Mehka tkiva, med katera spadajo mi{i~je, ma{~evje invezivno tkivo z `ilami in `ivci, so razmeroma redkoprimarno mesto malignih tumorjev. Ker izvirajo celicemehkih tkiv - podobno kot celice skeleta - iz mezenhima,uvr{~amo tumorje mehkih tkiv med mezenhimske tumorje,njihove maligne oblike pa med sarkome. Maligni tumorjimehkih tkiv so bistveno manj pogosti kot benigni:ocenjujejo, da je pri operiranih bolnikih drugih 10- do 100-krat ve~ kot prvih, kak{no pa je to razmerje v splo{nipopulaciji, je prakti~no nemogo~e ugotoviti, saj {tevilnibolniki z nekaterimi benignimi tumorji, kot sta npr. lipom alihemangiom, sploh ne pridejo do kirurga. V primerjavi skarcinomi in drugimi vrstami malignomov so sarkomimehkih tkiv (SMT) izredno redki in predstavljajo manj kot1% vseh rakov. Precej vi{ji (7%) je njihov dele` med raki, kise pojavljajo v otro{tvu.

Kljub svoji redkosti predstavljajo SMT v onkologiji izrednozanimivo podro~je. Imunohistokemija, ki jo pri njihovemopredeljevanju uporabljamo `e skoraj dve desetletji, nam jeomogo~ila povsem nov vpogled v to izredno heterogenoskupino tumorjev, {e ve~ pa obetajo nova spoznanja napodro~ju citogenetike in molekularne biologije. Za razlikood ve~ine epitelijskih tumorjev namre~ ka`e, da so {tevilnitipi tumorjev mehkih tkiv povezani s povsem dolo~enimi inpogosto specifi~nimi kariotipskimi aberacijami, najve~krattranslokacijami. Število entitet z znano citogenetskonepravilnostjo iz dneva v dan nara{~a, pri {tevilnihpoznamo tudi gene, ki so zaradi tega prizadeti. Zrazpoznavo teh sprememb bolje razumemo patogenezotumorjev, omogo~ajo nam racionalnej{o klasifikacijo,pomembne pa so tudi kot diagnosti~ni pripomo~ek.

HISTOLO[KA KLASIFIKACIJA

Prve klasifikacije SMT so bile ve~inoma deskriptivne in sotumorje delile glede na obliko celic oziroma jeder(okrogloceli~ni, vretenastoceli~ni, pleomorfni sarkomi).Sledilo je obdobje, ko so sku{ali SMT klasificiratihistogenetsko, tj. glede na tip celice, izkatere naj bi tumor vzniknil. V zadnjihletih postaja vse bolj jasno, da zaradigenotipske in fenotipske nestabilnostineoplasti~nih celic na vpra{anje ohistogenezi SMT ni mogo~e zanesljivoodgovoriti in da jih je bolj smiselnoklasificirati glede na dejansko smernjihove diferenciacije oziroma glede nanjihovo podobnost z normalnimi tkivi.Na tem principu temelji tudi sodobna

histolo{ka klasifikacija tumorjev mehkih tkiv, ki jo jeSvetovna zdravstvena organizacija (WHO) objavila leta1994. Tumorje mehkih tkiv razvr{~a v naslednje skupine:• vezivni tumorji• fibrohistiocitni tumorji• ma{~obni tumorji• gladkomi{i~ni tumorji• skeletnomi{i~ni tumorji• endotelni tumorji• perivaskularni tumorji• sinovijski tumorji• mezotelni tumorji• `iv~ni tumorji• paraganglijski tumorji• hrustan~ni in kostni tumorji• pluripotentni tumorji• razni drugi tumorji

V vsaki od na{tetih kategorij obstajata skupini benignih inmalignih tumorjev, v vsaki skupini pa ve~ tipov in podtipov- skupaj ve~ kot sto. Tudi ~e se omejimo le na maligne, jihje preve~, da bi jih na tem mestu vse na{teli, zato naj nakratko predstavimo le nekatere pogostej{e.

