ORIGINAL - Dialnet · Correspondencia: Edilberto González Ochoa. Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kouri Apto 601 Marianao 13 Ciudad de la Habana Cuba Correo electrónico: [email protected]

INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS EN EL MUNICIPIO MARIANAO.CIUDAD DE LA HABANA, CUBA (1990–2000)

Jorgelina D’fana Valdés (1), Shirley Cambell (2), Luisa Armas Pérez (1), Bárbaro Fraginal (2) yEdilberto González Ochoa (1)(1) Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kouri». Ciudad de la Habana. Cuba(2) Dirección Sectorial Municipal de Salud. Unidad de Análisis y Tendencias de Salud. calle: 116 ezq. 47. Marianao.Ciudad la Habana.

Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 221-231 N.º 2 - Marzo-Abril 2003

RESUMEN

Fundamento: Para la eliminación de la tuberculosis es necesa-rio vigilar su incidencia a nivel local, por ser éste el de acceso de losenfermos a los servicios de salud. El objetivo de este trabajo es des-cribir la distribución y la tendencia de las tasas de incidencia, por áre-as de salud y por grupos de edades, de la tuberculosis en el municipioMarianao, de Ciudad de la Habana, durante los periodos 1990-1994y 1995-2000.

Métodos: La serie temporal de las tasas de incidencia de 1990-1994 y 1995-2000 se analizó mediante una técnica de alisamientoexponencial con dos parámetros. Se estimó el porcentaje total y pro-medio anual de variación. Se hizo la estratificación de las áreas desalud.

Resultados:En 1990-1994 la tasa aumentó de 11,1 a 25,8 por105 habitantes, (33% incremento anual), siendo más notable en lasáreas de los Policlínicos Finlay y Portuondo (incremento anual pro-medio de 112,7% y 36,2% respectivamente). Tomando en cuenta queen 1995 se realizó un refuerzo del programa de control, de 1995 al2000 las tasas descendieron en 47,6% en el municipio; las áreas deFinlay y Portuondo disminuyeron sus tasas en 79,9% y 39,7% res-pectivamente, mientras que en el área del Policlínico González Corose incrementó un 58,3% y el 27 de noviembre no mostró variaciónimportante. El grupo de 60 años de edad y más fue en el que predo-minó el aumento, con un 49,8% del total y sólo hubo un caso enmenores de 15 años en el periodo. Durante el mismo, sólo se diag-nosticaron seis casos de tuberculosis/ Virus de le inmunodeficienciahumana. El área 27 de noviembre resultó la única ubicada en el nivelinsatisfactorio, según la estratificación realizada.

Conclusiones:La tendencia de la tuberculosis en el municipioMarianao durante el periodo estudiado fue inicialmente ascendente yluego descendente. La enfermedad predominó en las personas adul-tas mayores.

Palabras claves:Tuberculosis. Incidencia. Tendencias. Estrati-ficación. Enfermedades infecciosas y parasitarias.

ABSTRACT

Tuberculosis at the local level:Marianao Municipality, Havana

City,Cuba (1990-2000)

Background: For the elimination of tuberculosis (TB) isnecessary the surveillance of the incidence rate at the local level, asthis is the first level of access to the health service. This study isaimed at providing a description of the spread and trend of thetuberculosis incidence rates in Marianao Municipality, HabanaCity by healthcare areas and age groups throughout the 1990-2000period.

Methods: The time series for the 1990-1994 and 1995-2000incidence rates were analyzed employing a two parameter expo-nential smoothing method. The total percentage and annual avera-ge of variation was estimated. The healthcare areas were strati-fied.

