Original Article (Thai Article) Oral Lichen Planus in a ... · Original Article Correspondence author: Nis Okuma lecturer in Department of oral medicine and periodontics, faculty

Original Article

Correspondence author: Nis Okumalecturer in Department of oral medicine and periodontics, faculty of Dentistry, Mahidol university,

Telephone number: 02-200-7841, E-mail: [email protected] : 10 August 2018 Accepted : 24 December 2018

pISSN, eISSN 0125-5614M Dent J 2018; 38 (3) : 249-265

Oral Lichen Planus in a Patient with Ectodermal Dysplasia and Undifferentiated Connective Tissue Disease

Saowanee maipanich1, Naruemon panpradit2, Nis okuma3 1 D.D.S., Diplomate., The Thai Board of Oral Diagnostic Science, Amnatcharoen hospital, Amnatcharoen

province2 Grad. Dip. Clin. Sci (Oral medicine), Ph.D. (Molecular immunology), Department of oral medicine and

periodontics, faculty of Dentistry, Mahidol university3 M.D., M.Sc. (Oral medicine), Department of oral medicine and periodontics, faculty of Dentistry, Mahidol

university

Oral lichen planus is a common mucocutaneous disorder presented in oral medicine clinic. Although, mostly affected mucosa and occasionally skin, sometimes this lesion probably lead to the diagnosis of systemic disease which manifest similarly in oral cavity. This case report presented the female patient who had been diagnosed with ectodermal dysplasia, presented with mucosal lesion clinically consistent with oral lichen planus. Since she had several systemic abnormality, the oral manifestation from systemic disorder was suspected. Further investigations were performed, leading to the diagnosis of undifferentiated connective tissue disease and subsequent appropriate treatment.

Keywords : Oral lichen planus, ectodermal dysplasia, undifferentiated connective tissue disease

How to cite: Maipanich S, Panpradit N, Okuma N. Oral lichen planus in a patient with ectodermal dysplasia and undifferentiated connective tissue disease M Dent J 2018; 38: 249-265.

(Thai Article)

Original Article pISSN, eISSN 0125-5614M Dent J 2018; 38 (3) : 249-265

โรคไลเคนแพลนสในชองปากในผปวยโรคเอคโตเดอร

มลดสเพลเซยและโรคเนอเยอเกยวพนทยงไมทราบชนด

เสาวนย ไมพานช1, นฤมล พนธประดษฐ2, นษณ โอกมา3

1 ท.บ., ว.ท. (วทยาการวนจฉยโรคชองปาก), โรงพยาบาลอ�านาจเจรญ อ.เมอง จ.อ�านาจเจรญ2 ป.บณฑตทางวทยาศาสตรการแพทยคลนก (เวชศาสตรชองปาก), ปร.ด. (Molecular immunology), ภาควชาเวชศาสตร

ชองปากและปรทนตวทยา คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล3 พ.บ.,วท.ม. (เวชศาสตรชองปาก), ภาควชาเวชศาสตรชองปากและปรทนตวทยา คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

โรคไลเคนแพลนสในชองปาก เปนโรคทท�าใหเกดการอกเสบของเยอเมอกชองปากทพบไดบอยในคลนกเวชศาสตรชองปาก

แมวาโดยสวนใหญโรคนจะมผลกระทบกบเยอเมอกชองปาก และอาจพบรวมกบรอยโรคทผวหนงได แตในบางครง รอยโรค

นอาจน�าไปสการวนจฉยโรคทางระบบทมอาการแสดงในชองปากทคลายกน ดงเชนผ ปวยทน�าเสนอในรายงานผ ปวยฉบบน

ซงเปนผ ปวยเพศหญง ทมประวตไดรบการวนจฉยโรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย และมารบการตรวจดวยโรคในชองปากทม

ลกษณะเขาไดกบรอยโรคไลเคนแพลนสในชองปาก แตเนองจากความผดปกตทางรางกายหลายประการ จงคาดวารอยโรค

ในชองปากอาจเปนอาการแสดงของโรคทางระบบ อนน�าไปสการตรวจเพมเตม จนไดรบการวนจฉยโรคโรคเนอเยอเกยวพน

ทยงไมทราบชนด และน�าไปสการรกษาโรคทางระบบตอไป

ค�าส�าคญ: ไลเคนแพลนสในชองปาก เอคโตเดอรมลดสเพลเซย โรคเนอเยอเกยวพนทยงไมทราบชนด

การอางอง: เสาวนย ไมพานช, นฤมล พนธประดษฐ, นษณ โอกมา. โรคไลเคนแพลนสในชองปากในผ ปวยโรคเอคโตเด

อรมลดสเพลเซยและโรคเนอเยอเกยวพนทยงไมทราบชนด. ว ทนตะ มหดล 2561; 38: 249-265.

(Thai Article)

บทน�า (Introduction)

โรคไลเคนแพลนส (lichen planus) เปนโรค

ของเยอเมอกชองปาก (mucocutaneous disease) ท

พบไดคอนขางบอย โดยมรายงานความชกประมาณ

รอยละ 1-2 ในประชากรทวไป ซงรอยละ 65 มรอยโรค

ในชองปากรวมดวย [1] แมวาสาเหตของโรคจะยง

ไมชดเจน แตมขอมลทสนบสนนถงความเกยวของกบ

ภมคมกนรางกายชนดเซลลเปนสอซงเปนพยาธก�าเนด

หลกของโรค รอยโรคในชองปากมลกษณะไดหลายรปแบบ

โดยลกษณะทพบเปนรอยแดง (erythematous) จาก

การมเยอบฝอ (atrophy) หรอถลอก (erosion) รวมกบ

ลายเสนสขาว (white striae) เปนอาการแสดงทพบ

ไดบอย2 ซงลกษณะดงกลาวมความคลายคลงกบ

Correspondence author: นษณ โอกมาภาควชาเวชศาสตรชองปากและปรทนตวทยา คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล, 6 ถ.โยธ แขวงทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400Received : 10 สงหาคม 2561 Accepted : 24 ธนวาคม 2561

โรคภมคมกนตานตนเอง (autoimmune disease) เชน

โรคลปสอรทมาโตซส (lupus erythematosus) [2-4]

จงตองอาศยผลการตรวจเพมเตมเพอน�าไปสการวนจฉย

สดทาย ในกรณทลกษณะทางคลนกไมสามารถบงชโรค

ไดชดเจน

โรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย (ectodermal

dysplasia) เปนความผดปกตแตก�าเนดซงเปนผลจาก

ความบกพรองของการพฒนาโครงสรางทเจรญมาจาก

เนอเยอผวนอก (ectoderm) สงผลใหเกดความผดปกต

ของผวหนงและรยางคผว (skin appendage) ไดแก ผม

เลบ ตอมเหงอและตอมไขมน รวมถงฟน [5, 6] นอกจากน

ยงอาจสงผลตอความผดปกตของอวยวะอนทพฒนา

มาจากเนอเยอผวนอก ไดแก ตอมน�านม (mammary

gland) ตอมไทรอยด (thyroid gland) ตอมไธมส


http://www.dt.mahidol.ac.th/division/th_Academic_Journal_Unit 251

(thymus) ตอมใตสมองสวนหนา (anterior pituitary

gland) ตอมหมวกไตสวนใน (adrenal medulla) ระบบ

ประสาทสวนกลาง หชนนอก เมลาโนไซต (melanocyte)

กระจกตา (cornea) ตอมและทอน�าตา (lacrimal gland

and duct) เยอเมอกชองปาก จมก และล�าไสตรง (rectal

mucosa) ดวยเหตทโรคนมลกษณะแสดงออกได

หลากหลาย รวมถงการจ�าแนกโรคทมหลายระบบ

ท�าใหขอมลอบตการณของโรคไมไดมการระบอยาง

ชดเจนนก อยางไรกตาม โรคไฮโพไฮโดรตกเอคโตเดอร

มลดสเพลเซย (hypohidrotic ectodermal dysplasia,

HED) เปนความผดปกตในกลมโรคเอคโตเดอรมลดส

เพลเซยทพบไดมากทสด โดยมรายงานอบตการณ

ประมาณ 1 ตอ 10,000 ถง 1 ตอ 100,000 คนของเดก

แรกเกดเพศชาย [5, 7] ซงความผดปกตของการเจรญ

ของขากรรไกรและฟน ทงในแงของจ�านวนและรปราง

ของฟน เปนหนงในอาการแสดงส�าคญของโรค [5-9]

เนองจากเปนโรคทเกยวของกบการกลายพนธของยน

โรค HED จงมรายงานการพบรวมกบความผดปกตท

เกดจากการกลายพนธของยนอน รวมถงโรคทเกยวของ

กบระบบภมคมกนรางกาย ทงโรคภมคมกนตานตนเอง

ไดแก โรคตอมไรทอผดปกตจากภมคมกนตานตนเอง

(autoimmune polyendocrinopathy), โรคโลหตจาง

เพอรนเซยส (pernicious anemia) [10] และโรค

ภมคมกนบกพรอง [11] อยางไรกตาม ไมพบรายงานของ

โรคนรวมกบโรคของระบบเนอเยอเกยวพน (connective

tissue disease)

