Original Article (Thai Article) Dental management of minor ... · Original Article Correspondence author: Porntip Jeenjanya Department of Dentistry, Nikompattana Hospital, 17 Moo

Original Article

Correspondence author: Porntip JeenjanyaDepartment of Dentistry, Nikompattana Hospital, 17 Moo 2 Rayong, 21180 ThailandTel: 038-038050 ext. 301 Email: [email protected] Received : 31 March 2019 Accepted : 5 August 2019

pISSN, eISSN 0125-5614M Dent J 2019; 39 (2) : 85-98

Dental management of minor oral surgery for patients on hemodialysis

Porntip Jeenjanya1, Duangdee Rummasak2

1 Department of Dentistry, Nikompattana Hospital, Rayong, Thailand2 Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Mahidol University

Objective: This is a literature review that aims to present oral manifestation, medical considerations, dental considerations, prescribed medications of minor oral surgery for patients on hemodialysis Materials and Methods: The data were searched by website PubMed, Cochrane, Google, Journal of medicine and dentistry which the last search was conducted in November 2018.Results: The data were from experimental study, prospective, double-blind, randomized controlled, clinical trial and case report. Oral lesions are rarely seen in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis because urea can be eliminated by dialyzer, but dehydration and medications can induce these lesion to be occurred. Heparin has half-life about four hours, which has to be cleared from the circulation before performing oral surgery. Therefore, invasive treatment should be performed the day after hemodialysis with the CBC assessment. Also, coagulation test needs to be determined in order to prevent excessive bleeding. Local anesthesia can be used safely. Paracetamol is a drug of choice for pain management. In case of severe pain, tramadol is prescribed. Various antibiotics require dose adjustment. Clindamycin, penicillin and its derivatives are safer antibiotics for hemodialysis patients compared with other antibiotics.Conclusion: In the past few years, several technological innovations in hemodialysis equipment have been developed, including new modalities and strategies. However, in the case of minor oral surgery in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis, dentists should concern about complication that may be occurred especially excessive bleeding and oral infection. Risk assessment and other specific problems of patients undergoing hemodialysis should be identified and discussed with nephrologist prior to invasive dental treatment. These will reduce the risk of possible complications.

Key words: end stage renal disease, hemodialysis, heparin, invasive treatment, minor oral surgery

How to cite: Jeenjanya P, Rummasak D. Dental management of minor oral surgery for patients on hemodialysis. M Dent J 2019; 39: 85-98.

(Thai Article)

Original Article

ตดตอเกยวกบบทความ: พรทพย จนจรรยา

ทอย โรงพยาบาลนคมพฒนา 17 หม 2 ต.พนานคม อ.นคมพฒนา จ.ระยอง 21180โทร. 038-038050 ตอ 301 Email: [email protected]

วนรบเรอง : 31 มนาคม 2562 วนยอมรบการตพมพ : 5 กนยายน 2562

pISSN, eISSN 0125-5614M Dent J 2019; 39 (2) : 85-98

การจดการทางทนตกรรมในงานศลยกรรมขนาดเลกภายใน

ชองปากส�าหรบผปวยโรคไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม

พรทพย จนจรรยา1, ดวงด รมมะศกด2

1 โรงพยาบาลนคมพฒนาอ.นคมพฒนาจ.ระยอง2 ภาควชาศลยศาสตรและแมกซลโลเฟเชยลคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยมหดล

วตถประสงค: เพอศกษาลกษณะรอยโรคและความผดปกตในชองปาก ขอควรพจารณาทางการแพทย ขอควรระวง

ในการใหการรกษาทางทนตกรรม และการจายยาในงานศลยกรรมขนาดเลกภายในชองปาก ส�าหรบผ ปวยโรคไตเรอรง

ทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

วสดอปกรณและวธการศกษา: สบคนฐานขอมลจากเวบไซต (website), ฐานขอมลพบเมด (pubmed), ฐานขอมลคอเครน

(cochrane), ฐานขอมลกเกล (google) วารสารทางการแพทย วารสารทางทนตกรรม ขอมลลาสดทไดคนควาถงเดอน

พฤศจกายน 2561

ผลการศกษา: ขอมลทรวบรวมไดมาจากการศกษาทางหองปฏบตการและการศกษาทางคลนก ซงเปนการศกษาแบบไปขางหนา

(prospective) ปกปดสองทาง (double-blind) สม (randomized) ทดลองทางคลนกแบบมกลมควบคม (controlled clinical

trial) และรายงานผ ปวย (case report) พบวารอยโรคและความผดปกตในชองปากแทบจะไมปรากฏในผ ปวยโรคไตเรอรง

ทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เนองจากยเรยสามารถถกก�าจดไดจากเครองไตเทยม แตการทผปวยตองจ�ากดน�า และผลขางเคยง

จากยาของโรคประจ�าตวอน ๆ อาจสงผลใหอาการก�าเรบขนมาได เฮพารนมคาครงชวตประมาณสชวโมงซงจ�าเปนตองถก

ก�าจดออกไปจากกระแสเลอดกอนการท�าศลยกรรมในชองปาก หตการทท�าใหเกดความชอกช�ามากควรท�าการรกษาในวนท

ถดจากวนทผ ปวยไปฟอกเลอด รวมกบเจาะดความสมบรณของเมดเลอด และดปจจยการแขงตวของเลอดเพอปองกน

ภาวะเลอดออกผดปกต ยาชาเฉพาะทสามารถน�ามาใชไดอยางปลอดภย พาราเซตามอล (paracetamol) สามารถน�ามาใช

เพอลดอาการปวดในเบองตน และจายทรามาดอล (tramadol) ในรายทมอาการปวดรนแรง ยาปฏชวนะหลายชนดตองปรบยา

กอนจายใหผ ปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมโดยพบวายาคลนดามยซน(clindamycin) และกลมยาเพนซลลน (penicillin)

มความปลอดภยในการจายใหผ ปวยมากกวาตวอนๆ

บทสรป: งานศลยกรรมขนาดเลกภายในชองปากในผปวยทเปนโรคไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ทนตแพทยควรตระหนกถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน โดยเฉพาะอยางยงปญหามเลอดออกผดปกตและการตดเชอในชองปาก

ภายหลงหตถการ การประเมนความเสยงและปญหาเกยวกบโรคประจ�าตวอนควรไดรบการระบและพดคยกบแพทยประจ�าตว

ของผ ปวยกอนการรกษา ซงสงเหลานจะชวยลดความเสยงของภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได

ค�าส�าคญ: การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม, การศลยกรรมในชองปากขนาดเลก, โรคไตเรอรงระยะสดทาย, เฮพารน,

หตการทท�าใหเกดความชอกช�า

การอางอง: พรทพย จนจรรยา, ดวงด รมมะศกด, การจดการทางทนตกรรมในงานศลยกรรมขนาดเลกภายในชองปากส�าหรบ

ผ ปวยโรคไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม, ว ทนตะ มหดล 2562; 39: 85-98.

(Thai Article)

Dental Management of Minor Oral Surgery for Patients on Hemodialysis

http://www.dt.mahidol.ac.th/division/th_Academic_Journal_Unit 87

บทน�า

โรตไตเรอรง (chronic kidney disease) นบเปน

ปญหาส�าคญของระบบสาธารณสขในประเทศไทย

และหลายประเทศทวโลก โดยในปพ.ศ. 2558 พบผ ปวย

ไตเรอรงรายใหมในประเทศสหรฐอเมรกาจ�านวน

124,114 ราย ซงมจ�านวนเพมขนอยางรวดเรวตงแต

ปพ.ศ. 2523 และมแนวโนมเพมขนทกป โดยรอยละ 87.3

ของผ ปวยโรคไตเรอรงไดเขารบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม [1] ขอมลจากกระทรวงสาธารณสข

ในปพ.ศ. 2561 พบวาปจจบนประเทศไทยมผ ปวย

โรคไตเรอรงประมาณ 8,000,000 ราย เปนผปวยไตเรอรง

ระยะสดทายกวา 100,000 ราย ทตองรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมหรอลางไตทางชองทอง และมจ�านวน