Results:In 1990 – 1994, the rate rose from 11.1 to 25.8 per 105inhabitants (33% of increase by year), having been most noticeablein Carlos J. Finlay and Portuondo heath areas (respectively annualaverage 112.7% y 36.2% increases). Taking into account that thecontrol program was strengthened in 1995, the rates dropped by47.6% in this municipality during the 1995-2000 period. The Finlayand Portuondo areas respectively lowered their rates by 79.9% y39.7% while the Gonzalez Coro area showed a 58.3% rise and 27 deNoviembre area had no major change. The age and above 60 grouphad the higher percentage of cases, recording 49,8% of the total andonly one case among children under age 15 for the period. Duringthis same period, only six cases of tuberculosis/human inmunodefi-ciency virus were diagnosed. The 27 de Noviembre area was the onlyone found to be at the unsatisfactory level according to the stratifica-tion.

Conclusions:An initially upward trend, followed by a down-ward trend in tuberculosis was found to exist in the Marianao Muni-cipality throughout the period studied. This disease was predominantamong older adults.

Key words: Communicable diseases. Tuberculosis. Incidence.Trends. Stratification

Correspondencia:Edilberto González Ochoa. Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kouri Apto 601 Marianao 13Ciudad de la HabanaCubaCorreo electrónico: [email protected].

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) constituye uno delos problemas más graves de salud publica1,ya que sigue siendo la enfermedad que máspersonas mata en el mundo. En 1993 fuedeclarada por la OMS emergencia sanitariamundial, y tiene una incidencia anual esti-mada de 400 mil casos en el ContinenteAmericano y más de 2 millones de muertespor año en el mundo, siendo la mitad de losenfermos mayores de 15 años de edad. Es lapatología re-emergente más frecuente en laspersonas jóvenes y tiende a ser más agresivaen el grupo de 15 a 45 años2. Se incluye den-tro de las seis enfermedades infecciosas quecausan el 90% de las muertes por infeccio-nes, principalmente en personas jóvenes.Entre los factores desencadenantes de estasituación pueden mencionarse la pandemiadel VIH, la mala situación socioeconómicade diversos países, el aumento de la margi-nalidad y las migraciones, el debilitamientode los programas de control y el aumento dela resistencia a las drogas anti-tuberculosas3.

En Cuba, después del año 1959, la situa-ción de la tuberculosis mejoró notablemen-te4. En 1970 se implantó, y luego se genera-lizó en todo el país, un programa integradoen todos los servicios de salud, basado en eldiagnóstico bacteriológico y en el tratamien-to ambulatorio controlado (Cuba, Ministeriode Salud Pública/OPS. Programa Nacionalde Control de la Tuberculosis, 1970). A par-tir de este momento la notificación de casoscomenzó a descender, desde una incidenciade 14,3 por 105 habitantes en 1972 a 4,7 por105 habitantes en 19915. Sin embargo, a par-tir de 1992 hubo un nuevo incremento quellegó a 14,9 por 105 habitantes en 1994. Paracontrolar esta nueva situación, a finales de1993 se realizó una revisión del programa,con el fin de fortalecer las intervencionessectoriales y extrasectoriales y la operaciónde cada uno de sus componentes. En 1995 selogró detener el incremento de casos, ini-ciándose la disminución en la incidencia apartir de 19966.

La provincia Ciudad de la Habana incre-mentó su tasa de notificación de 7,9 por 105

