RINITA ALERGICA
1 Definitie afectiune simptomatica a nasului declansata de
expunerea la alergeni care provoaca o inflamatie mediata de IgE de
la nivelul mucoasei nazale 2. Frecventa si tendinte actuale :
Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei
alergice la nivel mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile
recente arata o concordanta intre cresterea gradului de poluare
,utilizarea adjuvantilor alimentari si frecventa patologiei
alergice. 3.Clasificarea veche : Rinita alergica sezoniera (febra
fanului),polinoza) apare in fiecare an ,in acelasi sezon si este
asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul
aparitiei polenului,cand concentratia acestuia in aer creste.
Rinita alergica cronica (aperiodica) dureaza tot timpul anului si
este adesea asociata astmului. Alergenii implicati frecvent sunt
acarienii,praful de casa,parul de pisica,mucegaiul,gandacii de
bucatarieNoua clasificare OMS Ia in considerare durata si
severitatea alergiei - Intermitenta - sub 4 zile /saptamana si sub
4 saptamani, ca durata: Persistenta interval care depaseste 4 zile
si 4 saptamani Lejera nu impiedica activitatile
sociale,concediul,activitatile profesionale sau somnul Moderata
pana la severa - unul din parametrii precedenti sunt
perturbatiFactorii declansanti Expunerea la alergenii din casa sau
exterior constitue un factor de risc major in aparitia rinitei
alergice Poluarea interioara prin tabacismul pasiv,activ sau
maternal Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul
maternal si afectiunilor respiratorii la copil Poluarea din casele
moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante sau
poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie
,lenjeria de corp si patAnimalele din casa in special parul de
pisica Poluarea exterioara automobile (cele mai poluante fiind
motoarele diesel particulele emise au capacitatea de a adsorbi
polenul si dimensiunea mica a acestor particule de sub 1 micron
permite sa se infiltreze profund in alveole) Ozonul -acest gaz
constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului dar
nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice. Polenul si
ciupercile.Alti factori
Factori personali terenul alergic familial Factorii nutritionali
reducerea alaptarii in favoarea administrarii de alimente care
contin aditivi,consumul de alimente reci,dezechilibrele alimentare
in favoarea grasimii, carentele vitaminice Infectiile, influenteaza
maturarea sistemului imunitar Apararea impotriva alergenilor este
din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de .pisica din casa
!!!!!! Antihistaminicele orale si sprayurile nasale cu corticoizi
sunt medicamentele cele mai eficace, alaturi de desensibilizarea pe
cale sublinguala sau subcutanata. Asocierea astm si rinita alergica
Numeroase rapoarte ale expertilor,insista asupra asocierii
frecvente a astmului cu rinita ,sugerand un concept de unicitate a
cailor aeriene superioare (CAS) Inflamatia alergica nu se limiteaza
ca urmare numai la mucoasa nazala. Din aceasta cauza recomandarile
actuale preconizeaza : -integrarea rinitei alergice in cadrul
afectiunilor repiratorii cronice - considerarea rinitei alergice ca
un factor de risc in aparitia astmului - diagnosticarea unui astm
asociat in cazul oricarei rinite alergiceSemne clinice Rinoree
apoasa obstructie nazala stranuturi dese (in salve) rinoree
posterioara /reversibile spontan sau sub tratament. Simptome
oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic.Examene
complementare Testele cutanate alergice element de baza al
bilantului alergologic (necesita oprirea administrarii
antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare)
Dosajul sanguin al Ig E specifice Testele multialergenice de
depistare sunt teste imuno-enzimologice a caror specificitate si
sensibilitate trec pragul de 80-90% Teste de provocare nazala
aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile,care cer
experienta si dotare corespunzatoare Depistarea sistematica a unui
astm este absolut necesara.Etiopatogenie Alergia Boala imunologica
tip I anafilaxie( reacie sistemic acut, mediat de IgE, ce urmeaz
expunerii repetate la antigen(reactie Ag-Ac) Ag produce Ac REAGINE
(IgE)>se fixeaza pe bazofile,mastocite. Ag>strabate mucoasa
>reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata
mastocitelor>degranulare mastocitara>eliberarea mediatorilor
chimici ai anafilaxiei
(histamina,bradichinina,pgl)>vasodilatatie>cresterea
permeabilitatii capilare>edem. Antialergicele antihistaminice au
capacitatea de a actiona asupra unei molecule care intervine in
mecanismele inflamatorii si alergice, este vorba de HISTAMINA
Histamina este un neuromediator implicat in fenomenele inflamatorii
si alergice. Histamina este stocata in mastocite care o elibereaza
in urma stimularii produsa de un alergen.Odata eliberata histamina
se fixeaza pe receptorii H1 implicati in fenomenul inflamator.