เพมขนอยางตอเนองรอยละ 15-20 ตอป โรคไตเรอรง

เปนภาวะทไตมความผดปกตของโครงสรางหรอการท�างาน

ท�าใหอตราการกรองของไต (Glomerular Filtration

Rate; GFR) ลดลงจนไมสามารถท�าหนาทขบถาย

ของเสยได จ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยวธฟอกเลอด

เพอน�าของเสยออกไป ว ธ ทใชมากในปจจบน คอ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis)

เปนการก�าจดของเสยออกจากรางกายโดยใชตวกรอง

เลอดในเครองไตเทยม (dialyzer) เพอดงน�าและของเสย

จากเลอด เลอดของผปวยจะออกทางเสนเลอดทเตรยมไว

ทแขนหรอขา (artificial permanent vascular access)

โดยจะแทงเขมสองเขมทผ ปวยและน�าไปตอเขากบ

เครองไตเทยมทมปมดงเลอดของผ ปวยออกมาทาง

เขมทหนงทจะถกน�าไปผานกระบวนการแพรกระจาย

ของสารผานเนอเยอทมความสามารถซมผานเพยงกงหนง

(semipermeable membrane) เพอน�าของเสยออกไป

เลอดทผานตวกรองแลวจะมของเสยลดลง และถก

สงกลบเขาสผ ปวยผานเขมทสองหมนเวยนตอเนอง

ตลอดระยะเวลาการฟอกเลอด 4-5 ชวโมง และผ ปวย

จะไดรบยาเฮพารน (heparin) ใสเขาไปในเสนเลอด

เพอปองกนไมใหเลอดเปนลมระหวางการฟอกเลอด

ปรมาณของเสยจะคอย ๆ ลดลงจนใกลเคยงปกต

แตหลงจากนนของเสยจะเรมมการสะสมเพมขนอกท�าให

ผ ปวยตองมารบการฟอกเลอดทก 2-3 วน ไปตลอดชวต

ของผ ปวย [2, 3]

การรกษาทางทนตกรรมในงานศลยกรรมชองปาก

ตอผ ปวยโรคไตเรอรงระยะสดทาย โดยเฉพาะผ ปวย

ไตเรอรงระยะสดทายทรกษาดวยการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม ควรขอค�าปรกษาจากแพทยประจ�าตว

ของผ ปวยกอน เนองจากโอกาสเกดภาวะแทรกซอน

จากการท�าศลยกรรมชองปากสงมาก ผ ปวยมโอกาส

ตดเชอไดงายเนองจากรางกายออนแอ ภมตานทานต�าลง

เนองจากเมดเลอดขาวไมสามารถท�าหนาทไดตามปกต

และมแนวโนมทจะเกดภาวะเลอดออกงายหยดยาก

เนองดวยผ ปวยมกจะไดรบยาเฮพารน ซงเปนยาปองกน

การแขงตวของเลอด (anticoagulant drugs) ระหวาง

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในการรกษานอกจาก

จะมงเนนในการบ�าบดรกษาโรค ยงตองค�านงถงการชวย

เพมคณภาพชวตใหกบผ ปวย เนองจากเปนโรคเรอรง

ทผ ปวยตองเผชญไปตลอดชวต ซงโรคในชองปาก

และฟนนนสามารถสงผลกระทบโดยตรงตอคณภาพชวต

ของผ ปวยกลมนได [3]

การศกษานเปนการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบ

รอยโรคในชองปาก การวางแผนรกษาส�าหรบงานศลยกรรม

ชองปาก ปญหาทตองพจารณากอนท�าศลยกรรมชองปาก

และการใหยาในผ ปวยโรคไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม ทงนทนตแพทยควรมความรและเขาใจ

เกยวกบการรกษาและยาทผ ปวยไดรบอย เนองจากอาจ

ท�าใหเกดภาวะแทรกซอนและอาจเปนอนตรายถงชวตได

วธการศกษา

การคนหาขอมล

คนหาขอมลจากเวบไซต (website) พบเมด

(pubmed) คอเครน (cochrane) กเกล (google)

วารสารทางการแพทย วารสารทางทนตกรรม ขอมล

ลาสดทไดคนควาถงเดอนพฤศจกายน 2561

88 M Dent J 2019 August; 39 (2): 85-98

Porntip Jeenjanya, et al

การรวบรวมขอมล

รวบรวมไดมาจากการศกษาทางหองปฏบตการ

และการศกษาทางคลนก ซงเปนการศกษาแบบไป

ขางหนา (prospective) ปกปดสองทาง (double-blind)

สม (randomized) ทดลองทางคลนกแบบมกลมควบคม

(controlled clinical trial) และรายงานผปวย (case report)

ผลการศกษา

รอยโรคในชองปากของผปวยโรคไตเรอรงทฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม (Oral manifestations in renal

patients on hemodialysis)

รอยโรคในชองปากของผปวยโรคไตเรอรงทฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมไมไดมลกษณะทจ�าเพาะเจาะจงชดเจน

อาการจะแสดงใหเหนชดเจนเมอผ ปวยมภาวะของโรค

ทรนแรงขน ทงนในผ ปวยไตเรอรงระยะสดทายหากไดรบ

การฟอกไตอยางสม�าเสมออาการเหลานมกจะดขนได

อาการทสามารถพบไดมดงน

1. เยอบชองปากอกเสบทมของเสยในรางกายคง

(uremic stomatitis)

เปนรอยโรคทมกพบบรเวณใตลน (ventral surface

of tongue) พนชองปาก (floor of mouth) และกระพงแกม

(buccal mucosa) เปนรอยโรคทเกดจากการยอยสลาย

ของยเรยในเลอดไดสารประกอบจ�าพวกแอมโมเนย

(ammonia component) เมอมยเรยในเลอดสงกวา

30 มลลโมลตอลตร (mmol/L) คาปกต 2.5-6.3 มลลโมล

ตอลตร มกกอใหเกดความเจบปวด อาการจะทเลาลง

ภายใน 2-3 สปดาห หลงจากไดรบการก�าจดยเรย

สวนเกนออกไปดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

การอกเสบของเยอบชองปากมทงเปนรอยโรคสขาว

แดงและเทา (รปท1) สามารถจ�าแนกเปน 2 ลกษณะหลก

คอ [4, 5]

1.1 ชนดอรทรโมพลาเซยส (erythemopulaceous

form) พบกระจายไดทวไปในชองปาก (generalize) หรอ

อาจพบเฉพาะต�าแหนง (localize) พบการอกเสบบวมแดง

และหนาตวของเยอเมอก และจะเปลยนเปนลกษณะ

ฝาขาวปนเทาปกคลมทบต�าแหนงทมการอกเสบ (grey-

white pseudomembrane coating)

1.2 ชนดเปนแผล (ulcerative form) จะพบลกษณะ

เปนแผลขางใตหลงจากมการหลดลอกของฝาขาวท

ปกคลมเยอเมอก

2. ลมหายใจมกลนเหมอนปสสาวะและรบรส

ผดปกต (uremic breath and altered taste)

ผ ปวยจะมกลนลมหายใจเปนกลนแอมโมเนย

(ammonia-like odor) มกเกดขนรอยละ 34.1 ของผปวย

ทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และจะรบรส

ผดปกตไป รสกมรสชาตโลหะในปาก (metallic taste)

ซงเกดจากความเขมขนของยเรยเพมมากขนแตกตว

เกดเปนแอมโมเนยท�าใหมกลนปาก [4, 6] นอกจากน

ยงพบวารอยละ 31 ของผ ปวยทไดรบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมมการใชยาหลายชนดจากโรคประจ�าตวอน ๆ

ของผ ปวยรวมดวย ตอมรบรสบรเวณลนมจ�านวนลดลง

อตราการไหลของน�าลายลดลง และองคประกอบของ

สารในน� าลายทเปลยนแปลงไปมผลตอการรบรส

ทเปลยนแปลงไปจากปกต [7]

3. ภาวะน�าลายนอยและแสบรอนในชองปาก

(xerostomia and burning sensation)

