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Otorrinolaringología Carolina Moreno de Jesús María Muñoz Hinojosa Carlos Prados Villanueva Ángela Sánchez Guzmán Julia Sánchez Merino Ángela Sierras Cristiá 2014-2015

ORL - Cope 1

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Otorrinolaringología

Carolina Moreno de Jesús

María Muñoz Hinojosa

Carlos Prados Villanueva

Ángela Sánchez Guzmán

Julia Sánchez Merino

Ángela Sierras Cristiá

2014-2015

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Prof. Urquiza de la Rosa 22/09/2014

Ángela Sánchez Guzmán y Julia Sánchez Merino

Otorrinolaringología – Guía docente

1. Contenido de la asignatura

BLOQUE GENERAL

1. Audición: Semiología. Exploración Clínica y Funcional Auditiva.

2. Equilibrio: Semiología y Exploración Funcional del Equilibrio.

3. Vías aéreo-digestivas Superiores: Semiología y Exploración de Fosas Nasales,

Senos Paranasales, Cavidad Oral, Faringe y Laringe.

BLOQUE OTOLOGÍA

4. Patología del oído externo y Malformaciones del Oído.

5. Clasificación de las otitis medias. Otitis media aguda exudativa. Otitis Media serosa o secretoria.

6. Otitis media crónica: OMC con perforación central. OMC con perforación marginal. Colesteatoma. Lesiones residuales de las

otitis.

7. Complicaciones de las otitis: Complicaciones extracraneales y Complicaciones intracraneales.

8. Distrofias del Hueso Temporal. Traumatismos del Oído.

9. Hipoacusia Neurosensorial del Recién Nacido y Niño.

10. Hipoacusia Neurosensorial en el Adulto.

11. Patología Vestibular Periférica y Central.

12. Tumores del oído.

BLOQUE RINOLOGÍA

13. Patología de la pirámide nasal: malformaciones; traumatismos; epistaxis; cuerpos extraños.

14. Rinitis infecciosas y alérgicas; rinitis vasomotora; poliposis nasosinusal.

15. Sinusitis aguda y crónicas; complicaciones.

16. Tumores de fosas y senos paranasales.

BLOQUE BUCOFARINGOLOGÍA

17. Roncopatía crónica y síndrome de apnea o del sueño. Cuerpos extraños de faringe y esófago.

18. Faringitis: Concepto y clasificación. Faringitis agudas. Estomatitis.

19. Faringitis crónica. Complicaciones locales y generales de las amigdalitis.

20. Tumores de la cavidad oral y orofaringe. Tumores de la rinofaringe

BLOQUE LARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

21. Patología inflamatoria y tumoral de las glándulas salivares.

22. Tumoraciones Cérvicofaciales: Patología disontogénica cervical. Patología Inflamatoria. Tumores cervicales.

23. Laringitis agudas.

24. Laringitis crónicas.

25. Pseudotumores de la laringe: nódulos; pólipos edema de Reincke. La papilomatosis laríngea. Lesiones precancerosas de la

laringe.

26. Estenosis laríngea. Intubación y traqueotomía. Indicaciones y técnicas

27. Cáncer de laringe e hipofaringe: Epidemiología. Clínica y Diagnóstico.

28. Cáncer de laringe e hipofaringe: Tratamiento.

29. Traumatismos y Neuropatías de la laringe; alteraciones de la sensibilidad y parálisis.

30. Cuerpos extraños laríngeos; traqueales y bronquiales. Trastornos del lenguaje.

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Ángela Sánchez Guzmán y Julia Sánchez Merino

2. Procedimiento de evaluación

Evaluación teórica 70%

- 5 preguntas cortas

- 2 casos clínicos

El examen será escrito, sin embargo se ofrece la posibilidad de realizar un examen oral a petición del

alumno, el cual abarcará de igual forma toda la asignatura (con preguntas cortas y casos también) y seguirá

suponiendo un 70% del total.

Evaluación práctica 30%. Talleres, seminarios virtuales y prácticas hospitalarias.

- 10% por asistencia (obligatoria).

- 20% por resolución de casos clínicos y preguntas relacionadas en seminarios (los seminarios

son en horas de clase normal).

Se emplearán puntualmente CV y Educlick. La hoja de prácticas se entregará en la secretaría del

departamento al finalizar las prácticas.

3. Bibliografía para consulta

Básica

Basic Otorhinolaryngology. A step-by-step learning guide. RUDOLP PROBS,GERHARD GREVERS AND HEINRICH IRO.Ed. Thieme.2005.ISBN: 9783131324412.

Manual de Otorrinolaringología. Manual Clínico.Segunda Edición. RAFAEL RAMIREZ CAMACHO McGraw

Hill. Interamericana 2007.ISBN 978-84-481-4677-1

ORL y Patología Cérvico Facial.COBETA Il. Medicina STM Editores, SL 2003. ISBN 84-95670-45-3

Otorhinolaryngology, head and neck surgery. European Manual of Medicine.ANNIKO et al. Springer. 2010.