โรคของระบบเนอเยอเกยวพน เปนกลมของโรค

ทมพยาธก�าเนดเกยวของกบการสรางภมค มกนตอ

เนอเยอตวเอง (autoantibody) เนองจากโรคในกลมน

สวนใหญมอาการและอาการแสดงทไมจ�าเพาะ และมกจะ

ทบซอนกน ดงนน การวนจฉยโรคจงจ�าเปนตองอาศย

เกณฑการวนจฉย (diagnostic criteria) อยางไรกตาม

ยงคงมโรคบางโรคทมลกษณะทางคลนกหรอการตรวจ

ทางหองปฏบตการทสนบสนนการมโรคในกลมน แต

ไมสามารถใหการวนจฉยสดทายวาเปนโรคใดโรคหนง

ไดอยางแนชด เนองจากผลการตรวจทไมครบหรอ

ไมสอดคลองตามเกณฑการวนจฉยโรค ซงโรคดงกลาว

จะไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเนอเยอเกยวพนทยง

ไมทราบชนด (undifferentiated connective tissue

disease, UCTD) [12, 13] โดยเมอตดตามผ ปวยโรคน

รอยละ 5-68 พฒนาไปเปนโรคใดโรคหนงในชวงเวลา

เฉลย 17.5-60 เดอน [13]

รายงานฉบบน ไ ดน� า เสนอผ ปวย ท เ ปนโรค

เอคโตเดอรมลดสเพลเซย ทมารบการตรวจดวย

รอยโรคในชองปากทมลกษณะคลายกบโรคไลเคน

แพลนสในชองปาก (oral lichen planus) และน�าไปส

การวนจฉยโรคทางระบบ คอ UCTD ซงแสดงใหเหนถง

ความส�าคญของการประเมนความผดปกตภายนอก

ชองปาก รวมกบการตรวจและวนจฉยโรคภายในชองปาก

ของผ ปวย ตลอดจนการสงตรวจทางหองปฏบตการ

และการสงตอผ ปวยเพอรบการดแลจากแพทยอยาง

เหมาะสม ซงจะท�าใหผ ปวยไดรบการวนจฉยและรกษา

โรคอยางไมลาชาเกนไป เพอผลลพธของการรกษาทด

รายงานผปวย (Case report)

ขอมลผปวย (Patient profile) ผปวยเพศหญง อาย

48 ป สถานภาพโสด ภมล�าเนาจงหวดกรงเทพมหานคร

อาการส�าคญและอาการเจบปวยปจจบน

(Chief complaint and present illness) มอาการ

แสบในชองปากมานาน 2 ป โดยเมอ 2 ปกอน ผ ปวยเรม

มอาการแสบบรเวณกระพงแกม 2 ขางเวลารบประทาน

อาหารรสจด เคยไปรบการตรวจกบแพทย ไดรบการ

ตดชนเนอบรเวณเยอบกระพงแกมทง 2 ขาง แพทยแจงวา

ไมเปนมะเรง แตไมทราบผลการตรวจทชดเจน ผ ปวย

ปฏเสธการใชยาทาในชองปาก

ประวตทางการแพทย (Medical history) ผปวย

ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย

และโรคภมแพ โดยมประวตแพฝ น และมผนบรเวณ

ใบหนาเมอสมผสแสงแดด ปจจบนรบประทานยาแกแพ

ลอราทาดน (loratadine) และใชน�าตาเทยมเปนประจ�า

252 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265

Saowanee maipanich, et al

ประวตครอบครว (Family history) พสาว

เปนโรคลปสอรทมาโตซสทวราง (systemic lupus

erythematosus, SLE) และความดนโลหตสง สวน

พชายเปนโรคเบาหวาน

ส�าหรบการเปนโรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย

ของสมาชกครอบครว แสดงในแผนผงครอบครว ดงน

(แผนภาพ 1)

เพศชายเพศหญงเพศชายเปนโรคเพศหญงเปนโรคผปวยรายน

แผนภาพ 1 แสดงแผนผงครอบครวส�าหรบโรคเอกโตเดอรมลดสเพลเซย

ประวตสวนตว (Personal history) ผปวยปฏเสธ

ประวตการดมเครองดมแอลกอฮอล/สบบหร และ

การรบประทานอาหารเสรมและสมนไพร

ลกษณะทางคลนก (Clinical findings)

การตรวจบรเวณศรษะ ใบหนา และล�าคอ

ใบหนามความสมมาตร ไมพบลกษณะผดรปราง

ของอวยวะหรอโครงสรางใบหนา ไมพบผนบนใบหนา

แตพบวามกระ (freckle) บรเวณโหนกแกมทง 2 ขาง

บรเวณหนงศรษะ พบบรเวณไรผมแบบไมมแผลเปน

(non-scarring alopecia) อยโดยทวไป การตรวจขอตอ

ขากรรไกร ไมพบความผดปกต การตรวจตอมน�าเหลอง

บรเวณศรษะและล�าคอ คล�าไมพบ (รป 1, 2)

การตรวจรยางค

นวมอและนวเทาทกนว มลกษณะตงของผวหนง

(sclerodactyly) นวดสนกวาปกต ไมพบรอยยนผวหนง

ของขอตอนวมอสวนปลาย (distal interphalangeal

joint) มการจ�ากดการเคลอนทของมอในการก�ามอ และ

พบผวหนงบรเวณฝามอแหง ลอกเปนขย และมผนแดง

กระจายในบรเวณสมผส (รป 3-5)

รป 1, 2 ลกษณะบรเวณศรษะ ใบหนา และล�าคอ



การตรวจชองปาก การตรวจฟน พบวาลกษณะ

ของฟนโดยทวไป มขนาดเลกกวาปกต (microdontia)

แตม รปรางปกต และพบรอยสกบนดานบดเคยว

(occlusal surface) และดานแกม (buccal surface)

นอกจากน ยงพบวามฟนทไมขนหลายต�าแหนง ไดแก

ฟนซ 17, 26-28, 38, 47, และ 48 ซงไมมประวต

ของการถอนฟนมากอน พบวสดอดฟนชนดอะมลกม

(amalgam) ทดานบดเคยวของฟนซ 16, 36, และ

46 และดานบดเคยวและดานแกมของฟนซ 37 ซงม

สภาพคอนขางเกา ผวไมเรยบ และมขอบรวบางต�าแหนง

(รป 6-9)

รป 3-5 ลกษณะรยางคบนและลาง

รป 6, 7 แสดงลกษณะทางคลนกของฟนในขากรรไกรบน (รป 6) และลาง (รป 7)

รป 8, 9 แสดงลกษณะทางคลนกของฟนและเหงอกทางดานขวา (รป 8) และดานซาย (รป 9)

254 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265


การตรวจเนอเยอออน เยอบกระพงแกม (buccal

mucosa) ดานขวา พบเยอบแดงรวมกบลายเสนสขาว

และบรเวณสวนลางใกลกบรองพบดานแกม (buccal

vestibule) พบรอยแผลทก�าลงหาย ขนาด 2x6 มลลเมตร

(รป 10) สวนเยอบกระพงแกมดานซาย พบเยอบแดง

รวมกบลายเสนสขาว (รป 11) บรเวณเหงอกยด (attached

gingiva) ดานแกมของฟนซ 25 พบมแผลทปกคลมดวย

เยอเทยมสเหลอง ขอบชดเจน ขนาด 3x4 มลลเมตร

(รป 9) ซงผ ปวยใหประวตวาแปรงฟนกระแทกโดน 2-3

วนกอน สวนเยอเมอกชองปากโดยไปมลกษณะแหง

และเปนมน ไมพบมน�าลายขงบรเวณพนปาก เหงอก

ไมมลกษณะคลายผวสม (stippling)

อนามยชองปาก (oral hygiene) อยในระดบ

ปานกลาง มคราบจลนทรย (plaque) และหนน�าลาย

สะสมเลกนอย

การวนจฉยแยกโรค (differential diagnosis)

เนองจากรอยโรคมลกษณะเปนรอยโรคสแดง รวมกบ

เสนสขาว จงใหการวนจฉยโรคทมโอกาสเปนไปได

โดยพจารณาจากลกษณะรอยโรคในชองปาก รวมกบ

ความผดปกตภายนอกชองปาก และประวตการมผน

เมอสมผสแสงแดด ตามล�าดบความนาจะเปน ดงน

1. ไลเคนแพลนสในชองปาก

2. ไลเคนอยดในชองปากเหตสมผส (oral lichenoid

contact lesion)

3. ลปสอรทมาโตซส

ส�าหรบความผดปกตทางรางกาย ซงตรวจพบ

ความผดปกตของใบหนา ผม รวมถงนวมอ/เทาทพบวา

มความตงของผวหนงมากกวาปกต จงใหการวนจฉย

แยกโรค ดงน

1. โรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย ซงเปนโรคท

ผ ปวยไดรบการวนจฉยอยแลว

2. โรคของระบบเนอเยอเกยวพน ซงโรคทท�าให

มลกษณะนวตงแขง ไดแก โรคหนงแขง (scleroderma,

systemic sclerosis) และโรคเนอเยอเกยวพนผสม (mixed

connective tissue disease, MCTD)

การตรวจเพมเตม (supplementary investigation)

จากการตรวจพบวามฟนหายไปหลายต�าแหนง โดยไมม

ประวตของการถอนฟนมากอน จงสงตรวจทางภาพรงส

เพอการวนจฉยฟนทไมขนในชองปาก

การตรวจทางภาพรงสปรทศน (panoramic radiography)

ไมพบฟนคดหรอฟนฝงในบรเวณทตรวจไมพบ

ฟนในชองปากไมพบรอยโรคของกระดกขากรรไกร (รป 12)

