  pretina  (a.  ethmoidalis  ant.)  -­‐  v  sprednjem  delu  srednje  in  spodnje  nosne  školjke  

2. ZADNJE:  -­‐  iz  srednje  in  spodnje  nosne  školjke  -­‐  iz  zadnjega  dela  pretina  -­‐  zadnjega  dela  meatus  nasi  mediusa  (a.  ethmoidalis  post.  in  a.  sphenopalatina)  

-­‐  splošno:  stisne  si  nos  in  ostane  v  pokončnem  položaju,  a  ne  sme  požirati  kri.  Na  vrat  damo  obkladek  

-­‐ugotovimo  lokacijo:  1.  izpiha  naj  krvne  strdke  

2.  če  še  ne  moremo  določit  →  v  obe  nosni  votlini  vložimo  tampon  namočen  v  1%  raztopino  pantokaina  

                     3.  včasih  že  po  tem  preneha,  če  ne  iščemo  naprej  

-­‐   pri   blagih   krvavitvah   iz   Kiesselbachijevega  pleteža  →   tuširamo   s  30%  srebrovim  nitratom.  Nikoli   na  obeh  straneh  septuma  (perforacija)!  Če  se  v  prvo  krvavitev  ne  zaustavi  postopka  ne  ponavljamo,  ampak  naredimo  temponado.  

 • srednja  nosna  temponada  

-­‐  srednje  široka  gaza,  lahko  prepojena  z  jodoformovim  prahom  -­‐  oba  konca  gledata  skozi  nosnico  ven,  vmes  zložena  kot  harmonika  -­‐  na  nosnico  tampon,  ki  ga  zalepimo  tesno  ob  nos  -­‐  lahko  tudi  novi  materiali,  ki  ekspandirajo  v  stiku  s  tekočino  -­‐  vedno  bilat.!  -­‐  po  posegu  preverimo,  da  kri  ne  zateka  nazaj  v  žrelo    

• zadajšnja  nosna  temponada  -­‐  tampon  po  sredini  povežemo  +  neka  cev  ok.  30cm  (tudi  urinski  kateter  je  vredu)  -­‐anesteziramo  -­‐  cevka:  nos  →  epifarinks  →  usta  -­‐  na  konec,  ki  visi  iz  ust,  navežemo  en  konec  nitke  tampona  in  potegnemo  za  konec  cevke,  ki   gleda   skozi  nos.  Ko   se   tampon  ustavi   v  epifarinksu,   ga   s  palcem  dodatno  učvrstimo   in  konca  nitk  zalepimo  ob  lice  

 

-­‐   obe   temponadi   odstranimo  po  2-­‐3  dneh.  Balonske   temponade  počasi   popuščamo   že  od  2.  dneva  naprej  

-­‐če  hemostaze  še  ni:  koagulacija/klip  a.  sphenopalatine  ali  v  skrajnem  primeru  večjih  arterij  

 

VNETJA  1. KOŽA  NOSNE  PIRAMIDE  IN  ZAPLETI  

• FURUNKEL  -­‐vestibulum,  konica  nosu  -­‐  praskanje  kože  z  nečistimi  prsti,  gnojni  izcedek,  ki  okuži  kožo  

72    

-­‐  nikakor  NE  STISKAMO  →  tromboza  kavernoznega  sinusa  -­‐  sistemski  antibiotiki,  lokalni  antibiotiki,  hladimo,  le  izjemoma  incizija  

• TROMBOZ  SIN.  CAVERNOSUS  -­‐  furunkel  →  v.  ophtalmica,  v.  facialis,  v.  angularis  -­‐   najprej   ptoza   vek   +   pareza   n.   abducens  →  popolna   oftalmoplegija   (3.,   4.,   6.),   hemoza,  eksoftalmus,  oteklina  vek  bilat.  -­‐  splošni  znaki  sepse  (povišana  TT,  mrzlica,  včasih  zasevki  v  pljučih)  →  znaki  meningitisa  in  zastoj  venoznega  odtoka  -­‐  sistemski  antibiotiki,  heparin,  KRG  

 