ISBN 978-3-54042940-1

Otorrinolaringología. Manual Clínico. JOSÉ LUIS LLORENTE PENDÁS,CÉSAR ÁLVAREZ MARCOS y FAUSTINO

NUÑEZ BATALLA. Editorial

Médica Panamericana 2012. ISBN 978-84-9835-371-6

Otorrinolaringología y Patología Cérvicofacial.JORGE BASTERRA ALEGRIA. Editorial Mason S.A 2005. ISBN

84-458-1328-5

Complementaria

BLUESTONE C., STOOL S.E.: Pediatric Otolaryngology.W. Saunders.Philadelphia.2002

SUAREZ C y colaboradores: Tratado de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello. Proyectos Médicos. 1999.

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Tema 1. Anatomía y fisiología auditivas

1. Introducción

La anatomía del oído es compleja al igual que su función. Nuestro objeto de estudio es un órgano doble,

relacionado tanto con la audición como con el equilibrio. Así, tendrá una doble función adquiriendo una

gran importancia clínica, tanta que en algunos países la otología está constituida como una

subespecialidad.

Existe otra disciplina llamada audiología, encargada de diagnosticar y prevenir los problemas auditivos. La

audiología es una especialidad clínica separada en otros países (no así en nuestro país), siendo aquí un área

de capacitación dentro de la ORL. Existen también cursos de formación profesional para ciertos campos de

la audiología.

La importancia del oído puede relatarse a partir de la frase de E. Kant: “No ver nos separa de las cosas, no

oír nos separa de las personas”. De hecho, la audición ha tenido siempre de una carga social importante ya

que incluso, hasta hace poco, los sordos eran considerados enfermos mentales, y terminaban aislándose

dentro de la sociedad. Funciones, tales como el lenguaje, son dependientes de la audición, siendo aquello

lo que nos diferencia de otras especies, la base del pensamiento.

2. Audición y sonidos

La audición se basa en la percepción de unos eventos físicos, que son los sonidos. Los sonidos se pueden

representar como la suma de una serie de componentes, los tonos puros, que son vibraciones que se

producen en el medio aéreo, a partir de una fase de compresión y otra de relajación. Los sonidos poseen

una frecuencia o inversa del periodo (que en los tonos puros es regular) y una intensidad. Esto contrasta,

por ejemplo, con la voz, que contiene una mezcla de sonidos puros, es decir, de distintas frecuencias. Los

tonos puros tienen a su vez una serie de múltiplos de esas frecuencias fundamentales o armónicos. Los

armónicos conforman el sonido de, por ejemplo, un instrumento musical, permitiéndonos diferenciar un

instrumento de otro. Sin embargo, también existen

otros sonidos que llamamos ruido. Los ruidos no

tienen ninguna relación matemática entre las

compresiones y las relajaciones de las vibraciones,

son irregulares.

Si colocásemos en un gráfico las frecuencias e intensidades

que el hombre puede oír, veríamos que esta varía en función

de la edad, partiendo de un rango de entre 40 y 16000 Hz,

aunque es variable. Por ejemplo, la frecuencia de una

conversación normal varía entre los 125 y los 8000Hz. Los

sonidos muy elevados pueden llegar a ser muy desagradables

y sobrepasar el umbral de la molestia.

Por otro lado, en la naturaleza existen sonidos que van más

allá de lo que nosotros percibimos. Los diferentes animales

poseen un rango de frecuencias característico de cada especie,

donde nosotros solo escuchamos una fracción del sonido que

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el mundo transmite. A partir de nuestra percepción, definimos los ultrasonidos e infrasonidos a aquellos

sonidos que están a ambos lados de nuestro rango auditivo.

En definitiva, oír es una actividad pasiva, en contra de la escucha que requiere atención. Pero el oído es

solo una parte del sistema auditivo, es el receptor del sonido. A continuación de este tendremos una serie

de estructuras que guiarán la información hasta el tronco cerebral y el córtex auditivo.

3. Anatomía y fisiología generales del oído

El oído tiene tres partes diferenciadas:

a) Oído externo. Está formado por la oreja o pabellón auditivo y por el conducto auditivo externo (CAE).

Este está formado por un tubo fibrocartilaginoso que comunica el pabellón auditivo con el tímpano. El

oído externo se encargará de captar las variaciones de presión sonora transmitidas por el aire y

conducirlas hacia el oído medio.

b) Oído medio. Es un conjunto de cavidades aéreas labradas en el hueso temporal, a excepción del

segmento faríngeo, que contiene el sistema de huesecillos. Su misión es amplificar el sonido que ha

sido vehiculizado desde el oído externo.

c) Oído interno. Es el órgano esencial de la audición, ubicado en el interior del peñasco o porción

petrosa del hueso temporal. Este analiza el estímulo sonoro y lo transmite, a partir de la transducción

de la energía mecánica de la onda sonora en energía eléctrica a través de un impulso eléctrico, hacia

centros superiores del SNC. Asimismo, en el oído interno también se encuentra el receptor de

equilibrio y, por ello, toda la patología del oído interno puede asociarse a patologías del equilibrio. Por

ello, si el problema estuviera por ejemplo en el oído medio la función del equilibrio no debería

afectarse (a no ser que, obviamente, la patología de base se complique y afecte a otras estructuras

más lejanas).