ภาวะน� าลายนอยและแสบรอนในชองปาก

เนองจากผ ปวยจ�าเปนตองจ�ากดการรบน�าเขาสรางกาย

ระหวางการฟอกเลอด (restricted fluid intake) เพอ

ปองกนภาวะน�าเกนในรางกาย (excess fluid) ซงเปน

รปท 1 ลกษณะรอยโรคเยอบชองปากอกเสบทมของเสย

ในรางกายคงภายในชองปาก



สาเหตของความดนโลหตสงและหวใจโต รวมกบเปน

ผลขางเคยงจากการใชยาทมผลลดการหลงของน�าลาย

เชน ยาลดความดนโลหตสง (antihypertensive drug)

ท�าใหผปวยมความเสยงตอโรคฟนผและเกดเหงอกอกเสบ

เพมขนได นอกจากนยงเพมความเสยงตอการตดเชอรา

แคนดดาในชองปาก (oral candidiasis) [8]

4. เลอดออกผดปกตในชองปาก (oral bleeding)

เลอดออกผดปกตในชองปาก เกดจากมความ

ผดปกตของการสรางและการท�างานเกลดเลอด (defective

platelet production and function) และระบบการสราง

ลมเลอด (defective of coagulation) รวมทงผ ปวย

ไดรบยาตานการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกไต

โดยจะเหนเปนลกษณะเลอดออกตามรองเหงอกและไรฟน

มจ�าเลอด (ecchymosis) และจดเลอดออก (petechiae)

บรเวณเยอเมอกชองปาก [6, 9]

5. เยอบชองปากมลกษณะซด (pallor oral mucosa)

การทไตผลตอรยโธรปอยอตน (erythropoietin)

ซงเปนฮอรโมนกระตนไขกระดกใหสรางเมดเลอดแดง

ไดนอยลงสงผลใหเกดภาวะโลหตจาง (anemia)

เนองจากไขกระดกท�างานนอยกวาปกต ท�าใหเยอบ

ชองปากมลกษณะซดกวาปกต [9, 10]

6. ภาวะกระดกเสอมซงมสาเหตจากโรคไตวาย

เรอรง (renal osteodystrophy)

ภาวะกระดกมการเจรญผดปกต เมอไตท�างาน

บกพรองท�าใหฟอสเฟต (phosphate) ในเลอดถกก�าจด

ไดนอยลง สงผลใหเกดภาวะฟอสเฟตในเลอดสง

(hyperphosphatemia) ภาวะดงกลาวมผลยบยง

การสงเคราะหแคลซไทรออล (calcitriol) ท�าใหเกด

ภาวะแคลเซยมในเลอดต�า (hypocalcemia) ตามมา

ซงกระตนการหลงฮอรโมนพาราไทรอยด (parathyroid

hormone) ภาวะแคลเซยมในเลอดต�าทเปนอยนาน

สงผลใหเสยนกระดกและกระดกทบมความหนาแนน

นอยลง (lower density of trabeculae and cortical

bone) เกดความผดปกตกบฟน ไดแก มความบกพรอง

ของเคลอบฟน (enamel hypoplasia) ( รปท2)

การตบตนของโพรงในตวฟน (obliteration of pulp

chamber) มการท�าลายอวยวะปรทนตอยางรนแรง

(severe periodontal destruction) ฟนโยก (tooth

mobility) ในภาพถายรงสกระดกขากรรไกรพบลกษณะ

เหมอนกระจกฝา (ground glass appearance)

มการหายไปของผวกระดกเบาฟน (loss of lamina

dura) (รปท3) และหากเกดในผ ปวยเดกจะสงผลตอ

การเจรญและการพฒนาของฟนและกระดกเบาฟน

ดงนนระหวางการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมผปวยเดก

จ�าเปนตองไดรบแคลเซยมเสรมเพอใหฟนมการสะสม

แรธาตและพฒนาไดอยางเหมาะสม [4, 11, 12]

รปท 2 ลกษณะความบกพรองของเคลอบฟนในผ ปวยโรค

ไตเรอรงทเขารบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

รปท 3 ภาพถายรงสแสดงลกษณะการหายไปของผว

กระดกเบาฟนและกระดกขากรรไกรพบลกษณะ

เหมอนกระจกฝาในผ ปวยไตเรอรงทเขารบการฟอก

เลอดดวยเครองไตเทยมระหวางรอการปลกถายไต

90 M Dent J 2019 August; 39 (2): 85-98


ขอควรพจารณาทางการแพทยในผปวยท ไดรบ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม Medica l

consideration in patients on hemodialysis

ผ ปวยทตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจะม

การผาตดเพอเตรยมชองทางน�าเลอดของผ ปวยเขาส

ตวกรองเลอดในเครองไตเทยม และน�าเลอดทฟอก

แลวกลบเขาสรางกายอกครง เรยกชองทางนวา vascular

access สวนใหญจะเตรยมเสนเลอดแบบถาวรบรเวณแขน

ซงบรเวณนเปนสวนทงายตอการตดเชอ เกดหลอดเลอด

อกเสบ (endarteritis) และสงผลใหเกดการตดเชอ

แบคทเรยในกระแสเลอดได(bacteremia) โดยเฉพาะ

ในผ ปวยทไดรบการผาตดเตรยมเสนเลอดส�าหรบ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมภายใน 6 เดอนแรก

แตทงนพบวาการตดเชอจากการท�าศลยกรรมภายใน

ชองปากมาสบรเวณเสนเลอดส�าหรบการฟอกเลอด

ยงนอย และยงขาดหลกฐานในการสนบสนนถงความ

จ�าเปนตองใหยาปฏชวนะกอนการรกษาเพอปองกน

การตดเชอ (antibiotic prophylaxis from distant site

infection) [13, 14]

ในผ ปวยทมประวตความผดปกตเกยวกบหวใจ

รวมดวย บรเวณเสนเลอดส�าหรบการฟอกเลอดอาจเปน

แหลงของเชอแบคทเรยทกอใหเกด เยอบหวใจอกเสบ

ตดเชอ (infective endocarditis) โดยพบอตราการเกด

เยอบหวใจอกเสบตดเชอ 2%-9% ในผ ปวยทไดรบ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทมเสนฟอกเลอดชนด

ชวคราว (temporary vascular access ) และมประวต

โรคหวใจรหมาตค (rheumatic heart disease) รวมดวย

ตามค�าแนะน�าของสมาคมโรคหวใจแหงสหรฐอเมรกา

ในป พ.ศ. 2546 (The American Heart Association

guideline 2003) การท�าศลยกรรมชองปากในผ ปวย

ทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หากไมมความเสยง

เกยวกบความผดปกตของหวใจตามเกณฑของสมาคม

โรคหวใจแหงสหรฐอเมรกากไมมความจ�าปนตองจาย

ยาปฏชวนะกอนการรกษาเพอปองกนการตดเชอ [15, 16]

ทนตแพทยควรพจารณาเกยวกบปญหาระบบหวใจ

และหลอดเลอด เนองจากผ ปวยมอปกรณทใชฝงเปน

ทางเขาออกของเลอดจงควรหลกเลยงการวดความดนโลหต

การเจาะเลอดใหสารน�า การฉดยาเขาทางหลอดเลอด

หรอการใสสายสวนบรเวณแขนขางทตดอปกรณ

เนองจากจะท�าใหเกดความชอกช�าและเปนอนตราย

เกดภาวะแทรกซอนตามมา เชน หลอดเลอดด�าอกเสบ

(phlebit is) ท�าใหเกดการอดตนของหลอดเลอด

(thrombosis) ตามมาได และควรเลอนหตถการภายใน

ชองปากใด ๆ กตาม รวมถงงานศลยกรรมชองปาก

ในผ ปวยทเพงไดรบการผาตดเพอเตรยมเสนเลอด

ส�าหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมออกไปอยางนอย

2 สปดาห เพอปองกนการตดเชอหรอเกดลมเลอดอดตน

บรเวณทฝงอปกรณ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมแนวโนมท�าให

เกดเลอดออกผดปกต (bleeding tendency) ภายหลง

การท�าศลยกรรมชองปาก เนองจากมการใชสารปองกน

การแขงตวของเลอด คอ ยาเฮพารน และอาจมเกลดเลอด

ถกท�าลายขณะท�าการฟอกเลอด ดงนนจงมความจ�าเปน

ตองตรวจเลอดเพอประเมนกระบวนการหยดของเลอด

(status of hemostasis) เชน การนบจ�านวนเกลดเลอด

(platelet count) การทดสอบการสรางแขงตวของเลอด

ทอาศยปจจยภายใน (activated partial thromboplastin

time; aPTT) การตรวจการท�างานของเกลดเลอด (platelet

function analyzer100; PFA-100) เปนตน ผ ปวยทมคา

ผลเลอดทสงผดปกต รวมกบเคยมประวตเลอดออก

ในระบบทางเดนอาหาร (gastrointestinal bleeding)

