OREXÿDU+ $UWURVNRSVNLSULVWXSXOLMHÿHQMXR ... · abdukciji, vanjska rotacija u addukciji, unutarnja rotac- ija (visina palca- razina procesus spinosusa), unutarnja rotacija u abdukciji,

IPHYSIOTHER. CROAT. 2019;17: 1-10

Klobučar H. Artroskopski pristup u liječenju ozljeda gornjeg nožnog zgloba

II


IIIPHYSIOTHER. CROAT. 2019;17: 1-10


PHYSIOTHERAPIA CROATICAČasopis Hrvatskog zbora fizioterapeuta / Journal of Croatian Society of Physiotherapists

UREDNICI / EDITORSGlavna urednica / Editor-in-Chief:

Manuela Filipec

Pomoćnici urednice / Assistant Editors: Snježana Benko

Antun JurinićSaša Pović

Sanjica Vlašić

UREĐIVAČKI SAVJET / EDITORIAL BOARDRon Clijsen, Switzerland

Chad Cook, USAIgor Jelaska, Croatia

Michael Landry, CanadaElisa Pelosin, Italy

Tomislav Ružman, IrelandCarlo Saad, Lebanon

Sonia Souto Camba, SpainMichele Sterling, AustraliaJohn Xerri de Caro, Malta

IZDAVAČ / PUBLISHER: Hrvatski zbor fizioterapeuta / Croatian Society of Physiotherapists

SLOG / TYPESETTING: Quo Vadis d.o.o.

TISAK / PRINT: Quo Vadis d.o.o.

Časopis „Physiotherapia Croatica“ izlazi jedanput godišnje.

Godina postavljanja publikacije na mrežu: 2017.

ADRESA UREDNIŠTVA - IZDAVAČA: / ADDRESS OF THE EDITOR’S OFFICE - PUBLISER: Slavenskog 7, Prečko, 10 000 Zagreb, Hrvatska

IV


VPHYSIOTHER. CROAT. 2019;17: 1-10


SADRŽAJ

Izvorni znanstveni rad / Original scientific paper

Željko Cipčić Učinak „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa na stabilnost ramena The effect of “Hand to hand” physiotherapy approach to shoulder stability ........................ 109

Nikolina Ferenac, Iva Ivanković Stres na radnom mjestu i njegovi čimbenici kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službiStress at work and his factors at health and non-health workers in public service ..............117

Hrvoje Gudlin Procjena kvalitete motoričkih funkcija kod djece s klasifikacijom spastične cerebralne paralizeAssessment of quality of motor functions to children with classification of spastic cerebral paralysis ...................................................................................................................... 123

Josipa Stipetić Irha Zadovoljstvo roditelja djece sa cerebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi Satisfaction of parents of children with cerebral palsy in providing health care ................. 129

Ivan Burić, Vesna Filipović, Robert Kolundžić Utjecaj preoperativne fizioterapijske pripreme kod pacijenata upućenih na ugradnju totalne enduproteze kukaInfluence of preoperative physiotherapeutic preparation in patients referred to total hip endoprosthesis ........................................................................................................... 137

Sustavni pregled literature / Sistematic review

Petra Josipović Važnost formalnog i neformalnog obrazovanja u fizioterapijiImportance of formal and unformal education ih physiotherapy .......................................... 145

VI


109PHYSIOTHER. CROAT.2019;17: 109-116.

Cipčić Ž, Mrakovčić-Šutić I. Učinak „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa na stabilnost ramena

Učinak „Ruka-ruci“ fizioterapijskogpristupa na stabilnost ramena

The effect of “Hand to hand” physiotherapy approach

to shoulder stability

Željko Cipčić, mag. physioth.1Prof. dr. sc. Ines Mrakovčić-Šutić2

1Privatna praksa Fizikalne terapije i rehabilitacije, Zagreb, Hrvatska 2Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka, Hrvatska

Izvorni znanstveni radOriginal scientific paper

110


SažetakUvod: Nestabilnost ramena pojavljuje se kao prirođena ili traumatska, češće vezana za sport. Svaka peta osoba s problematikom ramena ima jedan od oblika nestabil-nosti ramena

Cilj: Istražiti učinak „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa na stabilnost ramena.

Materijali i metode: U istraživanje je uključeno 30 ispi-tanika (N=30). Provedeno je mjerenje propriocepcijskog indeksa straha i aktivnog opsega pokreta u ramenom zglobu prije početka i na kraju fizioterapije. Ispitanici su provodili „Ruka-ruci“ fizioterapijski postupak u trajanju od 18 dana.

Rezultati: Dobiveni rezultati upućuju na statističku značajnost u smanjenju propriocepcijskog indeksa straha i povećanju opsega pokreta u ramenom zglobu (P<0,05).

Zaključak: Istraživanje upućuje na učinkovitost „Ruka- ruci“ fizioterapijskog pristupa na stabilnost ramena.

Ključne riječi: nestabilnost ramena, propriocepcijski in-deks straha, fizioterapijski pristup

AbstractIntroduction: Shoulder instability appears as a naturally occurring or traumatic, sport-related chase. Every fifth person with a shoulder problem has one of the forms of shoulder instability.

Aim: The aim of the study was to investigate the ef-fect of the “Hand to Hand” physiotherapy approach on shoulder stability.

Materials and methods: The study involved 30 subjects (N = 30). Measurement of the proprioceptive index of fear and active range of movements in the shoulder before and at the end of physiotherapy was performed. Respondents applied a “Hand to hand” physiotherapy approach for 18 days.

Results: The obtained results point to statistical signif-icance in decreasing the proprioceptive index of fear and increasing the active range of the movement in the shoulder (p <0.05).

Conclusion: Research suggests the effectiveness of a “Hand to hand” physiotherapy approach to shoulder stability.

Key words: shoulder instability, proprioceptive fear in-dex, physiotherapy approach

UvodRameni zglob najpokretljiviji je a ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela. Pokretljivost ramenu osiguravaju anatomske strukture koje čine interreakciju i međuigru, koju omogućuje obilata zglobna ovojnica, te nerazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i čašice lopatice. Funkcionalnost osiguravaju dinamički i statički stabili-zatori (mišići i ligamenti), neuromuskularne strukture, osjetilna tjelešca (mehanoreceptori), živčani aferentni i eferentni putevi, leđna moždina, te moždana područ-ja središnjeg živčanog sustava.1 Zbog svoje anatom-ske građe i funkcionalnosti, zglob ramena je podložan mnogim ozljedama i oštećenjima.2 Nestabilnost rame-na predstavlja djelomično ili potpuno napuštanje glave nadlaktične kosti iz čašice lopatice, a može biti prirođe-na atraumatska ili stečena traumatska nestabilnost. Istraživanja pokazuju da je učestalost nestabilnosti veća kod muškaraca (70-80%), s povećanim rizikom u mlađih dobnih skupina (20 - 37 godina).3 Svaka peta osoba s problematikom ramena ima jedan od oblika nestabilnosti ramena (25-30 %) dok je najčešća predn-ja usmjerena nestabilnost (75-85%). Uzrok nestabilnos-ti najčešće je traumatskog porijekla 30-60%, od čega 30-50% je sportsko rekreacijskog porijekla. U različitim zemljama ukupna stopa incidencije je od 23,9- 56,3% na 100 000 osoba godišnje. 4,5

Navedeno ukazuje na složeni problem i kompleksnost u izboru načina liječenja osoba s nestabilnošću ramena u smislu operativnog ili neoperativnog pristupa. Bez ob-zira na pravac liječenja problemi nastali nestabilnošću su mnogobrojni. Direktna trauma dovodi do kidanja zglobnih struktura, ovojnica, ligamenata, mišića ali i do ozljede i oštećenja živčanih receptorskih organela i vlakna, jer im je rastezljivost slabija nego kod kolagena. Narušavanje poruka iz zglobnih receptora, uzrokuje prvotnu intenzivnu ekscitaciju osjetila a potom i inhibic-iju te deficit propriocepcije. Konzervativno liječenje uk-ljučuje fizioterapiju koja se zasniva na jačanju mišića rotatorne manšete i stabilizatora lopatice ali i neuro-muskularne propriocepcijske programe.6-9

„Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup temelji se na pos-tupnoj ponovnoj remodelaciji i reintegraciji narušenih fizioloških neuromuskularnih odnosa propriocepcijske stabilnosti zgloba, kao i uspostavi psihološke stabilnosti ispitanika. Pristup se zasniva na osjećajnom kontaktu dlana ili pojedinog dijela gornjeg ekstremiteta ispitanika s dlanom ili rukom fizioterapeuta, koji provodi program i objektivizira pokret, te razvija kod ispitanika osjećaj sigurnosti. Pristup sadržava programe zatvorenih i ot-vorenih kinetičkih lančanih vježbi, takvih kod kojih cil-jani pokret ruke fizioterapeuta izaziva predviđen pokret ispitanika, često uključujući aksijalni pritisak ovisno o stupnju programa. Izazivaju se i provociraju statička, dinamička i reflektivna motrišta propriocepcije u čita-vom gornjem ekstremitetu i samom ramenom obruču. Fizioterapeutovo dodavanje postupnog ručnog otpora u više smjerova može omogućiti proprioceptivnu povrat-



nu spregu u stilu zatvorenog kinetičkog lanca. Vježbe otvorenog ručnog kinetičkog lančanog otpora sa rit-mičkom stabilizacijom (brzinom promjena smjerova apliciranog pritiska) također povećavaju propriocepciju. Otpor se mijenja ovisno o stupnju boli, prisutnom strahu te procjeni napretka.

Cilj rada je istražiti učinak „Ruka - ruci“ fizioterapijskog pristupa na stabilnost ramena.

Materijali i metodeU istraživanje je uključeno 30 ispitanika (N=30). Kriteriji uključivanja bili su prvotna ili ponovljena nestabilnost ramena, operacijska stabilizacija ramena, proveden ili neproveden prethodni fizioterapijski standardni pro-gram fizioterapije.

Kriteriji isključivanja bili su trudnoća, psihičke bolesti, maligni procesi, neliječena šećerna bolest, neregulirana hipertenzija.

Provedeno je mjerenje propriocepcijskog indeksa straha (PIS) na skali od 0 do 10 (Tablica 1.) i mjere aktivnog opsega pokreta u ramenom zglobu (MOP) na početku i na kraju procesa fizioterapije. Ispitanici su ocjenjivali na brojčanoj skali (od 0 do 10) osjećaj straha u pojed-inim testnim fiziološkim položajima ramena i gornjeg ekstremiteta u cijelosti. Testni pokreti i krajnji željeni položaji pri testiranju PIS-a bili su antefleksija, antefl-eksija s elevacijom, abdukcija u pronaciji s elevacijom, abdukcija u supinaciji s elevacijom, vanjska rotacija u abdukciji, vanjska rotacija u addukciji, unutarnja rotac-ija (visina palca- razina procesus spinosusa), unutarnja rotacija u abdukciji, unutarnja rotacija u addukciji. Mjere aktivnog opsega pokreta u ramenom zglobu (MOP) uk-ljučivale su antefleksiju s elevacijom, abdukciju u pro-naciji s elevacijom, abdukciju u supinaciji s elevacijom, vanjsku rotaciju u abdukciji, vanjsku rotaciju u addukciji

Mjerenje je provedeno kliničkim kutomjerom a vrijed-nosti su izražene u stupnjevima.

Tablica 1. Propriocepcijski indeks straha (PIS)

Vrijednost PIS-a Značenje0 Bez PIS

1 - 2 Niski PIS3 - 4 Srednji PIS5 - 6 Jaki PIS7 - 8 Vrlo jaki PIS

9 – 10 Najjači PIS

Proveden je „Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup kroz 18 dana u trajanju od 60 minuta.

„Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup uključivao je četiri stupnja fizioterapije.

Prvi stupanj „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa bio je ostvarivanje kontakta dlana ispitanika s dlanom fizioter-apeuta. Fizioterapeut vodi ispitanika kroz pokret koji se provodi u smjerovima čistog pokreta. To je razina pre-poznavanja i osvješćivanja pokreta, redukcije boli i stra-ha (Slika 1.i 2.)

Slika 1. Prvi stupanj-ležeći položaj

Slika 2. Prvi stupanj-stojeći položaj

Drugi stupanj „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa bio je progresija pokreta i početnih opterećenja, gdje ispitanik prati fizioterapeuta koji nastoji povećati akciju aktivnog sudjelovanja ispitanika u opsegu pokreta. Pokreti u ra-menu prelaze iz čistih smjerova u višesmjerne pozicije (Slika 3. i 4.)

112


Slika 3. Drugi stupanj-ležeći položaj

Slika 4. Drugi stupanj-stojeći položaj

Treći stupanj „Ruka-ruci“ fizioterapijski program karak-terizira postupno povećanje i uvođenje pritiska u kon-taktu dlana u dlan, te pružanja otpora ispitanika fizioter-apeutu koji ga vodi kroz čiste ali više-dimenzionalne pokrete (Slika 5. i 6.)

Slika 5. Treći stupanj-ležeći položaj

Slika 6. Treći stupanj-stojeći položaj

Četvrti stupanj „Ruka-ruci“ fizioterapijski program kar-akteriziran je izuzetnom dinamičkom aktivnošću s pot-punom aktivacijom u pružanjima otpora u svim anatom-sko-fiziološkim smjerovima (Slika 7. i 8.)

Slika 7. Četvrti stupanj-ležeći položaj

Slika 8. Četvrti stupanj-stojeći položaj



Za statističku analizu korišten je t-test za utvrđivanje razlika u mjerenjima propriocepcijskog indeksa straha na početku i na kraju fizioterapijskog pristupa kao i kod utvrđivanja razlika u opsezima aktivnih opsega pokreta na početku i na kraju fizioterapijskog pristupa. Statis-tički značajnim smatrane su vrijednosti P<0,05.

RezultatiU istraživanju je sudjelovalo 9 ispitanica (30%) i 21 ispitanik (70%). Prosječna dob ispitanika bila je 32,27 godina.

Rezultati mjerenja aktivnih opsega pokreta u prikazani su u Tablici 2. dok su rezultati mjerenja općeg proprio-cepcijskog indeksa straha prikazani su u Tablici 3.

Rezultati mjerenja propriocepcijskog indeksa straha u devet položaja prikazani su u Tablici 4.

RaspravaRameni zglob je zbog svoje anatomske građe i biome-haničke funkcije zapravo prirođeno slabije stabilnosti.2 Svaki zglob u anatomsko-biomehaničkom smislu ima elemente tkivnih struktura koje stvaraju sile, kako bi se zglob održao u mirovanju i gibanju u svom prirodno predviđenom odnosu. Rameni zglob je multidirekcioni zglob velikih mogućnosti kretanja. Nadlaktica u odno-su na lopaticu visi, a zbog svoje težine teži u smjeru djelovanja gravitacije, i predstavlja nestabilnu kompo-nentu koja je suprotna sili uzglobljenja. Biomehaničku statičku stabilnost zgloba čine pasivni stabilizatori liga-menti, zglobna ovojnica, a dinamičku stabilnost zgloba čine mišići s pripadajućim tetivama. Navedene strukture razvijaju kompresivne tlačne sile samog uzglobljenja, a one još predstavljaju i stabilizacijske sile.10,11 Dinamički mobilizacijski kompleks čine sile aktivnih stabilizatora, odnosno mišići koji svojom aktivnošću vrše gibanje u ramenom zglobu i razvijaju rotacijske komponente sila, koje nisu usmjerene u određenim položajima u smjeru samoga zgloba, već bočno u smjeru izglobljenja. Ove činjenice potvrđuju istraživanja koja analiziraju zglobne snage sila pojedinih mišića u pojedinim pozicijama ra-mena, a koje utječu na zglobni stabilitet.12,13 Primjer je odnos mišića infraspinatusa i subscapularisa koji u skapularnoj biomehanici stvaraju snage koje su dva do tri puta veće, od snage m. supraspinatusa, međutim i dalje ostaje m. supraspinatus učinkovitiji rameni ab-duktor zbog učinkovitijeg anatomsko biomehaničkog položaja.12 U studijama koje su istraživale stabilnost gle-nohumeralnog zgloba u klinički relevantnim položajima poredbeno sa srednjim položajima ramena, rezultat sile zgloba u krajnjim položajima je bio anteriorno usmjeren. 13,14 Zapravo studije pokazuju da je rezultanta smjera sila različita za kompesivnu silu i rotatornu silu anteri-

orno usmjerenu, ovisno o položaju nadlaktice u odno-su na lopaticu i centar čašice. 13,14 U krajnjim položa-jima simulirana pojačanja u silama deltoidnog mišića ili mišića pektoralis majora imala su tendenciju sman-jivanja stabilnosti ramena. Povećanjem mišićne ak-tivnosti infraspinatusa, tlačne sile su se smanjile što je dodatno smanjilo tlačnu ili kompresivnu silu uzglobljen-ja, a zglob pokazuje tendenciju smanjenja stabilnosti. Položaj abdukcije i vanjske rotacije je pozicija povećanja anteriornih sila, a smanjenja kompresivnih sila i utječu na stabilnost glenohumeralnog zgloba, a nestabilnost zgloba prouzročena ovom pozicijom i mehanizmom dovode do kapsulolabralnih lezija.15 Sile mišića ramena su obično snažni stabilizatori glenohumeralnog zgloba, pogotovo u pozicijama srednjeg raspona pokreta, kad su pasivni stabilizatori opušteni.16 Međutim, sile mišića mogu također doprinijeti nestabilnosti. Određene sile mišića smanjuju stabilnost glenohumoralnog zgloba u krajnjim pozicijama. Ustanovljeno je da je to slučaj sa aktivnim i pasivnim silama m. pectoralis major.11,13 U svijetlu biomehaničkih i proprioceptivnih analiza, kon-cepti korištenja više tjedne imobilizacije u položaju in-terne rotacije addukcije nadlaktice u konzervativnom rješavanju biomehaničkog stabiliteta pokazao se je ne-opravdan, jer se ne može dovesti u međuodnos recidivi i imobilizacijska komponenta konzervativnog pristupa nakon prvotnog nastupa nestabilnosti.17,18 Recentne studije preporučaju imobilizaciju u vanjskoj rotaciji.19-20

Očigledna je međuovisnost između nestabilnosti rame-na te unutarnje i vanjske snage rotatora kao poveznica s objašnjenjem u tumačenju biomehaničkog stabiliteta glenohumeralnog zgloba.14

Propriocepcija je jedan od ključnih elemenata koji čini dio ukupnog stabiliteta zgloba ramena ali i drugih zglo-bova.8,16 Stabilitet čine i neuralne strukture živčanog sus-tava, receptori, provodni sustav živčevlja, leđna moždina i mozak. Osim svjesnosti i percepcije položaja i pokreta na iznenadne pokrete u ramenu koji bi mogli narušiti ili zaštititi stabilitet ramena, važnost ima i refleksna reakci-ja neuromuskularnog proprioceptivnog sustava.19 Glavni protagonisti prepoznavanja pozicije, napetosti, pokreta i promjene pozicije, te refleksne i svjesne reakcije čini se imaju upravo osjetilna tjelešca odnosno proprioceptori, mišićno vreteno i Golgijev tetivni aparat. Prvi je izvor in-formacija u vezi položaja pokreta u ramenu posebice u krajnjim pozicijama, a drugi svojim uključenjem je zaštit-na povratna sprega impulsnog zaštitnog inhibirajućeg rada.22 Stabilnost ramenog zgloba nije rezultat samos-talnih i pojedinačnih razina (anatomska razina tkivnih struktura, svjesna mehanička statička i dinamička razi-na, proprioceptivna refleksna razina, perceptivna kogni-tivna razina središnjeg živčanog sustava), već stabilnost predstavlja sveukupnost i međuigru svih razina stabilite-ta što čini funkcionalnu stabilnost ramenog zgloba.9,21

Prethodne činjenice i stavovi o anatomskom, biome-haničkom i neuromuskularnom stabilitetu zgloba rame-na potvrđuje i provedeno testiranje propriocepcijskog

114


Pokret x sd min. max. p

1. Antefleksija s elevacijompočetak fth. 128,67 35,60 60 170

-7,68kraj fth. 171,33 7,30 155 180

2. Abdukcija u pronaciji s elevacijompočetak fth. 116,00 31,99 60 160

-9,55kraj fth. 157,67 12,02 130 175

3. Abdukcija u supinaciji s elevacijompočetak fth. 126,17 34,51 60 170

-8,20kraj fth. 168,33 9,86 150 180

4. Vanjska rotacija u abdukcijipočetak fth. 33,17 16,21 10 70

-15,17kraj fth. 72,83 7,73 60 85

5. Vanjska rotacija u addukcijipočetak fth. 24,83 6,63 10 35

-17,91kraj fth. 40,00 4,55 30 45

*fth = „Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup

Opći PIS ocjene bolesnika na početku i na kraju fth. X sd min. max. p

Opći PIS ocjene bolesnikapočetak fth. 6,00 2,52 2 10

14,70kraj fth. 1,20 0,85 0 3

*fth = „Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup

PIS u položaju x sd min. max. p

1. Antefleksijapočetak fth. 5,50 3,03 1 10

10,39kraj fth. 0,53 0,68 0 3

2. Abdukcija s elevacijompočetak fth. 6,80 2,46 3 10

18,21kraj fth. 1,87 1,17 0 4

3. Abdukcija u pronaciji s elevacijompočetak fth. 6,50 2,46 3 10

12,84kraj fth. 1,6 1,04 0 4

4. Abdukcija u supinaciji s elevacijompočetak fth. 6,50 2,5 1 10

14,89kraj fth. 1,77 1,19 0 4


16,16kraj fth. 2,47 1,59 0 5


10,96kraj fth. 1,50 1,13 0 3

7. Unutarnja rotacija PSR-apeks palcapočetak fth. 4,90 2,59 1 10

10,10kraj fth. 0,97 0,92 0 4

8. Unutarnja rotacija u abdukcijipočetak fth. 2,17 2,63 0 8

4,39kraj fth. 0,40 0,22 0 2

9. Unutarnja rotacija u abdukcijipočetak fth. 5,00 2,55 1 9

11,49kraj fth. 0,90 0,88 0 3

fth. = „Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup

Tablica 4. Rezultati mjerenja propriocepcijskog indeksa straha (PIS) kroz položaje na početku i kraju „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa

Tablica 2. Rezultati mjerenja opsega pokreta na početku i na kraju „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa

Tablica 3. Rezultati mjerenja općeg propriocepcijskog indeksa straha (PIS) na početku i na kraju „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa



indeksa straha. Ispitanici u ovom radu prikazuju visoke vrijednosti intenziteta proprioceptivnog indeksa straha. Potvrđuju da je u krajnjim pozicijama npr. vanjske rotac-ije u abdukciji ramena, najveći intenzitet propricepci-jskog indeksa straha.