Podemos dividir el proceso de la audición en 4 partes:

conducción, transmisión (ambas hasta el oído interno),

recepción (en la cóclea) y neurotransmisión (a través de

las neuronas).

La onda sonora llega por el oído externo, captada por la

oreja, y se dirige por el conducto auditivo interno hacia la

membrana del tímpano. Esta vibra y hace vibrar al

martillo, cuyo manubrio está integrado en dicha

membrana. La vibración se transmite al yunque y al

estribo. El estribo comunica la vibración a través de la

ventana oval con el oído interno, generándose ondas en

la perilinfa de la rampa vestibular. Esas ondas discurren por la rampa vestibular y, a su vez, hacen vibrar la

endolinfa del conducto coclear. La vibración de la endolinfa va a activar el órgano de Corti en diferentes

sitios. La vibración puede llegar hasta el helicotrema o no. Después puede ir a la rampa vestibular y morir

en la ventana redonda. Los sonidos agudos están relacionados con la base de la cóclea mientras que los

más graves con la cúpula.

En la membrana basilar se apoyan las células ciliadas, las células sensoriales que transforman esa vibración

mecánica en un estímulo eléctrico, siendo los verdaderos transductores de esa energía mecánica en

energía eléctrica.

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a) Relaciones topográficas

El oído está localizado en el espesor del hueso temporal. A su vez, se relaciona topográficamente con la

fosa media y con la fosa posterior; también se encuentra recubierto por las meninges (duramadre) y está

relacionado con los pares craneales VI (anteriormente), VII, VIII (dentro del hueso temporal), IX, X y XI (en la

fosa posterior). Muchos de los problemas del oído serán graves no solo por la patología en sí mismo, sino

por las complicaciones que puedan afectar a estructuras vecinas. De hecho, uno de los tumores más

frecuentes del oído son los del VIII par craneal, los schwannomas o neurinomas del nervio acústico.

El oído también se relaciona con el agujero rasgado posterior, por donde la carótida interna entra al

cráneo, justo anterior al foramen yugular por donde sale la vena yugular interna. Patologías como la

tromboflebitis del seno lateral o las malformaciones de la carótida pueden afectar a la caja del tímpano por

contigüidad, además de que es una estructura situada muy cerca cuando hacemos una intervención

quirúrgica.

Por todo ello, conocer la patología del oído es importante, no solo por la importancia de la audición sino

por su localización.

b) Pabellón auricular

El pabellón auricular actúa como un embudo que se encarga de recoger las

ondas sonoras y dirigirlas al conducto auditivo externo. Estructuralmente,

presenta un revestimiento cutáneo (piel) de escaso tejido subcutáneo y en

su interior, un esqueleto cartilaginoso; lo que ocasiona que cualquier daño en

esta zona sea más doloroso.

Su esqueleto cartilaginoso presenta una serie de repliegues que se

representan gráficamente en la imagen. 1: hélix; 2: antihélix; 3: trago; 4:

concha; 5: antitrago; 5': cola del hélix; 6: lóbulo de la oreja; 7: fosa triangular;

8: raíz del hélix; 9: escotadura intertrágica; 10: canal o escafa del hélix.

El pabellón auricular tiene una función fisiológica pequeña, aportando un

aumento de +6dB al sonido percibido, aunque fundamentalmente tiene una

función estética. La patología del pabellón auditivo es pequeña: tumores,

inflamaciones (normalmente del pericondrio, que pueden ser peligrosas por

sus cicatrices contráctiles), malformaciones… El pabellón aporta direccionalidad, aunque solo algunas

personas son capaces de mover ligeramente el oído, ya que la musculatura de la oreja en general es

atrófica.

c) Conducto auditivo externo y tímpano

El conducto auditivo externo está formada por dos partes: una primera parte externa formada por cartílago

y piel y una segunda parte interna formada por piel y hueso. Lo más importante clínicamente es su

orientación, ya que se acoda en sentido superoinferior y posteroanterior. Esto es muy importante para la

exploración del tímpano, ya que para explorar el tímpano deberemos llevar hacia atrás el pabellón auricular

por su parte superior, en dirección posterior, hacia arriba y un poco hacia afuera para corregir la curvatura

cartilaginosa al máximo.

El tímpano tiene tres capas: una fina externa epitelial, una capa intermedia fibrosa que le da consistencia, y

una capa interna formada por la continuación de la mucosa de la caja del tímpano. Esta estructura se sigue

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en todo el tímpano excepto en la pars fláccida que no posee la capa fibrosa; de hecho es un lugar típico de

aparición del llamado colesteatoma.