นบวามความเสยงสงในการทจะเกดเลอดออกผดปกต

หลงการผาตดศลยกรรมในชองปาก ทงนไดมแนวทาง

ในการปฏบตเพอชวยปองกนและลดความเสยงจาก

การเกดเลอดออกผดปกตภายหลงการท�าศลยกรรม

ชองปากดงน [11]

ควรเลยงการท�าศลยกรรมชองปากในวนเดยวกบท

ผ ปวยตองท�าการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เนองจาก

ผ ปวยจะเกดความเหนอยลาและเกดเลอดออกมาก

หลงหตถการ ซงฤทธของยาเฮพารนมคาครงอาย (half-life)

4-6 ชวโมง ดงนนควรรออยางนอย 6-12 ชวโมง หลงท�า

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เพอใหฤทธตกคาง



ของยาหมดไป หากมความจ�าเปนตองใหการรกษา

อยางเรงดวนภายในวนทฟอกเลอดสามารถแกฤทธของ

ยาเฮพารนได โดยการฉดโปรตามนซลเฟต (protamine

sulfate) เขาหลอดเลอดด�า

ภายหลงการท�าศลยกรรมชองปากใหใชแรงกด

เฉพาะทเหนอบาดแผล (local pressure) ท�าการเยบ

ปดปากแผล (primary closure) อาจใชสารหามเลอด

เฉพาะทรวมดวย (local hemostatic agent) ตวอยาง

เชน ทรอมบน (thrombin) ออกซไดซเซลลโลส (oxidized

cellulose) ทราเนซามค แอซด (tranexamic acid) เปนตน

การท�าศลยกรรมชองปากทมความซบซอนและ

ใชเวลานาน ควรท�าหลงจากวนทฟอกเลอดวนสดทาย

ของแตละสปดาห เพอรอใหฤทธของยาเฮพารนหมดไป

ท� าใ หลม เลอดหลงการผาตด เ กดข น ไ ด ด (c lo t

stabilization) เชน หากผ ปวยตองฟอกเลอดทกวน

จนทร พธ ศกร ในแตละสปดาห ควรท�าการนดท�า

ศลยกรรมชองปากในวนเสาร เพอทจะลดความเสยง

การเกดเลอดออกผดปกตใหนอยทสด

ในการท�าศลยกรรมชองปาก หากพจารณาแลว

วาความส�าคญในการหยดเลอดออกมมากกวา

ควรท�าการปรกษาแพทยประจ�าตวของผ ปวย เพอปรบ

หรอลดขนาดยาเฮพารน

สารปองกนการแขงตวของเลอดขณะท�าการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทนยมใชในปจจบนไดแก [17]

1. เฮพารน (unfractionated heparin; UFH)

ออกฤทธจบกบแอนตทรอมบนทร (antithrombin III)

ยบยงการท�างานของแฟกเตอรสบเอ (factor Xa) และ

แฟกเตอรสองเอ (factor IIa) มคาครงชวตสน 30 นาท

ถง 3 ชวโมง สามารถตดตามความปลอดภยของการใช

เฮพารนไดจากการทดสอบการสรางแขงตวของเลอด

ทอาศยปจจยภายใน

2. เฮพารนโมเลกลเลก (Low Molecular Weight

Heparin; LMWH) เปนเฮพารนโมเลกลเลกทถกดโพล

เมอไรเซชน (depolymerization) มฤทธแฟกเตอรสบเอ

มากกวาฤทธยบยงแฟกเตอรสองเอ มคาครงชวต

2-4 ชวโมง มการกระจายตวของยาในรางกายและ

ก�าจดยาออกจากรางกายทแนนอน ท�าใหก�าหนดขนาด

การบรหารยาไดงาย

ผ ปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

มาเปนระยะเวลานาน การตรวจเลอดคดกรอง นอกจาก

จะมประโยชนในการใชประเมนความเสยงของการม

เลอดออกผดปกตแลว ยงชวยคดกรองการตดเชอไวรส

เอชไอว (Human Immunosuppressive Virus; HIV)

และไวรสตบอกเสบชนดบและซ (Hepatitis B and C

virus) ในผ ปวยทพบวาเปนพาหะของไวรสตบอกเสบ

(carrier of hepatitis) ขณะมารบการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม อาจพบวาการท�าหนาทของตบเปลยนแปลงไป

(altered hepatic function) ควรสงตรวจคาการท�างาน

ของตบ (liver function test ) รวมดวย และพจารณา

ท�าการตดตามผลเลอดเปนระยะ เนองจากผ ปวยจ�าเปน

ตองมการถายเทเลอดออกจากรางกายบอย อาจท�าใหเกด

การตดเชอไวรสตวอน ๆ เชน ไวรสเอบสไตบาร (Epstein-

Barr virus) ไซโตเมกกาโลไวรส (Cytomegalovirus)

ซงเปนอนตรายตอตบ และท�าใหภมตานทานของรางกาย

บกพรอง (immunodeficiency) เพราะฉะนนในการให

การรกษาทางทน-ตกรรมรวมถงการศลยกรรมขนาดเลก

ภายในชองปากในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมควรยดหลกปฏบตตามเทคนคการปลอดเชอ

(disinfection and sterilization) เพอปองกนผลแทรกซอน

ทอาจเกดขนหลงหตถการ [18, 19]

การจายยาในผปวยโรคไตเรอรงทรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม (Drug prescription for patients

on hemodialysis)

การท�าศลยกรรมภายในชองปาก เชน การถอนฟน

ผาฟนคด การตกแตงกระดกและเนอเยอ เปนตน

ในผ ปวยไตเรอรงทรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ควรท�าดวยความระมดระวง ลดความบอบช�าใหมากทสด

เพอลดความเสยงในการตดเชอและการมเลอดออก

ผดปกต การวางแผนรกษาทางทน-ตกรรมหากพจารณา

แลววาหตถการนน ๆ อาจท�าใหเกดความบอบช�ามาก

กอใหเกดความเจบปวดและมโอกาสตดเชอภายหลง

92 M Dent J 2019 August; 39 (2): 85-98


หตถการ ยาทมกจะจายภายหลงหตถการ คอ ยาแกปวด

(analgesics) และยาปฏชวนะ (antibiotics) ควรระมดระวง

ในการจายยาเหลาน เนองจากไตของผ ปวยกลมน

ไมสามารถท�าหนาทเมแทบอไลต (metabolize)

ยาไดตามปกต ตวกรองเลอดในเครองไตเทยม ท�าหนาท

หลกในการขจดยาออกจากรางกายโดยการฟอกเลอด

ในผ ปวยโรคไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมซงมกจะไดรบยาหลายตวอยกอนแลวอาจท�าให

เกดปญหาหลายอยางจากการใชยา ปญหาทพบบอย

คอ การใชยาในขนาดทไมถกตองจากการเปลยนแปลง

เภสชจลศาสตร (pharmacokinetics) ผลขางเคยง

จากยา (side effect) และอนตรกรยาระหวางยา (drug

interaction) [20]

การปรบยา (dose adjustment) ท�าไดโดยการลด

ขนาดของยาลง (dose) หรอการปรบเปลยนชวงเวลา

ในการใหยาใหนานขน (Interval) ทงนกอนทจะปรบยา

ควรพจารณาถงความสามารถของไตในการก�าจด

ครเอทนนออกจากรางกาย (creatinine clearance)

ของผ ปวย เพอปองกนไมใหผ ปวยมระดบยาในพลาสมา

สงเกนไป ซงในผ ปวยกลมนมกจะมคาความสามารถ

ของไตในการก�าจดครเอทนนออกจากรางกายนอยกวา

15 หรอ 10 มลลลตรตอนาท (ml/min) นอกจากนยงควร

ค�านงถงคาดชนในการรกษา (therapeutic index) เพอชวย

ใหยาอยในระดบทเพยงพอตอการออกฤทธ ยาทจ�าเปน

ตองปรบยาส�าหรบผ ปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

พจารณาไดจาก [21, 22]