2. NOSNE  SLUZNICE  • NAHOD  =  AKUTNO  KATARALNO  VNETJE  NOSNE  SLUZNICE  

-­‐virusi   (rino!)  +  oslabelost   sluznice   (zmanjšana   imunost,   stres,   klimatski  dejavniki,   akutne  infekcije,  nepravilno  delovanje  endokrinoloških  žlez)  -­‐  prodromalni  znaki:  zebe,  glavobol,  utrujenost,  včasih  povišana  TT  →  kihanje,  težko  dihanje  skozi  nos,  občutek  praskanja  →  sromukozni  izloček,  hiperemija  oči  -­‐  če  se  pridruži  še  infekcija  z  bakterijami  nosne  flore,  se  kataralna  oblika  vnetja  spremeni  v  gnojno  

• GNOJNO  VNETJE  =  PURULENTNI  RINITIS  -­‐  popolnoma  zaprt  nos,  močno  vneta  sluznica,  anozmija,  nosljanje,  povišana  TT,  glavobol,  koža  ob  nosu  zaradi  gnojnega  izcedka  vneta  -­‐  rinoskopija:  močna  hiperemija,  še  hujši  edem,  rdečina,  zožana  svetlina,  purulenten  izcedek  -­‐  čaj,  vit.  C,  aspirin/lekadol  v  prodromalni  fazi.  Če  težko  diha/izcedek:  anemiziramo  sluznico:  0,5  –  2%  efedrin.  Če  je  izcedek  gnojen:  efedrin  +  antibiotične  kapljice  !   kaplice   uporabljamo   največ   1   teden,   zaradi   nevarnosti   tahifilaksije   s   hudim   ponovnim  otekanjem  nosne  sluznice  

• KRONIČNI  KATARALNI  RINITIS  =  DOLGOTRAJNO  NESPEC.  MOTNJE  -­‐  nasledek  akut.  rinitisa  +  dejavniki  tveganja  (  anatom.  spremembe  –  spina,  sept.  deviacija,  ponavljajoči   se   rinitisi,   dolgotrajno   draženje   nos.   sluznice   z     izločki)   +   splošni   dejavniki   (  klimatski,  kajenje,  alkohol,  ostale  kron.  bolezni,  padec  imunosti,...)  -­‐  v  ospredju  lokalni  znaki:  težko  dihanje  skozi  nos  +  kar  naprej  se  mora  usekovati,  predvsem  zjutraj  praskanje  v  žrelu  –  občutek  tujka,  pogosto  hipozmija  in  glavoboli  -­‐  rinoskopija:  sluznica  nabrekla,  rožnato  bleda,  obložena  s  sluzjo  –  serozno  ali  gnojno  -­‐  če  kroničnega  kataralnega  rinitisa  ne  uspemo  pozdraviti,  prehod  v  hiper/atrofično  obliko    -­‐  odstranimo  kronične  dejavnike  tveganja   in  KRG  popravimo  anatomske  napake.  Začasno  pomagajo  dekongestanti  in  izpiranje  sluznic  

• HIPERTROFIČNI  KRONIČNI  SINUZITIS  -­‐  razrast  submukoze  -­‐  podobni  znaki  /simp.  -­‐  rinoskopija:  močno  edematozna,  bledo  vijolična  (predvsem  sp.  školjke)  sluznica,  malinaste  spremembe,  ki  zapirajo  hodnike  hoan,  včasih  epifarinxa,  včasih  sluznica  pokrita  z  lepljivim  sluzastim  izcedkom  -­‐  kron.  vnetje  grla,  žrela,  sapnika  -­‐  odstranitev  spr.  Dejavnikov,  kapljice  efedrin  +  KS,  KRG  velikih  irever.  sprememb  

• KRONIČNI  ATROFIČNI  RINITIS  -­‐  zelo  redek  -­‐  atrofična,  suha  ali  z  lepljivim  izcedkom  pokrita  sluznica  nosu  in  epifarinksa  

73    

-­‐  v  ospredju  pekoče  bolečine  in  praskanje  v  žrelu  -­‐  bakt.  superinfekcija  +  propad  olfakt.  epit.  →  zelo  smrdeč  izcedek,  ki  ga  sam  ne  zavoha  -­‐  ETIOLOGIJA:  -­‐  primarni  

-­‐   sekundarni:   kokain,   pretirana   uporaba   dekongestantov,   v   anamn.                  resekcija  tumorja  ali  rth,  iatrogen  po  KRG  septuma  

-­‐   fiziološka   tek.   –   izpiranje,   blažilna   mazila   in   obloge,   ki   preprečujejo   izsušitev.   Nikakor  dekongestantov!  