El reflejo luminoso del otoscopio en el tímpano nos permite identificar cuál de los dos tímpanos vemos.

Este reflejo triangular está situado anterior e inferior con respecto al ombligo del tímpano. Por

transparencia se puede ver la rama larga del yunque. El tímpano puede dividirse en cuatro cuadrantes

numerados según las agujas del reloj, tomando el mango del martillo como referencia: anterosuperior,

anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior. Esta división será útil para describir la localización de

patologías.

d) Oído medio: caja del tímpano y sistema timpanosicular o cadena de huesecillos

En el medio acuático, la transmisión del sonido se transmite muy rápidamente y bien (al ser un sólido y

poco comprensible) pero en el aire no ocurre así por tener una gran complianza (es gaseoso y muy

compresible) perdiéndose parte de sonido. Gracias a ello, los peces y los anfibios no necesitan compensar

esta pérdida de sonido pero nosotros, al oír desde el medio aéreo, necesitamos compensar estas pérdidas

en el paso de medio aéreo a medio líquido.

La cavidad timpánica o caja del tímpano posee tres huesecillos en su interior: martillo, yunque y estribo,

claves en la transmisión de la onda sonora. Dentro también encontramos relieves como el promontorio,

que corresponde al relieve de la espira basal del caracol. También se encuentra aquí, entre otros muchos, el

nervio de Jacobson (rama intracraneal del nervio glosofaríngeo) y el nervio facial (que aparece desnudo o

con una finísima capa de mucosa, o también dentro de llamado nerviducto de Falopio – estructura ósea por

la que viaja el nervio facial por su paso por el hueso temporal), que deja una rama importante: la cuerda del

tímpano. Igualmente se encuentran dos músculos: el tensor del martillo y el músculo del estribo, los cuales

al contraerse disminuyen la capacidad de transmisión del sonido, por lo que nos protegen frente a sonidos

de alta intensidad. También vemos cómo la carótida gira y hace un bucle en el suelo de la caja del tímpano.

Fisiología del sistema timpanosicular

El tímpano y los huesecillos están acoplados entre sí en una articulación sinartrosis. Como ya hemos dicho,

cuando una fase pasa de una interfase a otra (aire-líquido) se provoca una pérdida de decibelios. El oído

medio lo compensa mediante dos mecanismos:

1) La diferencia de superficie de la membrana timpánica respecto a la membrana oval. [P = F/S]. La

misma fuerza que se aplica para vibrar la membrana timpánica se va a aplicar sobre la membrana oval,

siendo ésta 26 veces más pequeña, aumentando por tanto 26 veces la amplitud de la onda sonora.

2) En las articulaciones de los huesecillos hay un sistema de palancas, siendo la rama larga del

martillo más larga que la rama del yunque. El brazo del martillo hará moverse más al brazo del yunque (más

corto), haciendo que la amplitud de la onda sonora aumente 1’3-1’4 veces.

1- Parte tensa

2- Parte flácida

3- Pliegues timpanomaleolares

4- Manubrio del martillo (estría)

5- Ombligo de la membrana

timpánica

6- Cono luminoso

7- Anillo de Gerlach

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En su conjunto, estos dos mecanismos posibilitan que la amplitud se incremente unas 33 veces (unos 50-

60dB), que corresponde a la amplitud que se perdería al pasar de un medio aéreo a un medio líquido.

Existe un tercer mecanismo llamado efecto de fase y protección de

la ventana redonda. El sonido, como dijimos, llega a la ventana

oval y asciende hasta el helicotrema y desciende hasta la ventana

redonda (por lo tanto, la vibración no llega a la ventana redonda).

Cuando la vibración acústica llega a la ventana oval empujando,

esa onda llegará a la ventana redonda en situación de rarefacción (hacia fuera), como si la ventana redonda

estuviera abombada hacia fuera. Si el tímpano estuviera perforado, el sonido llegaría al mismo tiempo a

ambas ventanas o, como pasa si falta la cadena de huesecillos, puede llegar a dichas ventanas en distintas

fases; esto provocaría una pérdida sustancial de intensidad sonora (hecho que nos puede resultar útil en

patologías donde se perfore la ventana redonda, ya que simplemente tapándolo se aumentaría mucho la

intensidad de sonido que percibiríamos).

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Continuación Tema 1

3. Anatomía y fisiología generales del oído

d) Oído medio: caja del tímpano y sistema timpanosicular o cadena de huesecillos

Trompa de Eustaquio

Para que el tímpano y la cadena de huesos funcionen es vital que funcione la trompa de Eustaquio. Es un

conducto estrecho, virtual (no está permanentemente abierto, pero se abre), permite que la cavidad

timpánica mantenga la misma presión que la presión atmosférica. Si no hubiera la misma presión (no hay

misma presión delante y detrás del tímpano) el tímpano no funcionaría bien.