1. คณสมบตของยา ยาทมคณสมบตเหลาน

ท�าใหยาก�าจดออกจากรางกายดวยวธการฟอกเลอดไดนอย

ท�าใหเกดการสะสมของยาในรางกาย ไดแก ยาทมน�าหนก

โมเลกล (molecular weight) มาก ยาทจบกบโปรตน

ในเลอดไดด (protein binding) รวมทงยาทมปรมาตร

การกระจายตวสง (volume of distribution) สามารถ

กระจายตวไดดในรางกาย

2. กระบวนการในการฟอกเลอด ปจจยทส�าคญ

คอ ประเภทตวกรอง พนทผวตวกรอง อตราการไหลของเลอด

และน�ายาฟอกเลอด ประเภทตวกรองแบบประสทธภาพสง

(high-flux) มรกรองขนาดใหญสามารถเลยนแบบการกรอง

ไดใกลเคยงกบไตปกต จงสามารถขจดยาออกไปไดด

กวาแบบดงเดม (conventional) หรอประเภทตวกรอง

แบบประสทธภาพต�า (low-flux) แตกสงผลใหตวยา

ถกก�าจดออกไปมากกวา ท�าใหอาจตองเพมยาเขาไปอก

หลงจากการฟอกเลอดเพอใหมปรมาณยาเพยงพอ

ทจะออกฤทธได

กลมยาแกปวด (Analgesic drugs)

ในป 2016 Smyth B และคณะ [22] ศกษา

เกยวกบการใชกลมยาระงบปวดในผ ปวยทฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม พาราเซตามอลเปนยาทมความ

ปลอดภยสามารถใชลดอาการปวดระดบเลกนอยถง

ปานกลางโดยไมตองมการปรบยา ควรหลกเลยงการใชยา

ตานการอกเสบกลมทไมใชสเตยรอยดแบบดงเดม

(conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs)

เนองจากท�าใหเกดการคงของโซเดยมเพมมากขน

(sodium retention) ความดนโลหตเพมสงขน และ

ระคายเคองระบบทางเดนอาหาร รวมทงกลมยาตาน

การอกเสบกลมทไมใชสเตยรอยดแบบยบยงเอนไซม

ไซโคลออกซจเนสท (cyclo-oxygenase-2 inhibitor;

COX-2 inhibitor) ทมผลใหเกดอนตรายตอระบบหวใจ

และหลอดเลอด ในสวนของกลมยา โอปออยด (opioid)

ทน�ามาใชระงบอาการปวดระดบรนแรง พบวาไฮโดร

มอรโฟน (hydromorphone) เปนยาทเหมาะสมและม

ความปลอดภยในการใช โดยจะแมทาบอไลซไดสาร

ไฮโดรมอรโฟนทรกลโคไนด (hydromorphone-3-

glucuronide) ซงสามารถถกก�าจดออกไปไดโดย

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยเรมการใชขนาดยา

ทต�ากอนคอรบประทาน 0.5-1 มลลกรม ทก 6 ชวโมง

นอกจากนยารบประทานทนยมจายเพอระงบอาการปวด

ระดบรนแรง คอ ทรามาดอลขนาดเรมตน 25 มลลกรม

รบประทานทก 12 ชวโมง สงสดไมเกน 200 มลลกรม

ตอวน ในกรณทตองใชยาในรปแบบฉดเขาหลอดเลอด

พบวาสามารถใชเฟนทานล (fentanyl) โดยการไทเทรต

(titration) เรมใหยาในระดบทนอย ๆ กอนแลวคอย ๆ



เพมตามระดบความเจบปวดของผ ปวย และควรตดตาม

อยางใกลชดขณะใหยา ขนาดยาทแนะน�า คอ เรมท 1-2

ไมโครกรมตอกโลกรมตอชวโมง (microgram/kg/hour)

ในป 2013 Harisingani R และคณะ [23] ศกษา

ผลของยาทสามารถใชไดอยางปลอดภย คอ อะเซตาม

โนเฟน (acetaminophen) แตในผ ปวยทฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม อาจตองมการปรบยาโดยเปลยนชวงเวลา

ในการใหยาใหนานขนเปนทก 8-12 ชวโมง ในกลมยา

ตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด ไอบโพรเฟน (Ibuprofen)

เปนตวเลอกทปลอดภยอกตวเลอกหนงในการใชระงบ

อาการปวดระดบปานกลางในผ ปวยทตองฟอกเลอด

เมเฟนามค แอซด (mefenamic acid) พบวาอาจสงผล

ท�าใหเกดพษตอไตไดเลกนอย แตยงไมมการศกษา

ทชดเจน จงสามารถน�ามาใชไดโดยไมมความจ�าเปนตอง

ลดขนาดยา สวนกลมยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด

ทไมแนะน�าใหใช ไดแก นาพรอกเซน (naproxen) คโตโรแลค

(ketorolac) และกลมยาตานการอกเสบกลมทไมใช

สเตยรอยดแบบยบยงเอนไซมไซโคลออกซจเนสท

กลมยาโอปออยดตองใชดวยความระมดระวง โดยการ

คอย ๆปรบเพมขนาดยาตามระดบความเจบปวดของผปวย

ซงจะชวยลดผลขางเคยงส�าคญทอาจเกดตามมาภายหลง

ไดแก การกดระบบทางเดนหายใจและท�าใหความดนโลหต

ลดต�าลง สามารถใชทรามาดอลและเฟนทานลได โดยตอง

มการปรบยา และควรหลกเลยงการใชมอรฟน (morphine)

และโคเดอน (codeine)

ในป 2002 Izzedine H และคณะ [24] ศกษา

ผลการใชทรามาดอลพบวาสามารถใชไดในผ ปวย

ไตเรอรงทเขารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

โดยปรบยาทงการลดขนาดของยาลงและเปลยนชวงเวลา

ในการใหยา โดยจาย 50 มลลกรม ทก 12 ชวโมง ซงยา

สามารถถกก�าจดออกไปไดโดยการฟอกเลอดท�าให

ไมเกดการสะสมยาในรางกาย

ในป 2004 Bailie GR และคณะ [25] รายงาน

ผลการใชกลมยาแกปวดนารโคตก (narcotic) และ

กลมทไมใชนารโคตก (non narcotic) ในผ ปวยไตเรอรง

ทเขารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 3,749 ราย

พบวาจากการเปลยนแปลงของยาทงเภสชจลศาสตร

และเภสชพลศาสตร การใชยาเหลานท�าใหเกดผลขางเคยง

จากยามากกวาปกต โดยพาราเซตามอลเปนยาทสามารถ

ใชไดอยางปลอดภย ยาตานการอกเสบกลมทไมใช

สเตยรอยดแบบดงเดมและแบบยบยงเอนไซมไซโคล

ออกซจเนสท ควรหลกเลยงในการใชในผ ปวยกลมน

เนองจากมผลยบยงโพรสตาแกลนดน (prostaglandin)

และสงผลใหความดนโลหตเพมขนได การใชกลมยาเพอ

ลดอาการปวดควรใชเปนระยะเวลาเพยงสน ๆ เทาทจะ

เปนไปได เพอใหเกดความปลอดภยสงสดในการใชยา

กลมยาปฏชวนะ(Antibiotic)

ในป 2010 Palmer BF และคณะ [26] ไดท�า

การศกษาเกยวกบการปรบขนาดยาปฏชวนะทจายให

ในผ ปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมพบวา ควโนโลน

(quinolone) ซลฟาเมทอกซาโซ (sulfamethoxazole)

ไตรเมโทพรม (trimethoprim) และกลมยาอะมโลไกลโคไซด

(aminoglycosides) ควรไดรบการปรบขนาดของยาลง

จากปกต ควรหลกเลยงทจะจายไตรเมโทพรมใหในผปวย

กลมน เนองจากมความเสยงในการเกดภาวะโพแทสเซยม

ในเลอดสง (hyperkalaemia) และภาวะการกดไขกระดก

(bone marrow suppression) กลมยาเซฟาโลสปอรน

(cephalosporin) และกลมยาเพนซลลน (penicillin)

