Organická porucha osobnosti

Marek Preiss

• Změny osobnosti vztažené k poškození mozku mohou být idiosynkratickou směsicí osobnostních rysů s projevy afektivních následků a změn v chování (Hibbard et al., 2000).

• Organické faktory významně zasahují do osobnostních struktur (Jirák, 2007).

• Neurologické poruchy bývají častou příčinou dlouhodobých osobnostních změn. Často jde o souběh kognitivních, psychiatrických a osobnostních potíží. Např. impulzivitu lze chápat jako součást poruchy exekutivních funkcí, povahovou zvláštnost či součást duševního onemocnění.

Tab. 1

Neurologické poruchy spojené s osobnostními nápadnostmi (Cummings a Mega, 2003).

Neurologické příčiny Osobnostní změny

Poškození frontálních oblastí  

Orbitofrontální netaktnost, nevhodné poznámky, impulzivita a odbržděnost

Mediofrontální utlumenost, indiferentní chování, nedostatek iniciativity

Lateralizované hemisferální poškození  

Levostranné paranoia, deprese

Pravostranné počátek v dospělosti: popření, neglect (opomíjení), paranoia

počátek v dětství: ostýchavost, deprese, sociální izolace

Epilepsie epileptická osobnost, přilnavost, mnohomluvnost, religiozita, snížená sexualita, hypergrafie

hraniční osobnost, paranoia

Bilaterální leze limbického systému klidnost

hyperaktivita, poruchy učení

antisociální osobnost

hraniční osobnost

• Popis organické osobnosti je spojen s prací Kurta Goldsteina v 50.letech 20.století (Miller, 1992), který uvedl, že organická osobnost není schopna se adaptovat, uvolňovat adekvátně tenzi a uspokojovat potřeby, takže pro některé pacienty jsou nepřekonatelné i malé změny v každodenních zvyklostech.

• Selhání schopnosti adaptovat se může vést ke „katastrofické reakci“ (např. pláči, záchvatům hněvu, ale také regresivnímu chování). Postupem času se rozvinou ochranné mechanismy, jako je popření deficitu nebo vyhýbání se náročným aktivitám.

• Řada pacientů Kurta Goldsteina měla frontální poškození, ale jeho popis je vhodný i pro řadu lokalizovaných i difúzních poškození.

• Starší práce používají také termín primitivní osobnost (Miller, 1992), v české psychologii a psychiatrii je někdy používán termín simplexní osobnost.

• Primitivní osobnost postrádá integritu, obsahuje způsob myšlení v protikladech, emočně nabité obsahy myšlení, postrádá logickou, psychodynamicky srozumitelnou linii. Další charakteristikou je sensoricko-motorické-afektivní myšlení, kde jsou myšlenky a emoce nedostatečně diferencované od primární percepce a jednání. Slova pak nejsou nástroje pro chápání smyslu komunikace, ale spouštěčem jednání, často impulzivního. Dalším projevem je neschopnost rozpoznat a udržet základní emoci.

• Organická osobnost a primitivní osobnost jsou překrývající se konstrukty (Miller, 1992). Primitivní osobnosti jsou ve zvýšeném riziku vyskytovat se v situacích, ve kterých mohou úrazy hlavy vznikat.

• Osobnostní změny po traumatickém poškození mozku jsou nejčastěji popisované jako nárůst podrážděnosti, frustrace, agresivity, egocentricity, impulzivity, oslabení úsudku a vhledu, problematické vyjadřování emocí (Franulic et al., 2000).

• Dvě třetiny blízkých osob (71%) referovalo po 2 letech o osobnostních změnách u pacientů po těžkém poškození mozku, nejčastější uváděný příznak byl podrážděnost (39%) a emocemi ovlivněné chování (18%).

• Vzhledem k mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) mají psychologové při popisu povahových změn na výběr ze tří možností:

• Popsat psychické či povahové nápadnosti jako organickou poruchu osobnosti.

• Popsat psychické či povahové nápadnosti jako premorbidní poruchu osobnosti v případné komorbiditě současnou se specifickou a/nebo organickou poruchou osobnosti.

• Popsat či psychické či povahové nápadnosti fenomenologicky a vyhnout se úvaze o vztahu mezi stavbou osobnosti před a po poškození.

1. Pacient před událostí poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy neměl a porucha osobnosti vznikla až po poškození mozku.

V jedné studii (Hibbard et al. 2000) zjistili nepřítomnost premorbidní poruchy osobnosti u 76% osob, u 24% zjistili premorbidní poruchu osobnosti, především antisociální a obsedantně-kompulzivní.

U osob, které poruchu osobnosti před poškozením neměly, byla nejčastější

získanou poruchou osobnosti hraniční, vyhýbavá a obsedantně kompulzivní (více než 20%). V jiné studii (Koponen et al., 2002) byly nejčastěji získané poruchy osobnosti po TBI (traumatic brain injury, traumatické poškození mozku) vyhýbavá, paranoidní a schizoidní.

