<<NAW, Arial 10>>

oktober 2012

Geachte <aanhef, arial 10>,

Hoe gaat het met u? Onder deze titel doet de GGD dit najaar onderzoek naar de gezondheid en leefstijl van volwassenen en ouderen. Drie weken geleden heeft u een uitnodiging ontvangen om digitaal (op de computer) een vragenlijst in te vullen. Hierbij ontvangt u de schriftelijke vragenlijst. Mocht u de digitale vragenlijst inmiddels hebben inge-vuld, beschouwt u deze brief dan als niet verzonden.

Uw deelname is belangrijk De GGD stelt in haar onderzoek onder andere vragen over ervaren gezondheid, ziekte, sociale contacten, zelfredzaamheid, mantelzorg en woonomgeving. Gemeenten, welzijns- en zorginstellingen gebruiken deze informatie voor het ontwikkelen van gezondheidsbeleid en het uitvoeren van activiteiten gericht op een gezonde leefstijl. Hoe meer mensen mee doen aan het onderzoek, hoe betrouwbaarder de resultaten. Daarom is uw deelname belangrijk. Meer informatie vindt u op www.ggd-nijmegen.nl.

Samenwerking De GGD werkt samen met het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Voor het onderzoek worden uw gegevens gecombineerd met informatie die het CBS van andere instellingen krijgt. Uw privacy is gewaarborgd, omdat de antwoorden die u verstrekt, gescheiden worden van uw naam en adres. De onderzoeksresultaten worden alleen voor statistiek en onderzoek gebruikt.

Wat vragen wij van u? Wij verzoeken u vriendelijk om de vragenlijst in te vullen en terug te sturen in de bijgevoegde antwoord-envelop (geen postzegel nodig). Wilt u toch liever digitaal invullen? Dat kan nog steeds op website www.startvragenlijst.nl/ggd U logt vervolgens in met uw eigen inlogcode: <INLOGCODE, arial 10 bold>>

Waar kunt u met vragen terecht? Heeft u nog vragen over het gezondheidsonderzoek of uw deelname, neemt u dan contact op met onze informatielijn. Telefoon: 0800-4050602.

Namens de GGD dank ik u hartelijk voor uw medewerking.

Hoogachtend,

drs. Bert. F.M. Kuijf Directeur GGD Regio Nijmegen

Voordat u begint

Allereerst hartelijk dank voor uw medewerking aan dit onderzoek.

Wij willen u vragen deze vragenlijst alleen in te vullen als deze aan u gericht is. Het invullen duurt ongeveer een half uur. Neem de tijd om de instructies bij de vragen te lezen. Er zijn geen ‘goede’ of ‘foute’ antwoorden. Als u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest op u van toepassing is.

Invullen via Internet? Ga naar www.startvragenlijst.nl/ggd Vul uw inlogcode in, deze vindt u op de brief bij deze vragenlijst.

Schriftelijk invullen? Vul de vragenlijst in met een zwarte of blauwe balpen. Zet in het hokje van uw keuze een kruisje: . Corrigeren? Maak het foute hokje zwart: en zet een kruisje in het goede hokje: . Bij invullen van getallen of andere tekst s.v.p. niet buiten de hokjes schrijven. Kruis bij iedere vraag maar één antwoord aan. Wanneer u meer dan één antwoord mag aankruisen,

staat dit bij de vraag. Bij sommige antwoorden staat aangegeven dat u kunt doorgaan naar een vraag verderop. Sla de

tussenliggende vragen over. Stuur de vragenlijst terug met behulp van bijgevoegde antwoordenvelop of stuur deze terug in een eigen

envelop naar Antwoordnummer 1104, 7500 VB Enschede. Een postzegel is niet nodig.

Hulp nodig? Heeft u nog vragen over uw deelname aan het onderzoek of de vragenlijst, neemt u dan contact op met onze informatielijn, telefoon: 0800 4050602.

1

Algemene vragen

1. Wat is uw geslacht?man vrouw

2. Wat is uw geboortejaar?

3. Wat is uw burgerlijke staat?gehuwd/geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden, gescheiden levend weduwe/weduwnaar

4. Met welke personen woont u momenteel samen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

met een partner/echtgenoot of echtgenote met kind(eren) jonger dan 18 jaar met kind(eren) van 18 jaar of ouder met mijn ouder(s) met andere volwassene(n) ik woon niet samen met een partner, maar heb wel een duurzame relatie ik woon alleen

5. Indien u samenwoont met kinderen jonger dan 18 jaar, tot welke leeftijdsgroep behoren zij dan? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

kind(eren) t/m 3 jaar kind(eren) van 4 t/m 11 jaar kind(eren) van 12 t/m 17 jaar

6. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift.

geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals Ambachtsschool, Huishoudschool, LTS, LEAO, LHNO, VMBO) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, UTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) hoger beroepsonderwijs (zoals kweekschool, HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) anders, namelijk:

Voordat u begint

Allereerst hartelijk dank voor uw medewerking aan dit onderzoek.

Wij willen u vragen deze vragenlijst alleen in te vullen als deze aan u gericht is. Het invullen duurt ongeveer een half uur. Neem de tijd om de instructies bij de vragen te lezen. Er zijn geen ‘goede’ of ‘foute’ antwoorden. Als u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest op u van toepassing is.

Invullen via Internet? Ga naar www.startvragenlijst.nl/ggd Vul uw inlogcode in, deze vindt u op de brief bij deze vragenlijst.