-­‐  če  ostalo  zataji  KRG  (submuk.  implantacija  hrustanca)    

• RHINITIS  CHRONICA  SICCA  ANTERIOR  =  kron.  atrof.  vnetje  Kiesselb.  mesta    -­‐  delavci  z  dražilnimi  snovmi  ali  v  zelo  suhih  prostorih  -­‐  metaplazija  res.  epitelija  →  večskladni  ploščati  +  zmanjšano  delovanje  žlez  -­‐  sluznica  suha  in  krastava  →  bolnik  se  praska  →  sluznica  se  tanjša  →  pretin  se  predre,  ulkus  se  veča  -­‐  ne  sme  praskat,  zamenjat  poklic  

• OZENA  =  RHINITIS  CHRONICA  ATROPHICA  FOETIDA  =  kron.  b.  z  močno  atrofijo  nos.  sluznice  in  stene  sin.  +  smrdeče  kraste  

-­‐  ženske,  puberteta,  s  starostjo  se  izboljšuje  -­‐  mnogo  mikrobov:  Klebsiella  ozenae,  Bacillus  foetidus  ozenae,  Conhe  bacterium  diphteria  typhus  mitis  +  okvara  sluznice  (zmanjšano  delovanje  endokrinih  žlez,  slaba  prehranjenost,  nevrotrof.  motnje  z  atrofijo)  -­‐  metaplazija  resp.  →  več.  ploš.  epit.  s  hudo  infiltracijo  →  kasneje  fibroza  in  degeneracija  žlez  ter  motnje  prekrvavitve  →  propadanje  sluznice  in  nezmožnost  opravljanja  normalnih  nalog  -­‐  okvara  dih.  refleksov→  bolnik  težko  diha,  okvara  voh.  epit.  →  močen  smrad,  ki  ga  sam  ne  zavoha,  močen  glavobol,  praskanje  in  močna  bolečina  v  žrelu  in  motnje  požiranja  →  širitev  v  epifarinks  -­‐  rinoskopija:  zelo  široki  nosni  prostori,   tanka  sluznica,  kraste,  gnoj,  posebno  atrofične  so  školjke  -­‐   redno   izpiranje   nos.   votlin   (večkrat   na   dan),   vlažni   vložki   in  mazila,   KRG   (   kot   pri   vseh  kroničnih  oblikah)  

IZPIRANJE  NOSU  

1. Irigator  (izpiralnik)  nad  nivo  glave  2. Glavo  skloni  naprej  in  diha  čez  usta,  zatakne  cevko  v  eno  nosnico  

Uporabljamo  natrijev  bikarbonat  ali  fiziološko  raztopino  na  32°  

VAZOMOTORIČNI  RINITIS  

-­‐  brez  predhodne  senzibilizacije  se  pojavijo  nevrovas.  motnje  žil  sluznice  (temperatura,  alkohol,  tople  pijače,  emocije,  hormonske  motnje,  reakcije  na  okus  in  vonj)  

-­‐  KLINIČNA  TRIADA:  1.  zamašen  nos  

                   2.  voden  izcedek  

                   3.  kihanje  in  srbenje  

-­‐  rinoskopija:  otekla,  belo  –  modrikasta  sluznica,  sluzav  izcedek  

74    

-­‐  antihistaminiki  ali  KS  kapljice,  Kneippor  način  =  mrzla  voda  v  nos,  da  bi  natrenirali  sluznico  

-­‐  v  skrajnem  primeru  KRG  (koagulacija,  las.  ablacija  ali  mukotomija  sp.  nosne  školjke)  

 

ALERGIČNI  RINITIS  

-­‐ ALERGIJA:  trave,  zdravila,  obleko,  kozmetiko  -­‐ Buren  začetek  -­‐ Isti  simptomi  in  znaki  kot  zgoraj  +  rdečica  oči  -­‐ 2  tipa:  SEZONSKI  /  SENENI  

                       CELOLETNI:  prah,  živali,  plesni,  hrana,  latex  -­‐ Alerg.  testi!  -­‐ Izogibanje   alergenom,   hiposenzitacija,   zdravila   (   antihistaminiki,   lokalni   steroidi,   stabilizatorji  

mastocitov)  