เนองจากลกษณะทางคลนกส�าหรบรอยโรคใน

ชองปาก ไมสามารถใหการวนจฉยสดทายได จงจ�าเปน

ตองท�าการตรวจเพมเตมดวยการตดเนอเยอออกตรวจ

โดยพจารณาท�าการตดเนอเยอออกตรวจบางสวนเพอ

การวนจฉย (incisional biopsy) จากบรเวณรอยโรคทม

ลกษณะเยอบแดงและลายเสนสขาวอยปนกนทเยอบ

กระพ งแกมดานขวา เพอสงตรวจทางจลพยาธวทยา

(histopathology) และอมมโนฟลออเรสเซนตโดยตรง

(direct immunofluorescence)

รป 10, 11 แสดงลกษณะทางคลนกของเยอบกระพ งแกม ดานขวา (รป 10) และดานซาย (รป 11)



ผลจลพยาธวทยา พบลกษณะดงน

พบชนเยอบผวหนาตว (acanthosis) และการ

หนาตวของชนเคอราตน (hyperkeratosis) (รป 13)

และพบแถบของกลมลมโฟไซต (lymphocyte) ทมา

รวมกนในชนเนอเยอเกยวพนใตตอชนเยอฐาน (รป 13,

ลกศรหนา) บรเวณชนฐานของเยอบผว พบการเสอม

สลายของเซลลในลกษณะของ liquefactive degeneration

(รป 14, ลกศรบาง) สวนการพจารณาการมหลอดเลอด

อกเสบไมสามารถท�าได เนองจาก มการกระจายของเซลล

อกเสบเรอรงลงมาในเนอเยอเกยวพนชนลก จงไมสามารถ

ระบการมเซลลอกเสบรอบหลอดเลอดได

ลกษณะทางจลพยาธวทยา สอดคลองกบการ

วนจฉยโรคไลเคนพลานสหรอปฏกรยาไลเคนอยด

ในชองปาก แตไมสามารถตดความเปนไปไดของโรค

ลปสอรทมาโตซสจากชนเนอสงตรวจนได

ผลอมมโนฟลออเรสเซนตโดยตรง ใหผลลบ

(negative) ตอไฟบรโนเจน (fibrinogen) อมมโนโกลบลน

(immunoglobulin) จ อมมโนโกลบลนเอม อมมโนโกล

บลนเอ และคอมพลเมนต 3 (complement 3)

เนองจากต�าแหนงของรอยโรคทมความสมพนธ

กบวสดอดฟนชนดอะมลกม จงมความเปนไปไดทจะ

ท�าใหเกดรอยโรคไลเคนอยดในชองปากเหตสมผส จง

ไดสงผ ปวยเพอตรวจเพมเตม คอ การทดสอบภมแพ

ผวหนงดวยวธการสมผส (skin patch test) ซงใหผลลบ

ตอวสดทางทนตกรรม โดยสารทท�าการทดสอบ เชน

ทอง นกเกล (nickel) โคบอลต (cobalt) แพลเลเดยม

(palladium) ปรอท (mercury) ทองแดง (copper)

นอกจากน จากอาการแสดงภายนอกชองปาก

ของผปวย ทตรวจพบลกษณะของนวตงและแขง รวมกบ

ประวตการมผนแดงภายหลงการสมผสแสงแดด ซงอาจ

เกดจากภาวะไวแสง (photosensitivity) และผลการตรวจ

ลกษณะทางจลพยาธวทยาทไมสามารถตดโรคลปส

อรทมาโตซสออกได จงพจารณาสงตรวจเพมเตมเพอ

การวนจฉยตามเกณฑการวนจฉยโรคลปสอรทมาโตซส

ทวรางและโรคหนงแขง ดงน

การตรวจแอนตบอดตอนวเคลยส (antinuclear

antibody, ANA) ใหผลบวก (positive) โดยพบรปแบบ

ทเปนเนอเดยวกนทงนวเคลยส (homogeneous) และ

เปนปนละเอยดกระจายทวนวเคลยส (fine speckled)

ดวยระดบแอนตบอดไตเตอร (antibody titer) 1:1,280

สวนการตรวจแอนตบอดตอดบเบลสแตรนดของ

กรดดออกซไรโบนวคลอก (anti-double stranded

DNA antibody, anti-dsDNA) ใหผลลบ

รป 12 แสดงภาพรงสปรทศนของผ ปวย

รป 13, 14 แสดงลกษณะทางจลพยาธวทยา ในก�าลงขยายขนาดต�า (รป 13) และสง (รป 14)

256 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265


การตรวจความสมบรณของเมดเ ลอด

(complete blood count, CBC) พบความผดปกตของ

เมดเลอดแดงเลกนอย โดยพบวาเมดเลอดแดงม

ปรมาณฮโมโกลบนเฉลยและความเขมขนของฮโม

โกลบน (mean corpuscular hemoglobin, MCH และ

mean corpuscular hemoglobin concentration,

MCHC) ต�ากวาปกตเลกนอย และมความกวางของ

การกระจายขนาดเมดเลอดแดง (red cell distribution

width, RDW) สงกวาปกต สวนจ�านวนเมดเลอดขาว

ระดบฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) ปรมาตรเมดเลอด

แดงในเลอด (hematocrit, Hct) และเกลดเลอด อยใน

ระดบปกต

จากผลการตรวจเลอด ทพบแอนตบอดตอ

นวเคลยสในระดบทสง จงไดสงปรกษาอายรแพทย เพอ

การตรวจเพมเตม โดยผลการตรวจจากแพทย มรายงาน

ดงตอไปน

แอนตบอดตอแอนตเจนสมทต (anti-Sm),

แอนตบอดตอสวนโปรตนไรโบนวเคลยร (anti-

ribonucleoprotein, anti-RNP) และแอนตบอดตอ

เอสซแอล เจดสบ (anti-Scl-70) ใหผลลบทงหมด

การวนจฉยสดทาย (final diagnosis) จาก

ประวตผ ปวย ลกษณะทางคลนก ผลตรวจทางจลพยาธ

วทยา และการทดสอบภมแพผวหนง เขาไดกบการวนจฉย

รอยโรคไลเคนแพลนสในชองปากมากทสด สวนโรค

ทางระบบ แพทยใหการวนจฉยวาเปนโรค UCTD

การรกษา (Treatment) เนองจากรอยโรคใน

ชองปากมความรนแรงนอย จงพจารณาใหการรกษาดวย

ยาสเตยรอยดเฉพาะท โดยจายยาฟลโอซโนโลนอะเซโตไนด

ความเขมขนรอยละ 0.1 ในออราเบส (0.1% fluocinolone

acetonide in orabase) โดยใหทายาบรเวณรอยโรค

วนละ 2 ครง หลงอาหารเชาและกอนนอน รวมกบการให

ผ ปวยบวนน�าลายเทยม (xerostomia mouthwash) ท

ผลตโดยคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

โดยใหกลวปากกอนอาหารและกอนนอน และเมอผ ปวย

ไดรบการวนจฉยโรคทางระบบ อายรแพทยไดใหการ

รกษาดวยยาสเตยรอยดทางระบบ รวมกบยากดภมคมกน

( immunosuppressant) ไดแก ยาเพรดนโซโลน

(prednisolone) ขนาด 5 มลลกรม ทานครงละ 1 เมด

หลงอาหารเชาและเยน และยาไฮดรอกซคลอโรควน

(hydroxychloroquine) ขนาด 200 มลลกรม วนละ 1 ครง

หลงอาหารเชา รวมกบยาลดกรดในกระเพาะอาหาร คอ

ยาโอเมพราโซล (omeprazole) ขนาด 20 มลลกรม

ครงละ 1 แคปซล กอนอาหารเชา

หลงจากเรมใหการรกษาประมาณ 2 เดอน รอยโรค

ในชองปากดขนมาก (รป 15, 16) พจารณาใหการรกษา

ดวยยาฟลโอซโนโลนอะเซโตไนด ทาบรเวณรอยโรค 1 ครง

กอนนอน วนเวนวน รวมกบน�าลายเทยม ส�าหรบการ

รกษาโรค UCTD หลงจากการทานยาประมาณ 6 เดอน

อายรแพทยไดหยดยาสเตยรอยดทางระบบ และจาย

เฉพาะยาไฮดรอกซคลอโรควน โดยคอยๆ ลดขนาด

ยาลง จนลาสด ทานยาครงละ 0.5 เมด วนละ 1 ครง

วนเวนวน และไดตดตามการควบคมโรคดวยการตรวจ

วดอตราการตกตะกอนของเมดเลอดแดง (erythrocyte

sedimentation rate, ESR) ซงผลตรวจลาสด ไดคา

18 มลลเมตรตอชวโมง (คาปกต นอยกวา 30 มลลเมตร

ตอชวโมง)

ตาราง 1 สรปผลการตรวจเพมเตม

Tissue examination Blood investigation

Skin patch testHistopathology DIF CBC

Serologic test

ANAAnti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70

Result Consistent with OLP, OLL

(-) Abnormal RBC morphology

1:1,280 pattern; homogeneous, fine speckled

(-) (-)