Schriftelijk invullen? Vul de vragenlijst in met een zwarte of blauwe balpen. Zet in het hokje van uw keuze een kruisje: . Corrigeren? Maak het foute hokje zwart: en zet een kruisje in het goede hokje: . Bij invullen van getallen of andere tekst s.v.p. niet buiten de hokjes schrijven. Kruis bij iedere vraag maar één antwoord aan. Wanneer u meer dan één antwoord mag aankruisen,

staat dit bij de vraag. Bij sommige antwoorden staat aangegeven dat u kunt doorgaan naar een vraag verderop. Sla de

tussenliggende vragen over. Stuur de vragenlijst terug met behulp van bijgevoegde antwoordenvelop of stuur deze terug in een eigen

envelop naar Antwoordnummer 1104, 7500 VB Enschede. Een postzegel is niet nodig.

Hulp nodig? Heeft u nog vragen over uw deelname aan het onderzoek of de vragenlijst, neemt u dan contact op met onze informatielijn, telefoon: 0800 4050602.

1

Algemene vragen

1. Wat is uw geslacht?man vrouw

2. Wat is uw geboortejaar?

3. Wat is uw burgerlijke staat?gehuwd/geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden, gescheiden levend weduwe/weduwnaar

4. Met welke personen woont u momenteel samen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

met een partner/echtgenoot of echtgenote met kind(eren) jonger dan 18 jaar met kind(eren) van 18 jaar of ouder met mijn ouder(s) met andere volwassene(n) ik woon niet samen met een partner, maar heb wel een duurzame relatie ik woon alleen

5. Indien u samenwoont met kinderen jonger dan 18 jaar, tot welke leeftijdsgroep behoren zij dan? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

kind(eren) t/m 3 jaar kind(eren) van 4 t/m 11 jaar kind(eren) van 12 t/m 17 jaar

6. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift.

geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals Ambachtsschool, Huishoudschool, LTS, LEAO, LHNO, VMBO) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, UTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) hoger beroepsonderwijs (zoals kweekschool, HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) anders, namelijk:

2

Gezondheid

7. Hoe is over het algemeen uw gezondheid? Is deze:zeer goed slecht goed zeer slecht gaat wel

7a. Voelt u zich in het algemeen gelukkig? Kruis het rapportcijfer aan dat het beste uw algemene gevoel beschrijft, niet hoe u zich nu voelt.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8a. Heeft u suikerziekte/diabetes mellitus? ja nee bij nee, ga naar vraag 8b Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

Gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? ja nee Bent u insuline gaan gebruiken binnen 6 maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? ja nee

8b. Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? ja nee bij nee, ga naar vraag 8c

Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja nee Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

8c. Heeft u ooit een hartinfarct gehad? ja nee bij nee, ga naar vraag 8d Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja nee Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

8d. Heeft u in de afgelopen 12 maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)?

ja nee bij nee, ga naar vraag 8e

Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

8e. Heeft u ooit een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) gehad? ja nee bij nee, ga naar vraag 8g

Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja nee Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

3

8h. Deze vraag gaat over een aantal langdurige ziekten en aandoeningen. Wilt u voor deze ziekten en aandoeningen met ja of nee aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad?

Zo ja: wilt u dan ook de vervolgvraag in het vak achter de ziekte of aandoening invullen?

Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maandenonder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja ja nee a. migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn nee

ja ja nee b. hoge bloeddruk nee ja ja nee c. vernauwing van de bloedvaten in de

buik of benen (geen spataderen) nee ja ja nee d. astma of COPD (chronische bronchitis,

longemfyseem) nee ja ja nee e. psoriasis nee ja ja nee f. chronisch eczeem nee ja ja nee g. duizeligheid met vallen nee ja ja nee h. ernstige of hardnekkige

darmstoornissen langer dan 3 maanden nee

ja ja nee i. onvrijwillig urineverlies (incontinentie) nee ja ja nee j. gewrichtsslijtage (artrose,

slijtagereuma) van heupen of knieën nee ja ja nee k. chronische gewrichtsontsteking

(ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) nee

ja ja nee l. ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (inclusief hernia) nee

ja ja nee m. andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder nee

ja ja nee n. andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand nee

ja, namelijk: o. Heeft u nog andere langdurige ziekte of aandoeningen gehad in de afgelopen 12 maanden? nee

9. Bent u in de afgelopen 3 maanden wel eens gevallen?ja, 1 keer ja, meer dan 2 keer ja, 2 keer nee

10. Heeft u de afgelopen 2 weken slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)?

ja nee

2

Gezondheid

7. Hoe is over het algemeen uw gezondheid? Is deze:zeer goed slecht goed zeer slecht gaat wel

7a. Voelt u zich in het algemeen gelukkig? Kruis het rapportcijfer aan dat het beste uw algemene gevoel beschrijft, niet hoe u zich nu voelt.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8a. Heeft u suikerziekte/diabetes mellitus? ja nee bij nee, ga naar vraag 8b Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

Gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? ja nee Bent u insuline gaan gebruiken binnen 6 maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? ja nee

8b. Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? ja nee bij nee, ga naar vraag 8c

Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja nee Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

8c. Heeft u ooit een hartinfarct gehad? ja nee bij nee, ga naar vraag 8d Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja nee Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

8d. Heeft u in de afgelopen 12 maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)?

ja nee bij nee, ga naar vraag 8e

Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

8e. Heeft u ooit een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) gehad? ja nee bij nee, ga naar vraag 8g

Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja nee Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja nee

3

8h. Deze vraag gaat over een aantal langdurige ziekten en aandoeningen. Wilt u voor deze ziekten en aandoeningen met ja of nee aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad?

