Olgu Sunumu

Invers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant

Inverse Pityriasis Rosea: An Unusual Variant

'Yrd. Doç. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

2Yrd. Doç. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

3Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

"Doç. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

5Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

D i d e m Didar BALCI1, Çiğdem Asena D O Ğ R A M A C I 2 ,

Ebru ÇELİK3, M e h m e t YALDIZ 4 , Bülent AKANSU 5

ÖZET

Pitiriyazis rozea (PR), sıklıkla çocuklarda ve genç erişkinlerde görü­len, kendi kendini sınırlayan papüloskuamöz bir hastalıktır. Klasik lezyonlar gövdede "yılbaşı ağacı" tarzında dizilmiş multipl, oval, 0.5-1.5 cm çaplı, skuamlı, pembe renkli makûl ve papüllerden oluşur. Literatürde veziküler, purpurik, ürtikeryal, invers, lokalize, unilateral, oral, palmoplantar veya PR irritata gibi nadir, atipik PR formları da bildirilmiştir. Atipik PR formları morfoloji, büyüklük, topografik dağılım, sayı, bölge ve semptomların şiddetine göre sı­nıflandırılabilir. Topografik dağılımına göre lezyonlar lokalize PR, invers PR ve unilateral PR şeklinde tanımlanır. PR'nin atipik varyant­ları tanıda güçlük oluşturur. Bu çalışmada, invers PR tanısı alan ve topikal prednikarbat kreme iyi yanıt veren 8 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Pitiriyazis rozea, deri hastalıkları, papüloskua­

möz

SUMMARY

İletişim Adresi: Yrd. Doç. Dr. Didem Didar BALCI Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı 31100Antakya-HATAY Tel: 0 326 229 10 00 Fax: 0 326 214 49 77 E-mail: didemaltiner@yahoo.com

Pityriasis rosea (PR) is a self-limited, papulosquamous disorder that affects mostly children and young adults. The classical lesions con­sist of multiple, oval, 0.5 to 1.5 cm in diameter, scaly, pink macules and papules arranged in a "Christmas tree" pattern on the trunk. Rare, atypical forms of PR such as vesicular, purpuric, urticarial, in­verse, localized, unilateral, oral, palmoplantar or PR irritata have been described in the literature. Forms of atypical PR can be classi­fied according to morphology, size, topographic distribution, num­ber, site and severity of symptoms. With respect to the topographic distribution, the lesions are described as the following variants: lo­calized PR, inverse PR, and unilateral PR. Atypical variants of PR may lead to difficulty in diagnosis. We report a case of a 8 years old boy diagnosed with inverse PR who responded satisfactorily to topical prednicarbate cream.

Key Words: Pityriasis rosea, skin diseases, papulosquamous

Dirim Tıp Gazetesi 2009; yıl; 84 sayı; 4 (133-137)

Olgu Sunumu

Invers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant Inverse Pityriasis Rosea:

An Unusual Variant

'Yrd. Doç. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

2Yrd. Doç. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

3Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

4Doç. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

5Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Antakya, HATAY

Didem Didar BALCI1, Çiğdem Asena DOĞRAMACI2,

Ebru ÇELİK3, Mehmet YALDIZ4, Bülent AKANSU5

ÖZET

Pitiriyazis rozea (PR), sıklıkla çocuklarda ve genç erişkinlerde görü­len, kendi kendini sınırlayan papüloskuamöz bir hastalıktır. Klasik lezyonlar gövdede "yılbaşı ağacı" tarzında dizilmiş multipl, oval, 0.5-1.5 cm çaplı, skuamlı, pembe renkli makûl ve papüllerden oluşur. Literatürde veziküler, purpurik, ürtikeryal, invers, lokalize, unilateral, oral, palmoplantar veya PR irritata gibi nadir, atipik PR formları da bildirilmiştir. Atipik PR formları morfoloji, büyüklük, topografik dağılım, sayı, bölge ve semptomların şiddetine göre sı­nıflandırılabilir. Topografik dağılımına göre lezyonlar lokalize PR, invers PR ve unilateral PR şeklinde tanımlanır. PR'nin atipik varyant­ları tanıda güçlük oluşturur. Bu çalışmada, invers PR tanısı alan ve topikal prednikarbat kreme iyi yanıt veren 8 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Pitiriyazis rozea, deri hastalıkları, papüloskua­

möz

SUMMARY

İletişim Adresi: Yrd. Doç. Dr. Didem Didar BALCI Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı 31100Antakya-HATAY Tel: 0 326 229 10 00 Fax: 0 326 214 49 77 E-mail: didemaltiner@yahoo.com

