Preventie in het pakket: een slimme zet?Hans van Oers, Nancy Hoeymans

Uit de VTV-2010 komt duidelijk naar voren dat ongezond gedrageerder regel dan uitzondering is, en dat het bevorderen vangezond gedrag nog veel gezondheidswinst kan opleveren.Overheid en zorgverleners proberen met gezondheidsbevorde-ring en leefstijlinterventies gezonder gedrag te bevorderen.Toch bereiken zij mensen met (verhoogd risico op) chronischeaandoeningen niet voldoende. De eerstelijnszorg, huisartsen inhet bijzonder, kan samen met de zorgverzekeraar een crucialerol spelen om gezonder gedrag bij deze groepen te stimuleren.

Gezondheidsbevordering behoort tot op heden vooral tot hetdomein van de overheid. Het wordt uitgevoerd door zorgverle-nende instellingen en gefinancierd door nationale en lokaleoverheden. Huisartsen zouden een goede verbinding kunnenvormen tussen de vanuit de zorgverzekering gefinancierde eer-stelijn en de overheidsgefinancierde gezondheidsbevordering inhet collectieve domein. Door bijvoorbeeld mensen met een hoogrisico op chronische ziekten via de huisarts leefstijlprogramma’saan te bieden die ook onderdeel van de zorgverzekering uitma-

ken. Of door financiele prikkels in te zetten voor alle partijen bijsuccesvolle samenwerking of deelname aan leefstijlinterventies.

In dit spectrum wordt vanuit verschillende standpunten derol en de betrokkenheid van de zorgverzekeraar in dit vraagstuknader belicht. Om een en ander in een breder kader te plaatsenschetst Dirk Ruwaard de huidige situatie in Nederland. Hij steltvier vragen aan de orde: Waarom investeren in gezonde leef-stijl? Waar positioneren we interventies op ongezonde leefstijl?Welke actoren spelen een rol? Wat zijn mogelijkheden voorverbeteringen? Vervolgens geeft Dik Hermans zijn visie op ditthema vanuit zijn adviesrol bij de opname van preventieve in-terventies in het verzekerde pakket. Aansluitend benadrukt JoelGijzen welke beweegredenen er toe doen om te investeren inpreventie vanuit het perspectief van de verzekeraar. Tot slotgeeft Ien van de Goor aan wat de toegevoegde waarde is vaneen sluitende preventieketen waarin de eerstelijn een promi-nente rol speelt.

Ongezonde leefstijl: wiens zorg?Dirk Ruwaard1

De VTV-20101 laat overduidelijk zien dat voor tal van ongezondeleefstijlfactoren de blootstelling in de bevolking hoog is. Zoblijkt bijvoorbeeld dat vergeleken met de ons omringende lan-den veel Nederlanders roken (27%). Zo’n 40-50% van de Ne-derlanders heeft overgewicht, waarvan een kwart obesitas.Slechts de helft voldoet aan de norm voor gezond bewegen ennog minder voldoen aan de richtlijnen goede voeding. Gelukkigconstateert de VTV ook dat de leefstijl van de Nederlanders zichin gunstige zin lijkt te ontwikkelen waarbij het eerder gaat omeen stabilisatie en geen verdere toename.

Waarom investeren in gezonde leefstijl?We hoeven ons niet druk te maken om die leefstijl als er geenrelatie is met de gezondheid van mensen, maar dat is helaasniet zo. Zo blijkt dat rokers ruim vier jaar minder lang leven en erruim viereneenhalf jaar verlies is aan gezonde levensjaren. Voormensen met obesitas is dat respectievelijk drie en ruim vijf jaar.Dat is ook niet verwonderlijk want het zijn juist ook die leef-stijlfactoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van

meerdere chronische ziekten. Bovendien zien we dat ongezondeleefstijlfactoren ook nog clusteren. Het zijn vaak dezelfde jon-geren die roken, drinken en cannabis gebruiken. Bij volwasse-nen zie je clustering van roken met ongezond eten, te weinigbewegen en excessief alcoholgebruik. Hierbij speelt de sociaal-economische status (SES) ook een rol; meer ongezonde leefstijlbij lagere SES.

Alle reden dus om te investeren in een gezonde leefstijl. Hetverbetert niet alleen op individueel niveau de gezondheid, maarvia de gezondheid zijn er ook betere kansen op bijvoorbeeld dearbeidsmarkt door verhoogde arbeidsparticipatie, minder ziek-teverzuim en minder arbeidsongeschiktheid. Op die wijze draagtgezondheid bij aan het welvaartsniveau van een land.