Todas las paredes que tapizan la caja timpánica consumen oxígeno, por ello las presiones endotimpánicas

se modifican continuamente (la sangre venosa cede, según un gradiente de presiones parciales, CO2 a la

caja del tímpano y toma de ésta O2). A todo esto se le suma la cantidad de O2 consumido por las bacterias

que habitan en la caja del tímpano. Esto haría que la presión disminuya. Si disminuye, la trompa que está

cerrada, le cuesta más trabajo abrirse. El tímpano en este caso no se mueve bien, produciendo la sensación

de taponamiento, que no es más que se ha consumido el aire de la caja del tímpano y el tímpano, al haber

presión negativa en el interior, se succiona hacia la caja timpánica.

La trompa se abre cuando la diferencia de presión es de 50 cm de agua. Por debajo de esa presión no pasa

nada. Cuando se excede de 50 cm de agua, como en la deglución y el bostezo, se abre la trompa.

Todas las enfermedades de la trompa tienen correlación con esto.

La trompa de Eustaquio garantiza que se igualen las presiones. Es un orificio que va desde la faringe, con

muchos gérmenes por ser la puerta de entrada de vía digestiva, hasta el oído medio.

Estructura

- Segmento timpánico o porción ósea: tubo óseo tallado en la parte anterior del hueso temporal.

Supone alrededor de un tercio de la longitud total de la tuba, unos 15 mm. Siempre está abierto.

- Segmento fibrocartilaginoso: rodeado en parte por cartílago, es móvil y es el responsable que se

abra la trompa, y cuando se abre la trompa pasa el aire al interior del oído medio. Discurre entre el

istmo y su apertura en la rinofaringe. La luz de esta porción es virtual, abriéndose solo cuando los

músculos del velo del paladar se contraen. La parte cartilaginosa constituye las paredes superior y

posterointerna de esta porción. La parte fibrosa salta de un extremo a otro del cartílago

completando la parte anterior e inferior del conducto. Dentro de este segmento diferenciamos el

itsmo, el segmento medio y el segmento faríngeo.

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Todo el interior de este conducto osteofibrocartilaginoso está recubierto por un epitelio

pseudoestratificado ciliado respiratorio, que presenta un movimiento ciliar común dirigido hacia el orificio

tubárico faríngeo similar al que podemos observar en otras regiones de las vías aéreas superiores

(aclaramiento ciliar). El número de cilios de la mucosa de la trompa decrece desde el orificio faríngeo al

timpánico. El epitelio posee glándulas serosas y mucosas más abundantes en la región fibrocartilaginosa.

En las proximidades de la apertura faríngea de la trompa se observan condensaciones de tejido linfoide,

nítidas en niños de pocos años (amígdala tubárica) pero desaparece en el adulto.

Aparato motor de la trompa

- Músculo periestafilino:

o Segmento externo: esfenosalpingoestafilino o tensor del velo

del paladar.

o Segmento interno: petrosalpingoestafilino o elevador del velo

del paladar.

La contracción de ambos abre el orificio faríngeo de la trompa. Hay que tener

en cuenta la relación con la carótida (se aprecia en la imagen) por cercanía.

Hay algunas personas que tienen la posibilidad de abrir la trompa moviendo los músculos periestafilinos.

Impedancia Acústica

Tenemos tres medios: aire, hueso y

líquido laberínticos; es decir, gas,

sólido y líquido.

La impedancia acústica es la resistencia que opone un medio a la conducción de la energía sonora.

Cuando una onda sonora llega a una superficie plana que limita dos medios de características distintas, se

van a producir dos ondas diferentes. Parte del sonido será reflejado por esa barrera, originando una onda

de características similares a la original pero de menor energía. El resto energético atravesará la barrera

sufriendo transformaciones en las propiedades de la onda debido al cambio de medio. La energía total será

igual a la suma de la energía transmitida y la energía reflejada. La proporción de cada una de éstas

dependerá de la impedancia del medio contra el que colisiona la onda sonora.

Medida de la impedancia acústica: El aparato lo que hace es colocar

una oliva en el conducto auditivo externo. Esta oliva tiene tres

aperturas: la primera está conectada a una bomba de aire que se usa

para introducir cambios de presión de aire durante el examen (presión

positiva y negativa), la segunda está conectada a un altavoz que genera

tonos (con intensidad y frecuencia) y la tercera apertura está conectada

a un micrófono que recoge la energía reflejada y la envía a un monitor

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para el análisis de lo obtenido. En función de la cantidad de sonido absorbido nos dice el estado de la

cadena de huesecillos, que si está fija, no hay sonido, por tanto hay más señal de vuelta. Si absorbe bien, la

medida será menor (hay que tener en cuenta que medimos lo que se refleja).

La mayor movilidad de la cadena de huesecillos es cuando la presión es igual dentro y fuera de la caja

timpánica. Cuando sea la misma la presión tendremos la máxima impedancia.