Stimularea receptorilor H1, produce vasodilatatie si cresterea
permeabilitatii capilare, Aceasta actiune favorizeaza activitatea
globulelor albe care difuzeaza in tesuturile afectate de alergeni
(plagi,intepaturi,zone de contact cu alergenul), de asemenea
produce si edemul,congestia nazala,lacrimarea in perioada acuta
alergica,contractia fibrelor musculare netede de la nivelul
bronhiilorTratamentul Specific actioneaza asupra alergenului
(schimbarea lenjeriei,loc de munca,animale de casa) imunoterapia
specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de
un alergen (polen,acarieni in rinita si astmul copil si
adult)-principiu-administrarea substantei responsabile
(alergenul)in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta la
alergen. Desensibilizarea specifica pe cale s.c. este utilizata ptr
tratam.rino-conjunctivitei si a astmului moderat. Imunoterapia cu
venin de himenoptere contra acestora pe cale sub-linguala este un
real progres Nespecific corticoizii (ANS),antialergice specifice in
tratamentul astmului (antiastmatice), adrenalina utilizata in
cazurile de urgenta Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele
antialergice impiedica actiunea histaminei la nivelul receptorilor
H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul,rinorea,lacrimarea).
Antialergice orale ZYRTEC,XYZAL,CLARITINE,REACTINEAERIUS, ETC
Corticoizi BECONASE, BECOTIDE CELESTENE FLIXONASE SOLUPRED
ETC.Tratamentul medicamentos/chirurgical -hipertrofia cornetelor -
deviatiile de sept - polipoza nazala - infiltratii cu produse
cortizonice
Polipoza nazala Polipoza nazala este o sinusita cronica
inflamatorie a carei origine ramane putin cunoscuta. Aceasta
sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei
sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori benigne),care
invadeaza cavitatile nazale si sinuzale- Polipul nazal este un edem
pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa
etmoidala.Afectiunea este mai frecventa la adultiEtiopatogenie -
polipoza alergica - polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele) -
polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile) Obstructia nazala
unilaterala (infectie,tumora), bilaterala (alergie) pierderea
mirosului (anosmie),la care se pot adauga : Durerea
(frontala,oculara,maxilara)in caz de infectie asociata - rinoree
apoasa/purulenta(suprainfectie) - stranuturi frecventeForme clinice
ale polipozei nazo-sinuzale PNS PNS SI ASTM -25% din PNS sunt
asociate astmului,polipoza fiind manifesta dupa aparitia astmului
la varste de 40-50 ani Tratamentul medical/chirurgical diminua
frecventa crizelor astmatice Sindromul Fernand Widal asociaza
polipoza nazala cu astmul si intoleranta la aspirina
(tratament-interzicerea AINS) PNS A Copilului si
Mucoviscidoza(copii intre 4-12 ani ) Fibroza chistica este o boala
in care secretiile mucoase ale organismului au consistenta
crescuta, sunt uscate si aderente. Acest mucus asemanator
lipiciului se intareste si afecteaza multe organe, in special
plamanii si pancreasul Mucoviscidoza este responsabila de aparitia
polipozei nazale la copilul de 4-12 ani -clinic sinuzite repetitive
care necesita antibiotic Tratament chirurgical (permite reducerea
frecventei infectiilor) Diag testul sudorii Testele de transpiratie
masoara nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu fibroza
chistica au o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti
in transpiratie.Forme unilaterale ale polipozei nazale Polipul
Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in SM, apoi
se exteriorizeazain fosa nazala (producand obstructie totala)
/rinofaringe /diag IRM /trat-chirurgical-foto Cancerul de sinus
Papilomul inversat-origine virala !! polip unilateral,durere,
sangerare CT/RMN/BIOPSIE/CHIRURGIE foto Mucocelul (chist al
sinusurilor) leziune chistica cu plecare mucoasa sinusala datorate
unui blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica/chirurgicala)
-continut lichidian, determina distructii osoase (sinus
frontal,orbita) Diag -CT/RMN tratament chirurgical -fotoPolipoza
nazala deformanta juvenila Sindromul Woaks afectiune ereditara