Zo ja: wilt u dan ook de vervolgvraag in het vak achter de ziekte of aandoening invullen?

Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maandenonder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja ja nee a. migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn nee

ja ja nee b. hoge bloeddruk nee ja ja nee c. vernauwing van de bloedvaten in de

buik of benen (geen spataderen) nee ja ja nee d. astma of COPD (chronische bronchitis,

longemfyseem) nee ja ja nee e. psoriasis nee ja ja nee f. chronisch eczeem nee ja ja nee g. duizeligheid met vallen nee ja ja nee h. ernstige of hardnekkige

darmstoornissen langer dan 3 maanden nee

ja ja nee i. onvrijwillig urineverlies (incontinentie) nee ja ja nee j. gewrichtsslijtage (artrose,

slijtagereuma) van heupen of knieën nee ja ja nee k. chronische gewrichtsontsteking

(ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) nee

ja ja nee l. ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (inclusief hernia) nee

ja ja nee m. andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder nee

ja ja nee n. andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand nee

ja, namelijk: o. Heeft u nog andere langdurige ziekte of aandoeningen gehad in de afgelopen 12 maanden? nee

9. Bent u in de afgelopen 3 maanden wel eens gevallen?ja, 1 keer ja, meer dan 2 keer ja, 2 keer nee

10. Heeft u de afgelopen 2 weken slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)?

ja nee

4

10a Wanneer heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? Bezoek aan huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult (hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept).

in de afgelopen 2 maanden langer dan 2 maanden maar minder dan 12 maanden geleden ga naar vraag 11 12 maanden geleden of langer ga naar vraag 11 nog nooit ga naar vraag 11

10b Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 maanden contact gehad?

keer

11. Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? Indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen.

kilogram (afronden op hele kilo's)

12. Hoe lang bent u (zonder schoenen)?

centimeter

13. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel had.

altijd meestal soms af en toe nooit a. Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder

duidelijke reden? b. Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? c. Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot

rust kon komen? d. Hoe vaak voelde u zich hopeloos? e. Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? f. Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet

meer stil kon zitten? g. Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? h. Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite

kostte? i. Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp

om u op te vrolijken? j. Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig,

minderwaardig of waardeloos?

13a Vindt u zichzelf vergeetachtig? ja nee ga naar vraag 14

13b Hoeveel zorgen maakt u zich over die vergeetachtigheid?helemaal geen zorgen veel zorgen zeer weinig zorgen zeer veel zorgen een beetje zorgen

5

14. Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat hier niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. Kruis op iedere regel één antwoord aan.

ja, zonder moeite

ja, met enige moeite

ja, met grote moeite

nee, dat kan ik niet

a. Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)?

b. Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)?

c. Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)?

d. Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)?

e. Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen?

f. Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken?

g. Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)?

15. De volgende vragen gaan erover of u op dit moment een aantal werkzaamheden, die regelmatig gedaan moeten worden, zelfstandig kunt uitvoeren. Kruis op iedere regel één antwoord aan.Als u bepaalde werkzaamheden wel zelf kunt doen, dient u daarbij ook aan te geven of u deze werkzaamheden met of zonder moeite kunt doen. Het gaat er niet om of u bepaalde werkzaamheden ook werkelijk doet, maar of u ze zou kunnen verrichten (indien dat nodig is of nodig mocht zijn).

ja, zonder enige moeite

ja, met enige moeite

ja, maar met veel moeite

nee, alleen met hulp van

anderen a. Kunt u, geheel zelfstandig, ontbijt of lunch

klaarmaken? b. Kunt u, geheel zelfstandig, warm eten

klaarmaken? c. Kunt u, geheel zelfstandig, "lichte"

huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. stof afnemen of prullen opruimen)?

d. Kunt u, geheel zelfstandig, "zware" huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. dweilen, ramen lappen of stofzuigen)?

e. Kunt u, geheel zelfstandig, uw kleren wassen en strijken?

f. Kunt u, geheel zelfstandig, de bedden verschonen en/of opmaken?

g. Kunt u, geheel zelfstandig, de boodschappen doen?

h. Kunt u, geheel zelfstandig, gebruik maken van eigen of openbaar vervoer?

4

10a Wanneer heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? Bezoek aan huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult (hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept).

in de afgelopen 2 maanden langer dan 2 maanden maar minder dan 12 maanden geleden ga naar vraag 11 12 maanden geleden of langer ga naar vraag 11 nog nooit ga naar vraag 11

10b Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 maanden contact gehad?

keer

11. Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? Indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen.

kilogram (afronden op hele kilo's)

12. Hoe lang bent u (zonder schoenen)?

centimeter

13. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel had.

altijd meestal soms af en toe nooit a. Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder

duidelijke reden? b. Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? c. Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot

rust kon komen? d. Hoe vaak voelde u zich hopeloos? e. Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? f. Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet

meer stil kon zitten? g. Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? h. Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite

kostte? i. Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp

om u op te vrolijken? j. Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig,

minderwaardig of waardeloos?