habitantesen 1990 a 12,8 por 105 habitantesen el 19997. El municipio Marianao presentóun decremento de la incidencia de la TB enel decenio de los años ochenta, hasta 12,5por 105 habitantesen 1990. Debido a laimportancia que tiene la vigilancia a nivellocal para el control y eliminación de la TB,por ser el primer nivel de acceso de los enfer-mos a los servicios de salud, el objetivo deeste trabajo es describir la distribución y ten-dencia de las tasas de notificación de la TBen el municipio Marianao, por áreas de saludy grupos de edades, en los períodos de 1990-1994 y 1995-2000, como parte de un estudiode intervención dirigido a evaluar distintasalternativas de localización de casos de TB,en condiciones de baja prevalencia de laenfermedad en un país de baja renta.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio ecológico des-criptivo de series temporales, de las tasas deincidencia de tuberculosis por años, gruposde edad y áreas de salud del municipioMarianao. Se tomó el numero de casos noti-ficados de TB (todas las formas) de 1990hasta el 2000, obtenidos del registro de noti-ficaciones del Departamento de Estadísticasy las estimaciones de la población realizadaspor la Unidad de Análisis y Tendencias enSalud (UATS), ambas de la Dirección Muni-cipal de Salud. La base de datos y el análisisse realizaron en Excel 2000 y en EVIEW. Elabordaje del análisis de las tendencias de lastasas, se hizo a partir de la simple observa-ción de los valores8; se empleó la técnica dealisamiento exponencial con dos paráme-tros. Se calcularon los porcentajes de varia-ción global de las tasas, que se obtiene comosigue: Xo – Xn / Xo; y la variación promedioanual: Xo – Xn / n – 1,sea Xo = tasa de noti-ficación de casos o tasa de incidencia del añoinicial y Xn = Tasa de incidencia del ultimoaño, de cada etapa analizada. Las tasas porgrupo de edad para todo el periodo se calcu-

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laron utilizando como denominador lapoblación media del periodo.

Para los casos notificados de 1990ª 1994se definió como caso nuevo de TB aqueldiagnosticado y notificado por primera vez,en el cual se demostró la presencia delMycobacterium tuberculosispor cualquiermétodo diagnóstico9. En el año 1994 se pro-dujo un cambio en el criterio de notificaciónen el Programa Nacional de Control de laTuberculosis (PNCT) incluyendo a los suje-tos que tienen examen directo y cultivo deesputo negativo y poseen imagen radiográ-fica compatible con el diagnostico de TB10.A partir de 1995 se produjo una intensifica-ción en las intervenciones preventivas paraTB11. Por tal motivo, y a efectos de un aná-lisis correcto de los datos, dividimos el perí-odo de estudio en dos etapas: 1990–1994 y1995–2000.

La intensificación de las acciones delPNCT en su edición de 1994 consiste en:

– Aumento de la localización e identifi-cación de personas con síntomas respi-ratorios prolongados (14 días o más) enlos servicios de los médicos de la fami-lia y consultas externas de hospitales,elevando el estándar de evaluación des-de 0.6% hasta 1.0%;

– Ampliación de la definición de casos detuberculosis que deben ser notificados,incluidos aquellas con baciloscopia ycultivos negativos pero con imagenradiográfica compatible con el diagnós-tico de tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar;

– Reforzamiento del proceso de controlde calidad para el diagnostico clínico yradiográfico de los casos de tuberculo-sis con bacteriología negativa;

– Reintroducción del proceso de controlde calidad para el diagnóstico clínico yradiológico de los casos de tuberculosiscon bacteriología negativa;

– Introducción de los criterios estándarorientados por la OMS/UICTER parala valoración de los desenlaces del tra-tamiento;

– Inclusión de la tuberculosis en el siste-ma de notificación semanal, numérico-colectiva, del sistema de informacióndirecta-Alerta/Acción de las Unidadesde Análisis y Tendencias en salud(UATS) y de la Dirección Nacional deEstadísticas del Ministerio de SaludPublica;

– Implantación de un nuevo sistema deregistro y análisis con destino al PNCT;

– Implantación de un nuevo formulario ocuestionario estándar para la investiga-ción de contactos de los casos de tuber-culosis;

– Ampliación de la quimioprofilaxis conisoniazida a los contactos extradomici-liarios;

– Fortalecimiento de los grupos Provin-ciales de Control de TB. Reinicio de laimpartición del Curso Nacional deAdministración de Programas de Con-trol de la Tuberculosis y extensión encascada de la capacitación en las pro-vincias;

– Sistematización del proceso de super-visiones provinciales y municipales, yde las evaluaciones trimestrales;

– Otorgamiento por el MINSAP de lamáxima prioridad al PNCT dentro delos programas de enfermedades trans-misibles.