Gelukkig is er de afgelopen jaren de nodige aandacht uit-gegaan naar het belang van preventie, getuige de verschillendeorganisaties die zich daarover hebben uitgelaten (VWS, KNMG,verzekeraars, NPCF, NPHF, CVZ, diverse adviesorganen, etc.) alsmede de berichtgeving in de media. Denk bijvoorbeeld ook aande preventieprikkel via het eigen risico per 1-1-2009 en ‘stoppenmet roken’ in het pakket per 1-1-2011.

SpectrumSpectrum biedt ruimte voor beschouwingen, discussies en opinierende artikelen over onderwerpen ophet terrein van de volksgezondheid en de gezondheidszorg. Bijdragen dienen te worden aangebodenconform de aanwijzingen voor de auteurs. Voor overleg over het thema kan contact worden opgenomenmet de rubrieksredacteuren van Spectrum: prof. dr. J.A.M. van Oers (e-mail: Hans.van.Oers@rivm.nl) endr. N. Hoeymans (e-mail: Nancy.Hoeymans@rivm.nl)

1 Department of Health Services Research, School for Public Health and PrimaryCare (CAPHRI), Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, MaastrichtUniversity

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 6 spectrum - pagina 293 / www.tsg.bsl.nl

Waar positioneren we interventies op ongezonde leef-stijl?Er is nogal eens spraakverwarring over begrippen als preventie,public health en de positionering van gezondheidsbevorderingter beınvloeding van de leefstijl. Er zijn verschillende manierenom preventie nader te specificeren. Zo kennen we de indelingnaar type maatregel (gezondheidsbevordering, gezondheidsbe-scherming en ziektepreventie), naar fase in het ziekteproces(primaire, secundaire en tertiaire preventie) en naar doelgroep(universele, selectieve, geındiceerde en zorggerelateerde pre-ventie). We dienen ons daarbij te realiseren dat beınvloedingvan leefstijl via gezondheidsbevordering zich niet beperkt totprimaire preventie en zich uitsluitend zou richten op de helepopulatie (universeel), maar binnen elk van de fasen van hetziekteproces en binnen elke doelgroep (populatie, hoogrisicogroep en individu) ingezet kan worden.

Ook al richt de ’public health’ zich op het collectief en dereguliere zorg zich op het individu, preventie is breder danpublic health. Het kan zich immers ook richten op het individuen gezondheidsbevordering is slechts een onderdeel van pre-ventie. Overigens dienen we ons tevens te realiseren dat ge-zondheidsbevordering ook maatregelen kan bevatten die viaaanpassing van de fysieke en/of sociale omgeving de leefstijlkan beınvloeden om langs die weg de gezonde keuze ook degemakkelijke keuze te laten zijn (denk aan de aanwezigheid vanspeelveldjes in de wijk of aan het aanbieden van ’gezond’voedsel ).

Welke actoren spelen een rol?In de bijdragen hierna komt de rol van de verzekeraar en dezorgverlener aan bod, hier wordt ingegaan op enkele andereactoren, zoals de burger, de overheid, het bedrijfsleven en dekennisleveranciers.

Ook al waardeert de gemiddelde burger zijn gezondheid alshoog en is er een duidelijke trend in de maatschappij waar deeigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de burgercentraal moet staan, toch zien we dat grote groepen daar nietnaar leven. Dat roept vragen op of de burger die eigen verant-woordelijkheid wel aan kan en hoelang de gezonde leefstijl-gangers solidair blijven met ongezonde leefstijlgangers als hetom de steeds verdere stijging van de premie gaat.

De grondwet bepaalt dat de overheid maatregelen treft terbevordering van de volksgezondheid. Maar hoever gaat deoverheid in bemoeienis met de leefstijl? Het Interdepartemen-taal BeleidsOnderzoek Preventie2 geeft drie motieven vooroverheidsinterventies in relatie tot de leefstijl van mensen. Deoverheid dient maatregelen te nemen als ongezond gedragconsequenties heeft voor derden, de zogenaamde externe ef-fecten (denk aan passief roken). Om een weloverwogen keuzeals burger te kunnen maken is betrouwbare informatie nodig endaar dient de overheid voor zorg te dragen. Tot slot zijn ernormatieve overwegingen als gedrag niet in het eigen belang is(paternalisme) of voor mensen in een achterstandssituatie (so-lidariteit). De invulling van dit laatste motief is sterk onderhevigaan de politieke kleur van een kabinet. Zo ligt de focus van hethuidige kabinet op de jeugd en is het gedrag van volwasseneneen zaak van eigen verantwoordelijkheid. Dit blijkt ook uit het

besluit om ‘stoppen met roken’ uit het pakket te verwijderen ende beweegkuur niet op te nemen in het pakket.