Jedan od razloga je vjerojatno biomehanički čimbenik prethodno opisan i mjerno dokazan da se na ovojnici i prednjem dijelu zgloba ramena u toj poziciji, razvi-ja i povećava pritisak u smjeru rotatornih komponenti izglobljenja, zahvaljujući promjenjenim biomehaničkim pozicijama fiziološkog utjecaja mišića, a gdje se sman-juje stabilizacijska komponenata mišića.12-14 Drugi od razloga je već doživljeni osjećaj nastupanja izglobljenja i nastupa nestabilnosti ramena. Nastala nestabilnost ramena ne stvara samo anatomsko mehanički deficit, već se emocionalno doživljava snažan osjećaj boli pre-ma svojim osobnim osjetilnim i emocionalnim iskustvi-ma, nastalim kao posljedica mogućega ili postojećega oštećenja tkiva i narušavanja cjelovitosti organizma. Akutna nestabilnost stvara bolne impulse koji potiču iz podraženih i prenadraženih proprioceptora i nociocepto-ra iz zglobnog i mišićno tetivnog područja ramena.

Emocionalni doživljaj boli je iskustvo koje razvija osjećaj straha. Emocionalni osjećajni doživljaji bola, povezani sa emocionalnim osjećajem straha, te propriocepci-jskim informacijama mehaničkog i funkcionalnog defi-cita u ramenom zglobu, su problem i potrebno ih je kod ispitanika što je moguće više evaluirati. U oba slučaja proprioceptori su izuzetno stimulirani te šalju informaci-je kako na refleksne puteve, tako i na središnje svjesne centre propriocepcije gdje dolazi do razvoja pamćenja negativnih iskustava te razvoja emocionalnog osjeta straha. Strah je emocionalni doživljaj koji je uparen sa bolnim iskustvom, te u ovom slučaju on predstavlja per-ceptivnu zaštitnu reakciju na prethodno doživljenu ozl-jedu, odnosno nastup nestabilnosti zgloba ramena.

Rezultati prikazuju da je u početnom mjerenju smanjeni opseg pokreta i povećan indeks straha. Početno pro-matrano nestabilno rame, u usporedbi sa zdravim ra-menom, ima značajno povećane vrijednosti u smislu smanjenog opsega pokreta, te povećanja PIS-a. Mjeren-je PIS-a na kraju „Ruka-ruci“ fizioterapijskog pristupa prikazuje značajno poboljšanje praćenih varijabli mjera opsega pokreta i smanjenje intenziteta vrijednosti pro-priocepcijskog indeksa straha. To ukazuje na značajnu učinkovitost i poboljšanje funkcije ramena.

Također, rezultati ukazuju na potrebu za promjenom raz-mišljanja i standardne programe fizioterapije mobilnosti i snage, treba nadograditi fizioterapijom propriocepcije. Postavlja se problem mjerenja propriocepcijskih spos-obnosti. Lubiatowski i suradnici u svom istraživanju raz-voja preciznog sustava propriocepcije nude elektronski uređaj Propriometar, sličan elektronskom goniometru s računalnim softverom. 21 Napominju da Propriometar omogućuje precizno mjerenje aktivnog sudjelovanja mišića u svim pozicijama pokreta, te se procjena propri-ocepcije može koristiti u oba ramena. 21

Balke i suradnici govore u studiji o korištenju kliničkog Laser pointera u procijeni propriocepcije u ramenu.22

Prethodno navedeni autori napominju da su uobičajeni testovi za evaluaciju propriocepcije ograničeni po svojoj složenosti i tehničkim zahtjevima. Međutim, postavlja se pitanje mogućnosti nabave preporučenih elektron-skih propriometara, te svakodnevana klinička upotreba.

Propriocepcijski indeks straha pokazao se je kao jedan od kliničkih instrumenata koji objedinjuje vrednovanje komponente emocionalnih osjećaja koji su u međuigri s osjećajem pozicije zgloba, osjećajem napetosti u zglob-nim mekotkivnim strukturama (ovojnici, tetivi mišiću). PIS je također dinamički, funkcionalni, propriocepcijski i perceptivni instrument u kliničkom istraživanju a koji je pokazao rezultate u prijašnjim ali i u ovom radu.9, 20

„Ruka-ruci“ fizioterapijski pristup objedinjava i zado-voljava komponente mobilnosti zgloba, snage zgloba u svojim višim razinama, poglavito u trećem i četvrtom stupnju s progresijom otpora u višesmjernim pozicija-ma zgloba uključujući i one početno signifikantno nel-agodne i PIS-om izmjerene pozicije visokih intenziteta za tu poziciju željenog, ali ujedno i nepoželjnog pokreta. Kroz razvoj kliničke fizioterapije napredovanja procesa, snažno se provociraju proprioceptori i na taj način šalju informacije u oba smjera, refleksne ali i središnje cen-tre svjesnih područja pokreta i osjeta. U emocionalnom dijelu središnjih centara novo nastali obrasci svladanih i novo prepoznatih pokreta i pozicija, emocionalno se učitavaju u pamćenje kao novo dobrodošla pozitivna iskustva.

ZaključakRezultati istraživanja upućuju na učinkovitost „Ruka-ru-ci“ fizioterapijskog pristupa u smanjivanju propriocepci-jskog indeksa straha i boli te povećanju funkcionalnosti ramena. Potvrđuju upravo da je propriocepcijska fizioter-apija snažan stabilizacijski, propriocepcijski i emocion-alno perceptivni instrument te se može reći softver međuigre u objedinjavanju svih elemenata stabilnosti zgloba.

Novčana potpora: NemaEtičko odobrenje: Privatna praksa za fizikalnu terapiju i rehabilitacijuSukob interesa: Nema

116


Literatura

1. Krmpotić Nemanić J, Mrušić A. Anatomija čovjeka. Za-greb:Medicinska naklada; 2007.

2. Pećina M. Sindromi prenaprezanja. Zagreb: Globus Nak-ladni zavod; 1992.

3. Leroux T, Wasserstein D, Veillette C, Khoshbin A, Henry P, Chahal J, Austin P i sur. Epidemiology of primary anterior shoulder dislocation requiring closed reduction in Ontar-io, Canada. Am J Sports Med. 2014;42:442-50.

4. Liavaag S, Svenningsen S, Reikerås O, Enger M, Fjalestad T, Pripp AH i sur. The epidemiology of shoulder disloca-tions in Oslo. Scand J Med Sci Sports. 2011;21:334-40.

5. Zacchilli MA, Owens BD. Epidemiology of shoulder dis-locations presenting to emergency departments in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:542-9.

6. Cipčić Ž. Fizioterapijom od nestabilnog do stabilnog ra-mena „Ruka-ruci“pristup. U: Jurinić A. Kongres Hrvatskog zbora fizioterapeuta. Vukovar: Hrvatski zbor fizioterapeu-ta. 2007; 21-27.

7. Čičak N. Rotatorna manžeta. Hrvatski športskomedicinski vjesnik. 1992:5:79-89.

8. Čičak N. Nestabilnost ramena. U: Pećina M i sur. Športska medicina. Zagreb: Medicinska Naklada; 2003;str.75-86.

9. Cipčić Ž. „Hand to hand“ approach in proprioceptive physical therapy of unstable shoulder. U: Cicak N. Con-gress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow SECEC-ESSSE. Zagreb:European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow. 2012; str.194.

10. Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L, Andrews JR. Shoul-der muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. Sports Med. 2009;39:663-85.

11. Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. Journal of shoulder and elbow surgery/Ameri-can Shoulder and Elbow Surgeons.2005;14:32-38

12. Edouard P, Degache F, Beguin L, Samozino P, Gresta G, Fayolle-Minon I i sur. Rotator cuff strength in recurrent an-terior shoulder instability. Joint Surg Am. 2011;20:759-65.

13. Suprak DN. Shoulder joint position sense is not en-hanced at end range in an unconstrained task. Hum Mov Sci. 2011;30:424-35.

14. Myers JB, Ju YY, Hwang JH, McMahon PJ, Rodosky MW, Lephart SM. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral instability. Am J Sports Med. 2004;32:1013-21.

15. Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010;44:333-40.

16. Edouard P, Gasq D, Calmels P, Degache F. Sensorimotor control deficiency in recurrent anterior shoulder instabil-ity assessed with a stabilometric force platform. J Shoul-der Elbow Surg. 2014;23:355-60.

17. Hovelius L, Olofsson A, Sandström B, Augustini BG, Krantz L, Fredin H i sur. Nonoperative treatment of pri-mary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year fol-low-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:945-52.

18. Hovelius L. Anterior dislocation of the shoulder in teen-agers and young adults. Five-year prognosis. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:393-99.

19. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its conse-quences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85:317-32.

20. Denison E, Asenlöf P, Lindberg P. Self-efficacy, fear avoid-ance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care. Pain. 2004;111:245-52.

21. Lubiatowski P, Ogrodowicz P, Wojtaszek M, Kaniewski R, Stefaniak J, Dudziński W i sur. Measurement of active shoulder proprioception: dedicated system and device. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23:177-83.

22. Balke M, Liem D, Dedy N, Thorwesten L, Balke M, Poet-zl W i sur. The laser-pointer assisted angle reproduction test for evaluation of proprioceptive shoulder function in patients with instability. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131:1077-84.

Primljen rad: 4.12.2018.Prihvaćen rad: 24.01.2019.

Adresa za korespodenciju: [email protected]


Ferenac N, Ivanković I. Stres na radnom mjestu i njegovi čimbenici kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službi

Stres na radnom mjestu i njegovi čimbenici kod zdravstvenih

i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službi

Stress at work and his factors at health and non-health workers

in public service

Nikolina Ferenac, mag.physioth.1, Dr. sc. Iva Ivanković, mag.logoped.2

1Klinika za kirurgiju, Klinika za dječje bolesti, Zagreb, Hrvatska2DV Potočnica, Zagreb, Hrvatska


118


SažetakUvod: Stres na radu je specifična vrsta stresa čiji je izvor u radnom okolišu. Predstavlja globalni javnozdravstveni problem te je jedan od najvećih uzroka profesionalnih bolesti i bolovanja u svijetu.

Cilj: Utvrditi da li postoji razlika u razini stresa između zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službi.

Materijali i metode: Istraživanje je uključilo 110 ispi-tanika (55 zdravstvenih i 55 nezdravstvenih djelatnika). Primijenjen je Upitnik o stresorima na radnom mjestu. Ispitanici su ocjenjivali i osobni doživljaj određenog stre-sora na Likertovoj ljestvici ocjenama od 1 do 5

Rezultati: Dobiveni rezultati ukazuju da postoji statis-tički značajna razlika u razini stresa između zdravst-venih i nezdravstvenih djelatnika (p= 0,001).

Zaključak: Istraživanje upućuje da su ispitanici obje sku-pine izloženi različitoj vrsti stresora na radnom mjestu.

Ključne riječi: Stres, stresori, zdravstveni djelatnici, nezdravstveni djelatnici

AbstractIntroduction: Stress at work is a specific type of stress whose source is in the work environment. It represents a global public health problem and is one of the biggest causes of occupational illness and illness in the world.

Aim: To determine whether there is a difference in the level of stress between public health and non-health workers.

Materials and methods: The survey involved 110 re-spondents (55 health and 55 non-health workers). The Stressors Questionnaire at the Workplace was used. Re-spondents also evaluated the personal experience of a specific stressor on the Likert scale ranging from 1 to 5.

Results: The obtained results indicate that there is a sta-tistical difference in the level of stress between health and non-health workers.

Conclusion: The study suggests that subjects of both groups are exposed to different types of stressors at the workplace.

Key words: Stress, stressors, health workers, un-health workers

UvodStres na radu je specifična vrsta stresa čiji je izvor u radnom okolišu. Izvor stresora može biti priroda samog posla, organizacija rada i radni okoliš. Pokazatelji takve vrste stresa su ponekad jasni, ponekad je dovoljna samo diskusija, a ponekad je stres prikriven. Može biti jedan od mnogih uzročnika pobola. Ponekad je doprinos

stresa neznatan, a ponekad to može biti pokretač me-hanizama koji rezultira nastankom bolesti i ubrzanjem njezinog tijeka.1

Prema nekim studijama 50-60% svih izgubljenih radnih dana nastaje kao posljedica stresa na radnom mjestu, a stres je istodobno „krivac“ i za preko 5 milijuna nesreća godišnje na radnom mjestu.2

Najčešćim stresorima kod zdravstvenih djelatnika smatraju se hitna stanja, dežurstva, donošenje odlu-ka nakon dežurstva, rutinski medicinski rad, te mala mogućnost napredovanja radi kojih 68% zdravstvenih djelatnika razmišlja o napuštanju struke, od kojih polovi-ca vrlo ozbiljno.3

Cilj rada je utvrditi da li postoji razlika u razini stresa između zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službi.

Materijali i metodeIstraživanje je provedeno među ispitanicima u Klinici za dječje bolesti Zagreb, te zaposlenicima Zagrebačkog Holdinga. U anketi je sudjelovalo 110 ispitanika (N=110), odnosno 55 zdravstvenih 55 nezdravstvenih djelatnika. Istraživanje se provodilo anonimno, ispitan-ici su popunjavali ankete na radnom mjestu i tijekom radnog vremena uz prethodno danu pisanu suglasnost.

Anketa se provodila primjenom standardiziranog Upitnik o stresorima na radnom mjestu.

Upitnik se sastoji od pitanja koja se odnose na stresore na radnom mjestu, te percepciju stresa na početku radnog vremena i na kraju radnog vremena. Ispitanici su odgovarali na 26 pitanja koja se odnose na organ-izaciju radnog mjesta i financijska pitanja, javnu kritiku i sudske tužbe, sukobe i komunikaciju na radnom mjes-tu, profesionalne i intelektualne zahtjeve, te percepciju stresa na početku i na kraju radnog vremena.

Ispitanici su ocjenjivali osobni doživljaj određenog stre-sora na Likertovoj ljestvici ocjenama od 1 do 5 pri čemu 1 označava nije uopće stresno, 2 rijetko je stresno), 3 ponekad je stresno, 4 stresno) i 5 izrazito je stresno.

Pitanja o stresorima iz Upitnika svrstana su u 5 skupina.

Prva skupina (F1) – Organizacija radnog mjesta i financi-jska pitanja obuhvaća devet stresora (nedovoljan broj djelatnika, neadekvatna osobna primanja, svakodnevne nepredviđene ili neplanirane situacije, neadekvatna materijalna sredstva za primjeren rad, preopterećenost poslom, neprimjeren radni prostor, nemogućnost napre-dovanja i promaknuća, loša organizacija posla, oskudna komunikacija s nadređenima).

Druga skupina (F2) –Javna kritika i sudske tužbe obu-hvaća tri stresora (prijetnja sudske tužbe ili parničenja, izloženost neprimjerenoj javnoj kritici, 24-satna odgov-ornost).



Treća skupina (F3) – Sukobi i komunikacija na poslu obuhvaća četiri stresora (sukobi s kolegama, sukobi s nadređenim, oskudna komunikacija s kolegama, suko-bi s drugim suradnicima).

Četvrta skupina (F4) – Profesionalni i intelektualni zaht-jevi obuhvaća četiri stresora (uvođenje novih tehnologi-ja, „bombardiranje“ novim informacijama iz struke, ne-dostatak odgovarajuće trajne edukacije, nedostupnost potrebne literature).

Peta skupina (F5) – Razina stresa obuhvaća dvije čin-jenice (razina stresa koju osjećam na početku radnog vremena, razina stresa koju osjećam na kraju radnog vremena).

Provođenjem analize normalnosti distribucije kon-tinuiranih varijabli koja je provedena Smirnov-Kolmogor-ovljevim testom korišteni su parametrijski testovi.

Za sve kontinuirane varijable, prikazani su osnovni deskriptivni statistički parametri (aritmetička sredina i standardna devijacija).

Grafikon 1. Stresni i izrazito stresni čimbenici kod zdravstvenih djelatnika

Za ispitivanje razlika u razini stresa između zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika korišten je t-test za neza-visne uzorke.

RezultatiU Grafikonu 1. i 2. prikazani su stresni i izrazito stresni čimbenici kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika.

Grafikon 2. Stresni i izrazito stresni čimbenici kod nezdravstvenih djelatnika

U Tablici 1. prikazani su rezultati intenziteta stresa na Lik-ertovoj skali kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika

Tablica 1. Ocjena intenziteta stresa na Likertovoj skali kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika

Skupine stresoraZdravstveni Nezdravstveni

M(±SD) M(±SD)Fl - organizacija radnog mjesta i financijska pitanja

3,74 (±1,05) 2,38 (±1,14)

F2 - javna kritika i sudske tužbe 3,13 (±1,37) 2,07 (±1,07)

F3 - sukobi i komuni-kacija na poslu 2,91 (±1,31) 2,16 (±1,08)

F4 - profesionalni i intelektualni zahtjevi 2,93 (±1,23) 2,22 (±1,06)

F5 - razina stresa 3,10 (±1,35) 2,33 (±1,06)Σ F1-F5 3,16 (±1,26) 2,86 (±1,08)

120


U Tablici 2. prikazana je razlika između zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika po skupinama stresora dok je u Tablici 3. prikazana razina stresa na početku i kra-ju radnog vremena kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika

Tablica 2. Prikaz razlika u skupinama stresora između zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika

Zdravstveni djelatnici/nezdravstveni djelatnici

Skupina stresora P

F1 - organizacija radnog mjesta i financijska pitanja 0,000

F2 - javna kritika i sudske tužbe 0,001

F3 - sukobi i komunikacija na poslu 0,008

F4 - profesionalni i intelektualni zahtjevi 0,008

F5 - razina stresa na početku i kraju radnog vremena 0,007

Zdravstveni djelatnici doživljavaju veći stres po pitanju stresora iz skupine F3 (sukobi i komunikacija na pos-lu, posebno po pitanju sukoba s drugim suradnicima) p˂0,018 i oskudne komunikacije s kolegama p˂0,014.

U skupini stresora F4 (profesionalni i intelektualni zaht-jevi) postižu se značajno veće vrijednosti na stresorima vezanim uz „bombardiranje„ novim informacijama iz struke (p˂0,027), te uslijed uvođenja novih tehnologija i nedostupnosti potrebne literature (p˂0,002).

Najveća vrijednost za stresore u skupini F5 (razina stresa na početku i na kraju radnog vremena) je u raz-ini stresa koja se osjeća na početku radnog vremena (p˂0,013).

U Grafikonima 3. i 4. prikazani su rezultati razine stresa na početku i na kraju radnog vremena kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika.

Stresor

F5 - razina stresa koju osjećam na početku radnog vremena

F5 - razina stresa koju osjećam na kraju radnog vremena

Zdravstveni djelatnici

Nezdravstveni djelatnici

Zdravstveni djelatnici

Nezdravstveni djelatnici

N (%) N (%) N (%) N (%)1 ( nije uopće stresno ) 15 (27,30) 19 (34,50) 6 (10,90) 10 (18,20)2 (rijetko je stresno ) 12 (21,80) 17 (30,90) 4 (7,30) 18 (32,70)3 ( ponekad je stresno ) 11 (20,00) 13 (23,60) 16 (29,10) 17 (30,90)4 (stresno) 8 (14,50) 6 (10,90) 15 (27,30) 7 (12,70)5 ( izrazito stresno ) 9 (16,40) 0 (0,00) 14 (25,50) 3 (5,50)

Grafikon 3. Razina stresa na početku i na kraju radnog vremena kod zdravstvenih djelatnika

Grafikon 4. Razina stresa na početku i na kraju radnog vremena kod nezdravstvenih djelatnika

Tablica 3. Razina stresa na početku i kraju radnog vremena kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika



ZDRAVSTVENI DJELATNIK NEZDRAVSTVENI DJELATNIKRAZINA STRESA NA POČETKU RADNOG VREMENA 2,71 2,11RAZINA STRESA NA KRAJU RADNOG VREMENA 3,49 2,55

RaspravaRezultati istraživanja koje je provedeno u svrhu pre-poznavanja intenziteta doživljaja stresa na radnom mjes-tu kod dvije različite skupine ispitanika (zdravstvenih djelatnika zaposlenih u Klinici za dječje bolesti i nezdra-vstvenih djelatnika zaposlenih u Zagrebačkom Holdingu) pokazuju da su ispitanici i jedne i druge skupine izloženi različitoj vrsti stresora na radnom mjestu.

Do sada nije rađeno istraživanje ovog tipa, te se poka-zuju jasne razlike u doživljavanju pojedinih stresora kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj služ-bi. Kada se gleda srednja vrijednost utjecaja stresora po skupinama, vidi se da najveću vrijednost za obje skupine ispitanika predstavlja F1 (organizacija radnog mjesta i financijska pitanja).