 

HORMONSKI  RINITIS  

-­‐ nosečnost  –  ESTROGENSKO  POGOJEN  EDEM  SLUZNICE  -­‐ simptomi  se  zmanjšujejo,  tem  bolj  se  približuje  porod  

RHINITIS  MEDICAMENTOSA  

-­‐ efedrin  (  in  drugi),  antihipertenzivi  (ACE  blokerji  in  β  blokerji),  kontraceptivi  -­‐ motnje  voha,  nosnega  dihanja,  suha  sluznica  

 

NOSNI  POLIP  

-­‐ RAHLOVEZIVNA  STROMA  (prepojena  z  eksudatom  in  infiltrirana)  IN  EPITELIJ  (včasih  respiratorni  metaplazira  v  večskladni  ploščati)  

-­‐ Neboleč  -­‐ Širokobazen  ali  pecljat  žolčast,  modro-­‐rozast  gladek  tvor  -­‐ Ponavadi  jih  je  več  -­‐ Kjer  sluznica  dela  gube  (ostia)  ali  kjer  je  veliko  rahlega  veziva  -­‐ KRON.  IRITACIJA  MUKOZE  (rinitis,  sinuzitis,  alergije,  intoleranca  na  aspirin),  GENETSKI  VZROKI,  

ANATOMSKE  SPREMEMBE→  HIPERPLAST.  ODZIV  SUBMUKOZE  -­‐ Težko  dihanje,  oslabel  voh,  glavobol,  smrčanje,  nosljanje  -­‐ Odrivajo  nosni  hrbet  →  izmaličijo  nosni  hrbet.  Če  se  širijo  navzdol  →  laringitis  in  hripavost  -­‐ DDX:  fibrom  in  malignom  -­‐ KRG   (intranazalna   polipektomija,   intranazalna   krg.   sinusov)   ali   konzervativno   (KS   spreji,   sist.  

antiH  in  KS)  -­‐ Pogoste  ponovitve  -­‐  

MOTNJE  VOHA  • RESPIRATORNE  

Moten  stik  delcev  v  sluznici  olfaktornega  področja  • ESENCIALNE  

Bolezensko  spremenjene  čutnice,  živec  →  periferna  

75    

Sprememba  v  traktusu,  skorji  →  centralna  • HIPOZMIJA    

-­‐  vnetja,  polipi,  tumorji  –  resp.  -­‐  infekcije,  poškodbe  –  esenc.  

• ANOZMIJA  -­‐  vedno  je  pridružena  motnja  okusa  

• HIPEROZMIJA  -­‐  nosečnice,  psihiatrične  motnje  

• PAROZMIJA  -­‐  nevrološki,  psihiatrični  bolniki  

• OBJEKTIVNA  KAKOZMIJA  -­‐  voha  razpadle  produkte  zaradi  bolezni  v  nosu,  sinusih,  žrelu,  požiralniku,  želodcu  

 

TUMORJI  1. BENIGNI  TUMORJI  KOŽE  NOSU  

• RINOFIMA  -­‐  neenakomirna  grčasta  hipertrofija  -­‐  hipertrofija  lojnic,  fibroza,  infiltracija  -­‐  na  seboraični  koži,  moški  srednjih  let,  alkohol  -­‐  vinsko  rdeča,  telangiektazije  -­‐  KRG  ablacija  hipertrof.  tkiva  in  spontana  repitalizacija    

2. MALIGNI  TUMORJI  KOŽE  NOSU  • SPINALIOM  

-­‐  metastaze  v  regionalne  limfe  -­‐  KRG  z  RTH  (  če  metastazira)  

• BAZALIOM  -­‐  zelo  hud  kadar  leži  v  med.  očesnem  kotu  →  se  razširi  v  kost    -­‐  rad  se  ponovi  in  uniči  cel  nos,  prodira  v  orbito,  vrašča  v  max.  in  ethmoidalni  sinus  -­‐  KRG    

3. BENIGNI  TUMORJI  NOSNE  VOTLINE  -­‐  redki  

• PAPILOM  -­‐resast  -­‐  na  spodnji  školjki  ,  v  vestibulumu,  ostium  s.  ethmoidalis,  ostium  s.  maxillaris  

• FIBROM  -­‐  septum  

• OSTEOM  -­‐  dno  -­‐  vedno  asimpt.  