13a Vindt u zichzelf vergeetachtig? ja nee ga naar vraag 14

13b Hoeveel zorgen maakt u zich over die vergeetachtigheid?helemaal geen zorgen veel zorgen zeer weinig zorgen zeer veel zorgen een beetje zorgen

5

14. Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat hier niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. Kruis op iedere regel één antwoord aan.

ja, zonder moeite

ja, met enige moeite

ja, met grote moeite

nee, dat kan ik niet

a. Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)?

b. Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)?

c. Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)?

d. Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)?

e. Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen?

f. Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken?

g. Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)?

15. De volgende vragen gaan erover of u op dit moment een aantal werkzaamheden, die regelmatig gedaan moeten worden, zelfstandig kunt uitvoeren. Kruis op iedere regel één antwoord aan.Als u bepaalde werkzaamheden wel zelf kunt doen, dient u daarbij ook aan te geven of u deze werkzaamheden met of zonder moeite kunt doen. Het gaat er niet om of u bepaalde werkzaamheden ook werkelijk doet, maar of u ze zou kunnen verrichten (indien dat nodig is of nodig mocht zijn).

ja, zonder enige moeite

ja, met enige moeite

ja, maar met veel moeite

nee, alleen met hulp van

anderen a. Kunt u, geheel zelfstandig, ontbijt of lunch

klaarmaken? b. Kunt u, geheel zelfstandig, warm eten

klaarmaken? c. Kunt u, geheel zelfstandig, "lichte"

huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. stof afnemen of prullen opruimen)?

d. Kunt u, geheel zelfstandig, "zware" huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. dweilen, ramen lappen of stofzuigen)?

e. Kunt u, geheel zelfstandig, uw kleren wassen en strijken?

f. Kunt u, geheel zelfstandig, de bedden verschonen en/of opmaken?

g. Kunt u, geheel zelfstandig, de boodschappen doen?

h. Kunt u, geheel zelfstandig, gebruik maken van eigen of openbaar vervoer?

6

Mantelzorg krijgen Mantelzorg is de zorg die u ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als u voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt bent. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. N.B. Een vrijwilliger die werkt vanuit een vrijwilligerscentrale, is geen mantelzorger.

16. Heeft u de afgelopen 12 maanden vanwege uw gezondheid mantelzorg gekregen?ja, en ik krijg die mantelzorg nu nog ja, maar ik krijg die mantelzorg nu niet meer ga naar vraag 21 nee ga naar vraag 21

17. Waaruit bestaat deze mantelzorg? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken)klaarmaken van de warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) regeling geldzaken en/of andere administratie andere zaken, namelijk:

18. Van wie krijgt u momenteel deze hulp? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.echtgenoot/echtgenote of partner andere familieleden kinderen, schoondochter of schoonzoon buren/vrienden/kennissen (schoon)ouders

19. Is de persoon (of één van de personen) van wie u momenteel deze hulp krijgt een huisgenoot?ja nee

20. Hoeveel uur mantelzorg krijgt u momenteel gemiddeld per week?incidenteel (niet elke week)

gemiddeld uren per week

Mantelzorg geven

21. Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven?ja nee ga naar vraag 26

22. Geeft u deze mantelzorg nu nog?ja nee ga naar vraag 26

23. Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week, reistijd meegerekend? Afronden op hele uren.

gemiddeld uren per week

24. Hoe lang geeft u al mantelzorg?korter dan drie maanden drie maanden of langer

7

25. Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel?

niet of nauwelijks belast zeer zwaar belast enigszins belast overbelast tamelijk zwaar belast

Sociale omgeving en vrije tijd

26. Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen? Kruis op iedere regel één antwoord aan.

helemaal

eens beetje eens

niet eens/niet oneens

beetje oneens

helemaal oneens

a. De mensen in mijn buurt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten.

b. Werken is slechts een manier om geld te verdienen

27. Hoe vaak hebt u contact met buren of mensen die bij u in de straat wonen? minstens 1 keer in de week 1 keer per maand 3 keer per maand minder dan 1 keer per maand 2 keer per maand zelden of nooit

28. Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u voor elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis op iedere regel één antwoord aan.

ja min of meer nee

a. Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan.

b. Ik mis een echt goede vriend of vriendin. c. Ik ervaar een leegte om mij heen. d. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. e. Ik mis gezelligheid om mij heen. f. Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt. g. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen. h. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel. i. Ik mis mensen om mij heen. j. Vaak voel ik me in de steek gelaten. k. Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht.

29. Wat geldt voor u? ja nee

a. Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd.

b. Ik geef geld aan goede doelen. c. Ik doe af en toe iets voor de buren. d. Ik breng glas naar de glasbak.

ja, altijd ja, soms nee, nooit

6

Mantelzorg krijgen Mantelzorg is de zorg die u ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als u voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt bent. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. N.B. Een vrijwilliger die werkt vanuit een vrijwilligerscentrale, is geen mantelzorger.