Determinamos de manera indirecta la presión de la caja.

*Complianza: la facilidad o la magnitud del movimiento de la membrana timpánica y del sistema del oído

medio en cm3.

e) Oído interno: Estructura del laberinto óseo y membranoso

El oído interno está labrado en el hueso temporal. Hay una cavidad labrada dentro del hueso. El hueso que

recubre la cavidad en su interior no es el mismo tipo de hueso que el hueso donde está labrado.

El continente del oído interno es el laberinto óseo. En su pared tiene un hueso, que a diferencia del hueso

haversiano (hueso compacto) tiene una estructura en tres capas:

- Capa periostal: mira al exterior.

- Capa media: es la importante, ya que en ella existen unos islotes de cartílago inmaduro que en un

momento determinado pueden o bien ponerse en actividad y osificar o por el contrario aumentar

el número y el tamaño.

- Capa endostal: mira al interior.

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El laberinto óseo tiene una parte anterior, el caracol óseo; una parte media, el vestíbulo con dos ventanas;

y una parte posterior, los canales semicirculares, con canal superior, posterior y horizontal, colocados en

los tres planos del espacio. Dentro de ellos se sitúa el laberinto membranoso, que es a su vez un conjunto

de cavidades interconectadas entre sí, caracol membranoso, vestíbulo (con utrículo y sáculo) y los canales

semicirculares con las partes engrosadas que son las ampollas. En las ampollas están el utrículo y el sáculo

con receptores del equilibrio.

Salen los nervios vestibular y acústico.

Estructura Global del Laberinto

Diferenciamos el laberinto óseo del laberinto membranoso

(está en el interior del óseo).

Si cortamos el caracol o cóclea vemos la lámina cribosa,

por donde salen las fibras constituyentes del nervio

coclear. Cada fibrilla viene de las rampas del caracol. A su

vez, entre el elemento receptor, las células sensoriales, y

la fibra hay un ganglio, el ganglio espiral o de Corti.

El órgano de Corti es donde están situadas las células

sensoriales.

Encima de las células hay una membrana, la membrana

tectoria.

Es un mecanismo que vibra a merced de la vibración que

se produce en la rampa timpánica (desboca en la

ventana redonda) y la rampa vestibular (desemboca en

la ventana vestibular).

El líquido que rellena la cavidad, perilinfa, es diferente el

que llena el canal medio, que es la endolinfa. Endolinfa:

rico en K+ y pobre en Na+. Perilinfa: rico en Na+ y pobre

en K+.

Citoestructura de la cóclea

Las células que oyen son las menos numerosas, estas son las células ciliadas internas. Hay otras células, las

células ciliadas externas que transforman energía eléctrica en mecánica. Estas últimas, al estar ancladas en

la membrana tectoria varían su posición y por lo tanto producen sonido. Se utiliza en los neonatos para

registrar su actividad y valorar la audición (con equipo de otoemisión acústica).

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“El 10% de las fibras del nervio auditivo llevan información al cerebro, el resto llevan información eferente

(desde la vía auditiva al oído)”.

Transmisión Intracoclear (líquidos) y Onda viajera1

A la ventana oval llega una vibración, viaja hasta la

punta del caracol y desciende por la rampa

vestibular hacia la ventana redonda, donde

desaparece.

Tonotopismo del caracol:

- En la base del caracolFrecuencias

agudas16000Hz.

- En la punta del caracolFrecuencias

graves125 Hz.

Cuando la membrana tectoria vibra, hace que se

inclinen los cilios, hay un cambio de potencial y esto

provoca un cambio en la frecuencia del impulso

nervioso.

Las fibras nerviosas están especializadas, porque las

fibras nerviosas tienen una sintonía, están

sintonizadas a una determinada frecuencia (tunning

curve).

Hay que comprender la enorme complejidad del sistema.

Viaje de señal

La señal entra en el núcleo coclear, asciende, pasa por la oliva y se decusa

(en el cuerpo trapezoide), asciende hasta los tubérculos cuadrigéminos y va a

la corteza cerebral. Otra pequeña parte no se decusa y va a la corteza

cerebral del mismo lado.

La corteza auditiva está cercana al gusto, tacto, lejos de la vista y cercana a

las áreas del lenguaje (Broca y Wernicke). Hay una corteza primaria que

proyecta el tonotopismo coclear, pero hay una corteza secundaria que no

tiene tonotopismo, aquí es donde la información se integra.

1 El profesor hizo referencia a que esta pregunta no iba a ser pregunta de examen. Os dejo a vuestra elección el que os lo estudiéis o no.

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La corteza tiene cierta especialización pero ya no es tonotópica. El hemisferio derecho registra tonalidad y

equilibrio. El hemisferio izquierdo registra lenguaje. Traumatismo en el lado izquierdoafasia.