Pityriasis rosea (PR) is a self-limited, papulosquamous disorder that affects mostly children and young adults. The classical lesions con­sist of multiple, oval, 0.5 to 1.5 cm in diameter, scaly, pink macules and papules arranged in a "Christmas tree" pattern on the trunk. Rare, atypical forms of PR such as vesicular, purpuric, urticarial, in­verse, localized, unilateral, oral, palmoplantar or PR irritata have been described in the literature. Forms of atypical PR can be classi­fied according to morphology, size, topographic distribution, num­ber, site and severity of symptoms. With respect to the topographic distribution, the lesions are described as the following variants: lo­calized PR, inverse PR, and unilateral PR. Atypical variants of PR may lead to difficulty in diagnosis. We report a case of a 8 years old boy diagnosed with inverse PR who responded satisfactorily to topical prednicarbate cream.

Key Words: Pityriasis rosea, skin diseases, papulosquamous

Dirim Tıp Gazetesi 2009: yıl: 84 sayı: 4 (133-137)

Didem Didar BALCI ve ark.

3 H •5 o

GİRİŞ

Pitiriyazis rozea (PR) oldukça sık görü­

len, ancak etiyolojisi hâlâ belirleneme­

miş olan inflamatuar bir dermatozdur.

Başlangıç lezyonu (madalyon plak)'nu

takiben ortaya çıkan multipl, oval, sku-

amlı, pembe renkli makûl ve papüller

ekstremitelerin proksimallerinde ve göv­

dede deri kıvrımlarını izleyerek "yılbaşı

ağacı" tarzında dizilim göstermektedir

(1). Bu klasik klinik görünüm dışında li­

teratürde veziküler, purpurik, ürtikeryal,

invers, lokalize, unilateral, oral, palmop-

lantar veya PR irritata gibi nadir, atipik

PR formları da bildirilmiştir (1-11). Bu

çalışmada penis, skrotum, mons pubis

ve inguinal alanda yerleşmiş döküntü­

lerle karakterize nadir bir invers PR ol­

gusu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Sekiz yaşındaki erkek olgu, yaklaşık iki

hafta önce fark edilen kasık ve skrotum­

da lekeler nedeni ile getirilmiştir. Yakın­

maların kırmızı pullu lekeler şeklinde

sol kasık ve skrotumda başladığı, leke­

lerin günler içinde penise ve sağ kasığa

yayılarak sayıca da arttığı öğrenilmiştir.

Hafif kaşıntısı olan olgu, yakınmaları ön­

cesinde ve sonrasında herhangi bir ilaç

tedavisi almadığını, döküntüler öncesin­

de üst solunum yolu enfeksiyonu geçir­

mediğini belirtmiştir.

Dermatolojik muayenede, sol inguinal

alanda yaklaşık 1.5-2 cm çaplı orta­

sı soluk, periferi pembe renkli yakacık

tarzı skuamlı madalyon plak, mons pu­

bis, skrotum, korpus penis ve bilateral

inguinal alanda çok sayıda, 0.3-0.6 cm

çaplı hiperemik, bazıları yakacık tarzın­

da skuamlı makûl ve papüller izlenmiştir

(Resim 1,2). Gövde, ekstremiteler, yüz,

palmoplantar alanlar ve mukozalarda

lezyon izlenmemiştir. Hemogram ve

ASO normal, sifiliz serolojisi negatif sap­

tanmıştır. Sol inguinal alandaki en büyük

lezyondan yapılan direkt mikotik bakı

ve kültürde mantar elemanı ve üreme

saptanmamıştır. Sol inguinal bölgedeki

lezyondan alınan "punch" biyopsinin

mikroskobik incelemesinde, epidermis-

de hafif hiperkeratoz, fokal alanlarda

parakeratoz ve akantozun yanı sıra, fo­

kal spongiozis ve minimal lenfosit ek-

zositozu dikkati çekmiştir. Özellikle üst

dermişte perivasküler alanlarda eritrosit

ekstravazasyonu ve arada tek tük eozi-

nofil de içeren lenfositik iltihabi hücre

infiltrasyonu izlenmiştir (Resim 3).