Podle této studie je pravděpodobnost rozvoje poruchy osobnosti po poškození mozku vysoká, dosahující téměř 70%. Jiná studie (Koponen et al., 2002) však uvádí mnohem menší počet pacientů po TBI - 23%. Každopádně je však incidence podstatně vyšší, než odpovídá populačním studiím.

Kromě těchto dvou poruch vyskytujících se častěji než v běžné populaci, zjistili autoři u ostatních osob poruchy osobnosti odpovídající bazální frekvenci nebo i nižší.

2. Pacient poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy před poškozením mozku neměl a poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy nyní nezjišťujeme. Podle jedné studie (Hibbard et al. 2000) se jen u 1/3 osob po TBI nerozvinula porucha osobnosti.

3. Pacient poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy měl před poškozením mozku a porucha osobnosti nyní není detekovatelná. O této variantě jsme v literatuře nenašli zmínky.

4. Pacient poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy před událostí měl a porucha osobnosti či určité zvýrazněné rysy je nyní prokazatelná. Podle jedné studie (Hibbard et al. 2000) bylo u osob s premorbidní poruchou osobnosti dvojnásob vyšší riziko rozvoje další poruchy osobnosti.

Je možná i úvaha, že tzv. primitivní organizace

premorbidní osobnosti může ovlivňovat organické projevy (Miller, 1992) a že kognitivní nápadnosti, které po poškození mozku zjišťujeme, souvisí spíše s premorbidní osobností. Řada autorů poukazuje na jen zdánlivé exekutivní problémy, „postkontuzní“ rysy spojené s poškozením mozku, které ve skutečnosti jsou premorbidní poruchou osobnosti dissociálního nebo emočně nestabilní typu.

• Z klinického hlediska je pro zachycení dopadu poškození mozku nejpřesvědčivější výskyt poruch osobnosti, které premorbidně zjištěny nebyly.

• Ze 76 osob (z původních 438), u kterých pomocí SCID-II nebyla zjištěna premorbidní porucha osobnosti, ale po úraze se porucha osobnosti objevila, ukazuje graf frekvence jednotlivých získaných poruch osobnosti (podle DSM-IV).

Graf. 1Frekvence získaných poruch osobnosti podle DSM-IV po traumatickém poškození mozku u osob s nepřítomností poruchy osobnosti premorbidně (N=76; Hibbard et al., 2000).

0 5 10 15 20 25 30

Schizoidní

Histriónská

Závislá

Narcistická

Antisociální

Pasivně-agresivní

Paranoidní

Obsedatně-kompulzivní

Vyhýbavá

Hraniční

Tab.

Porovnání projevů chování a prožívání (Gagnon, Bouchard a Rainville, 2006).

mezi hraniční poruchou osobnosti a organickou poruchou osobnosti (u traumatického poškození mozku, TBI)

Kritéria podle DSM-IV Hraniční porucha osobnosti Organická porucha osobnosti

1. strach z opuštění následuje podle reakce druhých lidí

následuje podle ztráty vlastního fungování

2. nestálé vztahy nestálé a protikladné vnímání sebe a druhých

vnímání sebe jako zátěže pro druhé lidi

3. narušení identity nejistá identita změny identity

4. impulzivita cílevědomost, ale ničící sebe sama nedostatek sebekontroly a ne nezbytně sebeničení

5. emoční nestabilita intenzivní a převážně bolestivé pocity dysforie

labilní a různorodé afekty (např. deprese, euforie, hostilita, záchvaty smíchu, hihňání)

6. suicidální a sebepoškozující jednání

konfliktní vztahování se (smutek z opouštění, komplikované vztahy)

beznaděj vzhledem ke smysl postrádajícímu životu

7. pocity prázdnoty netolerance osamocení netolerance nuceně snížené aktivity po TBI

8. hněv hostilní závislost reaktivní, impulzivní (organická) nebo naučená agrese

9. paranoidita nebo dissociativní symptomy vlivem zátěže

přechodné a vztažené k dřívějšímu traumatu

dlouhodobé a vztažené ke kognitivnímu deficitu

• Organická porucha osobnosti je v MKN-10 zařazena do kategorie Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním mozku, poškozením nebo dysfunkcí mozku. V DSM-IV je zahrnuta jako osobnostní změna vlivem celkového zdravotního stavu.