สามารถจายไดอยางปลอดภย เนองจากมคาดชน

ชวงในการรกษาทกวาง (wide therapeutic index)

แตอาจตองมการพจารณาปรบชวงเวลาในการใหยาให

นานขน และใหยาเพมหลงจากการฟอกเลอด (supplement

dose after hemodialysis)

ในป 2001 Kerr AR [27] ศกษาการใชยาปฏชวนะ

ในผปวยโรคไตเรอรงทมคาอตราการกรองของไตนอยกวา

30 มลลลตรตอนาท พบวาการจายยาเพนซลลน

กลมยาเซฟาโลสปอรน อะมอกซซลลน (amoxicillin)

อะมอกซซลลนผสมกรดคลาวลานก (amoxicillin with

clavulanic acid) แอมพซลลน (ampicillin) แอมพซลลน

ผสม ซลแบคแทม (ampicillin with sulbactam) ไมม

ความจ�าเปนตองปรบขนาดในการใหยา แตตองปรบ

94 M Dent J 2019 August; 39 (2): 85-98


ชวงเวลาในการใหยาใหนานขน โดยแพทยไดแนะน�า

ในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใหไดรบ

ยาเพมเตมหลงจากการฟอกเลอดเสรจสน เนองจาก

ยาทกลาวไปขางตนสามารถถกก�าจดออกไปขณะท�า

การฟอกเลอด ทงนไมมผลตอการก�าจดยาคลนดามยซน

(cl indamycin) เ นองจากคลนดามยซนเปนยาท

แมทาบอไลซผานตบเพยงอยางเดยว ท�าใหการจายยา

สามารถจายไดในขนาดและชวงเวลาปกต

ในป 2010 Brockman W และ Badr M [28]

ศกษาการจายยาปฏชวนะในผ ปวยโรคไตเรอรงทมคา

อตราการกรองของไตนอยกวา 10 มลลลตรตอนาท

และไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พบวาใหใช

ยาอะมอกซซลลน เพนซลลนว ดอกซไซคลน (doxycycline)

ในขนาดเทาเดม แตขยายชวงเวลาในการใหยาเปนวนละ

1 ครง เซฟาเลกซน (cephalexin) ใหใชยาในขนาดเทาเดม

แตจายวนละ 2 ครง สวนยาอรโทรมยซน (erythromycin)

เมโทรนดาโซล (metronidazole) ใหลดขนาดยาลงครงหนง

นอกจากนควรใหยาเพนซลลน เซฟาเลกซน เมโทรนดาโซล

เพมเตมหลงจากการฟอกเลอดเสรจสน

ในป 1986 Lau A และคณะ [29] รายงานผล

การใชยาเมโทรนดาโซล 500 มลลกรม ทงแบบรบประทาน

และแบบฉดเขาทางหลอดเลอดด�า เพอรกษาการตดเชอ

ในผ ปวยไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมจ�านวน 6 ราย พบวาระดบความเขมขน

ของยาในเลอดลดลงอยางรวดเรว และนอยเกนกวาทจะ

สามารถออกฤทธในการก�าจดเชอได (subtherapeutic

range) ซงเปนผลมาจากกระบวนการระหวางการฟอก

เลอดทมการขจดยาออกไป การใหยาเมโทรนดาโซล

500 มลลกรม ทก 6 ชวโมง พบวาเพยงพอทจะท�าให

ความเขมขนของยาถงในระดบทสามารถออกฤทธได

และแนะน�าการใหยาเพมเตมหลงจากการฟอกเลอด

เสรจสนในผ ปวยฟอกเลอดทปวยหนกหรอมการตดเชอ

ทรนแรง

ในป 1995 Livornese JL และคณะ [30] ศกษา

เกยวกบยาปฏชวนะทขบออกทางไตเปนหลก และมชวง

การรกษาทแคบ (narrow therapeutic index) ในผ ปวย

ทไตเรอรงระยะสดทาย ควรหลกเลยงยา กลมอะมโล

ไกลโคไซด และยาเตตราไซคลน (tetracycline) โดย

สามารถใชยาเพนซลลน คลนดามยซน กลมยา

เซฟาโลสปอรนไดแตอาจมการพจารณาชวงเวลา

ในการใหยาใหนานขน

ยาชาเฉพาะท (Local anesthesia)

ในป 2002 Klassen JTและKrasko BM [31]

ศกษาการใชยาชาเฉพาะทในงานทนตกรรมในผ ปวย

ไตเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ผ ปวยกลมน

มกมโรคประจ�าตวแทรกซอนทควรค�านงถง โดยเฉพาะ

ความดนโลหตสง (hypertension) การใชยาชาเฉพาะท

ทมสวนผสมของยาบบหลอดเลอด (vasoconstriction)

แนะน�าใหใชยาชาในปรมาณทนอยลง หรอลดปรมาณ

ยาบบหลอดเลอด

ในป 2018 Costantinides Fและคณะ [32]

ศกษาการท�าศลยกรรมชองปาก ในหตถการทมความ

จ�าเปนตองใชยาชาเฉพาะท เชน การถอนฟนทมรอยโรค

ปลายราก การผาตดน�ารากฟนทตกคางออก การผาตด

ฟนคด การตดชนเนอไปตรวจ เปนตน ยาชาเฉพาะท

สามารถน�ามาใชในผ ปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ไดอยางปลอดภยไมมความจ�าเปนตองปรบขนาดยา

เนองจากยาชาเฉพาะทหลายชนดถกท�าลายฤทธทตบ

ในป 2011 Georgakopoulou EAและคณะ [33]

ศกษาขอพจารณาการใชยาชาเฉพาะทลโดเคน (lidocaine)

และเมพวาเคน (mepivacaine) ส�าหรบงานศลยกรรม

ภายในชองปากและหตถการอน ๆ ทตองใชยาชาเฉพาะท

ในผ ปวยไตเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมระหวาง

รอการปลกถายไตพบวาสามารถใชไดในขนาดปกต

นอกจากนผ ปวยกลมนมกมความดนโลหตสงรวมดวย

การใชยาชาเฉพาะททไมมสวนผสมของยาบบหลอดเลอด

จะมความปลอดภยสงกวา



บทวจารณ

รอยโรคในชองปากในผ ปวยโรคไตเรอรงทไดรบ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มกจะไมปรากฏชดเจน

ในผ ปวยทเขารบการฟอกเลอดอยางตอเนองและ

สม�าเสมอ เนองดวยเทคโนโลยของการฟอกไตในปจจบน

มความกาวหนาไปมาก ภาวะเยอบชองปากอกเสบทม

ของเสยในรางกายคง พบไดทงรอยโรคสขาว แดง และเทา

อาจเกดขนเฉพาะบางต�าแหนง หรอเกดกระจายทวเยอเมอก

ในชองปาก มกกอใหเกดอาการเจบปวดและสามารถ

หายไดเองเมอระดบยเรยในเลอดลดลง ภาวะน�าลายนอย

ปากแหง อาการแสบรอนในชองปาก และการรบรส

ทเปลยนแปลงไปมความสมพนธเกยวเนองกนเปนล�าดบ

เนองจากผ ปวยทฟอกเลอดมความจ�าเปนตองจ�ากดน�า

หรอเกดจากผลขางเคยงของโรค เชน เบาหวาน หรอจาก

การใชยาโรคประจ�าตวอน ๆ ทสงผลใหน�าลายลดลง เชน

ยาลดความดนโลหตสง ซงยงสงเสรมใหเกดการตดเชอ

ฉวยโอกาสทส�าคญ คอ เชอราแคนดดา ทมกพบในผปวย

ทใสฟนปลอมและอนามยชองปากไมด จดเลอดออก

บรเวณเยอเมอกชองปากเปนผลจากการทเกลดเลอด

ท�างานผดปกต รวมทงเยอเมอกในชองปากทมลกษณะซด

บงบอกวามความผดปกตของเมดเลอดแดง ทงสอง

ภาวะนหากตรวจพบควรเฝาระวงความเสยงของการมเลอด

ออกผดปกตหลงถอนฟนหรอผาตดภายในชองปาก ดงนน

กอนใหการรกษาทางทนตกรรมควรดผลตรวจเลอด

ทางหองปฏบตการกอนเสมอ ภาวะกระดกขากรรไกร

เจรญผดปกตสามารถพบได ทงในกระดกขากรรไกรบน

และลาง สงผลท�าใหเกดฟนโยก การสบฟนผดปกต

มความผดปกตของการเชอมตดของกระดกหลงถอนฟน

เมอพบภาวะนผ ปวยควรไดรบแคลเซยมหรอยาทเปน

อนพนธของวตามนด เพอชดเชยการท�างานของไต

ทไมสามารถสงเคราะหวตามนดได

การจายยาปฏชวนะกอนใหการผาตดศลยกรรม

ภายในชองปากในผ ปวยทไดรบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมนน ไมมความจ�าเปนหากผ ปวยไมไดม