Fibrosarkom

V petdesetih in {estdesetih letih preteklega stoletja, ko je bilfibrosarkom zelo ohlapno definiran kot sarkom, ki tvorikolagen, je bil to eden najpogostej{ih SMT. Ob vse ve~jiuporabi elektronske mikroskopije in imunohistokemije ter zuveljavitvijo stro`jih diagnosti~nih kriterijev pa je postaladiagnoza fibrosarkoma dandanes razmeroma redka. Ve~inonekdanjih »fibrosarkomov« bi danes uvrstili v kategorijomalignih tumorjev `iv~nih ovojnic in v monofazni sinovijskisarkom, pleomorfne oblike pa v maligni fibroznihistiocitom.

Maligni fibrozni histiocitom (MFH)

MFH je v preteklih dvajsetih letih veljalza najpogostej{i SMT odraslih. Histolo{koje MFH prototip pleomorfnegavretenastoceli~nega sarkoma, ki je grajeniz vretenastih, fibroblastom podobnihcelic, ki se pogosto urejajo v t.i.storiformni vzorec, in okroglastih,pleomorfnih, pogosto bizarnih histiocitompodobnih celic (slika 1). Mitotska

ONKOLOGIJA / pregledi

Matej Bra~ko, Janez Novak

Sarkomi mehkih tkiv

54

Slika 1. Maligni fibrozni histiocitom(MFH).

aktivnost je praviloma visoka, pogosta pa je tudi infiltracijaz vnetnicami - granulociti in limfociti. Poimenovanje MFHizvira iz »histogenetskega« obdobja, ko so raziskovalci naosnovi opazovanja tkivnih kultur menili, da gre za tumorhistiocitov, ki so se sposobni diferencirati v fibroblaste.Danes vemo, da je ime v resnici napa~no, saj soimunohistokemi~ne raziskave pokazale, da se fenotiptumorskih celic MFH ne sklada s fenotipom histiocitov oz.celic monocitno/makrofagne vrste.

Z natan~nim pregledom histolo{kih preparatov, zlasti pa zuporabo imunohistokemije in/ali elektronske mikroskopije,lahko v tumorjih s histolo{ko sliko MFH ugotovimo znakediferenciacije v smeri gladke ali skeletne muskulature,`iv~nih ovojnic ali ma{~evja in jih v skladu s temklasificiramo kot pleomorfne variante leiomiosarkoma,rabdomiosarkoma, malignegaschwannoma ali liposarkoma. DiagnozaMFH postaja tako vse redkej{a,postavimo pa jo per exclusionem.

Liposarkom

Liposarkom je eden najpogostej{ih, ~e nenajpogostej{i SMT. Lo~imo {tiri osnovnehistolo{ke tipe: dobro diferencirani,miksoidni, okrogloceli~ni in pleomorfnitip. Dobro diferencirani liposarkom je podoben lipomu, vsebuje pa tudi atipi~necelice in lipoblaste. ^e se v njem pojavijoslabo diferencirana `ari{~a, podobnafibrosarkomu ali MFH, govorimo odediferenciranem liposarkomu.Miksoidni liposarkom je najpogostej{i tipliposarkoma; zanj so zna~ilni lipoblastivseh stopenj diferenciacije, ki le`ijo vobilni miksoidni medceli~nini, v kateri jene`no omre`je kapilar (slika 2).Okrogloceli~ni liposarkom je, kotka`ejo citogenetske analize, le slab{ediferencirana (in biolo{ko agresivnej{a)oblika miksoidnega liposarkoma,saj je za oba zna~ilna translokacijat(12;16). Pleomorfni liposarkom jenajredkej{i; njegova histolo{ka slikaustreza MFH, ob tem pa najdemov tumorju atipi~ne, pogosto bizarnelipoblaste (slika 3).

Leiomiosarkom

Leiomiosarkom mehkih tkiv je razmeroma redek tumor.V dobro diferenciranih tumorjihzlahka spoznamo gladkomi{i~nodiferenciacijo `e v rutinsko obarvanihhistolo{kih preparatih, pri slab{ediferenciranih pa jo je treba dokazatiimunohistokemi~no.