La corteza auditiva no es un compartimento estanco, es una corteza que está íntimamente ligada a la

afectividad, las emociones y la atención. Hay una íntima relación con el sistema límbico y las emociones.

Hay algún síntoma, los acúfenos, la percepción de un sonido que no se corresponde con la realidad, en el

cual hay una íntima relación con las emociones.

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Tema 2: Semiología y exploración básica del oído

1. Sintomatología del oído

Dolor: es un síntoma propio de muchas enfermedades, tenemos distintos tipos. Uno el que está

producido por problemas originados en el oído, otro el dolor que se ha producido por una

enfermedad lejana al oído, pero que por la enorme ramificación nerviosa, el paciente lo nota como

algo que tiene en el oído. Ejemplo: una adenopatía de la región yugodigástrica puede afectar al

nervio glosofaríngeo y provocar un dolor, que a través del nervio de Jacobson se percibe en el oído,

siendo una adenopatía del cuello, no es una enfermedad del oído. Tipos:

o Otodinia: dolor que se genera en el oído.

o Otalgia: dolor referido hacia el oído.

Supuración. Salida de líquido purulento por el meato auditivo externo. Cuando en una historia

clínica referimos supuración, se hace referencia al pus y esto es importante para no confundir con

líquido, trasudado, mucorrea en otitis…

Sintomatología de vecindad:

o Del nervio facial: se trata de una parálisis facial de tipo periférico. La rama frontal del facial

tiene inervación cruzada (ángulo pontocerebeloso), por lo tanto la patología del facial está en el

trayecto desde el ángulo pontocerebeloso a la inervación facial. Si tenemos un paciente que no

mueve la frente, no puede cerrar los ojos, o mover la boca unilateralmente, el problema es

periférico. Sin embargo, si es por encima del ángulo, se conserva el movimiento de la frente (es

clave para diferenciarlas). Las parálisis otógenas son periféricas.

o Sintomatología de las meninges: muy importante. Puede pasar desapercibido que la causa sea

una otitis. Ante una otitis no meningocócica en niños hay que buscar focos en oídos y en los

senos (sinusitis u otitis).

o Hipertensión endocraneal puede darse por complicaciones en otitis.

o Seno lateral: complicaciones por la estrecha relación anatómica.

Hipoacusia: es la pérdida de audición de origen periférico. Se clasifican con respecto a su origen:

o De transmisión

o Neurosensorial

o Mixta

o Cofosis: pérdida de la capacidad auditiva total.

También se puede clasificar con respecto a su intensidad:

o Ligera

o Moderada

o Severa

o Profunda = cofosis

Acúfenos: también se llaman tinnitus, son sonidos que percibe el sujeto y que no se corresponde

con la realidad, es la percepción subjetiva de ruido en el oído. Es relativamente frecuente, casi un

1% en algún momento tiene acúfenos y un 30% de los mayores de 65 años tienen acúfenos.

Pueden ser por el oído o por otros puntos de la vía auditiva. La sintomatología auditiva tiene un

componente emocional y puede haber complicaciones de este tipo como ansiedad. Hay que

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diferenciarlo de las alucinaciones auditivas, que tienen relación con problemas centrales y algunas

enfermedades del SNC.

Disacusias: son más frecuentes. Son alteraciones del mensaje o del sonido que percibimos. Sí hay

sonido, a diferencia de los acúfenos, pero no se corresponde con la realidad tampoco, no se

percibe tal y como es.

o Algiacusia: sonidos cuya intensidad no debería molestar, molesta e incluso hace daño.

Gente que no soporta sonidos normales como el del teléfono o el de los coches. No es

frecuente en jóvenes.

o Diplacusia: percibir dos sonidos cuando realmente el sonido original es uno solo, o

percibirlo de manera diferente en ambos oídos. Es una doble sensación molesta que

produce confusión.

o Paracusia: tiene mucha importancia. Las paracusias son características de problemas de

transmisión del sonido. Se asocian a hipoacusias de transmisión.

Paracusia de Willis: oye mejor en ambientes ruidosos porque tienen un umbral de

audición elevado. Es decir, normalmente en ambientes ruidosos la gente tiende a

aumentar el tono de voz, por tanto en estas situaciones el ruido de fondo no lo

perciben, pero la voz sí la oyen clara. Paciente que dice que en el autobús oye bien,

pero que en su casa solo no, por ejemplo.

Paracusia de Weber: es algo parecido pero provocado por enmascaramiento. Por

ejemplo durante la ingesta, con la masticación no oyen. La masticación hace que el

sonido llegue por vía ósea con mucha intensidad y enmascara el sonido que llega

por vía aérea. Son pacientes que ponen la televisión muy alta mientras comen.

o Alucinaciones auditivas: no queda claro si incluirlo o no en este punto de la clasificación.

Repleción ótica: es un síntoma casi patognomónico de síndrome o vértigo de Menier. Los líquidos

del oído aumentan de presión y el sujeto nota que tiene el oído lleno.