ความเสยงของโรคหวใจตามเกณฑของสมาคมโรคหวใจ

แหงสหรฐอเมรกาในป พ.ศ. 2546 แตหากผปวยมประวต

การตดเชอภายในชองปาก มโรคแทรกซอนอนทอาจท�าให

ภมคมกนรางกายบกพรอง หตถการทจะท�าสงผลใหเกด

ความบอบช�าของเนอเยอมาก ผ ปวยไดรบการผาตด

เตรยมเสนเลอดส�าหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

มาภายใน 6 เดอน และผปวยทใชเสนเลอดเทยม (synthetic

graft) ส�าหรบการฟอกเลอด พบวามความเสยงทจะเกด

การตดเชอภายหลงหตถการ จงพจารณาจายยาปฏชวนะ

กอนหตถการโดยจายยาคลนดามยซน 600 มลลกรม

รบประทานกอนหตถการ 1 ชวโมง หรอ ใหยาทาง

หลอดเลอดด�ากอนหตถการครงชวโมง

กลไกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจะชวย

ก�าจดยเรยออกจากกระแสเลอด จงชวยลดปญหาเลอด

ออกผดปกตจากการท�างานของเกลดเลอดทเสยไปได

แตพบวายงไมสามารถลดความเสยงไดท งหมด

เนองจากระหวางการฟอกเลอดตองใชเฮพารนเพอชวย

ลดการแขงตวของเลอด และผ ปวยอาจไดรบยาตาน

การแขงตวของเลอดชนดอน ไดแก วารฟารน (warfarin)

และแอสไพรน (aspirin) เปนตน เพอลดการเกดลมเลอด

บรเวณเสนเลอดทใชเปนชองทางในการฟอกเลอด หรอ

มโรคประจ�าตวอน ๆ ทตองใชยาทปองกนการแขงตว

ของเลอด

เมอเปรยบเทยบความแตกตางของการใชเฮพารน

กบเฮพารนโมเลกลเลก พบวาเฮพารนโมเลกลเลก ชวยลด

ความเสยงตอการเกดเลอดออกภายหลงการท�าหตถการ

ภายในชองปากไดดกวา เนองจากมความสามารถ

ในการจบกบเกลดเลอดและผนงหลอดเลอดนอยกวา

เฮพารนปกต รวมทงออกฤทธเดนเฉพาะกบแอนตแฟกเตอร

สบเอ (anti factor Xa) แตในการตดตามความปลอดภย

ในการใชยานนไมสามารถใชคาการทดสอบการสราง

แขงตวของเลอดทอาศยปจจยภายในเปนตวประเมนได

ตองอาศยการตรวจวดการท�างานของแฟกเตอรสบเอ

(anti-Xa assays) เมอเกดภาวะฉกเฉนเลอดออกผดปกต

ไมสามารถแกไขไดโดยการใหโปรตามนซลเฟต ทงยงม

96 M Dent J 2019 August; 39 (2): 85-98


ราคาสงกวา และไมไดรวมอยในคาใชจายเหมารวม

ในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม จงควรพจารณา

ใชเฉพาะผ ปวยบางราย

อะเซตามโนเฟน หรอ พาราเซตามอล เปนยาแกปวด

ทมความปลอดภย สามารถจายไดในผ ปวยกลมนทม

อาการปวดเลกนอยถงปานกลางภายหลงท�าหตถการ

ในชองปาก แตอาจพจารณาปรบชวงระยะเวลาของ

การใหยาจากปกตทก 4-6 ชวโมง เปน 8-12 ชวโมง

ควรหลกเลยงทจะจายยาตานการอกเสบกลมทไมใช

สเตยรอยดในผ ปวยกลมน โดยเฉพาะหากมความดน

โลหตสงและเบาหวานรวมดวย เนองจากยาจะท�าให

เกดการคงของน�าและเกลอแรเพมขนรวมทงไปลด

ปรมาณเลอดทไปเลยงไต หากมความจ�าเปนตองใช

ควรจายยาไอบโพรเฟน โดยใชในระยะเวลาสน ๆ เทานน

กลมยาโอปออยดใชระงบปวดภายหลงการผาตด

ศลยกรรมภายในชองปากทเกดความบอบช� าตอ

เนอเยอมาก ยารบประทานสามารถจาย ทรามาดอล

ในขนาด 25-50 มลลกรม ทก 12 ชวโมง หรอ ไฮโดรมอรโฟน

0.5-1 มลลกรม ทก 6 ชวโมง กรณผปวยทนอนโรงพยาบาล

และมสายใหยาทางหลอดเลอดด�าอยแลว สามารถจาย

ยาเฟนทานล ขนาดเรมตน 1-2 ไมโครกรมตอกโลกรม

ตอชวโมง แลวคอย ๆ เพมตามระดบความเจบปวดของ

ผ ปวย การจายยาปฏชวนะหลงการศลยกรรมภายใน

ชองปากพจารณาใหในงานทพบวามการตดเชออยกอนแลว

หรอในผ ปวยทมความเสยงตอการตดเชอในภายหลง

คลนดามยซนสามารถจายไดโดยไมตองปรบทงขนาด

และระยะเวลาของการใหยา เพนซลลน อะมอกซซลลน

ดอกซไซคลน กลมยาเซฟาโลสปอรน เมโทรนดาโซล

สามารถจายไดในผ ปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เชนกน แตอาจตองมการปรบขนาดของยาและระยะเวลา

ในการใหยารวมดวย ควรหลกเลยงยาในกลมทเปนพษ

ตอไตและมชวงการรกษาแคบ ไดแก ยากลมอะมโล

ไกลโคไซด การใชยาชาเฉพาะทส�าหรบงานศลยกรรม

ภายในชองปากสามารถใชไดในขนาดปกต เนองจาก

กระบวนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมสามารถก�าจด

ยาออกจากกระแสเลอดได แตควรระมดระวงในการใช

ยาชาเฉพาะททมสวนผสมของยาบบหลอดเลอดในผปวย

ทมโรคทางระบบอน ๆ โดยเฉพาะความดนโลหตสง

และโรคหวใจ

บทสรป

ปจจบนเทคโนโลยของการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมไดมการพฒนามากขน มวธการฟอกแบบใหม

ทมประสทธภาพสงขนเมอเทยบกบวธดงเดม ไดแก

การฟอกเลอดแบบออนไลนฮโมไดอะฟลเตรชน (online

hemodiafiltration; OL-HDF) การฟอกเลอดแบบ

คอนเวคทฟ คอนโทร ดบเบลไฮฟลกซ ฮโมไดอะฟล

เตรชน (convective-control double high-flux

hemodiafiltration) เปนตน ท�าใหภาวะแทรกซอน

ในระยะยาวของการฟอกเลอดเกดขนนอยลง ผ ปวย

มคณภาพชวตโดยรวมทดขน ลดภาวะซด ลดอตราการ

เกดภาวะแทรกซอน ภาวะตดเชอลดลง แตยงคงม

ขอจ�ากดในการเขาถง เนองจากเทคโนโลยใหมเหลาน

มคาใชจายทคอนขางสงและผปวยยงไมสามารถเบกจาย

ตามสทธการรกษาได การท�างานศลยศาสตรชองปาก

ในผ ปวยโรคไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม กอนใหการรกษาควรปรกษากบแพทยประจ�าตว