Znano je, da je razmejitev medmalignimi in gladkomi{i~nimi tumorjimaternice nejasna in pogosto te`avna. To{e v ve~ji meri dr`i za gladkomi{i~ne

tumorje mehkih tkiv, zato tudi tu dostikrat uporabimoformulacijo »gladkomi{i~ni tumor nejasnega biolo{kegapotenciala«.

Medtem ko smo {e pred kak{nim desetletjem v kategorijogladkomi{i~nih tumorjev uvr{~ali tudi ve~ino mezenhimskihtumorjev prebavnega trakta, danes na osnoviimunohistokemi~nih in molekularnobiolo{kih spoznanjvemo, da gre v ve~ini teh primerov za povsem drugokategorijo. Zanjo se je uveljavilo ime gastrointestinalnistromalni tumorji (GIST).

Rabdomiosarkom

Rabdomiosarkom je sarkom, katerega celice se diferencirajov smer progastega mi{i~ja; to lahko v~asih ugotovimo `e z

obi~ajno svetlobno mikroskopijo, pogostopa je potreben dokaz z imunohistokemijoali elektronsko mikroskopijo.Rabdomiosarkom je najpogostej{i SMTotro{ke dobe, pri odrasih pa jerazmeroma redek. Morfolo{ko lo~imove~ tipov, najpogostej{a sta embrionalniin alveolarni rabdomiosarkom (slika 4).Tudi alveolarni rabdomiosarkom sodimed sarkome z zna~ilno translokacijo;najpogosteje je to t(2;13).

Sinovijski sarkom

Klasi~ni ali bifazni sinovijski sarkom imazna~ilno histolo{ko sliko: tvorijo jo snopivretenastih celic, med katerimi soepitelijske celice, ki se urejajo v `lezampodobne strukture ali solidne oto~ke.Pogosto epitelijskih elementov sploh ni -takrat govorimo o monofaznemsinovijskem sarkomu. Pri razlikovanju oddrugih vretenastoceli~nih sarkomov je v veliko pomo~ imunohistokemija, ki poka`ev vretenastih celicah ekspresijo epitelijskihozna~evalcev, v zadnjem ~asu pa tudicitogenetika oz. molekularna biologija, skaterima lahko doka`emo za sinovijskisarkom zna~ilno translokacijo t(X;18).

Svoje ime je sinovijski sarkom, ki pogostozraste v bli`ini velikih sklepov, dobilzato, ker njegova bifazna mikroskopskapodoba nekoliko spominja na strukturerazvijajo~e se sinovijske ovojnice.

Elektronsko-mikroskopske in imunohistokemi~ne analize sopokazale, da je ta podobnost le navidezna, ime pa se je

kljub temu ohranilo.

Maligni schwannom

Maligni schwannom (ali maligni tumorovojnice perifernih `ivcev) jediagnosti~no precej problemati~na enota,saj je diferenciacijo v smeri Schwannovihcelic te`ko dokazati. Sodi medvretenastoceli~ne sarkome in ga je te`kolo~iti od fibrosarkoma (slika 5).

ONKOLOGIJA / pregledi

55

Slika 4. Embrionalni rabdomiosarkom.

Slika 5. Maligni schwannom.

Slika 2. Miksoidni liposarkom.

Slika 3. Pleomorfni liposarkom.

Uporabnost ekspresije S-100 proteina, ki je sicerozna~evalec normalnih Schwannovih celic, je zaradi nizkespecifi~nosti in nizke senzitivnosti omejena, k pravilniopredelitvi pa lahko pomaga elektronska mikroskopija. V tokategorijo uvr{~amo tudi ve~ino sarkomov, ki zrastejo izve~jega `ivca, in sarkomov, ki se razvijejo pri bolnikih znevrofibromatozo.

ES/PNET

Ewingov sarkom (ES) in primitivni nevroektodermalni tumor(PNET), ki sodita po morfologiji med okrogloceli~nesarkome, sta `e precej ~asa znani entiteti. Prvi najpogostejevznikne v kosteh, drugi je pogostej{i v mehkih tkivih. Danesvelja prepri~anje, da gre v bistvu za eno kategorijotumorjev, saj ju dru`i enaka kromosomska aberacija, insicer translokacija t(11;22).