ส�าหรบการรกษาทางทนตกรรม ผ ปวยไดรบ

การสงตอเพอรบการรกษารากฟนซ 31, 41 และ 36 และ

วางแผนการบรณะดวยการท�าครอบฟนซ 36 และ

อดฟนในต�าแหนงทมการสก รวมถงการใสฟนเทยม

ถอดได เพอใหสามารถใชเคยวอาหารได และลดภาระ

ตอฟนธรรมชาตทยงคงเหลออย

บทวจารณ (Discussion)

ปจจบน มขอมลทแสดงถงความสมพนธของ

โรคหรอความผดปกตในชองปากกบโรคทางระบบ

เพมมากขน [14-16] ทงทเกดกบฟน เหงอกและอวยวะ

ปรทนต เนอเยอออน และกระดก การวนจฉยและ

เชอมโยงความผดปกตในชองปากกบภาวะทางระบบ

จงจ�าเปนตองอาศยความรเกยวอาการแสดงในชอง

ปากของโรคทางระบบ การซกประวตของความผดปกต

ทงภายในชองปากและทางระบบทเกยวของ ตลอดจน

การสงเกตอาการแสดงบรเวณศรษะและใบหนา ผวหนง

และรยางค ซงอาจน�าไปสการวนจฉยโรคทางระบบทยง

ไมไดรบการตรวจพบ เพอใหผ ปวยไดรบการรกษาท

เหมาะสมกอนทจะมการลกลามของโรค

ผ ปวยรายนมารบการตรวจทคลนกเวชศาสตร

ชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

เนองจากมอาการแสบปากเวลาทานอาหารรสจดมา 2 ป

จากการตรวจทางคลนก พบลกษณะภายนอกชองปาก

ทผดปกต ไดแก ผมบาง ผวแหง รวมกบความผดปกต

ของนวมอ/เทา ซงลกษณะดงกลาวสอดคลองกบการ

วนจฉยโรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย ซงเปนโรคท

ถายทอดทางพนธกรรม และมลกษณะแสดงออกได

มากกวา 100 ลกษณะ โดยทลกษณะของโรคในกลมน

ทพบไดมากทสด คอ โรค HED โดยความผดปกตของ

โรคนประกอบไปดวย การมผมหรอขนตามรางกายนอย

(hypotrichosis) การมเหงอนอย (hypohidrosis) และ

การมฟนหายแตก�าเนด (hypodontia) แมวาโดยสวน

ใหญ โรคนจะถายทอดทางพนธกรรมแบบยนดอย

บนโครโมโซม X (X-linked recessive) แตมรายงาน

การถายทอดทางพนธกรรมบนออโตโซมทงแบบยนเดนและ

ยนดอย (autosomal dominant/recessive) ดวยเชนกน

[5-7, 17, 18] ซงเมอพจารณาจากแผนผงการเปนโรค

ของคนในครอบครวผ ปวยแลว มความเปนไปไดทจะม

การถายทอดแบบยนเดนบนออโตโซมมากทสด อยางไร

กตาม เนองจากลกษณะความผดปกตของนวมอ/เทา

ของผ ปวยรายน ทพบวามความตงและแขง ไมใช

ลกษณะทมรายงานการพบในโรคน จงมความเปนไปได

ทจะเกดจากโรคอนรวมดวย โดยโรคทพบวาเปนสาเหต

ของภาวะนวแขงไดบอย คอ โรคหนงแขง และ MCTD

โรคหนงแขง เปนโรคในกลมโรคระบบเนอเยอ

เกยวพนทพบไดไมบอยนก โดยมรายงานอบตการณ

ของโรคประมาณ 10-20 คนตอประชากร 1,000,000 คน

ซงลกษณะส�าคญของโรคหนงแขงน คอ การมผวหนง

แขงตง ดงนน การมนวแขงจงเปนอาการแสดงหนงทพบ

ในผ ปวยสวนใหญ [19] สวนโรค MCTD เปนโรค

ทมลกษณะทางคลนกของโรคระบบเนอเยอเกยวพน

อยางนอย 2 โรคจาก 4 โรค คอ โรคลปสอรทมาโตซส

รป 15, 16 แสดงเยอบกระพงแกมภายหลงการรกษา 6 เดอน

258 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265


ทวราง โรคขออกเสบรหมาตอยด (rheumatoid arthritis)

โรคกลามเนออกเสบ (polymyositis) และโรคหนงแขง [20]

และเนองจากผ ปวยอาจมลกษณะทางคลนกของโรค

หนงแขงรวมดวย จงอาจพบการมนวแขงตงไดในผ ปวย

บางราย

ส�าหรบลกษณะภายในชองปาก จากทพบฟน

หายไปแตก�าเนดหลายซ ซงยนยนดวยภาพรงสปรทศน

ถงการไมมฟนคด/ฟนฝงในขากรรไกร รวมกบลกษณะ

ของฟนซเลก ลกษณะดงกลาวเขาไดกบโรคเอคโตเดอร

มลดสเพลเซยดงไดกลาวไปแลว ส�าหรบรอยโรคของ

เนอเยอออนทพบเปนลกษณะเยอบแดงและลายเสนสขาว

รวมกบแผลบางต�าแหนง และมการด�าเนนโรคแบบ

เรอรง จงใหการวนจฉยโรคในกลมทเกดจากภมคมกน

รางกาย (immune-mediated disease) โดยทไลเคน

แพลนสในชองปาก เปนโรคทมความเปนไปไดมาก

ทสด เนองจากลกษณะทางคลนกของโรคนทพบไดบอย

คอ ลายเสนสขาว หรอ Wickham’s stria รวมกบเยอบแดง

และการพบรอยโรคทสมมาตรกนบนเยอบกระพ งแกม

ทง 2 ขาง เปนลกษณะส�าคญอกอยางหนงของโรคน

[2, 3, 21] อยางไรกตาม จากการตรวจพบวสดอดฟน

ชนดอะมลกมทคอนขางเกาบนดานบดเคยวของฟนซ

17, 36 และ 46 และดานบดเคยวและดานแกมของฟนซ

37 และมรอยโรคบางต�าแหนงทสมพนธกบวสดอดฟนน

ดวย ท�าใหมโอกาสทจะเปนสาเหตของการเกดรอยโรค

ทคลายกบไลเคนแพลนสได จงใหการวนจฉยรอยโรค

ไลเคนอยดในชองปากเหตสมผสเปนการวนจฉย

แยกโรคล�าดบทสอง ซงมพยาธก�าเนดทเกยวของกบ

ปฏกรยาภมไวเกนแบบท 4 (Type IV hypersensitivity

reaction) โดยพบความสมพนธกบวสดทสกกรอน และ

เมอท�าการทดสอบภมแพผวหนง พบวาสวนใหญจะให

ผลบวกตอสารปรอท รวมถงสารอนทเปนสวนประกอบ

ในอะมลกม เชน เงน (silver) ทองแดง ดบก (tin) [22-25]

และแมวารอยโรคในชองปากของผปวยรายนบางต�าแหนง

จะไมไดสมผสกบวสดอะมลกมโดยตรง แตมการศกษา

ทแสดงถงการทดสอบภมแพผวหนงทใหผลเปนบวกตอ

สารในวสดอดฟนอะมลกม ในผ ปวยทมรอยโรคคลาย

ไลเคนแพลนสในชองปากทรอยโรคไมสมผสกบวสด

โดยตรง และเมอเปลยนวสดอดฟนเปนชนดอนพบวา

บางสวนมรอยโรคทดขน [23] จงมความเปนไปไดท

รอยโรคของผ ปวยรายนจะเกดจากปฏกรยาตอสารโลหะ

ทางทนตกรรมไดเชนกน

โรคลปสอรทมาโตซสซงเปนโรคทอยในการ

วนจฉยแยกโรคล�าดบทสาม เปนหนงในโรคของระบบ

เนอเยอเกยวพนทพบไดคอนขางบอยเมอเทยบกบ

โรคอน โดยโรคนแบงไดเปน 2 ประเภท คอ ดสคอยด

ลปสอรทมาโตซส (discoid lupus erythematosus,

DLE) และลปสอรทมาโตซสทวราง ซงมรายงานการพบ

รอยโรคในชองปากไดประมาณรอยละ 4-25 และรอยละ

8-45 ตามล�าดบ [14] แมวาจะมอาการแสดงในชองปาก

ไดหลายรปแบบ แตรอยโรคดสคอยดในชองปาก (oral

discoid) เปนอาการแสดงทพบไดบอย [14, 26, 27]