Resim 1-2. Mons pubis, skrotum, korpus penis ve bilateral inguinal alanda multipl hiperemik, bazıları yakacık tarzında skuamlı makûl ve papüller.

Dirim Tıp Gazetesi 2009

İnvers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant

Resim 3. Epidermiste hafif hiperkeratoz, akantoz, fokal parakeratoz yanı sıra, fokal spongiozis ve özellikle üst dermişte perivasküler alanlarda eritrosit ekstravazasyonu ve arada tek tuk eozinofil de içeren lenfositik iltihaba hücre infiltrasyonu (HE x100|.

Elde edilen klinik ve histopatolojik

bulgularla olgunun tanısı invers PR ile

uyumlu bulunmuştur. Olguya liflen­

memesi Önerilerek, lezyonlara ve hafif

pruritusa yönelik prednikarbat krem ve

setirizin şurup başlanmıştır. Dört hafta

boyunca uygulanan tedavinin ardından

tüm lezyonlarda hipopigmentasyon ile

tamamen iyileşme izlenmiştir. Bunu iz­

leyen bir aylık tedavisiz takip süresince

lezyonlarda rekürrens olmamıştır. Olgu­

nun tüm lezyonları geriledikten ve te­

davi kesildikten bir ay sonra kontrolde

yapılan yama testinde 48., 72. ve 96.

saatlerde negatif sonuç elde edilmiştir.

TARTIŞMA

PR sıklıkla 10-35 yaş arasında, çocukları

ve genç erişkinleri etkileyen akut, inf-

lamatuar bir dermatozdur. Bahar ya da

kış aylarında daha sık izlenen dermatoz,

her iki cinste eşit oranda görülmekle bir­

likte, çok az bir oranla kadınlarda daha

sıktır. 6-8 haftada kendi kendini sınır­

layarak tamamen gerileyen dermatoza

ait lezyonlar gövdede deri kıvrımlarını

danger's lines) izleyerek "yılbaşı ağacı"

paterninde dizilim oluşturmaktadır. Kla­

sik PR lezyonları 2-6 cm çapında, ortası

soluk, kenarı pembe, ince skuamlı ve

kabarık olan başlangıç plağını takiben

oluşan çok sayıda, 0.5-1.5 cm çaplı

oval, bazıları skuamlı, hiperemik, makûl

ve papüller şeklinde izlenmektedir. Baş­

langıç plağı (madalyon plak) olguların

%80'inde mevcuttur, genellikle gövde

ve boyunda oluşur ve tektir. Ancak ayak

dorsumu, yüz, saçlı deri ve genital böl­

gede de atipik olarak yerleşebilmekte ve

%5.5 oranında birden fazla sayıda ola­

bilmektedir (1,12). Bizim olgumuz nadir

görülen 10 yaş altı dönemde olup, lez­

yonları mart ayında başlamıştı. Muaye­

nede sol inguinal bölgede yaklaşık 1.5-2

cm çaplı madalyon plak saptanmış, an­

cak tipik PR lezyonlarına ait gövde ve

proksimal ekstremite tutulumu ve "yıl­

başı ağacı paterni" izlenmemiştir.

Olguların %5'inde baş ağrısı, gastroin­

testinal rahatsızlık hissi, ateş, artralji gibi

prodromal belirtiler görülmektedir. Eti-

yolojisi kesin olarak bilinmemesine rağ­

men viral ajanlardan özellikle "humarı

herpes virus-6 ve 7 (HHV-6 ve HHV-7)"

nin, otoimmünitenin, bazı ilaçların, psi-

kojenik durumun ve izomorfik yanıtın

etiyolojide kuvvetle rolü olduğu düşü­

nülmektedir (1,5,13,14). Olgumuzun

öyküsünde prodromal belirtiler ve ilaç

kullanımı belirlenmemiştir. Polimeraz

zincir reaksiyonu (PCR) ile HHV-6 ve 7

varlığına ise bakılamamıştır.