Gledajući razliku unutar te grupe stresora po skupina-ma ispitanika vidi se da su kod zdravstvenih djelatni-ka, najizraženiji stresori vezani uz posao (neprimjeren radni prostor, svakodnevne nepredviđene i neplanirane situacije i preopterećenost poslom) dok nakon toga sli-jede stresori vezani uz osobne financije (neadekvatna osobna primanja, nemogućnost napredovanja i promak-nuća).

Kod nezdravstvenih djelatnika su najizraženiji stre-sori vezani uz osobne financije (neadekvatna osobna primanja i nemogućnost napredovanja i promaknuća) dok nakon toga slijede stresori vezani uz posao (pritisak vremenskih rokova za izvršenje zadataka te loša organ-izacija posla).

Važno je istaknuti da su ispitanici u anketama prikaziva-li osobni, odnosno subjektivni doživljaj stresora, ali isto tako treba imati na umu da su svi ispitanici zaposleni u javnom sektoru, te da su koeficijenti osobnih dohodaka jednaki i vezani uz stručnu spremu.

Gledajući srednju ocjenu intenziteta stresora po Lik-ertovoj skali vidi se da zdravstveni djelatnici imaju viši doživljaj stresa u svim skupinama stresora kod nezdra-vstvenih djelatnika. Razlog tome može biti svakodnev-na briga za ljudski život, stresne situacije povezane uz liječenje pacijenta, svakodnevno suočavanje sa smrću, komunikacija s obitelji pacijenta, težnja za cjeloživotnom edukacijom i želja za poboljšanjem kvalitete liječenja, a s druge strane suočavanje s birokratskim, financijskim a i ljudskim ograničenjima koje izazivaju frustraciju i do-datni stres. Sve to s vremenom smanjuje prag osjetljiv-osti i zasigurno djeluje na zdravstvene djelatnike u smis-lu intenzivnijeg doživljaja svih skupina stresora.

Iz razgovora s ispitanicima iz skupine zdravstvenih djelatnika analizirajući rezultate istraživanja, dolazi se do saznanja da stresori iz skupine F4 (profesional-ni i intelektualni zahtjevi), kod kojih je zabilježena na-jmanja razlika srednjih vrijednosti između zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika, nije stresna sama činjeni-ca potrebe trajne izobrazbe, usavršavanja, usvajanja novih tehnologija, nego uvođenje sve veće količine ad-ministracije u rad koja smanjuje vrijeme koje se može posvetiti pacijentu.

Isto tako rezultati stresora iz skupine F2 (javna kritika i sudske tužbe) ispitanici iz skupine nezdravstvenih djelatnika su naveli nizak stupanj doživljaja stresora više kao neugodu kritike nadređenih, dok su ispitanici iz skupine zdravstvenih djelatnika identificirali navedenu skupinu stresora upravo kao izvor stresa koji je u posl-jednje vrijeme sve intenzivniji, te ih počinje ograničavati u slobodnom radu.

Posebno je analizirana učestalost razine stresa na početku i na kraju radnog vremena kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika, te posebno kod zdravstvenih (početak i kraj radnog vremena) i kod nezdravstvenih (početak i kraj radnog vremena). Vidljivo je da je razli-ka u doživljaju stresa kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika različit već na početku radnog vremena i iznosi 0,6 na Likertovoj skali, dok se do kraja radnog vreme-na ta razlika dodatno poveća na 1 po Likertovoj skali. Analizirajući srednje vrijednosti doživljaja stresa vidi se da postoji značajna razlika između ispitanika, te da je doživljaj izrazito stresno na početku radnog vremena kod zdravstvenih djelatnika veći (16,4%), nego kod nezdra-vstvenih djelatnika (5,5%). Isto tako, izračunom srednjih vrijednosti frekvencije odgovora na Likertovoj skali do-bivene su znatne razlike između skupina ispitanika.

Uspoređujući početne vrijednosti razine stresa na poč-etku radnog vremena između zdravstvenih i nezdravst-venih djelatnika, razlika iznosi 0,6 po Likertu, dok se na kraju radnog vremena ta razlika dodatno povećava, te iznosi 1 po Likertu. Iz toga se može zaključiti da je konačni doživljaj stresa na radnom mjestu zdravstvenih djelatnika još izraženiji, te po Likertovoj skali iznosi za cijelu jedinicu (20%) više od nezdravstvenih djelatnika. Time je jasno vidljivo da je razina stresa kod zdravst-venih djelatnika na početku radnog vremena veća od doživljaja stresa kod nezdravstvenih djelatnika na kraju radnog vremena.

Tablica 4. Izračun srednjih vrijednosti frekvencije odgovora skupine F5 po Likertu

122


Razlog tome zdravstveni djelatnici su uglavnom naveli kako na početku radnog vremena ne znaju što ih taj dan očekuje, te da iako na kraju radnog vremena osjećaju lagano olakšanje što je radni dan gotov, ipak osjećaju znatnu količinu nakupljenog stresa.

Isto tako je zanimljivo naglasiti podatak da niti jedan ispitanik iz skupine nezdravstvenih djelatnika nije se iz-jasnio kako je početak radnog vremena izrazito stresan.

Zadnjih godina su se dogodile znatne promjene u zdra-vstvu. Samim time se povećao i broj stresora koji ranije nije postojao (npr. sve veća količina administracije, sve veće liste čekanja), a pojavili su se i neki stresori koji ra-nije nisu postojali, ili su se pojavljivali samo sporadično (sudske tužbe, veća ograničenja u pristupu pacijenti-ma i suženi financijski okviri liječenja, te sve manji broj zaposlenih).

S druge strane, nezdravstveni djelatnici u javnoj služ-bi u zadnje vrijeme primjećuju promjene u birokraciji i povećanju obima posla, pristupu strankama, te usk-lađivanju s zakonodavstvom Europskih zemalja.

Bitno je naglasiti da niti jedan upitnik ne može ni prib-ližno objasniti vrstu i količinu stresa kojoj su svakod-nevno izloženi zdravstveni djelatnici. Krenuvši od same osnove medicine, a to je briga za ljudsko zdravlje i život pojedinca, pa preko svakodnevne izloženosti različitim fizikalnim, kemijskim i biološkim čimbenicima koji mogu ugroziti zdravlje zaposlenika, pa sve do svakodnevnih etičkih i moralnih dvojbi koje zahtijevaju od zdravstvenih djelatnika da iz minimalnih ili nikakvih sredstava izvuče maksimum u korist pacijenta, često pri tome stavljajući u drugi plan svoj privatni i obiteljski život.

Sve ovdje navedeno, a i činjenica da smo svjedoci sve češćih napada na zdravstvene djelatnike, te one-mogućavanja istih u obavljanju svojih profesionalnih dužnosti, naglašava i ističe upravo medicinsku profesiju kao izrazito stresnu i zahtjevnu.

Sve to dovodi do potrebe za istraživanjima ovog tipa, te otvara mogućnost novih i različitih istraživanja na ovu i slične teme, kako bi se moglo utjecati na stresore i prevenirati neke njihove posljedice.

Nedostatak ovog istraživanja je relativno malen broj ispi-tanika te nemogućnost usporedbe s drugim istraživanji-ma zbog oskudnosti literature.

ZaključakGlavni zaključci ovog istraživanja su da postoji statistički značajna razlika između razine stresa na radnom mjes-tu kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službi, da zdravstveni djelatnici imaju viši doživljaj stre-sa u svim skupinama stresora F1-F5 od nezdravstvenih djelatnika, da je razina stresa kod zdravstvenih djelat-nika na početku radnog vremena veća od doživljaja

stresa kod nezdravstvenih djelatnika na kraju radnog vremena te da su zdravstveni i nezdravstveni djelatnici izloženi različitoj vrsti stresora na radnom mjestu.

Novčana potpora: NemaEtičko odobrenje: Etičko povjerenstvo Klinike za dječ-je bolesti Zagreb i Etičko povjerenstvo Zagrebačkog HoldingaSukob interesa: Nema

Literatura1. Havelka M, Zdravstvena psihologija. Naklada Slap, Jas-

trebarsko, 2002.2. Mc Ewewn BS. Stress adaptation and disease. Allostasisi

and allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1998; 840:33-44.3. Chou L,Chung Y,Hu S. Job stress and burnout in hospi-

tal employees: comparisons of different medical profes-sions in regional hospital in Taiwan.BMJ.2014;4:23-26.

4. Felton JS. Burnout as a clinical entity-its importance in health care workers. Occup Med. 1998;48:237-50.

5. Ilmarinen J, Tuomi K, Eskelinen L, Nygard CH, Huuhta-nen PK, Lockars M. Background and objectives of the Finnish reasearch project on aging workers in municipal occupations. Scandinavian Journal of Work, Enviroment & Health. 1991;17:S7-S11.

6. Ilmarinen J, Tuomi K, Klockars M. Changes in the work ability of active employees over an 11-year period. Scand J Work Environ Health 1997;23:49-55.

Primljen rad: 1.12. 2018.Prihvaćen rad: 13.02.2019.



Gudlin H. Procjena kvalitete motoričkih funkcija kod djece s klasifikacijom spastične cerebralne paralize

Procjena kvalitete motoričkih funkcija kod djece s klasifikacijom spastične

cerebralne paralize

The quality function measure in children with classification

of spastic cerebral palsye

Hrvoje Gudlin, mag. physioth.

Dnevni centar za rehabilitaciju djece i mladeži „Mali dom – Zagreb“, Zagreb, Hrvatska


124


SažetakUvod: Cerebralna paraliza označava skupinu trajnih poremećaja razvoja pokreta i posture koji uzrokuju ograničenja u izvođenju aktivnosti, a posljedica su ne-progresivnih poremećaja nezrelog mozga ili mozga u razvoju. Cerebralna paraliza se klasificira u tri osnovna tipa: spastični, diskinetski i ataktični. Sustav klasifikaci-je grubog motoričkog funkcioniranja je pouzdan sistem klasificiranja djece s cerebralnom paralizom prema dob-no specifičnoj gruboj motoričkoj aktivnosti.

Cilj: Cilj rada je procijeniti kvalitetu motoričkih funkcija kod djece s klasifikacijom cerebralne paralize.

Materijali i metode: Uzorak ispitanika čini troje djece s klasifikacijom spastične cerebralne paralize, čije grubo motoričko funkcioniranje odgovara razini 3. Kod svakog djeteta je provedena procjena grubih motoričkih funkci-ja koja se snimala. Temeljem video analize procijenjena je kvaliteta motoričkih funkcija.

Rezultati: Ispitanici su ostvarili viši rezultat na Procjeni grubih motoričkih funkcija u odnosu na svih pet obil-ježja Procjene kvalitete motoričkih funkcija. Obilježje kvalitete u kojem su ispitanici ostvarili najviši ukupni re-zultat je prijenos težine, a najniži rezultat ostvarili su iz nevezanosti pokreta.

Zaključak: Procjena grubih motoričkih funkcija usmjer-ava se isključivo na mogućnost izvođenja motoričkih funkcija. Procjena kvalitete motoričkih funkcija proma-tra kako dijete izvodi zadatke, koje strategije i eventu-alne kompenzacije koristi za uspješno izvođenje zada-taka, te uzima u obzir sva razvojna područja i njihov međuodnos u ostvarivanju motoričkih funkcija.

Ključne riječi: cerebralna paraliza, kvaliteta, motorika, funkcija, procjena

AbstractIntroduction: Cerebral Palsy refers to a group of perma-nent disorders of movement and posture development that cause limitations in activities, and are the result of non – progressive disturbances of immature or devel-oping brain. Cerebral palsy is classified into three types: spastic, dyskinetic and ataxic. The Gross Motor Function Classification System is a reliable method of classifying children with cerebral palsy according to the age – spe-cific gross motor activity.

Aim: The aim of this study is to present a new method of assessment related to the quality of motor function in children with the classification of cerebral palsy.

Materials and methods: A sample of three children with the classification of spastic cerebral palsy, whose gross motor function corresponds to level 3, has been evalu-ated. Each child was assessed in a single time point by using Gross Motor Function Measure. The assessment

was recorded, and based on the video analysis, the quality of the motor function was evaluated.

Results: Children achieved a higher score on the Gross Motor Function Measure in relation to all five attributes of the Quality Function Measure. The quality attribute in which the children achieved the highest overall result is weight shift, whilst the lowest result was achieved in dissociated movement.

Conclusion: The Gross Motor Function Measure is di-rected exclusively to the ability of performing motor functions. The Quality Function Measure observes the ways in which the child carries out certain tasks, as well as the strategies and possible compensations used for successfully completing the task, taking into account all developmental areas and their relationship in the per-formance of motor functions.

Key words: cerebral palsy, quality, motor, function, as-sessment

UvodCerebralna paraliza (CP) označava skupinu trajnih poremećaja razvoja pokreta i posture koji uzrokuju ograničenja u izvođenju aktivnosti, a posljedica su ne-progresivnih poremećaja nezrelog mozga ili mozga u razvoju. Motorički poremećaji CP često su udruženi s poremećajima osjeta, percepcije, kognicije, komu-nikacije, ponašanja, epilepsijom i sekundarnim mišićno – koštanim problemima.1 Javlja se kod 2-3/1000 živ-orođene djece, a najčešći uzroci su perinatalna ne-progresivna oštećenja mozga: hipoksično ishemično oštećenje, vaskularni poremećaji, hiperbilirubinemija, perinatalna infekcija.2

CP se prema dominantnom neurološkom nalazu klasifi-cira u tri tipa: spastični, diskinetski i ataktični tip (Tablica 1.). Spastični tip ima 70 – 80% osoba s CP, pri čemu je zastupljeniji spastični bilateralni tip, a diskinetski tip između 10 i 20% osoba s CP. Najrjeđi, ataktični tip CP, ima 5 – 10% osoba.3

Spastični tip CP obilježen je prekomjernom reakcijom na refleks istezanja te povišenim mišićnim tonusom koji ovisno o dijelu tijela, razini trenutne aktivnosti ili mo-toričkom položaju može biti manje ili više izražen. Spas-ticitet može zahvatiti jednu ili obje strane tijela, pa se spastična CP dijeli na unilateralni i bilateralni tip.

Sustav klasifikacije grubog motoričkog funkcioniranja (GMFCS, prema Gross Motor Functioning Classification System) opisuje razine motoričke sposobnosti djece s CP. GMFCS razlikuje pet razina motoričkog funkcion-iranja, pri čemu dijete na razini 1 hoda samostalno i bez ograničenja, dijete na razini 2 hoda samostalno uz ograničenja (npr. na stepenicama ili neravnim tereni-ma), dok dijete na razini 3 može hodati samostalno kor-isteći pomagalo za kretanje (npr. štap, štake ili



Tablica 1. Tipovi CP i njihova obilježja

Tipovi cerebralne paralize Obilježja pojedinog tipa cerebralne paralize

Spastični tipSpastični bilateralni tip

Primarno obilježje: povišen mišićni tonus na jednoj ili obje strane tijelaSpastični unilateralni tip

Diskinetski tipDistoni tip

Primarno obilježje: poremećaj pokreta uz promjenjiv mišićni tonusKoreo-atetotski tip

Ataktični tip Primarno obilježje: loša mišićna koordinacija, pokreti abnormalne sile, ritma i točnosti

Tablica 2. Ostvareni rezultati procjene GMFM za svakog ispitanika

GMFM dimenzija L.T. D.M. M.O.Ležanje i okretanje 12 / 12 12 / 12 12 / 12 Sjedenje 45 / 45 39 / 45 34 / 45 Puzanje i klečanje 30 / 30 27 / 30 11 / 30 Stajanje 16 / 39 18 / 39 21 / 39 Hodanje, trčanje i skakanje 13 / 72 22 / 72 23 / 72

Ukupni GMFM 53,6 54,4 54,4

hodalicu). Djeca na razinama 4 i 5 najčešće koriste prilagođena terapijska kolica koja mogu pokretati samo-stalno (GMFCS razina 4), a ako imaju značajno otežano grubo motoričko funkcioniranje potrebna im je pomoć druge osobe (GMFCS razina 5).

Cilj rada je procijeniti kvalitetu motoričkih funkcija djece s klasifikacijom CP.

Materijali i metodeUzorak ispitanika čini troje djece s klasifikacijom spastične CP čije grubo motoričko funkcioniranje prema GMFCS klasifikacijskom sustavu odgovara razini 3. Is-traživanje je provedeno od strane fizioterapeuta koji se u svakodnevnom radu susreće s navedenom djecom u Dnevnom centru za rehabilitaciju djece i mladeži „Mali dom – Zagreb“.

Kod svakog djeteta je u jednoj vremenskoj točci provede-na GMFM – 66 procjena. GMFM je opservacijski instru-ment koji mjeri grubo motoričko funkcioniranje djece s CP u aktivnostima ležanja i okretanja, sjedenja, puzanja i klečanja, stajanja te hodanja, trčanja i skakanja. Raz-vijen je za kliničke i istraživačke svrhe4, a pokazao se pouzdanim u mjerenju klinički značajnih promjena na području grube motorike kod djece s CP.5

GMFM procjena je snimljena, a na temelju video analize procijenila se kvaliteta motoričkih funkcija djece u 37 zadataka koji se odnose na GMFM dimenzije stajanja te hodanja, trčanja i skakanja. Svaki zadatak je prije djete-tove izvedbe bio objašnjen i demonstriran djetetu.

Procjena kvalitete motoričkih funkcija (QFM) namijen-jena je djeci s klasifikacijom CP u dobi od pet godina nadalje, koja prema GMFCS klasifikacijskom sustavu odgovaraju razinama 1, 2 i 3. Pet obilježja kvalitete koja se procjenjuju su: centriranost, koordinacija, nevezanost pokreta, stabilnost i prijenos težine.

U analizi rezultata testiranja korištena je deskriptivna statistička analiza i izračun frekvencija.

RezultatiU Tablici 2. prikazani su rezultati procjene GMFM za svakog ispitanika.

U Grafikonima 1. i 2. prikazani su prosjek ostvarenih ocjena na GMFM i ukupne ostvarene vrijednosti na QFM procjeni.

Grafikon 1. Prosjek ostvarenih ocjena na GMFM procjeni

Grafikon 2. Ukupne ostvarene vrijednosti na QFM procjeni

126


U Grafikonu 3. prikazana je usporedba rezultata između GMFM i QFM procjene.

Grafikon 3. Usporedba rezultata usporedba između GMFM i QFM procjene

RaspravaIspitanik D.M. započinje ili djelomično izvodi većinu za-dataka na GMFM procjeni, a ovisno o zahtjevima i struk-turi pojedinih zadataka, pokazuje teškoće u kvaliteti motoričkog funkcioniranja. Najviše teškoća ispitanik D.M. ima u zadacima gdje je potrebno pokretati zdjelični obruč i donje udove nevezano jedno o drugome, čemu je uzrok povišeni mišićni tonus u navedenim dijelovima tijela. Zadaci u kojima se uočavaju navedene teškoće odnose se na aktivnosti povlačenja u stojeći položaj uz veliku klupu, postizanje stojećeg položaja kroz iskorak desnom nogom, te hodanja pridržavajući se za terapeu-ta jednom ili objema rukama, kao i samostalnog hodan-ja. Prevelika povezanost pokreta uočava se u području lijevog kuka i zdjeličnog obruča, oba koljena, te stopala gdje nedostaje prijelaz s pete na prste prilikom hoda.

Promatra li se kvaliteta motoričkog funkcioniranja, ispi-tanik L.T. pokazuje najviše teškoća u zadacima gdje je potrebno održati stabilan položaj, zbog čega često koris-ti ruke ili se pridržava za stabilan oslonac (stol, klupica, stolac). Kod ispitanika L.T. su prisutne česte posturalne prilagodbe kao posljedica stalnih izmjena točke težišta tijela gdje se trudi pronaći centar ravnoteže. Aktivnos-ti u kojima je značajno narušena stabilnost su stojeći položaj, pokušaj stajanja na jednoj nozi te podizanje predmeta s poda. Ukupni rezultat od 9,6% iz stabilnosti je nizak zato što je preduvjet za izvođenje velikog broja zadataka upravo mogućnost održavanja stabilnog sto-jećeg položaja, što dječak nije bio u mogućnosti postići, te je automatski dodijeljena ocjena „0“.

Obilježje kvalitete u kojem ispitanik M.O. pokazu-je naj više teškoća je nevezanost pokreta. Smanjena mogućnost neovisnog pokretanja u području desnog kuka i zdjelice uzrokuje kompenzatorne posturalne

obrasce držanja i pokretanja. Navedeno uzrokuje prev-eliku rotaci ju u području trupa, te preveliku povezanost pokreta u području koljena i gležnjeva, a primjećuje se u aktivnostima povlačenja u stojeći položaj uz veliku klupu, postizanja stojećeg položaja kroz iskorak lijevom nogom, udaranja lopte nogom, te hoda.

Ispitanici su više ocjene ostvarili u manje zahtjevnim motoričkim zadacima koji se procjenjuju u dimenzijama ležanja, okretanja, sjedenja i puzanja. U dimenzijama stajanja, hodanja, trčanja i skakanja ostvarili su niže ocjene. Najzahtjevnija dimenzija u GMFM procjeni je dimenzija koja procjenjuje hodanje, trčanje i skakanje.

U dimenziji hodanja, trčanja i skakanja je 11 zadataka na kojima svi ispitanici dobivaju ocjenu „0“, što ukazuje na velik broj zahtjevnijih motoričkih zadataka u odnosu na dimenziju stajanja. Ocjenom „0“ su ocijenjeni zada-ci koje ispitanici ne započinju izvoditi, što narušava nji-hov ukupni rezultat u promatranoj GMFM dimenziji, a u konačnici i ukupni rezultat GMFM procjene.