Naj {e enkrat poudarimo, da tumorje mehkih tkivpoimenujemo po smeri njihove diferenciacije, in ne pomestu njihovega nastanka. Zato nas ne sme ~uditi, da selahko na primer liposarkom pojavi v skeletni mi{ici,rabdomiosarkom v obnosnih sinusih ali sinovijski sarkom vmediastinumu, prav tako ne, da obstajata osteosarkom inhondrosarkom mehkih tkiv.

Dolo~anje histolo{kega tipa je pri tumorjih mehkih tkivzahtevno in te`avno po~etje. Zadovoljivo ga lahko opravi lepatolog, ki ima na tem podro~ju dovolj izku{enj. ^epravvidimo na Oddelku za patologijo Onkolo{kega in{tituta ve~SMT kot v vseh drugih slovenskih ustanovah, se moramokar dostikrat zate~i po pomo~ k bolj izku{enim kolegom vtujini.

ETIOLOGIJA

Podobno kot velja za druge vrste raka, tudi pri ve~ini SMTnatan~ne etiologije in patogeneze ne poznamo.

Ionizirajo~e sevanje

Povezava med ionizirajo~im sevanjem in pojavomsarkomov mehkih tkiv in kosti je `e dolgo znana. Tveganje,da se bo v podro~ju, ki je bilo obsevano, razvil sarkom, jerazmeroma majhno: incidenca tega pojava zna{a vrazli~nih raziskavah od 0,03% do 0,8%. Sarkom lahkoproglasimo za postiradiacijski le pod naslednjimi pogoji:

• sarkom se je pojavil v obsevanem podro~ju,

• diagnoza je histolo{ko verificirana,

• med obsevanjem in pojavom sarkoma je minilo najmanj3 leta,

• podro~je, v katerem se je pojavil sarkom, je bilo predobsevanjem normalno.

Postiradiacijski SMT so po histolo{ki sliki dosti manjraznoliki kot sporadi~ni sarkomi. Dale~ najve~ je MFH inosteosarkomov, drugi tipi pa so izredno redki.

Po{kodbe

^eprav bolniki neredko povezujejo nastanek SMT spo{kodbo, dokazov, da obstaja med njima vzro~na zveza,

ni. Po{kodba je pogosto le dejavnik, ki bolnika opozori naobstoj tumorja.

Genetski dejavniki

Nekateri benigni in maligni tumorji mehkih tkiv sepojavljajo v sklopu dednih bolezni. Najbolj znana je vonRecklinghausnova bolezen ali nevrofibromatoza 1, zakatero je zna~ilen pojav {tevilnih nevrofibromov. Domaligne transformacije naj bi pri{lo pri 1-5% bolnikov,novej{e raziskave pa ka`ejo, da je ta dele` verjetno {emanj{i. Sarkomi se, poleg drugih neoplazem, pojavljajo tudipri bolnikih z Li-Fraumenijevim sindromom in pri bolnikih zbilateralno (dedno) obliko retinoblastoma.

KLINI^NE ZNA^ILNOSTI

Starostna distribucija

SMT so nekoliko pogostej{i pri mo{kih kot pri `enskah.Pojavijo se lahko v katerikoli starosti, bolniki s SMT pa so vpovpre~ju mlaj{i od bolnikov s karcinomi. Pogostnostrazli~nih histolo{kih tipov je v razli~nih starostnih obdobjihrazli~na, prikazuje jo slika 6.

ONKOLOGIJA / pregledi

56

Slika 6. Pojavljanje posameznih tipov SMT v razli~nih starostnih obdobjih.

Anatomska distribucija

Najpogostej{e anatomsko mesto, v katerem se pojavljajoSMT, je spodnja ekstremiteta - tu zraste ve~ kot 40% vsehSMT. Sledijo mehka tkiva trupa in retroperitoneja, zgornjeekstremitete in podro~je glave in vratu.