• KRVAVEČI  POLIP  SEPTUMA  -­‐  sorazmerno  pogost  =  ANGIOM  S  FIBROZNO  STENO  -­‐  spr.  del  pretina  (Kiesselb.)  -­‐  pogoste  epistakse  

76    

-­‐  rinosk.:  za  koruzo  velik  rdeč  polip,  ki  zelo  hitro  zakrvavi  -­‐  KRG  (elektrokoagulacija  +  odstranimo  tudi  prizadeti  del  pohrustančnice)    

4. MALIGNI  TUMORJI  V  NOSNI  VOTLINI  -­‐  dokaj  pogosti  -­‐  DDX:  t.  sinusov,  težko,  ker  prehajajo  med  sinusi  in  nosno  votlino  

• KARCINOM  -­‐  sr.  in  sp.  školjka,  iz  stropa,  iz  pretina  -­‐  raste  infiltrativno,  destruktivno,  eksulcerira  -­‐  rinoskopija:  polipozen,  mesnat,  gladek  ali  razjeden,  nekroze,  zelo  ranljiv,  gnojen  izcedek  -­‐  nujno  histo!  –  večinoma  planocelularni,  manj  adenokarcinom  -­‐  slaba  prehodnost  nosnic,  gnojno  serozni  izcedek,  lažje  krvavitve,  okvara  voha  →  krvavitve  vse  hujše  in  pogostejše,  izmaličenje  nosne  piramide  -­‐  pritisk  na  trigeminus  →  hude  bolečine  -­‐  širitev  v  epifarinx  →  težave  požiranja,  govorjenja,  sluha  -­‐  metastaze  redke  -­‐  DDX:  fibrom,  polipi,  kron.  vnetja  -­‐  KRG  +  KTH  +  RTH  -­‐  prognoza  slaba  

• MALIGNI  MELANOM  -­‐  zelo  slaba  prognoza,  zelo  hitro  raste,  hitro  zaseva  -­‐  kosti,  septum,  sr.  nosni  hodnik,  sr.  nosna  školjka  -­‐  KRG  +  KTH  

• EKSTRAMEDULARNI  PLAZMOCITOM  • HONDROSARKOM  

 

77    

SINUSI

78    

 

79    

Kratice:  SF  =  sinus  frontalis  

  SM  =  sinus  maxillaris  

  SE  =  sinus  ethmoidalis  

  SS  =  sinus  sphenoidalis  

 

PRIROJENE  NEPRAVILNOSTI  -­‐  vse  asimptomatske!  

-­‐  aplazija  SF  in  včasih  tudi  SM  

 

TUMORJI  • BENIGNI  

-­‐  zelo  redki  -­‐  ponavadi  naključna  najdba  na  RTG  -­‐  KRG  

• OSTEOM  -­‐  izpolnjuje  ves  SF,  včasih  tudi  SM  ali  SE  -­‐  širokobazni  ali  pecljati  -­‐  ZAPREJO  OSTIUM  →  zastajanje  sekreta,  vnetje,  hude  bolečine  -­‐  RTG  

• HEMANGIOM,  HONDROM,  ADENOM  • MALIGNI  

-­‐  moški,  40  –  60  let  -­‐  podobna  zgodnja  znamenja  kot  malignom  nosne  votline  -­‐  SM  >  SE  -­‐  metastaze  zelo  redke  -­‐  2  skupini:  

• LATENTNI  T.  so  samo  v  sinusu  -­‐  znaki  kot  kron.  sinuzitis:  gnojen,  včasih  krvavkast  izliček,  topi  glavoboli  (hujši  ponoči)  -­‐  zdravljenje  ne  pomaga  →  izcedek  vse  močnejši  in  smrdi  -­‐  RTG:  gosta  difuzna  senca  brez  svetline,  včasih  načeta  sinusna  stena  

• MANIFESTNI  -­‐  širi  se  že  ven  –  v  nosno  votlino,  orbito,  nazofar.,  lahko  že  uničuje  spred.  sin.  steno  ali  trdo  nebo!  -­‐   če   že   v   nosni   votlini:   v   nosu   vidimo   polipom   podobne   gmote   z   izcedkom,   ki   hitro  krvavijo  -­‐  če  proti  dlesni:  oteklina  z  bolečinami  