Semne clinice forma juvenila-poate apare de la varsta de 1 an
Polipoza nazala bilaterala,polipoza cu punct de plecare in meat
mijlociu Etmoidita rarefianta Proces deformant hipertrofic al
piramidei nazale(contrast intre largimea nasului osos si aspectul
normal al nasului cartilaginos - Radiologic contrast nas osos/nas
cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului. Simptome asociate
-dilatatia bronsica -mucusul hipervascos bronsic - polipoza
debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.Polipoza nazala
deformanta a adultului Deformatia nazala este inversa, in prima
faza se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare deformarea osoasa
cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila)
- polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul meatului
mijlociu Este vorba de o forma de mucoviscidoza ,ca urmare evolutia
este pulmonara.TratamentMedical Kineziterapie respiratorie
Ingrijiri locale rinosinusale ser fiziologic Antibiotice in caz de
suprainfectieTratamentul chirurgical se soldeaza totdeauna cu
recidiveHEMATOMUL SEPTAL 1 Colectie sero-hematica submucoasa intre
pericondro-periost si scheletul osteo-cartilaginos al septului -
bilateral -fracturi ale septului/piramida nazala -complicatie
post-operatorie Semne clinice -tumefiere bilat.a
septului,depresebila la atingere, obstructie nazala,rar cefalee
frontala Complicatii -pericondrita sau condrita septului
-perforatia septului necroza septului Abces septal TF. Sinus
cavernos Tratament incizie bilaterala NON-PARALELA a
septului,drenaj,mese locale, AB,hemostaticePERFORATIA SEPTULUI
NAZAL Pierdere de substanta interesand toate straturile septului
Cauze primare post operatorii/traumatisme/trofice (ulcerul
Hajek)(produs de microtraumatisme chimice,fizice,diabet,tabes)
Cauze secundare TBC ,SIFILIS ,LEPRA Tratament - chirurgicalTumori
benigne naso-sinusale RINOFIMA acnee cronica hipertrofica a teg.
piramidei nazale Forma glandulara gl.sebacee
hipertrofiate,hiperplaziate Forma telangiectazica desen vascular
accentuat Tratament chirurgicalPolipul sangerand al septului
Definitie Formatiune angiofibromatoasa pediculata a septului mai
frecventa la nivelul petei vasculare Cauze endocrine (apare la
pubertate,femei),microtraumatisme, tumorale Semne clinice
obstructie nazala, astupa total /partial fosa, nu reactioneaza la
adrenalina.Tratament - chirurgicalCONDROMUL NAZAL Tumora ce se
dezvolta din tesutul
cartilaginos/conjunctiv/neteda,dura,nepediculata/tineri /jonctiunea
etmoido-sfenoidala. Semne clinice cefalee,tulb.de miros,invadeaza
fosa nazala, orbita,deformari masive. Tratament chirurgicalOSTEOMUL
NAZAL Se dezvolta pe septul osos Creste lent/deformatii /obstructie
nazala Tratament rezectia septului nazal osos OSTEOMUL SINUSAL Se
dezvolta in SF, mai rar in SM/SE. Tineri Cauze
necunoscute/traume/inflamatii -osteom (MORT) liber in cavitatea
sinusala -osteom pediculat Semne clinice- hemicranie, nevralgie
trigeminala,deformarea unghiului intern al
orbitei,exoftalmie,diplopie,deformarea peretelui anterior
frontal,extensia endocraniana duce la epilepsie (compresiune) sau
meningite (infectie).Tratament - chirurgicalMeningo-encefalocelul
fronto-nazal Malformatie congenitala/hernierea sub piele a
continutului cerebral/zona fronto-nazala/produsa de lipsa de
substanta osoasa din craniu. Cand herniaza numai meningele
meningocel Cand herniaza si substanta cerebrala meningo-encefalocel
La tipat se expansioneaza,la compresiune se poate reduce
partial.Tratament-NK/ORLTUMORILE MALIGNE SINUSALE Neoplasmul SM
neoplasmul care deformeaza obrazul,datorita exteriorizarii
frecvente la acest nivel. Evolutie orbitara
(diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob
ocular,nevralgii),posterioara (spre fosa pterigo-maxilara- trismus,
nevralgii sfeno-palatine) punctie SM sangarandaNeoplasmul etmoidal
Rinoree,purulenta/sanguinolenta,obstructie nazala, nevralgii
suborbitare Rinoscop ant/post polipi de insotire Punctia sinusala
hemoragica Complicatii oculare -
(diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob ocular,nevralgii)
Diag Rg ,CT, RMN, BiopsieNeoplasmul frontal