Dele` posameznih histolo{kih tipov SMT se med razli~nimipodro~ji razlikuje. Tako se npr. v predelu stegna najpogostejepojavljajo liposarkom, MFH in sinovijski sarkom, vdistalnej{ih delih spodnje ekstremitete pa sinovijski sarkom,svetloceli~ni sarkom in Kaposijev sarkom. Distalni delizgornje ekstremitete so tipi~no mesto za pojav epiteloidnegasarkoma, v retroperitoneju pa sta najpogostej{a liposarkom inleiomiosarkom. Rabdomiosarkom se pri otrocih najpogostejepojavlja v predelu glave in vratu ter urogenitalnem podro~ju.

Klini~na slika

V nasprotju z izjemno histolo{ko raznolikostjo SMT jeklini~na simptomatika, povezana z njihovim pojavom,

dokaj enoli~na in nezna~ilna. Najve~krat si bolnik samzatipa zatrdlino ali bulo, ki je praviloma nebole~a.

Ali je na osnovi anamneze in klini~nega pregleda splohmogo~e razlikovati SMT od benignih tumorskih alireaktivnih lezij? Obstaja nekaj kriterijev, ki nam pomagajopri klini~ni presoji, a so vsi po vrsti nezanesljivi:

• velikost - ~e je sprememba majhna, je verjetnost, da greza SMT majhna, ~e pa je ve~ja od 5 cm, zna{a taverjetnost `e ve~ kot 20%,

• globina - sprememba, ki le`i v podko`nem ma{~evju, jeverjetneje benigna,

• konsistenca - maligni tumorji so obi~ajno tr{i odbenignih,

• solidna/cisti~na sprememba - ve~ina cisti~nih sprememb,zlasti povrhnjih, je benignih,

• dinamika in trajanje - mo`nost, da gre za SMT, je pri hitrorasto~i buli bistveno ve~ja kot pri tak{ni, ki jo bolniknespremenjeno opa`a ve~ let.

Tudi ~e vse na{tete lastnosti ka`ejo, da je spremembabenigna, to {e ni zagotovilo, da nimamo opravka s SMT - zadokon~no opredelitev je nujna mikroskopska potrditevprocesa. @al na Onkolo{ki in{titut {e vedno prihajajobolniki z recidivnimi sarkomi, ki so jim pred ~asom na temmestu izrezali »aterom« oziroma »cisto« ali drenirali»hematom«, ob tem pa niso opravili histolo{ke ali citolo{kepreiskave.

Lastnost SMT, ki kirurga pogosto zavede v napa~no oceno,da gre za benigno tvorbo, je njihova navidezno dobraomejenost. Ta je posledica dejstva, dasarkomi - za razliko od karcinomov - vnobeni fazi svojega razvoja niso omejeniz bazalno membrano, zato rastejocentrifugalno, ob tem pa odrivajo inkomprimirajo okolna tkiva. Periferno odkompresijske cone se zaradi proliferacijeveziva, `il in granulacijskega tkiva razvije{e reaktivna cona, obe skupaj pa tvoritatumorsko psevdokapsulo. Vpsevdokapsuli so obi~ajno zajete tuditumorske celice, iz katerih se obdominantnem tumorju pogosto razvijejomanj{i satelitski tumorski vozli~i (slika 7).

Neredko se zgodi, da se zdravnik pri bolniku z SMT odlo~ile za dolgotrajno opazovanje, misle~, da gre za rupturomi{ice ali hematom. Zavedati se je treba, da sta ti stanji priljudeh, ki niso ekstremno fizi~no aktivni in ne dobivajoantikoagulantne terapije, izjemno redki, {e zlasti ~e vanamnezi ni resnej{e po{kodbe.

Klini~ni potek

Petletno pre`ivetje bolnikov z lokaliziranim SMT je okrog50-odstotno. S tem pa smo povedali le malo, saj gre zaveliko dru`ino tumorjev, katere ~lani se po svojembiolo{kem obna{anju mo~no razlikujejo. Skupna lastnostskoraj vseh SMT je njihova nagnjenost k lokalnemurecidiviranju, v metastatskem potencialu pa obstajajo medposameznimi vrstami pomembne razlike.

SMT najpogosteje zasevajo hematogeno. V skoraj 90% soprva prizadeta plju~a, redkeje se zasevki najprej pojavijo vkosteh, jetrih ali oddaljenih mehkih tkivih. Limfogenizasevki so pri SMT na splo{no redki, nekoliko pogosteje jihnajdemo le pri nekaterih tipih, npr. svetloceli~nem sarkomu,epiteloidnem sarkomu, alveolarnem rabdomiosarkomu insinovijskem sarkomu.