16. Heeft u de afgelopen 12 maanden vanwege uw gezondheid mantelzorg gekregen?ja, en ik krijg die mantelzorg nu nog ja, maar ik krijg die mantelzorg nu niet meer ga naar vraag 21 nee ga naar vraag 21

17. Waaruit bestaat deze mantelzorg? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken)klaarmaken van de warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) regeling geldzaken en/of andere administratie andere zaken, namelijk:

18. Van wie krijgt u momenteel deze hulp? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.echtgenoot/echtgenote of partner andere familieleden kinderen, schoondochter of schoonzoon buren/vrienden/kennissen (schoon)ouders

19. Is de persoon (of één van de personen) van wie u momenteel deze hulp krijgt een huisgenoot?ja nee

20. Hoeveel uur mantelzorg krijgt u momenteel gemiddeld per week?incidenteel (niet elke week)

gemiddeld uren per week

Mantelzorg geven

21. Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven?ja nee ga naar vraag 26

22. Geeft u deze mantelzorg nu nog?ja nee ga naar vraag 26

23. Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week, reistijd meegerekend? Afronden op hele uren.

gemiddeld uren per week

24. Hoe lang geeft u al mantelzorg?korter dan drie maanden drie maanden of langer

7

25. Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel?

niet of nauwelijks belast zeer zwaar belast enigszins belast overbelast tamelijk zwaar belast

Sociale omgeving en vrije tijd

26. Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen? Kruis op iedere regel één antwoord aan.

helemaal

eens beetje eens

niet eens/niet oneens

beetje oneens

helemaal oneens

a. De mensen in mijn buurt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten.

b. Werken is slechts een manier om geld te verdienen

27. Hoe vaak hebt u contact met buren of mensen die bij u in de straat wonen? minstens 1 keer in de week 1 keer per maand 3 keer per maand minder dan 1 keer per maand 2 keer per maand zelden of nooit

28. Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u voor elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis op iedere regel één antwoord aan.

ja min of meer nee

a. Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan.

b. Ik mis een echt goede vriend of vriendin. c. Ik ervaar een leegte om mij heen. d. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. e. Ik mis gezelligheid om mij heen. f. Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt. g. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen. h. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel. i. Ik mis mensen om mij heen. j. Vaak voel ik me in de steek gelaten. k. Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht.

29. Wat geldt voor u? ja nee

a. Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd.

b. Ik geef geld aan goede doelen. c. Ik doe af en toe iets voor de buren. d. Ik breng glas naar de glasbak.

ja, altijd ja, soms nee, nooit

8

30. Hoeveel dagen per week beweegt u gewoonlijk tenminste 30 minuten per dag? • tel alléén lichamelijke activiteiten mee die tenminste even zwaar zijn als stevig doorwandelen of fietsen;• activiteiten die korter duren dan 5 minuten tellen niet mee!

minder dan 1 dag 1 2 3 4 5 6 7 dagen aantal dagen per week

31. Hieronder staat een aantal activiteiten. Wilt u aangeven hoe vaak u deze activiteiten doet? Kruis op iedere regel één antwoord aan.

(vrijwel) dagelijks wekelijks

een paar keer per maand

één keer per

maand of minder

(vrijwel) nooit

a. Op bezoek gaan / bezoek ontvangen b. Contacten onderhouden via telefoon of internet

(bijv. e-mail, Skype) c. Informatie opzoeken via internet d. Bijhouden nieuws en actualiteiten (bijv. via

krant, internet of tv) e. Verenigingsactiviteiten doen f. Hobby uitvoeren / cursus volgen g. Passen op (klein)kinderen h. Klusjes bij anderen doen i. Bibliotheek bezoeken j. Recreatieve of culturele activiteiten doen (bijv.

bezoek dierentuin, park, museum of bioscoop)

32a Voelt u zich wel eens gediscrimineerd bijvoorbeeld vanwege uw geloof of huidskleur, uw seksuele voorkeur of uw leeftijd?

nee, nooit ja, soms ja, vaak

32b Heeft u wel eens het gevoel buiten de samenleving te staan?zeer vaak zelden vaak nooit soms

Negatieve ervaringen in huiselijke kring

Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: • Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden, etc.);• Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt en geslagen, etc.);• Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, ongewenst aangeraakt, etc.);• Seksueel misbruik (aangerand of verkracht).

33. Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld?ja nee ga naar vraag 37

34. Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

psychisch of emotioneel geweld ongewenste seksuele toenadering lichamelijk geweld seksueel misbruik

9

35. Wie was of waren de dader(s)? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.mijn partner mijn (stief)broer(s)/zus(sen) mijn ex-partner een ander familielid mijn (stief)kind een huisvriend mijn (stief)ouder(s) anders

36. Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld?1 jaar geleden of korter tussen 1 en 5 jaar geleden langer dan 5 jaar geleden

Ondersteuning en voorzieningen

37. Kunt u voor elk van onderstaande onderwerpen aangeven of u hiervoor hulp / ondersteuning krijgt en/of u behoefte heeft aan (meer) hulp?

Hulp / ondersteuning bij... ja, ontvang

hulp

ja ontvang hulp, maar zou meer

willen nee, maar zou ik wel willen

nee, geen behoefte aan

a. stoppen met roken b. afvallen c. opvoeden van kinderen d. spanningen of stress e. problemen met relaties of seksualiteit f. schulden g. administratieve of financiële activiteiten

(bijv. belastingaangifte, aanvragen van voorzieningen of toeslagen)

h. uw huishouden i. persoonlijke verzorging (zoals wassen

en aankleden) j. het geven van mantelzorg (bijv.

respijtzorg, gesprek met hulpverleners en/of andere mantelzorger, enz.)

38. Kunt u voor elk van de onderstaande stellingen aankruisen in hoeverre u het er mee eens bent?Kruis op iedere regel één antwoord aan.

helemaal mee eens

mee eens

niet mee eens/niet mee oneens

niet mee eens

helemaal niet mee

eens a. Ik heb weinig controle over de dingen

die me overkomen. b. Sommige van mijn problemen kan ik

met geen mogelijkheid oplossen. c. Er is weinig dat ik kan doen om

belangrijke dingen in mijn leven te veranderen.

d. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven.

e. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben.

f. Wat er in de toekomst met me gebeurt, hangt voor het grootste deel van mezelf af.

g. Ik kan ongeveer alles als ik m’n zinnen erop gezet heb.