Rare/epitelioame,sarcoame/ambele sexe Semne clinice-se confunda cu
cea a SF supurate. Diagnosticul se pune pe evolutia rapida/invazia
si infiltratia tesuturilor/alterarile osoase de
vecinatate/aspectele radiologiceNeoplasmul sfenoidal Rar
intalnit/epitelioame,sarcoame Semne clinice de debutasemanatoare SS
supurate/-evolutiv complicatii oculare GRAVE- nevrita optica
Cecitate Meningite TF sinus cavernosTraumatismele nazale 1 Nasul
reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin
pozitia sa anatomica si proeminenta n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului
obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de
circulatie munca si a actelor de agresiune. Traumatismul poate
interesa numai piramida nazala sau afecteaza si zonele nvecinate:
etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala si determina tulburari
locale si generale imediate sau tardive.A. Leziuni ale tegumentelor
si structurilor musculo-aponevrotice: leziuni traumatice fara
solutie de continuitate contuzii, edeme, echimoze. leziuni
traumatice cu solutie de continuitate plagi.B. Leziunile
scheletului cartilaginos: fracturile cartilajului septal
patrulater; luxatia cartilajului septal; hematomul cartilagiului
septal (colectie de snge ntre mucopericondru si cartilaj). C.
Leziunile scheletului osos: fisuri osoase; fracturi osoase:
fracturi fara deplasare; fracturi cu deplasare, nfundare sau
dislocare; fracturi cominutive sau explozive; fracturi nchise sau
deschise spre exterior sau spre fosele nazale. Aceste varietati de
leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu
fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si
craniocerebrale. Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise,
cu sau fara deplasarea fragmentelor. Diagnosticul corect se pune pe
anamneza, simptomatologia generala, locala, examenul clinic
obiectiv O.R.L. si examenul radiologic.Simptomatologia generala se
poate caracteriza printr-o stare de comotie cu paloare, lipotimie
tranzitorie, n traumatismele usoare si medii, care se accentueaza n
cele grave. Simptomatologia locala subiectiva: durere locala
spontana, epistaxis uni- sau bilateral; obstructie nazala uni- sau
bilaterala, rinolalie nchisa, hiposmie, anosmie.Inspectia piramidei
nazale evidentiaza: plagi superficiale ale tegumentelor sau
profunde si care pot fi ntepate, taiate, cu pierdere de substanta
sau transfixiante si care se nsotesc de hemoragie abundenta;
tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi
perinazale, palpebrale si subconjunctivale; piramida nazala
deformata, turtita, deplasata sau nfundataTratament Palparea pune n
evidenta: durerea n punct fix si tumefierea elastica datorita
aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a
fragmentelor osoase fracturate, nsotita de crepitatii osoase n
focarul de fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat
consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta
fracturilor deschise endonazal. Rinoscopia anterioara evidentiaza:
prezenta cheagurilor si crustelor sanguine, congestia si edemul
pituitarei, sediul epistaxisului, sfsieri ale mucoasei la nivelul
peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori,
deplasat sau nfundat; prezenta unui hematom septal elastic,
depresibil. Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de l.c.r. prin
fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei craniului, la
nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilaterala,
intermitenta sau continua si se poate accentua cu schimbarea
pozitiei capului. Examenul radiologic, efectuat n diverse
incidente, evidentiaza traiectul de fractura, constituind si un
document medico-legal.Complicatiile imediate si tardive ale acestor
leziuni sunt: abcesul septal, necroza septului si a cartilajelor
nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice,
obstructia nazala Tratament Principii terapeutice n traumatismele
nazale: calmarea durerii; hemostaza; refacerea anatomofunctionala a
piramidei nazale; tratamentul 10 eventualelor leziuni asociate
(orbitooculare cranio-cerebrale) si combaterea socului traumatic.