NAPOVEDNI DEJAVNIKI

Stopnja malignosti

Stopnja malignosti (gradus), ki jo dolo~i patolog zmikroskopskim pregledom tumorskega tkiva in ocenorazli~nih parametrov, kot so stopnja diferenciacije (tj.podobnosti z normalnim tkivom), celularnost, celi~naanaplazija ali pleomorfizem, mitotska aktivnost, obse`nostnekroze ter koli~ina in vrsta medceli~nine, velja pri SMT zanajpomembnej{i prognosti~ni dejavnik. Sarkomi nizkestopnje malignosti sicer radi lokalno recidivirajo,metastazirajo pa le izjemoma; tudi ~e se pojavijo oddaljenemetastaze, je potek razmeroma indolenten. Po drugi straniso sarkomi visoke stopnje malignosti izrazito agresivneneoplazme, pri katerih pride do razsoja razmeroma hitro inpri visokem odstotku bolnikov.

Gotovo se bralcu poraja vpra{anje, zakaj se patolog splohmu~i in sku{a vsak sarkom spraviti v enega od {tevilnihpredal~kov, ki mu jih ponuja histolo{ka klasifikacija, ~elahko `e samo z dolo~itvijo stopnje malignosti dovolj dobronapove potek bolezni. Razlogov za to je ve~. Nekateri

histolo{ki tipi (npr. dobro diferenciraniliposarkom ali protuberantnidermatofibrosarkom) sodijo `e podefiniciji med nizko maligne, drugi (npr.rabdomiosarkom ali Ewingov sarkom) pamed visoko maligne. Pri posameznihhistolo{kih tipih obstaja {irok spekterobna{anja, ki pri nekaterih (npr.leiomiosarkomu) dobro korelira s prejnavedenimi parametri, pri drugih pa tapovezava ni tako jasna. Z nekriti~nouporabo splo{nih principov gradiranjalahko biolo{ki potencial nekaterihsarkomov (npr. svetloceli~nega sarkoma)podcenimo, drugih (npr. infantilnega

fibrosarkoma) pa precenimo. Konec koncev bi patolog, ki bislepo sledil splo{nim napotkom za gradiranje, pri tem pa nebi upo{teval, za kak{en tip lezije gre, lahko za visokomaligni sarkom proglasil marsikatero klini~no povsemnedol`no spremembo, kot sta npr. atipi~ni fibroksantom alinodularni fasciitis.

Z dolo~itvijo stopnjo malignosti sicer dobro ocenimoprognozo STH, ni~ pa nam ne pove o individualnihposebnostih posameznih histolo{kih tipov, kot so npr. dobraodzivnost rabdomiosarkoma na kemoterapijo, nenavadenna~in {irjenja epiteloidnega sarkoma ali pogost pojavpoznih metastaz pri alveolarnem sarkomu mehkih tkiv.

Zaradi vsega na{tetega je jasno, da gradiranje ne more bitinadomestilo za dolo~anja histolo{kega tipa. Oba procesasta v praksi medsebojno povezana in se tesno prepletata.

ONKOLOGIJA / pregledi

57

Slika 7. Ekspanzivno rasto~ sarkom, kile`i v mi{ici in je v centralnem delunekroti~en. Ob tumorju, ki meri 4 cm,sta dva manj{a satelitska vozli~a.

Petletno pre`ivetje je pri bolnikih s tumorji v stadiju I ve~kot 90-odstotno, pri tistih v stadiju IV pa manj kot 10-odstotno.

SODOBNI PRINCIPI DIAGNOSTICIRANJA INZDRAVLJENJA

Diagnosticiranje in zdravljenje SMT si zaslu`ita posebenprispevek, zato ju tu prikazujemo le na kratko.