PR'nin atipik varyantları nadir olup, tüm

olguların yaklaşık %20'si kadardır. Atipik

PR formları morfoloji, büyüklük, topog-

rafik dağılım, sayı, bölge ve semptomla­

rın şiddetine göre sınıflandırılabilir (1,2).

Morfolojik dağılıma göre lezyonlar vezi-

küler, purpurik, ürtikeryal PR; topografik

dağılıma göre lokalize, invers, unilateral

Dirim Tıp Gazetesi 2009; yıl; 84 sayı: 4 (133-137)

H

O

[S Didem Didar BALCI ve ark.

3 -.

-5

PR; büyüklüğe göre PR gigantea of Dari-

er; sayısına göre (erişkinlerde aksilla ve

inguinal bölgede daha az sayıda geniş ve

aylar süren lezyonlarla karakterize form)

Pityriasis circinata et marginata; bölgesine

göre yüz, saçlı deri, palmar, plantar, oral

yerleşimli PR; semptom şiddetine göre

(şiddetli kaşıntı, ağrı ve yanma olan form)

PR irritata şeklinde isimlendirilmektedir

(2,11). İnvers PR'de yüz, aksilla, inguinal

alanlar veya distal ekstremiteler baskın

olarak tutulmaktadır. İnvers PR sıklıkla

çocuklarda, papüler formda lezyonlarla

birlikte görülmektedir (1,2,5,6). Tay ve

ark. Singapur'da yaşları 9 ay-86 yıl ara­

sında değişen 368 PR olgusunda yaptık­

ları bir çalışmada, 22 (%6) olguda sıklıkla

ekstremite yerleşimli invers dağılım bildir­

mişlerdir (15). Cibney ve Leonardi, 34 ya­

şında zenci bir kadında kolların fleksör ve

ekstensör yüzlerine yerleşim gösteren ve

yine kolda yer alan eski bir cerrahi skarla

bağlantılı izomorfik yanıtla ilişkilendirdik-

leri bir invers PR olgusu bildirmişlerdir

(5). Trager ise 2 yaşındaki kız çocuğunda

yalnızca pubik alana yerleşmiş bir invers

PR olgusu bildirmiştir (6). Bu iki olguda da

bizim olgumuzda izlendiği gibi lezyonlar-

da hafif kaşıntı saptanmıştır (5,6). Bizim

olgumuzda da invers PR'ye uygun olarak

bilateral inguinal alan ve pubik alanda, ek

olarak da skrotum ve korpus peniste lez-

yonlar izlenmiştir.

PR histopatolojisi nonspesifik süperfisi-

yel perivasküler dermatitle uyumludur

(1,5). Olgumuzda da histopatolojik in­

celemede aynı karakterde bulgular iz­

lenmiştir.