La Incidencia de la TB sólo puede serobtenida mediante investigaciones de cohor-tes diseñadas al efecto, y en determinadascircunstancias tal vez puede estimarse a par-tir del riesgo anual de infección; para losefectos de este trabajo utilizamos el términode tasa de incidencia como expresión de tasanotificación de casos de TB.

INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS EN EL MUNICIPIO MARIANAO. CIUDAD DE LA HABANA, CUBA (1990-2000)

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Para el periodo1995-2000 se estimó laMeta Opera t iva Parc ia l Des l izante(MOPaD) que consiste en el valor menor delas medias geométricas calculadas para lastasas de incidencia de cada área de salud. Apartir del valor MOPaD se construyeronestratos calculando la razón = Tasa de notifi-cación de casos de TB 2000 / valor MOPaDy conformando cinco estratos o niveles: I=<1; II= 1-1.9; III= 2-2,9; IV= 3-3,9 y V=>4,12.

El municipio Marianao, ubicado en el oes-te de la provincia Ciudad de la Habana, ocu-pa el noveno lugar en extensión territorial,con 21,69 Km2, con una densidad de pobla-ción de 6.341,30 habitantes por Km2; el totalde población estimada del municipio es de137.597 habitantes; de ellos se estiman enmenores de 15 años: 27.934, de 15-24 años:27.358, de 25-49 años: 55.612, de 50-59años: 14.345 y 60 y más: 21.711 habitantes.Cuenta con cuatro áreas de salud, y con unpoliclínico en cada una: el PoliclínicoRamon G. Coro con 19.620 habitantes, elPoliclínico Carlos J. Finlaycon 48.476habitantes, el Policlínico 27 de Noviembrecon 27.984 habitantes y el policlínico CarlosM Portuondocon 41.463 habitantes; dota-dos de un laboratorio clínico donde, entreotras investigaciones, se realizan exámenesdirectos de esputo, los cuales se envían allaboratorio provincial para el cultivo (la pri-mera muestra) y para el control de la calidad.El municipio cuenta con 81 consultoriosmédicos que atienden una población entre700 a 800 habitantes cada uno mediante unmédico y una enfermera de la familia querealiza, dentro de sus funciones, la vigilanciapasiva y activa de la TB, que consiste en ladetección entre las personas que consultanen el consultorio medico o entre las visitadasen su domicilio, de los sujetos sintomáticosrespiratorios, definidos como aquéllos quetienen tos y expectoración prolongada(durante 2 semanas o más). Al enfermo deTB diagnosticado y notificado se le indica eltest de Elisa para VIH, como pesquisa deVIH+; además se cuenta con un Programa de

Control de Infecciones de TransmisiónSexual (ITS) y sida, que tiene dentro de susobjetivos la búsqueda activa de personasseropositivas, a través de la realización deltest de ELISA en grupos de riesgos, comoson: los donantes de sangre, mujeres emba-razadas, enfermos de ITS, los que acudenvoluntariamente y los casos de Tuberculosis(MINSAP. Programa de Vigilancia y Con-trol ITS/SIDA).

RESULTADOS

En el periodo 1990-1994 la tasa de inci-dencia aumentóde 11,1 en 1990 a 25,8 por105 habitantes en 1994, con un incrementomedio anual de 33,1%, observándose unatendencia ligeramente ascendente. En elperíodo de 1990 a 1994 todas las áreas desalud incrementaron la incidencia anual,siendo este incremento más notable en losPoliclínicos CJ Finlay y Portuondo, con112,7% y 36,2% respectivamente.

De 1995 al 2000 se produjo un descensode 47,6% en el municipio (9,5% promedioanual). En el año 1995 las tasas en las distin-tas áreas fluctuaban desde 9,8 hasta 30,6 por105 habitantes, mientras en el año 2000 fue-ron de 6,1 por 105 hasta 17,8 por 105 habi-tantes.