ซงรอยโรคนมลกษณะเฉพาะ คอ เปนรอยแดงทเกดจาก

การฝอลบ หรอแผลทมขอบเขตชดเจน ลอมรอบดวย

เสนสขาวทอาจพบการเรยงตวเปนรปรศม (radiating

striae) [14, 27] จงท�าใหเปนรอยโรคทแยกไดยากจาก

รอยโรคไลเคนแพลนสในชองปากดวยลกษณะทาง

คลนกเพยงอยางเดยว อกทง ผ ปวยรายนยงใหประวต

การมผนแดงเมอสมผสแสงแดด ซงอาจเปนภาวะไวแสง

อนเปนหนงในอาการแสดงของโรคลปสอรทมาโตซสทวราง

จงมความเปนไปไดทรอยโรคในชองปากของผปวยจะเปน

อาการแสดงของโรคน

ภาวะหลงน�าลายนอย (hyposalivation) เปน

อกหนงความผดปกตทพบในชองปากของผ ปวยรายน

แมวาจะไมไดท�าการตรวจวดอตราการไหลของน�าลาย

แตจากอาการแสดงทางคลนกทตรวจพบเยอเมอก

ชองปากลกษณะแหงและเปนมน ไมพบมน�าลายขง

บรเวณพนปาก และเหงอกสญเสยลกษณะคลายผวสม

ซงอาการแสดงเหลานพบวามความสมพนธกบการ

ลดลงของอตราการไหลของน�าลายทงหมดขณะพก

(unstimulated whole saliva) [28, 29] โดยสาเหตท

ท�าใหมการลดลงของการไหลของน�าลายในผ ปวยรายน

คาดวาเปนผลจากความผดปกตของตอมน�าลายจาก



โรคเอคโตเดอรมลดสเพลเซย [30-33] อยางไรกตาม

จากทผ ปวยมอาการแสดงทางระบบทสอดคลองกบโรค

ของระบบเนอเยอเกยวพน ดงนน กลมอาการโจเกรน

(Sjögren’s syndrome) ทงแบบปฐมภมและทตยภม

จงอาจเปนสาเหตของภาวะนไดเชนกน

ส�าหรบการตรวจเพมเตมเพอน�าไปสการวนจฉย

สดทายส�าหรบรอยโรคในชองปากนน จ�าเปนตอง

ท�าการตดเนอเยอออกตรวจ เพอแยกระหวางรอยโรค

ไลเคนแพลนสและโรคลปสอรทมาโตซส เนองจาก

ความคลายคลงกนของลกษณะทางคลนกดงไดกลาว

ไปแลว จงตองอาศยความแตกตางของลกษณะทาง

จลพยาธวทยา และวธอมมโนฟลออเรสเซนตโดยตรง

โดยลกษณะทางจลพยาธวทยาของโรคลปสอรทมา

โตซส จะพบการสะสมของลมโฟไซต ทงทสวนบนของ

เนอเยอเกยวพนใตชนเยอบผว และบรเวณทอยลกลง

มา รวมถงบรเวณรอบหลอดเลอด [4, 26] แตส�าหรบ

รอยโรคไลเคนแพลนสจะไมพบการสะสมของลมโฟไซต

ในบรเวณชนลกของเนอเยอเกยวพน และบรเวณรอบ

หลอดเลอดดงกลาว [4, 34] สวนการตรวจดวยวธอมมโน

ฟลโอเรสเซนตโดยตรงของโรคลปสอรทมาโตซส พบ

อมมโนโกลบลนจ อมมโนโกลบลนเอม หรอคอมพลเมนต

3 ทรอยตอระหวางเยอบผวและเนอเ ยอยดตอใต

เยอบผว ลกษณะเปนเสน (linear pattern) หรออาจพบ

ในลกษณะแถบขอบไมเรยบ (shaggy pattern) หรอ

รปแบบแกรนลาร (granular pattern) รวมทงอาจพบท

บรเวณรอบหลอดเลอด นอกจากน อาจพบไฟบรโนเจน

ในลกษณะเปนแถบขอบไมเรยบทรอยตอระหวาง

เยอบผวกบเนอเยอยดตอใตเยอบผวได [26, 35-37, 39]

ในขณะทรอยโรคไลเคนพลานสสวนใหญจะพบไฟบรโนเจน

ทรอยตอระหวางเยอบผวกบเนอเยอยดตอใตเยอบผว

ตอเนองลงไปจนถงบรเวณสวนบนของชนลามนาโพรเพรย

(lamina propria) ลกษณะเปนแถบขอบไมเรยบ และ

อาจพบรวมกบอมมโนโกลบลนเอมทคอลลอยดบอด

(colloid body) รวมถงอาจพบคอมพลเมนท 3 ท

คอลลอยดบอดไดดวยเชนกน [2, 4, 37, 38]

ลกษณะทางจลพยาธวทยาของรอยโรคในผ ปวย

รายน สอดคลองกบลกษณะทพบไดในรอยโรคไลเคน

แพลนสและรอยโรคไลเคนอยดในชองปาก อยางไรกตาม

เนองจากการสะสมของลมโฟไซตบรเวณเนอเยอเกยวพน

ใตชนเยอบผวไมไดเรยงตวกนเปนแถบหนาแนนอยาง

ชดเจนนก อกทงยงมการกระจายของการอกเสบลงมา

ในชนของเนอเยอสวนลกบางสวน ท�าใหไมสามารถตด

ความเปนไปไดของโรคลปสอรทมาโตซสออกไปได สวน

ผลการตรวจดวยวธอมมโนฟลโอเรสเซนตโดยตรงทให

ผลเปนลบทงหมด จงไมสนบสนนการวนจฉยโรคใดได

ดงนน เมอรวบรวมขอมลจากประวต การตรวจทางคลนก

และลกษณะทางจลพยาธวทยา โรคไลเคนแพลนสใน

ชองปากจงเปนการวนจฉยทมความเปนไปไดมากทสด

แตเนองจากการพบวารอยโรคมความสมพนธกบวสด

อดฟนชนดอะมลกม และการแยกรอยโรคไลเคนแพลนส

กบรอยโรคไลเคนอยดในชองปากไมสามารถอาศย

ลกษณะทางจลพยาธวทยาได [40] จงพจารณาสงตรวจ

เพมเตมเพอทดสอบปฏกรยาการแพตอวสดทางทนตกรรม

การทดสอบภมแพผวหนงดวยวธการสมผส

(skin patch test) เปนการทดสอบผวหนงโดยใชสารท

สงสยวาเปนสาเหตของโรคผนแพปดทผวหนงบรเวณหลง

เพอทดสอบปฏกรยาทผวหนงตอสารนนๆ โดยมหลาย

งานวจยทศกษาถงความแมนย�าในการวนจฉยรอยโรค

ไลเคนอยดในชองปากเหตสมผสจากวสดอดฟนชนด

อะมลกม [23-25, 41, 42] แมวาจะมประโยชนในการ

ประเมนโอกาสของการเกดปฏกรยาของเนอเยอตอวสด

ทางทนตกรรมกตาม แตมผลการศกษาทแสดงถงการ

เกดผลบวกลวง (false positive) และผลลบลวง (false

negative) ได โดยการเปรยบเทยบกบการตอบสนอง

ตอการเปลยนวสดอดฟน [23-25, 41, 42] ดงนน การ

วนจฉยโรคนจงจ�าเปนตองอาศยการตรวจทางคลนก

โดยการพจารณาความสมพนธของต�าแหนงรอยโรคกบ

วสดอดฟน รวมกบการใหผลบวกของการทดสอบภมแพ

ผวหนงตอปรอทหรอองคประกอบอนในอะมลกม และ

ยนยนการวนจฉยโดยการสงเกตการตอบสนองของรอย

โรคเมอท�าการก�าจดวสดทเปนสาเหต ซงผ ปวยรายน

260 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265


เมอพจารณาทงจากความสมพนธของต�าแหนงรอยโรค

และผลการทดสอบภมแพผวหนงทใหผลเปนลบแลว ไม

สนบสนนการวนจฉยโรคไลเคนอยดในชองปากเหตสมผส

ส�าหรบโรคลปสอรทมาโตซส แมวาขอมลจาก

การตรวจเพมเตมดงไดกลาวถงกอนหนาน จะไมเพยงพอ

ส�าหรบการวนจฉยหรอตดความเปนไปไดของโรคน แต

เนองจากผ ปวยรายนมความผดปกตของรางกายใน

ระบบอนรวมดวย อนไดแก ประวตของการมผนภาย

หลงการสมผสแสงแดด และการแขงตงของนวมอและ

เทา จงมความเปนไปไดทจะมโรคของระบบเนอเยอ

เกยวพนทยงไมไดรบการวนจฉย รวมถงโรคลปสอรท

มาโตซสทวราง ซงการวนจฉยโรคดงกลาว จ�าเปนตองอาศย

ขอมลทางคลนก รวมกบการตรวจทางหองปฏบตการ

ตามเกณฑการวนจฉยโรค โดยปจจบน มการน�าเกณฑ

การวนจฉยตาม systemic lupus international

collaborating clinics ปค.ศ.2012 หรอ SLICC criteria

2012 มาใชแทนเกณฑการวนจฉยเดมของราชวทยาลย

โรครมาตซมแหงสหรฐอเมรกา (American college of

rheumatology, ACR) ซงใชมาตงแตปค.ศ.1997 โดย

มผลการศกษาทยนยนถงความไว (sensitivity) ในการ

วนจฉยทสงกวา [43, 46] ดงทไดกลาวถงขางตน การ

วนจฉยโรคในระบบเนอเยอเกยวพนจะตองอาศยเกณฑ

การวนจฉยทก�าหนดไวส�าหรบแตละโรค อยางไรกตาม

พบวาการตรวจแอนตบอดตอนวเคลยสทใหผลบวก

มความไวสงมากในการวนจฉยโรคลปสอรทมาโตซส

ทวราง คอ มรายงานการตรวจพบผลบวกมากกวารอยละ

95 ของผ ปวยทไดรบการวนจฉย [43-45] จงมบาง

การศกษาทแนะน�าใหใชการตรวจนส�าหรบการคดกรอง

โรคลปสอรทมาโตซสทวราง [44] โดยพจารณารวมกบ

ระดบแอนตบอดไตเตอรและรปแบบการตดส แต

เนองจากการมความไวสง จงตองมการยนยนดวย

การตรวจแอนตบอดชนดอนควบคดวย เชน แอนตบอด

ตอดบเบลสแตรนดของกรดดออกซไรโบนวคลอก

แอนตบอดตอกลมของแอนตเจนทสกดไดจากนวเคลยส

(anti-extracted nuclear antigen, anti-ENA) เชน

แอนตบอดตอแอนตเจนสมทต, แอนตบอดตอสวน

โปรตนไรโบนวเคลยร ซงแอนตบอดเหลานมความไว

นอยกวา แตมความจ�าเพาะ (specificity) มากกวา

แอนตบอดตอนวเคลยส นอกจากน เนองจากโรคลปส

อรทมาโตซสทวรางมผลตอทกระบบในรางกาย ดงนน

การตรวจความสมบรณของเมดเลอด เพอประเมน

ผลกระทบตอระบบเลอด (hematologic involvement)