8

30. Hoeveel dagen per week beweegt u gewoonlijk tenminste 30 minuten per dag? • tel alléén lichamelijke activiteiten mee die tenminste even zwaar zijn als stevig doorwandelen of fietsen;• activiteiten die korter duren dan 5 minuten tellen niet mee!

minder dan 1 dag 1 2 3 4 5 6 7 dagen aantal dagen per week

31. Hieronder staat een aantal activiteiten. Wilt u aangeven hoe vaak u deze activiteiten doet? Kruis op iedere regel één antwoord aan.

(vrijwel) dagelijks wekelijks

een paar keer per maand

één keer per

maand of minder

(vrijwel) nooit

a. Op bezoek gaan / bezoek ontvangen b. Contacten onderhouden via telefoon of internet

(bijv. e-mail, Skype) c. Informatie opzoeken via internet d. Bijhouden nieuws en actualiteiten (bijv. via

krant, internet of tv) e. Verenigingsactiviteiten doen f. Hobby uitvoeren / cursus volgen g. Passen op (klein)kinderen h. Klusjes bij anderen doen i. Bibliotheek bezoeken j. Recreatieve of culturele activiteiten doen (bijv.

bezoek dierentuin, park, museum of bioscoop)

32a Voelt u zich wel eens gediscrimineerd bijvoorbeeld vanwege uw geloof of huidskleur, uw seksuele voorkeur of uw leeftijd?

nee, nooit ja, soms ja, vaak

32b Heeft u wel eens het gevoel buiten de samenleving te staan?zeer vaak zelden vaak nooit soms

Negatieve ervaringen in huiselijke kring

Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: • Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden, etc.);• Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt en geslagen, etc.);• Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, ongewenst aangeraakt, etc.);• Seksueel misbruik (aangerand of verkracht).

33. Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld?ja nee ga naar vraag 37

34. Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

psychisch of emotioneel geweld ongewenste seksuele toenadering lichamelijk geweld seksueel misbruik

9

35. Wie was of waren de dader(s)? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.mijn partner mijn (stief)broer(s)/zus(sen) mijn ex-partner een ander familielid mijn (stief)kind een huisvriend mijn (stief)ouder(s) anders

36. Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld?1 jaar geleden of korter tussen 1 en 5 jaar geleden langer dan 5 jaar geleden

Ondersteuning en voorzieningen

37. Kunt u voor elk van onderstaande onderwerpen aangeven of u hiervoor hulp / ondersteuning krijgt en/of u behoefte heeft aan (meer) hulp?

Hulp / ondersteuning bij... ja, ontvang

hulp

ja ontvang hulp, maar zou meer

willen nee, maar zou ik wel willen

nee, geen behoefte aan

a. stoppen met roken b. afvallen c. opvoeden van kinderen d. spanningen of stress e. problemen met relaties of seksualiteit f. schulden g. administratieve of financiële activiteiten

(bijv. belastingaangifte, aanvragen van voorzieningen of toeslagen)

h. uw huishouden i. persoonlijke verzorging (zoals wassen

en aankleden) j. het geven van mantelzorg (bijv.

respijtzorg, gesprek met hulpverleners en/of andere mantelzorger, enz.)

38. Kunt u voor elk van de onderstaande stellingen aankruisen in hoeverre u het er mee eens bent?Kruis op iedere regel één antwoord aan.

helemaal mee eens

mee eens

niet mee eens/niet mee oneens

niet mee eens

helemaal niet mee

eens a. Ik heb weinig controle over de dingen

die me overkomen. b. Sommige van mijn problemen kan ik

met geen mogelijkheid oplossen. c. Er is weinig dat ik kan doen om

belangrijke dingen in mijn leven te veranderen.

d. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven.

e. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben.

f. Wat er in de toekomst met me gebeurt, hangt voor het grootste deel van mezelf af.

g. Ik kan ongeveer alles als ik m’n zinnen erop gezet heb.

10

38a Bent u bekend met de volgende voorzieningen die uw gemeente biedt en maakt u er gebruik van?

ja, gebruik ik

weleens nee, maar zou ik wel willen

nee, geen behoefte aan

nooit van gehoord

a. sport- of bewegingsactiviteiten in de eigen gemeente

b. activiteiten van een buurthuis of dienstencentrum

c. vervoersvoorzieningen (bijv. regiotaxi, vervoersdienst, boodschappentaxi)

Woning en woonomgeving

39. Hoe tevreden bent u over uw woning? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 tot en met 10, 1=zeer ontevreden, 10=zeer tevreden.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

39a De volgende vragen gaan over uw woning in de afgelopen 12 maanden. Wilt u met ja of nee aangeven of het onderstaande geldt voor uw woning.

ja nee Er zijn schimmel- of vochtplekken in mijn woonkamerEr zijn schimmel- of vochtplekken in mijn slaapkamer In mijn huis is een geiser in gebruik zonder afvoerpijp en zonder aansluiting op een schoorsteen In mijn huis is het binnen vaak te warm

40. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door onderstaande bronnen als u thuis bent? Als een bron niet merkbaar is bij u thuis, vul dan niet in hoeveel u gehinderd bent.