Tratamentul plagilor: toaleta plagii, sutura atraumatica estetica;
profilaxia antitetanica; antibioterapie daca exista riscul de
suprainfectie. Tratamentul fracturilor nazale Obiective
terapeutice: refacerea aspectului anatomic, functional si estetic
al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate si restabilirea
permeabilitatii foselor nazale. Anestezia este locala, prin
infiltratie cu xilina, 1%, si anestezie de suprafata sau generala.
Repozitia fracturii se face ct mai precoce posibil: manual, prin
compresiune digitala externa, n fracturile cu deplasare, sau prin
ridicarea fragmentelor osoase prabusite, n fracturile cu nfundare,
cu ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian).
Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care se
mentine 48 ore. Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi
de leucoplast care se mentin 78 zile. n caz de fractura deschisa se
practica sutura plagii cutanate si ulterior reducerea fragmentelor
fracturate n pozitie anatomica. repozitia se poate temporiza, n
fracturile cu denudari tegumentare, hematoame, edeme, deoarece nu
se poate realiza o contentie corespunzatoare pna la retrocedarea
fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a
calusului vicios, dupa 78 zile. Tratamentul corect de repozitionare
anatomo-functionala a piramidei nazale evita dismorfismele
septo-nazale care impun operatii ulterioare de rino-septoplastice
corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva,
evitarea suflatuluiPerforatia septului nazal Perforatia septului
nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate
structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru si
cartilaj), localizata n zona sa antero-inferioara. Perforatiile
septale pot fi primitive si secundare. Perforatiile primitive sunt
cauzate de: a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom
septal tratat incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme
chirurgicale cu intentie curativa si iatrogene. b) tulburari
trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse
printr-un mecanism vascular, avnd drept cauza microtraumatismele
fizice si chimice. Perforatiile secundare tuberculoza, lues
tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener. Simptomatologia este
comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze:
cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura,
suieratura la inspirul prin nas. Tratamentul este medical local
spalaturi nazale cu ser fiziologic, si chirurgical nchiderea
chirurgicala a defectului si insertia de buton septal fiind
utilizate diverse procedee.Rinolicvoreea Rinolicvoreea (rinoreea
cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalo-rahidian
(l.c.r.) prin fosele nazale si si poate avea originea n lama
ciuruita a etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau
n urechea medie via trompa lui Eustachio. Etiologia rinolicvoreei
este variata, fiind posibile o serie de cauze: posttraumatice, care
produc: fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul
lamei ciuruite; fracturi iradiate si care produc deschiderea
sinusului frontal, etmoidal si sfenoidal; fracturile fetei care duc
la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale
nalte; iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa
hipofizectomie) si dupa interventii ORL (etmoidectomie pe cale
transmaxilara); secundare (tumori, adenoame cromofobe); idiopatice.
Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa
de stnca, unilateral, intermitent sau permanent, care se
accentueaza cu schimbarea pozitiei capului, sau prin compresiune pe
jugulara. Testul dozarii glucozei n secretia nazala nu este
concludent (glucoza LCR = 60 mg%). Vizualizarea fistulei se face
prin injectarea de izotopi radioactivi n LCR, sau cu fluoresceina
si prin tomografie. Tratamentul poate fi initial conservativ si
consta n antibioterapie profilactica. Tratamentul chirurgical
vizeaza nchiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facndu-se
prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru nchiderea fistulei
muschi sau fascie.7