PR diğer dermatozları taklit edebilmek­

tedir. Madalyon plak tinea corporis ya

da nummuler egzamayla karışabilirken,

erüpsiyon jeneralize hale geldiğinde t i­

nea versicolor, sekonder sifiliz, guttat

psoriasis, pityriasis lichenoides kronika

ve liken planus ile ayırıcı tanı yapmak

gerekmektedir (1,11). Veziküler PR,

varisella ve dishidrozis ile purpurik PR

allerjik vaskülitle karışabilirken, inverse

PR, papüler formda, ekstremite ve yüz

yerleşimliyse çocuk olgularda Gianotti-

Crosti sendromu ile karışabilmektedir

(3-5). Madalyon plağı tinea corporisten

ayırmak için yaptığımız direkt mikotik

bakı ve kültürde mikotik etken saptan­

mamıştır. Sekonder sifiliz olgunun yaşı

nedeni ile düşünülmediyse de, yine

de sifiliz serolojisi çalışılmış ve nega­

tif sonuç elde edilmiştir. Olgumuzda

invers PR, PR benzeri ilaç erüpsiyonu

ve allerjik kontakt dermatit ön tanıları

üzerinde durulmuştur. Olgu tamamen

iyileştikten sonra yapılan yama testin­

de herhangi bir allerjene karşı pozitif

reaksiyon saptanmamıştır. PR benzeri

ilaç erüpsiyonunda daha az sayıda, ge­

niş, daha yoğun skuamlı ve uzun süren

lezyonlara ek olarak oral lezyonlar da

eşlik etmektedir. Yılbaşı ağacı görünü­

mü ve madalyon plak sıklıkla izlenmez

ve postinflamatuar hiperpigmentasyon

sıktır (1,5). Olgumuzda ilaç öyküsünün

olmaması, lezyonların iyileşirken hiper­

pigmentasyon bırakmaması, oral lezyon

bulunmaması, lezyonların multipl ve az

skuamlı olması ile PR benzeri ilaç erüp­

siyonu tanısı dışlanmıştır.

Sonuç olarak PR'nin atipik formlarının

akılda tutulması, daha ayrıntılı ayırıcı

tanı yapmada ve uygun laboratuvar test­

lerini istemede klinisyenlere yardımcı

olacaktır.

Dirim Tıp Gazetesi 2009

İnvers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant •J KAYNAKLAR:

1. Conzâlez LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. Pityri­asis rosea: an important papulosquamous disorder. Int | Dermatol 2005;44(9):757-64.

2. Chuh A, Zawar V, Lee A. Atypical presentations of pityri­asis rosea: case presentations. ) Eur Acad Dermatol Ve-nereol 2005,19(11:120-6.

3. Miranda SB, Lupi O, Lucas E. Vesicular pityriasis rosea: response to erythromycin treatment.) Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18151:622-5.

4. Sezer E, Saraçoğlu ZN, Ürer SM, Bildirici K, Sabuncu I. Purpuric pityriasis rosea. Int) Dermatol 2003:42(21:138-40.

5. Cibney MD, Leonardi CL. Acute papulosquamous erup­tion of the extremities demonstrating an isomorphic response. Inverse pityriasis rosea (PR). Arch Dermatol 1997:133(51:651,654.

6. Trager JD. What's your diagnosis? Scaly pubic plaques in a 2-year-old girl—or an "inverse" rash. | Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20121:109-11.

7. Ahmed I, Charles-Holmes R. Localized pityriasis rosea. Clin Exp Dermatol 2000;25(8):624-6.

in

I I

Brar BK, Pall A, Gupta RR. Pityriasis rosea unilateral. In­dian ] Dermatol Venereol Leprol 2003:69(11:42-3. Del Campo DV, Barsky S, Tisocco L, Cruszka RJ. Pityriasis rosea unilateralis. Int J Dermatol 1983:22(51:312-3. Polat M, Pelitli AÖ, Öztaş R et al. Palmoplantar Tutulumu da Olan Pityriasis Rosea. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27(1):115-7.

Eslick CD. Atypical pityriasis rosea or psoriasis guttata? Early examination is the key to a correct diagnosis. Int J Dermatol. 2002;41 (111:788-91.

12. Harman M, Aytekin S, Akdeniz S, Inalöz HS. An epide­miological study of pityriasis rosea in the Eastern Anatolia. Eur J Epidemiol. 1998;14(5):495-7.

13. Broccolo F, Drago F, Careddu AM, et al. Additional evidence that pityriasis rosea is associated with reactiva­tion of human herpesvirus-6 and -7. J Invest Dermatol 2005:124(61:1234-40.

14. Akar A, Güney Ç, Erbil H, Yapar M, Taştan H8, Gür AR. Pitiriyazis rozeada herpes virus 6 ve 7. Türkiye Klinikleri J Dermatol 2002;12121:79-84.

15. Tay YK, Goh CL. One-year review of pityriasis rosea at the National Skin Centre, Singapore. Ann Acad Med Singa­pore 1999:28(6): 829-31.

3

C.

Dirim Tıp Gazetesi 2009: yıl: 84 sayı: 4 (133-137)