Kada se promatraju rezultati QFM procjene ispitani-ci M.O. i D.M. ostvaruju najviše ukupne vrijednosti u obilježju kvalitete „centriranost“, a ispitanik L.T. u obil-ježju kvalitete „prijenos težine“. Unatoč povišenom, tj. promjenjivom mišićnom tonusu, ispitanici M.O. i D.M., u većini zadataka uspijevaju održati primjeren međuod-nos dijelova tijela. Kvalitetnu centriranost u nekim zad-acima kod ispitanika M.O. i D.M. narušavaju razvijene kontrakture koje su posljedica prijeloma (ispitanik M.O.) i progresije skolioze (ispitanik D.M.).

Ispitanik L.T. u većini zadataka pokazuje ispravan smjer prijenosa težine, a teškoće pokazuje u količini prenesene težine gdje nekad prenosi premalo ili previše težine na jednu nogu. Važnije je da ispitanik prenosi težinu u ispravnom smjeru, što ispitanik L.T. ostvaruje.

Najniže ukupne vrijednosti ispitanici M.O. i D.M os-tvaruju u obilježju kvalitete „nevezanost pokreta“. Nevezanost pokreta se odnosi na mogućnost pokretan-ja jednog dijela tijela neovisno o drugim dijelovima tije-la, a najčešće se promatra odnos pokreta jedne noge u izvođenju neovisno o drugoj nozi ili o zdjelici. Ispitanici M.O. i D.M. ovdje pokazuju nedostatnu kvalitetu zbog spasticiteta koji je izražen u području zdjelice i kukova zbog čega je prisutna prevelika povezanost tih dijelova tijela u pokretu.

Ispitanik L.T. najnižu vrijednost ostvaruje iz obilježja kvalitete „stabilnost“. Preduvjet za uspješnu izvedbu veli kog broja zadataka je mogućnost održavanja sta-bilnog stojećeg položaja, s čime L. ima velike teškoće. Zbog toga mu se, prema pravilima ocjenjivanja, u tim zadacima automatski dodjeljuje ocjena „0“.

Obilježje kvalitete QFM procjene u kojem su ispitanici ukupno ostvarili najvišu prosječnu ocjenu je prijenos težine, dok su najnižu prosječnu ocjenu ostvarili iz nevezanosti pokreta.



Navedeno se kod ispitanika može povezati s aktivnos-tima svakodnevice gdje ustajanje sa stolca, hodanje ili sjedanje ostvaruju uz primjerenu kvalitetu prijenosa težine. Zajedničko im je postojanje prevelike povezanos-ti u području kukova i zdjelice te ponekad koljena i sto-pala tijekom aktivnosti transfera i hodanja.

Nakon provedene QFM procjene, dobiva se konačni rezultat za svako obilježje kvalitete koje se procjenjuje – ukupno pet rezultata izraženih u postocima. Rezultat QFM procjene nije izražen kao jedna brojčana vrijed-nost, već svako obilježje kvalitete ima svoj rezultat. S druge strane, GMFM procjena ima jedan rezultat izražen kao postotak.

Usporedbom dobivenih rezultata obje provedene proc-jene primjećuje se kako svi ispitanici ostvaruju viši uku-pni GMFM rezultat u odnosu na rezultate svih pet obil-ježja kvalitete QFM procjene.

Razlika u rezultatima može se objasniti činjenicom da se GMFM procjena usmjerava na kvantitetu, to jest mogućnost započinjanja, te djelomičnog ili potpunog izvođenja određenog zadatka, ne uzimajući u obzir kval-itetu djetetove motorike.

QFM procjena promatra razumijevanja zadatka, usmje-renost na zadatak, načine izvođenja, eventualne kom-pen zacijske strategije izvođenja i razinu kontrole pokreta. Promatrajući navedene elemente, fizioterapeut usvaja širi način razmišljanja gdje je, uz motorički razvoj, potre-bno promatrati i ostala razvojna područja: komunikaciju, senzoriku, spoznaju i socio – emocionalni razvoj.

Provođenjem QFM procjene fizioterapeut dobiva cjelo-vitu sliku o trenutnim mogućnostima ispitanika, a na-kon procjene može bolje razumjeti obrasce kretanja ispitanika. Navedeno povezuje s ciljevima vezanima uz aktivnost i participaciju te dobiva ideju na koju se ak-tivnost treba primarno usmjeriti da se postigne cilj.

Rezultati QFM procjene pokazuju primarni uzrok zbog kojeg ispitanik ne ostvaruje dovoljno kvalitetnu motorič-ku funkciju. Obilježje kvalitete u kojem ispitanik ostvari najnižu ukupnu vrijednost uglavnom pokazuje gdje je primarni problem, ali u analizi procjene potrebno je pro-matrati sva obilježja kvalitete i njihov međuodnos.

Primjerice, ispitanik L.T. najnižu vrijednost na QFM procjeni ostvaruje iz stabilnosti. Valgus položaj desnog stopala utječe na mogućnost održavanja stabilnog sto-jećeg položaja, kao i mogućnost započinjanja aktivnosti koje slijede iz stojećeg položaja. Smanjena stabilnost pri hodu utječe na kraće korake zbog kratkog vremena koje dječak može provesti oslanjajući se samo na jednu nogu, zbog čega pokreti u području kukova i zdjelice dje-luju previše povezani. Na području koordinacije pokreti djeluju neujednačeni, lošije planirani i nekontrolirani. Naposljetku, ispitanik L.T. ne pokazuje dovoljno kval-itetan prijenos težine zbog čestih posturalnih prilagodbi i kompenzacijskih mehanizama koji slijede iz nestabil-nosti.

Ograničenje rada je mali broj ispitanika. Naime, GMFM – 66 i QFM procjene provode se samo ako dijete ima klasifikaciju cerebralne paralize te razinu grubog mo-toričkog funkcioniranja 1, 2 ili 3, prema GMFCS klasifik-acijskom sustavu.

U budućnosti bi bilo korisno provesti QFM procjenu kod većeg broja ispitanika s klasifikacijom različitih tipova CP, kako bi se utvrdila povezanost pojedinog tipa CP i obilježja kvalitete u kojemu pokazuje najviše, odnosno najniže ukupne ostvarene vrijednosti.

ZaključakMotoričke mogućnosti djece s klasifikacijom CP potreb-no je u određenim vremenskim razmacima procjenjivati i bilježiti promjene kako bi se stvorili preduvjeti za eval-uaciju i postavljanje fizioterapijskog plana i intervencije. GMFM procjena usmjerava se isključivo na mogućnost izvođenja motoričkih funkcija. QFM procjena je nova metoda procjene u području neuropedijatrijske fiziotera-pije, koja se usmjerava na pet kvalitativnih obilježja mo-toričkih funkcija, pružajući mogućnost dobivanja opširni-jeg dojma o djetetovim mogućnostima i ograničenjima.

Rezultati i analiza QFM procjene za fizioterapeuta u radu s djecom s klasifikacijom spastične cerebralne paralize mogu biti od velike koristi u procjeni djetetovih mogućnosti, planiranju tretmana, praćenju uspješnosti i (re)evaluaciji postignutih ciljeva.

Fizioterapeut u radu s djecom s klasifikacijom CP mora uzeti u obzir sva razvojna područja djeteta, kako bi pre-poznao u kojem razvojnom području dijete ima najviše teškoća, a QFM procjena mu to omogućuje.

Novčana potpora: NemaEtičko odobrenje: Dnevni centar za rehabilitaciju djece i mladeži „Mali dom – Zagreb“ Sukob interesa: Nema

128


Literatura1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M,

Damiano D i sur. A report: the definition and classifica-tion of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007; 49: 8 – 14.

2. Mejaški-Bošnjak V. Neurološki sindromi dojenačke dobi i cerebralna paraliza. Paediatrica Croatica. 2007; 51: 120-29.

3. Krigger KW. Cerebral palsy: an overview. Am Fam Physi-cian. 2006;73:91-100.

4. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ i sur. Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral Palsy: creation of motor development curves. JAMA.2002; 288: 1357 – 63.

5. Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, Gowland C, Hardy S, Jarvis S. The gross motor function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol. 1989; 31: 341 – 52.




Stipetić Irha J. Zadovoljstvo roditelja djece sa cerebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi

Zadovoljstvo roditelja djece sa cerebralnom paralizom

u pružanju zdravstvene skrbi

Satisfaction of parents of children with cerebral palsy

in providing health care

Josipa Stipetić Irha, mag. physioth.

Centar za fizioterapiju djece s teškoćama u razvoju “Kretanje”, Zagreb, Hrvatska


130


SažetakUvod: Kvaliteta života djece sa cerebralnom paralizom i njihovih roditelja narušena je uslijed nedostatnog i neor-ganiziranog sustava zdravstvene skrbi.

Cilj: Ispitati zadovoljstvo roditelja djece sa cerebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi.

Materijali i metode: U istraživanju je sudjelovalo 70 ispi-tanika. Provedeno je ispitivanje zadovoljstva roditelja djece sa cerebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi putem anketnog upitnika od 15 pitanja. Zadovol-jstvo ispitanika iskazano je putem Likert skale.

Rezultati: Niti jedan ispitanik se nije izjasnio da je bio jako zadovoljan u dosadašnjem načinu dijagnostičke obrade, dok je 11% bilo uglavnom zadovoljno. Po pitan-ju o zadovoljstvu brzine dolaska za pregled kod liječnika specijalista neuropedijatra i fizijatra većina se izjasnila uglavnom nezadovoljno (74%, 82%) i za pregled kod fizioterapeuta (87%) i logopeda (94%). Niti jedan roditelj se nije izjasnio zadovoljnim po navedenom pitanju. Na pitanje o zadovoljstvu smještajem u bolnici za vrijeme obavljanje dijagnostičkih postupaka 95%, a za zado-voljstva dostupnosti informacija o pravima djece 74% izjasnilo se kao uglavnom nezadovoljno.

Zaključak: Dobiveni rezultati govore o velikom postotku nezadovoljstva roditelja djece sa cerebralnom paral-izom u pružanju zdravstvene skrbi. Navedeno ukazuje da roditeljima nedostaje podrške u većini segmenta neophodnim za uobičajeno društveno-ekonomsko funk-cioniranje obitelji. Dobiveni rezultati doprinose boljem razumijevanju potreba djece s cerebralnom paralizom te ukazuju na potrebu značajnih promjena u sustavu skrbi za djecu sa cerebralnom paralizom.

Ključne riječi: cerebralna paraliza, dijete, roditelji, zado-voljstvo, zdravstvena skrb

AbstractIntroduction: The quality of life of children with cerebral palsy and their parents is impaired due to the insuffi-cient and unorganized health care system.

Aim: The aim was to examine the satisfaction of parents of children with cerebral palsy in providing health care.

Materials and methods: In the study 70 participants participated. A survey of the satisfaction of parents of children with cerebral palsy in providing health care was conducted through a questionnaire of 15 questions. The satisfaction of the respondents was expressed through the Likert scale.

Results: No respondent stated that was very satisfied with the way in which diagnostic treatment was used, while 11% were mostly satisfied. Regarding the satisfac-tion of the speed of arrival for examination of the neu-

ropaediatrician and the physiatrist, most of them were mostly dissatisfied (74%, 82%) and for examination by physiotherapists (87%) and logopedists (94%). No par-ent expressed satisfaction with this question. When asked about satisfaction with hospital accommodation during of diagnostic procedures (95%) and satisfaction of access to child rights information (74%) mostly of re-spondents were dissatisfied.

Conclusion: The results indicate a high percentage of dissatisfaction among parents of children with cerebral palsy in providing health care. Also, they indicates that parents lack support in most segments necessary for the common socio-economic functioning of the family. The results contribute to a better understanding of the needs of children with cerebral palsy and indicate the need for significant changes in the care system for chil-dren with cerebral palsy.

Key words: cerebral palsy, child, parents, satisfaction, health care

UvodU današnje vrijeme često se mogu čuti pojmovi kao npr. inkluzija, deinstitucionalizacija, prava djece s teškoća-ma u razvoju, održivi razvoj kada se govori o djeci sa cer-ebralnom paralizom. Bilo da se radi o kontekstu pisanja projekata na državnoj razini ili razini Europske Unije, bilo da se radi o socijalnim radnicima koji su često puta poveznica s administracijom, brojnim propisima i zaht-jevnom svakodnevnicom roditelja djece sa cerebralnom paralizom; svi imaju zajednički nazivnik, a to su djeca sa cerebralnom paralizom i njihova prava u sustavu zdravstvene zaštite. Kvaliteta života djece sa cerebral-nom paralizom i njihovih roditelja je pomalo altruističan pojam s obzirom da roditelji kontinuirano upozoravaju na diskriminirajući status prema njihovoj djeci u svakod-nevnim životnim situacijama počevši od pružanja uslu-ga zdravstvene zaštite, te do prava njih kao djelatnih osoba koje se brinu o svojoj djeci.1,2 Koliko je to veliki problem za roditelje, pokazuje i činjenica da se roditelji okupljaju u udruge s ciljem da brže dođu do informacija i dobiju savjet na jednom mjestu, ali i kako bi se upozna-li s više mogućnosti za njihovu djecu kroz organiziranje zajedničkih radionica. Ekonomski gledano država ipak izdvaja dugoročno značajna sredstva za ovu problem-atiku na dnevnoj, tjednoj, mjesečnoj i godišnjoj razini. To se može gledati s aspekta roditelja koji više nije u mogućnosti vratiti se na posao u obimu u kojem je prije želio i htio raditi ili se uopće nije u mogućnosti vratiti na posao te mora zatražiti status njegovatelja. Roditeljima su postigli veliki uspjeh što su se uspjeli izboriti za ovaj status, zasigurno nakon dugotrajnih i upornih pokuša-ja tražeći razumijevanje od društva, jer su oni ti koji moraju biti na raspolaganju svojoj djeci 24 sata dnevno. Problemi roditelja koje ističu su prvenstveno ostvarenje prava u sustavu zdravstvene zaštite, te je to bio poticaj



za provođenje ankete čijim rezultatima bi se ukazalo na specifične i najveće probleme s kojima se roditelji svakodnevno susreću.

Cilj rada bio je ispitati zadovoljstvo roditelja djece sa cer-ebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi.

Materijali i metodeIstraživanje je provedeno u Centru za fizioterapiju djece s poteškoćama u razvoju „Kretanje“ u Zagrebu u razdo-blju od lipnja do rujna 2015.godine.

U istraživanju je sudjelovalo 70 ispitanika (N=70). Cilja-na skupina bili su roditelji djece sa cerebralnom parali-zom u dobi od 4 do 11 godina.

Svi ispitanici dobili su usmenu i pismenu obavijest za ispitanike te se zatražio njihov pismeni pristanak za sud-jelovanje u istraživanju. Ispitanici su ispunili anonimnu anketu od 15 pitanja konstruiranu za ovo istraživanje (Prilog 1.). Prvi dio ankete sastojao se od općih pitanja koja su uključivala osobne podatke djeteta kao što je godina rođenja, spol djeteta, status roditelja (kao njego-vatelja, zaposlene ili nezaposlene osobe) kao i pitanje o medicinskom vještačenju (pitanja 1, 2, 11, 12, 13 i 14). Drugi dio ankete odnosio se na dijagnostičke pretrage, te provođenje terapijskih postupaka u bolnici ili nekoj drugoj ustanovi (pitanja 3, 7, 8 i 9). Treći dio ankete sas-tojao se od pitanja usmjerenih prema ispitivanju zado-voljstva roditelja tijekom dijagnostičke obrade djeteta, brzinom dolaska na red za pregled, samim smješta-jem u bolnici za vrijeme dijagnostičkih kao i terapijskih postupaka, te zadovoljstvo dostupnošću informacija o pravima djeteta i njih kao roditelja (pitanja 4, 5, 6, 10, 15). Zadovoljstvo ispitanika izraženo je prema Likertovoj skali: jako sam zadovoljan, uglavnom sam zadovoljan, ne mogu se odlučiti, uglavnom sam nezadovoljan i pot-puno sam nezadovoljan. Za obradu podataka korišten je izračun frekvencija.

RezultatiProsječna dob djece bila je 7,7 godina. Najveći broj djece bio je u dobi od 11 godina (N= 28), potom u dobi od 5 godina N= 25), u dobi od 7 godina (N= 13) i sa 4 (N= 4) godine (Grafikon 1.). Od ukupnog broja djece 52% su bili dječaci (N= 37), a 47% djevojčice (N= 33).

Od ukupnog broja ispitanika (N=70), 60% (N=42) ima status njegovatelja dok 40% (N=28) nema. Od 40% (N=28) ispitanika koji nemaju status njegovatelja, njih 71% (N=20) ima posebno regulirano radno vrijeme, a 28% (N=8) ih je nezaposleno. Svi ispitanici proveli su postupak medicinskog vještačenja za postupak ost-varenja prava na osnovi invaliditeta djeteta.

Grafikon 1. Dobna raspodjela ispitanika

Najveći broj ispitanika, njih 40% (N=28), izjasnilo se da su djeca bila upućena na dodatne dijagnostičke pre-trage u dobi između šest i dvanaest mjeseci starosti. U prvih šest mjesec bilo je upućeno 28% djece (N=20) na dodatne dijagnostičke pretrage, u prva tri mjeseca njih 20% (N=14) i 10% djece (N=7) u dobi nakon dvanaest mjeseci.

Prvi susret s fizioterapeutom i početak provođenja fizioterapije s djetetom je imalo u dobi od tri mjeseca 20% djece (N=14), u dobi od šest mjeseci 21% djece (N=15), 47% djece (N=33) u dobi između šest i dvanaest mjeseci te 10% djece (N=7) nakon dvanaest mjeseci.

Po pitanju hospitalizacije djece zbog kontinuiranog provođenja postupaka fizioterapije, radne terapije, sen-zorne integracije i rada s rehabilitatorom pozitivno se iz-jasnilo 40% ispitanika (N=28) da je bilo hospitalizirano s djetetom zbog kontinuiranog provođenja postupaka dok 60% ispitanika (N=42) nije bilo hospitalizirano. Od nave-denih 60% ispitanika (N=42) koji su bili hospitalizirani s djetetom njih 17% (N=12) izjasnilo se kao uglavnom za-dovoljno dok je 22% (N=16) bilo potpuno nezadovoljno.

Na pitanje o uključenosti djece u provođenje terapijskih postupaka unutar bolnice 72% (N=51) ispitanika odgov-orilo je potvrdno, unutar centra 27% (N=19), unutar udruge 67% (N=47) i privatni sektor 100% (N=70).

Po pitanju o zadovoljstvu brzine dolaska na red za pre-gled kod liječnika specijalista neuropedijatra većina ispitanika, 74% (N=52) izjasnilo se kao uglavnom neza-dovoljno, a 25% (N=18) kao potpuno nezadovoljno. Na isto pitanje za pregled fizijatra 82% (N=58) se izjasnilo uglavnom nezadovoljno, a potpuno nezadovoljno 17% (N=12). Na isto pitanje na red kod fizioterapeuta 87% ispitanika (N=61) izjasnio se kao uglavnom nezado-voljno i 12% (N=9) kao potpuno nezadovoljno. Na isto pitanje za susret s logopedom 94% ispitanika (N=66) izjasnilo se kao uglavnom nezadovoljno i 0,5% (N=4) kao potpuno nezadovoljno. Niti jedan ispitanik se nije izjasnio zadovoljno po navedenom pitanju kao niti je bilo neodlučnih (Grafikon 2.).

132


Grafikon 2. Prikaz zadovoljstva roditelja brzinom dolaska na pregled kod neuropedijatra, fizijatra, fizioterapeuta i logopeda

Na pitanje o zadovoljstvu smještajem u bolnici za vri-jeme obavljanje dijagnostičkih postupaka 95% ispitan-ika (N=67) izjasnilo se kao uglavnom nezadovoljno, a 0,4%

(N=3) kao iznimno nezadovoljno. Niti jedan ispitanik nije se izjasnio da je bio jako zadovoljan u dosadašnjem načinu dijagnostičke obrade, dok je 11% (N=8) bilo ug-lavnom zadovoljno. Uglavnom nezadovoljno je bilo 67% ispitanika (N=47), a potpuno nezadovoljno 21% (N=15). Niti jedan ispitanik nije se izjasnio neodlučno u ovom pitanju.

O pitanju zadovoljstva dostupnosti informacija o pravi-ma djece i ispitanika kao roditelja izjasnili su se ug-lavnom nezadovoljnima, 74% (N=52), a 25% (N=18) potpuno nezadovoljnima.

RaspravaU ovom radu učinjena je analiza zadovoljstva roditelja djece sa cerebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi.