  -­‐  KRG  +  RTH  

 

POŠKODBE  • poškodbe  SM  →  MAFA  • poškodbe  SF,  SE  in  SS  →  ORL    

-­‐  ponavadi  pridružene  poškodbe  nosu,  orbite  in  zg.  dela  nos.  votline  

80    

-­‐  nevarne  zaradi  bližine  endokranija  -­‐  na  obrazu  hematomi,  zlomi,  podplutbe,  očalni  hematom,  tudi  konjunktivalna  krvavitev  ali  podkožni  emfizem  ali  krvavitev  iz  ust  in  nosu  -­‐  poškodbe  lobanjske  baze  →  LIKVOREJA  -­‐  pogosto  vidimo  obseg  šele  perioperativno  -­‐  splošni:  prva  pomoč,  v  bolnico  vsakega,  tudi  z  navidez  blagimi  poškodbami!  -­‐  KRG  

VNETJA  -­‐  SM  >  SE  >  SF  >>  SS  

-­‐  vnetih  lahko  tudi  več  

-­‐  akutna  v  domeni  splošnega,  kronična  pa  vedno  ORL  

-­‐  pri  otrocih  SE  (ker  je  edini  prisoten)  

1. AKUTNA  -­‐  več  –  POLISINUSITIS,  vsi  –  PANSINUSITIS  -­‐  ETIOLOGIJA:     -­‐  RINOGENI  SINUSITIS  (rinitis  →  sinusitis)     -­‐  HEMATOGENI  S.  (gripa,  tifus,  škrlatinka)     -­‐  zelo  redko  neposredna  poškodba  

-­‐  DENTOGENI  S.  (2.  ličnik,  1.  in  2.  kočnik,  izdiranje,  ostanki  korenin,  bolan  zob,  granulom)  -­‐  poleti  ob  potapljanju  

  -­‐  DEJAVNIKI  TVEGANJA:  

-­‐  anatomske  spremembe:  deviacija  pretina,  hipertrofija  školjk,  nosni  polipi,  adenoidne  vegetacije,  tumorji  

-­‐  zastojni  izloček  –  gojišče  

-­‐  poškodbe  epitelija,  alergije  

-­‐  padec  imunosti  

-­‐  povišana  virulenca  

-­‐  bakterije:  Pnevmokok,  H.  influence,  S.  aureus,  anaerobi  ustne  flore,    

-­‐virusi  

  -­‐  2  tipa:  KATARALNO  neoster  prehod→  GNOJNO  

-­‐   sluznica   rdeča,   infiltrirana   in   nabrekla,   svetlina   zožana,   izloček   sluzen  →   prehod   v  gnojen  izloček,  granulocitna  infiltracija.  Pri  DENTOG.  izloček  izredno  smrdi.    

-­‐  splošni  znaki  

-­‐   lokalni   znaki   (zaprt   nos,   izloček,   bolečina   nad   sinusi   →   anozmija,   izloček  mukopurulenten,  zaprtost  nosu  se  poslabša,  hud  glavobol,  fotofobija,  solzenje)  

-­‐  bolečina:  hujša  zjutraj  in  na  pritisk  

    SM:  fossa  canina  =  podočnična  jama  

81    

    SF:  čelo  

    SS:  okcipitalno,  sevajo  v  epifar.  

    VSI:  pogosto  boli  cela  glava  ali  zobje  

-­‐  posebnosti:    

    SF:  oteklina  kože  čela  in  zg.  veke  

    SE:  oteklina  vek,  nosnega  korena,  hemoza  

    OTROCI:  edem  pogost  

-­‐  rinoskopija:    

    -­‐  rdeča,  močno  edematozna  sluznica  

    -­‐  lega  izcedka  (ni  nujno  prisoten):  SM,  SF,  SPR.  SE  →  srednji  hodnik;    

       SS,  ZAD.  SE:  →  skupni,  zg.  hodnik  

    -­‐  RTG  (okcipitomentalen):  zadebeljena  sluznica  ali  prosta  vsebina  (tekočinski  nivo)  

    -­‐  UZ  

    -­‐  DDX:  glavoboli  drugih  vzrokov,  gnojni  rinitis,  tujek  v  nosu,  b.  zob  