Kot smo `e omenili, je s klini~nim pregledom tudi obnatan~ni anamnezi razlikovanje med benignimi inmalignimi lezijami pri povrhnje le`e~ih nezanesljivo, priglobokih pa skoraj nemogo~e. Natan~neje lahko procesopredelimo s tankoigelno aspiracijsko biopsijo (»citolo{kopunkcijo«), {e zlasti, ~e je v rokah izku{enega citopatologa.Z njo je praviloma mogo~e izlo~iti druga bolezenskadogajanja (npr. metastatski melanom ali karcinom, malignilimfom, vnetni psevdotumor), pri primarnih tumorjihmehkih tkiv pa dolo~iti njihovo naravo, pogosto tudistopnjo malignosti in/ali histolo{ki tip.

Kadar s citologijo tumorja ni mogo~e opredeliti, pride vpo{tev igelna biopsija, s katero iz tumorja izre`emo tra~ek

tkiva. ^e tudi ta ne da odgovora, se -glede na velikost in lego tumorja -odlo~imo za takoj{en dokon~ni kirur{kiposeg ali za incizijsko biopsijo. Slednjopraviloma opravi kirurg, ki bo kasnejeizvedel dokon~no operacijo.

Zdravljenje SMT je multidisciplinarno.Na~rtuje in usmerja ga skupinaspecialistov, v kateri poleg onkolo{kegakirurga sodelujejo {e radiolog,citopatolog, patolog in onkolo{kiinternist, pogosto tudi ortoped, plasti~nikirurg itd.

Klju~no mesto v zdravljenju SMT zavzema kirurgija. Prinizko malignih tumorjih je to obi~ajno edina oblikazdravljenja, pri visoko malignih pa jo pogosto kombiniramoz obsevanjem in kemoterapijo.

Obstaja ve~ sistemov gradiranja SMT; nekateri razlikujejodve, nekateri {tiri, ve~ina pa tri stopnje malignosti. Najboljraz{irjen je sistem ameri{kega Nacionalnega in{tituta za rak(NCI), ki ga uporabljamo tudi pri nas. Sistem je tristopenjski,pri razvr{~anju pa upo{teva histolo{ki tip tumorja, mitotskoaktivnost in obseg nekroze. V zadnjem ~asu postaja vse boljpopularen sistem francoske Zveze centrov za boj proti raku(FNCLCC).

Stopnja malignosti je povezana predvsem z verjetnostjometastaziranja, manj jasen pa je njen pomen zanapovedovanje lokalnega recidiva, kjer je najpomembnej{idejavnik kvaliteta kirurgije.

Velikost

Velikost SMT je tesno povezana s prognozo - ~im ve~ji jetumor, tem ve~ja je mo`nost, da bo recidiviral, metastaziralin kon~no povzro~il smrt bolnika. Meja, ki jo obi~ajnouporabljamo za lo~evanje med velikimi in majhnimitumorji, je 5 cm. Pri povrhnjih tumorjih lahko velikostocenimo s palpacijo, pri globljih pa nam pomagatara~unalni{ka tomografija in {e zlasti nuklearna magnetnaresonanca.

Globina in lokacija

Za napoved poteka bolezni je pomembna tudi globina, vkateri le`i tumor, pomembna meja pri ocenjevanju globinepa je fascija, ki lo~i skeletno mi{i~je od podko`nega tkiva.Tumorji, ki le`ijo v mi{i~ju, so globoki; prav tako {tejemomed globoke tudi tumorje, ki sicer le`ijo v podko`ju, ainfiltrirajo fascijo. Med globoke uvr{~amo seveda tudi vsetumorje, ki le`ijo v mehkih tkivih retroperitoneja, medenicein mediastinuma.

Pomen globine in lokacije lahko najlep{e ilustriramo sprimerom dobro diferenciranih liposarkomov. Tumorji, kizrastejo v podko`ju, mi{i~ju in retroperitoneju, so pohistolo{ki sliki (kot ka`ejo novej{e raziskave pa tudi pocitogenetskih zna~ilnostih) identi~ni, njihova prognoza paje povsem razli~na. Tumorji perifernih mehkih tkiv so sicerlokalno agresivni, vendar ne metastazirajo. Smrtnost,povezana z njimi, je - {e zlasti ~e gre za povrhnje le`e~etumorje - zanemarljiva, zato nekateri menijo, da je njihovauvrstitev med sarkome zavajajo~a, in zanje predlagajopoimenovanje atipi~ni lipom oziromaatipi~ni ma{~obni tumor. Povsemdruga~e je s tumorji retroperitoneja. Tilahko dose`ejo ekstremno velikost,kirur{ko pa jih je skoraj nemogo~eradikalno odstraniti (slika 8). Ve~ina jihprej ali slej recidivira, raz{irijo se potrebu{ni votlini, postanejo kirur{koneobvladljivi in privedejo do smrtibolnika.