จงเปนอกหนงการตรวจส�าหรบการวนจฉยโรคน โดย

ความผดปกตของระบบเลอดทสมพนธกบโรค ไดแก

ภาวะโลหตจางจากเมดเลอดแดงแตก (hemolytic

anemia) เมดเลอดขาวหรอลมโฟไซตต�า (leukopenia/

lymphopenia) และเกลดเลอดต�า (thrombocytopenia) [46]

ส�าหรบลกษณะทางคลนกทผดปกตอกประการหนงใน

ผ ปวยรายน คอ การมนวตงแขง อนเปนอาการแสดง

หนงทพบไดบอยในโรคหนงแขง ซงเกณฑการวนจฉย

นอกจากจะพจารณาจากลกษณะทางคลนกของการ

มผวหนงแขงแลว ยงมการตรวจเลอดเพอตรวจหา

แอนตบอด ซงแอนตบอดทมความสมพนธกบโรคหนง

แขงนอกจากแอนตบอดตอนวเคลยสแลว ยงรวมถง

แอนตบอดตอเอสซแอล เจดสบ และแอนตเซนโทรเมยร

(anti-centromere) ซงมความจ�าเพาะมากกวา [47, 48]

ส�าหรบผลการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

ในผ ปวยรายน พบผลบวกตอแอนตบอดตอนวเคลยส

ในระดบไตเตอรทสง คอ 1:1,280 ในรปแบบทเปน

เนอเดยวกนทงนวเคลยส และเปนปนละเอยดกระจาย

ทวนวเคลยส ซงทง 2 รปแบบนพบไดบอยในโรคลปส

อรทมาโตซสทวราง และอาจพบไดในโรคหนงแขงดวย [44]

ส�าหรบการตรวจแอนตบอดชนดอน ใหผลเปนลบ

ทงหมด และการตรวจความสมบรณของเมดเลอดกไมพบ

ความผดปกตทบงชโรคเชนเดยวกน

จากขอมลขางตน ใหการวนจฉยรอยโรคในชองปาก

ทเปนไปไดมากทสด คอ รอยโรคไลเคนแพลนสใน

ชองปาก อยางไรกตาม เมอพจารณาจากเกณฑการ

วนจฉยรอยโรคไลเคนแพลนสและรอยโรคไลเคนอยด

ในชองปาก ตามเกณฑการวนจฉยทดดแปลงจาก

เกณฑขององคการอนามยโลกเดม ทระบวาการวนจฉย

รอยโรคไลเคนแพลนสในชองปาก ตองประกอบดวย



ลกษณะทางคลนกและจลพยาธวทยาทครบถวน [2]

แตเนองจากลกษณะทางจลพยาธวทยาจากรอยโรคใน

ผปวยรายน ทพบการรวมกลมของลมโฟไซตกระจายลงส

เนอเยอเกยวพนชนลก จงท�าใหการวนจฉยทางจลพยาธ

วทยาสอดคลอง (consistent) กบทงรอยโรคไลเคนแพลนส

และรอยโรคไลเคนอยดในชองปาก แตเนองจากผ ปวย

รายนไมมประวตของการไดรบยาทางระบบทอาจเปน

สาเหตของการเกดรอยโรคไลเคนอยดในชองปาก และ

ไมพบความสมพนธอยางชดเจนกบวสดทอาจกอใหเกด

ปฏกรยาภมไวเกน ประกอบกบผลการทดสอบภมแพ

ผวหนงดวยวธการสมผสทใหผลลบ จงมความเปนไปได

ของโรคไลเคนแพลนสมากกวารอยโรคไลเคนอยดใน

ชองปาก

สวนความผดปกตทางระบบในผ ปวยรายน

เนองจากมการตรวจพบแอนตบอดตอนวเคลยสใน

ระดบไตเตอรทสง สวนแอนตบอดอนใหผลลบทงหมด

อายรแพทยจงใหการวนจฉยโรค UCTD โดยมเกณฑ

การวนจฉยประกอบดวย 1) มลกษณะทางคลนกทเขา

ไดกบโรคของระบบเนอเยอเกยวพน แตไมสามารถ

ใหการวนจฉยเปนโรคใดโรคหนงไดอยางแนชด และ

2) ผลการตรวจทใหผลบวกส�าหรบแอนตบอดตอ

นวเคลยส จากการตรวจ 2 ครง โดยเงอนไขทส�าคญของ

การวนจฉยโรคน คอ ขอมลทางคลนกและการตรวจเพมเตม

ตองไมครบถวนในการใหการวนจฉยโรคใดโรคหนงได

ซงสอดคลองกบผ ปวยรายน คอ การมนวตงแขง และ

ประวตทคลายกบภาวะไวแสง ซงเขาไดกบโรคของระบบ

เนอเยอเกยวพน และมผลการตรวจพบแอนตบอดตอ

นวเคลยสในระดบไตเตอรทสงจากการตรวจยนยนโดย

อายรแพทย นอกจากน เนองจากโรคดงกลาวอาจเปน

อาการแสดงเรมตนกอนทจะมการพฒนาไปเปนโรคใด

โรคหนง เกณฑการวนจฉยใหมจงรวมไปถงเงอนไขดาน

เวลา คอ ตองมระยะเวลาการเปนโรคอยางนอย 3 ป [49]

ซงจากการตดตามผ ปวยรายนเปนเวลามากกวา 3 ป

ไมพบการเปลยนแปลงของอาการทางคลนก และ

การตรวจทางหองปฏบตการทบงชถงโรคใดโรคหนง

สวนอาการแสดงในชองปากของโรคน พบวารอยละ

3-27 มแผลในชองปาก รวมกบภาวะน�าลายไหลนอย

หรอปากแหง [13]

หลงจากไดรบการวนจฉยแลว จงไดพจารณา

ใหการรกษารอยโรคในชองปาก ซงการรกษารอยโรค

ไลเคนแพลนสในชองปากมแนวทางการรกษาไดหลายวธ

โดยพจารณาจากองคประกอบตางๆ ไดแก ลกษณะของ

รอยโรค ระดบความรนแรง ต�าแหนงและอาการของ

รอยโรค อาย และประวตทางการแพทยของผ ปวย โดย

วตถประสงคในการรกษามงเนนในการก�าจดรอยโรค

ทมลกษณะเยอบแดง หรอเปนแผล เพอลดอาการเจบปวด

รวมถงโอกาสเสยงในการกลายเปนมะเรงของรอยโรค

[21, 61] ซงยาคอรตโคสเตยรอยดเปนยาหลกทใชใน

การรกษา ทงในรปแบบของยาทา ยาฉดเฉพาะท และ

ยาทางระบบ โดยทรปแบบของยาทาถกใชเปนยาหลก

ส�าหรบการรกษา โดยการเลอกใชระดบความแรง

(potency) ของยาขนอยกบความรนแรงของรอยโรค

แตโดยทวไป การเลอกใชยาคอรตโคสเตยรอยดทม

ความแรงระดบปานกลางถงสง เชน โคลเบทาซอล

โพรพโอเนต (clobetasol propionate) ฟลโอซโนไนด

(fluocinonide) หรอเบตาเมทาโซน (betamethasone)

จะท�าใหมการตอบสนองตอการรกษาอยางรวดเรว [21,

56, 61] ส�าหรบยาเฉพาะทในรปแบบยาน�า (elixir) หรอ

ยาน�าแขวนตะกอน (suspension) มการใชในกรณท

รอยโรคมการกระจายทวไป หรอมรอยโรคในต�าแหนงท

ยากตอการทายา [21] และเนองจากการเปลยนแปลง

ของภมคมกนในชองปากอนเปนผลจากยา ท�าใหการ

ตดเชอโดยเฉพาะการตดเชอราแคนดดา (candidiasis) เปน

ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยส�าหรบการใชยาคอรตโคส

เตยรอยด [21, 50, 55] ดงนน การเสรมการรกษาดวย

ยาตานเชอรา (antifungal) จงอาจชวยใหการควบคมโรค

เปนไปไดดขน [21, 55] อยางไรกตาม ยงมขอมลจาก

บางการศกษาทไมสนบสนนค�าแนะน�าส�าหรบการใช

ยาตานเชอรา เพอลดความเสยงของการตดเชอรา

แคนดดาในผ ทไดรบการรกษารอยโรคดวยสเตยรอยด

เฉพาะท [50, 58] สวนภาวะแทรกซอนจากการใชยา

ในระยะยาว เชน การฝอลบของเยอบผว [21] รวมถง

262 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265


การดดซมยาเขาสรางกาย ซงอาจมผลกดการท�างาน

ของตอมหมวกไต พบวาเกดไดนอยจากการใชยาทา

ในชองปาก [21, 56] แตอาจมความเสยงของการเกด

มากขนในกรณทใชยาสเตยรอยดความแรงสง รวมกบ

การปดทบบรเวณททายา (occlusive dressing) [57, 61]