-­‐   VENTILACIJA   IN   DRENAŽA:   efedrin   (sprej,   kapljice,   prepojen   bombažni   paketek   v  srednji   hodnik).   Blaženje   bolečin.   Inhalacija   kamilic.   Sistemski   antibiotik   (empirično   :  amoksicilin)  vsaj  1  teden.  Če  po  1-­‐2  dneh  simptomi  ne  popuščajo:  izpiranje  sin.  votline  s  PUNKCIJO,  nato  vbrizgamo  lok.  Ab.  →  punkcija  lahko  povzroči  močno  krvavitev,  okvaro  orbite  in  mehkih  delov  lic  in  vek,  zračno  embolijo,  bukalni  absces  

  -­‐  SM:  ostra  punkcija  skozi  sp.  hodnik  ali  topa  punkcija  skozi  ostium  

  -­‐  SF:  punkcija  njegove  ant.  stene  

-­‐KRG:  šele  če  zgornje  opisano  ne  pomaga  ali  ob  perzistentnem  empiemu  

2. KRONIČNA  VNETJA  -­‐  ponavadi  iz  akutnega,  ki  se  ponavlja  ali  je  dolgotrajen  -­‐  Dejavniki  tveganja:  -­‐  manjvredna  sluznica  dihal                        -­‐  zmanjšana  imunost                        -­‐  nepravilno  zdravljenje  akut.  sinuzitisa                        -­‐  klimatske  razmere                        -­‐  povišana  virulenca                        -­‐  anatomske  spremembe                        -­‐  alergije  -­‐  SM  in  SE  >>  SF  in  SS  -­‐  2.  tipa:  

• KATARALNA  KRON.:  -­‐  epitelij  je  ohranjen  in  edematozen,  hiperplazija  čašic,  sluznica  močno  otekla  -­‐   če   je   edem  močno   izražen   in   so   na   sluznici   polipi,   svetlina   pa   je   zožena:   SINUSITIS  CHRONICA  CATARRHALIS  HYPERTROPHICA  POLYPOSA  

• GNOJNA  KRON.:  

82    

-­‐  epitelij  uničen,  sluznica  lahko  debela  ali  tanka,  fibrozna  in  razjedena.  V  svetlini  je  gnoj  

-­‐   bolj   lok.   znaki:   glavobol   kvečjemu   zmeren,   kron.   rinitis,   faringitis   ,   laringitis,   traheitis,  bronhiektazije  (tudi  pri  kroničnem  rinitisu  soobstoj  vsega  tega)  

-­‐  splošni:  utrujen,  nezbran,  sicer  se  počuti  dobro  

-­‐  DENTOGENI:  parozmije  +  zadah  

-­‐  prvi  znaki:  -­‐  gnojnosluz.  izcedek  (včasih  se  s  primejo  krvi  izliva  v  žrelo)  

                 -­‐  kron.  gnojni  izcedek  →  vnetje  kože  ob  nosnicah  ali  zg.  ustnici  

                   -­‐  gnoj  lahko  med  spanjem  požira  →  prebavne  motnje  in  slabši  apetit  

-­‐  rinoskopija  +  CT!  

-­‐  DDX:  malignomi,  kron.  tujek  v  nosu,  gnojni  rinitis  (atrofični  ali  hipertrofični)  

-­‐  konservativno:  efedrin  (max  1  teden!),  širokosp.  ab.  (ob  akut.  poslabšanju)  in  mukolitiki.  Tudi  antialergiki.  

-­‐  DENTOG.:  izdrtje,  sanacija  zoba  +  ab  

-­‐  edino  definitivno  zdr.:  KRG  –  za  odstranitev  ohranjene  sluznice  +  široko  odprtje  votline  v  nos  

    -­‐  SM:  skozi  ustni  vestibulum  in  SM  dreniramo  v  sp.  hodnik  

    -­‐  SE,  SS:  skozi  SM  

    -­‐  SE:  od  zunaj  preko  ossa  nasalia  ali  skozi  nos  

    -­‐  SF:  hudo  zahteven,  včasih  ga  je  potrebno  odstraniti  in  narediti  rekonstrukcijo!  