Stadij

Za razliko od ve~ine malignih epitelnih tumorjev, kjer stadijdolo~imo na osnovi velikosti tumorja (T), prizadetostiregionalnih bezgavk (N) in prisotnosti oddaljenih metastaz(M), pri dolo~anju stadija SMT upo{tevamo tudi stopnjomalignosti (G) in globino tumorja (tabela 1). Velja omeniti,

da je - sicer redka - prizadetost bezgavk pri SMTprognosti~no skoraj enako neugodna kot prisotnostoddaljenih zasevkov.

ONKOLOGIJA / pregledi

58

Slika 8. Liposarkom retroperitoneja.Resecirani tumor meri 45 cm in tehtave~ kot 7 kg.

Tabela 1. Dolo~anje stadija pri sarkomih mehkih tkiv

stadij stopnja velikost globina zasevkimalignosti

IA nizka ≤5 cm ne

IB nizka >5 cm povrhnji ne

IIA nizka ≤5 cm globok ne

IIB visoka ≤5 cm ne

IIC visoka >5 cm povrhnji ne

III visoka >5 cm globok ne

IVA v bezgavkah

IVB oddaljeni

SKLEP

^eprav so SMT redki, s tem ne smemo opravi~evati dejstva,da njihovo zdravljenje pogosto ni ustrezno - {e zlasti nezato, ker gre za bolezen, ki razmeroma pogosto prizadeneotroke in mlaj{e odrasle.

Nobenega dvoma ni, da je zdravljenje SMT najuspe{nej{e,~e diagnostika in zdravljenje `e od vsega za~etka potekatav ustreznem specialisti~nem centru. Ker benigne lezijemehkih tkiv po {tevilu dale~ preka{ajo sarkome in ker jerazlikovanje med njimi te`ko, se seveda postavljavpra{anje, katere bolnike napotiti v tak center. Na Švedskemso izoblikovali povsem enostavne smernice: v specialisti~nicenter za zdravljenje SMT je treba - in to `e predkakr{nimkoli kirur{kim posegom - napotiti vsakega bolnikaz mehkotkivno bulo, ki je bodisi a) ve~ja od 5 cm, b) le`iv globokih mehkih tkivih ali c) zanjo iz drugih razlogovsumimo, da je maligna. Enake ali podobne smernicesprejemajo tudi povsod drugod, kjer sku{ajo izbolj{atikvaliteto zdravljenja SMT. Prav bi bilo, da bi jim sledili tudipri nas.

Literatura:1. de Saint Aubain Somerhausen N, Fletcher CD. Soft-tissue

sarcomas: an update. Eur J Surg Oncol 1999; 25:215-20.

2. Kilpatrick SE. Histologic prognostication in soft tissue sarcomas:grading versus subtyping or both? A comprehensive review ofthe literature with proposed practical guidelines. Ann DiagnPathol 1999; 3:48-61.

3. Novak J. Kirurgija malignih tumorjev mehkih tkiv. V: Smrkolj V(ur). Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995, 500-8.

4. Peabody TD, Gibbs CP Jr, Simon MA. Evaluation and staging ofmusculoskeletal neoplasms. J Bone Joint Surg Am 1998:1204-18.

5. Rydholm A. Improving the management of soft tissue sarcoma.Diagnosis and treatment should be given in specialist centres. BrMed J 1998, 317:93-4.

6. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft TissueTumors, 4th ed. St. Louis: Mosby, 2001

7. Weiss SW, Sobin LH. Histological typing of soft tissue tumors. In:WHO international histological classification of tumours, 2nd ed.Berlin: Springer-Verlag, 1994.

■

ONKOLOGIJA / pregledi

59