ของผ ปวย เพอประเมนระดบความรนแรงของโรค

การรกษาทผ ปวยไดรบอย ทนตแพทยควรวางแผน

การรกษาเปนล�าดบขนตอน โดยเรมจากตรวจรางกาย

เบองตน ดผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการของผ ปวย

ทงผลตรวจความสมบรณของเมดเลอด (Complete blood

count; CBC) และผลการทดสอบปจจยการแขงตวของเลอด

(coagulation test) หลกเลยงการใหการรกษากอนผปวย

ไปฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 1 วน เนองจากฤทธของ

เฮพารนจะสงเสรมใหมเลอดออกมากไดภายหลงหตถการ

และใหนดผ ปวยเพอมาถอนฟน หรอศลยกรรมผาตด

ภายในชองปากวนถดไปหลงจากฟอกเลอด ท�าการวด

ความดนโลหตในแขนขางทไมไดเตรยมเสนเลอดไว

ส�าหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หากประเมน

การรกษาวาจะมเลอดออกมากหลงหตการ หรอผลตรวจ



ทางหองปฏบตการบงชวามความเสยงทจะมเลอดออก

ผดปกต แตทนตแพทยมความจ�าเปนตองใหการรกษา

ควรเตรยมสารหามเลอดเฉพาะทและท�าการเยบเพอ

หามเลอด พจารณาจายยาแกปวดและยาปฏชวนะ

ทไมเปนพษตอไต ปรบขนาดและระยะเวลาของยาทให

หลงถอนฟน หรอหตถการอน ๆ ทกอใหเกดความบอบช�า

ตอเนอเยอ ทงนผปวยโรคไตเรอรงระยะสดทายทนตแพทย

ควรใหความส�าคญทงกอน ระหวาง และหลงการรกษา

การสงเกตเหนความผดปกตในชองปากไดเรว และ

ตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง อาจชวยลดความ

จ�าเปนในการรกษาทซบซอน ลดคาใชจายในการรกษา

ซงสงเหลานลวนเปนสวนหนงทสงผลใหผ ปวยโรคไต

เรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมคณภาพ

ชวตทดขน

References

1. Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LY, Bragg-

Gresham J, Balkrishnan R, et al. US Renal Data

System 2017 Annual Data Report: epidemiology

of kidney disease in the United States. Elsevier; 2018.

2. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P.

Chronic kidney disease. Lancet 2017; 389(10075):

1238-52.

3. Cerveró AJ, Bagán JV, Soriano YJ, Roda RP. Dental

management in renal failure: patients on dialysis.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13: 419-26.

4. Dencheva M, Deliverska E, Krasteva A, Galabov J,

Kisselova A. Aspects of Renal Disease Affecting

Dental Management—Surgery in Patients Receiving

Hemodyalisis. Updates in Hemodialysis: InTech; 2015.

5. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S. Oral

and dental aspects of chronic renal failure. J Dent

Res 2005; 84: 199-208.

6. Kho H-S, Lee S-W, Chung S-C, Kim Y-K. Oral

manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer

capacity in patients with end-stage renal disease

undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med O

1999; 88: 316-9.

7. Bots CP, Poorterman JH, Brand HS, Kalsbeek H, Van

Amerongen B, Veerman E, et al. The oral health

status of dentate patients with chronic renal failure

undergoing dialysis therapy. Oral Dis 2006; 12: 176-80.

8. Bots CP, Brand HS, Veerman EC, Valentijn-Benz M,

Van Amerongen BM, Valentijn RM, et al. Interdialytic

weight gain in patients on hemodialysis is associated

with dry mouth and thirst. Kidney Int 2004; 66: 1662-8.

9. Yadav A, Deepak U, Misra N, Shiva Kumar G, Kaur A.

Oral manifestations in renal failure patients undergoing

Dialysis. Int J Med Sci Public Health 2015; 4: 1015-8.

10. Prince MR, Zhang H, Morris M, MacGregor JL,

Grossman ME, Silberzweig J, et al. Incidence of

nephrogenic systemic fibrosis at two large medical

centers. Radiology 2008; 248: 807-16.

11. De Rossi SS, Glick M. Dental considerations for the

patient with renal disease receiving hemodialysis.

J Am Dent Assoc 1996; 127: 211-9.

12. Carpenter WM, Cox DP. Kidney Disease. The ADA

Practical Guide to Patients with Medical Conditions.

2015: 101-19.

13. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence

base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental

practice. J Am Dent Assoc 2007; 138: 458-74

14. Venkatesan AM, Kundu S, Sacks D, Wallace MJ,

Wojak JC, Rose SC, et al. Practice guideline for

adult antibiotic prophylaxis during vascular and

interventional radiology procedures. J Vasc Interv

Radiol 2010; 21: 1611-30.

15. Robinson DL, Fowler VG, Sexton DJ, Corey RG,

Conlon PJ. Bacterial endocarditis in hemodialysis

patients. Am J Kidney Dis 1997; 30: 521-4.

16. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, Epstein AE,

Ferrieri P, Gerber MA, et al. Nonvalvular cardiovascular

device–related infections. Circulation 2003; 108:

2015-31.

17. Davenport A. Low‐molecular‐weight heparin as

an alternative anticoagulant to unfractionated heparin

for routine outpatient haemodialysis treatments.

Nephrology 2009; 14: 455-61.

98 M Dent J 2019 August; 39 (2): 85-98


18. Gerberding JL. Management of occupational

exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med

1995; 332: 444-51.

19. G Radulescu, B Cox, S Chauvet, D Buehretis, M Chat,

J Philbin, et al. Infection control recommendations for

the dental office and the dental laboratory. J Am Dent

Assoc 1996; 127: 672-80.

20. Pai AB, Cardone KE, Manley HJ, Peter WLS, Shaffer

R, Somers M, et al. Medication reconciliation and

therapy management in dialysis-dependent patients:

need for a systematic approach. J Am Soc Nephrol

2013; 8: 1988-99.

21. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson Jr AJ, Bennett

WM, Decker BS, Eckardt K-U, et al. Drug dosing

consideration in patients with acute and chronic

kidney disease—a clinical update from Kidney

Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).

Kidney Int 2011; 80: 1122-37.

22. Smyth B, Jones C, Saunders J. Prescribing for

patients on dialysis. Aust Prescr 2016; 39: 21-4.

23. Harisingani R, Saad M, Cassagnol BM. How to

Manage Pain in Patients with Renal Insufficiency or

End-Stage Renal Disease on Dialysis? Hospitalist,

2013.

24. Izzedine H, Launay-Vacher V, Abbara C, Aymard G,

Bassilios N, Deray G. Pharmacokinetics of tramadol

in a hemodialysis patient. Nephron 2002; 92: 755-6.

25. Bailie GR, Mason NA, Bragg-Gresham JL, Gillespie

BW, Young EW. Analgesic prescription patterns

among hemodialysis patients in the DOPPS: potential

for underprescription. Kidney Int 2004; 65: 2419-25.

26. Palmer BF, Alpern RJ, Floege J. Comprehensive

Clinical nephrology. 4th ed st. Louis: Elsevier; 2010.

27. Kerr AR. Update on renal disease for the dental

practitioner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 2001; 92: 9-16.

28. Brockmann W, Badr M. Chronic kidney disease:

pharmacological considerations for the dentist.

J Am Dent Assoc 2010; 141: 1330-9.

29. Lau A, Chang C, Sabatini S. Hemodialysis clearance

of metronidazole and its metabolites. Antimicrob

Agents Chemother 1986; 29: 235-8.

30. Livornese JL, Benz RL, Ingerman MJ, Santoro J.

Antibacterial agents in renal failure. Infect Dis Clin

North Am 1995; 9: 591-614.

31. Klassen JT, Krasko BM. The dental health status of

dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002; 68: 34-8.

32. Costantinides F, Castronovo G, Vettori E, Frattini C,

Artero ML, Bevilacqua L, et al. Dental Care for Patients

with End-Stage Renal Disease and Undergoing

Hemodialysis. Int J Dent 2018; 2018.

33. Georgakopoulou EA, Achtari MD, Afentoulide N.

Dental management of patients before and after renal

transplantation. Stomatologija 2011; 13: 107-12.

Documents

Original Article (Thai Article) Dental management of minor ... · Original Article Correspondence author: Porntip Jeenjanya Department of Dentistry, Nikompattana Hospital, 17 Moo