thuis

merkbaarhelemaal niet gehinderd

extreemgehinderd

Geluid van... nee ja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a. wegverkeer dat harder

dan 50 km/uur mag b. wegverkeer dat minder

hard dan 50 km/uur mag c. treinverkeer d. vliegverkeer e. bedrijven/industrie f. buren

Geur van...

g. riolering/zuivering h. open haard/allesbrander i. landbouw- en

veeteeltactiviteiten j. andere bedrijven/industrie

11

40a Voelt u zich wel eens onveilig? Kruis op iedere regel één antwoord aan. ja, vaak ja, soms zelden nee

overdag 's avonds / 's nachts

Alcohol

41. Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens hebt gedronken? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

bier (geen alcoholvrij/malt bier) wijn, sherry, port, vermout likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedestilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijv. breezers, shooters, enz.) licht alcoholische dranken (bijv. alcoholarm bier) ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen twaalf maanden geen alcoholhoudende drank gedronken ga naar vraag 48

ik heb nooit alcoholhoudende drank gedronken ga naar vraag 48

42. Op hoeveel van de 4 door-de-weekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag tot en met donderdag)drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank?

4 dagen 1 dag 3 dagen minder dan 1 dag 2 dagen ik drink nooit op door-de-weekse dagen ga naar vraag 44

43. Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo’n door-de-weekse dag?11 of meer glazen 4 glazen 7-10 glazen 3 glazen 6 glazen 2 glazen 5 glazen 1 glas

44. Op hoeveel van de 3 weekend-dagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag tot en met zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank?

3 dagen minder dan 1 dag 2 dagen ik drink nooit in het weekend ga naar vraag 46 1 dag

45. Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo’n weekend-dag?11 of meer glazen 4 glazen 7-10 glazen 3 glazen 6 glazen 2 glazen 5 glazen 1 glas

46. Hoe vaak hebt u de afgelopen 6 maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken?

elke dag 1-3 keer per maand 5-6 keer per week 3-5 keer per 6 maanden 3-4 keer per week 1-2 keer per 6 maanden 1-2 keer per week nooit ga naar vraag 48

10

38a Bent u bekend met de volgende voorzieningen die uw gemeente biedt en maakt u er gebruik van?

ja, gebruik ik

weleens nee, maar zou ik wel willen

nee, geen behoefte aan

nooit van gehoord

a. sport- of bewegingsactiviteiten in de eigen gemeente

b. activiteiten van een buurthuis of dienstencentrum

c. vervoersvoorzieningen (bijv. regiotaxi, vervoersdienst, boodschappentaxi)

Woning en woonomgeving

39. Hoe tevreden bent u over uw woning? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 tot en met 10, 1=zeer ontevreden, 10=zeer tevreden.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

39a De volgende vragen gaan over uw woning in de afgelopen 12 maanden. Wilt u met ja of nee aangeven of het onderstaande geldt voor uw woning.

ja nee Er zijn schimmel- of vochtplekken in mijn woonkamerEr zijn schimmel- of vochtplekken in mijn slaapkamer In mijn huis is een geiser in gebruik zonder afvoerpijp en zonder aansluiting op een schoorsteen In mijn huis is het binnen vaak te warm

40. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door onderstaande bronnen als u thuis bent? Als een bron niet merkbaar is bij u thuis, vul dan niet in hoeveel u gehinderd bent.

thuis

merkbaarhelemaal niet gehinderd

extreemgehinderd

Geluid van... nee ja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a. wegverkeer dat harder

dan 50 km/uur mag b. wegverkeer dat minder

hard dan 50 km/uur mag c. treinverkeer d. vliegverkeer e. bedrijven/industrie f. buren

Geur van...

g. riolering/zuivering h. open haard/allesbrander i. landbouw- en

veeteeltactiviteiten j. andere bedrijven/industrie

11

40a Voelt u zich wel eens onveilig? Kruis op iedere regel één antwoord aan. ja, vaak ja, soms zelden nee

overdag 's avonds / 's nachts

Alcohol

41. Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens hebt gedronken? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

bier (geen alcoholvrij/malt bier) wijn, sherry, port, vermout likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedestilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijv. breezers, shooters, enz.) licht alcoholische dranken (bijv. alcoholarm bier) ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen twaalf maanden geen alcoholhoudende drank gedronken ga naar vraag 48

ik heb nooit alcoholhoudende drank gedronken ga naar vraag 48

42. Op hoeveel van de 4 door-de-weekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag tot en met donderdag)drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank?

4 dagen 1 dag 3 dagen minder dan 1 dag 2 dagen ik drink nooit op door-de-weekse dagen ga naar vraag 44

43. Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo’n door-de-weekse dag?11 of meer glazen 4 glazen 7-10 glazen 3 glazen 6 glazen 2 glazen 5 glazen 1 glas

44. Op hoeveel van de 3 weekend-dagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag tot en met zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank?