Ook het bedrijfsleven heeft belang bij een gezonde leefstijl.Zo kan een gezonde leefstijl via behoud van een goede ge-zondheid bijdragen aan de bedrijfscontinuıteit en winstgevend-heid door een betere inzetbaarheid van het personeel (minderziekteverzuim, grotere productiviteit). Soms is dat belang te-genstrijdig. Denk aan de tabaksindustrie, de voedingsmidde-lenindustrie en de drank en horeca, maar dan speelt de reputa-tieschade weer een rol waardoor de industrie een belangrijkepartner kan zijn (gezonde voeding).

Onder de kennisleveranciers worden hier niet alleen verstaande wetenschappers, maar ook adviesorganen en de fondsen/financiers. Zij spelen een rol omdat over leefstijlinterventies hetnodige nog niet bekend is. Wat is effectief, wat is doelmatig,worden wel de juiste interventies gebruikt en wordt dat geeva-lueerd? Betrekken we wel de doelgroep in voldoende mate ominterventies te bedenken en succesvol te implementeren? Deoverheid heeft om die reden in 2007 het Centrum Gezond Levenals onderdeel van het RIVM opgericht.

Wat zijn mogelijkheden voor verbeteringen?Mogelijkheden voor verbetering zijn aanwezig. Zo zijn er veelspelers met elk hun eigen doelen en belangen. Men ziet door debomen het bos niet meer. Van belang is om de horizontalefragmentatie te verminderen.

Van belang is tevens het concretiseren van de verticale de-centralisatie van rijk naar gemeenten. Er zijn landelijke doelen enspeerpunten maar geen hierarchische lijn om die te realiseren. Iszoals bij de JGZ een uniform deel van het basistakenpakket voorde GVO met landelijke prioriteiten in aanvulling op een maat-werkdeel toegespitst op de lokale prioriteiten geen optie?

Verdient de verbinding tussen de collectieve preventie (wetPG), de maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de regulierezorg (Zvw, AWBZ) geen versterking? Financiele en organisatori-sche fragmentatie blokkeren die integratie op het snijvlak van deselectieve en geındiceerde preventie. Zo is bijvoorbeeld de in-tegrale bekostiging van enkele chronische aandoeningen nogverre van integraal en beperkt zich tot (onderdelen van) de Zvw.

Maar ook de verbinding tussen de (volks)gezondheids-zorgsector met andere sectoren verdient versterking vanwegehet belang van de fysieke en sociale omgeving bij leefstijlkeuzen.

Momenteel is de zorgverzekering een schadeverzekering.Valt het niet te overwegen om in aanvulling hierop de zorgver-zekering tevens een gezondheidsverzekering te laten zijn? Demogelijkheden van toepassing van de preventieprikkel via heteigen risico en stoppen met roken in het pakket zijn daar mooievoorbeelden van. De verwachtingen kunnen even wel niet hooggespannen zijn uitgaande van de keuzes van het huidige kabinet.

Uiteindelijk dienen we ter bevordering van de leefstijl ver-schillende interventiemogelijkheden te combineren om succes-vol te zijn. De verbetering van de verkeersveiligheid is daar eenmooi voorbeeld van. Wet- en regelgeving, de infrastructuur,productveiligheid, campagnes en handhaving hebben geleid toteen drastische daling van het aantal verkeersdoden. Het op-stellen van een gezamenlijk gedragen actieprogramma van debelangrijkste partijen met doelen en een kennisagenda om

Spectrum

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 6 spectrum - pagina 294 / www.tsg.bsl.nl

vanuit diverse mogelijkheden leefstijl te beınvloeden is danessentieel. Wie pakt de handschoen op?

Literatuur1. Lucht F van der, Polder JJ. Van gezond naar beter. Kernrap-

port van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010.RIVM. Houten: Bohn Stafleu, van Loghum, 2010.

2. IBO Interdepartementaal Beleidsonderzoek Preventie.

Gezond gedrag bevorderd. Eindrapportage van de werk-groep IBO preventie. Den Haag, 2007(https://minfin.nl/dsresource?objectid=33304&type=pdf).