Alteración del equilibrio:

o Vértigo: sensación falsa de movimiento. Falseamiento de la conciencia espacial, el cuerpo

reacciona ante un movimiento que no existe, nos ocurre cuando bebemos alcohol, el

alcohol es el mayor tóxico del sistema vestibular. Produce una irritación del sistema

vestibular, dando inestabilidad de la marcha. El vértigo no es el desequilibrio, sino la

sensación de giro.

o Desequilibrio corporal: relacionado con el sistema vestibular, pero sin sensación de giro.

Hay que evitar la palabra mareo, porque los pacientes a todo (desde una lipotimia a una

jaqueca) lo llaman mareo, siendo difícil identificar la sensación real. Hay que profundizar en

la sintomatología.

2. Exploración del oído

a) Anamnesis

Se hace siempre junto con la exploración de la nariz y de la garganta, si no sería un error. Hay que hacerlo

todo porque de hecho la especialidad es así porque las estructuras están bastante relacionadas.

Examen externo: es importante, tanto como el interno. Puede haber malformaciones y situaciones

que nos den información de lo que hay dentro. Por ejemplo una nariz grande no significa que tenga

una buena permeabilidad, normalmente de hecho es al revés.

Palpación: en el oído tiene importancia, sobre todo en los niños. La palpación del oído ante una

posible otitis nos dice donde está localizada. En los niños es característico que en la otitis media

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aguda se exacerbe el dolor presionando en el trago. Mientras que si es externa, se exacerba

traccionando del pabellón. La mastoides también es importante, puede estar inflamada y tener

mastoiditis, por eso hay que palparla, ver si entre la piel y el hueso hay alguna colección.

Otoscopia:

o Clásica (ojo desnudo): esto era más antiguamente

o Otoscopio eléctrico

o Oto endoscopia

o Otomicroscopia

Examen por imagen: TAC, RM, técnicas especiales

Exploración funcional:

o Auditiva

o Vestibular / equilibrio

o Nervio facial

Cuando nos levantamos de la silla para explorar ya tenemos que saber lo que le pasa y lo que vamos a

hacer es comprobarlo. Hay procesos que requieren más tiempo que otros, como los pacientes con mareos,

cuyas anamnesis son más largas, de hasta 20 minutos, aunque no tenemos ese tiempo realmente en la

sanidad pública, es lo que se debería hacer.

Examen externo

Nos da información importante.

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Repaso

Otoscopia

Para la otoscopia clásica hay que corregir la angulación del conducto: atrás y

arriba en el adulto y atrás y abajo en niños.

Están los endoscopios y el microscopio, que tiene la

ventaja de tener las manos libres para quitar cera,

chinos de la playa, etc. Se hace en una camilla.

Imágenes patológicas (imagen en página siguiente)1:

No se ve el tímpano, otitis externa que cierra el conducto por inflamación bacteriana.

Otitis externa por hongos, Aspergillus niger. Se dan en verano. Siguiente imagen lo mismo.

Tímpano con burbuja, está relleno de líquido, otitis secretora, es una imagen sutil que no es

fácil de ver al principio, es la típica imagen en niños. Es trasudado y no duele.

Burbujas, con mucha congestión, es el mismo paciente sobreinfectado. Aquí empieza a doler.

Tímpano inflamado que protruye al exterior. Otitis media aguda, el paciente tiene fiebre y

mucho dolor del oído. El siguiente paso sería pasa a la ruptura del tímpano y la salida del pus.

Ampollas por virus, despegan los epitelios.

Perforación del tímpano y además está calcificado. Es secuela de una otitis media crónica

donde se ve el promontorio, la ventana, yunque y estribo.

Tímpano opacificado, se han perdido los relieves. Vemos perforación en pars flácida, se trata

de un colesteatoma (la piel equivocada en el sitio equivocado, ya que crece dentro del oído

medio, donde no es su sitio).

1 Recomendamos mirar el pdf del campus virtual para ver las imágenes a color.

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Las flechas indican el orden en el que se han ido explicando las imágenes.

Exploración por imagen del oído

Radiología simple: se usa poco, por no decir nada. Es compleja porque la radiación es grande, la

angulación es crítica, con técnicas complejas en las que se pierde tiempo.

o Incidencia Schüller I (rayo desde parietal contralateral hasta oído explorado)

o Incidencias Schüller 2

o Incidencia Stenvers

o Incidencias de Chausse ( I-IV)

TAC:

o Simple

o Con contraste

RM: se usa algo más

o Simple

o Con gadolinio, para descartar en hipoacusias neurosensoriales, tumores cerebelosos.

o Técnicas especiales para laberinto membranoso

o RM por difusión

Especiales: doppler TSA, angio RM, etc.

La imagen es un TAC. Aquí vemos la neumatización

mastoidea. Esto tiene mucha importancia, porque a

mejor neumatización, menos posibilidades de

enfermedades inflamatorias, ya que en los oídos con

otitis se detiene la neumatización.