3 dagen minder dan 1 dag 2 dagen ik drink nooit in het weekend ga naar vraag 46 1 dag

45. Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo’n weekend-dag?11 of meer glazen 4 glazen 7-10 glazen 3 glazen 6 glazen 2 glazen 5 glazen 1 glas

46. Hoe vaak hebt u de afgelopen 6 maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken?

elke dag 1-3 keer per maand 5-6 keer per week 3-5 keer per 6 maanden 3-4 keer per week 1-2 keer per 6 maanden 1-2 keer per week nooit ga naar vraag 48

12

47. Hoe vaak hebt u de afgelopen 6 maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken?

elke dag 1-3 keer per maand 5-6 keer per week 3-5 keer per 6 maanden 3-4 keer per week 1-2 keer per 6 maanden 1-2 keer per week nooit

Roken

48. Rookt u wel eens?ja ga naar vraag 50 nee

49. Heeft u vroeger wel gerookt?ja ga naar vraag 52 nee ga naar vraag 52

50. Rookt u wel eens sigaretten uit een pakje of zelf gerolde sigaretten?ja nee ga naar vraag 52

51. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag?

sigaretten

Voeding

52. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk:aantal dagen per week minder dan 1 1 2 3 4 5 6 7 dagen a. fruit b. groenten

Bewegen

Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo’n dag mee bezig was?53. Woon/werkverkeer.

Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in.aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag

a. lopen van/naar werk of school uur minuten

b. fietsen van/naar werk of school uur minuten

54. Lichamelijke activiteit op werk of schoolAls u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal uren per weeka. licht en matig inspannend werk (zittend, staand werk, met af en toe lopen,

zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) uur

b. zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) uur

13

55. Huishoudelijke activiteiten

Als u een activiteit niet heeft verricht,vul dan een 0 in.aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag a. licht en matig inspannend werk (staand werk

zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk zoals stofzuigen, boodschappen doen)

uur minuten

b. zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) uur minuten

56. Vrije tijd

Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in.aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag

a. wandelen uur minuten

b. fietsen uur minuten

c. tuinieren uur minuten

d. klussen/doe-het-zelven uur minuten

57. Sport. Hier kunt u maximaal 4 sporten opschrijven, bijvoorbeeld fitness/conditietraining, tennis, trimmen/joggen, voetbal.

aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag

uur minuten

uur minuten

uur minuten

uur minuten

Tot slot

58. Welke situatie is op u van toepassing? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

ik werk, betaald, 32 uur of meer per week ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf; voorheen CWI/ arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO/WIA, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw/ huisman ik volg onderwijs/ ik studeer

12

47. Hoe vaak hebt u de afgelopen 6 maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken?

elke dag 1-3 keer per maand 5-6 keer per week 3-5 keer per 6 maanden 3-4 keer per week 1-2 keer per 6 maanden 1-2 keer per week nooit

Roken

48. Rookt u wel eens?ja ga naar vraag 50 nee

49. Heeft u vroeger wel gerookt?ja ga naar vraag 52 nee ga naar vraag 52

50. Rookt u wel eens sigaretten uit een pakje of zelf gerolde sigaretten?ja nee ga naar vraag 52

51. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag?

sigaretten

Voeding

52. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk:aantal dagen per week minder dan 1 1 2 3 4 5 6 7 dagen a. fruit b. groenten

Bewegen

Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo’n dag mee bezig was?53. Woon/werkverkeer.

Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in.aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag

a. lopen van/naar werk of school uur minuten

b. fietsen van/naar werk of school uur minuten

54. Lichamelijke activiteit op werk of schoolAls u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal uren per weeka. licht en matig inspannend werk (zittend, staand werk, met af en toe lopen,

zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) uur

b. zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) uur

13

55. Huishoudelijke activiteiten

Als u een activiteit niet heeft verricht,vul dan een 0 in.aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag a. licht en matig inspannend werk (staand werk

zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk zoals stofzuigen, boodschappen doen)

uur minuten

b. zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) uur minuten

56. Vrije tijd

Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in.aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag

a. wandelen uur minuten

b. fietsen uur minuten

c. tuinieren uur minuten

d. klussen/doe-het-zelven uur minuten

57. Sport. Hier kunt u maximaal 4 sporten opschrijven, bijvoorbeeld fitness/conditietraining, tennis, trimmen/joggen, voetbal.

aantal dagen

per week gemiddelde tijd per dag

uur minuten

uur minuten

uur minuten

uur minuten

Tot slot

58. Welke situatie is op u van toepassing? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

ik werk, betaald, 32 uur of meer per week ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf; voorheen CWI/ arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO/WIA, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw/ huisman ik volg onderwijs/ ik studeer

14

59. Bent u jonger dan 65 jaar dan kunt u deze vraag overslaan en verder gaan met vraag 60. Bestaat uw (gezamenlijke) inkomen alleen uit AOW?

ja nee

60. Hebt u de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen?

nee, geen enkele moeite nee, geen moeite, maar ik moet wel letten op mijn uitgaven ja, enige moeite ja, grote moeite

61. Heeft uw huishouden meestal voldoende geld om de volgende dingen te doen? ja nee

a. uw huis goed verwarmen b. lidmaatschap van sportclub of vereniging betalenc. bij vrienden of familie op visite gaan

62. Bent u in staat een onverwachte noodzakelijke uitgave van 1000 euro te betalen zonder daarvoor schulden te maken of leningen aan te gaan?

altijd meestal soms meestal niet nooit

63. Heeft u of iemand in uw huishouden de afgelopen 12 maanden een medische behandeling of tandheelkundige behandeling nodig gehad, maar deze niet ontvangen?

ja nee

WIJ DANKEN U HARTELIJK VOOR HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST U kunt de ingevulde vragenlijst aan ons terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop of stuur deze terug in

een eigen envelop naar antwoordnummer 1104, 7500 VB Enschede (een postzegel is niet nodig).

Heeft u nog opmerkingen over deze vragenlijst, dan kunt u deze hieronder kwijt.

Ruimte voor opmerkingen