• Kromě obecných kritérií (objektivní důkaz poškození mozku; zastřené vědomí nebo porucha paměti; není dostatek důkazů pro jinou příčinu poruchy osobnosti nebo chování) musí být naplněny nejméně tři z následujících rysů po dobu delší než 6 měsíců:

(1) trvale snížená schopnost vytrvat u cílevědomé činnosti, zvláště časově náročnější, s pozdějším dosažením cíle, (2) jedna nebo více z následujících emočních změn: (a) emoční labilita (nekontrolované, nestálé a měnlivé vyjádření emocí), (b) euforie a ploché, nepřiměřené vtipkování bez ohledu na okolnosti, (c) podrážděnost a/nebo výbuchy hněvu a agrese, (d) apatie. (3) uvolněné vyjadřování potřeb nebo impulzů bez ohledu na okolnosti nebo na sociální konvence, jedinec se může dopustit asociálních činů, jako krádeží, nepřiměřených sexuálních návrhů, hltavě jí nebo je zcela lhostejný k osobní hygieně, 4) kognitivní zhoršení, typicky ve formě (a) nadměrné podezíravosti a vztahovačných myšlenek; (b) nadměrného zaujetí určitým tématem, např. vírou nebo rozdělováním lidí podle chování na "správné" a "špatné". (5) zřetelné narušení tempa a plynulosti řeči s rysy zabíhavosti, rozvláčnosti, ulpívání a grafománie, (6) změněné sexuální chování (hyposexualita nebo změna sexuální preference).

Podle DSM-V, publikované v roce 2013 lze klasifikovat také poruchu osobnosti v souvislosti se zdravotními proměnnými (personality change due to another medical condion, 310.1, F 07.0). Tato kategorie má 5 předpokladů:

1.Setrvalé osobnostní potíže, které představují změnu oproti dřívější osobnosti2.Existují důkazy z anamnézy, tělesného vyšetření, laboratorních výsledků, že tyto potíže jsou přímým patofyziologickým důsledkem jiných zdravotních činitelů. 3.Tyto osobnostní potíže nejsou vysvětlitelné jinou duševní poruchou. 4.Potíže se neprojevují výhradně během deliria. 5.Potíže vyvolávají klinicky významný distres nebo poškození v sociálních, pracovních nebo jiných důležitých oblastech fungování.

• Labilní typ (hlavním projevem je afektivní labilita)• Neovládající se typ (hlavním projevem je slabá kontrola

impulzů jako např. v sexuálních projevech)• Agresivní typ (hlavním projevem je agresivní chování)• Apatický typ (hlavním projevem je výrazná apatie a

netečnost)• Paranoidní typ (hlavním projevem je podezřívavost

nebo paranoidní představy)• Jiný typ (pokud projevy nejsou součástí předchozích

kategorií)• Kombinovaný typ (pokud není v klinickém obraze

převládající rys)• Nespecifický typ

• Vyrovnávání se s následky psychického nebo fyzického traumatu může vyvolat negativní, pozitivní a snad nejčastěji směs negativních a pozitivních prožitků (Tedeschi a Calhoun, 2004). Pro některé osoby může být trauma výhradně negativní a poznamenávající bez možnosti pozitiv. Někteří pacienti s s dostatečným časovým odstupem uvádějí, že trauma způsobilo i pozitivní změnu. Tato kladná změna je označováno jako posttraumatický růst.

• Kromě řady zmínek v bibli (Job) a v různých filozofických textech je za duchovního otce konceptu pokládán V.Frankl, z českých prací jsou zásadní texty Heleny Klímové (1999) či Dity Šimánkové (2002). Některé práce ukazují na možnosti pozitivních změn i u pacientů s poškozením mozku (např. McGrath a Linley, 2006; Silva et al., 2012; Hawley a Joseph, 2008).

• McGrath a Linley (2006) zjišťovali u pacientů s těžkým získaným poškozením mozku (včetně kognitivního oslabení, fyzických omezení) možnosti pozitivních změn. Porovnávali skupinu pacientů 7 měsíců po poškození a po 7 letech od poškození. Soubor časově vzdálenější od poškození vykazoval významně vyšší míru posttraumatického růstu. Autoři zdůrazňují potřebu dostatečného časové odstupu od traumatu, aby se pozitivní změny mohly projevit.

• Jiní autoři (Silva et al., 2012), kteří podobnou skupinu pacientů vyšetřili po 6 měsících, to vnímají shodně a mj. zjistili, že pacienti s větším funkčním postižením měli větší tendenci k pozitivním změnám.

• Hawley a Joseph (2008) longitudinálně zkoumali soubor s traumatickým poškozením mozku, pacienty nechali po cca 11 letech vyplnit dotazník Changes in Outlook Questionnaire (CiOP, 11 položek, např. „vztahů si nyní vážím mnohem více“). U více než poloviny souboru zjistili posttraumatický růst a negativní korelaci mezi touto proměnnou a měřítky deprese a úzkosti. U většiny pacientů šlo o těžké poškození mozku.

• Za zlatý standard diagnostiky osobnosti jsou považovány strukturované klinické rozhovory. Mezi nejznámější patří i IPDE (International Personality Disorder Examination; Loranger, 1999). IPDE je semistrukturovaný klinický rozhovor vyvinutý k vyšetřování poruch osobnosti podle klasifikačních systémů MKN – 10 a DSM – IV. Česká verze byla prověřena (Preiss et al., 2004) a oficiálně vydána (Preiss, Rothanzlová a

Krámská, 2007).