ส�าหรบผ ปวยรายน เนองจากรอยโรคมความรนแรงนอย

ทงในแงของขนาดและลกษณะของรอยโรค การกระจาย

ของรอยโรคทจ�ากดอยเฉพาะท และต�าแหนงทสามารถ

ทายาได จงพจารณาใหการรกษาดวยยาในรปแบบยาทา

โดยยาทเลอกใช คอ ฟลโอซโนโลน อะเซโตไนด 0.1%

ในออราเบส

ส�าหรบการรกษาโรค UCTD มรายงานการรกษา

ดวยยาในกลมตางๆ ตงแตกลมยาตานการอกเสบทไมใช

สเตยรอยด (non-steroidal anti-inflammatory drugs,

NSAIDs) ยาสเตยรอยดทางระบบ กลมยาตานมาลาเรย

(antimalarial drugs) เชน ยาไฮดรอกซคลอโรควน

ยากดภมคมกน เชน ไซโคลสปอรน (cyclosporine)

ยาแคลเซยมแชนแนลบลอกเกอร (calcium channel

blocker) และยาตานเกลดเลอด (ant iplatelet

agents) ในผ ปวยทมปรากฏการณเรเนาด (Raynaud’s

phenomenon) [53] ส�าหรบผ ปวยรายน หลงจากยนยน

การวนจฉยแลวอายรแพทยไดใหการรกษาดวยยา

สเตยรอยดทางระบบ คอ เพรดนโซโลน ขนาด 10

มลลกรมตอวน รวมกบยาไฮดรอกซคลอโรควน ขนาด

200 มลลกรมตอวน และประเมนการรกษาโดยการ

ตรวจวดอตราการตกตะกอนของเมดเลอดแดง ซงเปน

ตวชวดการอกเสบ (inflammatory marker) ทนยมใช

ในโรคของระบบเนอเยอเกยวพน [54] ซงผลการตรวจ

อย ในระดบปกต อนแสดงถงการควบคมโรคทด

นอกจากน เนองจากยาทผ ปวยไดรบทง 2 ชนด เปนยา

ทมผลในการลดการอกเสบของรอยโรคไลเคนแพลนส

ในชองปากดวย [21, 57] การไดรบยาของผ ปวยจง

ไมเพยงแตสงผลตอการควบคมโรคทางระบบเทานน

แตยงชวยสงเสรมการหายของรอยโรคในชองปากดวย

เชนเดยวกน

นอกจากปญหาโรคในชองปากและโรคทางระบบ

ของผ ปวยดงไดกลาวไปแลว การดแลแกไขภาวะหลง

น�าลายนอยเปนหนงในขนตอนการรกษาทมความส�าคญ

ในผ ปวยรายน เนองจากบทบาททส�าคญหลายประการ

ของน�าลายในปองกนและฟนฟสภาพในชองปาก ภาวะหลง

น�าลายนอยจงเปนภาวะทเพมความเสยงตอการเกดโรค

ทงตอฟน อวยวะปรทนต และเนอเยอออนในชองปาก [59]

แมวาปจจบนจะมการรกษาภาวะปากแหงดวยยากระตน

การหลงน�าลาย (sialogogues) มากขน แตดวยผลขางเคยง

ของยา จงเปนขอจ�ากดในการใชยากลมดงกลาว [59]

มาตรการในการกระตนการหลงน�าลายเฉพาะท หรอ

การใชสารทดแทนน�าลาย จงมความปลอดภย และเปน

ทนยมใชมากกวา [59, 60] ในผปวยรายนไดรบการสงจาย

น�าลายเทยม ซงนอกจากจะชวยลดความเสยงของโรค

ฟนผและโรคปรทนตแลว ยงชวยปองกนการตดเชอรา

แคนดดา และลดการระคายเคองตอรอยโรคจากฟน

ใกลเคยง ซงจะสงผลใหการควบคมรอยโรคท�าไดดมากขน

ระหวางการรกษารอยโรคในชองปาก ผ ปวยไดรบ

การสงตอเพอรบการรกษาทางทนตกรรมอนๆ เพอก�าจด

โรคของฟนและอวยวะปรทนต การคงสภาพอนามยชอง

ปากใหด หลกเลยงการระคายเคองตอเนอเยอออน ซง

เปนสาเหตท�าใหเกดการก�าเรบของโรคจากปรากฏการณ

ทเรยกวาโคเอบเนอร (Koebner phenomenon) [61]

รวมถงการวางแผนการรกษาเพอใสฟนเทยมทดแทน

ฟนทไมมในชองปาก เพอใหผ ปวยสามารถบดเคยว

อาหารไดดขน สงเสรมภาวะโภชนาการ และลดภาระ

ตอฟนทมอยในชองปาก

สรป

รอยโรคไลเคนแพลนสในชองปาก เปนโรคทเกด

จากภมคมกนรางกายทท�าใหเกดการอกเสบของเยอ

เมอกในชองปาก ซงแมวาสวนใหญจะมลกษณะเฉพาะ

ของรอยโรคทางคลนก แตรอยโรคในลกษณะเดยวกนน

อาจเปนอาการแสดงของโรคทางระบบ โดยเฉพาะโรค



ของระบบเนอเยอเกยวพน ซงการวนจฉยจ�าเปนตอง

อาศยความเชอมโยงของอาการแสดงในชองปาก กบ

ความผดปกตทางรางกาย การซกประวตทเกยวของ

และการตรวจรางกายเบองตน จงเปนขนตอนทส�าคญ

ในการพจารณาการตรวจเพมเตมทเหมาะสม อนจะน�า

ไปสการวนจฉยโรคทถกตอง ทงน เพอใหผ ปวยไดรบ

การรกษาอยางครอบคลมและเปนองครวม

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณ ศ.ดร.ทพญ.วรานนท บวจบ,

รศ.ดร.ทพญ.สพาน ธนาคณ และ รศ.ดร.ทพญ.สรบงอร

พบลนยม โขวฑรกจ ส�าหรบการรวมวางแผนการรกษา

และดแลผ ปวย รวมถงการใหค�าแนะน�าในการเขยน

รายงานผ ปวยฉบบน

เอกสารอางอง

1. De Rossi SS, Ciarrocca K. Oral lichen planus and

lichenoid mucositis. Dent Clin N Am. 2014;58:299-313.

2. Cheng YSL, Gould A, Kurago Z, Fantasia J, Muller S.

Diagnosis of oral lichen planus: a position pater of the

American Academy of Oral and Maxillofacial

Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol. 2016;122:332-54.

3. do Canto AM, de Freitas RR, Müller H, da Silva

Santos PS. Oral lichen planus (OLP): clinical and

complementary diagnosis. An Bras Dermatol.

2010;85:669-75.

4. Müller S. Oral lichenoid lesions: distinguishing the

benign from the deadly. Mod Pathol. 2016;

30:S54-S67.

5. Deshmukh S, Prashanth S. Ectodermal dysplasia: a

genetic review. Int J Clin Pediatr Dent. 2012;5:197-202.

6. Visinoni AF, Lisboa-Costa T, Pagnan NAB, Chautard-

Freire-Maia EA. Ectodermal dysplasia: clinical and

molecular review. Am J Med Genet A. 2009;149:

1980-2002.

7. Singh CGP, Saxena LCV. Case report hypohidrotic

ectodermal dysplasia. Med J Armed Forces India.

2015;71:S530-33.

8. Pagnan NAB, Visinoni AF. Update on ectodermal

dysplasia clinical classification. Am J Med Genet A.

2014;164:2415-23.

9. Nguyen-Nielsen M, Skovbo S, Svaneby D, Pedersen

L, Fryzek J. The prevalence of X-linked hypohidrotic

ectodermal dysplasia (XLHED) in Denmark, 1995-

2010. Eur J Med Genet. 2013;56: 236-42.

10. Hung SO, Patterson A. Ectodermal dysplasia

associated with autoimmune disease. Br J Ophthalmol.

1984;65:367-9.

11. Keller MD, Petersen M, Ong P, Church J, Risma K,

Burham J, et al. Hypohidrotic ectodermal dysplasia

and immunodeficiency with coincident NEMO and

EDA mutations. Front Immunol.2011;2:1-8.

12. Vaz CC, Couto M, Medeiros D, Miranda L, Costa J,

Nero P. et al. Undifferentiated connective tissue

disease: a seven-center cross-sectional study of 184

patients. Clin Rheumatol. 2009;28:915-21.

13. Mosca M, Neri R, Bombardieri. Undifferentiated

connective tissue disease (UCTD): a review of the

literature and a proposal for preliminary classification

criteria. Clin Exp Rheumatol. 1999;17:615-20.

14. Chi AC, Neville BW, Krayer JW, Gonsalves WC. Oral

manifestation of systemic disease. Am Fam Physician.

2010;82:1381-8.

15. Babu RSA, Chandrashekar P, Kumar KK, Reddy GS,

Chandra KLP, Rao V, et al. A study on oral mucosal

lesion in 3500 patients with dermatological diseases

in south India. Ann Med Health Sci Res. 2014;4:

S84-93.

16. Porter SR, Mercadante V, Fedele S. Oral manifestation

of systemic disease. BDJ. 2017;223:683-91.