Prosječna dob djece je 7,7 godina što ukazuje na čin-jenicu da su roditelji u prosjeku 7,7 godina 24 sata posvećeni svojoj djeci. Tome u prilog govori visoki pos-totak roditelja koji imaju status njegovatelja, njih 60%, dok ostalih 40% imaju u većini posebno regulirano rad-no vrijeme na poslu ukoliko su zaposleni. Dobivene re-zultate bi trebalo tumačiti i s gledišta koliko dugo godina se roditelji susreću sa potrebom zdravstvene zaštite nji-hove djece koje se mijenjaju sa rastom i razvojem djete-ta. Zdravstvena zaštita djeci sa cerebralnom paralizom je potrebna doživotno uz maksimalno uvažavanje indi-

vidualnih razlika svakog pojedinog djeteta uz njegove specifične potrebe u pojedinoj životnoj fazi.3-5 Zabrinja-vajuće je veliki postotak djece koja su bila upućena na dodatne dijagnostičke pretrage s djetetom tek u starijoj dobi, odnosno između šest i dvanaest mjeseci starosti, čak 40%. S druge strane, zanimljivo je da je relativno visoki postotak djece upućen na daljnje dijagnostičke pretrage unutar prvih šest mjeseci (48%), od čega je 28% djece je bilo upućeno na daljnju dijagnostiku u dobi između tri i šest mjeseci starosti, a 20% djece unutar prva tri mjeseca starosti. Kako se dijagnoza cerebralne paralize ne postavlja prije četvrte godine starosti dje-teta, postoje prediktori na temelju kojih se može dobiti uvid u odstupanja od normalnog neuromotoričkog raz-voja djeteta, no zbog, najvjerojatnije, preopterećenosti sustava taj postotak je još uvijek premali unutar prva tri mjeseca starosti djeteta.6-9 Na ovo pitanje se nadove-zuje pitanje o prvom susretu djeteta s fizioterapeutom pri čemu je u dobi tri mjeseca 20% djece, u dobi od šest mjeseci 21% djece, 47% djece u dobi između šest i dvanaest mjeseci i 10% djece nakon dvanaest mjeseci, što govori o viskom stupnju svjesnosti o važnosti rane intervencije. U današnje vrijeme općepoznata je činjen-ica važnosti rane intervencije koja se odvija u prva tri mjeseca starosti djeteta, a da bi došlo do intervencije od strane fizioterapeuta potrebno je prethodno učiniti kompletnu dijagnostiku kod liječnika specijalista u pr-vom redu neuropedijatra, a potom fizijatra.

Iznimno je zabrinjavajuće i indikativno nezadovoljstvo roditelja po pitanju brzine dolaska za pregled kod liječni-ka specijalista neuropedijatra i fizijatra, kao i fizioter-apeuta i logopeda. U ovom slučaju niti jedan ispitanik nije se izjasnio pozitivno po pitanju zadovoljstva brzine dolaska za pregled kod niti jednog stručnjaka. Najviše ispitanika (94%) izrazilo je nezadovoljstvo dolaskom kod logopeda izrazivši se kao uglavnom nezadovoljno, zatim 87% dolaskom kod fizioterapeuta kao uglavnom neza-dovoljno i visokih 12% kao izrazito nezadovoljno, potom dolaskom kod fizijatra 82% uglavnom nezadovoljno, a 17% kao potpuno nezadovoljno, dok kod neuropedijatra njih 74% kao uglavnom nezadovoljno, i 25% kao izrazito nezadovoljno. Smještajem u bolnici za vrijeme obavljan-ja dijagnostičkih postupaka nezadovoljna je bila većina ispitanika, čak 95% .

Posebno je alarmantan podatak da je prvi susret djete-ta s fizioterapeutom i početak provođenja fizioterapije gdje se tek nešto manje od polovice ukupnog broja ispi-tanika izjasnilo da su prvi puta imali susret s fiziotera-peutom u dobi od prvih šest mjeseci (41%) pri čemu je u prva tri mjeseca to bilo ostvarivo za njih samo 20%. U dobi između šest i dvanaest mjeseci starosti djeteta to je bilo moguće za dodatnih 17% , a u dobi nakon dvanaest mjeseci za njih 10%. Imajući na umu spoznaje o razvoju mozga i svojstvu neuroplastičnosti ovi podaci su u današnje vrijeme poražavajući. Razvojni procesi sazrijevanja mozga su vrlo dinamični tijekom in-trauterinog razvoja, nastavljaju se po porođaju naročito u prvim mjesecima života. To se najviše odnosi na za-



vršne procese organizacije kore mozga, koji omogućuje reorganizaciju nakon oštećenja te tako i funkcionalni oporavak. U prilog tome govori i otkriće o važnosti uloge tzv. subplate zone u ranom intrauterinom razvoju fetusa kao „igralištu“ za prolongiranu i vrlo različitu perinatalnu te ranu postnatalnu plastičnu interakciju između pov-ećanog broja subkortikalnih i kortikokortikalnih aferent-nih neurona i smanjenog broja kortikalnih neurona.10,11

Iz svega navedenog proizlazi jasna činjenica o važnos-ti rane primjene terapijsko-rehabilitacijskih postupaka ili samo stimulacije normalnog motoričkog razvoja što može potaknuti procese plastičnosti mozga ukoliko se provode u skladu sa spoznajama iz razvojne neurozna-nosti, a taj period se propušta što se tiče pružanja zdra-vstvene zaštite djeci s ranim oštećenjima mozga.12

Po pitanju hospitalizacije djece zbog kontinuiranog provođenja postupaka fizioterapije, radne terapije, senzorne integracije i rada s rehabilitatorom pozitivno se izjasnilo 40% ispitanika da je bilo hospitalizirano s djetetom zbog kontinuiranog provođenja postupaka dok 60% ispitanika nije bilo hospitalizirano. Od navedenih 60% ispitanika koji su bili hospitalizirani s djetetom,17% se izjasnilo kao uglavnom zadovoljno dok je 22% bilo potpuno nezadovoljno. Po standardima zemalja Europ-ske Unije djeca se upućuju na provođenje postupaka ambulantno jer značajno smanjuju troškovi države u odnosu na hospitalizaciju djece i roditelja. Visokih 72% ispitanika uključeno je u program provođenja fizioterapi-je u bolnicama, također 72% u rad udruga, a 27% u rad nekog od centara. Ovi podaci govore o preopterećenosti bolnica u svakom slučaju i premalom broju fizioterapeu-ta koji bi mogli pružiti adekvatnu fizioterapiju.

Posebno alarmantno je izjašnjavanje ispitanika po pitan-ju zadovoljstva dostupnosti informacija o pravima djece i njih kao roditelja pri čemu su se izjasnili uglavnom nezadovoljnima (74%), a 25% potpuno nezadovoljnima. Visoki postotak nezadovoljstva ispitanici su iskazali i po pitanju brzine dolaska na red za pregled kod liječnika specijalista pri čemu je ipak najveći postotak roditelja bio uglavnom nezadovoljan brzinom dolaska na red kod logopeda (94%), zatim fizioterapeuta (87%), potom fizijatra (82%) i neuropedijatra (74%). Tako veliki posto-tak nezadovoljnih ispitanika na temelju njihovih iskusta-va s djecom sa cerebralnom paralizom možda se može pojasniti i činjenicom o visini mjesečne naknade koju primaju kao njegovatelji, te socio-ekonomskom statusu u kojem se nalaze iako navedeni parametri nisu bili obu-hvaćeni ovim istraživanjem.

Navedeni rezultati trebali bi potaknuti daljnje promišl-janje o načinu organizacije rada s djecom u sklopu zdra-vstvene zaštite na razini javnih rasprava, tribina kako stručnjaka tako i roditelja koji konstantno ukazuju na slabu učinkovitost sustava unatoč pozitivnom zakonod-avstvu a samim time i ovog dijela zdravstvene zaštite na koji smo ukazali provođenjem ankete.

Potrebno je pomnije promisliti o percepciji društva u kojem živimo ili uže gledano samo naše okoline prema djeci sa cerebralnom paralizom i samo nekim od nave-denih postavki Ustava kao što su jednakost, socijalna pravda, poštivanje prava čovjeka, vladavina prava.

Uzimajući u obzir zakonodavni sustav koji jamči određe-na prava po pitanju zdravstvene zaštite djeci sa cere-bralnom paralizom, dobiveni rezultati istraživanja nisu u skladu sa standardima u Europskoj Uniji koja praktično prati stavke iz Konvencije Ujedinjenih naroda o pravima osoba s invaliditetom. Zakon o zdravstvenoj zaštiti Re-publike Hrvatske jamči određena prava djeci s teškoća-ma u razvoju, a time i djeci sa cerebralnom paralizom. Istraživanje je pokazalo da iskustva roditelja pokazuju da se ta prava teško ostvaruju u realnosti. Usprkos pre-porukama Europske Unije i konvenciji Ujedinjenih nar-oda o deinstitucionalizaciji djece i integraciji u redovne već postojeće objekte vrtića, igraonica, radionica, ško-la, u Hrvatskoj se i dalje troši velika količina novaca na institucionaliziranje djece sa cerebralnom paralizom. S druge strane cijene su ispod svakog standarda pre-ma cijeni rada visokoobrazovanih stručnjaka koji se bave ovim specifičnim područjem, te se ne može pružiti odgovarajuća niti dijagnostička niti terapijska obrada. Timski rad i suradnja među stručnjacima je u praksi rijetka pojava opet zbog preopterećenosti stručnjaka i nedostatka vremena. Može se zaključiti da je potrebna reorganizacija unutar postojećeg sustava kako bi se omogućila praktična provedba zakona o zdravstvenoj zaštiti djece s teškoćama u razvoju i omogućio kval-itetan rad stručnjaka koji imaju dovoljno vremena i mo-gućnosti posvetiti se djetetu individualno.

ZaključakDobiveni rezultati ovog istraživanja upućuju na opći dojam o nezadovoljstvu roditelja djece sa cerebralnom paralizom. Bilo da se radi o zabrinjavajuće visokom pos-totku roditelja koji su nezadovoljni po pitanju dobivanja informacija, ili nezadovoljstvu po pitanju brzini dolaska na red za pregled, ili za početak provođenja fizioterapije ili samim smještajem u bolnici, roditeljima nedostaje po-drške u navedenim segmentima. Možda se tome može stati na kraj s omogućavanjem pravne podrške kroz savjetovanja i bolju dostupnost takvih službi roditeljima ili pružanjem psihološke podrške obiteljima, ili organ-iziranjem olakšavanja svakodnevnih obaveza kao što su prijevoz, nabava namirnica i slično.

Nužno je promisliti o srži problema i racionalizaciji trošk-ova, omogućiti ranu intervenciju djece od najranije dobi, olakšati i poduprijeti u praksi timski rad, pružiti podršku roditeljima kroz savjetovanje i medicinske, društvene, ekonomske i pravne službe koje će im biti dostupne u svakoj fazi razvoja djeteta.

134


Ograničenja rada su mali uzorak i provođenje is-traživanja u jednom centru za fizioterapiju te nemo-gućnost usporedbe dobivenih rezultata s rezultatima iz literature zbog oskudnosti radova.

Novčana potpora: NemaEtičko povjerenstvo: Centar za fizioterapiju djece s teš-koćama u razvoju “Kretanje”Sukob interesa: Nema

Literatura1. Gržić R, Prpić I, Ivančić Jokić N, Sasso A. Dental health in

children with cerebral palsy. Coll. Antropol. 2011;35:17-22.

2. Mejaški-Bošnjak V. Smjernice hrvatskog društva za raz-vojnu neurologiju za cerebralnu paralizu. Paediatr Croat. 2012;56:157-63.

3. Piper MC, Darrah J. Motor Assessment of the Developing Infant. Philadelphia:WB Saunders;1994.

4. Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3r edition. San Antonio: Harcourt Assessment;2005.

5. Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Scales. 2nd edition. Austin: Pro-ed; 2000.

6. Campbell SK. The Test of Infant Motor Performance. Test User’sManual Version 2.0. Chicago: LLC;2005.

7. Miller LJ, Roid GH. The TIME Toddler and Infant MotorEval-uation: A Standardized Assessment. Tucson:TherapySkill Builders;1994.

8. Herskind A, Greisen G, Nielsen JB.Early identification and intervention in cerebral palsy. Dev Med Child Neu-rol. 2015;57:29-36.

9. Spittle AJ, Doyle LW, Boyd RN. A systematic review of the clinimetric properties of neuromotor assessments for preterm infants during the first year of life. Child Neu-rol. 2008;50:254-66.

10. Kostović I, Lukinović N, Judaš M, Bogdanović N, Mrzljak I. Structural basis oft he developmental plasticity in human cerebral cortex: The role of transient subplate zone. Meta-bolic Disease. 1989; 4:17-23.

11. Judaš M, Sedmak G, Kostović I. The significance oft he subplate for evolution and developmenat plasticity oft he human brain. Frontiers in the Human Neuroscience. 2013;7:423-31.

12. Panteliadis P, Hagel C, Karch D, Heinemann K. Cerebral Palsy: A Lifelong Challenge Asks for Early Intervention. Open Neurol J. 2015; 9: 45–52.



PRILOG

Anketni upitnikAnketa: Zadovoljstvo roditelja djece

sa cerebralnom paralizom u pružanju zdravstvene skrbi

1) Godina rođenja djeteta: ______________

2) Spol: Ženski Muški

3) Kada ste bili upućeni na dodatne dijagnostičke pretrage s djetetom:

u prva 3 mjeseca u prvih 6 mjeseci u dobi od 6-12 mjeseci u dobi nakon 12 mjeseci

4) Da li ste zadovoljni u dosadašnjem načinu dijagnostičke obrade?

Jako sam zadovoljan Uglavnom sam zadovoljan Ne mogu se odlučiti Uglavnom sam nezadovoljan Potpuno sam nezadovoljan

5) Da li ste zadovoljni brzinom dolaska na red za pregled kod liječnika specijalista:

Neuropedijatra


Fizijatra




Fizioterapeuta


Logopeda


6) Da li ste zadovoljni smještajem u bolnici za vrijeme obavljanja dijagnostičkih postupaka?


7) U kojoj dobi ste se prvi puta susreli s fizioterapeutom i počeli provođenje fizioterapije s djetetom?

u prva 3 mjeseca u prvih 6 mjeseci u dobi od 6-12 mjeseci u dobi nakon 12 mjeseci

8) Da li ste terapijski uključeni u:

Bolnicu Ne DaCentar Ne DaUdrugu Ne DaPrivatni sektor Ne Da

9) Da li ste bili ikada hospitalizirani s djetetom zbog kontinuiranog provođenja postupaka,?

Fizioterapije Ne DaRadne terapije Ne DaSenzorne intergarcije Ne DaRada s rehabilitatorom Ne DaLogopedom Ne Da

10) Da li ste bili zadovoljni smještajem u bolnici za vri-jeme provođenja terapijskih postupaka?


11) Da li ste bili na komisiji (medicinskom vještačenju) za postupak ostvarivanja prava na osnovi invalidnosti Vašeg djeteta?

Ne Da

12) Da li imate status roditelja njegovatelja?

Ne Da

13) Da li imate posebno regulirano radno vrijeme na pola radnog vremena zbog potreba djeteta?

Ne Da

14) Da li imate status nezaposlene osobe?

Ne Da

15) Da li ste zadovoljni dostupnosti informacija o pravima Vašeg djeteta i Vas kao roditelja?


136


Burić I, Filipović V, Kolundžić R. Utjecaj preoperativne fizioterapijske pripreme kod pacijenata upućenih na ugradnju totalne enduproteze kuka

Utjecaj preoperativne fizioterapijske pripreme kod pacijenata upućenih na

ugradnju totalne enduproteze kuka

Influence of preoperative physiotherapeutic preparation in patients referred to total hip

endoprosthesis

1Ivan Burić, dipl. physioth., 2Dr.sc. Vesna Filipović, mag.cin., 3Izv. prof. dr.sc. Robert Kolundžić dr. med.

1Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KB Sveti Duh, Zagreb, Hrvatska2Zdravstveno veleučilište, Zagreb, Hrvatska

3Klinika za traumatologiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska


138


SažetakUvod: Artroza zglobova jedan je od vodećih uzroka boli i nesposobnosti u svijetu, a najčešće zahvaćeni zglobovi su koljena i kukovi. Pacijenti se odlučuju na operativni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka kako bi se smanjila bol, povećala mobilnost i poboljšalo izvođenje aktivnosti svakodnevnog života te na taj način pobol-jšala kvaliteta života. Preoperativna fizioterapija je po-tencijalan način ubrzanja vremena oporavka i općenitog poboljšanja pacijentova stanja koji je upućen na ugrad-nju totalne endoproteze.

Cilj: Utvrđivanje razlike u funkcionalnim sposobnostima nakon ugradnje totalne endoproteze kuka između ispi-tanika s kojima je provedena preoperativna fizioterapi-jska priprema i kod kojih nije provedena preoperativna fizioterapijska priprema.

Materijali i metode: Uzorak čini 30 ispitanika za opera-tivni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka. U ispi-tivanoj skupini (N=15) nalaze se ispitanici koji su imali preoperativnu fizioterapijsku pripremu i postoperativnu fizioterapijsku intervenciju, dok su ispitanici u kontrolnoj skupini (N=15) imali samo postoperativnu fizioterapijs-ku intervenciju, Provedeno je mjerenje opsega pokreta fleksije kuka i abdukcije kuka pomoću goniometra, Nu-merička skala za procjenu intenziteta boli te 10 Meter Walk Test, Timed Up and Go Test i upitnici Oxford Hip Score i Harris Hip Score za procjenu funkcionalne spos-obnosti. Mjerenje je provedeno u preoperativnom danu te treći i deseti postoperativni dan.

Rezultati: Nije dobivena statistički značajna razlika u preoperativnom mjerenju između skupina. Prisutna je statistički značajna razlika treći postoperativni dan kod ispitivane skupine u abdukciji kuka (p=0,001) i Har-ris Hip Score testu (p=0,021), te desti postoperativni dan u abdukciji kuka (p=0,042), 10 Meter Walk Test (p=0,047), Timed Up and Go Test (p=0,028) te Oxford Hip Score (p=0,035) i Harris Hip Score (p=0,006).

Zaključak: Properativna fizioterapijska priprema utječe na povećanje funkcionalne sposobnosti nakon opera-tivnog zahvata ugradnje totalne endoproteze kuka.

Ključne riječi: artroza kuka, totalna endoproteza kuka, fizioterapija

AbstractIntroduction: Arthrosis of the joints is one of the leading causes of pain and disability in the world, and the most common affected joints are knees and hips. Patients decide on the surgical procedure of implantantion to-tal hip endoprosthesis to reduce pain, increase mobil-ity and improve the performance of daily life activities, thereby improving the quality of life. Preoperative physi-otherapy is a potential way of accelerating the recovery

time and overall improvement of the patient’s function after implantantion of the endoprosthesis.

Aim: Determining the difference in functional abilities after implantantion of total hip endoprosthesis between patients with preoperative physiotherapeutic prepara-tion and with patients without preoperative physiothera-peutic preparation.

Materials and methods: A sample of the examinees makes up to 30 patients for the surgical operation of the total hip endoprosthesis. In the study group (N = 15), there were preoperative physiotherapeutic and post-operative physiotherapeutic interventions, while those in the control group (N = 15) had only postoperative physiotherapeutic intervention. The hip flexion and hip abduction measurements were performed using the go-niometer, the Numerical Scale for pain intensity evalua-tion, and the 10 Meter Walk Test, Timed Up and Go Test, Oxford Hip Score and Harris Hip Score questionnaires for functional ability assessment. The measurement was performed on the preoperative day and the third and tenth postoperative days.

Results: There was no statistically significant difference in preoperative measurement between groups. There was a statistically significant difference third postop-erative day in the study group in the hip abduction (p = 0,0013) and Harris Hip Score (p = 0,021), and tenth postoperative day in hip abduction (p = 0,042), 10 Me-ter Walk Test (p = 0,047), Timed Up and Go Test (p = 0,028) and Oxford Hip Score (p = 0,035) and Harris Hip Score (p = 0,0060).

Conclusion: Preoperative physiotherapeutic preparation affects the increase in functional abilities after the oper-ation of the total hip endoprosthesis.

Key words: hip osteoarthritis, total hip endoprosthesis, physiotherapy

UvodZglob kuka anatomski, fiziološki i razvojno je jedinstven, pa dijagnoza patoloških stanja i liječenje istih je kompl-iciranije nego za većinu zglobova.1 Zglob kuka je pravi kuglasti zglob okružen snažnim i dobro uravnoteženim mišićima koji omogućuju široki raspon pokreta u sve tri ravnine istovremeno pružajući izvanrednu stabilnost. Kao strukturalna veza između donjih ekstremiteta i ak-sijalnog kostura, kukovi ne prenose samo silu iz podloge već također prenose silu iz trupa, glave i vrata i gornjih ekstremiteta.2

Artroza zglobova je jedan od vodećih uzroka boli i ne-sposobnosti u svijetu, a najčešće zahvaćeni zglobovi su koljena i kukovi.3 Očekuje se povećanje prevalencije artroze kuka i koljena za 52% do 2040. godine zbog starenja stanovništva i stalnog povećanja broja osoba s prekomjernom tjelesnom težinom.4 Artroza je najčešći



tip artritisa u zapadnom društvu i vodeći uzrok onene-sposobnosti.5 Prevalencija se povećava s dobi i utječe na 70% osoba starijih od 65 godina .6 S obzirom na sve veće očekivano trajanje života i značajan porast preti-losti očekuje se porast prevalencije artroze.7

Pacijenti se odlučuju na operativni zahvat ugradnje to-talne endoproteze kuka kako bi se smanjila bol, poveća-la mobilnost i poboljšalo izvođenje aktivnosti svakod-nevnog života te na taj način poboljšala kvaliteta života.8

Operativni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka dokazano je jedan od najuspješnijih postupaka prove-denih u ortopedskoj kirurgiji. To je potvrđeno brojnim dugoročnim studijama koje su prikazale kliničke stope uspjeha u više od 90% slučajeva nakon minimalno 10 godina praćenja u postoperativnoj funkciji pacijenata. U istraživanjima su praćeni parametri zadovoljstva paci-jenta, smanjenje boli, poboljšanje funkcije i izostanak ponovljenih operativnih postupaka.9 Totalna endopro-teza kuka ublažava bol i funkcionalne onesposobljenosti pacijenta s umjerenom i teškom artrozom kuka, pobolj–šavajući njihovu kvalitetu života.10

Fizioterapija kao znanstveno utemeljena zdravstvena struka, u kojoj su integrirana i primjenjiva načela iz bio -loških, fizičkih i bihevioralnih znanosti, uključuje iden-tifikaciju i maksimalizaciju funkcionalne sposobnosti i potencijala pojedinog pacijenta u svrhu promicanja zdravlja, prevencije bolesti ili ozljede, liječenja i rehabil-itacije. Uz ovaj fokus na pojedinca neophodno je da su fizioterapeuti učinkoviti u komunikaciji, te u stanju ra-zumjeti i uzeti u obzir situacije iz perspektive pacijenta, članova obitelji i njegovatelja.11

Preoperativna fizioterapija je potencijalan način ubrzan-ja vremena oporavka i općenitog poboljšanja paci-jentova stanja koji je upućen na ugradnju totalne en-doproteze. Uloga fizioterapeuta u preoperativnoj fazi ugradnje totalne endoproteze kuka je edukacija paci-jenta o načinima vertikalizacije, provođenju terapijskih vježbi i hodu sa ortopedskim pomagalom.12

Cilj rada je utvrđivanje razlike u funkcionalnim spos-obnostima nakon ugradnje totalne endoproteze kuka između ispitanika s kojima je provedena preoperativna fizioterapijska priprema i kod kojih nije provedena pre-operativna fizioterapijska priprema.