CorrespondentieadresDirk Ruwaard, e-mail:d.ruwaard@maastrichtuniversity.nl

Verzekering en pakket: eigen schuld dikke bult?Dik Hermans1

Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft als een van zijnkerntaken het beheer van het pakket aan verzekerde zorg. HetCVZ adviseert de bewindspersonen van VWS over de samen-stelling van het pakket, doet richtinggevende uitspraken overwat wel of niet tot het wettelijk pakket behoort, doet daartoehet nodige onderzoek en adviseert over geschillen tussen ver-zekerden en hun zorgverzekeraar over vergoedingenclaims. Diegeschillenadvisering geeft de pakketbeheerder ook inzicht inaspecten van de verzekerde zorg waarover veel onduidelijkheidbestaat. Een van die aspecten betrof de vraag wat er aan pre-ventieve interventies tot het pakket behoort. Een maatschap-pelijk wezenlijke vraag, omdat het voorkomen van ziekte na-tuurlijk altijd te verkiezen is boven het (voor zover mogelijk)repareren van de schade, met alle kosten van dien.

Preventie verzekerde zorg?Het CVZ publiceerde in 2007 het rapport ‘Van preventie verze-kerd’, waarin het op basis van een uitgebreide analyse van wet-en regelgeving tot de conclusie kwam dat het niet mogelijk,maar ook niet wenselijk is bij de vergoeding vanuit de basis-verzekering onderscheid te maken tussen de behandeling vanziekte of van een hoog risico op ziekte. Het laatste noemt hetCVZ geındiceerde preventie en behoort volgens het College tothet pakket, als voldaan is aan de volgende criteria:. Er is sprake van een hoog risico op ziekte;. De medische interventie voldoet aan de stand der wetenschapen praktijk;

. Het betreft zorg die zorgprofessionals plegen te bieden.De vraag wanneer er precies sprake is van ‘hoog risico op ziekte’werkte het CVZ uit voor de speerpunten uit de preventienota vanVWS: roken, overgewicht, alcohol, diabetes en depressie.

Theorie en praktijkDoor de uitspraken van het College ontstond weliswaar duide-lijkheid over de vergoeding van preventie uit het basispakket,maar daarmee is de zorgpraktijk nog niet veranderd. Voorheenboden zorgverzekeraars dit type preventie vooral aan in deaanvullende verzekering. De verzekeraars verloren met de uitleg

van het CVZ de mogelijkheid zich op dit gebied zonder veelinspanning te onderscheiden en waren aanvankelijk ook niet blijmet de geboden helderheid. Feitelijk moeten ze nu allemaal debedoelde interventies gaan inkopen. Ook de zorgprofessionalsstonden niet zomaar te trappelen zich op de geındiceerde pre-ventie te storten. Een veel gehoord argument is gebrek aan tijden het ontbreken van een afdoende declaratiemogelijkheid. Depraktijk van de zorg en verzekering zal zich dus nog moetenzetten en daar gaat nog geruime tijd overheen.

LeefstijlSteeds meer mensen leiden aan een of meer chronische aan-doeningen. Het ontstaan van veel van die ziekten hangt samenmet leefstijl. Gezonder gedrag (bijvoorbeeld gezonde voeding,meer bewegen, vermijden van stress) leidt tot minder ziekten enlagere kosten. Het CVZ adviseerde daarom de minister van VWShet basispakket uit te breiden met programma’s voor stoppenmet roken en gezond bewegen. In die programma’s wordenverschillende interventies gecombineerd aangeboden, zodat zeleiden tot effectieve en blijvende gedragsverandering. Uit on-derzoek blijkt dat dergelijke programma’s (op termijn) leiden totaanzienlijke besparingen op ziektekosten en afname van ar-beidsverzuim.

Eigen verantwoordelijkheid?Ondanks wetenschappelijk bewijs voor de (kosten)effectiviteitvan programmatische leefstijlinterventies, bestaan er sterkepolitieke twijfels over vergoeding ervan vanuit de collectievemiddelen. De manier waarop mensen hun leven leiden, is huneigen verantwoordelijkheid en rechtvaardigt geen beroep op desolidariteit, is de redenering. Daarbij eraan voorbijgaand datroken een verslavingsziekte is en er dus geen sprake is van eenvrije keuze. Bovendien loopt ook de niet-rokende medemensernstige schade op. Een ander tegenargument: mensen diestoppen met roken sparen meer geld uit dan het programmakost, dus waarom vergoeden we dat vanuit het basispakket?Terwijl juist volledige vergoeding tot het grootste rendementblijkt te leiden en daarmee juist eerder leidt tot premieverlagingdan -verhoging. De meest onzinnige tegenwerping is wel dat weook geen 2 glaasjes rode wijn per dag in het basispakket stop-pen, of bijvoorbeeld de kosten van een fiets collectief vergoe-

Spectrum

1 Tot 15 mei 2011 voorzitter van de Raad van Bestuur van het College voorZorgverzekeringen. Thans bestuurder bij Vita Valley.

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 6 spectrum - pagina 295 / www.tsg.bsl.nl