17. Glavina D, Majstorović M, Lulić-Dukić O, Jurić H.

Hypohidrotic ectodermal dysplasia: dental features

and carriers detection. Coll Antropol. 2001;25:303-10.

18. Chokshi A, Chokshi K, Chokshi R, Mhambrey S.

Ectodermal dysplasia: a review. Int J Oral Health Med

Res.2015;2:101-4.

264 M Dent J 2018 December 38 (3): 249-265


19. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma:

a treatable multisystem disease. Am Fam Physician.

2008;78:961-8.

20. Reiseter S, Gunnarsson R, Corander J, Haydon J,

Lund MB, AalØkken TM, et al. Disease evolution in

mixed connective tissue disease: results from a long-

term nationwide prospective cohort study. Arthritis

Res Ther. 2017;19:284-92.

21. Olson MA, Rogers RS, Bruce AJ. Oral lichen planus.

Clin Dermatol.2016;34:495-504.

22. McParland H, Warnakulasuriya S. Oral lichenoid

contact lesion to mercury and dental amalgam-a

review. J Biomed Biotechnol [Internet]. 2012 [cited

2018 July 1]:1-8. Available from: https://www.

semanticscholar.org/paper/Oral-Lichenoid-Contact-

Lesions-to-Mercury-and-McParland-Warnakulasuriya

/69799bd0ffa892e39a2a775f3c50d11ef06afdd3.

23. Thanyavuthi A, Boonchai W, Kasemsarn P. Amalgam

contact allergy in oral lichenoid lesions. ACDS. 2016;

27:215-21.

24. Suter VGA, Warnakulasuriya S. The role of patch

testing in the management of oral lichenoid reaction.

J Oral Pathol Med. 2016;45:48-57.

25. Lynch M, Ryan A, Galvin S, Flint S, Healy CM,

O’Rourke N, et al. Patch testing in oral lichenoid

lesions on uncertain etiology. ACDS. 2015;26:89-93.

26. Lourenço SV, de Carvalho FRG, Boggio P, Sotto MN,

Vilela MAC, Rivitti EA, et al. Lupus erythematosus:

clinical and histopathology study of oral manifestation

and immunohistochemical profile of the inflammatory

infiltration. J Cutan Pathol. 2007;34:558-64.

27. LÓpez-Labady J, Villarroel-Dorrego M, González N,

Pérez R, de Henning MM. Oral manifestation of

systemic and cutaneous lupus erythematosus in a

Venezuelan population. J Oral Pathol Med. 2007;

36:524-7.

28. Osailan S, Pramanik R, Shirodaria S, Challacombe

SJ, Proctor GB. Investigating the relationship between

hyposalivation and mucosal wetness. Oral Dis.

2011;17:109-14.

29. Jager DHJ, Bots CP, Forouzanfar T, Brand HS.

Clinical oral dryness score: evaluation of a new

screening method for oral dryness. Odontology

[Internet]. 2018 [cited 2018 July 1]:1-6. Available

from: https://doi.org/10.1007/s10266-018-0339-4.

30. Mehta U, Brunworth J, Fete TJ, Sindwani R, Louis S.

Head and neck manifestations and quality of life of

patients with ectodermal dysplasia. OTO Open.

2007;136:843-7.

31. Yildirim M, Yorgancilar E, Gun R, Topcu I. Ectodermal

dysplasia: otolaryngologic evaluation of 23 cases.

Ear Nose Throat J. 2012;91:28-33.

32. Seraj B, Nahvi A. Hydrotic or hypohydrotic ectodermal

dysplasia: diagnostic dilemmas. Int J Curr Microbiol

App Sci. 2015;4:778-83.

33. Saltnes SS, Jensen JL, Sæves R, Nordgarden H,

Geirdal AØ. Association between ectodermal

dysplasia, psychological distress and quality of life in

a group of adults with oligodontia. Acta Odontol

Scand. 2017;75:564-72.

34. Shirasuna K. Oral lichen planus: malignant potential

and diagnosis. Oral Science International. 2014;11:1-7.

35. Jordan RC, Daniels TE, Greenspan JS, Regezi JA.

Advanced diagnost ic methods in oral and

maxillofacial pathology. Part II: immunohistochemical

and immunofluorescent methods. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93:56-74.

36. Lo Rosso L, Fedele S, Guiglia R, et al. Diagnostic

pathways and clinical significance of desquamative

gingivitis. J Periodontol. 2008;79:4-24.

37. Nithya SJ, Sankarnarayanan R, Hemalatha VT,

Sarumathi T. Immunoflurescence in oral lesions. J

Oral Maxillofac Pathol. 2017;21:402-6.

38. Buajeeb W, Okuma N, Thanakun S, Laothumthut T.

Direct immonoflurescence in oral lichen planus. J Clin

Diagn Res. 2015;9:ZC34-7.

39. Anuradha CH, Malathi N, Anandan S, Magesh KT.

Current concepts of immunofluorescence in oral

mucocutaneous diseases. J Oral Maxillofac Pathol.

2011;15:261-6.



40. Thornhill MH, Sankar V, Xu XJ, Barrett AW, High AS,

Odell EW, Speight PM, Farthing PM. The role of

histopathological characteristics in distinguishing

amalgam-associated oral lichenoid reactions and

oral lichen planus. J Oral Pathol 2006;35:233-40.

41. Thornhill MA, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker

ED. Amalgam-contact hypersensitivity lesion and oral

lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod.2003;95:291-9.

42. Şahin EB, Çetinözman F, Avcu N, Karaduman A.

Evaluation of patients with oral lichenoid lesions by

dental patch testing and results of removal of the

dental restoration material. Turkderm-Arch Turk

Dermatol Venerology. 2016;50:1-7.

43. Aberle T, Bourn RL, Chen H, Roberts VC, Guthridge

JM, Bean K, et al. Use of SLICC criteria in a large,

diverse lupus registry enables SLE classification of a

subset of ACR-designated subjects with incomplete

lupus. Lupus Sci Med [Internet]. 2017 [cited 2018

July 1];4:1-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pmc/journals/2614

44. Egner W. The use of laboratory tests in the diagnosis

of SLE. J Clin Pathol. 2000;53:424-32.

45. Ippolito A, Wallace DJ, Gladman D, Fortin PR, Urowitz

M, Werth V, et al. Autoantibodies in systemic lupus

erythematosus; comparison of historical and current

assessment of seropositivity. Lupus. 2011;20:250-5.

46. Balachandran A, Mathew AJ. SLICC classification

criteria for SLE. Evidence Based Medicine – SLICC

criteria for SLE. 2015:37-46.

47. Hudson M, Fritzler MJ. Diagnostic criteria of systemic

sclerosis. J Autoimmun. 2014;48-49:38-41.

48. Adnan ZA. Diagnosis and treatment of scleroderma.

Acta Med Indones-Indones J Intern Med.2008;40:

109-12.

49. Mosca M, Tani C, Baldini C, Bombardieri S.

Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD).

Autoimmun Rev. 2006;6:1-4.

50. Marable DR, Bowers LM, Stout TL, Stewart CM, Berg

KM, Sankar V, et al. Oral candidiasis following steroid

therapy for oral lichen planus. Oral Dis. 2016;22:140-7.

51. Ellepola ANB, Samaranayake LP. Inhalational and

topical steroids, and oral candidosis: a mini review.

Oral Dis. 2001;7:211-6.

52. Nadig SD, Ashwathappa DT, Manjunath M, Krishna

S, Annaji AG, Shivaprakash PK. A relationship

between salivary flow rates and Candida counts

inpatients with xerostomia. J Oral Maxillofac Pathol.

2017;21:316.

53. Conti V, Esposito A, Cagliuso M, Fantauzzi A, Pastori

D, Mezzaroma I, et al. Undifferentiated connective

tissue disease – an unsolved problem: revision of

literature and case studies. Int J Immonopathol

Pharmacol. 2009; 23:271-8.

54. Birtane M, Yavuz S, Taştekin N. Laboratory evaluation

in rheumatic diseases. World J Methodol. 2017;7:1-8.

55. Au J, Patel D, Campbell JH. Oral lichen planus. Oral

Maxillofac Surg Clin North Am. 2013;25:93-100.

56. Usatine RP, Tinitigan M. Diagnosis and treatment of

lichen planus. Am Fam Physician. 2011;84:53-60.

57. Patil S, Khandelwal S, Sinha N, Kaswan S, Rahman F,

Tipu S. Treatment modalities of oral lichen planus:

an update. J Oral Diag. 2016;01:47-52.

58. Lodi G, Tarozzi M, Sardella A, Demarosi F, Canegallo

L, Di Benedetto D, et al. Miconazole as adjuvant

therapy for oral lichen planus: a double-blind

randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2007;

156:1136-41.

59. Epstein JB, Jensen SB. Management of hyposalivation

and xerostomia: criteria for treatment strategies.

Compendium. 2015;36:2-6.

60. Vil la A, Connell CL, Abati S. Diagnosis and

management of xerostomia and hyposalivation.

Ther Clin Risk Manag. 2015;11:45-51.

61. Eisen D, Carozzo M, Began Sebastein J-V,

Thongprasom K. Mucosal diseases series number V,

oral lichen planus: clinical features and management.

Oral Dis. 2005;11:338-49.

Documents

Original Article (Thai Article) Oral Lichen Planus in a ... · Original Article Correspondence author: Nis Okuma lecturer in Department of oral medicine and periodontics, faculty