Materijali i metodeIstraživanje je provedeno pri Klinici za traumatologiju KBC Sestre milosrdnice. Provedeno je prospektivno ran-domizirano istraživanje. Istraživanje je odobrilo Etičko povjerenstvo KBC Sestre milosrdnice. Svaki ispitanik je potpisao informirani pristanak za sudjelovanje u is-traživanju.

Kriteriji uključivanja su životna dob veća od 50 godina, dijagnoza artroze kuka, kod kojih je predviđen opera-

tivni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka.

Kriterij isključivanja su životna dob manja od 50 godina, patološki prijelomi, malignim oboljenja, osteoporozom, kardio-respiratornim poteškoće i revizija endoproteze.

U ispitivanoj skupini (N=15) su bili ispitanici koji su išli na operativni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka zbog artroze kuka. Provedena je preoperativna fizioter-apijska priprema dan prije operativnog zahvata te na-kon operativnog zahvata postoperativna fizioterapijska intervencija u trajanju od deset dana.

U kontrolnoj skupini (N=15) su bili ispitanici kod kojih je zbog artroze kuka proveden operativni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka. Provedena je samo postop-erativna fizioterapijska intervencija u trajanju od deset dana bez preoperativne fizioterapijske pripreme.

Provedeno je mjerenje opsega pokreta fleksije kuka i opsega pokreta abdukcije kuka pomoću goniometra.13 Za procjenu intenziteta boli korištena je Numerička ska-la dok su za procjenu funkcijskih sposobnosti korišteni 10 Meter Walk Test, Timed Up and Go Test i upitnici Ox-ford Hip Score i Harris Hip Score.14-22

Mjerenja su provedena dan prije operativnog zahvata te treći i deseti postoperativni dan.

Numerička skala za procjenu boli korištena je na način da je ispitanik na skali od 1 (najmanja bol) do 10 (naj-veća bol) procijenio intenzitet boli koji osjeća.15

10 Meter Walk Test je test koji procjenjuje brzinu hoda u metrima u sekundi tijekom kratkog trajanja hoda od 10 metara u jednom smjeru.16

Timed Up and Go Test je test koji se koristi za procjenu mobilnosti te zahtijeva statički i dinamički balans. Test se izvodio tako da je pacijent ustao iz sjedećeg položa-ja, hodao 3 metra, okrenuo se, hodao natrag i ponovno sjeo.17-18

Oxford Hip Score je kratak upitnik od 12 pitanja za proc-jenu funkcije i boli poslije operativnog zahvat zgloba kuka.19-21

Harris Hip Score koristio se za procjenu boli, funkcije, izostanka deformiteta i opseg pokreta. Bol se procjen-jivala kroz njezinu jačinu, utjecaj na aktivnosti i potrebu za lijekovima protiv boli. Procjena funkcije kroz obav-ljanje svakodnevnih aktivnosti (korištenje stepenica, sjedenje i oblačenje obuće) i hoda (šepanje, potrebna podrška tijekom hoda i udaljenost koju može prohodati). Kod procjene deformacije uzima se u obzir nemogućnost izvođenja punog opsega pokreta fleksije kuka, adukcije, unutarnje rotacije i dužina donjih ekstremiteta.22

U preoperativnoj fizioterapijskoj pripremi provedena je edukacija ispitanika o načinima vertikalizacije i hodu, terapijskim vježbama (vježbe jačanja muskulature, vježbe cirkulacije, vježbe disanja) i primjeni pomagala za hod nakon operativnog zahvata.

140


Postoperativna fizioterapija uključivala je pokrete flek-sije kuka sa ekstendiranom potkoljenicom i sa flekti-ranom potkoljenicom, pokret abdukcije u zglobu kuka uz asistenciju, vertikalizaciju uz pomoć fizioterapeuta prvi dan; pokrete fleksije i abdukcije povlačenjem noge po postelji te hod s pomagalom unutar sobe, drugi dan; hod po hodniku odjela, treći i četvrti dan; samostalan hod po hodniku odjela i edukacija hoda sa štakama uz i niz stepenice peti dan; savladavanje hoda po ravnom, na duže staze po hodniku odjela i hod po stepenicama od osmog do desetog dana. Provedena je i edukacija o pravilnim načinima spavanja, sjedenja, odijevanja, obavljanja osobne higijene, kretanja, prijevoza osobnim vozilom, radnih djelatnosti i rekreacije. 23-27

U obradi podataka za utvrđivanje razlike u testiranim varijablama korišten je t-test za male nezavisne uzorke. U tumačenju rezultata statistički značajan smatrane su vrijednosti p<0,05.

Rezultati Prikaz ispitanika s obzirom na spol po skupinama (Grafikon 1.).

Grafikon 1. Prikaz raspodjele ispitanika prema spolu

Prosječna životna dob u ispitivanoj skupini je 64,86 godi-na, a u kontrolnoj skupini je 70,93 godina (Grafikon 2.).

Grafikon 2. Prikaz raspodjele ispitanika prema dobi

U preoperativnom mjerenju nije prisutna statistički značajna razlika između skupina (Tablica 1.).

Dobiveni rezultati treći postoperativni dan u varijablama abdukcije kuka (p=0,001) i Harris Hip Score-a (p=0,021) upućuju na statistički značajnu razliku između skupina dok u ostalim vrijednostima nije prisutna značajna raz-lika (Tablica 2.).

Dobiveni rezultati deseti postoperativni dan upućuju na statistički značajnu razliku između skupina u vrijednos-tima: abdukcije kuka (p=0,042), 10 Meter Walk Test (p=0,047), Timed Up and Go Test (p=0,028), Oxford Hip Score (p=0,035) i Harris Hip Score (p=0,0060) te je ra-zlika rezultata statistički značajna. U vrijednostima flek-sije kuka (p=0,123) i Numeričke skala za bol (p=0,284) nije prisutna statistički značajna razlika između skupina (Tablica 3.).

RaspravaOpseg pokreta kod artroze kuka prilično je ograničen i razlikuje se od pacijenta do pacijenta što se i može zaključiti iz dobivenih rezultata u ovom istraživanju. Vri-jednosti fleksije kuka treći postoperativni dan u obje skupine smanjene su u odnosu na vrijednosti fleksije kuka preoperativno. Navedeno je očekivano uslijed op-erativnog zahvata. Rezultati deseti postoperativni dan su približni preoperativnom mjerenju, ali ispitanici lakše i bolje izvode funkcionalne aktivnosti dok je postopera-tivna bol prisutna, ali u manjem intenzitetu. Zadovoljav-ajuća snaga i opseg pokreta fleksije kuka preduvjet je za savladavanje hoda uz stepenice i po kosinama, osamos-taljivanja ispitanika, kao cilj liječenja.

Normalan opseg pokreta abdukcije u zglobu kuka je 45˚pa su time rezultati ispitivane skupine 38,5 % normalne vrijednosti, dok je abdukcija kuka kontrolne skupine 37% vrijednost normalnog opsega. U preoper-ativnom mjerenju nema statistički značajne razlike iz-među skupina u rezultatima abdukcije kuka (p=0,864).

Smanjene su vrijednosti abdukcije kuka treći postop-erativni dan prema vrijednostima preoperativno kod obje skupine. Razlog smanjenju sposobnosti abdukcije moguće je objasniti postupkom klasičnog operativnog zahvata. Kako bi se došlo do zgloba odvaja se hvatište m. gluteusa medijusa na trohanteru da se napravi potre-ban prostor za ugradnju umjetnog zgloba. Nakon ugrad-nje endoproteze mišić se šiva natrag na hvatište i zbog toga je pokret abdukcije bolniji i teže se izvodi. Izvođen-je pokreta abdukcije u sklopu terapijskih vježbi provodi se uz asistenciju fizioterapeuta četiri do pet postopera-tivnih dana zbog teškog izvođenja samog pokreta. Kod opsega pokreta abdukcije postoji statistički značajna razlika (p=0,001) između skupina. Razlog tome vjero-jatno je preoperativno prikazan način izvođenja zadanih terapijskih vježbi.



Tablica 1. Prikaz rezultata preoperativni dan

Mjerenja Ispitivana skupina Ispitivana skupinaSD

Kontrolna skupina Kontrolna skupinaSD

p

Fleksija kuka 71,33 17,05 66,33 12,31 0,366Abdukcija kuka 17,33 5,93 17,00 4,55 0,864Numerička. skala boli 8,53 1,40 8,40 0,98 0,76610 Meter Walk Test 0,70 0,34 0,53 0,25 0,133Timed Up and Go Test 21,60 13,54 23,91 10,76 0,606Oxford Hip Score 17,40 5,97 18,40 5,66 0,641Harris Hip Score 39,84 11,63 36,89 11,31 0,487

Tablica 2. Prikaz rezultata treći postoperativni dan



p

Fleksija kuka 48,66 7,43 48,33 7,48 0,903Abdukcija kuka 12,66 2,58 10,00 0,00 0,001Numerička skala boli 5,60 0,73 5,70 0,70 0,61610 Meter Walk Test 0,16 0,05 0,15 0,03 0,322Timed Up and Go Test 55,73 12,36 61,52 11,91 0,202Oxford Hip Score 24,06 4,49 21,93 3,15 0,144Harris Hip Score 45,60 7,25 40,35 3,81 0,021

Tablica 3. Prikaz rezultata deseti postoperativni dan



p

Fleksija kuka 70,66 3,19 66,66 8,99 0,123Abdukcija kuka 21,33 5,49 17,66 3,71 0,042Numerička skala boli 2,93 0,96 3,33 1,04 0,28410 Meter Walk Test 0,34 0,10 0,26 0,10 0,047Timed Up and Go Test 30,93 9,38 39,96 11,14 0,028Oxford Hip Score 32,33 3,82 29,13 4,12 0,035Harris Hip Score 69,62 6,78 62,84 4,88 0,006

Važan je podatak da u trećem danu postoperativne fizioterapije obje skupine nemaju značajnu razliku os-jeta boli, već je osjet boli podjednak, što je posljedica procesa oporavka tkiva koja su u operativnom zahva-tu oštećena. Bez obzira na podjednaku bol u ispitiva-noj skupini prisutno je značajno bolje odmicanje nogu od središnje linije osi tijela, pomicanje kuka u pokret abdukcije te su postignuti i značajno bolji rezultati u aktivnostima svakodnevnog života prema Harris Hip Score upitniku. U procjeni oporavka nakon operativnog zahvata posebno nakon ugradnje totalne endoproteze kuka, kao posebno agresivnog zahvata, jedna od prvih i najvećih prepreka u oporavku je upravo bol. Moguće je zaključiti kako je statistička značajnost rezultata ab-

dukcije kuka i Harris Hip Scorea moguća zbog preoper-ativne pripreme, kod koje je ispitivana skupina educira-na o načinu izvođenja vježbi, vertikalizaciji i mobilnosti s pomagalom sa ciljem postizanja većih funkcionalnih sposobnosti.

Utvrđena je statistički značajna razlika deseti postoper-ativni dan u abdukciji kuka između skupina (p=0,042). Razlog statističke značajnosti je u tome što je ispitivanoj skupini preoperativno prikazano pravilno izvođenje tera-pijskih vježbi, dok je kontrolnoj skupini izvođenje vježbi prikazano prvi postoperativni dan kada je pokret abduk-cije kuka bio jako bolan.

x

x

x

x

x

x

142


Akutna postoperativna bol nakon ortopedskog kirurškog zahvata je česta 28. Problem akutne postoperativne boli nakon ugradnje totalne endoproteze bitan je iz dva ra-zloga. Prvi, ugradnja endoproteze zgloba je najčešća elektivna operacijska metoda i predviđa se da će se broj operativnih zahvata dramatično povećati u nared-nim desetljećima, stoga će i problem akutne postoper-ativne boli i dalje eskalirati ako se ne provodi odgovara-juće liječenje. 29 Drugi, endoproteza kuka uglavnom se ugrađuje kako bi se ublažila kronična bol u zglobu, koja je glavni simptom bolesti, a ipak velik broj pacijenata i dalje ima kronične bolove nakon operacije, što znači da operativni zahvat ne uspijeva u potpunosti i uvijek 30.

Dobiveni rezultati ovog istraživanja ukazuju da nema statistički značajne razlike u intenzitetu boli između skupina (p=0,766). Prva tri postoperativna dana prisut-na je najjaču bol i to najviše u noći s operativnog dana na prvi postoperativni dan. U ovom istraživanju (N=30) samo dvoje ispitanika je spavalo prvu noć, ostalih 28 nije spavalo zbog prisutnosti jake boli. Razlog jake boli je sam operativni zahvat zbog rezanja i pripremanja kos-ti za ugradnju, ali i istegnuti položaj mišića zbog pristupa zglobu. Još jedan mogući razlog boli prva tri postopera-tivna dana je postavljena drenaža u području rane, jer treći dan nakon uklanjanja drenaže prisutno je olakšan-je i smanjenje boli u području kuka. Također, niti deseti postoperativni dan nema statističke značajnosti u inten-zitetu boli (p=0,284). Razlog ovog rezultata je u tome što sa fizioterapijskim postupcima koji su uobičajeni nakon operacije kuka na bol utječe kroz prikazivanje izvođenja pokreta na pravilan način, dok se bol većim dijelom rješava medikamentoznom terapijom.

Ispitanici obje skupine imali su smanjenu funkcional-nu mobilnost hoda preoperativno mjerenjem 10 Meter Walk Test-a te nema statistički značajne razlike između skupina (p=0,133). Rezultat je očekivan zbog utjecaja artroze zgloba kuka na mobilnost i obrazac hoda. Tije-kom mjerenja 10 Meter Walk Test-a treći postoperativni dan brzina je manja zbog operativnog zahvata gdje i nema statistički značajne razlike između dvije grupe (p=0,322). Razlog rezultata je udaljenost od 10 metara koja je zahtjevna duljina koja se mora proći treći post-operativni dan u kojem se bol pokazala kao značajan ometajući faktor, stoga su rezultati kod obje skupine očekivano manji nego na preoperativnom mjerenju. Bohannon31 istraživanjem utvrđuje normative za 10 Meter Walk Test kod zdrave populacije i one iznose za muškarce od 50-70 godina između 1,39 do 1,33 m/s dok za žene od 50-70 godina starosti iznosi 1,40 do 1,27 m/s. Između mjerenja trećeg i desetog postop-erativnog dana ispitanici svakodnevno prolaze veće udaljenosti kroz hodnik odjela prilikom kojih se prati i korigira obrazac hoda te se podešava se visina pomaga-la za hodanje. Također, u periodu između dva mjerenja pacijenti izjavljuju da imaju osjećaj kako im je operira-na noga duža, čemu razlog može biti u mišićnom funk-cionalnom disbalansu te sa njim povezanim šepanjem. Prestankom šepanja počinje pravilan hod, veća je akti-

vacija potrebnih mišića i nestaje osjećaj duže noge u operiranoj nozi.

Mjerenje 10 Meter Walk Test-a deseti dan ukazuje kako se brzina hoda povećala i poboljšao se funkcionalni obrazac hoda koji je preoperativno bio jako narušen te je prisutna statistički značajna razlika između gru-pa (p=0,047). Obrazac hoda deseti postoperativni dan značajno je bolji jer je prisutna funkcionalni hod uz pomagalo bez prijašnjeg intenziteta boli.

Rezultati Timed Up and Go Test-a u preoperativnom mjerenju ne upućuju na statistički značajna razlika iz-među skupina (p=0,606) te se može se zaključiti da je funkcionalna sposobnost ispitanika značajno sman-jena. Mjerenjem treći postoperativni dan dolazi do po-goršanja rezultata naspram preoperativnog mjerenja te nije prisutna statistički značajna razlika između skupi-na (p=0,202) dok je deseti postoperativni dan prisutna statistički značajna razlika između skupima (p=0,028). Prilikom izvođenja Timed Up and Go Test-a najveći problem je okretanje nakon tri metra i ponovno sjedanje za koje je potrebno najviše vremena. Može se zaključi-ti da je ispitivana skupina postigla veću funkcionalnu sposobnost zahvaljujući preoperativnom učenju usta-janja i sjedanja te hoda sa štakama. Provedeni Timed Up and Go Test razvijen je kako bi se jednostavno proci-jenio rizik pada koristeći balans i osnovnu funkcionalnu mobilnost. Podsiadlo 17 testiranjem na starijoj populaciji ukazuje da pojedinci koji postižu rezultat manji od 10 sekundi su funkcionalno neovisni. Yeung 32 koristi Timed Up and Go Test kako bi procijenio valjanost mjerenja promjene i dužine ostanka u bolnici ortopedskog paci-jenta radi ugradnju totalne endoproteze. U istraživanju je sudjelovalo 72 pacijenta koji ugrađuju totalnu endo-protezu kuka i dobiven je prosjek vremena u preopera-tivnom mjerenju od 63,4 s, a deseti dan nakon operaci-je je prosjek 34,7 s. Yeung 32 je zaključio da je Timed Up and Go Test pouzdan i valjan test za procjenu operiranih pacijenata s ugrađenom totalnom endoprotezom kuka.

Upitnikom Oxford Hip Score tijekom preoperativnog mjerenja nije utvrđena statistički značajna razlika (p=0,641), između skupina prisutan je sličan odnos preoperativnih funkcionalnih sposobnosti. Međutim, mjerenjem treći postoperativni dan upitnika Oxford Hip Score prisutan je bolji rezultat ispitivan skupine, ali nije statistički značajan (p=0,144) jer je premalo vremena za oporavak prošlo od operativnog zahvata da bi se mo-gle pokazati veće funkcionalne sposobnosti. Važno je napomenuti da dijelovi upitnika koji procjenjuju bol, mo-bilnost i aktivnosti svakodnevnog života teško se ispun-javaju putem procjene koja se dobiva Oxford Hip Score upitnikom, radi čega je upitna objektivnost procjene funkcionalnih sposobnosti ispitanika. Mjerenje deseti postoperativni dan prisutna je statistički značajna raz-lika između skupina (p=0,035). Iz navedenog se može zaključiti da je kod ispitivane skupine veća funkcionalna sposobnost u odnosu na kontrolnu skupinu, iako je u preoperativnom mjerenju kontrolna skupina imala bol-



ji prosječan rezultat u navedenoj varijabli. Mogućnost postizanja boljeg rezultata kod ispitivane skupine je i u dobi pacijenata jer važno je odlučiti se na operativni zahvat u ranijoj životnoj dobi dok je funkcionalni kapac-itet još velik. U ovom istraživanju ispitivana skupina je po prosječnom rezultatu pet godina mlađa od kontrolne skupine i to je mogući razlog boljem rezultatu upitnika Oxford Hip Score. McHugh 33 istražuje psihosocijalne i biomedicinske ishode nakon ugradnje totalne endopro-teze kuka pri tome koristeći i upitnik Oxford Hip Score. Preoperativni rezultati prosječno su iznosili 18,5 boda, dok su šest mjeseci nakon operativnog zahvata bili u vrijednosti 36,8 boda, a dvanaest mjeseci nakon opera-tivnog zahvata 37,9 bodova. Uspoređujući rezultat pre-operativnog mjerenja od McHugh 33 s preoperativnim mjerenjem iz ovog istraživanja može se zaključiti da su rezultati približno slični.

Preoperativnim mjerenjem Harris Hip Score-a obiju skupine približno su slični po funkcionalnim sposobnos-tima i nije prisutna statistički značajna razlika između skupina (p=0,487) preoperativno. Kod mjerenja Harris Hip Score upitnika treći postoperativni dan prisutna je statistički značajna razlika između skupina (p=0,021). Ispitivana skupina postiže bolje rezultate jer pravilnim naučenim hodom s pomagalom mogu proći veću udal-jenost u hodu te unaprijed pokazanim vježbama postižu bolju mišićnu snagu i opseg pokreta, stoga je funk-cionalni kapacitet veći. Mjerenje Harris Hip Score upi-tnika deseti dan postoperativno prisutna je statistički značajna razlika između skupina (p=0,006). Moguće je zaključiti da su poboljšane funkcionalne sposobnosti naspram preoperativnog dana u ispitivanoj skupini, kod koje je provedena preoperativna priprema. Preoperativ-na priprema omogućila je lakše savladavanje funkcion-alnih aktivnosti koje su zadane u upitniku. Paunscu 34 u istraživanju navodi preoperativnim mjerenjem pros-ječan rezultat od 40,06 bodova, dok tri mjeseca nakon operativnog zahvata postignut je duplo veći broj bodova od inicijalne vrijednosti i iznosi prosječno 85,89 bodova. Uspoređujući navedene rezultate od Paunscu 34 s ovim istraživanjem može se zaključiti da su preoperativna mjerenja približno slična. Provedeni upitnik Harris Hip Score sredstvo je procjene boli i mobilnosti, procjenjuje seriju funkcionalnih sposobnosti potrebnih u svakod-nevnom životu kao što su obuvanje cipela, ustajanje i sjedanje na stolac, hodanje uz i niz stepenice te vožnja javnim prijevozom. Uzimajući u obzir da je glavna svrha ugradnje totalne endoproteze kuka povratak funkcion-alnosti što bliže normalnim vrijednostima, a ne samo povećanje amplitude pokreta, mišićne snage ili nestan-ka boli navedeni upitnik je valjan pokazatelj uspješnosti liječenja kod ugradnje totalne endoproteze kuka.35

Na temelju navedenih rezultata i kliničkog iskustva mo-guće je zaključiti kako je preoperativna priprema omo-gućila ispitanicima bolje razumijevanje postoperativnih postupaka. Ispitanici su postigli bolju mobilnost što uka-zuje na posrednu vezu između preoperativnih priprema i rezultat u varijablama kojima se procjenjuje sposobnost

nužna za obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Ispitivana skupina je uspješna u navedenim aktivnos-tima i to potvrđuje ovo istraživanje te time ukazuje da rezultati nisu dobiveni slučajno.