El área del policlínico González Coroincrementó sus notificaciones, mientras queen el área del policlínico CJ Finlaydisminu-yó y en el policlínico 27 de Noviembre semantuvo estacionaria (tabla 1).

La distribución anual de las tasas de inci-dencia por grupos de edades fue similar entodas las áreas de salud, con cifras muchomás altas en el grupo de 60 y más años, alque correspondió el 39,7% de todos loscasos del municipio. Le siguió el grupo de25 a 49 años con el 36,2% y el de 15 a 24años con el 8,1% (tabla 2). En los menoresde 15 años sólo se notificó un caso en todo elperíodo (año 1997).





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Durante la pesquisa de sujetos seropositi-vos al VIH se encontraron seis casos de co-infección TB/VIH, siendo el máximo en elaño 1994, que se detectaron dos casos.

La conformación de estratos revela laexistencia de dos niveles. En la MOPaD lasáreas de los policlínicos Carlos J. FinlayyGonzález Coro fueron ubicadas en el primer



Tabla 2

Distribución porcentual de los casos notificados de TB por grupos de edades en el municipio Marianao

* No se conoce la edad de casos TB en los años 1990 y 1991 (9 y 10 respectivamente)

Figura 1

Tendencia de la tuberculosis en el municipio Marianao, Ciudad Habana. (1990-1995)

nivel y el 27 de Noviembre y José R. Por-tuondoen el segundo nivel. En la meta deSan José solamente quedo el policlínico 27de Noviembreen el segundo nivel (figura 1).

DISCUSIÓN

Se considera que el incremento de lastasas de incidencia de tuberculosis en elmunicipio Marianao corresponde, al igualque en el resto del país, a una combinaciónde factores como el recrudecimiento de lacrisis económica, la disminución relativa dela prioridad de la tuberculosis en el conjuntode los problemas de salud del municipio, lareducción de algunos recursos necesarios,los cambios en la organización de las medi-das de control, el deterioro de la vigilancia yde la conciencia sobre el riesgo de infección,y el debilitamiento general de la cantidad yla calidad de las acciones de localización decasos7. El hecho de que solo se notifiquen 6casos de coexistencia de TB/SIDA acumula-do en todo el periodo (2,28%) inclina a pen-sar que la infección VIH no juega un papelimportante en el incremento en el número decasos de la tuberculosis en ese periodo. Noobstante, este aumento en el porcentaje de

incremento de la incidencia en el municipioMarianao es menor que el observado enotros municipios del país.

Borroto y colaboradores reportaron unincremento de la incidencia de tuberculosis,en los municipios Playa (+61,6), Plaza (+29,5), Centro Habana (+ 34,7), Habana Vie-ja (+ 69) y Habana del Este (+100,00), mien-tras que en otros descendió como en SanMiguel del Padrón (-61,3), Arroyo Naranjo(-51,7), Boyeros (-40,0), 10 de Octubre (-30,0) y La Lisa (-29,2)7. La provincia Ciu-dad de la Habana incrementó el porcentajede incidencia en 26,5% en el periodo de1990 a 1994. En el país también se incre-mentó de 4,7 a 14,9 por 105 habitantes de1991 a 1994. En la ciudad de Nueva York laincidencia de TB es 4 veces el promedionacional, mientras que en Harlem es 20veces más alta13,14. En Haití, a pesar de queel 70% de los casos de TB no se notifican, seestima una incidencia anual superior a los500 casos por 100.000 habitantes en laszonas urbanas y de 50 por 100.000 en lasrurales15.

En 1993, la incidencia de la TB en la pro-vincia Las Palmas, Gran Canaria, fue de



Tabla 3

Casos de TB, personas seropositivos al VIH y Coinfección TB-SIDA. Municipio Marianao, periodo 1990-2000

21,55 por 105 habitantes (en los municipios:Mogán 4,98 y Veiza 39,02 x 105 habitantes);la provincia de Santa Cruz de Tenerife (GranCanaria) presentó también una evoluciónascendente de 11,97 a 24,08 por 105 habi-tantes de 1985 a 1993 (en Tenerife Norte8,37 y en Hierro 41,8 por 105 habitantes)16.En el área de salud 15 de la ComunidadValenciana en el periodo 1990-1993 la inci-dencia anual media fue de 34,81 por 105

habitantes17.