3. ZAPLETI  -­‐  tem  manjši  sinus,  tem  debelejša  stena  →  manj  zapletov  -­‐  načini  širjenja:     -­‐  vene  perforantes  (sluznica  sinusov  →  dura,  orbita)  

-­‐  vene,  ki  vodijo  v  plex.  pterygoideus  in  v.  ethmoidales  in  v.  ophtalmica  sup./inf.  (sinusi  →sinus  cavernosus/  sagit.)  -­‐  direktno  

-­‐  3.  tipi:    • LOKALNI  ZAPLET:  ostitis,  periostitis,  osteomielitis,  vnetje  mehkih  tkiv  in  kože  • ORBITALNI:   oteklina   vek,   hemoza,   okulopareza,   eksoftalmus,   hude   bolečine,  motnje  

vida  • ENDOKRANIALNI:   ekstradur.   Absces,   subdur.   Absces,   purulent.   Meningitis,   možg.  

absces,  tromboza  kar.  Sinusa  -­‐  predvsem  SS,  SF,  SE  -­‐  direktno,  lahko  pa  po  žilah  

  -­‐  KRG  

 

POSEBNOSTI  PRI  OTROKU  -­‐  spremembe  imunskega  sistema  in  anatomske  spremembe    

83    

-­‐  prevladujejo  splošna  znamenja:  subfebrilen/febrilen,  nima  apetita,  prebavne  težave  

-­‐   lokalni:   izredno  močne  spremembe  sluznice,  kašelj  s  krčevitim  dihanjem  (  zelo  značilen),   težko  diha  skozi  nos,  občasen  mukopur.  izcedek,  glavobol  redko  

-­‐  SE  >>  vsi  ostali:  hemoza,  oteklina  lic  in  nosnega  korena  

-­‐  veliki  odmerki  Ab  +  efedrin  

-­‐  SE:  pogosto  treba  operirat  

-­‐  SM:  punkcija,  izpiranje,  lok.  ab/KS  

 

NOS  +  SINUSI  DIAGNOSTIKA  

NOSNA  ENDOSKOPIJA  

• Rigidna:  lahko  še  posegi,  boljša  resolucij  • Fleksibilna:  lahko  še  celo  žrelo  in  grlo  

Lokalna  anestezija  +  dekongestija  nosne  sluznice  

 

POSEBNI  RINOLOŠKI  TESTI  

1. AKTIVNA  ANTERIORNA  RINOMANOMETRIJA  -­‐ Test  nosne  prehodnosti  -­‐ Meri  ∆p  med  tlakom  pri  nosnici  in  tlakom  nazofarinksa  in  volumen  vdihanega  zraka  na  

časovno  enoto  2. ALERGIJSKO  TESTIRANJE  

-­‐ Kožni  testi    -­‐ Serološki  testi  -­‐ Nazalni  provokacijski  test  (za  alergijski  rinitis,  potem  rinomanometrija,  ki  pokaže  

zmanjšanje  prehodnosti)  3. OLFAKTOMETRIJA  

-­‐ Najprej  izključimo  anatomske  razloge  -­‐ Subjektivna  –  ena  nosnica  naenkrat  :  

-­‐  stim.  samo  n.  olfaktorius:  kava,  vanilija,  sivka  -­‐  stim.  samo  n.  trigeminalis:  meta,  ocetna  kislina,  formalin  -­‐  stim.  tudi  okus  :  kloroform  

 

SLIKOVNA  DIAGNOSTIKA  

1. RTG  Za  sinuzitis  ali  zlome  obraza    

• WATERJEVA  PROJEKCIJA  (okcipitomentalna)  Vidiš  maksilarni  sinus  in  nekaj  sfenoidalnega  sinusa  

• CALDWELLOVA  PROJEKCIJA  (okcipitofrontalna)  Vidiš  frontalni  in  etmoidalni  sinus  

84    

2. CT  -­‐ Malformacije,  kron.  Sinuzitis,  trauma,  tumorji  -­‐ Večinoma  koronalne  projekcije,  lahko  tudi  axialne  

3. MR  -­‐ Procesi,  ki  hkrati  s  sinusi  zajamejo  tudi  orbito  in  možg.  bazo  (tumorji  in  malformacije)    -­‐ Razlikovanje  med  tumorjem  in  vnetjem  -­‐ Prikaz  mehkih  struktur  v  sinusih  

4. UZ  -­‐  spremljanje  akutnega  sinuzitisa  v    front.  in  maxillar.  sinusu,    -­‐  skozi  med.  očesni  kot  tudi  ant.  ethmoid.  celice