Nedostatak ovog istraživanja je nemogućnost uspored-be dobivenih rezultata u ovom istraživanju u svim mjer-enjima treći i deseti postoperativni dan sa rezultatima u literaturi zbog oskudnosti literature. Nedostatak je vidljiv u usporedbi s američkom literaturom gdje paci-jenti preoperativnu pripremu prolaze šest tjedana prije zahvata i otpuštaju se iz bolnice između prvog i trećeg postoperativnog dana. Također, ograničenje je i razli-ka u životnoj dobi između skupina zbog funkcionalne sposobnosti. Kod ispitanika sa dijagnosticiranom artro-zom kuka razdoblje od pet godina može biti značajno razdoblje za gubitak funkcije, ako nisu pravovremeno li-ječeni. Međutim, ovo istraživanje se nije bavilo analizom pravovremenosti početka liječenja te dobiveni rezultati upućuju kao bi se u idućim istraživanjima trebala pozor-nost usmjeriti na navedeni parametar.

ZaključakArtroza zglobova jedan je od vodećih uzroka boli i ones-posobljenosti, a najčešće zahvaćeni zglobovi su koljena i kukovi. Operativni zahvat ugradnje totalne endoproteze kuka jedan je od najuspješnijih postupaka provedenih u ortopedskoj kirurgiji. Totalna endoproteza kuka ublaža-va bol i funkcionalnu onesposobljenost kod umjerene i teške artroze kuka, poboljšavajući kvalitetu života što upućuje na potrebu praćenja pravovremenosti dolaska na operativni zahvat.

U procesu liječenja artroze kuka operativnom ugradn-jom endoproteze važno je provoditi dobro planiranu in-dividualnu fizioterapiju. Primjena preoperativne fizioter-apijske pripreme kao i postoperativne fizioterapije provodi se po zadanom programu uz prilagodbu statusu svakog pacijenta individualno.

Na temelju navedenih rezultata može se zaključiti da preoperativna fizioterapijska priprema doprinosi posti-zanju boljih funkcionalnih sposobnosti.

U budućim istraživanjima potrebno je povećati broj ispi-tanika u istraživanju, provesti dodatne funkcionalne up-itnike i funkcionalne testove koji bi omogućili preciznije rezultate i praćenja ispitanika nakon prvog, trećeg, šes-tog i dvanaestog mjeseca od operativnog zahvata.

Novčana potpora: NemaEtičko povjerenstvo: Etičko povjerenstvo KBC Sestre MilosrdniceSukob interesa: Nema

144


Literatura1. Byrne DP, Mulhall KJ, Baker JF. Anatomy and Biome-

chanics of the Hip. The Open Sports Medicine Jour-nal.2010;4:51-57.

2. Campbell JD, Higgs R, Wright K, Leaver-Dunn D. Pelvis, hip and thigh injuries. In: Schenck RC, Guskiewicz KM, Holmes CF, Eds. Athletic Training and Sports Medicine. Rosemount: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001.

3. Issa SN, Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis: An up-date. Current Rheumatology Reports. 2006;8:7-15.

4. Poos M, Gammer A, Uliters E, Zantinge E. Volksgezondheil Toekmost Verkenning. Bilthoven. RIVM. 2009.

5. Juby AG, Skeith K, Davis P. Patients awareness, utilization and satisfaction with treatment modalities for the man-agement of their osteoarthritis. Clinical Rheumatology. 2005; 24:535-38.

6. Glazier RH, Bradley EM, Wright JG, Coyte PC, Williams JI i sur. Patient and provider factors related to comprehensive arthritis care in a community setting in Ontario, Canada. Jounal of Rheumatology. 2003;30:1846-50.

7. Hunter DJ. Quality of osteoarthritis care for commun-uty-dwelling older adults. Clinics in Geriatric Medicine. 2010;26:401-17.

8. Joelsson M, Olsson LE, Jakobsson E. Patients experience of pain and pain relife following hip replacement surgery. Journal of clinical nursing. 2010;19:2832-38.

9. Soderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome after total hip arthoplasty: part I:General health evaluation in rela-tion to definition of failure in the Swedish national total hip arthroplasty register. Acta Orthopaedica Scandinavi-ca. 2000;71:354-58.

10. Dreinhofer KE, Dieppe P, Sturmer T, Grober-Gratz D, Floren M i sur. Indication for total hip replacement: com-parison of assessments of orthopaedic surgeons and referring physicians. Annals of the Rheumatic Diseases. 2006;65:1346-50.

11. Atkinson K, Coutts F, Hassenkamp AM. Physiotherapy in Orthopaedics: A problem-solving approach. Elsevier Churchill Livingston. 2005.

12. Gocen Z, Sen A, Unver B, Karatosun V, Gunal I. The effect of preoperative physiotherapy and education on the out-come of total hip replacement: a prospective randomized controlled trail. Clinical Rehabilitation. 2004;18:353-58.

13. Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF Stauffacher S, Gerber H i sur. Vaildity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingment patients. BMC Musculo-skeletal Disorders. 2010;11:194-98.

14. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clin-ical pain intensity: a comparison of six methods. Pain. 1986;27:117–26.

15. Rodriguez CS. Pain measurement in the elderly: a review. Pain Management Nursing 2001;2:38–46.

16. Hollman JH, Beckman BA, Brandt RA, Memwether EN, Wil-liams RT i sur. Minimum Detectable Change in Gait Velocity during Acute Rehabilitation following Hip Fracture. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2008;31:2:53-56.

17. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed Up and Go: A test of basic funcional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society. 1991;39:142-48.

18. Yim-Chiplis PK, Talbot LA. Defining and Measuring Balance in Adults. Biological Research for Nursing. 2000;1:321-31.

19. Dawson J, Fitzpatrick R, Carr A, Murray D. Questionnaire on the perceptions of patients about total hip replacement. Journal of Bone and Joint Surgery. 1996;78:185-90.

20. Weale AE, Halabi OA, Jones PW, White SH. Perceptions of outcomes after uni-compartmental and total knee re-placements. Clinical Orthopaedics and Related Research 2001;382:143-53.

21. Ostendorf M, van Stel HF, Buskens E, Schrijvers AJ, Marting LN et al. Patient-reported outcome in total hip replacement: a comparison of five instruments of health status. Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:801-08.

22. Nilsdotter A, Bremander A. Measures of Hip Function and Symptoms. Arthritis Care and Research. 2011;63:11:200-07.

23. Lim C. Exercises Following Total Hip Replacement. Prince of Whales Private Hospital. 2011.

24. Ferrara PE, Rabini A, Maggi L, Piazzini DB, Logroscino G i sur. Effect of preoperative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clin-ical Rehabilitation. 2008;7:977-86.

25. Frost KL, Bertocci GE, Wassinger CA, Munin MC, Burdett RG i sur. Isometric performance following total hip arthro-plasty and rehabilitation. Journal of rehabilitation Re-search and Development. 2006; 43:435-44.

26. Scott DF. Total Hip Joint Replacement Gait Instructions. Spokane Joint Replacement Center. 2011.

27. Ruszkowski I, Orlić D, Muftić O. Endoproteza zgloba kuka. Zagreb: Medicinski fakultet. 1985.

28. Stomberg MW, Oman UB. Patients undergoing total hip arthroplasty: a perioperative pain experience. Journal of Clinical Nursing. 2006;15:541-58.

29. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat E, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2007; 80:780-85.

30. Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, Learmonth ID. Total knee replacement: is it really an effective procedure for all ? The Knee Journal. 2007;14: 417-23.

31. Bohannon RW. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20- 79 years: reference values and deter-minants. Age nad Ageing. 1997;26:15-19.

32. Yeung T, Wessel J, Stratford P, Macdermid J. The Timed Up and Go test for use on an inpatient Ortopaedic Rehabili-tation Ward. Journa of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2008;38:410-17.

33. McHugh GA, Campbell M, Luker KA. Predictors of out-comes of recovery following total hip replacement surgery. Bone and Joint Research. 2013;2:248-54.

34. Paunescu F, Didilescu A, Antonescu DM. Does Physiother-apy Contribute to the Improvement of Funcional Results and of Quality of Life after primary Total hip Arthroplasty ?. Journal of Clinical Medicine. 2014;9:49-55.

35. Soderman P, Malchau H. Is the Harris hip score sys-tem useful to study the outcome of total hip replace-ment ?. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2001;384:189-97.




Josipović P. Važnost formalnog i neformalnog obrazovanja u fizioterapiji

Važnost formalnog i neformalnog obrazovanja u fizioterapiji

Importance of formal and unformal education ih physiotherapy

Petra Josipović, dipl.physioth.Fizio Tech d.o.o, Pula, Hrvatska

Sustavni pregled literature Sistematic review

146


SažetakUvod: Fizioterapija je danas neovisna zdravstvena pro-fesija, a fizioterapeute odlikuju tri profesionalne uloge, edukatora, kliničara i istraživača, koje zahtijevaju izgrad-nju određenih kompetencija.

Cilj: Istražiti stavove fizioterapeutskih tehničara, fizioter-apeuta i predavača o važnosti razvoja formalnog i nefor-malnog obrazovanja u fizioterapiji.

Materijali i metode: Elektronsko pretraživanje literature u bibliografskim bazama podataka (Hrvatska Znanstve-na Bibliografija, PubMed, Cohrane Library, Physiothera-py) uz ključne riječi “fizioterapija”, “obrazovanje”, “kom-petencije”.

Rezultati: Eliminacijom izvora prema odabranim krit-erijima, odnosno postupkom filtriranja dobiveno je 19 konačnih izvora koji su bili primjereni za analizu i pre-gled literature na temu važnosti formalnog i neformal-nog obrazovanja u fizioterapiji.

Zaključak: Praksa utemeljena na dokazima najvažniji je element suvremene fizioterapije a najboljim dokazima smatraju se randomizirana kontrolirana istraživanja i sustavni pregledi literature koji su prisutni u još uvijek vrlo malom broju a koji su vezani direktno za tematiku izgradnje ključnih kompetencija s obzirom na akadems-ku razinu obrazovanja zdravstvenog djelatnika te prob-leme koji se javljaju u translaciji novog znanstvenog i empirijskog znanja u svakodnevnu praksu.

Ključne riječi: fizioterapija, obrazovanje, kompetencije

AbstractIntroduction: Physiotherapy is an independent health profession today, and physiotherapists are distinguished by three professional roles: educators, clinicians and researchers, which require the development of certain competencies.

Aim: To investigate the attitudes of physiotherapists, physiotherapists, and lecturers about the importance of developing formal and informal education in physiother-apy.

Materials and methods: Electronic search of literature in bibliographic databases (Croatian Scientific Bibliogra-phy, PubMed, Cohrane Library, Physiotherapy) with the key words “Physiotherapy”, “Education”, “Competenc-es”.

Results: By eliminating the sources according to the se-lected criteria, by the filtering process, 19 final sources were obtained that were suitable for analyzing and re-viewing the literature on the importance of formal and non-formal education in physiotherapy.

Conclusion: Evidence-based practice is the most im-portant element of modern physiotherapy, and the best

evidence is considered randomized controlled research and systematic reviews of literature that are still pres-ent in a very small number that are directly related to the topic of building key competencies with regard to the academic level of education of health professionals and problems that arise in translating new scientific and empirical knowledge into everyday practice.

Key words: physiotherapy, education, competencies

UvodFizioterapija je danas neovisna zdravstvena profesija, a fizioterapeute odlikuju tri profesionalne uloge: eduka-tora, kliničara i istraživača, koje zahtijevaju izgradnju određenih kompetencija. Sve tri uloge sustavno se razvijaju u skladu s rastom znanja, iskustva i vještine. U razvijenom svijetu nema granice za vertikalno obra-zovanje fizioterapeuta. Praksa utemeljena na dokazima je najvažniji element suvremene fizioterapije, a najbol-jim dokazima smatraju se randomizirana kontrolirana istraživanja i sustavni pregledi literature.1,2 Fiziotera-peutu koji završi preddiplomski studij treba omogući-ti nastavak obrazovanja na diplomskim i doktorskim studijima u Hrvatskoj i u svakoj zemlji Europe u kojoj takva edukacija postoji, kao i nužnu trajnu edukaciju u usvajanju fizioterapijskih vještina i koncepata kroz međunarodno priznate tečajeve kako bi se izgrađivale kompetencije fizioterapeuta ekvivalentne njegovoj raz-ini obrazovanja.3,4 Organizirano djelovanje fizioterapeu-ta u svijetu počelo je 1894. godine u Velikoj Britaniji, a Svjetska konfederacija za fizikalnu terapiju (eng. World Confederation for Physical Therapy, WCPT) osnovana je u Danskoj 1951. godine. WCPT je organizirao petnaest svjetskih kongresa od svojega osnutka, a održavaju se svake četiri godine.5 Usporedbom rezultata magistar-skih studija fizioterapije po regijama WCPT-a vidljivo je da Europa prednjači od ostalih regija s ukupno 127 magistarskih studija fizioterapije. U Europskoj regiji mnogobrojni su magistarski i doktorski studiji iz pod-ručja fizioterapije, kao i različiti znanstveni obrazovni programi koji se nude u daljnjem školovanju. Najveće mogućnosti za daljnji profesionalni razvoj fizioterapeuta nude se u Zapadnoj Europi koja obiluje brojem magis-tarskih i interdisciplinarnih doktorskih programa.6 Znan-stveni aspekt fizioterapije u Hrvatskoj se mora početi razvijati jer je to bitno za rast cjelokupne profesije zbog toga što istraživačka uloga zahtjeva kompetencije znan-stvenog istraživača i jedna je od elementarnih uloga fizioterapeuta koja je vrlo važna za poboljšanje profe-sionalne autonomije i liječenja osoba s poteškoćama.7,8 Program cjeloživotnog obrazovanja, formalnog i nefor-malnog, fizioterapeuta potreban je radi poboljšanja i kvalitetnije izgradnje određenih kompetencija i vještina fizioterapeuta u kliničkom pregledu, evaluaciji, dijagnos-tici, prognozi i fizioterapeutskoj intervenciji kod osoba sa raznim vrstama oštećenja. Obrazovanje fizioterapeuta



na znanstvenoj razini utječe na kvalitetu liječenja pacije-nata, bolje i brže rezultate u tretmanu što smanjuje teret na zdravstveni sustav te kvalitetniji timski rad i ravno-pravniju ulogu u habilitacijskom timu. 9, 10

Cilj rada je istražiti stavove fizioterapeutskih tehničara, fizioterapeuta i predavača o važnosti razvoja formalnog i neformalnog obrazovanja u fizioterapiji.

Materijali i metodeZa sistematični pregled literature, korišteni su bib-liografski izvori vezani za temu izgradnje određenih fizioterapeutskih kompetencija s obzirom na razinu obrazovanja fizioterapeuta. Korištena literatura rezultat je pretraživanja bibliografskih baza podataka (Hrvats-ka Znanstvena Bibliografija, PubMed, Cohrane Library, Physiotherapy). Nabrojane baze primjerene su za kval-itetnu pretragu stručne i znanstvene literature i člana-ka na području biomedicine i zdravstva. Strategija pri-marne pretrage u podatkovnim bazama rezultirala je sa ukupno 1241 izvora.

U primarnoj pretrazi u “Hrvatskoj bibliografskoj bazi”, korištene su ključne riječi: “Kompetencije” i “Obrazovan-je fizioterapeuta” te dobiven je rezultat od 25 izvora. Za konačnu analizu izabrano je 4 izvora prema kriteriju rel-evantnosti i povezanosti izvora sa istraživačkom temom.

Pretraga u “PubMed” bazi prema ključnim riječima: “Ed-ucation and Competences of Physical therapist” rezu-ltirala je sa 52 izvora. Korišteni su filtri napredne pre-trage, izvori su ekstrahirani prema razdoblju publikacije (2010.-2017.) te dostupnosti teksta. Za konačnu anali-zu izabrano je 12 izvora koji su odgovarali istraživačkoj temi.

Pretragom po bazi “Cohrane Library”, prema ključnim riječima: “Education and Competences of Physical therapist” dobiveno je 35 rezultata. Korišteni su fil-tri napredne pretrage te su izvori ekstrahirani prema razdoblju publikacije (2010.-2017.) i vrsti članaka (ek-strahirani samo primarni izvorni članci). Za konačnu analizu odabrano je 0 izvora. Izvori nisu odgovarali pred-metu istraživačke teme.

Pretragom po bazi “Physiotherapy”, prema ključnim riječima: “Education”, “Competences of Physical ther-apist”, dobiveno je ukupno 18 rezultata. Korišteni su filtri napredne pretrahe te su radovi ekstrahirani prema razdoblju publikacije (2010-2017) i dostupnosti teks-ta. Metodom eliminacije izvora prema povezanosti iz-vora sa istraživačkom temom, relevantnosti i kvalitete studije, eliminirano je 15 izvora te u konačnu analizu uvršteno je 3 izvora.

U Tablici 1. prikazani su rezultati pregleda literature gdje su prikazane ključne riječi koje su korištene u pre-trazi po određenoj bibliografskoj bazi, broj izvora koji su dobiveni u prvoj pretrazi u bibliografskim bazama te broj

odabranih izvora za konačnu analizu u svakoj pojedi-načnoj bibliografskoj bazi.

Tablica 1. Rezultati pregleda literature

Bibliografska baza

Ključne riječi Broj izvora

Broj izbranih izvora za konačnu analizu

Hrvatska bibliografska baza

Kompetencije, obrazovanje fizioterapeuta

25 4

PubMed Education and Competences of Physical therapist.

52 12

Cohrane Library

Education and Competences of Physical therapist.

35 0

Physiother-aphy

Education and Competences of Physical therapist.

18 3

Ukupan broj odabranih izvora za konačnu analizu i obradu iznosi 19. U obradi podataka korišten je kvalita-tivni analitični pristup.

RezultatiTijek obrade podataka predstavljen je PRIZMA dija-gramom (Grafikon 1.).

Grafikon 1. Prizma dijagram

148


U Tablicama 2. i 3. prikazani su rezultati primarnih i se-kundarnih izvora.

Tablica 2. Prikaz primarnih izvora

AUTOR DRŽAVA ISTRAŽIVANJA

DIZAJN ISTRAŽIVANJA

UZORAK REZULTATI

Čovčić GG, Maček Z, Telebuh M.

Hrvatska Kvalitativno istraživanje

N=30 Zdravstvenih djelatnika

Rezultati ukazuju na važnost daljnjeg razvoja visokog obrazovanja fizioterapeuta te promociju struke i svih kompetencija koje fizioterapeut kao visoko educirani zdravstveni stručnjak posjeduje.

Manns PJ, Norton AV, Darrah J.

Kanada Presječno istraživanje

N=18

Akademski obrazovanih fizioterapeuta

Rezultati sugeriraju jaz između primjene znanja u kliničkom odlučivanju i praksi. Obrazovni programi bi trebali vise ujedinjavati kliničko okružje i iskustvo te primjenu razmišljanja dokazima poduprtu i znanstvenu fizioterapiju.

Scurlock-Evans L, Upton P, Upton D.

Ujedinjeno Kraljevstvo

Kvalitativno istraživanje

N=32 Fizioterapeuta

Ne postoji pristup “sveobuhvatan za sve” za poboljšanje provedbe EBP-a; presudna je procjena organizacijske kulture prije dizajniranja intervencija. Iako neke intervencije izgledaju obećavajuće, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se istražile najučinkovitije metode podrške fizioterapeutima u usvajanju EBP-a.

Jelley W, Larocque N, Borghese M.

Kanada Kvalitativno istraživanje

N=1178

Fizioterapeuta i fizioterapeutskih tehničara

Dobra komunikacija je ključ, pomaže odrediti odgovornosti unutar profesio-nalnog tima. Fizioterapeuti trebaju imati mogućnost nastavka obrazovanja na znanstvenim razinama i programima koji bi uključivali rad na komunikaciji, slušanju i vještinama interakcije i suradnje u timu i s pacijentima.

Bindawas SM, Vennu V, Azer SA.

Saudijska Arabija

Presječno istraživanje

N=148 Akademski obrazovanih fizioteraputa

Potreba za daljnjim poboljšanjem određenih kompetencija i vještina (klinički pregled, evaluacija, dijagnoza, prognoza i intervencija).

Tilson JK, Mickan S.

Sjedinjene Američke Države

Eksperimentalno, longitudinalno, kvalitativno istraživanje

N= Više fokusnih grupa po 3-8 fizioterapeuta

PEAK program je 6-mjesečni program koji potiče translaciju znanja, vještina, učenja noviteta, primjenu istraživanja u praksu te time poboljšava i gradi kompetencije fizioterapeuta kao znanstvenika.