Al parecer el fortalecimiento del PNCT apartir de 1995 provocó un nuevo descensode las tasas de incidencia de la tuberculosisen el municipio Marianao. Éste presentó unaincidencia anual por debajo de la provinciaen el período de 1995-2000. La provincia deCiudad de la Habana en el mismo períododescendió en un 15,2%, con una reducciónmedia anual del 3%. Los municipios consi-derados de mayor densidad poblacional,como Habana Vieja, Centro Habana y Cerro,se mantuvieron con cifras superiores a lamedia provincial durante el mismo período,con tasas de incidencia de 21,9, 22,5 y 15,3por 105 habitantes respectivamente; mien-tras los municipios periféricos, como Haba-na del este (9,9 por 105 habitantes), Lisa(10,3 por 105 habitantes), Boyeros (12,2 por

105 habitantes) y Cotorro (12,1 por 105 habi-tantes) se mantuvieron con la menor inci-dencia durante el periodo7 y por debajo delas cifras de Marianao.

El predominio en los ancianos se corres-ponde con el del resto de la provincia y delpaís, y además coincide con lo reportado enlos países desarrollados lo que, hasta ciertopunto, habla a favor de las reactivacionesendógenas, como posible mecanismo causalde la enfermedad, pues la incidencia en jóve-nes y niños se mantiene baja. No obstante seha observado en el municipio un ligeroincremento de los casos nuevos en el grupode 15 a 24 años, como en otros muchos paí-ses en la actualidad2.

En la provincia Ciudad de La Habana algrupo de mayores de 60 años de edad corres-pondió el 36,1% de los casos notificados enseis municipios (Habana Vieja, Cerro, Cen-tro Habana, San Miguel del Padrón, Plaza yBoyeros) y la incidencia para este grupo deedad fue superior a la de la provincia, siendola más baja en Regla con 4,1 por 105 habi-tantes7.

La diferencia en las tasas observada en lasáreas de salud tal vez podría explicarse con



Figura 2

Tendencia de la tuberculosis en el municipio Marianao, Ciudad Habana. (1995-2000)



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el mejor funcionamiento mantenido del pro-grama en algunas de ellas18, pues las condi-ciones socioeconómicas y geográficas sonmuy semejantes. Los policlínicos Carlos J.Finlayy González Coro tienen distintas den-sidad poblacional (8.141,07 por Km2 y23.998,01 por Km2), la primera ha concen-trado históricamente la mayor cantidad decasos notificados de TB en el periodo (Apli-cación de una metódica para el análisis espa-cial y temporal de la incidencia de tuberculo-sis y su relación con factores socioeconómi-cas en un municipio de Cuba durante elperiodo 1995-2000. Molina I, López C,Alonso R Instituto «Pedro Kouri»).

En conclusión, en Marianao, la Tubercu-losis fue más frecuente en las áreas de saludC J Finlay y Portuondoen el periodo 1990-1994 y González Coro en el periodo 1995-2000. La enfermedad predomina en los adul-tos mayores, pero se observa un ligero incre-mento en los adultos jóvenes. La tendenciade las tasas de notificación de casos fueascendente en la primera mitad del periodoestudiado, descendiendo en la segunda.

El descenso observado, en estos últimosaños pone en evidencia un buen control de lasituación y la recuperación paulatina delPrograma Nacional de Control de la Tuber-culosis.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la colaboraciónprestada en la revisión y análisis de los datosa los compañeros Dra Susana Borroto, Lic.Alberto Baly y Lic. Ivette Molina, del Insti-tuto de Medicina Tropical «Pedro Kouri».

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