Kamwendo K Švedska Presječno istraživanje

N= 343 Fizioterapeuti

Fizioterapeuti su istraživanje smatrali važnim dijelom njihove profesionalne uloge. Čitanje istraživačke literature shvaćeno je kao najvažnija istraživačka djelatnost, a sve prosječne ocjene stava bile su na pozitivnoj strani ljestvice. Visoko radno opterećenje i nedostatak vremena najčešće se spominju kao prepreke sudjelovanju u istraživačkim aktivnostima. Iako švedski fizioterapeuti čitaju veliki broj časopisa, najčešće čitaju na svom jeziku.



Lamba S, Strang A, Edelman D, Navedo D, Soto-Greene ML, Guarino AJ.

SAD Kvalitativno istraživanje

N=15

Studenata preddiplomskog i diplomskog studija

Studenti su generalno zadovoljni programima jedino ističu kako bi se trebalo vise raditi na povezivanju kliničkog i akademskog okruženja, odnosno primjene znanosti i poduprte dokazima znanstvene fizioterapije u praksi i kliničkom odlučivanju.

Drennan J. 2010

Irska Presječno istraživanje

N=332 Kritički način razmišljanja, veći opseg znanja veći je kod studenata magistarskog programa.

Salbach NM, O’Brien K, Evans C, Yoshida K.

Kanada Presječno istraživanje

N=393

Studenata fizioterapije raznih akadem-skih razina.

Publicirano je 90% znanstvenih radova i projekata koji su studenti izvodili u odredenom period, što ukazuje na dobrobit akademskih programa u smjeru razvijanja fizioterapije kao i znanosti a ne samo struke.

Constantine M, Carpenter C.

Sjedinjene Američke Države


N= 7

Magistara fizioterapije

Rezultati govore kako ispitanici imaju pozitivna iskustva sto se tiče pohađanja magistarskog programa jer smatraju da im je obrazovanje pomoglo u kliničkom razmišljanju, boljoj procjeni pacijenta, boljim menađerskim vještinama i komuni-kaciji te suradnji u habilitacijskom timu.

O’Donoghue G, Cusack T, Doody C.

Irska Kvalitativno istraživanje

N=38

Predavača fizioterapije

Ispitanici priznaju da je potrebna daljnja edukacija u područjima preskripcije vježbi i promocije zdravlja te ističu potrebu za promjenom i nadopunavanjem školskog kurikuluma.

Sjögren T, L. von Hedenberg, Parikka E, Valkeinen H, Heikkinen A, Piirainen A.

Finska Kvalitativno istraživanje

N=1909 Fizioterapeuta

Ključne kompetencije fizioterapeuta su prema istraživanju: povećanje mobilnosti, funkcionalnosti, pokret, procijena i pregled pacijenta, intervencija, prenošenje znanja i edukacija, vođenje tima, promocija zdravlja, interakcija, dostupnost, etički aspekti, multikulturalnost, networking te menađerske i upraviteljske vještine.

Gunn H, Goding L.

Velika Britanija


N=11 Fizioterapeuta

Postoje dokazi da cjeloživotno obrazovanje i mogućnost nastavka školovanja na najvišim akademskim razinama imaju utjecaj na kliničku praksu, načajno poboljšava samopouzdanje fizioterapeuta kao i kompetencije koje omogućuju pojedincima da stvore učinkovite odnose sa pacijentima i ostalim članovima tima.

150


Tablica 3. Prikaz sekundarnih izvora

AUTOR DRŽAVA ISTRAŽIVANJA

BROJ PREGLEDANIH ISTRAŽIVANJA

DIZAJN ISTRAŽIVANJA

REZULTATI

Šklempe Kokić I, Mi-letić M, Znika M.

Hrvatska N=15 7 kvalitativnih, 5 eksperimen talna istraživanja i 3 sustavna pregleda literature

U Hrvatskoj je potrebno još puno rada da bi se aktualizirala znanstvena djelatnost unutar fizioterapije. Iako je SWOT analizom identificirano nekoliko značajnih prijetnji i slabosti razvoju znanosti unutar fizioterapije, postoji i cijeli niz snaga i mogućnosti koje je potrebno iskoristiti. Znanstveni aspekt fizioterapije u Hrvatskoj se mora početi razvijati jer je to bitno za rast cjelokupne profesije zbog toga što je istraživačka uloga jedna od elementarnih uloga fizioterapeuta i vrlo važna za poboljšanje profesionalne autonomije.

Seldomridge LA, Walsh CM.

SAD N=35 Kvalitativna istraživanja

Kritičko razmišljanje ključna je kompetencija u radu zdravstvenih djelatnika. Što je visa razina obrazovanja kompetencije kritičkog razmišljanja, kliničkog i dijagnostičkog rezoniranja su veće.

Livesley J, Waters K, Tarbuck P.

Velika Britani-ja

N=28 Kvalitativna i kvantitativna istraživanja

Menađerske vještine i kompetencije trebaju biti zastupljene sa višom razinom obrazovanja zdravstvenih djelatnika. To povećava učinkovitost i brži rad habilitacijskog tima te poboljšava komunikaciju i organizaciju tima.

Hunt A, Higgs J, Adamson B, Harris L.

Australija N=37 Kvantitativna i kvalitativna istraživanja

Kompetencije akademski obrazovanog fizioterapeuta ne sežu samo do specifičnih vještina i intervencija u fizioterapiji, obrazovanje fizioterapeuta treba obuhvatiti kritičko i znanstveno razmišljanje, problem solving, snalaženje u kliničkom i akademskom okruženju kao kliničar i edukator.Treba obuhvatiti rad na vještinama: znanja, kritičkog razmišljanja, osobnog napredka i odnosa sa pacijentima te rad u timu, prilagođavanje na novo klinično okružje te praktične vještine.

French HP, Dowds J.

Irska N=65 Eksperimentalna istraživanja, sustavni pregledi literature i presječna istraživanja

Kontinuirano profesionalno usavršavanje (CPD) postaje sve važniji u fizioterapiji i obvezan je u mnogim zemljama. Postoji širok spektar formalnih i neformalnih aktivnosti fizioterapijskog CPD-a, s ograničenim istraživanjima njihovog utjecaja na praksu ili zdravstvene ishode. Uz brojna područja u fizioterapiji, identificiraju se područja za potencijalna istraživanja i pitanja koja zahtijevaju razmatranje CPD-a u budućnosti.



Rasprava Fizioterapijska djelatnost ubrzano se razvija posljedn-jih godina. Fizioterapeut osim kao zdravstveni stručn-jak postaje prepoznat i kao kliničar, znanstvenik, pre-davač, menadžer i voditelj rehabilitacijskog tima. Kako bi se omogućio značajan napredak i odmak od neka-dašnje percepcije fizioterapije nužno je djelovati na statusu fizioterapeuta u društvu te omogućiti nastavak akademskog obrazovanja na najvišim razinama.11, 12, 28,

29 Razvoj visokog obrazovanja i stjecanje kompetencija vodi promjeni percepcije fizioterapije kao profesije. 11 Fizioterapeut cjeloživotnim, formalnim i neformalnim, obrazovanjem stječe bolje samopouzdanje, sposobnost boljeg kritičkog razmišljanja i donošenja kliničkih odluka u kritičnim situacijama u odnosu sa pacijentima i ostal-im članovima tima.22, 24, 26, 29

Trenutno ne postoji dovoljna suradnja unutar struke, odnosno između kliničara, edukatora i istraživača te time onemogućuje optimalan razvoj prakse utemel-jene na dokazima, ali i provođenje istraživanja. Profe-sionalnu autonomiju nije moguće postići bez kvalitetne baze znanstvenih dokaza iz vlastite profesije, a za to je potrebna bolja suradnja istraživača, edukatora i klin-ičara. Razvoj karijere je nesprestani “učeći” proces, koji se događa u suodnosu sa kolegama, obrazovnim institucijama, poslodavcima te sa sustavom kao društ-vom u cjelini. Promiče se znanje i težnja ka izvrsnosti u struci sa ciljem osvješćivanja svih sudionika u procesu razvoja karijere, sa svrhom podizanja statusa i kvalitete suvremene fizioterapeutske profesije. 14-18, 29 U procesu cjeloživotnog formalnog i neformalnog učenja za fizioter-apeute u Hrvatskoj značajno mjesto ima Akademija za razvojnu rehabilitaciju, osnovana 1997. na Klinici za dječje bolesti Zagreb. Akademija za razvojnu habilitaciju neprocjenjivo je doprinijela razvoju cjeloživotnog nefor-malnog učenja za fizioterapeute u Hrvatskoj i regiji, kao i promociji formalnog obrazovanja na dodiplomskoj i diplomskoj razini te planiranja doktorskog studija u Hr-vatskoj za fizioterapeute. Napredak je vidljiv kroz opći razvoj fizioterapijske profesije i prepoznavanja uloge fizioterapeuta unutar habilitacijskog tima.18 Što se tiče promoviranja i evaluacije učinkovitosti akademskog obrazovanja za fizioterapeute u svijetu, PEAK program je šestomjesečni program koji potiče translaciju znanja, vještina, učenja noviteta, primjenu istraživanja u praksi te time poboljšava i gradi kompetencije fizioterapeuta kao znanstvenika, kliničara i edukatora. Rezultati suger-iraju problem primjene akademskog znanja u kliničkom odlučivanju i praksi. Iako je kritički način razmišljanja i opseg znanja veći kod studenata magistarskih pro-grama 24, obrazovni programi bi trebali više ujedinja-vati akademsko i kliničko okružje, iskustvo te primjenu kritičkog razmišljanja u situacijama te poticati uporabu dokazima poduprte i znanstvene fizioterapije. 21, 23, 24

Ključne kompetencije fizioterapeuta koji je završio diplomski studij su prema nekim istraživanjima povećan-je mobilnosti osoba sa oštećenjem, funkcionalnosti, ko-

rištenja pokreta i ostalih tehnika kao sredstvo terapije, kritičko i dokazima poduprto znanstveno razmišljanje, procjena i pregled pacijenta, dijagnostika i prognoza, intervencija, prenošenje znanja i edukacija, vođenje tima, promocija zdravlja, interakcija, dostupnost, etički aspekti, multikulturalnost, networking, komunikacija te menađerske i upraviteljske vještine.19, 20, 28, 29

Postoje dokazi da cjeloživotno formalno i neformalno obrazovanje te mogućnost nastavka školovanja na na-jvišim akademskim razinama na interdisciplinarnim doktorskim studijima imaju utjecaj na kliničku praksu, značajno poboljšava samopouzdanje fizioterapeuta kao i njegove kompetencije istraživača, kliničara i edukato-ra. Obrazovanjem na najvišim akademskim razinama, stvaraju se učinkoviti odnosi sa pacijentima i ostalim članovima tima, potiče multidisciplinarni, istraživački pristup te optimalan biomedicinski pristup i model u zdravstvenom sustavu.19, 29

Fizioterapeuti bi trebali imati mogućnost doktorskog obrazovanja u Hrvatskoj ali i u svijetu.13, 29 Nakon završ-etka doktorskog obrazovanja, fizioterapeuti bi trebali posjedovati izgrađene kompetencije u smislu kritičkog i znanstvenog razmišljanja, problem solvinga, snal-aženje u kliničkom i akademskom okruženju kao klin-ičar i edukator, sudjelovati na inovativnim multidiscipli-narnim znanstvenim projektima, publicirati znanstvene istraživačke radove dok na preddiplomskoj razini prije svega trebaju posjedovati stručne i praktične vještine koje su u domeni struke.27 - 30 Najviše publiciranih znan-stvenih radova i projekata je prisutno od strane fizioter-apeuta koji posjeduju magistarsku i doktorsku razinu obrazovanja što ukazuje na dobrobit akademskih pro-grama u smjeru razvijanja znanstvene fizioterapije kao znanosti a ne samo struke.25

U preddiplomskoj nastavi polivalentnost sadržaja je itekako značajna jer budućem fizioterapeutu daje se te-meljna širina u svim područjima djelovanja fizioterapije i na taj način omogućuje mu se u njegovom budućem poslu orijentacija u interesno stručno ili znanstveno područje djelovanja ili specijalizaciju.16 Rezultati is-traživanja o studentima preddiplomskog i diplomskog studija fizioterapije u SAD-u, Irskoj i Kanadi, generalno su zadovoljni studijskim programima, jedino ističu kako za povećanje ključnih kompetencija fizioterapeuta je potrebno više rada na povezivanju kliničkog i akadem-skog okruženja, odnosno primjene znanosti i poduprte dokazima znanstvene fizioterapije u praksi i kliničkom odlučivanju.23-25

Praksa utemeljena na dokazima najvažniji je element suvremene fizioterapije, a najboljim dokazima smatra-ju se randomizirana kontrolirana istraživanja i sustavni pregledi literature.26 - 29

Sistematičnim pregledom literature, činjenica jest da postoji potreba za daljnjim budućim istraživanjima na području izgradnje ključnih kompetencija zdravstvenih djelatnika s obzirom na razinu obrazovanja. Otvara-

152


ju se daljnja istraživačka pitanja poput “Jesu li posto-jeći akademski programi za fizioterapeute kvalitetni te pružaju li dovoljan opseg potrebnog znanja i vještina za izgradnju temeljnih i ključnih kompetencija fizioterapeu-ta kako bi sa nastavkom obrazovanja, implementirali dokazima poduprtu fizioterapiju u kliničkom odlučivanju i u poboljšanju organizacijskih infrastruktura? Koje su ključne kompetencije koje fizioterapeuta na preddiplom-skom, diplomskom i doktorskom studiju”?

Praksa utemeljena na dokazima najvažniji je element suvremene fizioterapije, a najboljim dokazima smatra-ju se randomizirana kontrolirana istraživanja i sustavni pregledi literature koji su prisutni u još uvijek vrlo ma-lom broju, koji su vezani direktno za tematiku izgradnje ključnih kompetencija s obzirom na akademsku razinu obrazovanja zdravstvenog djelatnika te probleme koji se javljaju u translaciji novog znanstvenog i empirijskog znanja u svakodnevnu praksu.

ZaključakFizioterapija je danas neovisna zdravstvena profesija, a fizioterapeute odlikuju tri profesionalne uloge: eduka-tora, kliničara i istraživača, koje zahtijevaju izgradnju određenih kompetencija. Sve tri uloge sustavno se raz-vijaju u skladu s rastom znanja, iskustva i vještine.

Fizioterapeut koji posjeduje obrazovanje na preddiplom-skoj razini prije svega treba posjedovati stručne i prak-tične vještine i kompetencije koje su u domeni struke. U preddiplomskoj nastavi polivalentnost sadržaja je iteka-ko značajna jer budućem fizioterapeutu daje se temelj-na širina u svim područjima djelovanja fizioterapije i na taj način omogućuje mu se u njegovom budućem poslu orijentacija u interesno stručno ili znanstveno područje djelovanja ili specijalizaciju.16

Kroz formalin i neformalno obrazovanje, fizioterapeuti bi trebali posjedovati izgrađene kompetencije u smislu kritičkog i znanstvenog razmišljanja, problem solvinga, snalaženje u kliničkom i akademskom okruženju kao kliničar i edukator, sudjelovati na inovativnim multidisci-plinarnim i interdisciplinarnim znanstvenim projektima, publicirati znanstvene istraživačke radove te promicati praksu temeljenu na dokazima.

Novčana potpora: NemaSukob interesa: Nema

Literatura1. Maček Z, Čovčić GG, Telebuh M. Clinical conclusion-the

foundation of education of physiotherapists in neuro-physiotherapy. U: Lučanin D, Pavić J. 16. konferencija medicinskih sestara i tehničara i 2. konferencija zdra-vstvenih profesija Povezivanje obrazovanja i najbolje prakse. Opatija: Zdravstveno veleučilište Zagreb. 2017; str.13-13.

2. Schuster S. Zaključci okruglih stolova prvog kongresa studija fizioterapije. U: Matković B. Prvi kongres studija fizioterapije; Fizioterapija vještina I kreativnost. 2009. Zadar: Hrvatski športskomedicinski vjesnik. 2009; str.51-54.

3. Horvat M, Naglić O, Znika M, Karić A, Jakuš L. Self-as-sessment of clinical competences of physiotherapists. U: Lučanin D, Pavić J. 16. konferencija medicinskih sestara i tehničara i 2. konferencija zdravstvenih profesija: Pov-ezivanje obrazovanja i najbolje prakse. Opatija: Zdravst-veno veleučilište Zagreb. 2017; str. 24-24.

4. World Confederation for Physical Therapy. What is WCPT? WCPT. http://www.wcpt.org/what-is. Updated January 09, 2019. Accessed April 25, 2017.

5. Dannapfel P, Peolsson A, Nilsen P. What supports physio-therapists’ use of research in clinical practice? A qualita-tive study in Sweden. Implement Sci. 2013;8:31.

6. Rappolt S, Tassone M. How rehabilitation therapists gather, evaluate, and implement new knowledge. J Con-tin Educ Health Prof. 2002;22:170-80.

7. Hall P, Weaver L. Interdisciplinary education and team-work: a long and winding road. Med Educ. 2001;35:867-75.

8. Brumnić V, Šimunović D. Timski rad u fizioterapiji–temelj suvremene rehabilitacijske doktrine. JAHR. 2015;6:87-11.

9. Jadanec M, Jurinić A. Physiotherapy and status of phys-iotherapists in society. U: Jurinić A. Fizioterapija, znanost i umjetnost. Vukovar: Hrvatski zbor fizioterapeuta. 2014; str.254-59.

10. Hofmann G, Klapan A, Persoglio T. Managing a Career in Physiotherapy. Physioth Croat. 2015;13:158-61.

11. Čovčić GG, Maček Z, Telebuh M. “From a course to a neurology module” development of neurogical physio-therapist training in the Republic of Croatia. U: Vlašić S. Kongres fizioterapeuta s međunarodnim sudjelovanjem. Opatija; HZF. 2015; str.168-69.

12. Manns PJ, Norton AV, Darrah J. Cross-sectional study to examine evidence-based practice skills and behaviors of physical therapy graduates: is there a knowledge-to-prac-tice gap? Phys Ther. 2015; 95:568-78.

13. Scurlock-Evans L, Upton P, Upton D. Evidence-based practice in physiotherapy: a systematic review of barriers, enablers and interventions. J Physio. 2014;100:208-19.

14. Jelley W, Larocque N, Borghese M. Perceptions on the Essential Competencies for Intraprofessional Practice. Physiother Can. 2013;65:148-51.

15. Bindawas SM, Vennu V, Azer SA. Are Physical Therapy Interns Competent in Patient Management Skills? As-sessment of the Views of Clinical and Academic Physical Therapists. J Phys Ther Sci. 2013;25:649-55.

16. Tilson JK, Mickan S. Promoting physical therapists’ of re-search evidence to inform clinical practice: part 1 - theo-retical foundation, evidence, and description of the PEAK program. BMC Med Educ. 2014;14:125.



17. French HP, Dowds J. An overview of continuing profession-al development in physiotherapy. J Physio. 2008;94:190-97.

18. Lamba S, Strang A, Edelman D, Navedo D, Soto-Greene ML, Guarino AJ. Promoting interprofessionalism: ini-tial evaluation of a master of science in health profes-sions education degree program. Adv Med Educ Pract. 2016;7:51-55.

19. Drennan J. Critical thinking as an outcome of a Master’s degree in Nursing programme. J Adv Nurs. 2010;66:422-31.

20. Salbach NM, O’Brien K, Evans C, Yoshida K. Dissemina-tion of Student Research in a Canadian Master of Sci-ence in Physical Therapy Programme. Physiother Can. 2013;65:154-57.

21. Constantine M, Carpenter C. Bringing Masters’ level skills to the clinical setting: what is the experience like for graduates of the Master of Science in manual therapy programme?. Physiother Theory Pract. 2012;28:595-03.

22. O’Donoghue G, Cusack T, Doody C. Contemporary under-graduate physiotherapy education in terms of physical activity and exercise prescription: practice tutors’ knowl-edge, attitudes and beliefs. J Physio. 2012;98:167-73.

23. Sjögren T, von Hedenberg L, Parikka E, Valkeinen H, Heik-kinen A, Piirainen A. The core competences of Finnish physiotherapists in the light of research data. J Physio. 2016;102:28-9.

24. Gunn H, Goding L. Continuing professional development of physiotherapists based in community primary care trusts: a qualitative study investigating perceptions, ex-periences and outcomes. J Physio. 2009;95:209-14.

25. Kokić IŠ, Miletić M, Znika M. Physiotherapy-The most creative way to do science. U: Jurinić A. Kongres Hrvat-skog zbora fizioterapeuta s međunarodnim sudjelovan-jem . 2014. Vukovar; Hrvatski zobr fizioterapeuta. 2014; str.16-20.

26. Seldomridge LA, Walsh CM. Measuring critical thinking in graduate education: what do we know? Nurse Educ. 2006;31:132-37.

27. Livesley J, Waters K, Tarbuck P. The management of advanced practitioner preparation: a work-based chal-lenge. J Nurs Manag. 2009;17:584-93.

28. Hunt A, Adamson B, Higgs J, Harris L. University edu-cation and the physiotherapy professional. J Physioth. 1998;84:264-73.



154

Ferenac N, Ivanković I, Stres na radnom mjestu i njegovi čimbenici kod zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u javnoj službi

Documents

OREXÿDU+ $UWURVNRSVNLSULVWXSXOLMHÿHQMXR ... · abdukciji, vanjska rotacija u addukciji, unutarnja rotac- ija (visina palca- razina procesus spinosusa), unutarnja rotacija u abdukciji,